Excentrisch trainen bij achillestendinopathie

Transcriptie

1 Excentrisch trainen bij achillestendinopathie Samenvatting 5 september 2006 Ludo van der Plaat Eindexamenopdracht afdeling fysiotherapie Hogeschool Utrecht Achillestendinopathie is een verzamelnaam voor letsels aan de achillespees die pijn veroorzaken. Het komt veelvuldig voor bij hardlopers maar ook bij andere sporten die een loop- of sprongcomponent bevatten. Er is nog maar weinig bekend over de precieze oorzaak van deze aandoening, behalve dat overbelasting een grote rol speelt. Een van de meest toegepaste conservatieve behandelmethode hiervoor is tegenwoordig excentrische training. Dit artikel zal gericht zijn op het effect hiervan. In de inleiding wordt de epidemiologie van achillestendinopathie beschreven, waarna in de kern van het artikel verder wordt ingegaan op de anatomie, pathosfysiologie, excentrisch trainen en onderzoeken die hierover bestaan. Daarnaast wordt beschreven wat het nut is van excentrisch trainen bij deze klachten, hetgeen leidt tot de vraagstelling: Wat is het effect van excentrisch trainen bij achillestendinopathie? Uit de conclusie van dit artikel blijkt dat excentrische oefeningen een positief effect hebben op de pijnvermindering bij achillestendinopathie. Inleiding Achillespeesblessures komen veelvuldig voor bij sporten als tennis, atletiek, volleybal en voetbal, maar voornamelijk bij hardlopers. Die blessures ontstaan door overbelasting en er kunnen verschillende delen en structuren van de achillespees aangedaan zijn. Er wordt voor deze aandoening een verzamelnaam gebruikt: achillestendinopathie. Er zijn onderzoeken waaruit blijkt dat hardlopers een grotere kans hebben op achillespeesblessures dan iemand van dezelfde leeftijd die niet hardloopt. De kans op een achillestendinopathie is bij hardlopers 10 x zo groot als bij niethardlopers. Ook is er een onderzoek dat beweert dat achillestendinopathie bij 7 tot 9 procent van de tophardlopers voorkomt. (Sorosky et al. 2003). Een achillestendinopathie komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen en vooral bij mensen van gemiddelde leeftijd (Fahlström et al. 2003). Er is nog weinig bekend over de intrinsieke factoren die de kans op een achillestendinopathie vergroten. De kracht, (dis)balans en de flexibiliteit van de spieren worden in de literatuur vaak als oorzaak genoemd. Echter, deze informatie is gebaseerd op 1

2 retrospectieve onderzoeken en er bestaan nog geen prospectieve onderzoeken van hoogwaardige kwaliteit die dit kunnen onderbouwen (Mahieu, et al. 2006). Bij hardlopers worden een aantal extrinsieke factoren genoemd door Anthony et al. (2002) die kunnen bijdragen aan het veroorzaken van achillespeesproblemen, zoals: - trainingsfouten met bijvoorbeeld een te snelle toename van aantal kilometers of intensiteit, - verandering van ondergrond en terrein, - schoeisel. Biomechanische factoren kunnen ook een rol spelen. Zowel een holvoet als een platvoet kan bijdragen aan het ontstaan van de problemen. Verder kunnen structuren die afwijken van de middenstand boven de enkel, bijvoorbeeld genua varum, de achillespees extra belasten. Vraagstelling Een behandelmethode die tegenwoordig vaak gebruikt wordt bij achillestendinopathie is excentrisch trainen. Dit is echter niet de enige aandoening waarbij excentrisch wordt getraind. Het wordt bij behandeling van meerdere spier- en peesklachten toegepast, bijvoorbeeld bij een jumpersknee of na een partiële ruptuur van de m. pectoralis. In vele disciplines wordt dan ook aan excentrische training gedaan. Door artsen en fysiotherapeuten worden de behandelingen afgestemd op het herstel van de blessure door middel van excentrische krachttraining. Ook in de sportwereld wordt excentrische krachttraining toegepast ter bevordering van het herstel na een blessure, bij blessure preventie of gewoon als krachttraining. Het excentrisch trainen bij een achillestendinopathie zou vermindering van pijnklachten bewerkstelligen. Dat maakt het interessant om te bekijken wat het effect daarop in werkelijkheid is, wat leidt tot de vraagstelling: Wat is het effect van excentrisch trainen bij een achillestendinopathie in de praktijk? Hierbij wordt gekeken naar de factoren: pijn, functie en omvang van de achillespees. Methoden Zoekstrategie Om relevante literatuur te vinden over het desbetreffende onderwerp is gezocht in de volgende zoekmachines: - Google scholar, - Pubmed, - Bibliotheek van Universiteit Utrecht. Daarbij zijn de volgende zoektermen gebruikt in verschillende combinaties: Achilles, tendinose, achilles tendinopathy, eccentric training, eccentric exercise, treatment. Selecteren van de te gebruiken artikelen Om de te gebruiken artikelen te kunnen selecteren is gekeken naar de relevantie, grootte van het betreffende onderzoek en actualiteit. Dit houdt in dat het onderzoek specifiek in gaat op de effecten van excentrisch trainen bij achillespeesklachten. De grootte houdt in dat er een voldoende hoeveelheid mensen in het onderzoek participeren. En verder moet het onderzoek in de afgelopen vijf jaar gepubliceerd zijn om gebruik van verouderde gegevens te voorkomen. 2

3 Kern Anatomie De achillespees is een samenvloeiing van de m. gastrocnemius en de m. soleus, gezamenlijk de m. triceps surea. De m. gastrocnemius bestaat uit een mediale en een laterale kop. De mediale kop heeft zijn origo aan de epicondylus medialis, femoris en de laterale kop aan de epicondylus lateralis femoris. De m. gastrocnemius heeft dus een bi-articulaire werking: over de knie en het bovenste spronggewricht. De m. soleus heeft zijn origo aan de caput fibulae, het middelste deel van de tibia en de arcus tendineus. De m. soleus heeft zijn werking alleen over het bovenste spronggewricht en ligt gedeeltelijk onder de m. gastrocnemius. De achillespees zelf heeft zijn insertie op het posterieure gedeelte van de tuber calcanei (Gerritsen et al. 1968). Net boven de insertie, tussen pees en calcaneus ligt de bursa tendinis calcanei en op die hoogte, posterior van de pees, ligt de bursa subcutanea calcanei. Structuur van de pees De achillespees bestaat voor een groot gedeelte uit collagene vezels. (99% drooggewicht) De belasting op de pees komt uit één richting dus liggen de collagene bundels bijna parallel. Collageen is in de pezen in fascikels gerangschikt die elk door het endotenon worden omgeven, een vlies waarin bloedvaatjes, lymfevaatjes en zenuwvezels door lopen. Tussen de collagene bundels liggen tenoblasten, die collageen en proteoglycanen produceren. De fascikels worden op hun beurt gezamenlijk omgeven door het epitenon, een vlies waarin tenoblasten en bloedvaten aanwezig zijn. De achillespees wordt door het paratenon omgeven: losmazige bindweefsel vliezen die bij flexie en extensie bewegingen van de enkel langs elkaar glijden. Dit is al voldoende vanwege de kleine verplaatsing van de pees ten opzichte van het eromheen liggende weefsel. De achillespees wordt doorbloed vanuit de aanhechtingsplaatsen aan de spier en het bot, vanuit het peri- en epimysium van de spier en vanuit het periosteum van het bot. In het middendeel van de pees dringen bloedvaatjes in het endotenon door. Wat houdt achillestendinopathie in? Het is eigenlijk een verzamelnaam voor alle achillespees problemen die pijn veroorzaken. Voorheen werd de term achillestendinitis vaak hiervoor gebruikt. Dit geeft echter een vertekend beeld omdat het een ontstekingsproces in de pees zelf impliceert. Maar het is uitvoerig bewezen dat er meerdere pathologische situaties zijn die pijn ter hoogte van de achillespees veroorzaken namelijk: - Paratenonitis, - Tendinose, - Partiele ruptuur, - Haglundse deformiteit, - Insertietendinitis, - Calcificatie, - Retrocalcaneale bursitis, - Subcutane achillespees bursitis, Deze aandoeningen kunnen uiteraard ook in combinatie voorkomen (Anthony et al. 2002) 3

4 Wat is de gedachte achter excentrisch trainen? In Burgerhout et al. (2002) wordt een excentrische contractie beschreven als een spier die verlengt terwijl hij aangespannen wordt en een last onder invloed van de zwaartekracht langzaam laten schieten. De motoreenheden krijgen hierbij een verminderde activiteit en nemen af in aantal. Er blijft echter nog een deel van de motoreenheden actief, maar de vezels verlengen waarbij de zwaartekracht wint. De myosinekoppen blijven hierbij contact maken met de actinefilamenten maar schuiven hierbij langzaam uit elkaar. Bij de kuitspier gebeurt dit bij bijvoorbeeld als iemand bergaf loopt. Hierbij moet de spier langzaam verlengen na het neerzetten van de voet. Uitvoering excentrische oefeningen Er worden in elk van de onderzoeken in principe dezelfde twee oefeningen gedaan. - De eerste is met een gestrekte knie op de voorvoet van de aangedane kant staan en dan langzaam door de zwaartekracht de hiel laten zakken tot onder de voorvoet. Daarna wordt weer toegewerkt naar de beginstand door middel van het gebruik van het been van de niet aangedane kant. Het is nog steeds niet bekend welk proces er voor zou zorgen dat excentrische training de pijn kan verminderen. In het onderzoek van Fahlstrom et al. (2003) worden een aantal mogelijke hypotheses gegeven. De toegenomen kracht van de achillespees en kuitspier na excentrische training zou voor een betere schokabsorptie kunnen zorgen, waardoor er minder pijn ontstaat. Verder zou het ook te maken kunnen hebben met de verlenging van het spier- en peessysteem. Eveneens zouden oefeningen kunnen zorgen voor een verandering in het metabolisme dat invloed heeft op de pijn sensatie in de pees. Ohberg et al. (2004) heeft nog een andere hypothese; er wordt gesproken van remodellering van de peesstructuur door middel van excentrische oefeningen. Eerste oefening met gestrekte knie: boven: beginstand, onder: eindstand. (Bron: eigen materiaal L. v.d. Plaat) 4

5 - De tweede oefening wordt op dezelfde manier uitgevoerd alleen dan met de knie gebogen. klachtenduur van 5,5 maand, willekeurig in drie groepen verdeeld. Er was vastgesteld dat de klacht 2 tot 6 cm. boven de insertie van de achillespees gelokaliseerd was. De drie groepen werden 12 weken behandeld met respectievelijk: - excentrische training, - nachtspalk en - een combinatie van die twee. Pijn en functie zijn beoordeeld na 6, 12, 26 en 52 weken met behulp van een VAS schaal voor de pijn en de Foot and Ankle Outcome Score voor de functie. In de eerste week werd er alleen met gestrekt been oefeningen gedaan: dag 1-2, 1 x 15 herhalingen, dag 3-4, 2 x 15 herhalingen en dag 5-7, 3 x 15 herhalingen. Daarna werd er van week 2 tot en met 12, 3 x 15 herhalingen uitgevoerd zowel met gestrekt als gebogen been. Vanaf week 2 werden er dus 90 herhalingen per dag uitgevoerd. Tweede oefening met gebogen knie: Boven: beginstand, onder: eindstand. (Bron: eigen materiaal L. v.d. Plaat) Bij de oefeningen staat men met de voorvoet op een kleine verhoging zoals bijvoorbeeld een bankje, zodat de hiel de ruimte heeft om tot onder de voorvoet te zakken. Beschrijving van onderzoeken In het onderzoek van Roos et al. (2004) zijn 44 patiënten van gemiddeld 45 jaar, met een gemiddelde In het onderzoek van Mafi et al. (2001) zijn 44 patiënten van gemiddeld 48 jaar, met een gemiddelde klachtenduur van 21 maanden, verdeeld in twee groepen. Deze patiënten hadden eveneens de klachten 2 tot 6 cm. boven de insertie. De pijn werd gemeten aan de hand van een VAS schaal en de tevredenheid werd tevens vastgesteld. In een groep werden excentrische oefeningen gedaan en in de andere groep werd concentrisch getraind. Beide groepen deden de oefeningen dagelijks. Er werd door beide groepen een oefening met gebogen knie en een oefening met gestrekte knie gedaan. Met voor beide oefeningen 3 series van 15 herhalingen. Hier werden tevens dus 90 herhalingen per dag uitgevoerd. Het onderzoek van Shalabi et al. (2004) bevat een meting van het peesvolume en het peessignaal (dichtheid van de protonen in de pees) 5

6 met behulp van MRI (Magnetic Resonance Imaging) en tevens meting van pijn en functie met behulp van een vragenformulier. Er werden 25 mensen onderzocht met chronische achillestendinopathie, die gemiddeld 18 maanden de klachten hadden. De klachten waren hier 2 tot 7 cm. boven de insertie gelokaliseerd. Er participeerden 16 mannen en 9 vrouwen. De gemiddelde leeftijd was 51 jaar. Er werd voor aanvang van de excentrische training een MRI gemaakt en na 3 maanden trainen weer, waarbij het volume en het intratendineus signaal werd vergeleken. De training bestond uit 2 excentrische oefeningen, de eerste oefening met gebogen en de tweede oefening met gestrekte knie. Beide oefeningen werden elke dag 2 maal herhaald in series van 3 x 15 herhalingen gedurende 12 weken. Dat betekent dus per dag 180 herhalingen. Resultaten Uit het onderzoek van Roos et al. (2004) bleek dat er na 6 weken trainen in de excentrische groep een significante pijnvermindering (27% vergeleken met de baseline, P=0.007). Bij de twee groepen behandeld met een nachtspalk werd ook een significante pijnvermindering geconstateerd maar de verbetering was minder dan bij de excentrische groep. De verschillen tussen de diverse groepen waren niet significant. Na 12 weken was er in de excentrische groep wel significant minder pijn dan in de groep met alleen een nachtspalk. De resultaten van de pijnvermindering zijn weergegeven in tabel 1. Pijn Baseline Excentrisch 60 Excentrisch + spalk 60 Spalk 61 6 weken Excentrisch 77 Excentrisch + spalk 71 Spalk weken Excentrisch 82 Excentrisch + spalk 74 Spalk weken Excentrisch 84 Excentrisch + spalk 74 Spalk weken Excentrisch 86 Excentrisch + spalk 82 Spalk 83 Tabel 1: Resultaten VAS schaal voor de pijn van Roos et al. (2004) waarbij 0 onhoudbare pijn en 100 pijnvrij is. Bij het onderzoek van Mafi et al. (2001) bleek uit het resultaat van de excentrische groep dat 82% tevreden was (VAS score van 69 naar 12). Bij de overige 18 % van de excentrische groep die niet tevreden was, ging de VAS score naar 44. Bij de concentrische groep was 36% tevreden (VAS score van 63 naar 9) en bij de overige 64 % van deze concentrische groep die niet tevreden was ging de score naar 60. De resultaten na excentrisch trainen waren significant beter (P<0.002) dan na concentrisch trainen. Bij het onderzoek van Shalabi et al. (2004) resulteerde de excentrische training na 3 maanden in een gemiddelde afname van 14% van het peesvolume van 6.6 ± 3.1 cm³ tot 5.8 ± 2.3 cm³ (P<.05) en een gemiddelde afname van 23% van het intratendineus 6

7 signaal: van 227 ± 77 signaaleenheden naar 170 ± 83 eenheden (P<.05). De gemiddelde pijnwaardes gingen van 5 naar 3 (P<.01) bij een schaal van 1-6 waarbij 1 geen pijn en 6 constante pijn is. De functie ging van 4 naar 3 (P<.001) bij een schaal van 1: normale functie tot 4: onmogelijk te sporten. De uitkomsten bij het onderzoek was bij 10 van de 25 personen uitstekend, goed bij 4, voldoende bij 3 en matig bij 8 patiënten. Onderzoek Resultaten excentrisch trainen Roos et al. Pijnafname (2004) van 37 %. (groep met spalk erbij: Mafi et al. (2001) Shalabi et al. (2004) 23%). Pijnafname tevreden groep: 83%. Ontevreden groep: 36%. Pijnafname: 40%. Resultaten controlegroep Pijnafname spalkgroep: 13%. Concentrische groep: Pijnafname tevreden groep: 86%. Ontevreden groep: 5%. Geen controlegroep Tabel 2: Resultaten in percentages van devas schaal voor pijn van de 3 verschillende onderzoeken na 12 weken. Meetinstrumenten Om de metingen in de bovenstaande onderzoeken goed te kunnen interpreteren is het belangrijk om te weten hoe de betrouwbaarheid van de gebruikte meetinstrumenten is. In alle onderzoeken werd gebruik gemaakt van een VAS schaal om de pijn te kunnen meten. De betrouwbaarheid (Intraclass Correlation Coefficient) van de VAS schaal is 0.99 (P>0.01), waaruit geconcludeerd wordt dat de betrouwbaarheid van dit meetinstrument goed is. Roos et al. (2004) maakten gebruik van de FAOS (Foot and Ankle Outcome Score) om ook de functie te kunnen meten. Gegevens over de betrouwbaarheid van dit instrument zijn echter niet gevonden. Shalabi et al. (2004) maakten gebruik van MRI om het peesvolume en het peessignaal te kunnen meten. De intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid was 99.3% en 96.6% voor respectievelijk de meting van het peesvolume en de meting van het intratendinose signaal. Methodolologische kwalieit Om de kwaliteit van de opzet en methode van bovenstaande onderzoeken te kunnen beoordelen is gebruik gemaakt van de PEDro score (Physiotherapie Evidence Database). Deze score bevat tien onderdelen waaraan een onderzoek zou moeten voldoen, per onderdeel waaraan een onderzoek voldoet scoort het één punt. Zo kan een onderzoek in totaal 10 punten krijgen en als dat het geval is betreft het een uitstekend opgezet onderzoek. De onderdelen bestaan onder andere uit blindering en randomisatie. De uitkomsten voor bovenstaande onderzoeken: - Roos et al. (2004): 7 - Mafi et al. (2001): 6 - Shalabi et al. (2004): 3 Hieruit kunnen we concluderen dat de onderzoeken van Roos et al. (2004) en Mafi et al. (2001) voldoende scoren. Echter, Shalabi et al (2004) scoorde een 3, dit is een matige score en is ontstaan mede doordat er geen controlegroep was en daardoor geen randomisatie mogelijk was. 7

8 Conclusie Wat is het effect van excentrisch trainen bij een achillestendinopathie in de praktijk? Bij de beantwoording van deze vraag wordt gebruik gemaakt van de drie eerder genoemde onderzoeken. Daaruit blijkt dat excentrische oefentherapie in ieder geval de pijn bij achillestendinopathie lijkt te verminderen. Verder blijkt uit het onderzoek van Shalabi et al. (2004) dat het peesvolume ook af lijkt te nemen. Bij dit onderzoek was echter geen controlegroep en is er dus geen vergelijking mogelijk. Uit het onderzoek van Mafi et al. (2001) blijkt dat excentrische oefeningen meer pijnvermindering teweeg brengt dan concentrische oefeningen. Roos et al. (2004) concludeerden ook dat er bij excentrisch trainen een grotere pijnvermindering optreedt dan bij behandeling met een nachtspalk. dag, Mafi et al. (2001) en Roos et al. (2004) deden daarentegen 90 herhalingen per dag. Waarbij Roos et al. (2004) de herhalingen tevens geleidelijk lieten toenemen naar dit aantal in een periode van 2 weken. De mensen in het onderzoek van Roos et al. (2004) hebben een duidelijk kortere klachtenperiode dan de mensen in de andere twee onderzoeken (5,5 maand tegenover 18 en 21 maanden gemiddeld). Hierdoor zou je eigenlijk verwachten dat de groep van Roos et al. (2004) een betere prognose zou hebben. Echter na 3 maanden is er in deze groep de kleinste pijnafname gemeten. De verklaring hiervoor is onduidelijk. Discussie Het mechanisme achter de pijnvermindering door de excentrische training bij achillestendinopathie blijft nog steeds onverklaarbaar. Er zijn verscheidene ideeën over maar van geen daarvan is overtuigend bewijs gevonden. Iets dat opvallend is in de uitkomsten van bovenstaande onderzoeken is dat Mafi et al. (2004) na 12 weken een duidelijk grotere gemiddelde pijnafname constateerden in vergelijking met de andere twee onderzoeken. Een duidelijke verklaring hiervoor is niet te vinden. Er waren tevens verschillen in de oefenprogramma s bij de drie onderzoeken: Shalabi et al. (2004) deden in totaal 180 herhalingen op een 8

9 Bronvermelding Fahlström M., Jonsson P., Lorentson R., Alfredson H. : Chronic Achilles tendon pain treated with eccentric calfmuscle training. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2003; 11: Mafi N., Lorentzon R., Alfredson H. : Superior short-term results with eccentric calf muscle training compared to concentric training in a randomized prospective multicenter study on patients with chronic Achilles tendinosis. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2001; 9: Mahieu N.N., Witvrouw E., Stevens V., van Tiggelen D.: Intrinsic Risk Factors for the Development of Achilles Tendon Overuse Injury The American Journal of Sports Medicine, Vol. 34, No. 2. Roos E.M., Engström M., Lagerquist A., Söderberg B.: Clinical improvement after 6 weeks of eccentric excercise in patients with mid-portion achilles tendinopathy a randomized trial with 1-year follow-up. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports Volume 14 Page October Schepsis A.A., Jones H., Haas A.L.: Achilles Tendon Disorders in Athletes. American Journal of Sports Medicine 2002; 30: Shalabi A., Kristoffersen- Wilberg M., Svensson L., Aspelin P.: Eccentric Training of the Gastrocnemius- Soleus Complex in Chronic Achilles Tendinopathy Results in Decreased Tendon Volume and Intratendinous Signal as Evaluated by MRI. American Journal of Sports Medicine 2004; 32: Morree J.J. de, Dynamiek van het menselijk bindweefsel, functie, beschadiging en herstel, Bohn Stafleu Van Loghum, 3 e herziene druk Netter F.H., Atlas der Anatomie des Menschen, ICON Learning Systems, 2 e herziene druk Öhberg L., Alfredson H.: Effects on neovascularisation behind the good results with eccentric training in chronic mid-portion Achilles tendinosis? Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2004 Vol 12, No 5. Öhberg L., Lorentzont R., Alfredson H.: Eccentric training in patients with chronic Achilles tendinosis: normalised tendon structure and decreased thickness at follow up. British Journal of Sports Medicine 2004; 38:

10 Dit artikel bevat 2915 woorden exclusief literatuurlijst en titel. 10