Achmea divisie Zorg & Gezondheid

Transcriptie

1 Achmea divisie Zorg & Gezondheid Algemeen Materiële Controle jaarplan AWBZ 2014 en Algemene risicoanalyse 2014 Voor zorgaanbieders en AWBZ verzekerden vanuit de zorgkantoren: Zorgkantoren Achmea: - Regio Drenthe - Regio Zwolle - Regio Flevoland - Regio Zaanstreek Waterland - Regio Kennemerland - Regio Rotterdam Zorgkantoren Agis: - Regio Utrecht - Regio Amsterdam - Regio t Gooi (inclusief Almere) - Regio Apeldoorn Zutphen en omstreken Versie: juli 2014 Algemeen Materiële Controle jaarplan AWBZ 2014 en Algemene Risicoanalyse 2014 Zorgkantoren Achmea en Agis 1/18

2 Voorwoord Al een aantal jaren is de betaalbaarheid van zorg onderwerp van een breed maatschappelijk gevoerde discussie. Voor de AWBZ dient wet- en regelgeving ertoe om zorgkantoren te faciliteren, kwalitatief goede en tevens doelmatige zorg in te kopen. Een tweede pijler in het systeem om de AWBZ zorg betaalbaar te houden, is de wettelijke taak om via materiële controle de rechtmatigheid van gedeclareerde zorggelden te verantwoorden. De aan de samenleving gevraagde solidariteit komt in het geding indien onrechtmatige uitbetaalde gelden niet worden gecorrigeerd dan wel teruggevorderd. Zorgaanbieders en verzekerden van de zorgkantoren Achmea en Agis (vanaf nu zorgkantoor genoemd) worden via dit controleplan geïnformeerd over de wijze waarop het materiële controleproces binnen het Zorgkantoor is ingericht. Het omgaan met privacygevoelige informatie is een centraal thema binnen de materiële controle. Het Zorgkantoor vindt het belangrijk om zorgvuldig met deze informatie om te gaan en werkt volgens de in wet- en regelgeving opgenomen voorwaarden. Deze voorwaarden worden expliciet beschreven in dit controleplan zodat zorgaanbieders en verzekerden het zorgkantoor hierop kunnen aanspreken. Ook de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ziet hierop toe. Voor vragen over dit controleplan kunt u terecht bij de afdeling materiële controle via het mailadres: materiëlecontrole@achmea.nl Bij vragen over een specifieke bij u in uitvoer zijnde materiële controle, kunt u terecht bij in de correspondentie genoemde contactpersoon. Algemeen Materiële Controle jaarplan AWBZ 2014 en Algemene Risicoanalyse 2014 Zorgkantoren Achmea en Agis 2/18

3 Samenvatting Deze samenvatting beschrijft de belangrijkste aspecten van het materiële controleproces. Met het Algemeen Materiële Controleplan AWBZ 2014 geeft het zorgkantoor invulling aan de prestatiecriteria die de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) stelt. Als één van de taken van het zorgkantoor beschrijft zij: Het zorgkantoor moet de materiële controle richten op de vraag of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is geleverd, of aan de geleverde zorg een indicatiebesluit ten grondslag ligt en of de geleverde zorg voor de verzekerde gelet op het indicatiebesluit passend is. Het zorgkantoor stelt als controledoel dat de rechtmatigheid van zorg zowel wat betreft de feitelijke levering als de passendheid van zorg met voldoende betrouwbaarheid en nauwkeurigheid wordt vastgesteld. Het zorgkantoor streeft dit na door: Te werken volgens vigerend wet- en regelgeving (hoofdstuk 2); Materiële controles te laten uitvoeren door een los van de afdeling zorginkoop functionerende afdeling (hoofdstuk 3); De bewerking van medische informatie te laten plaatsvinden onder verantwoordelijkheid van medisch adviseurs. Dit wordt ook wel functionele eenheid genoemd (hoofdstuk 4.3.2); Materiële controles uit te voeren op basis van een algemene risicoanalyse (hoofdstuk 4.1); Materiële controle in de vorm van detail/dossiercontroles uit te voeren op basis van een specifieke risicoanalyse en specifiek controleplan (hoofdstuk 4.2 en 4.3.2); Bij de keuze van controlemiddelen een onderbouwde afweging te maken óf en welke persoonsgegevens gebruikt worden. Dit wordt het proportionaliteits- en subsidiariteitsbeginsel genoemd (hoofdstuk en 4.3.2); Een hoor & wederhoor uit te voeren alvorens een definitieve vaststelling te doen wat betreft onrechtmatige zorgdeclaraties (hoofdstuk 4.4); Onrechtmatige zorgdeclaraties te corrigeren dan wel terug te vorderen (hoofdstuk 4.5); Zo mogelijk acties uit te zetten om onrechtmatige declaraties in de toekomst te voorkomen (hoofdstuk 4.5); Over alle stappen uit het materiële controleproces en de vastgestelde onrechtmatigheid te rapporteren en te verantwoorden richting haar toezichthouders (hoofdstuk 5). Algemeen Materiële Controle jaarplan AWBZ 2014 en Algemene Risicoanalyse 2014 Zorgkantoren Achmea en Agis 3/18

4 Inhoudsopgave Voorwoord... 2 Samenvatting... 3 Inhoudsopgave Algemeen Algemeen doel materiële controle Betrouwbaarheid en nauwkeurigheid Reikwijdte Doelgroepafbakening Wettelijk kader Controle en administratie Zorgaanspraken De afdeling materiële controle binnen het zorgkantoor De afdeling materiële controle De afdeling materiële controle & de afdeling zorginkoop De afdeling materiële controle & de afdeling juridische zaken De afdeling materiële controle & het medisch adviseurs comité De afdeling materiële controle & de afdeling speciale zaken, fraude-onderzoek Materiële controle, het proces Algemene risicoanalyse Specifieke risicoanalyse Uitvoer van materiële controles (fase 2) Algemene controlemiddelen Specifiek controlemiddel: detailcontrole Verzekerde/familie-enquête Hoor & wederhoor Opvolging (fase 3) Vormen van opvolging Betrokken bij opvolging Verantwoording Verantwoording materiële controle binnen de nacalculatie Verantwoording materiële controleproces Algemeen Materiële Controle jaarplan AWBZ 2014 en Algemene Risicoanalyse 2014 Zorgkantoren Achmea en Agis 4/18

5 1 Algemeen In dit hoofdstuk wordt het kader van materiële controle in een aantal paragrafen beschreven zoals het doel, de betrouwbaarheid en nauwkeurigheid en de scope in termen van reikwijdte en doelgroep. 1.1 Algemeen doel materiële controle 2014 Het zorgkantoor hanteert als doel van de materiële controle de rechtmatigheid van de feitelijke levering en de passendheid van zorg met voldoende betrouwbaarheid en nauwkeurigheid vast te stellen. Hiermee wordt bedoeld dat gecontroleerd wordt of: de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is geleverd; aan de geleverde zorg een indicatiebesluit ten grondslag ligt; en of de geleverde zorg voor de verzekerde gelet op het indicatiebesluit passend is. Na een proces van risicoanalyse worden risico s en zorgaanbieders geïdentificeerd. Vervolgens wordt per controle een specifiek controledoel geformuleerd. Deze wordt in een voor de zorgaanbieder opgesteld specifiek controleplan beschreven. Indien op basis van controle onrechtmatigheid wordt vastgesteld, wordt deze financieel gecorrigeerd (repressieve maatregel). Daarnaast worden structurele niet-financiële fouten aangepakt via de implementatie van een daartoe door de zorgaanbieder op te stellen verbeterplan. Hiermee wordt een herhaling van deze fouten in de toekomst voorkomen (preventieve maatregel). 1.2 Betrouwbaarheid en nauwkeurigheid Voor de materiële controle is in de Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars bepaald dat met 95% zekerheid (betrouwbaarheid) moet kunnen worden vastgesteld dat 95% juist is (nauwkeurigheid). Het zorgkantoor realiseert deze betrouwbaarheid en nauwkeurigheid door: een adequate risicoanalyse zowel algemeen als specifiek; uitvoering van materiële controles met voldoende diepgang. Hierbij rekening houdend met het subsidiariteits- en proportionaliteitsbeginsel (hoofdstuk en 4.3.2); het opleggen van repressieve maatregelen indien tijdens de controle onrechtmatigheden worden vastgesteld; evaluatie van het controleproces. Dat wil zeggen nagaan of op basis van de controleactiviteiten 2014 en een inventarisatie van de nacalculatie plus accountantsverklaringen over 2014 het risico in voldoende mate is afgedicht. 1.3 Reikwijdte Het controleobject betreffen de declaraties Zorg in Natura ten laste van de AWBZ van het jaar Indien daartoe aanleiding is, worden controles uitgevoerd over voorgaande jaren. Dit op basis van niet afgeronde controles uit 2013, dan wel na een akkoord van de NZa. Naast materiële controle vindt borging van de rechtmatigheid van verzekerde zorg ook plaats door middel van formele controle en indien van toepassing fraude-onderzoek. De formele controles AWBZ en de controles op PGB maken dan ook geen onderdeel uit van dit controleplan. Algemeen Materiële Controle jaarplan AWBZ 2014 en Algemene Risicoanalyse 2014 Zorgkantoren Achmea en Agis 5/18

6 1.4 Doelgroepafbakening Dit controleplan is opgesteld voor alle AWBZ-zorgaanbieders waarmee het Zorgkantoor een contractuele relatie heeft inclusief alle gecontracteerde ZZP-ers. Indien er sprake is van onderaannemerschap, dan valt de verantwoordelijkheid voor de feitelijke levering en de passendheid van zorg onder de gecontracteerde hoofdaanbieder. Dit uitgangspunt is vastgelegd in de overeenkomsten die het zorgkantoor sluit met zorgaanbieders, die AWBZ-zorg leveren. Algemeen Materiële Controle jaarplan AWBZ 2014 en Algemene Risicoanalyse 2014 Zorgkantoren Achmea en Agis 6/18

7 2 Wettelijk kader Materiële controle is één van de wettelijke taken die belegd is bij het zorgkantoor. In dit hoofdstuk worden relevante wet- en regelgeving benoemd. Privacy wet- en regelgeving vormt een belangrijke pijler in het materiële controleproces. Hierin worden de voorwaarden beschreven waaraan materiële controle dient te voldoen bij het werken met persoonsgegevens. 2.1 Controle en administratie Materiële controle op de rechtmatigheid van AWBZ zorg is gelegitimeerd in een aantal wetten en regelgevingen. Deze zijn: Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten Regeling persoonsgegevens zorgverzekeraars AWBZ Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars (NZa) Regeling Z/M Besluit Zorgplanbespreking De zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk voor de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ. De wettelijke taken voor de uitvoering zijn gemandateerd aan de zorgkantoren. In artikel 34 van de AWBZ staat: De zorgverzekeraar is verplicht zijn werkzaamheden op een doelmatige wijze uit te voeren. Hij treft de nodige maatregelen ter voorkoming van onnodige zorg en van uitgaven die hoger dan noodzakelijk zijn. Dit betekent dat zorgkantoren moeten zorgen voor de juiste uitvoering van de overeenkomst die zij sluiten met zorgaanbieders. De controle taak is verder uitgewerkt in de Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars (NZa). De verplichting van de zorgaanbieder om mee te werken aan de materiële controle is tevens opgenomen in de AWBZ: artikel Zorgaanspraken De controledomeinen van materiële controle, feitelijke levering en passendheid van zorg sluiten aan bij bepalingen uit: Besluit zorgaanspraken AWBZ Regeling zorgaanspraken AWBZ Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) Artikel 16 van de AWBZ bepaalt dat in de overeenkomst tussen zorgaanbieder en zorgkantoor een bepaling moet worden opgenomen over de controle op de naleving van de overeenkomst, waaronder begrepen de controle op de te verlenen dan wel verleende zorg en op de juistheid van de daarvoor in rekening gebrachte bedragen. Relevante bepalingen gericht op het proces materiële controle zijn opgenomen in de AWBZ zorgovereenkomst Privacywetgeving over het gebruik van persoonsgegevens: Bij materiële controle wordt gebruik gemaakt van bij het zorgkantoor beschikbare persoonsgegevens. Indien deze onvoldoende zekerheid geven over de rechtmatigheid van de feitelijke levering en de passendheid van zorg, en ook andere algemene controlemiddelen geen uitsluitsel geven, kunnen aanvullende persoonsgegevens worden gevraagd aan de zorgaanbieder. Dit Algemeen Materiële Controle jaarplan AWBZ 2014 en Algemene Risicoanalyse 2014 Zorgkantoren Achmea en Agis 7/18

8 wordt detailcontrole genoemd. De voorwaarden om tot detailcontrole over te gaan zijn vastgelegd in: Regeling persoonsgegevens zorgverzekeraars AWBZ Regeling Z/M Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) In de Regeling persoonsgegevens zorgverzekeraars AWBZ (artikel 3) wordt bepaald dat zorgverzekeraars/zorgkantoren persoonsgegevens mogen gebruiken voor het uitvoeren materiële controles. In artikel 6 wordt verwezen naar de voorwaarden die hierbij gelden zoals beschreven in de Regeling Zorgverzekering (artikelen 7.4 en 7.5 tot en met 7.10). In artikel 4 wordt de verplichting van de zorgaanbieder om mee te werken aan de materiële controle. Indien zorgverzekeraars/zorgkantoren aan de wettelijk bepaalde voorwaarden voldoen mogen materiële controles, waaronder detailcontroles worden uitgevoerd zonder dat hiervoor toestemming van de verzekerde noodzakelijk is. Algemeen Materiële Controle jaarplan AWBZ 2014 en Algemene Risicoanalyse 2014 Zorgkantoren Achmea en Agis 8/18

9 3 De afdeling materiële controle binnen het zorgkantoor De afdeling materiële controle is een zelfstandig gepositioneerde afdeling binnen het zorgkantoor. Om haar werk goed te doen, werkt zij intensief samen met een groot aantal afdelingen. Een overzicht van de inbedding van de afdeling materiële controle binnen het zorgkantoor, wordt in dit hoofdstuk beschreven. 3.1 De afdeling materiële controle De afdeling materiële controle AWBZ kent de volgende functies: Manager: Is verantwoordelijk voor juiste uitvoering van materiële controles en de afstemming met diverse stakeholders. Senior en junior medewerkers materiële controle AWBZ.: Gespecialiseerd in inhoud en proces van materiële controle. Zij zijn operationeel verantwoordelijk voor de uitvoering van materiële controles. Business-analisten AWBZ: Gefocust op data-analyses. Werkzaamheden die worden uitgevoerd zijn onder meer het binnen halen en controleren van de betrouwbaarheid van de data, het opzetten van spiegelinformatie, het uitvoeren van data-analyses ten behoeve van de algemene en specifieke risicoanalyse. Zorginhoudelijk en medisch adviseurs: Een team bestaande uit één BIG geregistreerde verpleegkundige, één zorginhoudelijk adviseur (arts) en, één kwaliteitsadviseur (fysiotherapeut, gezondheidswetenschapper). Deze medewerkers zijn betrokken bij de opzet, uitvoer en navolging van materiële controles. 3.2 De afdeling materiële controle & de afdeling zorginkoop De afdeling materiële controle is een zelfstandig opererende afdeling binnen het zorgkantoor. Dit houdt in dat zorginkoper niet de controles uitvoeren bij de zorgaanbieders waarvoor zij de zorginkoop verzorgen of dat zij de vervolgacties n.a.v. de uitkomsten van materiële controle bepalen. De zorginkopers acteren door deze functiescheiding in het veld zonder te conflicteren met corrigerende maatregelen tegen zorgaanbieders vanuit afdeling materiële controle. Wel worden in het licht van mogelijke consequenties voor de zorgplicht, voorgestelde repressieve maatregelen besproken met het management van de afdeling zorginkoop. Repressieve maatregelen behelzen financiële correcties via de herschikking of de nacalculatie. Ook de mogelijkheid om preventieve maatregelen in te stellen worden besproken, bedoeld om onrechtmatige declaraties in de toekomst te voorkomen. Indien van toepassing worden deze onderdeel van de inkoopafspraken. Daarnaast zijn medewerkers van de afdeling zorginkoop betrokken bij de algemene risicoanalyse. Het betreffen naast de inkopers ook de kwaliteitsadviseurs van de afdeling zorginkoop. 3.3 De afdeling materiële controle & de afdeling juridische zaken De conclusie uit de materiële controle en voorgestelde repressieve maatregelen worden getoetst bij de afdeling juridische zaken. Tevens wordt deze afdeling ingezet bij juridische conflicten met zorgaanbieders over de materiële controle. Algemeen Materiële Controle jaarplan AWBZ 2014 en Algemene Risicoanalyse 2014 Zorgkantoren Achmea en Agis 9/18

10 3.4 De afdeling materiële controle & het medisch adviseurs comité Binnen het zorgkantoor wordt binnen diverse processen gewerkt met persoonsgegevens. Ook binnen materiële controle is dit aan de orde. Een speciale categorie vormen de persoonsgegevens die bij zorgaanbieders worden opgevraagd in het kader van de detailcontrole. Naast de medisch adviseurs binnen de afdelingen materiële controle heeft het medisch adviseurs comité binnen Achmea divisie Zorg &Gezondheid, waaronder de zorgkantoren vallen, de functionele verantwoordelijkheid voor de verwerking van bijzondere persoonsgegevens en de naleving van de privacywet- en regelgeving. 3.5 De afdeling materiële controle & de afdeling speciale zaken, fraude-onderzoek De afdeling speciale zaken heeft als taak misbruik en of oneigenlijk gebruik in de AWBZ. Zij handelt daarbij volgens een eigen controleplan/beleidsplan. De coördinator fraudebestrijding heeft een zelfstandige bevoegdheid tot het instellen van onderzoek op risicogebieden in de AWBZ. Bijvoorbeeld op basis van bevindingen uit de materiële controle. Algemeen Materiële Controle jaarplan AWBZ 2014 en Algemene Risicoanalyse 2014 Zorgkantoren Achmea en Agis 10/18

11 4 Materiële controle, het proces Het materiële controleproces is in drie fasen samen te vatten. Centraal binnen het materiële controleproces staat de risicoanalyse, fase 1. Dit betreft activiteiten zowel in het licht van de algemene als de specifieke risicoanalyse. Uiteindelijk mondt de risicoanalyse uit in de identificatie en prioritering van risico s en zorgaanbieders. Fase 2 betreft het uitvoeren van controles, waarbij op basis van de bevindingen uit algemene en specifieke risicoanalyse controlemiddelen worden ingezet. Een en ander wordt vastgelegd in een specifiek controleplan waarin de doelen van de controle worden vermeld, alsmede de onderzoeksmethodieken Bij de keuze van het in te zetten controlemiddel wordt de afweging gemaakt of er geen minder ingrijpend alternatief voor handen is om hetzelfde doel te bereiken (subsidiariteitsbeginsel) en of de privacy-inbreuk wel in verhouding staat tot het beoogde doel (proportionaliteitsbeginsel). Alvorens een definitieve conclusie op te stellen met betrekking tot rechtmatig dan wel onrechtmatig declaratiegedrag, wordt een hoor & wederhoor uitgevoerd. Fase 3 behelst de opvolging op basis van de bevinding uit de controle. Uitgangspunt is dat onrechtmatige zorgdeclaraties worden gecorrigeerd dan wel teruggevorderd. 4.1 Algemene risicoanalyse De Regeling persoonsgegevens zorgverzekeraars AWBZ artikel 1.k definieert de algemene risicoanalyse als: een analyse die erop gericht is te bepalen op welke gegevens de materiële controle en het fraudeonderzoek zich zal richten. De afdeling materiële controle neemt in haar algemene risicoanalyse de zorgkosten AWBZ (ZIN) mee, verdeeld over de sectoren V&V, GZ en GGZ en raakt alle gecontracteerde aanbieders van het zorgkantoor inclusief de onderaannemers van de gecontracteerde zorgaanbieders. De algemene risicoanalyse vindt cyclisch plaats binnen het zorgkantoor. Door deze analyse periodiek te herijken, wordt geborgd dat relevante en actuele ontwikkelingen tijdig worden meegenomen en alsnog tot uiting kunnen komen in een materiële controle. Bij de algemene risicoanalyse zijn diverse medewerkers betrokken. Te weten: senior-, juniormedewerkers en business-analisten van de afdeling materiële controle AWBZ; medisch/zorginhoudelijke adviseurs van de afdelingen Materiële Controle en Zorginkoop; zorginkopers; medewerkers van de afdeling zorgtoewijzing; de fraudecoördinator/medewerkers van de afdeling speciale zaken; medewerkers van de afdeling control. Bij de data-analyse worden de volgende gegevensbronnen gebruikt: - Productiemonitor; - Nacalculatieoverzichten; - AW319; - AZR overzichten; - CAK overzichten; Algemeen Materiële Controle jaarplan AWBZ 2014 en Algemene Risicoanalyse 2014 Zorgkantoren Achmea en Agis 11/18

12 Voor 2014 zijn de volgende risicogebieden gedetecteerd. Deze lijst is niet limitatief en kan per cyclus worden aangevuld. Navolging Analyse op afwijkingen tussen AW319 en nacalculatie over 2013 (raakt feitelijke levering); 2. Analyse op de accountantsverklaring bij de nacalculatie 2013 (m.b.t. tot feitelijke levering dan wel de passendheid van zorg); 3. navolging van in 2013 uitgevoerde controles (raakt feitelijke levering en passendheid van zorg); Algemene bestandanalyses 2014 Geldige indicatie: 4. Analyse op aansluiting tussen AZR en AW319 (raakt terechte levering); 5. Analyse op hoog gebruik dummy codes BSN binnen AW319 (raakt feitelijke levering); Gedeclareerde zorg 6. Analyse op afwijkingen tussen productiemonitor en AW319 (raakt feitelijke levering); 7. Analyse op afwijkingen tussen AW319 en CAK (raakt feitelijke levering); 8. Analyse op afwijkingen van de contractueel afgesproken bandbreedte (raakt passendheid van zorg); 9. Analyse op stijging van hoge ZZP s (upcoding, raakt feitelijke en terechte levering); 10. Analyse op dubbele declaraties (raakt feitelijke levering); Specifieke bestandanalyses Analyse op instellingenvariatie vormen van dagbesteding (raakt passendheid van zorg); 12. Analyse op instellingenvariatie dagactiviteit basis versus dagactiviteit (toeslag) PG; 13. Verbandscontrole dagbesteding-vervoer (raakt feitelijke levering); 14. Verbandscontrole op toeslag H153. Gespecialiseerde begeleiding grondslag PSY (raakt terechte levering); 15. Analyse op instellingenvariatie verpleging o.a. verpleging AIV (raakt feitelijke en passendheid van zorg); Specifieke risico gebieden die in 2014 in scope zijn: 16. onderaannemerschap (raakt feitelijke levering en passendheid van zorg); 17. ZZP-ers (raakt feitelijke levering en passendheid van zorg); 18. palliatief terminale zorg (raakt feitelijke levering en passendheid van zorg); 19. zintuigelijk gehandicapten (raakt passendheid van zorg). Daarnaast worden in de algemene risicoanalyse bottom-up signalen opgenomen voortkomend uit: - de afdeling zorginkoop (op basis van bevindingen uit de EWS); - de medisch/zorginhoudelijke adviseurs; - de fraudecoördinator/afdeling speciale zaken; - externe bottom-up signalen (veelal wel ingebracht via de afdeling zorginkoop); o klachten eigen bijdrage (hetzij via CAK hetzij via de verzekerde); o meldingen van NZa en of IGZ; - berichtgeving in de media. Algemeen Materiële Controle jaarplan AWBZ 2014 en Algemene Risicoanalyse 2014 Zorgkantoren Achmea en Agis 12/18

13 Alle input van de algemene risicoanalyse wordt opgenomen in de ZorgaanbiedersRisicoMatrix. Op deze wijze ontstaat er per zorgaanbieder een risicoprofiel. Op basis van dit profiel worden zorgaanbieders geïdentificeerd en geprioriteerd voor een materiële controle. Te controleren zorgaanbieders worden in aanvulling op dit Algemene Controleplan via een specifiek Controleplan/Plan van aanpak nader geïnformeerd over de controlevragen. Deze controlevragen zijn een afgeleide van het controledoel uit hoofdstuk 1.1. Daarnaast wordt een toelichting gegeven op de in te zetten algemene controlemiddelen, zoals de bevindingen van de accountantsverklaring bij de nacalculatie of de resultaten uit een verbandscontrole. Indien er aanleiding is tot een detailcontrole, zal voorafgaand een specifiek risicoanalyse plaatsvinden (zie volgende paragraaf). 4.2 Specifieke risicoanalyse De Regeling persoonsgegevens zorgverzekeraars AWBZ artikel 1.l definieert de specifieke risicoanalyse als: een analyse die erop is gericht te bepalen op welke gegevens en op welke zorgaanbieders of categorieën zorgaanbieders de detailcontrole zich zal richten. De specifieke risicoanalyse is de resultante van het materiële controleproces voordat tot detailcontrole wordt overgegaan. Het bevat de bevindingen uit data-analyse, de uitwerking van bottom-up signalen en, indien van toepassing de resultaten uit al ingezette controlemiddelen. Indien op basis van bovenstaande activiteiten blijkt dat de rechtmatigheid niet met voldoende zekerheid is vastgesteld, is de inzet van detailcontrole vereist om deze zekerheid wel te verkrijgen. Te controleren zorgaanbieders worden via een specifiek controleplan/plan van aanpak nader geïnformeerd over de bevindingen uit de specifieke risicoanalyse. Daarnaast wordt in de Controleplan ingegaan op de controlevragen en wel specifiek de vragen die betrekking hebben op de beoordeling van persoonsgegevens van cliënten. De controlevragen zijn een afgeleide van het controledoel uit hoofdstuk 1.1. Tevens wordt een toelichting gegeven op de wijze waarop de detailcontrole wordt ingezet. 4.3 Uitvoer van materiële controles (fase 2) Op basis van de uitkomsten van de uitgevoerde algemene en specifieke risicoanalyse wordt een controleaanpak vastgesteld. De afdeling materiële controle maakt gebruik van drie categorieën controlemiddelen. Te weten: algemene controlemiddelen, de detailcontrole, en de verzekerdeenquête Algemene controlemiddelen Algemene controlemiddelen worden als eerste ingezet. Dit in lijn met het subsidiariteit- /noodzakelijkheidprincipe. Subsidiariteit stelt de afweging aan de orde of er geen minder ingrijpend alternatief voor handen is om hetzelfde doel te bereiken (Zorgverzekeraars Nederland, UM-12-9-mrel1 d.d. 2 augustus 2012). Standaard worden de volgende controles uitgevoerd. De controle op de accountantsverklaring 2013 bij de nacalculatie; De controle over 2013 tussen AW319 en nacalculatie; Algemeen Materiële Controle jaarplan AWBZ 2014 en Algemene Risicoanalyse 2014 Zorgkantoren Achmea en Agis 13/18

14 De controle op een geldige indicatie als voorwaarde om binnen de AW319 te declareren; De controle op afwijkingen in declaratiestromen AW319 en CAK aanlevering; De controle op navolging door zorgaanbieders opgestelde verbeterplannen. Daar waar er afwijkingen worden vastgesteld is deze aanleiding tot een vervolgcontrole bijvoorbeeld in de vorm van een informatieverzoek of een procescontrole. Informatieverzoek: Een methodiek waarbij de zorgaanbieder gevraagd wordt om inzicht te verschaffen over de organisatie, inrichting en kwaliteit van de zorg, al dat niet betreffende een specifiek organisatieonderdeel. De vorm is schriftelijk dan wel digitaal en de invulling kan steekproefsgewijs bij de aanbieder getoetst worden op volledigheid en juistheid. Procescontrole: Een toetsing bij de zorgaanbieder op de AO/IC van het zorgproces. Voorbeelden (niet limitatief) zijn het beoordelen en toetsen van: - Het proces van indicatiestelling naar declaratie van de zorg; - De wijze waarop in het zorgplan de gemiddelde zorgtijd tot uiting komt; - De wijze waarop de registratie van de zorg geregeld is; - Persoonslijsten van medewerkers betrokken zijn bij de zorglevering; - Planning van zorg en betrokken medewerkers; - Volledigheid en juistheid van gebruik urenbriefjes; - Gebruik van (zorg)protocollen; - Het proces MDO. Ook de bevindingen uit een verbandsanalyse kunnen onderdeel zijn van een controle Specifiek controlemiddel: detailcontrole De Regeling persoonsgegevens zorgverzekeraars AWBZ artikel 1.j definieert detailcontrole als: een onderzoek door de zorgverzekeraar naar bij de zorgaanbieder berustende persoonsgegevens met betrekking tot eigen verzekerden ten behoeve van materiële controle of fraudeonderzoek. Bij het uitvoeren van de detailcontrole wordt rekening gehouden met het proportionaliteitsprincipe. Proportionaliteit stelt de afweging aan de orde of de privacy-inbreuk wel in verhouding staat tot het beoogde doel (Zorgverzekeraars Nederland, UM-12-9-mrel1 d.d. 2 augustus 2012). Een belangrijke consequentie van het proportionaliteitsbeginsel is dat detailcontrole plaatsvindt op basis van een deelwaarneming. Door uit te gaan van een representatieve deelwaarneming van cliëntendossiers leveren de bevindingen een goede weergave op van alle dossiers uit de verantwoordingsperiode. De afdeling materiële controle hanteert hierbij in eerste instantie een aantal van 30 cliëntendossiers. Indien de terugkoppeling tijdens de hoor & wederhoor over de resultaten over de uitkomsten van de deelwaarneming hiertoe aanleiding geeft, kan het aantal cliëntendossiers worden uitgebreid. Zoals in paragraaf 4.2 al aangekaart, worden zorgaanbieders via een specifiek controleplan nader geïnformeerd over de aanleiding, het controledoel, de aard en omvang van de detailcontrole. De NZa heeft de volgende toelichting gegeven over de informatieplicht met betrekking tot materiële controle. Zij stelt dat in de Regeling persoonsgegevens zorgverzekeraars AWBZ de verplichting is opgenomen om verzekerden en zorgaanbieders over het controledoel en het algemene controleplan te informeren. Deze eis is erop gericht dat zorgverzekeraars rekenschap en verantwoording afleggen over hun inspanningen om de controle zo op te zetten, dat verwerking van bij de zorgaanbieders Algemeen Materiële Controle jaarplan AWBZ 2014 en Algemene Risicoanalyse 2014 Zorgkantoren Achmea en Agis 14/18

15 berustende persoonsgegevens betreffende de gezondheid zoveel mogelijk achterwege kan blijven. Voor het specifieke controleplan ontbreekt deze verplichting tot openbaarmaking, omdat het hier mede bedrijfsgevoelige informatie kan betreffen. Wel is in geval van detailcontrole de zorgverzekeraar verplicht de betreffende zorgaanbieder vooraf te informeren. Detailcontrole wordt in het algemeen uitgevoerd op locatie van de zorgaanbieder. Om de feitelijke levering en de passendheid van zorg te beoordelen, dient het dossier aantoonbaar: een zorgplan 1 te bevatten; rapportages te bevatten over relevante ontwikkelingen in de gezondheidssituatie van de cliënt en de gevolgen daarvan voor de zorguitoefening; periodieke evaluaties van zorg te bevatten waaruit blijkt in welke mate doelen gerealiseerd worden dan wel welke omstandigheden een rol spelen bij het niet realiseren van doelen of voor het bijstellen van doelen. Tijdens het controle-bezoek dient een zorginhoudelijk deskundige oproepbaar te zijn. Bij de controle op basis van een elektronisch zorgdossier zal een deskundige van de organisatie het systeem zo kunnen hanteren dat de gestelde vragen beantwoord kunnen worden. Na afloop zal de beoordelaar een globale samenvatting geven. Het verwerken van persoonsgegevens vindt plaats door deskundige medewerkers die voor specifieke doeleinden en onder verantwoordelijkheid van de medisch adviseur betrokken zijn bij de verwerking van persoonsgegevens. (functionele eenheid. De eindverantwoordelijkheid van de functionele eenheid is belegd bij het centraal in de organisatie gepositioneerde Medisch Adviseurs Comité. Bevindingen uit het locatiebezoek worden verwerkt in de conceptrapportage die de zorgaanbieder toegestuurd krijgt waarna de hoor & wederhoor kan starten (zie paragraaf 4.4). Om de de privacy te waarborgen worden binnen het materiële controle proces de volgende maatregelen gehanteerd: Er wordt geen medische informatie gekoppeld aan cliënt gegevens opgenomen in de rapportage; Er wordt geen gevoelige cliënt informatie, zowel binnen als buiten de Achmea-organisatie, verstrekt aan derden Verzekerde/familie-enquête Naast bovengenoemde instrumenten worden enquêtes gericht ingezet. De verzekerde/familieenquête valt niet onder de detailcontrole. Wel stelt de wetgever voorwaarden aan aan het uitvoeren van de verzekerde/familie-enquête. Zo wordt op het enquêteformulier beschreven dat de cliënt niet verplicht is tot beantwoorden van de vragen. De zorg waar de cliënt recht op heeft, blijft de cliënt ontvangen, onafhankelijk van de uitkomsten. Uiteraard worden de gegevens vertrouwelijk behandeld. 1 Zorgplan ook wel ondersteuningsplan of zorgleefplan genoemd. Algemeen Materiële Controle jaarplan AWBZ 2014 en Algemene Risicoanalyse 2014 Zorgkantoren Achmea en Agis 15/18

16 4.4 Hoor & wederhoor De hoor & wederhoor begint met de zorgaanbieder een terugkoppeling te geven van de resultaten van de controle. Als er voldoende zekerheid is over de rechtmatigheid van de geleverde zorg, wordt de materiële controle bij deze zorgaanbieder afgesloten. Het kan echter voorkomen dat er tijdens de controle wel onjuistheden zijn vastgesteld. Van onjuistheden is sprake als er onvolkomenheden in de administratieve organisatie van de aanbieder worden waargenomen. Deze zijn niet van een aard dat er twijfel is over de rechtmatigheid van de feitelijk of terechte levering. Wel wordt in deze situatie de aanbieder gevraagd een verbeterplan op te stellen en over de voortgang bij de uitvoer van het verbeterplan te rapporteren. Bij twijfel aan de rechtmatigheid dient de zorgaanbieder via een inhoudelijke onderbouwing in de hoor en wederhoor deze twijfel weg te nemen. Dit kan door het aanleveren van aanvullende evidence, dan wel wordt overgegaan tot aanvullende controlestappen. Bovenstaande leidt tot een aangepaste bevindingenrapportage. Deze wordt teruggekoppeld aan de zorgaanbieder (zie Fase 3). Als er geen nieuwe feiten meer worden ingebracht, wordt de uiteindelijke conclusie opgesteld. Deze conclusie wordt bij de afdeling juridische zaken getoetst. 4.5 Opvolging (fase 3) Bij de opvolging van de bevindingen zijn verschillende vormen van maatregelen mogelijk. Hierbij zijn diverse partijen betrokken Vormen van opvolging Opvolging is onder te verdelen in repressieve en preventieve maatregelen. Repressieve maatregelen Bij vastgestelde onrechtmatigheid is de volgende consequenties aan de orde: Verrekening via de nacalculatie. Als er structurele onrechtmatigheid is vastgesteld binnen een representatieve deelwaarneming (detailcontrole) dan worden deze resultaten, rekening houdend met en gecorrigeerd voor de bevindingen uit de procescontrole, geëxtrapoleerd naar de verantwoordingsperiode. In het bijzonder gelden de volgende bepalingen: 1. Geldige indicatie/ verwijzing. Als cliënt en uit de steekproef niet over de juiste indicatie/ verwijzing beschikken worden de productiecijfers hierop gecorrigeerd. Hierbij geldt een norm van 100% (passendheid van zorg); 2. Overeenstemming geleverde en gedeclareerde zorg. a) Indien de looptijd van de indicatie niet overeenkomt met de duur dat de cliënt in zorg is (begin/eind), wordt er neerwaarts gecorrigeerd. Hierbij geldt een norm van 100% (passendheid van zorg). b) Indien er meer wordt gedeclareerd dan de indicatie toelaat en indien er meer wordt gedeclareerd dan geleverd, wordt dit neerwaarts gecorrigeerd. Hierbij geldt een norm van 100% (feitelijke levering en passendheid van zorg); 3. Onjuiste registratie. Algemeen Materiële Controle jaarplan AWBZ 2014 en Algemene Risicoanalyse 2014 Zorgkantoren Achmea en Agis 16/18

17 Wanneer structureel in de dossiers andere zorg wordt gezien dan de geregistreerde zorg c.q. geïndiceerde zorg, dient deze zorg gecorrigeerd te worden. Bijvoorbeeld: Indien er duurdere zorg wordt gedeclareerd dan in de dossiers is beschreven en de levering hiervan niet blijkt uit andere bronnen, dient deze zorg gecorrigeerd te worden (passendheid van zorg). Indien tijdens de materiële controle blijkt dat cliënten uit de steekproef niet-awbz-verzekerd zijn, worden de productiecijfers hierop gecorrigeerd. Hierbij geldt een norm van 100% (formele controle). Preventieve maatregelen Als opvolging van materiële controle komen preventieve maatregelen voor in combinatie met repressieve maatregelen. Dit met als doel om onrechtmatige declaratiegedrag in de toekomst te voorkomen. Daarnaast zijn preventieve maatregelen aan de orde indien tijdens de materiële controle onvolkomenheden in de administratieve organisatie van de zorgaanbieder worden waargenomen doch niet van dien aard dat de navolging van het zorgproces op de domeinen feitelijke levering en passendheid van zorg in het geding is. De zorgaanbieder wordt gevraagd een verbeterplan op te stellen en over de voortgang bij de uitvoer van het verbeterplan te rapporteren Betrokken bij opvolging In deze fase van opvolging zijn naast de afdeling materiële controle tevens de afdeling zorginkoop en de fraudecoördinator betrokken. De afdeling materiële controle stelt de repressieve maatregel op. Daarnaast zorgt zij voor een terugkoppeling naar de ZorgaanbiedersRisicoMatrix. Dit betekent dat de bevindingen een bottom-up signaal binnen de risicoanalyse is die aanleiding kan zijn om de controle uit te breiden bij andere locaties van een gecontracteerde zorgaanbieder, of het starten van materiële controle bij zorgaanbieders met een vergelijkbaar risicoprofiel. De afdeling zorginkoop is bij de opvolgingsfase betrokken om te beoordelen of mogelijke consequenties van te nemen repressieve maatregelen conflicteren met de zorgplicht. Tevens gaat de afdeling materiële controle met de afdeling zorginkoop na of de bevindingen van de materiële controle aangrijpingspunt zijn om via de contractering preventieve afspraken op te nemen. In ernstige gevallen wordt de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de NZa geïnformeerd. Tevens kan tot opzegging van het contract worden overgegaan. Ontstaat tijdens de voorbereiding of bij uitvoer van de materiële controle de indruk dat er mogelijk sprake kan zijn van misbruik en/of oneigenlijk gebruik dan wordt de fraudecoördinator geïnformeerd. Indien nodig volgt een overdracht van het dossier naar de afdeling speciale zaken, na afsluiting van het dossier door de afdeling materiele controle. De zorgaanbieder wordt over deze afronding en overdracht geïnformeerd, tenzij het onderzoeksdoel daardoor wordt geschaad. Tevens bestaat de mogelijkheid dat de fraudecoördinator een melding opneemt in het Externe Verwijs Register. Algemeen Materiële Controle jaarplan AWBZ 2014 en Algemene Risicoanalyse 2014 Zorgkantoren Achmea en Agis 17/18

18 5 Verantwoording Bij de verantwoording gaat het zowel over de opvolging van materiële controle binnen de nacalculatie, als de wijze waarop het materiële controle in het verantwoordingsjaar 2014 is uitgevoerd. 5.1 Verantwoording materiële controle binnen de nacalculatie Doelstelling is om materiële controles vóór 1 maart 2015 af te ronden. Dit om zorgaanbieders nog in de gelegenheid te stellen om correcties in hun nacalculatieformulier door te voeren. 5.2 Verantwoording materiële controleproces Door de afdeling materiële controle uitgevoerde werkzaamheden worden intern getoetst. Hierbij zijn een aantal afdelingen betrokken zoals de afdelingen Control, Risk&Compliance en de Internal Audit. Zij beoordelen of het materiële controleproces in opzet, bestaan en werking voldoet aan de wet- en regelgeving en sturen hierop zo nodig bij. Daarnaast zorgen de genoemde afdelingen samen met de afdeling materiële controle voor de verantwoordingsrapportage naar de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Hiermee wordt verantwoord dat de zorg in het verantwoordingsjaar 2014 rechtmatig is gedeclareerd en daar waar onrechtmatigheid is vastgesteld passende maatregelen zijn getroffen. Algemeen Materiële Controle jaarplan AWBZ 2014 en Algemene Risicoanalyse 2014 Zorgkantoren Achmea en Agis 18/18