Inschrijfformulier. Openbare Montessori Basisschool Zwolle Energieweg BE Zwolle. T

Transcriptie

1 Openbare Montessori Basisschool Zwolle Energieweg BE Zwolle info-montessori@ooz.nl

2 Zwolle, augustus 2015 Beste Ouders/verzorgers, Hartelijk welkom op de Openbare Montessorischool Zwolle. Naar aanleiding van een gesprek en de rondleiding heeft u besloten uw zoon of dochter naar onze school te laten gaan. Voor u ligt het aanmeldingsformulier. Wij vragen u dit formulier zorgvuldig in te vullen. Het kan voorkomen dat u gegevens twee keer moet invullen. Dit heeft te maken met de wettelijke registratie. U kunt het ingevulde formulier inleveren bij onze intern begeleider Ineke Voerman of bij de directie. Uit de ervaringen in ons werk met kinderen weten wij dat een goede begeleiding en ondersteuning van invloed is op het welbevinden en goed functioneren van kinderen op de basisschool. Het is immers de bedoeling dat uw kind niet alleen een hoop dingen leert, maar bovendien een plezierige basisschoolperiode beleeft. Het is voor ons onderwijs en de begeleiding van uw kind daarom van groot belang dat wij direct vanaf het begin van de basisschoolloopbaan zijn geïnformeerd over de ontwikkeling van uw kind en de mogelijke risicofactoren rond deze ontwikkeling. Dit zijn de belangrijkste redenen waarom wij ouders van kinderen die als 4-jarige in groep 1 komen een aantal vragen voorleggen over eventuele bijzonderheden in de ontwikkeling van hun kind in de voorschoolse periode. Deze vragen worden in de regel ook gesteld aan de ouders van kinderen die van een andere basisschool komen en bij ons in groep 2 of 3 worden opgenomen. Daarnaast zal vanuit de peuterspeelzalen, kinderdagverblijven en gastouders een overdrachtformulier worden ingevuld over uw zoon of dochter. Na overleg met u en de peuterspeelzalen of kinderdagverblijven of gastouders willen we deze graag ontvangen. Aan de hand van het bijgevoegde vragenformulier en/of het overdrachtsformulier kan een gesprek volgen met een van onze leerkrachten of de intern begeleider. Tot slot wil ik opmerken, dat gegevens over leerlingen vallen onder de Wet op de Persoonsregistratie en dat wij aan de voorwaarden, die gesteld zijn aan dergelijke informatie, zullen voldoen. Bij voorbaat dank voor uw medewerking, Namens het team van de Openbare Montessori Basisschool Zwolle, Roeland Omlo.

3 Gegevens van uw kind Achternaam Voornaam Burgerservicenummer Woont uw kind bij 2 ouders of verzorgers dan moet u allebei de vragenlijst invullen. OUDER / VERZORGER 1 Achternaam verzorger 1 Dhr./Mevr.: Voornaam (inkleuren wat van toepassing is) Opleiding [ ] Nederland [ ] Buitenland Bent u na de basischool of het speciaal basisonderwijs of het (v)so zmlk nog naar school gegaan ja nee (1) Heeft u nee ingevuld, dan kunt u stoppen met de vragen over de eerste ouder / verzorger. U moet het formulier nog wel ondertekenen. Heeft u meer dan 2 afgeronde klassen of leerjaren gevolgd van één van de volgende voortgezet (speciaal) onderwijsopleidingen of een daarmee vergelijkbare opleiding? Let op: 1 maand in het derde jaar telt al mee! VMBO (theoretische leerweg of gemengde leerweg) MAVO (niveau C of D) HAVO of VWO Overig vergelijkbaar ((M)ULO; MMS; HBS; buitenlandse vergelijkbare opleiding) (inkleuren wat van toepassing is) ja (3) nee (2) Heeft u ja ingevuld, dan kunt u stoppen met de vragenlijst, de tweede ouder / verzorger hoeft de vragenlijst niet in te vullen. U moet het formulier nog wel ondertekenen. Achternaam verzorger 2 Dhr/mevr.: Voornaam (inkleuren wat van toepassing is) Bent u na de basischool of het speciaal basisonderwijs of het (v)so zmlk nog naar school gegaan ja nee (1) Heeft u nee ingevuld, dan kunt u stoppen met de vragen over de tweede ouder / verzorger. U moet het formulier nog wel ondertekenen. Heeft u meer dan 2 afgeronde klassen of leerjaren gevolgd van één van de volgende voortgezet (speciaal) onderwijsopleidingen of een daarmee vergelijkbare opleiding? Let op: 1 maand in het derde jaar telt al mee! VMBO (theoretische leerweg of gemengde leerweg) MAVO (niveau C of D) HAVO of VWO Overig vergelijkbaar ((M)ULO; MMS; HBS; buitenlandse vergelijkbare opleiding) (inkleuren wat van toepassing is) Heeft u ja ingevuld, dan kunt u stoppen met de vragenlijst. U moet het formulier nog wel ondertekenen. ja (3) nee (2)

4 OUDER / VERZORGER Ik verklaar dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat de opleidinggegevens gecontroleerd kunnen worden. Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Datum ondertekening Naam eerste ouder/verzorger Dhr./Mevr. Datum ondertekening Naam tweede ouder/verzorger Dhr./Mevr.

5 GEGEVENS LEERLING Deze aanmelding is naar aanleiding van het intakegesprek op.(datum) met Ineke Voerman / Roeland Omlo (doorhalen wat niet van toepassing is). Achternaam Voornamen Roepnaam Geboorteplaats Geboorteland Indien van toepassing: d.d. in Nederland - - Geslacht meisje / jongen Nationaliteit BSN Naam Zorgverzekering Naam huisarts Adres praktijk huisarts: (Zonder kopie bewijsstuk is inschrijving niet mogelijk!) Aanvullend verzekerd: Telefoon huisarts Gezinssamenstelling Ja Nee [ ] [ ] GEGEVENS GEZIN 1 e kind 2 e kind 3 e kind 4 e kind Naam Meisje / jongen meisje / jongen meisje / jongen meisje / jongen meisje / jongen Ouder/verzorger/voogd 1 Verzorgende ouder ja / nee Ouder/verzorger/voogd 2 Verzorgende ouder ja / nee De heer / Mevrouw Adres Postcode Woonplaats ((Meisjes)naam + initialen) ((Meisjes)naam + initialen) De heer / Mevrouw Adres Postcode Woonplaats Telefoon (geheim ja /nee) Telefoon (geheim ja /nee) Mobiel Mobiel Beroep Geboorteplaats en land Nationaliteit Burgerlijke staat Beroep Geboorteplaats en -land Nationaliteit Burgerlijke staat Eventuele toevoegingen over de gezinssituatie (bijv. samengevoegde gezinnen, eerdere huwelijk, bezoekregeling ) GEGEVENS VORIGE SCHOOL (indien van toepassing) Naam school Plaats school Blijven zitten Ja / nee Zat in groep Bij juf / meester Zo ja, in groep Ondergetekende verklaart dat Naam kind: O voor het eerst op een school wordt ingeschreven O van een andere school komt O de afgelopen zes maanden voorafgaand aan deze inschrijving niet op een andere school stond ingeschreven Datum ondertekening: Naam eerste ouder/verzorger Dhr./Mevr. Datum ondertekening: Naam tweede ouder/verzorger Dhr./Mevr.

6 Is er sprake (geweest ) van een onderzoek/behandeling door een: Consultatiebureau Schoolarts Fysiotherapeut Motorische remedial teacher Logopedist(e) Kinderarts K.N.O. arts Oogarts Neuroloog Kinder jeugdpsychiater Andere specialist, nl: Maatschappelijk werker/ster Andere instanties, nl: periode Naam Deze vragen zijn ingevuld door: O vader O moeder O beide ouders O verzorger (s) Heeft u behoefte om het een of ander uit deze vragen mondeling toe te lichten? Ja/nee Ondertekening Met deze ondertekening geeft u tevens aan er wel/geen* bezwaar tegen te hebben dat: foto- en/of video- opnames van uw kind(eren) worden gemaakt en gebruikt voor nieuwsbrieven, schoolgids, website en ander gebruik in dienst van de schoo. Met deze ondertekening geeft u tevens aan er wel/geen* bezwaar tegen te hebben dat: naam- en adresgegevens elk jaar via de papieren jaargids worden verspreid onder de klasgenoten van uw kind(eren). *doorhalen wat niet van toepassing is Datum ondertekening: Datum ondertekening: Naam eerste ouder/verzorger Dhr./Mevr. Naam tweede ouder/verzorger Dhr./Mevr.

7 Aanmelding van leerlingen op een basisschool Per 1 augustus 2014 is Passend Onderwijs van start gegaan. Schoolbesturen hebben sindsdien de zorgplicht en moeten iedere leerling een passend arrangement aanbieden. Voor de inschrijving van een leerling op een school heeft dit gevolgen. De school zal, voordat de leerling wordt ingeschreven, moeten bekijken of de benodigde ondersteuning kan worden geboden. Hiervoor is informatie nodig. Via dit aanmeldingsformulier wordt u gevraagd om een beeld van uw kind te geven. Daarnaast kan de school informatie opvragen bij andere instanties. U heeft een wettelijke informatieplicht om volledige en juiste informatie te verschaffen. Als u hieraan voldoet heeft de school waar u uw kind aanmeldt een wettelijke trajectplicht, om te zorgen dat een passende school wordt gevonden. In de meeste gevallen zal dat de school van aanmelding zijn. Als dit niet zo is, wordt uitgezocht welke scholen wel de goede begeleiding kunnen bieden. Het aanmeldformulier is opgebouwd uit 3 ontwikkelingsgebieden en overige gegevens. 1. sociaal emotionele ontwikkeling, zelfredzaamheid, speel/werkgedrag 2. taalontwikkeling 3. motorische ontwikkeling 4. overige gegevens Na de aanmelding heeft de school 6 weken de tijd om te bekijken of de aangemelde leerling extra ondersteuning nodig heeft en of de school de juiste begeleiding kan bieden. Indien nodig kan de periode van 6 weken, op basis van goede argumenten, worden verlengd naar 10 weken. Dit aanmeldingsformulier is bestemd voor leerlingen die nog geen basisschool hebben bezocht. Meestal gaat het om leerlingen die binnenkort 4 jaar worden. Het formulier kan worden ingevuld als het kind 3 jaar en negen maanden is. Dan krijgt de school actuele informatie. versie 1.0 mei 2014

8 Aanmeldformulier voor de basisschool Ondergetekenden melden hun kind aan bij basisschool: (naam / plaats school) Respecteert u de grondslag van deze school? Ja / nee Gegevens kind Achternaam : Roepnaam: : Nationaliteit: Godsdienst : Woont bij : ouders / verzorgers / moeder / vader Adres : Telefoon: Spreektaal thuis: : Spreektaal thuis 2: (Indien van toepassing) Sinds wanneer is uw kind woonachtig in Nederland? Heeft uw kind een peuterspeelzaal / kinderopvang / gastouder bezocht? ja / nee Telefoon: Naam : Te: Heeft u het Zwols overdrachtsformulier afgegeven om te laten invullen? Heeft u uw kind ook aangemeld bij een andere school of scholen? ja / nee (indien van toepassing) ja / nee Zo ja, welke : Welke school is de school van uw eerste voorkeur? Gezinssamenstelling 1 e kind 2 e kind 3 e kind Naam meisje / jongen meisje / jongen meisje / jongen Met uw ondertekening geeft u aan dat u het hele formulier naar waarheid heeft ingevuld. Datum: Plaats: : (ouder/verzorger 1) (ouder/verzorger 2) van beide ouders/verzorgers (die het gezag over het kind dragen) is verplicht

9 Sociaal emotionele ontwikkeling, zelfredzaamheid, speel/werkgedrag Sociaal emotionele ontwikkeling nooit regelmatig altijd Kind kan zonder problemen afscheid nemen van ouder/verzorger Kind heeft een goed contact met de groepsleiding Kind maakt contact met andere kinderen in de groep Kind komt voor zichzelf op Kind gaat goed om met tegenslag Kind kan omgaan met veranderingen Kind kan emoties beheersen zoals boosheid Kind kan omgaan met regels Kind kan emoties benoemen zoals boos, verdrietig, blij en lief Kind kan emoties van andere kinderen / groepsleiding benoemen Kind kan op zijn/haar beurt wachten Opmerkingen sociaal emotionele ontwikkeling: Zelfredzaamheid nooit regelmatig altijd Kind is overdag zindelijk Kind kan zelfstandig naar de wc gaan (billen zelf afvegen e.d.) Kind kan zelf de jas uitdoen Kind kleedt zich zonder hulp aan Kind helpt mee opruimen Kind kan zelfstandig eten en drinken Zijn er problemen geweest met eten/slapen en/of zindelijkheid? Ja / nee Zo ja, kunt u het kort toelichten? Opmerkingen zelfredzaamheid:

10 Speel/werkgedrag nooit regelmatig altijd Gaat goed om met speelmaterialen; niet gooien of vernielen Kind speelt met anderen Kind speelt met anderen zonder het spel te verstoren Kind komt zelf tot spel Kind kan langere tijd met hetzelfde spel bezig zijn Kind is nieuwsgierig en ondernemend Kind speelt rollenspel Kind kan kleine opdrachtjes uitvoeren Het favoriete speelgoed van uw kind is: De favoriete activiteit van uw kind is: Opmerkingen speel/werkgedrag: Taalontwikkeling Taalontwikkeling nooit regelmatig altijd Kind begrijpt eenvoudige opdrachten Kind praat duidelijk en verstaanbaar Kind kan onder woorden brengen wat hij/zij graag wil Kind gebruikt eenvoudige zinnen van 3 tot 5 woorden Kind kan antwoord geven op eenvoudige vragen Kind kan een gesprekje voeren met wederzijdse inbreng Kind is betrokken bij het voorlezen van een verhaaltje Kind kan een kort verhaaltje navertellen Kind kan een liedje meezingen Opmerkingen taalontwikkeling

11 Motorische ontwikkeling Grove motoriek nooit regelmatig altijd Kind beweegt soepel en gecoördineerd bij het lopen, rennen, springen en klimmen Kind kan fietsen op een driewiel fiets Zijn er problemen (geweest) met het leren zitten, staan, kruipen en/of lopen? Zo ja, kun het antwoord kort toelichten? Opmerkingen grove motoriek: Fijne motoriek nooit regelmatig altijd Kind kan kleine voorwerpen vastpakken Kind kan al een beetje knippen Kind kan scheuren met papier Kind kan een potlood hanteren Kind kan een toren bouwen van blokken Opmerkingen fijne motoriek: Overige gegevens De sterke kanten van mijn kind zijn: Komt hoogbegaafdheid (IQ hoger dan 130) voor in de familie? ja / nee Komt dyslexie voor in de familie? ja / nee Komen spelling-, reken- en / of taalproblemen voor in de familie? ja / nee Kunt u dit kort toelichten? Zijn er bijzonderheden te vermelden over de zwangerschap en / of bevalling?

12 Zijn er opvallende gebeurtenissen die uw kind heeft meegemaakt? ja / nee Kunt u dit kort toelichten? (bijv. een ongeluk, overlijden van verwanten, ziekte van een ouder) Medische bijzonderheden Gebruikt uw kind medicijnen? ja / nee Kunt u dit kort toelichten? Heeft uw kind medische handelingen nodig? ja / nee Kunt u dit kort toelichten? Heeft uw kind een lichamelijke of verstandelijke beperking? ja / nee Kunt u dit kort toelichten? Heeft uw kind een allergie? ja / nee Kunt u dit kort toelichten? Is uw kind onder medische behandeling nu of in het verleden? ja / nee Kunt u dit kort toelichten? Is er sprake (geweest) van een onderzoek / behandeling van Logopedist Fysiotherapeut Ergotherapeut Kinderarts Kinder-jeugdpsychiater Andere specialist / instanties periode