Medisch Journaal. Astma bij kinderen. Gezondheidswinst bij hartfalen. Laag serumcalcium na MRI onderzoek

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Medisch Journaal. Astma bij kinderen. Gezondheidswinst bij hartfalen. Laag serumcalcium na MRI onderzoek"

Transcriptie

1 Medisch Journaal Astma bij kinderen Gezondheidswinst bij hartfalen Laag serumcalcium na MRI onderzoek Medisch Journaal - Jaargang 39 - Nummer

2 2

3 Kwartaaluitgave van de medische staf Máxima Medisch Centrum jaargang 39 - nummer Onderzoeken Inhoudsopgave Medisch Lifestyle Inhoudsopgave Editorial De balans, M.J.K. de Kleine Column Suspense of disbelief, S.G. Oei Observaties Grootcellig anaplastisch lymfoom aangezien voor Adult Onset Still s Disease A.J.L. Meier en E.J.A. Kroot Een patiënt met een status astmaticus en een wijde lichtstijve pupil J. de Koning en S. Kurban Complete remissie van MDS RAEB na immuunsuppressieve behandeling bij een patiënt met het Sweet- syndroom J. ten Oever, P.H.M. Kuijper, A.L.A. Kuijpers, M.W. Dercksen en G. Vreugdenhil Foutief verlaagde calciummeting na MRI onderzoek met toediening van gadoliniumhoudend contrast Th.H. Kapinga en D.L. Bakkeren Beeldspraak Pericardcyste B.J.M. Mulder en dr. R.J.A.M. Verbunt Onderzoeken Linkshandig of onhandig? Over de lateralisatie van de handfunctie M.J.K. de Kleine en J.M. Kerstjens Is foetaal fibronectine in Nederland toepasbaar als prognostische test voor vroeggeboorte? F. Wilms, G. van Stralen, M. Porath, D.N.M. Papatsonis, S.G. Oei, B.W. Mol en S. Scherjon Astma bij kinderen: aandachtspunten voor de komende jaren R. van Gent CAT in t bakkie Immuuntherapie bij allergie: sublinguaal of subcutaan? H.P.J. Willems Interview H. Kemps Training van hartfalenpatiënten levert gezondheidswinst op P. Geomini Meer bekend over de diagnostiek van eierstokkanker De arts anders Kinderarts-intensivist Feico Halbertsma is bergreddingsarts MMC in het nieuws Afdeling belicht De acute kern van MMC Wetenschappelijke publicaties MMC 2009 Auteursinstructie Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen zonder schriftelijke toestemming van de uitgever. Medisch Journaal - Jaargang 39 - Nummer

4 Onderzoeken Editorial Medisch Lifestyle De balans De balans moet in evenwicht zijn. Debet links en credit rechts, en onder de streep links en rechts ongeveer evenveel. Wanneer door bruusk geweld zoals in Haïti de balans wordt verstoord, trekken we onze portemonnee om het evenwicht te herstellen. Evenwichtige meningen en gebalanceerde oordelen spreken tot de verbeelding en stellen ons gerust. In de Tempel van de Hemelse Vrede in Beijing wordt de hemelse vrede tot uitdrukking gebracht door een volmaakte symmetrie van de architectuur en als we daar rondlopen krijgen we een goed gevoel. In ons dagelijkse werk doen we het anders. Wij benaderen de patiënt aan zijn rechter zijde, wij markeren ritueel links of rechts voor de operatie en zijn zo gewend om vanuit de patiënt in links en rechts te denken dat we op vakantiefoto s links wijzen als we rechts bedoelen. Om verwarring te voorkomen beginnen oogartsen en orthoptisten met het links neerschrijven van de bevindingen van het rechter oog (OD) en gaan daarna door met het rechts neerschrijven van de bevindingen van het linker oog (OS). We zijn eraan gewend dat onze symmetrische (?) aanleg al heel vroeg wordt ingewisseld voor een linksliggend hart, een linksdescenderende aorta, een rechtsliggende lever en linksrechtsverschillen in de ontwikkeling van onze hersenen. Rechts is niet het omgekeerde van links. Linksdraaiende aminozuren zijn biologisch actief en rechtsdraaiende niet. Gelukkig is het meeste van ons DNA rechtsdraaiend en niet biologisch actief, waardoor we er tot het einde toe in onveranderde vorm plezier van hebben. Asymmetrie is er al vanaf het begin. Kuikens liggen asymmetrisch in het ei met hun kop onder één van beide vleugels. Doordat het kippenembryo zo in het ei zit opgevouwen, met één oog tegen het lichaam aan en het andere naar buiten gericht, valt het licht door de eierschaal maar op één oog en wordt dus ook maar één hersenhelft extra gestimuleerd; de hersenen van het kippenembryo ontwikkelen zich al heel vroeg asymmetrisch. Om deze reden is het kuiken het favoriete proefmodel van onderzoekers van linkshandigheid. Links en rechts zijn ook niet gelijk. Onze maatschappij is ingericht voor rechtshandigen en alleen linkshandige tennisspelers en boksers zijn in het voordeel. Ook in ons gedrag is er verschil tussen links en rechts. Wij leren onze kinderen al heel vroeg het goede handje te geven, het artsendiploma hoort met de rechterhand te worden aangereikt en aangenomen en alle militairen groeten rechts of staken de rechterhand omhoog; de linkse politiek opereert vanuit een bijna psychologische achterstand. Wanneer de schepping van de striptekenaar Hergé, Kuifje, van links naar rechts door de strip loopt is er niets aan de hand, maar wanneer hij terug loopt naar links, gaat hij zijn ongeluk tegemoet. Hetzelfde zien we in de schilderijen van grote en kleine meesters: een vluchtende groep ontvlucht bijna altijd het links gesitueerde onheil en gaat op zoek naar het rechtsliggende geluk. In de Franse taal betekent gauche niet alleen links maar ook niet-tactvol en in het Latijn is de bijklank nog duidelijker: sinister. Gedrag, taal, denken en doen hebben met elkaar te maken. Ik hoop dat u met deze kennis in het achterhoofd nog meer plezier beleefd aan deze editie van Medisch Journaal: veel gebalanceerde artikelen, maar ook een artikel van uw hoofdredacteur over de ontwikkeling van rechts- en linkshandigheid. En wanneer u het hart op de goede plaats heeft en geeft aan Haïti, denk dan aan het woord van de Heer: Laat uw linkerhand niet weten wat uw rechter doet (Mattheus 6 vers 3). Martin de Kleine, hoofdredacteur Colofon Hoofdredacteur dr. M.J.K. de Kleine, kinderarts-neonatoloog Eindredacteur dr. P.H.M. Kuijper, klinisch chemicus Redactievoorzitter mw. dr. S. Houterman, epidemioloog Redactie mw. dr. J. Emmen, klinisch chemicus i.o., mw. dr. P. Geomini, gynaecoloog, dr. E.J.A. Kroot, reumatoloog, dr. O.J. Repelaer van Driel, chirurg, dr. R.M.H. Roumen, chirurg, mw. M. Slotboom, dr. R.J.A.M. Verbunt, cardioloog, dr. H. P.J. Willems, internist-immunoloog-allergoloog Redactiebureau mw. Loes Teunissen Máxima Medisch Centrum Postbus 7777, 5500 MB Veldhoven Fax mmc.nl Uitgever Media Advies Eindhoven Ekkersrijt 4502a, 5692 DM Son I Creatie en opmaak Publik grafische vormgeving I Ekkersrijt 4502a, 5692 DM Son I I 2

5 Onderzoeken Column Medisch Lifestyle Prof.dr. S.G. Oei, decaan MMC Academie Suspense of disbelief Zorgprofessionals die komen trainen in medische simulaties dienen te beschikken over een behoorlijke dosis fantasie. Zij moeten in staat zijn om hun ongeloof te onderdrukken, want er zijn altijd zaken die niet overeenkomen met de werkelijkheid. Is dat echter erg? Al jaren woedt er een discussie onder specialisten in het medisch onderwijs over de gewenste echtheid van een medische simulatie. Er zijn stromingen die beweren dat de patiënt simulator niet meer van een echt mens te onderscheiden zou moeten zijn, terwijl anderen beweren dat dit alleen maar af zou leiden van het werkelijke leerdoel. Als we naar de luchtvaart kijken is het duidelijk dat men daar besloten heeft om de vluchtsimulator een perfecte kopie te laten zijn van een echt vliegtuig. Daar worden de vluchtsimulators zelfs aangepast als er in werkelijkheid in dat type vliegtuig een nieuw metertje is ingebouwd. Hierdoor wordt bereikt dat ervaren piloten niet meer weten of zij vliegen in een simulator of bijvoorbeeld een Airbus. In de medische simulatiewereld maakt men een onderscheid tussen de fysieke, semantische en fenomenale eigenschappen van een simulator. Met fysieke eigenschappen worden het uiterlijk, gewicht en materiaal van de simulator bedoeld. Semantisch slaat op de wijze waarop de simulator in staat is om een logische sequentie van gebeurtenissen na te bootsen. Als bijvoorbeeld de simulator aan het bloeden is moet de bloeddruk omlaag gaan en de hartslag omhoog. Met de fenomenale eigenschappen wordt aangeduid in hoeverre de simulator in staat is een emotionele reactie op te roepen die overeenkomt met de werkelijkheid. Bij het ontwikkelen van medische simulatoren is het voor de training van handvaardigheid van belang dat de simulator overeenkomt met de werkelijkheid. Als men echter een medisch team wil trainen in samenwerking en communicatie zal men eerder de nadruk willen leggen op de eigenschappen van de simulator om een realistische emotionele reactie op te roepen. Dit laatste kan met een levensechte simulatiepop, maar zou volgens sommige deskundigen ook moeten kunnen met een eenvoudige lappen pop. Het belangrijkste is dat de simulator logisch reageert op de acties van het team. Zodra er iets gebeurt dat niet als echt ervaren wordt, is het team uit zijn concentratie. Om die reden zijn er modellen ontwikkeld die fysiologisch reageren. Die modellen zijn gebaseerd op regelmechanismen die ook in menselijk lichaam werken, zoals de baroreceptor reflex. Het voordeel is dat er in die gevallen geen instructeur nodig is die het model bestuurt. Het nadeel is echter dat deze modellen ook dood kunnen gaan. Daarbij komen we aan een tweede discussie die in de medische onderwijswereld woedt: mag een patiëntsimulator dood gaan? Uit eigen ervaring weet ik dat het onder je handen zien sterven van een simulator heftige reacties te weeg kan brengen. Sommigen denken dat dit het leerproces niet ten goede komt. Anderen zeggen dat beter de simulator kan overlijden dan een echte patiënt. Wie zal het zeggen. Medisch Journaal - Jaargang 39 - Nummer

6 Observaties Grootcellig anaplastisch lymfoom aangezien voor Adult Onset Still s Disease Auteurs A.J.L. Meier, gezondheidswetenschapper en dr. E.J.A. Kroot, reumatoloog Samenvatting Een patiënt met de diagnose Adult Onset Still s disease (AOSD) overleed ten gevolge van een acute hartstilstand. Na histologisch onderzoek bij obductie bleek de patiënt, die behandeld was met een hoge dosis steroïden, een uitgebreid grootcellig anaplastisch lymfoom (ALCL) te hebben. Deze casus illustreert dat men altijd bedacht moet zijn op onderliggende pathologie bij patiënten met refractaire AOSD. Histologisch onderzoek dient te allen tijde te worden uitgevoerd bij patiënten met refractaire AOSD, ongeacht of er uitvoerig radiologisch onderzoek is verricht. Trefwoorden Adult Onset Still s disease, anaplastisch lymfoom Casus Een 31-jarige adipeuze man (Body Mass Index 40) werd opgenomen met koortspieken tot bijna 40 C en duizeligheid. Overige klachten waren vermoeidheid, griepachtige pijn in zijn lichaam, veel transpiratie, myalgie en soms artralgie. In de periode kort daarvoor had hij volgende klachten: pijnlijke testis, hematurie, strangurie en gewichtsverlies van 17 kg. Alleen de volgende bloeduitslagen waren afwijkend: BSE 101 mm/uur, Na 133 mmol/l, ferritine 2800 µg/l. Verder uitgebreid serologisch onderzoek liet geen afwijkingen zien. Reumaserologie was negatief en urine-onderzoek was eveneens normaal. Aanvullend onderzoek (orthopantomogram, positronemissietomografie (PET), Computed Tomography (CT) buik, X-thorax, X-sinus en echo abdomen) liet geen afwijkingen zien. Na een maand volgde ontslag. De diagnose AOSD (tabel 1) werd toen gesteld, gebaseerd op koortspieken, artralgie en negatieve reumaserologie 1 en vaak bij AOSD voorkomende hyperferritinemie. Ondanks behandeling met prednisolon 60 mg/dag trad er geen klinische verbetering op. Na een week werd de patiënt heropgenomen met hoge koorts, veel transpiratie, vermoeidheid en de volgende afwijkende bloeduitslagen: BSE 103 mm/ uur, CRP 189 mg/l, Hb 5,9 mmol/l, leukocyten 27,9 x109/l, ALAT 178 U/l, GGT 292 U/l, ferritine 5800 µg/l. Bloedkweken waren negatief. De in consult gevraagde cardioloog kon geen tekenen van endocarditis, myocarditis of pericarditis vinden. Orale prednisolon werd verhoogd naar 120 mg/dag zonder succes. Het ferritine steeg naar µg/l, waarna methylprednisolon intraveneus met een dosering van 1000 mg/2 dagen werd gestart gedurende zes dagen. De waargenomen trombopenie werd gezien in het kader van een neveneffect van co-trimoxazol, dat profylactisch gegeven wordt bij hoog prednisolongebruik. In een sputumkweek werd candida albicans waargenomen, urineonderzoek was niet afwijkend. Omdat gedurende twee weken opname geen klinische verbetering optrad, werden echo abdomen, CT abdomen en CT thorax herhaald en werd er een beenmergpunctie gedaan. Op dat moment lieten echo abdomen de CT-scans een opvallende verdikking van het pericard zien, meerdere hypodense haarden in de lever en matglasfenomeen in de longen met combinatie van consolidatie en nodulaire afwijkingen. Nog voordat verder weefselonderzoek naar de gevonden afwijkingen verricht kon worden overleed de patiënt diezelfde dag als gevolg van een acute hartstilstand. Bij obductie en aanvullend histologisch onderzoek werd een pericardium gezien dat gevuld was met circa 50 cc helder vocht en uitgebreide lymfoomlokalisatie in het beenmerg met verdringing van het pre-existente beenmerg (figuur 1). Er was tumorlokalisatie in de lever, nieren, linker- en rechterlong (figuur 2), schildklier en bijnieren. De grootste tumorlokalisatie werd aangetroffen in de lever met een diameter van ca. 25 mm. Daarnaast werd ook tumorlokalisatie in de milt gevonden (diameter 12 cm, gewicht 642 gram) en was er terminale ischemische circulaire transmurale cardiomyopathie. Histologisch onderzoek van de cristabiopsie van het beenmerg liet een zeer uitgebreide necrose met uitgebreide lokalisatie van een grootcellig anaplastisch lymfoom (ALCL) zien. Correspondentie: 4

7 Observaties Figuur 1. Beenmerg met zeer uitgebreide tumorlokalisering en verdringing van het pre-existente beenmerg. Figuur 2. Opname aan de rand van pre-existent longweefsel (alveolaire ruimten); daarnaast tumorlokalisatie. Tabel Criteria voor voor de diagnose de diagnose AOSD* AOSD* Grotere criteria Kleinere criteria Uitsluitingen Koorts Grotere 39 C criteria duur 1 wk Zere keel Kleinere criteria Infecties (in het Uitsluitingen bijzonder Koorts 39 C duur 1 wk Zere keel sepsis en infectieuze Infecties (in het bijzonder mononucleosis sepsis en infectieuze Arthralgia duur 2 wk Lymfadenopatie en/of Maligniteiten (in mononucleosis het splenomegalie bijzonder maligne Arthralgia duur 2 wk Lymfadenopatie en/of lymphonen) Maligniteiten (in het Typische huiduitslag Leverfunctiestoornis splenomegalie Rheumatische bijzonder maligne aandoeningen (in lymphonen) het bijzonder polyarteritis Typische huiduitslag Leverfunctiestoornis Rheumatische nodosa en rheumatoïde vasculitis met extra aandoeningen (in het articulaire functies) bijzonder polyarteritis Leukocytose ( 10,000 Negatieve reumatoïde factor nodosa en rheumatoïde cellen/µl) inclusief 80% en antinucleaire antilichamen vasculitis met extra granulocyten * Classificatie van AOSD vereist vijf of meer criteria, inclusief twee of meer major criteria articulaire 1 functies) Leukocytose ( 10,000 Negatieve reumatoïde factor cellen/µl) inclusief 80% en antinucleaire antilichamen Beschouwing granulocyten De vraag in deze casus is waarom AOSD werd gediagnosticeerd en ALCL niet ondanks uitgebreid laboratorium- en radiologisch onderzoek. Uitsluiting van infecties, tumoren en andere reumatische aandoeningen behoren tot de belangrijke diagnostische procedure om AOSD te diagnosticeren. Daarom werd de diagnose refractaire AOSD gesteld. Echter, in de literatuur worden gevallen van non-hodgkin lymfoom in combinatie met AOSD beschreven 2. In één artikel wordt gesuggereerd dat de pathofysiologie van AOSD de lymfoïde systemen op het punt van de progressie naar lymfoom stimuleert 3. Normaal kan ALCL worden gediagnosticeerd door middel van histologisch weefselonderzoek. Aanvullend onderzoek, waaronder bloedonderzoek, röntgen, scans, en beenmergpuncties, wordt vervolgens gebruikt voor typering en stagering van het lymfoom. * Classificatie van AOSD vereist vijf of meer criteria, inclusief twee of meer major criteria 1 Met CT-scan kon in eerste instantie geen aangedaan weefsel worden gevonden. Bij CT-scan blijft de detectie van infradiafragmatische laesies en beenmerg betrokkenheid bij bijvoorbeeld de ziekte van Hodgkin (HD) door niet-invasieve methoden een groot probleem. CT-scans zijn niet erg toepasbaar bij het opsporen van infradiafragmatische laesies als gevolg van hun slechte sensitiviteit (33%), specificiteit (76%) en nauwkeurigheid (58%). De gevoeligheid van CT voor detectie van leverbetrokkenheid varieert van 19% tot 33% 4. Met PET-scan, zeer specifiek en sensitief voor het aantonen van maligniteiten, kon in deze casus geen aangedaan weefsel worden gevonden. In de literatuur zijn er enkele suggesties waarom PET ALCL kan missen. De opname van fluor-18 fluorodeoxyglucose (FDG) gebruikt door fluor-2-deoxy-d-glucose positron-emissietomografie (FDG-PET) is verhoogd bij processen met een verhoogde glycolyse, met inbegrip van maligniteit. Benigne tumoren hebben meestal lagere opname dan bij maligniteit, maar er is overlap. Deze beperking van FDG betekent dat tumor kan worden gemist, verborgen of nagebootst door andere pathologie. FDG is gevoelig voor tumoren, in het bijzonder voor de ziekte van Hodgkin, non-hodgkin, colonkanker, borstkanker, melanomen, en longkanker, maar niet specifiek en kan worden opgenomen door processen waarbij glycolyse is verhoogd, zoals ontsteking of infectie. Daarnaast is variabele opname van FDG gemeld bij laaggradig non- Hodgkin lymfoom. Lymfomateuze laesies van minder dan 1 cm. in omvang kunnen zelfs met PET worden gemist, vooral als het gaat om een tumortype met een lage metabolische activiteit. Tevens kan ten minste een gedeelte van opname liggen in vetweefsel 5. De patiënt uit onze casus had een BMI van 40. Aan de hand van deze casus kan worden geconcludeerd dat bij patiënten met refractaire AOSD goed moet worden gekeken naar eventuele aanwezigheid van onderliggende pathologie. Hierbij dient men zich tevens bewust te zijn van de beperkingen van PET. Maligne lymfoom, een mogelijk levensbedreigende aandoening, dient te allen tijde te worden uitgesloten bij patiënten met refractaire AOSD. Literatuur 1. Yamaguchi M, Ohta A, Tsunematsu T, Kasukawa R, Mizushima Y, Ka shiwagi H, Kashiwazaki S, et al. Preliminary criteria for classification of adult Still s disease. J Rheumatol 1992,19: Otrock ZK, Hatoum HA, Uthman IW, Taher AT, Saab S, Shamseddine AI. Non-Hodgkin s lymphoma in a woman with adult-onset Still s disease: a case report. J Med Case Reports 2008, 2: Sono H, Matsuo K, Miyazato H, Sakaguchi M, Matsuda M, Hamada K, Tatsumi Y,et al. A case of adult-onset Still s disease complicated by non-hodgkin s lymphoma. Lupus 2000, 9: Bangerter M, Moog F, Buchmann I, Kotzerke J, Griesshamme M, Hafner M, Eisner K, et al. Whole-body 2-[18F]-fluoro-2-deoxy-D-glucose posi tron emission tomography (FDG-PET) for accurate staging of Hodgkin s disease. Annals ofoncology 1998, 9: Barrington SF, O Doherty MJ. Limitations of PET for imaging lymphoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging Jun;30 Suppl 1:S Medisch Journaal - Jaargang 39 - Nummer

8 Observaties Een patiënt met een status astmaticus en een wijde lichtstijve pupil Auteurs J. de Koning, internist-intensivist, en S. Kurban, internist-intensivist Samenvatting Er wordt een patiënt beschreven die tijdens beademing voor een status asthmaticus, waarvoor diepe sedatie en spierverslapping noodzakelijk waren, een unilateraal wijde lichtstijve pupil ontwikkelde. Gezien de potentiële ernstige afwijkingen waarvan dit symptoom uiting is, werd uitgebreide diagnostiek verricht. De enig overblijvende verklaring was echter ongevaarlijk: morsen van de atropine agonist ipratropiumbromide in het oog tijdens vullen van de vernevelaar die aan de zijde van de mydriasis boven patiënt hing. Casus Een 30-jarige man werd opgenomen op de intensive care afdeling voor beademing bij een status astmaticus. De voorgeschiedenis vermeldde astma met eenmaal eerder een langdurige beademing, die was gecompliceerd door een pneumothorax en een empyeem links. Tevens gebruikte hij af en toe speed en cocaïne. Hij presenteerde zich op de spoedeisende hulp van ons ziekenhuis met snel progressieve dyspnoe. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een ernstig dyspnoïsche man, Glascow Coma Scale 15 met symmetrische pupillen, bloeddruk 140/70, aequale regulaire pols 120 per minuut. De Centraal Veneuse Druk was niet verhoogd. Alle hulpademhalingsspieren werden gebruikt. Bij auscultatie hoorden wij zacht piepend ademgeruis met sterk verlengde expiratie. Aan hart, abdomen en extremiteiten werden geen afwijkingen gevonden. De thoraxfoto toonde alleen enkele restafwijkingen basaal in de linker long. Patiënt werd op de eerste hulp afdeling behandeld met zuurstof, salbutamolverneveling en dexamethason 10 mg intraveneus, daarna 10 mg per uur intraveneus. Hij leek snel klinisch te verbeteren, waarna hij werd overgeplaatst naar de afdeling longziekten. Kort daarna nam de dyspnoe toe en werd de intensivist geconsulteerd. Wegens klinische uitputting werd patiënt overgeplaatst naar de intensive care. Hij werd na sedatie met etomidaat (20 mg) en verslapping met rocuronium (50 mg) geïntubeerd en vervolgens beademd met drukgecontroleerde beademing met een lage frequentie (10/min) en een lange expiratietijd. De daarbij optredende hypercapnie werd geaccepteerd. Hij werd behandeld met dexamethason intraveneus, salbutamol intraveneus en continue verneveling met salbutamol/ ipratropium-bromide (Combivent) via de vernevelapparatuur van de Evita-4 beademingsmachine. Hij werd gesedeerd met midazolam en fentanyl. Verslapping met atracurium was in deze fase noodzakelijk. Twaalf uur na opname werd bij routineonderzoek een verwijde, niet op licht reagerende pupil links gevonden. De rechter pupil was speldenknop groot. Gezien de spierverslapping was verder neurologisch onderzoek niet mogelijk. Een CT-scan van het brein liet een beeld zien van een discreet hersenoedeem zonder verdere afwijkingen. Een korte zoektocht in de literatuur (Pubmed, zoektermen: status asthmaticus, cerebral edema en dilated pupil) werd uitgevoerd, waarna onderstaande waarschijnlijkheidsdiagnose werd gesteld. Er werd een afwachtend beleid gevoerd. De astma-aanval was hardnekkig en de patiënt werd, naast eerder genoemde therapie, behandeld met voortdurende spierverslapping met rocuronium in plaats van atracurium, dat immers histaminerelease kan geven, magnesiumsulfaat intraveneus en esketamine intraveneus. Na 20 uur was de pupilverwijding links verdwenen. Patiënt moest nog 4 dagen worden beademd, waarna hij kon worden gedetubeerd. Er waren na detubatie geen neurologische verschijnselen (meer). Beschouwing De differentiaaldiagnose van een eenzijdig lichtstijve pupil bestaat uit intracraniële drukverhoging al dan niet met herniatie, trauma, syndroom van Adie, uitval van de derde hersenzenuw, farmacologische mydriasis en het in situ zijn van een kunstoog. Bij onze zoektocht in Pubmed stuitten wij als eerste op het artikel van Udy 1 dat een unilaterale pupilverwijding beschrijft ten gevolge van morsen van ipratropiumbromide vernevelvloeistof. Ipratropiumbromide is een quaternair aminederivaat van atropine en een directe antagonist van de muscarine cholinerge receptoren. Morsen van ipratropiumbromide in het oog verlamt de parasympatische zenuwuiteinden met mydriasis als gevolg. Pupilverwijding door ipratropiumbromide is een aantal keren beschreven 2,3,4. Het is bekend dat hypercapnie tijdens beademing goed wordt verdragen. Er zijn echter verschillende patiënten beschreven met bedreigend hersenoedeem 5 en ook subarachnoidale bloedingen 6 tijdens hypercapnie. De combinatie van hypercapnie met cerebrale vaatverwijding, hypoxie en verhoogde intrathoracale druk met verminderde veneuze afvoer zou daarvoor verantwoordelijk zijn. Onze patiënt was diep gesedeerd en verslapt en dus neurologisch nauwelijks te beoordelen. De CT-scan was niet geheel normaal en paste bij gering hersenoedeem. De afwijkingen leken niet voldoende om de verwijde pupil te verklaren, met name was er geen enkel teken van inklemming. Correspondentie: 6

9 Observaties Tabel: Laboratoriumonderzoek (met relevante laboratoriumgegevens) Bepaling Opname op IC Tijdens referentiepupilverwijding waarden ph 7,13 7,27 7,35-7,45 po2 (mmhg) ,6-14,4 pco2 (mmhg) ,7-6,4 Bic (mmol/l) Saturatie (%) Hemoglobine (mmol/l) 8 7 8,5-11,0 Leukocyten (x10 9 /l) 10 19, Glucose (mmol/l) 7,2 6,9 4-7,8 Na (mmol/l) K (mmol/l) 3,7 4,7 3,5-4,8 Kreatinine (µmol/l) Conclusie Gezien het beloop lijkt unilaterale dilatatie door ipratropiumbromide de meest voor de hand liggende verklaring voor de pupilverwijding bij onze patiënt. De vernevelaar bleek aan zijn linkerzijde ter hoogte van het oog te hangen en continue toediening van verneveling, zoals bij deze patiënt toegepast, vergroot de kans op morsen of overdracht via de handen aanzienlijk. Ook het feit dat de pupil na twintig uur weer normaal was pleit voor deze genese. Volgens de literatuur kan terugkeer van de pupil naar normale grootte wel 24 uur duren 4. Literatuur 1. Udy A. A 10-year-old child with status asthmaticus and a unilateral dilated pupil. Paediatr Anaesth 2005;15: Geraerts SD, Plotz FB, van Goor C, Duval EL, van Vught H. Ulateral fixed dilated pupil in a ventilated child with asthma. Eur J Emerg Med 2004;7: Goldstein JB, Biousse V, Newman NJ. Unilateral pharmacologic mydriasis in a patient with respiratory compromise. Arch Ophthalmol 1997;115: Eustace N, Gardiner C, Eustace P, Marsh B. Nebulised ipratropium causing a unilateral fixed dilated pupil in the critically ill patiënt: a report of two cases. Critical Care and Resuscitation 2004;6: Dimond JP, Palazzo MGA. An unconscious man with asthma and a fixed, dilated pupil. Lancet 1997; 349: Edmunds SM, Harrison R. Subarachnoid hemorrhage in a child with status asthmaticus: significance of permissive hypercapnia. Paediatr Crit Care Med 2003;4: Medisch Journaal - Jaargang 39 - Nummer

10 Observaties Complete remissie van MDS RAEB na immuunsuppressieve behandeling bij een patiënt met het Sweet-syndroom Auteurs J. ten Oever, arts-assistent interne geneeskunde, dr. P.H.M. Kuijper, klinisch chemicus, dr. A.L.A. Kuijpers, dermatoloog, dr. M.W. Dercksen, internist-oncoloog en dr. G. Vreugdenhil, internist-hemato-oncoloog Samenvatting In deze casus wordt een patiënt beschreven met myelodysplastisch syndroom (MDS), subtype refractory anemia with excess of blasts (RAEB-2) en het Sweet-syndroom. De huidlaesies verdwenen na de start met corticosteroïden en doxycycline. Opmerkelijk is dat twee maanden later een complete remissie (CR) van het MDS optrad, op zich een zeldzaam fenomeen. Nadere beschouwing van de casus leidt tot de hypothese dat de NK-cellen en de remming van de suppressor T-lymfocyten een rol hebben gespeeld bij deze zeldzame gebeurtenis. Trefwoorden complete remissie, myelodysplastisch syndroom, histiocytoid Sweet-syndroom Inleiding Myelodysplastische syndromen (MDS) vormen een heterogene groep van hematologische aandoeningen die wordt gekenmerkt door dysplasie en ineffectieve celaanmaak, resulterend in perifere cytopenie in één of meer bloedcellijnen. De meeste patiënten verdragen geen intensieve chemotherapie of stamceltransplantatie, de meest effectieve behandelingopties, vanwege hun hoge leeftijd en slechte lichamelijke toestand 1. Bij MDS-patiënten treedt zelden een (spontane) complete remissie (CR) op. Meestal ontstaat de CR na bloedtransfusies of ernstige infecties en is deze van korte duur 2. Verschillende typen immuunreacties zijn potentieel betrokken bij dit fenomeen 2,5 en zijn het doel in klinische studies 6. We presenteren een patiënt met een CR van MDS na behandeling voor een uitgebreide vorm van het Sweet-syndroom en bespreken de bijdragende factoren. Casus Een 73-jarige man presenteerde zich met koorts sinds vijf dagen. Naast progressieve niet-jeukende huidlaesies waren geen symptomen aanwezig. Zijn voorgeschiedenis bestond uit een endoscopische resectie van een blaascarcinoom twee jaar tevoren. Daarvoor kreeg hij intermitterende BCG-spoelingen. Sinds een jaar was hij bekend met een pancytopenie als gevolg van een MDS subtype refractory anemia with excess of blasts (RAEB- 2 volgens de WHO-classificatie). Hiervoor werd hij behandeld met vitamine B6 en foliumzuur. Hij was in toenemende mate transfusiebehoeftig en ontving uiteindelijk om de drie weken erytrocyten- en trombocytentransfusies. Behandeling met erytropoëtine in het verleden had geen significant effect. Bij lichamelijk onderzoek werden meerdere rode huidplaques op zijn romp en in mindere mate op de bovenste extremiteiten beschreven, variërend in grootte van 0,5-5 cm. Laboratoriumonderzoek toonde een verslechtering van de pancytopenie in het perifeer bloed: hemoglobineconcentratie was 5,7 mmol/l (ref 8,5 11 mmol/l), het aantal leukocyten 1,4*10 9 /l (ref 4 10*10 9 /l), waarvan 0,9*10 9 /l neutrofielen en het aantal bloedplaatjes was 13*10 9 /l (ref *10 9 /l) (figuur 1). Het CRP was verhoogd (66 mg/l, ref < 5 mg/l). Ondanks behandeling met ceftriaxon (4 dagen) verdween de koorts niet en breidden de huidlaesies zich uit. Bloed-, urine- en huidkweken waren negatief en er waren geen tekenen van ontsteking op de X-thorax. Een huidbiopsie toonde papillair oedeem met een infiltratie van kleine lymfocyten in de sub-epitheliale zone en grotere mononucleaire cellen met atypische kernen in de diepere lagen. Deze cellen waren (jonge) myeloïde cellen (positief voor CD68/ KP1, myeloperoxidase en muramidase en negatief voor CD34 en CD117) en hadden een hoge proliferatieve (MIB-1 positieve) activiteit. Ondanks aanvullende kleuringen werd het beeld als niet-diagnostisch beschouwd, aangezien het zowel kon passen bij het histiocytoid Sweet-syndroom, als bij een gedifferentieerd myeloïd sarcoom. In het kader van de behandeling van het mogelijke Sweet-syndroom werd gestart met prednison 70 mg/ dag, waarna de huidlaesies spoedig verdwenen. Vanwege de beschreven associatie van het Sweet-syndroom met solide en hematologische maligniteiten en vanwege de mogelijkheid Correspondentie: 8

11 Observaties Figuur 1. Het verloop van de hemoglobineconcentratie, leukocyten en trombocyten in relatie tot erytrocyten- en trombocytentransfusies en de behandeling met prednison en doxycycline in de periode van de complete remissie. van een myeloïd sarcoom werd aanvullend onderzoek gedaan. Er werden geen maligne afwijkingen gevonden op een CT-scan van de borst en abdomen. In het beenmergaspiraat (afgenomen op de eerste dag van de prednisonbehandeling), werden myelodysplastische kenmerken met een toename van blasten (18%, ref < 2%) gevonden (figuur 2). Immunofenotypering van het beenmergaspiraat (m.b.v. flowcytometrie; figuur 3) toonde 14% CD34+ blasten en een forse toename van NK-cellen (10%; CD56+/16+/CD3-). De histologie van het beenmerg bevestigde de diagnose MDS RAEB-2. De patiënt bleef transfusiebehoeftig. Na een verlaging van de prednisondosis tot 40 mg/dag keerden de huidlaesies terug. Dit verbeterde weer nadat de dosering werd verhoogd en doxycycline werd toegevoegd. Zes weken na het begin van de prednisonbehandeling normaliseerden de hemoglobine-, leukocyten- en thrombocytenwaarden. Herhaling van het beenmergonderzoek resulteerde in een normaal merg met 2% blasten en <1% NK-cellen. De beenmergcellen hadden een normale morfologie en een normaal karyotype, ter bevestiging van de conclusie: complete remissie. Dit duurde 14 maanden. De transfusies werden gestopt en de corticosteroïdenbehandeling werd eerst langzaam afgebouwd en vervolgens met succes gestopt na tien maanden. Behandeling met doxycycline werd 13 maanden na presentatie gestopt. Helaas presenteerde de patiënt zich twee weken na beëindiging van doxycycline opnieuw met huidlaesies en lichte koorts. Een huidbiopt toonde dermale celinfiltraties, vooral rond de haarzakjes. Deze huidveranderingen werden getypeerd als myeloïde sarcoom. Een Sweet-syndroom kon niet worden uitgesloten, maar was minder waarschijnlijk vanwege het ontbreken van rijpe granulocyten en de mogelijke aanwezigheid van blasten. De laesies gingen opnieuw gepaard met een pancytopenie: hemoglobine 8,4 mmol/l, leukocyten 1,9*10 9 /l met 0,7*10 9 /l neutrofielen en 5% blasten in de differentiatie en trombocyten 46*10 9 /l. Bij een oplopende prednisondosering (van 20 mg/dag tot 70 mg/dag in drie weken) in combinatie met doxycycline (tweemaal daags 100 mg) verdwenen de laesies tijdelijk. Het bloedbeeld bleef hierbij constant. Twee maanden later verschenen dezelfde laesies opnieuw, dit keer met uitgebreide purpura. De pancytopenie nam toe en het beenmergaspiraat bleek hypocellulair met diverse dysplastische kenmerken, net als het biopt. 6% myeloïde blasten en een normaal aantal NK-cellen waren aanwezig. Cytogenetisch onderzoek toonde een deletie van chromosoom 7 (del7q22q33) in combinatie met trisomie van chromosoom 21 in een meerderheid van de geanalyseerde cellen. Ondanks een zevendaagse behandeling van methylprednisolon (1 g/dag) verslechterde de toestand van de patiënt en stierf hij aan een bilaterale pneumonie. Beschouwing Complete remissie bij MDS-patiënten is zeldzaam omdat het vaak gaat om oudere patiënten die geen intensieve behandeling kunnen ondergaan. Van de therapieën die zijn onderzocht heeft alleen intensieve chemotherapie in combinatie met Medisch Journaal - Jaargang 39 - Nummer

12 Observaties Figuur 2. Beenmergaspiraat met meerdere dysplastische kenmerken op het moment van diagnose histiocytoid Sweet syndroom. A) toont een erythroblast met lichte karyorrhexis (*), een myeloïde blast ( ) en twee myeloïde voorlopers, waarvan een met kernanomalie (#). B) toont een kleine megakaryocyt met twee kernen en uitgerijpt cytoplasma ( ). C) toont in het midden een erythroblast met karyorrhexis ( ). D) toont twee blasten (*) en een dysplastische myeloïde voorloper met kernanomalie ( ). allogene stamceltransplantatie enig significant effect op de overleving en is daardoor potentieel curatief 1. Evenals de medicijngeïnduceerde remissie is de spontane CR bij MDS zeldzaam 2,3. Deze spontane CR treedt meestal op na een ernstige infectie of na bloedtransfusies. Er zijn diverse hypothesen over het mechanisme van dit fenomeen beschreven: antistoffen die gericht zijn tegen de maligne kloon (bijvoorbeeld verworven via transfusie of infectie), een toename van het aantal NK-cellen met een cytotoxisch effect voor maligne cellen en een graftversus-leukemie effect door allogene transfusie-lymfocyten 3,5. MDS is een klonale hematopoïetische stamcelziekte waarvan de pathofysiologie nog niet volledig is opgehelderd. Het is echter wel bekend dat veranderde cytokinerelease, apoptose en dysregulatie van het immuunsysteem een rol spelen bij MDS 7,9. De rol van het immuunsysteem in de pathogenese en bij spontane remissies biedt een verklaring voor de waargenomen CR bij onze patiënt. NK-cellen Eén van de immunologische defecten in MDS is een verminderde cytotoxische, en daarmee samenhangend antileukemische, activiteit van NK-cellen 10. Deze theorie heeft geleid tot klinische studies, die gericht waren op het stimuleren van NK-cel activiteit met o.a. IL-2. Hoewel de resultaten van die studies vaak teleurstellend waren 6,11 profiteerden sommige patiënten wel van NK-cel stimulatie 11,12. Mogelijk dat het toegenomen aantal NK-cellen, en eventueel NK-celactivatie, bij onze patiënt zorgde voor een toename van de antileukemische activiteit met als gevolg de waargenomen remmissie. Tijdens de complete remissie waren de NK-cellen niet meer aantoonbaar. Als de NK-cellen een belangrijke rol spelen bij het elimineren van de maligne MDS-kloon, zou men dit misschien niet verwachten. Echter, in een casereport werd beschreven dat een langdurige spontane CR samen ging met slechts een tijdelijke stijging van het aantal NK-cellen en serumconcentraties van TNF en IL-2 (een NK-cel activator) 5. Een blijvende toename van het aantal NK-cellen is dus geen voorwaarde voor een voortdurende CR. Corticosteroïden De betrokkenheid van het immuunsysteem bij MDS is overtuigend aangetoond in verschillende studies. Bijvoorbeeld werd aangetoond dat verhoogde productie van TNF-alfa en andere pro-apoptotische cytokines leidt tot verhoogde apoptose en myelosuppressie bij beginnende MDS en dat juist anti-apoptotische mechanismen overheersen bij vergevorderd MDS 7,8. Deze bevindingen vormen de grondgedachte van immunosuppressieve behandeling in MDS. Anti-thymocyte 10

13 Observaties A B C D E F F Figuur E 3. Immuuncytologische kenmerken van het beenmergaspiraat tijdens de periode dat de patiënt bekend was met de diagnose MDS (A, C, E) en tijdens de complete remissie (B, D, F). A) en B) tonen de lymfocytenpopulatie (rood) en de blastenpopulatie (blauw) en de bijbehorende percentages. C) en D) tonen de NK-cellen ( ), deze zijn CD56pos en CD3neg. E) en F) tonen de CD34positieve blasten ( ). Medisch Journaal - Jaargang 39 - Nummer

14 Observaties globuline, cyclosporine, thalidomide en corticosteroïden werden gebruikt met wisselend succes 8,13. Zo kan een behandeling met corticosteroïden leiden tot stimulatie van de hematopoëse, door remming van cytotoxische T-lymfocyten en van TNF-alfa productie 15. Wellicht speelde dit een rol in de remissie in deze casus. Doxycycline Hoewel doxycycline een antibioticum is, kan het ook een remmend effect hebben op de groei van leukemische cellen, waarschijnlijk door remming van de mitochondriële eiwitsynthese. Momenteel zijn er geen in-vivo studies betreffende doxycycline als behandeling van MDS of AML beschikbaar. Maar in-vitro studies tonen wel aan dat incubatie van leukemiecellen met doxycycline leidt tot toename van apoptose, in combinatie met caspase-3 activiteit 16,17. Verhoogde activiteit van antiapoptotische mechanismen is kenmerkend voor hoog-risico MDS. Derhalve is er de hypothese dat doxycycline door extra apoptose te induceren een bijdrage heeft geleverd aan complete remissie. Het optreden van de remissie na de start met doxycycline en de snelle herhaling van de MDS na beëindiging van doxycycline ondersteunt deze hypothese. Het recidief Na het terugkeren van de MDS-kenmerken werd dezelfde behandeling als de zestien maanden daarvoor begonnen. Er trad echter geen verbetering van de pancytopenie op, ondanks het verhogen van de dosis van steroïden. Het aantal NK-cellen was dit keer niet verhoogd. Mogelijk dat de nieuwe cytogenetische afwijkingen, die niet aanwezig waren op het moment van de CR, zestien maanden eerder, verantwoordelijk zijn voor falen van de behandeling. Afwijkingen in chromosoom 7 bij MDS worden geassocieerd met een slechte prognose 7. Deze genetische instabiliteit is mogelijk de oorzaak van de ongevoeligheid van de klonale cellen voor de behandeling. Conclusie Samenvattend kunnen we constateren dat zowel spontane en therapiegerelateerde CR bij hoog-risico MDS zeldzaam is. Verschillende immunologische mechanismen spelen een rol in de pathofysiologie van MDS en vormen een aanknopingspunt voor behandeling. Deze mechanismen zijn complex en kunnen, in theorie, tegengestelde effecten bewerkstelligen. Verhoogde lysis van blasten door NK-cellen, remming van suppresor T-lymfocyten door corticosteroïden, een ongeïdentificeerde immuunreactie getriggerd door een bloedtransfusie of een proapoptotisch effect van doxycycline zouden verantwoordelijk kunnen zijn voor de complete remissie die bij deze patiënt 14 maanden duurde. case report and review of the literature. Ann Hematol. 2004;83: Mitterbauer M, Fritzer-Szekeres M, Mitterbauer G, et al. Spontaneous remission of acute myeloid leukemia after infection and blood transfusion associated with hypergammaglobulinaemia. Ann Hematol. 1996;73: Musto P, D Arena G, Melillo L, et al. Spontaneous remission in acute myeloid leukaemia: a role for endogenous production of tumour necrosis factor and interleukin-2? Br J Haematol. 1994;87: Nand S, Stock W, Stiff P, Sosman J, Martone B, Radvany R. A phase II trial of interleukin-2 in myelodysplastic syndromes. Br J Haematol.1998;101: Warlick ED, Smith BD. Myelodysplastic syndromes: review of pathophysiology and current novel treatment approaches. Curr Cancer Drug Targets. 2007;7: Sloand EM, Rezvani K. The role of the immune system in myelodysplasia: implications for therapy. Semin Hematol. 2008;45: Kiladjian JJ, Fenaux P, Caignard A. Defects of immune surveillance offer new insights into the pathophysiology and therapy of myelodysplastic syndromes. Leukemia. 2007;21: Kiladjian JJ, Bourgeois E, Lobke I et al. Cytolytic function of natural killer cells are severely altered in myelodysplastic syndromes. Leukemia. 2006;20: Rosenfeld CS, Zeigler ZR, Shadduck RK, Nilsson B. Phase II study of roquinimex in myelodysplastic syndrome. Am J Clin Oncol. 1997;20: Toze CL, Barnett MJ, Klingemann HG. Response of therapy-related myelodysplasia to low-dose interleukin-2. Leukemia. 1993;7: Yamada T, Tsurumi H, Kasahara S, Hara T, Sawada M, Moriwaki H. Immunosuppressive therapy for myelodysplastic syndrome: efficacy of methylprednisolone pulse therapy with or without cyclosporin A. J Cancer Res Clin Oncol. 2003;129: Barrett J, Saunthararajah Y, Molldrem J. Myelodysplastic syndrome and aplastic anemia: distinct entities or diseases linked by a common pathophysiology? Semin Hematol. 2000;37: Reza S, Shetty V, Dar S, Qawi H, Raza A. Tumor necrosis factor-alpha levels decrease with anticytokine therapy in patients with myelodysplastic syndromes. J Interferon Cytokine Res. 1998;18: Iwasaki H, Inoue H, Mitsuke Y, Badran A, Ikegaya S, Ueda T. Doxycycline induces apoptosis by way of caspase-3 activation with inhibition of matrix metalloproteinase in human T-lymphoblastic leukemia CCRF CEM cells. J Lab Clin Med. 2002;140: Van den Bogert C, Dontje BH, Kroon AM. Doxycycline in combination chemotherapy of a rat leukemia. Cancer Res. 1988;48: Literatuur 1. Atallah E, Garcia-Manero G. Treatment strategies 1. in myelodysplastic syndromes. Cancer Invest. 2008;26: Marisavljevic D, Rolovic Z, Ludoski-Pantic M, Djordjevic V, Novak A. Spontaneous remission in adults with primary myelodysplastic syndromes: incidence and characteristics of patients. Med Oncol. 2005;22: Maywald O, Buchheidt D, Bergmann J, et al. Spontaneous remission in adult myeloid leukemia in association with systemic bacterial infection 12

15 Observaties Foutief verlaagde calciummeting na MRI onderzoek met toediening van gadoliniumhoudend contrast Auteurs Th.H. Kapinga, reumatoloog in opleiding*, dr. D.L. Bakkeren, klinisch chemicus Samenvatting Wij beschrijven een 48-jarige patiënt die naar ons werd verwezen wegens nachtelijke rugpijn. Bij aanvullend onderzoek werd een onverwachte hypocalciëmie gevonden. Een tweede bepaling van het calcium, later diezelfde dag, liet een bijna genormaliseerde waarde zien. Het bleek dat een op diezelfde dag verricht MRI-onderzoek met contrasttoediening de oorzaak was van deze foutief verlaagd gemeten calciumwaarde. Als gevolg van een interactie tussen gadoliniumhoudend MRI-contrastmiddel en de colorimetrische bepaling van totaal calcium in plasma kan tot 48 uur na toediening nog een onterecht verlaagd totaal calcium gemeten worden. Om potentieel gevaarlijke situaties en behandelingen te voorkomen is het belangrijk om als clinicus bewust te zijn van deze waarschijnlijk steeds vaker voorkomende interactie. Een goed alternatief is om geïoniseerd calcium te bepalen, dat door deze interferentie niet beïnvloed wordt. Trefwoorden Gadolinium, foutief verlaagde calciummeting, morbus Bechterew Casus Patiënt A, een 48-jarige man werd naar onze polikliniek interne geneeskunde doorverwezen ter analyse van nachtelijke rugpijn. De voorgeschiedenis vermeldde een recidiverende iridocyclitis sinds 1977 en een mogelijke ontsteking van het terminale ileum in In de familie was er bij een broer sprake van de ziekte van Bechterew. Patiënt vertelde dat hij sinds acht maanden last had van rugpijn, die s nachts na enkele uren slaap optrad en na enkele uren rondlopen langzaam weer afnam. Overdag had patiënt geen klachten. Patiënt kon geen verband leggen met bed of matras. Verschillende soorten pijnmedicatie, waaronder NSAID s, hadden tot dan toe een teleurstellend effect gehad. Er was verder geen sprake van darmklachten of huidproblemen. Op moment van presentatie gebruikte patiënt geen medicatie. Lichamelijk onderzoek liet geen afwijkingen zien, met name was er een normale beweeglijkheid van de wervelkolom. Onder de verdenking van een spondylartropathie werd aanvullend bloedonderzoek en een MRI-onderzoek van het bekken aangevraagd. Het MRI-onderzoek werd een week later, om uur in de ochtend verricht, het bloed werd een uur daarna afgenomen. De uitslagen van het bloedonderzoek waren binnen enkele uren bekend. Hierbij werd een lage BSE, een normaal bloedbeeld en normale leverwaardes gevonden. De concentraties van kreatinine (79 µmol/l), natrium (143 mmol/l) en kalium (4,1 mmol/l) en albumine (43 g/l) waren normaal. Totaal calcium en voor albumine gecorrigeerd totaal calcium bleken verlaagd te zijn (1,70 mmol/l; ref. waarden: 2,15-2,55 mmol/l). Differentiaal diagnostisch werden een resorptie-stoornis bij een inflammatoire darmaandoening of een hypoparathyreoïdie van vooralsnog onbekende oorzaak overwogen. Ook werd met een foutieve laboratoriumbepaling rekening gehouden. Wegens deze hypocalciëmie werd patiënt diezelfde dag verzocht zich opnieuw te melden voor verdere analyse en eventuele behandeling. Bij revisie ontkende patiënt klachten van kramp of tintelingen. Een ECG liet geen verlengde QT-tijd zien. Herhaling van het bloedonderzoek (zeven uur na de eerdere afname) liet de volgende waarden zien: totaal calcium 2,27 mmol/l, gecorrigeerd 2,26 mmol/l. Later bekend geworden bepalingen van PTH, 1,25OH-VitD en 25OH-VitD waren normaal. Ook bleek achteraf het geïoniseerd calcium zowel s ochtends als s middags normaal te zijn geweest, respectievelijk 1,24 mmol/l s ochtends en 1,18 mmol/l s middags (ref. waarden: 1,15-1,30 mmol/l). Onder de conclusie van een foutieve laboratoriumbepaling werd patiënt zonder verdere behandeling weer naar huis gestuurd. Latere beoordeling van het MRI-onderzoek liet een sacro-iliitis beiderzijds zien, waarop uiteindelijk de diagnose ziekte van Bechterew werd gesteld. Een inflammatoire darmaandoening, waarmee een spondylartropathie geassocieerd kan zijn, kon niet worden gevonden. Correspondentie: * thans werkzaam bij Atrium Medisch Centrum Parkstad, afdeling reumatologie Medisch Journaal - Jaargang 39 - Nummer

16 Observaties Het niet herkennen van de afwijking als een interferentie wordt veroorzaakt doordat het laboratorium geen kennis heeft van de toediening van het MRI-contrastmiddel door de radioloog. Een radioloog besluit immers vaak tijdens een MRIonderzoek om een contrastmiddel toe te dienen. Bij een zeer sterk afwijkende calciumwaarde zal het laboratorium de uitslag tegenhouden en onderzoek doen naar de oorzaak. Wanneer er wat meer tijd verstrijkt tussen het MRI-onderzoek en de bloedafname ligt de gemeten calciumconcentratie op een niveau dat in een ziekenhuis bij klinische patiënten veelvuldig wordt gevonden, waardoor het niet als zodanig afwijkend wordt gesignaleerd dat aan een interferentie door een MRIcontrastmiddel wordt gedacht. Deze interferentie komt alleen bij de bepaling van calcium voor, andere bepalingen worden hierdoor niet beïnvloed. Ook bepaling van geïoniseerd calcium (Ca2+) door middel van een ionselectieve elektrode wordt hierdoor niet beïnvloed1. Bij onderzoek in ons ziekenhuis bleek in zes maanden op 350 MRI-onderzoeken met contrasttoediening bij drie patiënten binnen 24 uur ook een calciumbepaling verricht te zijn. Deze drie bepalingen waren alle drie verlaagd (respectievelijk 1,05; 1,70 en 1,95 mmol/l; ref. waarden: 2,15-2,55 mmol/l), waarbij het geïoniseerde calcium achteraf wel normaal bleek te zijn. In één van deze gevallen was er eerder van hypocalciëmie geweest als gevolg van hypoparathyreoïdie. Omdat totaal calcium bij een tweede calciumbepaling vrijwel normaal was, werd uiteindelijk bij geen van deze drie patiënten nader onderzoek of behandeling ingesteld. Beschouwing Bepaling van totaal calcium gebeurt in bijna 70% van de laboratoria via colorimetrische bepaling, meestal met een o-cresolphtaleïne complexon methode. Bij voorafgaande toediening van gadolinium, met name de chelaten gadodiamide (GdDTPA-BMA) en gadoversetamide, treedt een interferentie op met de calciumbepaling volgens genoemde methode, waardoor de gemeten waarde van het totaal calcium lager uitvalt dan de werkelijke waarde1. Een afwijking naar beneden in de meting van het totaal calcium tot 1,5 mmol/l is beschreven. Bij een normale nierfunctie kan er tot 24 uur na de toediening nog een verschil blijven bestaan en bij een gestoorde nierfunctie (kreatinine > 114 µmol/l) kan dit zelfs tot 48 uur blijven bestaan2. Dit is in de reagensbijsluiter van de leverancier beschreven en ook opgenomen in de Calcium SOP (standard operating procedure) bij het laboratorium. Conclusie Als clinicus is het van belang om bewust te zijn van een mogelijke interactie tussen contrast toediening bij MRI-onderzoek en bepaling van totaal calcium. Deze interactie kan tot 48 uur na toediening nog tot een klinisch relevante, maar foutief verlaagde bepaling van totaal calcium leiden. Om mogelijk schadelijk of nodeloos kostbaar onderzoek of behandeling als gevolg hiervan (of juist het uitblijven hiervan als dat wél geïndiceerd zou zijn) te voorkomen, is het belangrijk om deze bepaling niet kort na een MRI te laten verrichten. Een goed alternatief is om geïoniseerd calcium te bepalen, dat door deze interferentie niet wordt beïnvloed. Een andere oplossing kan een elektronisch geneesmiddelen-voorschrijfsysteem zijn, waarbij door de radioloog toegediend gadoliniumhoudend contrastmiddel wordt geregistreerd. De ziekenhuisapotheek en het klinisch laboratorium hebben mogelijkheden om kritische data uit elkaars informatiesystemen uit te wisselen en te gebruiken om fouten te voorkomen. Dit kan een goed voorbeeld vormen van validatie van afwijkende calciumuitslagen. Literatuur 1. Williams SF, Meek SE, Moraghan TJ: Spurious hypocalcemia after gadodiamide administration. Mayo Clin Proc. 2005;80(12): Prince MR, Erel HE, Lent RW, Blumenfeld J, Kent KC, Bush HL, et al: Gadodiamide administration causes spurious hypocalcemia. Radiology 2003;227(3):

17 Beeldspraak Pericardcyste Auteurs B.J.M. Mulder, arts-assistent cardiologie en dr. R.J.A.M. Verbunt, cardioloog Diagnose Pericardcyste Trefwoorden Pericard, pericardcyste Een 49-jarige vrouw werd naar de longarts verwezen vanwege een afwijkende thoraxfoto. Patiënte had geen specifieke cardiale of pulmonale klachten maar was vooral erg angstig. Bij lichamelijk onderzoek waren er geen afwijkende bevindingen. Aanvullende diagnostiek met een CT-scan van de thorax toonde een scherp afgrensbare hypodense densiteit van 6,1 x 3,5 cm. rechts anterior paracardiaal. Een cysteuze afwijking werd het meest waarschijnlijk geacht. Longfunctieonderzoek was normaal. Bij echocardiografie werd een echovrije ruimte ter hoogte van het rechteratrium gezien, mogelijk passend bij een pericardcyste. Verder toonde de echocardiografie een normale hartfunctie zonder afwijkingen. Na vier maanden werd bij controle CT-scan van de thorax gezien dat de massa was toegenomen in grootte naar 6,8 x 4,4 cm. Vanwege de groei van het proces, aanhoudende atypische klachten en ook angst van patiënte werd ze voorgesteld voor resectie van de cyste. Door middel van een kleine, anterolaterale thoracotomie werd een cyste uitgaande vanuit het pericard verwijderd. Bij histopathologisch werd de diagnose benigne sereuze cyste bevestigd. Nadien is patiënte klachtenvrij gebleven. Een pericardcyste komt weinig voor (1: ) en is veelal een congenitale afwijking. In het merendeel van de gevallen bevindt de pericardcyste zich in de rechter cardiophrene hoek, zoals ook in bovenstaande casus. De cyste bestaat uit mesotheelcellen en bindweefsel en is gevuld met heldere vloeistof, vaak omschreven als bronwater. Veelal is het beloop asymptomatisch. Bij druk op omliggende structuren kunnen pijn op de borst, kortademigheid of zelfs tamponadeverschijnselen optreden. Bij een symptomatische pericardcyste dient excisie door thoracotomie, thoracoscopie of percutane aspiratie te worden overwogen. Figuur 1: Thoraxfoto met rechts paracardiaal een gladbegrensde densiteit (typische locatie rechter cardiophrene hoek) Figuur 2: CT-scan met contrast van de thorax van dezelfde patiënte (PC=pericardcyste, RV=rechterventrikel, LV=linkerventrikel) Correspondentie: Medisch Journaal - Jaargang 39 - Nummer

18 Onderzoeken Linkshandig of onhandig? Over de lateralisatie van de handfunctie Auteurs dr. M.J.K. de Kleine, kinderarts en J.M. Kerstjens, kinderarts * Samenvatting Bij te vroeg geboren kinderen verloopt het aanleren van motorische functies minder optimaal dan bij à terme geboren kinderen. Omdat ook het rechts- of linkshandig worden is op te vatten als zo n aangeleerde, motorische functie was het te verwachten dat 1) linkshandigheid en tweehandigheid bij te vroeg geboren kinderen vaker voor zouden komen en 2) vaker gepaard zouden gaan met onhandigheid.deze hypothese werd getoetst bij ruim 2000 te vroeg geboren kinderen. De resultaten zijn verrassend: Hoewel linkshandigheid bij te vroeg geboren kinderen iets vaker voorkomt is niet rechts- of linkshandigheid, maar het ontbreken van rechts- of linkshandigheid doorslaggevend voor het verband met onhandigheid. Trefwoorden Onhandig, linkshandig, ontwikkeling Inleiding Als u kijkt naar Tiger Woods, s werelds beste golfspeler, dan krijgt u een goede indruk van wat een executieve functie is: een zodanige controle van iemand over zijn gedachten en gedragingen, dat een gecompliceerde taak gemakkelijk wordt. Het verwerven van die controle gaat niet vanzelf, het is een langdurig leerproces. Sinds ongeveer tien jaar is duidelijk dat dit leerproces mogelijk is omdat zowel bij het kijken naar (observeren van) als uitvoeren (executeren) van complexe, motorische taken gebruik wordt gemaakt van dezelfde neuronen, de zgn. spiegelneuronen 1,3. Dit systeem van spiegelneuronen bouwt een interne representatie op van de beweging en maakt fijne afstemming mogelijk, zowel voor, tijdens als na de uitvoering van de taak. Herhaald uitvoeren (oefenen en trainen) leidt tot automatismen en ervaring. Zowel van toproeiers (HJ Zwolle, persoonlijke mededeling) als van de sigarenmakers uit de Kempen is bekend dat na ongeveer de tweemiljoenste doorhaal, resp. sigaar, het kwaliteitsniveau de perfectie heeft gehaald en niet meer wordt verbeterd. Sinds 2008 is bekend dat spiegelneuronen niet alleen worden ingeschakeld bij het leren en uitvoeren van motorisch taken, maar ook bij het aanleren van gedrag waarvan men vroeger dacht dat het aangeboren was, zoals het zingen van zangvogels 5,6. Of een zangvogel een toon hoort of zingt, hij maakt gebruik van dezelfde neuronen. Heel recent is ook aangetoond dat dezelfde soort processen ook een rol spelen bij het voelen en tonen van empathie en afkeer 6,7. Er lijkt dus een algemeen neuronaal mechanisme te zijn dat op basis van interne representatie ( mirror neurons ) van uiterlijke gedragingen niet alleen acties, maar ook non-verbale bedoelingen kan kennen, herkennen en begrijpen 3. De ontwikkeling van de rechter- of linkerhand als voorkeurshand, lateralisatie van de handfunctie, wordt zowel bepaald door genetische factoren als geleerd tijdens de aller-vroegste ontwikkeling 8. Maar als we lateralisatie van de handfunctie kunnen beschouwen als een executieve functie, dan zijn leerprocessen waarschijnlijk veel belangrijker dan vroeger werd gedacht 4. Lateralisatie van de handfunctie treedt op in de eerste levensjaren. Bij pasgeborenen is er geen duidelijk links- rechtsverschil. Op volwassen leeftijd is 10-12% van de populatie linkshandig. Het belang van motoriek voor ons begrip zit in de taal ingebed: grijpen, begrijpen en begrip hebben alle dezelfde linguïstische afkomst. Dit taalkundige concept heeft een stevige biologische basis gekregen met behulp van dezelfde spiegelneuronen als hierboven beschreven. Neuronale gebieden in de premotorschors, gebieden die actief zijn tijdens het uitvoeren en observeren van een handeling en waarvan vroeger werd gedacht dat ze alleen betrokken waren bij het herkennen van een handeling, zijn ook betrokken in het begrijpen van de intenties van die handeling 9. Diverse studies laten zien dat de meeste zeer prematuur geboren kinderen opgroeien zonder ernstige handicaps, maar dat 40-50% van hen lichte tekortkomingen heeft in een of meerdere dimensies 10,13. Deze beperkingen kunnen worden beschouwd als tekortkomingen in de executieve functies, met name van inhibitie, werkgeheugen en cognitieve flexibiliteit 14. De functie die bij het prematuur geboren kind het meest kwetsbaar is, is de visueelspatiële coördinatie 15. Deze tekortkomingen worden vaak niet onderkend door ouders, leerkrachten en artsen, totdat er op school problemen ontstaan op het moment dat complexiteit en tempo van de vereiste handelingen toenemen en de kinderen moeten afhaken. Overigens moet niet worden vergeten dat van de kinderen die geboren worden na een zwangerschapsduur van minder dan 32 weken meer dan 50% geen enkele beperking heeft, zoals bijvoorbeeld de afgebeelde tennisster (figuur 1a en b). Wij veronderstelden dat de lateralisatie van de handfunctie kan worden beschouwd als een aangeleerde, executieve functie. Daarom verwachtten wij dat 1) de frequentie van linkshandigheid en tweehandigheid (ambidexteriteit) van prematuur geboren kinderen hoger zou zijn dan van à terme geboren kinderen en dat 2) linkshandigheid en tweehandigheid gecombineerd zouden zijn met onhandigheid. Correspondentie: * werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen 16

19 Onderzoeken Figuur 1: Normale ontwikkeling van een meisje geboren na een zwangerschapsduur van 25 weken en met een geboortegewicht van 730 gram (afbeelding gebruikt met toestemming van de afgebeelde persoon). Methoden Deze hypothese werd getoetst in een gestratificeerd bevolkingscohort kinderen op de leeftijd van vijf jaar 16. Het cohort bestond uit 405 kinderen geboren na een zwangerschapsduur < 32 weken (zeer premature kinderen), 722 na weken (laat premature kinderen) en een controlegroep van 420 na weken (à terme geboren kinderen). De motorische functie werd gemeten met de fijn- en grofmotorische schalen van de Ages & Stages Questionnaires 17. Onhandigheid werd gedefinieerd als meer dan twee standaarddeviaties onder het gemiddelde van de à terme kinderen (< - 2SD). De gegevens werden verzameld op consultatiebureaus in Noord-, Oost- en Zuidoost-Nederland. Voor het verzamelen en gebruiken van de gegevens was toestemming van de METC van het UMCG als centrale commissie en van de ouders. De data werden bewerkt met het statistische programma SPSS. Verschillen tussen de patiëntengroepen werden statistisch getoetst met behulp van de Pearson Chi-square toets. Odds ratio s worden weergegeven als OR met 95% betrouwbaarheidsinterval. Resultaten Op de leeftijd van vijf jaar was al 12% van alle à terme geboren kinderen linkshandig. De frequentie van linkshandigheid van de prematuur geboren kinderen was iets verhoogd. Veel Tabel 1. De frequentie links-, rechts- en tweehandigheid naar zwangerschapsduurgroep. < 32 weken weken weken (n=405) (n=722) (n=420) Rechtshandig (%) 82,1 83,5 87,6 Linkshandig(%) 14,5 13,9 11,7 Ambidexter (%) 3,3 2,6 0,7 opvallender was het relatief hoge aantal prematuur geboren kinderen dat niet rechts- en niet linkshandig was (tabel 1). Enkele perinatale gegevens, de percentages normale, fijne en grove motoriek en het percentage kinderen dat regulier basisonderwijs volgt op de leeftijd van vijf jaar onderverdeeld in de drie groepen zijn weergegeven in tabel 2. Linkshandigheid was vrijwel niet gerelateerd aan onhandigheid. Niet-rechts- en niet-linkshandig was significant geassocieerd met onhandigheid. Medisch Journaal - Jaargang 39 - Nummer

20 Onderzoeken Tabel 2. Gemiddelde zwangerschapsduur, geslacht, percentage kinderen met een normale fijne en grove motoriek en percentage kinderen op regulier basisonderwijs zonder remedial teaching. < 32 weken weken weken P-waarde* (n=405) (n=722) (n=420) Zwangerschapsduur 29,7 ± 1,7 34,4 ± 1,1 40,0 ± 1,0 Jongens (%) 49,6 57,8 47,6 0,001 Normale fijne motoriek (%) 84,5 89,5 93,0 0,001 Normale grove motoriek (%) 82,9 89,6 96,2 < 0,001 Regulier basisonderwijs, 93,5 96,4 98,8 < 0,001 zonder remedial teaching (%) * Pearson chi-square Dit gold zowel voor de fijne motoriek (OR 4,9 [2,4-10,1]) als voor de grove motoriek (OR 6,8 [3,4 13,7]). Niet lateraliseren en onhandigheid waren significant geassocieerd met schoolproblemen. Kinderen die niet lateraliseerden hadden twee keer zo vaak schoolproblemen. Onhandigheid was zeer sterk gecorreleerd aan het niet kunnen volgen van regulier basisonderwijs: Kinderen met een afwijkende motoriek volgden tien tot twintig keer zo vaak niet het reguliere onderwijs als kinderen met een normale motoriek. Discussie Onze belangrijkste bevinding was dat niet zozeer linkshandigheid als wel het niet-links- of rechtshandig zijn was gecorreleerd met onhandigheid. Uit de literatuur is bekend dat de keuze voor links- of rechtshandig vooral onder genetische invloed staat en het wel of niet lateraliseren beter beschouwd kan worden als een leerproces. Ook uit directe ervaring is bekend dat linkshandige collega s niet onhandiger zijn dan rechtshandige (zie figuur 2 van een van de linkshandige collega s op de Neonatale Intensive Care Unit (NICU)). Het aanleren van executieve functies is een leerproces dat mogelijk wordt gemaakt door spiegelneuronen, maar dat, zoals elk leerproces, onder invloed staat van tal van externe en interne invloeden: Externe invloeden zoals positieve en negatieve stimuli uit de omgeving, visuele controle en de capaciteit om diverse stimuli te synthetiseren. Interne stimuli zoals genetische aanleg, emoties en karakter. Als executieve motorische functies worden beschouwd als een leerproces, dan wordt ook duidelijk waarom motorische functies kunnen worden gebruikt als predictor voor toekomstige cognitieve functies, zoals eerder is aangetoond 18,19. De nieuwe inzichten in het belang van executieve functies voor de ontwikkeling van prematuur geboren kinderen maakt duidelijk dat de tegenstelling tussen nature en nurture, die een scherpe scheiding maakt tussen aanleg en verworven, kunstmatig en contraproductief is. Conclusie Hoewel linkshandigheid bij te vroeg geboren kinderen iets vaker voorkomt, is niet rechts- of linkshandigheid, maar het ontbreken van rechts- of linkshandigheid doorslaggevend voor het verband met onhandigheid. Figuur 2: Linkshandige, maar zeer handige neonatoloog brengt een infuus in op de Neonatale Intensive Care Unit (NICU) van MMC. Literatuur 1. Fabbri-Destro M, Rizzolatti G. Mirror neurons and mirror systems in monkeys and humans. Physiology (Bethesda) 2008;23: Rizzolatti G, Fogassi L, Gallese V. Mirrors of the mind. Sci Am 2006;295(5): Gallese V. Motor abstraction: a neuroscientific account of how action goals and intentions are mapped and understood. Psychol Res. 2009;73(4): Prather JF, Peters S, Nowicki S, Mooney R. Precise auditoryvocal mirroring in neurons for learned vocal communication. Nature 2008;451(7176): Tchernikovski O, Wallman J. Neurons of imitations. Nature 2008; 451 (17): Gazzola V, Aziz-Zadeh L, Keysers C. Empathy and the Somatotopic Auditory Mirror System in Humans. Current Biology 2006; 16: Jabbi M, Bastiaansen J, Keysers C. A common anterior insula representation of disgust observation, experience and imagination shows divergent functional connectivity pathways. PLoS One Aug 13;3(8):e Fagard J, Lemoine C. The role of imitation in the stabilisation of handedness during infancy. J Integr Neurosci 2006; 5: Lacoboni M, Molnar-Szakacs I, Gallese V, Buccino G, Mazziotta JC, et al. Grasping the intentions of others with one s own mirror neuron system. PLoS Biol 2005; 3(3): e Cioni G, Bertuccelli B, Boldrini A, Canapicchi R, Fazzi B, Guzzetta A et al. Correlation between visual function, neurodevelopmental outcome, 18

Maligne hematologie. Asia Ropela, internist-oncoloog St.Jansdal ziekenhuis 22 maart 2014

Maligne hematologie. Asia Ropela, internist-oncoloog St.Jansdal ziekenhuis 22 maart 2014 Maligne hematologie Asia Ropela, internist-oncoloog St.Jansdal ziekenhuis 22 maart 2014 Indeling Leukemie acuut AML (acute myeloïde leukemie) ALL (acute lymfoïde leukemie) chronisch CML (chronische myeloïde

Nadere informatie

Klinische Dag NVvH 2 oktober 2014 Disclosure belangen M. Roeven

Klinische Dag NVvH 2 oktober 2014 Disclosure belangen M. Roeven Klinische Dag NVvH 2 oktober 2014 Disclosure belangen M. Roeven Geen (potentiële) belangenverstrengeling Azacitidine, een gekke oorzaak van crazy paving M. Roeven; M. Cruijsen; W. van der Velden, Casus

Nadere informatie

Presentatie Een 24-jarige vrouw presenteert zich met hypermenorrhoea, veel hematomen en bloedneuzen. Haar vorige menstruatie verliep normaal.

Presentatie Een 24-jarige vrouw presenteert zich met hypermenorrhoea, veel hematomen en bloedneuzen. Haar vorige menstruatie verliep normaal. CASUS 2 Presentatie Een 24-jarige vrouw presenteert zich met hypermenorrhoea, veel hematomen en bloedneuzen. Haar vorige menstruatie verliep normaal. Lichamelijk onderzoek Bleek, veel hematomen, veel bloed

Nadere informatie

Klinische Dag NVvH 2 oktober 2014 Disclosure belangen S. Boerman. Geen (potentiële) belangenverstrengeling

Klinische Dag NVvH 2 oktober 2014 Disclosure belangen S. Boerman. Geen (potentiële) belangenverstrengeling Klinische Dag NVvH 2 oktober 2014 Disclosure belangen S. Boerman Geen (potentiële) belangenverstrengeling Hemofagocytair syndroom klinische presentatie, behandeling en complicaties S. Boerman, AIOS St

Nadere informatie

Myelodysplastisch syndroom

Myelodysplastisch syndroom Inwendige geneeskunde Myelodysplastisch syndroom www.catharinaziekenhuis.nl Patiëntenvoorlichting: patienten.voorlichting@catharinaziekenhuis.nl INW022 / Myelodysplastisch syndroom / 20-07-2013 2 Myelodysplastisch

Nadere informatie

Is er een rol voor het gebruik van Immunoglobulinen bij CML? M. Roeven Canisius Wilhemina Ziekenhuis Nijmegen

Is er een rol voor het gebruik van Immunoglobulinen bij CML? M. Roeven Canisius Wilhemina Ziekenhuis Nijmegen Is er een rol voor het gebruik van Immunoglobulinen bij CML? M. Roeven Canisius Wilhemina Ziekenhuis Nijmegen Opbouw Casus Bespreking literatuur Hypothesen met betrekking tot casus Voorgeschiedenis: 1957

Nadere informatie

Van sepsis tot orgaanfalen

Van sepsis tot orgaanfalen Van sepsis tot orgaanfalen Hoe een infectie uit de hand kan lopen in neutropene patiënten 21 januari 2015 J.C. Regelink, internist hematoloog 4 th Nursing Symposoim Inhoud Historie Begrippen Sepis en orgaanfalen

Nadere informatie

Trombocytose. Dr. Dimitri Breems, internist-hematoloog ZNA Stuivenberg ZNA Medisch Centrum Regatta 3 juni 2014

Trombocytose. Dr. Dimitri Breems, internist-hematoloog ZNA Stuivenberg ZNA Medisch Centrum Regatta 3 juni 2014 Trombocytose Dr. Dimitri Breems, internist-hematoloog ZNA Stuivenberg ZNA Medisch Centrum Regatta 3 juni 2014 Casus 1 Vrouw, 25 jaar Laboratoriumonderzoek hemoglobine 11,2 g/dl 11,0-14,4 hematocriet 0,341

Nadere informatie

Hairy cell leukemie (HCL)

Hairy cell leukemie (HCL) Interne geneeskunde Patiënteninformatie Hairy cell leukemie (HCL) U ontvangt deze informatie, omdat bij u hairy cell leukemie (HCL) is geconstateerd. Hairy cell leukemie (HCL) is een zeldzame aandoening,

Nadere informatie

Bloedwaarden. Wat zeggen ze en wat kunnen we er mee? Landelijke contactdag Stichting Hematon 11 oktober 2014. door Joost Lips

Bloedwaarden. Wat zeggen ze en wat kunnen we er mee? Landelijke contactdag Stichting Hematon 11 oktober 2014. door Joost Lips Bloedwaarden Wat zeggen ze en wat kunnen we er mee? Landelijke contactdag Stichting Hematon 11 oktober 2014 door Joost Lips Aanvraag bloedonderzoek Bloedafname Bewerking afgenomen bloed (1) Kleuren van

Nadere informatie

MYELODYSPLASTISCH SYNDROOM. Wat is Myelodysplastisch Syndroom (MDS)?

MYELODYSPLASTISCH SYNDROOM. Wat is Myelodysplastisch Syndroom (MDS)? MYELODYSPLASTISCH SYNDROOM Wat is Myelodysplastisch Syndroom (MDS)? De benaming Myelodysplastisch Syndroom (MDS), ook wel myelodysplasie genoemd, staat voor een groep van beenmergstoornissen waarbij de

Nadere informatie

Samenvatting voor niet ingewijden

Samenvatting voor niet ingewijden Samenvatting voor niet ingewijden Samenvatting voor niet ingewijden Hematopoïese Bloedcellen worden in het beenmerg gevormd waar de moedercellen, de zogenaamde stamcellen, zich bevinden. Deze stamcel kan

Nadere informatie

Klinische Dag NVvH 2 oktober 2014 Claudia Ootjers

Klinische Dag NVvH 2 oktober 2014 Claudia Ootjers Dhr O., 60 jaar Klinische Dag NVvH 2 oktober 2014 Claudia Ootjers Klinische Dag NVvH 2 oktober 2014 Disclosure belangen Claudia Ootjers Geen (potentiële) belangenverstrengeling Klinische Dag NVvH 2 Relevante

Nadere informatie

Dr. Leo Jacobs Klinisch chemicus in opleiding

Dr. Leo Jacobs Klinisch chemicus in opleiding Dr. Leo Jacobs Klinisch chemicus in opleiding April 2012 71 jarige man Hoge koorts en frequent braken en dyspnoe Geen bloed of slijm bij ontlasting, geen hematurie. CRP = 63 mg/l en HB = 6.1 mmol/l Relevante

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting 101 Chapter 7 SAMENVATTING Maligne tumoren van de larynx en hypopharynx ( keelkanker ) zijn de zesde meest voorkomende type kankers van het hele lichaam, en de meest voorkomende

Nadere informatie

De ziekte van Alzheimer. Diagnose

De ziekte van Alzheimer. Diagnose De ziekte van Alzheimer Bij dementie is er sprake van een globale achteruitgang van de cognitieve functies, zoals het geheugen of de taalfuncties. Deze achteruitgang leidt tot functionele beperkingen in

Nadere informatie

Hypereosinofiel syndroom

Hypereosinofiel syndroom Hypereosinofiel syndroom R. Fijnheer Meander Medisch Centrum/UMCUtrecht HES Incidentie: 2-4 per 1.000.000 per jaar Man> vrouw Leeftijd: 30-70 erg in belangstelling: glivec, mepolizumab etc. Lastig voor

Nadere informatie

nederlandse samenvatting

nederlandse samenvatting Nederlandse Samenvatting NEDERLANDSE SAMENVATTING Inleiding Hartfalen is een syndroom, waarbij de pompfunctie van het hart achteruitgaat en dat onder andere gepaard kan gaan met klachten van kortademigheid

Nadere informatie

Chapter 8. Nederlandse samenvatting

Chapter 8. Nederlandse samenvatting Chapter 8 Nederlandse samenvatting Chapter 8 Nederlandse samenvatting Er is in de afgelopen jaren veel vooruitgang geboekt in de ontwikkeling van doelgerichte behandelingen tegen kanker. Helaas wordt ook

Nadere informatie

Een doodgewone schimmelinfectie? Géke Kamphof Senior verpleegkundige Hematologie Beenmergtransplantatie LUMC

Een doodgewone schimmelinfectie? Géke Kamphof Senior verpleegkundige Hematologie Beenmergtransplantatie LUMC Een doodgewone schimmelinfectie? Géke Kamphof Senior verpleegkundige Hematologie Beenmergtransplantatie LUMC Casus Man 37 jaar (Mark) Voorgeschiedenis 2013 aug : AML (1 e inductie HOVON 102) Sweet syndroom

Nadere informatie

Acute myeloïde leukemie. Dimitri A. Breems, MD, PhD Internist-Hematoloog Ziekenhuis Netwerk Antwerpen

Acute myeloïde leukemie. Dimitri A. Breems, MD, PhD Internist-Hematoloog Ziekenhuis Netwerk Antwerpen Acute myeloïde leukemie Dimitri A. Breems, MD, PhD Internist-Hematoloog Ziekenhuis Netwerk Antwerpen Normale bloedcelvorming Acute myeloïde leukemie (AML) Klonale proliferatie van immature hematopoëtische

Nadere informatie

Een patiente met acute leukemie Bloed en beenmerg Acute leukemie Chronische leukemie

Een patiente met acute leukemie Bloed en beenmerg Acute leukemie Chronische leukemie Thema: Leukemie Een patiente met acute leukemie Bloed en beenmerg Acute leukemie Chronische leukemie Prof.dr. Hanneke C. Kluin-Nelemans Afdeling Hematologie Samenstelling van onstolbaar gemaakt bloed Bloedcellen

Nadere informatie

Klinische Dag. 3 oktober 2013 Disclosure belangen spreker. (potentiële) belangenverstrengeling

Klinische Dag. 3 oktober 2013 Disclosure belangen spreker. (potentiële) belangenverstrengeling Klinische Dag 3 oktober 2013 Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Geen Papiloedeem als eerste presentatie van het POEMS syndroom Dieneke Breukink, ANIOS Interne Geneeskunde R.

Nadere informatie

HOVON-Hematologie scholingsdag donderdag 1 okt 2015

HOVON-Hematologie scholingsdag donderdag 1 okt 2015 HOVON-Hematologie scholingsdag donderdag 1 okt 2015 Josée Zijlstra VUMC www.hematologie.nl/ j.zijlstra@vumc.nl Thomas Hodgkin 1798-1866 Hodgkin lymfoom Diagnostiek Pathologie Epidemiologie Symptomen Beeldvorming

Nadere informatie

WORKSHOP ANEMIE. een Maastrichtse aanpak. Michel van Gelder internist-hematoloog

WORKSHOP ANEMIE. een Maastrichtse aanpak. Michel van Gelder internist-hematoloog WORKSHOP ANEMIE een Maastrichtse aanpak Michel van Gelder internist-hematoloog met dan aan: Sacha Zeerleder(hematoloog, AMC) & Arno Gingele(1 e jaarsaios, MUMC) Na deze Workshop ben je ONGETWIJFELD in

Nadere informatie

2.1 Verstoord evenwicht protease-antiprotease

2.1 Verstoord evenwicht protease-antiprotease Roken is verreweg de belangrijkste risicofactor. Andere risicofactoren zijn: beroepen of hobby s met regelmatige blootstelling aan kleine deeltjes (fijnstof ) en (zelden) een familiair voorkomend enzymtekort

Nadere informatie

Ontstekingsparameters in de huisartspraktijk. Warffum 2012

Ontstekingsparameters in de huisartspraktijk. Warffum 2012 Ontstekingsparameters in de huisartspraktijk Warffum 2012 Onderwerpen CRP, bezinking of beide CRP bij acuut hoesten CRP sneltest voor andere indicaties? CRP, bezinking of beide? Indicaties - infectie/ontsteking

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting In dit proefschrift worden diagnostische en therapeutische aspecten van acute leukemie bij kinderen beschreven, o.a. cyto-immunologische en farmacologische aspecten en allogene

Nadere informatie

Pacman eats everything... Marie-José Claessen UMCU

Pacman eats everything... Marie-José Claessen UMCU Pacman eats everything... Marie-José Claessen UMCU Casus - presentatie I Casus presentatie I 58- jarige man Voorgeschiedenis o.a.: Oktober - november 2011 Sint Elsewhere : kortademigheid, lymfadenopathie,

Nadere informatie

Een verhit postoperatief beloop

Een verhit postoperatief beloop Een verhit postoperatief beloop Centraal anticholinerg syndroom? R Verhage C Hofhuizen Casus Dhr V, 31-1-1952 Voorgeschiedenis: - dilatatie aorta ascendens. - AF, thrombus linker hartoor (verdwenen na

Nadere informatie

Samenvatting. Samenvatting

Samenvatting. Samenvatting Samenvatting Samenvatting Samenvatting In dit proefschrift getiteld Relatieve bijnierschorsinsufficiëntie in ernstig zieke patiënten De rol van de ACTH-test hebben wij het concept relatieve bijnierschorsinsufficiëntie

Nadere informatie

35 Bloedarmoede. Drs. P.F. Ypma

35 Bloedarmoede. Drs. P.F. Ypma Drs. P.F. Ypma Inleiding Bloedarmoede (anemie) is een veelvoorkomend verschijnsel bij multipel myeloom en de ziekte van Waldenström, zowel bij het begin van de ziekte als in het beloop ervan. Dit kan (ten

Nadere informatie

Case-report: Een vrouw met een onbegrepen coma...

Case-report: Een vrouw met een onbegrepen coma... Case-report: Een vrouw met een onbegrepen coma... H.J.Jansen, E.S. Louwerse, C.P.C. de Jager Intensive Care, Jeroen Bosch Ziekenhuis, lokatie: Groot Ziekengasthuis Nieuwstraat 34, 5211 NL, s-hertogenbosch

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting nederlandse samenvatting Algemene inleiding Primair bot lymfoom is een zeldzame aandoening. Het is een extranodaal subtype van het grootcellig B non Hodgkin lymfoom, dat zich

Nadere informatie

INFOBLAD MYELODYSPLASTISCH SYNDROOM (MDS)

INFOBLAD MYELODYSPLASTISCH SYNDROOM (MDS) INFOBLAD MYELODYSPLASTISCH SYNDROOM (MDS) Stichting Contactgroep Leukemie, najaar 2008 De Stichting Contactgroep Leukemie brengt (ex) leukemiepatiënten en hun naasten met lotgenoten in contact, informeert

Nadere informatie

Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3

Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3 Samenvatting 11 Samenvatting Bloedarmoede, vaak aangeduid als anemie, is een veelbesproken onderwerp in de medische literatuur. Clinici en onderzoekers buigen zich al vele jaren over de oorzaken en gevolgen

Nadere informatie

De oudere patiënt met comorbiditeit

De oudere patiënt met comorbiditeit De oudere patiënt met comorbiditeit Dr. Arend Mosterd cardioloog Meander Medisch Centrum, Amersfoort Dr. Irène Oudejans klinisch geriater Elkerliek ziekenhuis, Helmond Hartfalen Prevalentie 85 plussers

Nadere informatie

Casus 1 (3) Komt op poli, laat bloedbeeld prikken Uitslag: Normaalwaarden? T.a.v. Trombopenie: waar let je op? Wat nu? Hb 3.8 L 2.

Casus 1 (3) Komt op poli, laat bloedbeeld prikken Uitslag: Normaalwaarden? T.a.v. Trombopenie: waar let je op? Wat nu? Hb 3.8 L 2. Casus 1 Man, 67 jaar, NSCLC, stadium IIIA (tumor re-long+ positieve lymfklieren mediastinum) Bezig met radiotherapie (5 weken), met wekelijks korte kuur chemotherapie Nu in 3e week, afgelopen week geen

Nadere informatie

RICHTLIJN BASISPAKKET LABORATORIUMBEPALINGEN BIJ STABIELE CHRONISCHE CENTRUM HEMODIALYSEPATIËNT EN PERITONEALE DIALYSEPATIËNT

RICHTLIJN BASISPAKKET LABORATORIUMBEPALINGEN BIJ STABIELE CHRONISCHE CENTRUM HEMODIALYSEPATIËNT EN PERITONEALE DIALYSEPATIËNT RICHTLIJN BASISPAKKET LABORATORIUMBEPALINGEN BIJ STABIELE CHRONISCHE CENTRUM HEMODIALYSEPATIËNT EN PERITONEALE DIALYSEPATIËNT De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat in

Nadere informatie

Samenvatting. Reumatoïde artritis: biologicals en bot

Samenvatting. Reumatoïde artritis: biologicals en bot * Samenvatting Reumatoïde artritis: biologicals en bot Samenvatting In deel I van dit proefschrift worden resultaten gepresenteerd van onderzoek naar gegeneraliseerd botverlies (osteoporose) in patiënten

Nadere informatie

SAMENVATTING Samenvatting Coeliakie is een genetische aandoening waarbij omgevingsfactoren en meerdere genen bijdragen aan de ontwikkeling van de ziekte. De belangrijkste omgevingsfactor welke een rol

Nadere informatie

NLRP-12 Gerelateerde Terugkerende Koorts

NLRP-12 Gerelateerde Terugkerende Koorts www.printo.it/pediatric-rheumatology/nl/intro NLRP-12 Gerelateerde Terugkerende Koorts Versie 2016 1. WAT IS NLRP12 GERELATEERDE TERUGKERENDE KOORTS 1.1 Wat is het? NLRP12 gerelateerde terugkerende koorts

Nadere informatie

SAMENVATTING VOOR NIET-INGEWIJDEN Kattenkrabziekte. Diagnostische en klinische aspecten van Bartonella henselae infectie

SAMENVATTING VOOR NIET-INGEWIJDEN Kattenkrabziekte. Diagnostische en klinische aspecten van Bartonella henselae infectie 166 Samenvatting SAMENVATTING VOOR NIET-INGEWIJDEN Kattenkrabziekte. Diagnostische en klinische aspecten van Bartonella henselae infectie Deel I Introductie In de introductie van dit proefschrift (Hoofdstuk

Nadere informatie

T-cel lymfoom en beenmergcytologie. Jeanette Doorduijn Hematoloog Erasmus MC Rotterdam

T-cel lymfoom en beenmergcytologie. Jeanette Doorduijn Hematoloog Erasmus MC Rotterdam T-cel lymfoom en beenmergcytologie Jeanette Doorduijn Hematoloog Erasmus MC Rotterdam Patient 22 jarige man Zwelling in hals links 15 kg afgevallen, periode met nachtzweten, maar gestopt, geen koorts Periode

Nadere informatie

Alles onder controle? Dr. J.J. Uil, MDL-arts

Alles onder controle? Dr. J.J. Uil, MDL-arts Alles onder controle? Dr. J.J. Uil, MDL-arts Aanleiding: Risico op kanker bij coeliakie; Kwartaal blad NCV 2014: Artikel van Frederico Biagi Controle intervallen worden verruimd kan dat ongestraft? N.B.

Nadere informatie

Niet-cardiogeen longoedeem bij chemotherapie voor acute myeloide leukemie. MDO IC Radboud UMC. N.Postma

Niet-cardiogeen longoedeem bij chemotherapie voor acute myeloide leukemie. MDO IC Radboud UMC. N.Postma Niet-cardiogeen longoedeem bij chemotherapie voor acute myeloide leukemie MDO IC Radboud UMC! N.Postma Casus Man, 1952! Diagnose AML - WBC 20 Start hydrea/rasburicase Casus IC opname bij dreigende respiratoire

Nadere informatie

CHAPTER 10. Nederlandse samenvatting

CHAPTER 10. Nederlandse samenvatting CHAPTER 10 Nederlandse samenvatting Om uit te groeien tot een kwaadaardige tumor met uitzaaiïngen moeten kankercellen een aantal karakteristieken verwerven. Eén daarvan is het vermogen om angiogenese,

Nadere informatie

MRI van de hersenen bij congenitale cytomegalovirus infectie

MRI van de hersenen bij congenitale cytomegalovirus infectie MRI van de hersenen bij congenitale cytomegalovirus infectie Department of Pediatrics / Child Neurology Center for Childhood White Matter Disorders VU University Medical Center Amsterdam, NL Hersenen en

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting en discussie

Nederlandse samenvatting en discussie 9. Nederlandse samenvatting en discussie Chapter 9 In dit proefschrift is het onderzoek beschreven naar de hartfunctie tijdens sepsis en de invloed van beademing op het hart als de werking van het hart

Nadere informatie

Prognostische toepassing van flowcytometrie bij het myelodysplastisch syndroom

Prognostische toepassing van flowcytometrie bij het myelodysplastisch syndroom Workshop Flowcytometrie in MDS 5 september 2012 Prognostische toepassing van flowcytometrie bij het myelodysplastisch syndroom Canan Alhan VU Medisch Centrum Cancer Center Amsterdam Klinische prognostische

Nadere informatie

Acuut nierfalen bij Stafylococcus aureus endocarditis. IC-bespreking 4-1-2015 Rafke Schoffelen Internist in opleiding

Acuut nierfalen bij Stafylococcus aureus endocarditis. IC-bespreking 4-1-2015 Rafke Schoffelen Internist in opleiding Acuut nierfalen bij Stafylococcus aureus endocarditis IC-bespreking 4-1-2015 Rafke Schoffelen Internist in opleiding Casus Man 70 jaar VG: AF, CABG, mitralisring A/ Sinds 2 dagen dyspneu, misselijk, dorst,

Nadere informatie

Jodiumhoudende contrastmiddelen Informatie voor patiënten

Jodiumhoudende contrastmiddelen Informatie voor patiënten Jodiumhoudende contrastmiddelen Informatie voor patiënten Afdeling radiologie Welke contrastmiddelen? Deze informatie gaat over jodiumhoudende contrastmiddelen die bij radiologische onderzoeken in bloedvaten

Nadere informatie

Een zuigeling met een infectie

Een zuigeling met een infectie Een zuigeling met een infectie Katja Heitink-Pollé, kinderarts, hematoloog-oncoloog WKZ en Flevoziekenhuis Masja de Haas Sanquin Casus Meisje van 6 maanden oud 3e kind van Surinaamse ouders Reden van komst:

Nadere informatie

Welkom. Bloedwaarden. Hematondag 3 oktober 2015. Jan de Jong, arts np

Welkom. Bloedwaarden. Hematondag 3 oktober 2015. Jan de Jong, arts np Welkom Bloedwaarden Jan de Jong, arts np Hematondag 3 oktober 2015 Laboratoriumonderzoek Programma Getallen zijn maar getallen Rol laboratoriumonderzoek Normale waarden Veel voorkomende bepalingen Lab

Nadere informatie

Thrombo-embolie. Wouter Jacobs, longarts. John van Putten, longarts

Thrombo-embolie. Wouter Jacobs, longarts. John van Putten, longarts Thrombo-embolie Wouter Jacobs, longarts John van Putten, longarts Patiënt 1 53 jarige man Voorgeschiedenis 1968 appendectomie Dec 2011 pijnlijke rechter voet waarvoor strassburger sok Anamnese 3 weken

Nadere informatie

Palliatieve sedatie. 21 oktober 2014 Elgin Gülpinar, ANIOS IC

Palliatieve sedatie. 21 oktober 2014 Elgin Gülpinar, ANIOS IC Palliatieve sedatie 21 oktober 2014 Elgin Gülpinar, ANIOS IC Casus Patient, 78 jr Overname ander ziekenhuis i.v.m. respiratoire insufficiëntie Voorgeschiedenis COPD, Hypertensie, DM II, PAF Nefrectomie

Nadere informatie

Neurotraumatologie. Prof. Dr. J.G. van der Hoeven UMC ST Radboud Nijmegen 12.05-12.50

Neurotraumatologie. Prof. Dr. J.G. van der Hoeven UMC ST Radboud Nijmegen 12.05-12.50 Neurotraumatologie Prof. Dr. J.G. van der Hoeven UMC ST Radboud Nijmegen 12.05-12.50 1 Primair letsel A-B-C-D-E Uitsluiten chirurgisch letsel Voorkomen secundaire schade Beperken O2 verbruik hersenen Normo-/hypothermie

Nadere informatie

De behandeling van sarcoïdose: een stapsgewijze benadering

De behandeling van sarcoïdose: een stapsgewijze benadering De behandeling van sarcoïdose: een stapsgewijze benadering Bij de behandeling van sarcoïdose zijn de volgende drie vragen met name van belang: welke patiënten hebben behandeling nodig, waarmee dienen deze

Nadere informatie

Patiënteninformatie over jodiumhoudende contrastmiddelen

Patiënteninformatie over jodiumhoudende contrastmiddelen Patiënteninformatie over jodiumhoudende contrastmiddelen Welke contrastmiddelen Deze informatie gaat over jodiumhoudende contrastmiddelen die bij radiologische onderzoeken in bloedvaten worden ingespoten,

Nadere informatie

Vraag 1: Welk onderzoek laat u verrichten om pulmonale hypertensie aan te tonen of uit te sluiten?

Vraag 1: Welk onderzoek laat u verrichten om pulmonale hypertensie aan te tonen of uit te sluiten? ROIG 22-11-06 Leerstof Murray and Nadels s textbook of respiratory medicine, 4 de editie Volume 1 Hfst 4: Ventilation, blood flow and gas exchange Hfst 24: Pulmonary function testing Hfst 36 en 37: COPD

Nadere informatie

Casus oncologie minisymposium dd. 22-03-2012

Casus oncologie minisymposium dd. 22-03-2012 Casus oncologie minisymposium dd. 22-03-2012 Dhr. Braakman, 21-10-1933 fictief Medische voorgeschiedenis: Jaren 90 pijn op de borst e.c.i. waarvoor starten Ascal. Geen cardiologische onderliggende ziekte

Nadere informatie

Mevrouw B., 72 jaar, komt bij u omdat ze in de Libelle iets heeft gelezen over botontkalking.

Mevrouw B., 72 jaar, komt bij u omdat ze in de Libelle iets heeft gelezen over botontkalking. Casusschets 1 Mevrouw B., 72 jaar, komt bij u omdat ze in de Libelle iets heeft gelezen over botontkalking. Vraag 1: welke anamnestische punten zijn van belang om al dan niet tot een DEXA over te gaan?

Nadere informatie

Hairy cell leukemie. Mariëlle Wondergem hematoloog VUmc

Hairy cell leukemie. Mariëlle Wondergem hematoloog VUmc Hairy cell leukemie Mariëlle Wondergem hematoloog VUmc Wie krijgen leukemie? Elk jaar krijgen in Nederland rond de 1500 mensen leukemie Ongeveer 750 acute leukemie Bij de anderen gaat het om chronische

Nadere informatie

Programma RIOG reumatologie d.d. 23 november 2005

Programma RIOG reumatologie d.d. 23 november 2005 Programma RIOG reumatologie d.d. 23 november 2005 Programmacommissie: Organisatie: B.A.C. Dijkmans en A.E. Voskuyl P.W.B. Nanayakkara Voordrachten Doel: onderwijs en state of the art Voorzitter B.A.C.

Nadere informatie

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/19745 holds various files of this Leiden University dissertation.

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/19745 holds various files of this Leiden University dissertation. Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/19745 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Faaij, Claudia Margaretha Johanna Maria Title: Cellular trafficking in haematological

Nadere informatie

Folliculair Lymfoom graad 3B (FL3B)

Folliculair Lymfoom graad 3B (FL3B) Nederlandse samenvatting Folliculair Lymfoom graad 3B (FL3B) Inleiding Een maligne lymfoom is een kwaadaardige woekering van witte bloedcellen die zich meestal manifesteert in lymfeklieren en zich verspreidt

Nadere informatie

MULTIPLE MYELOOM Doneer voor genezing

MULTIPLE MYELOOM Doneer voor genezing MULTIPLE MYELOOM Doneer voor genezing Luister en leer Marlies Van Hoef, MD, PhD, MBA Multiple Myeloom Ziekte van Kahler werd aanvankelijk gediagnostiseerd in 1848 Kwaardaardige abnormaliteit van plasmacellen;

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting 169 Nederlandse samenvatting Het aantal ouderen boven de 70 jaar is de laatste jaren toegenomen. Dit komt door een significante reductie van sterfte op alle leeftijden waardoor een toename van de gemiddelde

Nadere informatie

Samenvatting proefschrift Jeroen H. Gerrits. Promotiedatum: 8 januari 2010 Erasmus Universiteit, Rotterdam. Promotor: Prof.Dr. W.

Samenvatting proefschrift Jeroen H. Gerrits. Promotiedatum: 8 januari 2010 Erasmus Universiteit, Rotterdam. Promotor: Prof.Dr. W. De publicatie van dit proefschrift werd in 2009 gesponsord met een bijdrage van de Samenvatting proefschrift Jeroen H. Gerrits Donor-reactive T-cell responses after HLA-identical living-related kidney

Nadere informatie

Het imagen van tumor heterogeniteit bij een patiënte met borstkanker: FEScinerend

Het imagen van tumor heterogeniteit bij een patiënte met borstkanker: FEScinerend Het imagen van tumor heterogeniteit bij een patiënte met borstkanker: FEScinerend Lemonitsa Mammatas, internist-oncoloog in opleiding NVMO Nascholing Targeted Therapy, 31 maart 2015 Geen belangenverstrengeling

Nadere informatie

Workshop chronische nierschade. Adry Bakker Diepenbroek Bettie Hoekstra

Workshop chronische nierschade. Adry Bakker Diepenbroek Bettie Hoekstra Workshop chronische nierschade Adry Bakker Diepenbroek Bettie Hoekstra Mevr. Muis 73 jaar Voorgeschiedenis: diabetes mellitus type 2 hartfalen regelmatig urineweginfecties, 2x pyelonefritis aspecifieke

Nadere informatie

NEDERLANDSE SAMENVATTING

NEDERLANDSE SAMENVATTING NEDERLANDSE SAMENVATTING Het acute hartinfarct Hart- en vaat ziekten zijn een van de grootste doodsoorzaken wereldwijd. In Nederland sterven er gemiddeld 107 mensen per dag aan hart- en vaatziekten, waaronder

Nadere informatie

Hoofdstuk1 : Wat is myelodysplastisch syndroom? Hoofdstuk2 : Incidentie van MDS? Hoofdstuk3: Oorzaken van MDS?

Hoofdstuk1 : Wat is myelodysplastisch syndroom? Hoofdstuk2 : Incidentie van MDS? Hoofdstuk3: Oorzaken van MDS? inhoud Hoofdstuk1 : Wat is myelodysplastisch syndroom? Hoofdstuk2 : Incidentie van MDS? Hoofdstuk3: Oorzaken van MDS? Hoofdstuk 4 : Wat zijn de symptomen van MDS? - anemie - trombopenie - neutropenie Hoofdstuk

Nadere informatie

CT-scan hart Voorbereiding één uur van tevoren aanwezig moeten zijn

CT-scan hart Voorbereiding één uur van tevoren aanwezig moeten zijn CT-scan hart Voor u is een afspraak gemaakt voor een CT-scan onderzoek van het hart. Het onderzoek vindt plaats op de afdeling radiologie van VU medisch centrum, op de tweede etage in het ziekenhuis, locatie

Nadere informatie

Titel: HOVON 105. Rituximab bij het primair centraal zenuwstelsel lymfoom. Een gerandomiseerd HOVON / ALLG onderzoek

Titel: HOVON 105. Rituximab bij het primair centraal zenuwstelsel lymfoom. Een gerandomiseerd HOVON / ALLG onderzoek Titel:. Rituximab bij het primair centraal zenuwstelsel lymfoom. Een gerandomiseerd HOVON / ALLG onderzoek Officiële titel: Rituximab in Primary Central Nervous system Lymphoma. A randomized HOVON / ALLG

Nadere informatie

Therapie op maat voor patiënt met Acute lymfatische Leukemie. Dr V. de Haas Kinderarts-oncoloog/hematoloog Hoofd SKION laboratorium

Therapie op maat voor patiënt met Acute lymfatische Leukemie. Dr V. de Haas Kinderarts-oncoloog/hematoloog Hoofd SKION laboratorium Therapie op maat voor patiënt met Acute lymfatische Leukemie Dr V. de Haas Kinderarts-oncoloog/hematoloog Hoofd SKION laboratorium Casus 8-jarig meisje wordt gezien door huisarts - Sinds een week bleek

Nadere informatie

Hairy cell leukemie. Dr. R.E Brouwer Hemato-oncoloog RDGG, Delft

Hairy cell leukemie. Dr. R.E Brouwer Hemato-oncoloog RDGG, Delft Dr. R.E Brouwer Hemato-oncoloog RDGG, Delft HCL Wat is HCL Oorzaken Klachten Onderzoeken Behandeling Vooruitzichten Nieuwe ontwikkelingen 2 Wat is Hairy cell leukemie Hairy cell Leukemie (HCL) is een vorm

Nadere informatie

hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3

hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3 In Nederland ontvangen jaarlijks vele mensen een bloedtransfusie. De rode bloedcellen (RBCs) worden toegediend om bloedarmoede, veroorzaakt door ernstig bloedverlies of een probleem in de bloedaanmaak,

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting Het multipel myeloom of de ziekte van Kahler is een kwaadaardige celwoekering van plasmacellen in het beenmerg die een monoklonale zware of lichte keten immunoglobuline produceren.

Nadere informatie

Disseminatiediagnostiek bij locoregionaal recidief van mammacarcinoom: klinische praktijk en perspectief voor PET

Disseminatiediagnostiek bij locoregionaal recidief van mammacarcinoom: klinische praktijk en perspectief voor PET Disseminatiediagnostiek bij locoregionaal recidief van mammacarcinoom: klinische praktijk en perspectief voor PET F.J. van Oost 1, J.J.M. van der Hoeven 2,3, O.S. Hoekstra 3, A.C. Voogd 1,4, J.W.W. Coebergh

Nadere informatie

Een goede voorbereiding is het halve werk. Erik Vegt Nucleair geneeskundige Antoni van Leeuwenhoek AVL symposium 2014

Een goede voorbereiding is het halve werk. Erik Vegt Nucleair geneeskundige Antoni van Leeuwenhoek AVL symposium 2014 Een goede voorbereiding is het halve werk Erik Vegt Nucleair geneeskundige Antoni van Leeuwenhoek AVL symposium 2014 1. Werking van FDG PET en PET/CT 2. Nut van FDG PET 3. Voorbereiding van patiënten voor

Nadere informatie

samenvatting de belangrijkste vraagstellingen van dit proefschrift zijn:

samenvatting de belangrijkste vraagstellingen van dit proefschrift zijn: Samenvatting Hodgkin lymfoom en zaadbalkanker zijn beide zeldzame maligniteiten die voornamelijk bij jong-volwassenen voorkomen. Beide ziekten hebben tegenwoordig een uitstekende prognose, o.a. door de

Nadere informatie

Chapter 9 Samenvatting

Chapter 9 Samenvatting Samenvatting Marcel D. Posthumus SAMENVATTING Reumatoïde artritis (RA) is een aandoening die voorkomt bij 0,5-1% van de bevolking en die gekenmerkt wordt door een chronische ontsteking van meerdere gewrichten

Nadere informatie

Achtergrond. capitatum lunatum. trapezoideum. duim scafoïd. pink. trapezium

Achtergrond. capitatum lunatum. trapezoideum. duim scafoïd. pink. trapezium Chapter 11 Samenvatting Achtergrond Het scafoïd (scaphoideum) is een van de 8 handwortelbeenderen en vormt de belangrijkste schakel tussen de hand en pols (Figuur 11.1). Scafoïdfracturen komen veel voor

Nadere informatie

INHOUD Dit protocol is gebaseerd op de NVN richtlijn 2011 Prognose van post-anoxisch coma. 1 september 2012

INHOUD Dit protocol is gebaseerd op de NVN richtlijn 2011 Prognose van post-anoxisch coma. 1 september 2012 INHOUD Dit protocol is gebaseerd op de NVN richtlijn 2011 Prognose van post-anoxisch coma. 1 september 2012 Inleiding: Een post-anoxisch coma wordt veroorzaakt door globale anoxie of ischemie van de hersenen,

Nadere informatie

De geriatrische patiënt op de SEH. SEH onderwijsdag Sigrid Wittenberg, aios klinische geriatrie

De geriatrische patiënt op de SEH. SEH onderwijsdag Sigrid Wittenberg, aios klinische geriatrie De geriatrische patiënt op de SEH SEH onderwijsdag Sigrid Wittenberg, aios klinische geriatrie Relevante onderwerpen Delier Symptoomverarming Medicatie op de SEH Duur aanwezigheid patiënt op de SEH Delier

Nadere informatie

NEDERLANDSE SAMENVATTING

NEDERLANDSE SAMENVATTING NEDERLANDSE SAMENVATTING 188 Type 1 Diabetes and the Brain Het is bekend dat diabetes mellitus type 1 als gevolg van hyperglykemie (hoge bloedsuikers) kan leiden tot microangiopathie (schade aan de kleine

Nadere informatie

Nederlandse Samenvatting

Nederlandse Samenvatting Nederlandse Samenvatting Respiratoir syncytieel virus Het respiratoir syncytieel virus (RSV) is een veroorzaker van luchtweginfectiesvan de mens. Het komt bij de mens met name in het winterseizoen voor.

Nadere informatie

PATIËNTEN INFORMATIE. Bloedvergiftiging. of sepsis

PATIËNTEN INFORMATIE. Bloedvergiftiging. of sepsis PATIËNTEN INFORMATIE Bloedvergiftiging of sepsis 2 PATIËNTENINFORMATIE Inleiding De arts heeft u verteld dat u of uw naaste een bloedvergiftiging heeft, ook wel sepsis genoemd. Een sepsis is een complexe

Nadere informatie

In het algemeen duidt een RPI < 2 op onvoldoende tijd of vermogen van het beenmerg om te reageren op de anemie.

In het algemeen duidt een RPI < 2 op onvoldoende tijd of vermogen van het beenmerg om te reageren op de anemie. Mededelingen MDC-Amstelland voor (huis)artsen en verloskundigen. november 2011 MDC-Amstelland is sinds 1 juli j.l. een feit, maar hiermee zijn nog niet alle bepalingen met de daarbij behorende referentiewaarden

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting 137 138 Het ontrafelen van de klinische fenotypen van dementie op jonge leeftijd In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, komt dementie ook op jonge leeftijd voor. De diagnose

Nadere informatie

Chronische ontsteking in de buik met bindweefselvorming Retroperitoneale fibrose (RPF)

Chronische ontsteking in de buik met bindweefselvorming Retroperitoneale fibrose (RPF) Chronische ontsteking in de buik met bindweefselvorming Retroperitoneale fibrose (RPF) Albert Schweitzer ziekenhuis januari 2015 pavo 1184 Inleiding U heeft deze folder gekregen, omdat u retroperitoneale

Nadere informatie

Maligne pleura exsudaat

Maligne pleura exsudaat Maligne pleura exsudaat Regionale richtlijn IKL, Versie: 1.1 Laatst gewijzigd: 25-10-2005 Methodiek: Consensus based Verantwoording: IKL werkgroep bronchuscarcinomen Inhoudsopgave Algemeen...1 Diagnostiek...2

Nadere informatie

(n.a.v. Richtlijn koorts bij kinderen NVK aangepast voor Medisch Centrum Alkmaar)

(n.a.v. Richtlijn koorts bij kinderen NVK aangepast voor Medisch Centrum Alkmaar) Koorts bij kinderen van 0 tot 1 maand (0-28 dagen) (n.a.v. Richtlijn koorts bij kinderen NVK aangepast voor Medisch Centrum Alkmaar) Betreft: kinderen (jonger dan 1 maand) met koorts, verdacht van een

Nadere informatie

Het HLA-systeem De relatie tussen HLA en bloedtransfusie

Het HLA-systeem De relatie tussen HLA en bloedtransfusie Het HLA-systeem De relatie tussen HLA en bloedtransfusie HLA, Ig-allotypen en erytrocytenbloedgroepen De werking van ons immuunsysteem is gebaseerd op het vermogen om onderscheid te maken tussen eigen

Nadere informatie

Cardiologie. Pericarditis. Ontsteking van het hartzakje

Cardiologie. Pericarditis. Ontsteking van het hartzakje Cardiologie Pericarditis Ontsteking van het hartzakje Inleiding U bent onder behandeling van een cardioloog van het Lievensberg ziekenhuis omdat er bij u een pericarditis is geconstateerd. Uw arts heeft

Nadere informatie

Pien de Haas en John de Klerk nucleair geneeskundigen Meander Medisch Centrum Amersfoort. 2e Mammacongres 28 januari 2011 Harderwijk

Pien de Haas en John de Klerk nucleair geneeskundigen Meander Medisch Centrum Amersfoort. 2e Mammacongres 28 januari 2011 Harderwijk Pien de Haas en John de Klerk nucleair geneeskundigen Meander Medisch Centrum Amersfoort 2e Mammacongres 28 januari 2011 Harderwijk Siemens Biograph true point PET/CT 40 slice Sinds 21 januari 2011 Sinds

Nadere informatie

Behandeling met infliximab Ter behandeling van de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa

Behandeling met infliximab Ter behandeling van de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Behandeling met infliximab Ter behandeling van de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Afdeling maag-darm-leverziekten Inleiding Uw arts heeft een behandeling met infliximab voorgesteld. Infliximab is

Nadere informatie

Chronische niet-bacteriële osteomyelitis/osteitis (CNO) en chronisch recidiverende multifocale osteomeyelitis/osteitis (CRMO)

Chronische niet-bacteriële osteomyelitis/osteitis (CNO) en chronisch recidiverende multifocale osteomeyelitis/osteitis (CRMO) www.printo.it/pediatric-rheumatology/nl/intro Chronische niet-bacteriële osteomyelitis/osteitis (CNO) en chronisch recidiverende multifocale osteomeyelitis/osteitis (CRMO) Versie 2016 1. WAT IS CNO/CRMO?

Nadere informatie

GENETISCHE ONDERZOEKEN Art. 33bis pag. 1 officieuze coördinatie

GENETISCHE ONDERZOEKEN Art. 33bis pag. 1 officieuze coördinatie GENETISCHE ONDERZOEKEN Art. 33bis pag. 1 "Artikel 33bis. 1. Moleculaire Biologische testen op menselijk genetisch materiaal bij verworven aandoeningen." "K.B. 31.8.2009" (in werking 1.11.2009) "A." + "

Nadere informatie