Cognitieve Gedragstherapie bij Patiënten met Fibromyalgie

Transcriptie

1 Cognitieve Gedragstherapie bij Patiënten met Fibromyalgie Student: Margriet Visser Studentnummer: Scriptie begeleider: Jos Vloet Studie: HanzeHogeschool Groningen, Academie voor gezondheidsstudies, Fysiotherapie Datum: 8 juli 2011 Cognitieve gedragstherapie bij patiënten met fibromyalgie 24

2 Voorwoord Binnen de opleiding fysiotherapie is het maken van een scriptie een onderdeel van de eindfase van de opleiding. Deze scriptie schrijf ik tijdens mijn derde jaar fysiotherapie. Helaas heb ik nog geen stage gelopen en kan ik daardoor geen onderwerp kiezen die ik in de praktijk tegen ben gekomen. Het vinden van een onderwerp voor mijn scriptie heeft mij hierdoor enigszins wat tijd gekost. Vrij snel wist ik dat ik een literatuurstudie wilde doen naar een behandelmethode. Het duurde daarentegen iets langer om een ziekte of aandoening te kiezen. Om die reden ben ik eerst begonnen met het oriënteren op verschillende pathologieën in de studieboeken en op internet en kwam al snel fibromyalgie tegen. Dit sprak mij direct aan, mede doordat ik zelf iemand ken die fibromyalgie heeft en ik er nog zeer weinig van af weet. Nadat ik de keuze had gemaakt voor dit onderwerp ben ik gaan zoeken naar de behandelmogelijkheden van fibromyalgie. Al snel bleken er vele mogelijkheden voor te zijn en kwam ik erachter dat fibromyalgie niet alleen lichamelijke maar ook mentale problemen [3, 4, 5, 6, 7, 8] met zich meebrengt. Uit enkele artikelen die ik voor het oriënteren heb gelezen, bleek cognitieve gedragstherapie een effectieve behandeling voor fibromyalgie te zijn. Dit komt onder andere doordat het voor patiënten erg lastig is om met de klachten om te gaan en leren dat bij deze therapie. Oefentherapie is in de lessen wel veel aan bod gekomen en daarover is mijn kennis ook al vrij goed. Therapieën gericht op de cognitie en het gedrag van mensen daarentegen veel minder, wat mij nieuwsgierig maakte naar de mogelijkheden hiervan voor fysiotherapeuten. Dit gaf voor mij de aanleiding om voor cognitieve gedragstherapie te kiezen en is deze scriptie Cognitieve gedragstherapie bij patiënten met fibromyalgie ontstaan. Een scriptie schrijven kost veel tijd en energie, hierbij komt enige hulp altijd goed van pas. Daarom wil ik graag mijn begeleider Jos Vloet bedanken voor zijn kritische blik op mijn scriptie en natuurlijk mijn familie en vrienden voor hun steun. Cognitieve gedragstherapie bij patiënten met fibromyalgie 2

3 Inhoudsopgave Titelblad 1 Voorwoord 2 Inhoudsopgave 3 Samenvatting 5 Inleiding 6 Methode 8 Hoofdstuk 1: Fibromyalgie De aandoening fibromyalgie Symptomen Psychologische factoren Prognose Diagnostiek Epidemiologie Pathogenese Tryptofaan en serotonine Substance P Groeihormoon Skeletspierafwijkingen 15 Hoofdstuk 2: Cognitieve gedragstherapie Trainbare vaardigheden van cognitieve gedragstherapie Educatie Planning van de activiteiten Probleemoplossende vaardigheden en assertiviteitstraining Ontspanning Slaaphygiëne Veranderen van de attributiestijl Terugvalpreventie 20 Hoofdstuk 3: Resultaten Beschrijving van de resultaten Vergelijking voormeting en follow up meting Vergelijking nameting en follow up meting Significante verschillen Karakteristieken Effect Analyse Aantal verbeteringen 26 Hoofdstuk 4: Beschrijving van de gebruikte meetinstrumenten Uitleg van de meetinstrumenten Fibromyalgia Impact Questionnaire Visual Analogue Scale Beck Depression Inventory McGill Pain Questionnaire Multidimensional Pain Inventory Brief Pain Inventory Indicators of the Rehabilitation Status Hospital Anxiety and Depression Scale RAND 36 item Health Survey Impact of Rheumatic Diseases on General Health and Lifestyle Checklist Individual Strength 30 Cognitieve gedragstherapie bij patiënten met fibromyalgie 3

4 Hoofdstuk 5: Beschrijving van de interventies Cognitieve gedragstherapie Redondo Edinger Thieme Lange Wigers Gecombineerde behandelingen Turk Vlaeyen Koulil Hammond Creamer Discussie 35 Conclusie 38 Referenties 39 Bijlagen: ACR criteria ACR criteria Fibromyalgia Impact Questionnaire 43 Cognitieve gedragstherapie bij patiënten met fibromyalgie 4

5 Samenvatting Voor deze scriptie is geprobeerd een antwoord te vinden op de vraag: Wat zijn de lange termijn effecten van alleen cognitieve gedragstherapie of gecombineerd met een andere interventie voor de pijn, vermoeidheid, stijfheid, depressie en de impact van de symptomen bij patiënten met primaire fibromyalgie? Cognitieve gedragstherapie blijkt een effectieve behandelmethode te zijn bij patiënten met fibromyalgie. Over de effecten op lange termijn is nog niet veel bekend. Tevens richt de opleiding zich voornamelijk op bewegingstherapieën, waardoor ik weinig van cognitieve therapieën afweet. Dit was voor mij de aanleiding om een antwoord te vinden op deze onderzoeksvraag. Fibromyalgie is een aandoening gekenmerkt door chronische pijn en vermoeidheid in het hele lichaam met drukpijnlijke spieren en peesaanhechtingen. Fibromyalgie is een idiopathische aandoening met een grote variatie aan fysieke en psychologische symptomen en kenmerken. Cognitieve gedragstherapie kan bij veel verschillende psychische en medische aandoeningen toegepast worden. Er komen uiteenlopende technieken en vaardigheden aan bod. Waardoor er veel variatie in de therapie te zien is. Cognitieve gedragstherapie heeft als doel het verminderen van de impact van de klachten. De therapie bestaat uit drie fasen. In fase één is er sprake van voorlichting en educatie. Tijdens fase twee worden de vaardigheden aangeleerd en fase drie is de toepassingsfase. Om de onderzoeksvraag goed te kunnen beantwoorden heb ik gezocht naar wetenschappelijke artikelen. Uiteindelijk heb ik tien artikelen voor het onderzoek kunnen gebruiken. Deze studies zijn opgedeeld in twee groepen. Groep 1 zijn de vijf artikelen die onderzoek deden naar de effecten van cognitieve gedragstherapie bij fibromyalgie. Groep 2 zijn de vijf artikelen over het effect van cognitieve gedragstherapie in combinatie met een andere behandeling. Van alle studies zijn de karakteristieken en de resultaten verwerkt. Daarnaast is een uitleg gegeven van de behandelingen zoals die per artikel zijn gegeven en worden de gebruikte meetinstrumenten kort toegelicht. Per onderzochte klacht is er drie keer een meting gedaan. Er is een voor en nameting uitgevoerd en een follow up na minstens vier maand. De follow up meting is elke keer vergeleken met de voor en de nameting. Tijdens de behandelperiode verbeteren alle gemeten klachten, met enkele uitzonderingen bij de depressie. Daarentegen verslechterd een groot deel van de klachten weer na verloop van tijd wanneer de behandelingen zijn gestopt. Bij de vergelijking tussen de follow up en de nameting is er een grote variatie te zien bij de analyse van de effecten. Een aantal keren is de klacht nog meer afgenomen na vier of zes maanden na het einde van de behandeling. Enkele keren is de klacht hierbij ook verergerd. Hieruit kan men concluderen dat cognitieve gedragstherapie een effectieve behandeling blijkt te zijn bij patiënten met primaire fibromyalgie voor het verbeteren van pijn, vermoeidheid, stijfheid, depressie en de impact van de fibromyalgie op lange termijn. Dit geldt voor zowel het geven van enkel cognitieve gedragstherapie als het geven van deze behandeling in combinatie met een andere interventie. Echter is deze verbetering groter aan het einde van de behandeling. Cognitieve gedragstherapie bij patiënten met fibromyalgie 5

6 Inleiding Uit veel studies [3, 4, 5, 6, 7, 8] blijkt dat er voor het verhogen van de belastbaarheid en het verminderen van de vele stoornissen een groot aantal behandelmogelijkheden zijn voor fibromyalgie. Fibromyalgie (FM) is een idiopatische aandoening, dat wil zeggen zonder bekende oorzaak, en kan veel verschillende problemen met zich mee brengen. Deze aspecten maken het lastig om te bepalen welke behandeling het meest effectief zal zijn voor de patiënt. De klachten van fibromyalgie kunnen zowel lichamelijk als mentaal zijn. Een voorbeeld van een veel voorkomende mentale klacht bij FM is depressie. Het behandelen van lichamelijke klachten staat voornamelijk op de voorgrond bij de opleiding fysiotherapie. Fibromyalgie heeft meer kenmerken van een kwaal dan van een ziekte. Bij een ziekte zijn medicatie en controles door artsen erg belangrijk om verdere schade en verergering van de klachten te voorkomen, bij een kwaal niet. Bij fibromyalgie is het belangrijk om goed in beweging te blijven en normaal proberen te leven zonder overbelasting. [19] Het krijgen van de diagnose fibromyalgie kan voor patiënten leiden tot acceptatie van de klachten en de consequenties ervan. De diagnose leidt geregeld ook tot het aannemen of aanhouden van een ziekenrol. [19] Om de patiënt goed te leren omgaan met de aandoening, de klachten en meer in beweging te krijgen en te houden moet er niet alleen gericht worden op de lichamelijke klachten, maar zeker ook op de cognitie en de coping van de patiënten. De cognitie is het denken en het weten. De coping de omgang met de aandoening. Daarom wil ik meer te weten komen over het aanpakken van de cognitie bij fibromyalgiepatiënten. Uit verschillende studies [3, 4, 5, 6] blijkt cognitieve gedragstherapie (CGT) één van de meest effectieve behandelmethoden te zijn bij patiënten met fibromyalgie. Het is al bekend dat de uitkomsten van de effecten op korte termijn gunstig zijn voor fibromyalgie. Over de effecten op lange termijn is minder bekend, daarom zal ik me voor deze scriptie richten op de lange termijn effecten van cognitieve gedragstherapie. Hiervoor wilde ik me eerst richten op studies waarbij alleen cognitieve gedragstherapie werd gegeven aan de deelnemers van het onderzoek. Echter zijn hier niet genoeg full text artikelen voor beschikbaar en heb ik gekozen om zowel studies naar alleen cognitieve gedragstherapie als studies met CGT gecombineerd met een andere behandelmethode zoals oefentherapie te gebruiken. Het doel van deze scriptie is duidelijkheid krijgen over de lange termijn effecten van cognitieve gedragstherapie en een gecombineerde behandeling met cognitieve gedragstherapie bij mensen met primaire fibromyalgie. Deze effecten zullen bij voorkeur gemeten worden met de Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ). De aspecten van dit meetinstrument die voor dit onderzoek worden gebruikt zijn pijn, vermoeidheid, stijfheid, depressie en de totale FIQ score. Mijn onderzoeksvraag luidt dan ook als volgt: Wat zijn de lange termijn effecten van alleen cognitieve gedragstherapie of gecombineerd met een andere interventie voor de pijn, vermoeidheid, stijfheid, depressie en de impact van de symptomen bij patiënten met primaire fibromyalgie? Om deze vraag goed te kunnen beantwoorden heb ik deze vraag opgesplitst in een aantal deelvragen: 1. Welke problemen brengt de aandoening fibromyalgie met zich mee? 2. Hoe werkt het diagnosticeren en hoe is de epidemiologie en pathogenese van fibromyalgie? 3. Uit welke onderdelen, vaardigheden en fasen bestaat cognitieve gedragtherapie? 4. Hoe werden de therapieën aan de patiënten gegeven volgens de studies? Cognitieve gedragstherapie bij patiënten met fibromyalgie 6

7 5. Wat zijn de effecten van de onderzochte cognitieve gedragstherapieën? 6. Wat zijn de effecten van de gecombineerde interventies? 7. Met welke meetinstrumenten worden deze effecten gemeten? 8. Welke stoornissen of beperkingen in activiteit meten deze meetinstrumenten, hoe worden ze uitgevoerd en wat betekent de uitkomst hiervan? Cognitieve gedragstherapie bij patiënten met fibromyalgie 7

8 Methode Na het maken van de keuze voor cognitieve gedragstherapie bij fibromyalgie heb ik me georiënteerd op dit onderwerp. Ik heb gekeken wat er al bekend is over cognitieve gedragstherapie bij fibromyalgie en hoeveel literatuur over dit onderwerp verkrijgbaar is. Hierna heb ik een eerste opzet gemaakt van mijn plan voor de scriptie. Hieruit bleek dat ik het onderwerp nog goed moest afbakenen. Dit heb ik gedaan door duidelijke inclusiecriteria op te stellen en uit te zoeken welke effecten op de vele stoornissen ik wel en welke ik niet in het onderzoek mee wilde nemen. Doordat de Fibromyalgie Impact Questionnaire een uitgebreid, betrouwbaar, valide en veel gebruikt meetinstrument [6] is heb ik gekozen om de aspecten die hierin worden onderzocht voor mijn scriptie te gebruiken. De Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) is een vragenlijst die de patiënt zelf in kan vullen. De symptomen die worden gemeten met deze vragenlijst zijn; pijn, vermoeidheid, stijfheid, slaapproblemen, angst, depressie, het fysieke functioneren en er wordt een totaalscore bepaald om de impact van de klachten van fibromyalgie te bepalen. In de artikelen die de effecten van cognitieve gedragstherapie onderzoeken is niet altijd gebruik gemaakt van de FIQ. Daarom vallen de artikelen die andere meetinstrumenten dan de FIQ gebruiken voor de evaluatie ook binnen de inclusiecriteria. Tevens heb ik ervoor gekozen niet naar elke onderzochte stoornis van de FIQ te kijken, maar naar de in de artikelen meest voorkomende stoornissen. Dit zijn pijn, vermoeidheid, stijfheid, depressie en/of de totale FIQ score. De patiënten die aan de onderzoeken mee hebben gedaan moeten primaire fibromyalgie hebben. Hierdoor hoeft er voor het onderzoek naar de effecten van cognitieve gedragstherapie geen rekening gehouden te worden met andere aandoeningen en klachten dan de klachten gerelateerd aan fibromyalgie. Na het maken van deze afbakeningen is de uiteindelijke hoofdvraag, de bijbehorende deelvragen en het doel geformuleerd. Tijdens de oriëntatiefase had ik al een aantal artikelen gevonden en kort bekeken, hier moesten natuurlijk nog veel artikelen bij gevonden worden. Voor het zoeken van de artikelen is voor deze scriptie gebruik gemaakt van verschillende databanken, namelijk; Pedro, Pubmed, Science Direct, Wiley Online Library en Psychology & Behavioral Sciences Collection. De gebruikte zoektermen zijn: fibromyalgia, cognitive behavioral treatment, behavioral, cognitive, therapie, treatment, CGT, effect, efficacy. Voor de artikelen gelden de volgende inclusiecriteria; (1) De diagnose is gesteld door de American College of Rheumatogoly 1990 of (2) De patiënten zijn volwassen (>18 jaar) (3) De patiënten hebben primaire fibromyalgie. (4) De uitkomst is gemeten van de lange termijn effecten pijn, vermoeidheid, stijfheid, depressie en/of de totale FIQ. (5) De behandeling is reproduceerbaar. (6) De artikelen zijn recent, niet ouder dan uit (7) Er is een voor en nameting en een follow up meting na minstens 4 maanden gedaan. (8) De resultaten van het onderzoek zijn duidelijk beschreven. (9) Het artikel is van een goede kwaliteit: Niveau van bewijs is A2; RCT van hoge kwaliteit of B; RCT van matige kwaliteit. Tussen de gevonden resultaten zaten ook twee reviews van goede kwaliteit. Doordat hier te weinig relevante informatie over de behandeling en de resultaten in staat, is ervoor gekozen om deze reviews niet mee te nemen in het onderzoek zelf. Cognitieve gedragstherapie bij patiënten met fibromyalgie 8

9 In de review van Koulil et al [8] is onderzoek gedaan naar 30 studies, waarvan zeven over CGT gingen. Van deze zeven voldeden vier aan de criteria voor deze scriptie, waarvan er twee full text verkrijgbaar waren. In de review van Glombiewskie et al [5] is onderzoek gedaan naar 23 studies, waarvan acht over cognitieve gedragstherapie gingen. Van deze acht studies voldeden er zes aan de inclusiecriteria, die alle 6 full text verkrijgbaar waren. Echter bleken twee hiervan de artikelen te zijn die ook uit de review van Koulil beschreven waren en bleven er zo vier studies over. Naast de twee reviews en de tien artikelen voor het onderzoek heb ik ook één wetenschappelijk artikel gevonden met algemene uitleg over cognitieve gedragstherapie. Daarnaast is er voor de uitleg van de FIQ ook een wetenschappelijk artikel gebruikt van goede kwaliteit. Voor de selectie van de bronnen werd eerst gekeken of de titel overeenkomt met het onderwerp van mijn scriptie. Vervolgens werd de samenvatting beoordeeld op relevantie. Als het artikel relevant leek te zijn naar aanleiding van de samenvatting, heb ik gekeken of het full text te krijgen is en het artikel vluchtig bekeken of mijn inclusiecriteria overeen kwamen met het artikel. Waar ik hierbij vooral op heb gelet is of de resultaten van de pijn, stijfheid, vermoeidheid, depressie en/of de totale FIQ score duidelijk zijn vermeld. Vervolgens heb ik alle artikelen in het geheel gelezen en de informatie verwerkt in de tabellen die te vinden zijn in het hoofdstuk met de resultaten. De artikelen zijn randomised controlled trials en zijn beoordeeld volgens de classificatie van medische publicaties. Hiervoor krijgen systematische reviews de score A1, echter zijn deze artikelen uitgesloten voor dit onderzoek. De score A2 staat voor een gerandomiseerd vergelijkend onderzoek (RCT) van goede kwaliteit en B een RCT van matige of onvoldoende kwaliteit. Ook de scores C, niet vergelijkend onderzoek, en D, mening van deskundigen, zijn uitgesloten voor dit onderzoek. De tien gevonden artikelen zijn voor deze scriptie verdeeld in twee groepen. Groep 1 zijn de studies met enkel de patiëntenpopulatie die cognitieve gedragstherapie kregen. Groep 2 zijn de studies met CGT gecombineerd met een andere behandelmethode. Van deze studies heb ik de belangrijkste karakteristieken beschreven om een algemeen beeld te krijgen van de behandeling. De beschreven karakteristieken zijn: bijzonderheden van de groep en/of de behandeling, de onderdelen waarop de therapie is gericht, grootte van de onderzoekspopulatie, de intensiteit van de behandeling en of het een groeps of individuele training omvatte en wanneer de metingen zijn uitgevoerd. Vervolgens zijn de uitkomsten van de metingen beschreven in twee tabellen. In deze tabellen is ook verwerkt wat de betekenis is van die uitkomsten. Dit is aangegeven met een pijltje omhoog wanneer er een verbetering is opgetreden en een pijltje omlaag bij een verslechtering van de onderzochte klachten. Vervolgens heb ik in twee grafieken verwerkt hoe vaak de verbetering is voorgekomen bij de metingen. De opbouw van deze scriptie is als volgt: (1) In het eerste hoofdstuk wordt uitgelegd wat fibromyalgie inhoudt; welke symptomen en psychologische factoren een rol spelen, wat de prognose is, hoe het diagnosticeren werkt, de epidemiologie van de aandoening en tot slot de mogelijke oorzaken van fibromyalgie. (2) Vervolgens wordt in hoofdstuk 2 besproken hoe cognitieve gedragstherapie gegeven wordt. Verder wordt hier uitgelegd welke vaardigheden hiervoor worden aangeleerd en waarom. (3) In hoofdstuk drie zijn de resultaten beschreven. In de eerste twee tabellen van dit hoofdstuk is informatie te vinden over de karakteristieken van de artikelen. In de derde en vierde tabel de resultaten per studie en per gemeten stoornis, inclusief of de waarden een verbetering of een achteruitgang van de stoornissen aangeven. Tot slot zijn er twee grafieken te vinden waarin te zien is hoe vaak een verbetering voorkomt per stoornis. Telkens geeft de eerste tabel of grafiek de studies weer die alleen cognitieve gedragstherapie onderzochten en de tweede tabel of Cognitieve gedragstherapie bij patiënten met fibromyalgie 9

10 grafiek de studies die betrekking hebben op cognitieve gedragstherapie gecombineerd met een andere behandeling zoals oefentherapie. (4) Vervolgens wordt er besproken welke meetinstrumenten zijn gebruikt. Dit hoofdstuk is erg belangrijk voor de interpretatie van de resultaten. Zonder uitleg over de meetinstrumenten kan er niet worden bepaald of de waarden een verbetering of verergering van de klachten laten zien. Tevens wordt hier een korte uitleg gegeven over de meetinstrumenten. (5) In hoofdstuk 5 wordt een beschrijving van de interventies die in de studies zijn gebruikt verwoord. De eerste vijf deden onderzoek naar de cognitieve gedragstherapie en de laatste vijf over de gecombineerde behandelingen. Cognitieve gedragstherapie bij patiënten met fibromyalgie 10

11 Hoofdstuk 1: Fibromyalgie 1.1 De aandoening Fibromyalgie Over de aandoening fibromyalgie (FM) bestaat al een jarenlange discussie. Onder andere doordat de klachten moeilijk te objectiveren zijn en fibromyalgie een idiopathische aandoening is, dat wil zeggen zonder bekende oorzaak. Sinds 1976 wordt er gebruik gemaakt van de term fibromyalgie of het fibromyalgie syndroom. Fibromyalgie betekent letterlijk pijn (algie) in bindweefsel (fibro) en spieren (myo) en wordt ook wel weke delen reuma genoemd. Echter zijn er veel verschillen tussen reumatoïde artritis en fibromyalgie. Bij reuma is er sprake van een ontstekingsproces in de gewrichten, bij FM zijn er geen specifieke afwijkingen te vinden. In tegenstelling tot reuma veroorzaakt fibromyalgie geen pijn, maar fibromyalgie is pijn [19]. Er is sprake van chronische pijn overal in het lichaam. Bij deze pijnklachten zijn er specifieke drukpijnlijke spieren en peesaanhechtingen, de zogeheten tender points. Pijn is de belangrijkste klacht, maar zeker niet de enige. In een groot aantal gevallen is er ook sprake van slaapstoornissen en (chronische) vermoeidheid. Fibromyalgie kan zich zowel primair als secundair voordoen. Er is sprake van primaire fibromyalgie als er geen andere overkoepelende ziekte of aandoening aanwezig is. Bij secundair fibromyalgie is er er sprake van een andere gediagnosticeerde aandoening als reumatoïde artritis. Mensen die lijden aan reumatische aandoeningen, zoals reumatoïde artritis of lupus, hebben een hoger risico op het ontwikkelen van fibromyalgie. Daarnaast komt de aandoening het meest voor bij vrouwen tussen de 35 en 50 jaar. Daarbij is het bij vrouwen vaak ook in ergere mate aanwezig. 1.2 Symptomen Voor het syndroom is er een grote variatie aan symptomen en kenmerken mogelijk. De symptomen die het meest op de voorgrond staan zijn; pijn, (ochtend) stijfheid, vermoeidheid en slaapstoornissen. Andere veel voorkomende problemen zijn; paresthesieën (oftewel stoornis in gevoelswaarneming als tintelingen), hoofdpijn, psychische klachten, darmklachten (irritable bowel syndroom), angstgevoelens, menstruatiestoornissen (dysmenorrhoea), rusteloze benen, gevoeligheid voor kou of warmte en beperkingen in het algemeen dagelijks leven. De frequenties van een aantal van deze klachten zijn te zien in tabel 1. Andere minder vaak voorkomende klachten zijn; gewichtstoename, duizeligheid, misselijkheid en subjectieve zwelling van gewrichten of weke delen.. Bij het grootste deel van de patiënten verergeren de klachten door koud en vochtig weer, zware lichamelijke inspanning, stress, angst, gebrek aan lichamelijke inspanning, langdurig in dezelfde lichaamshouding blijven en vermoeidheid. Tabel 1: Voorkomen van de klachten bij fibromyalgiepatiënten [19] Fibromyalgie gerelateerde klachten Aantal patiënten (%) volgens Jacobs 1996 Pijn in spieren 100 Ochtendstijfheid 85 Vermoeidheid 83 Slaapstoornissen 71 Paresthesieën 60 Hoofdpijn 56 Psychische klachten 47 Darmklachten 29 Cognitieve gedragstherapie bij patiënten met fibromyalgie 11

12 1.3 Psychologische factoren Geest en lichaam zijn sterk met elkaar verbonden. Pijn en emotie gaan vaak samen. Bij fibromyalgie is dit duidelijk merkbaar. Pijn kan verergeren bij veranderingen in de gemoedstoestand, zoals bij toename van stress, negatieve gedachten en depressie. Echter kan pijn ook psychische veranderingen veroorzaken zoals veranderingen in gevoelens, gedachten en handelingen van mensen. Deze gevolgen kunnen weer effect hebben bij het in stand houden van de pijn en verminderde kwaliteit van leven. Kortom, pijn heeft effect op de psychologische factoren en de psychologische factoren hebben effect op de pijn. Hierdoor kunnen patiënten in een neerwaartse spiraal terecht komen en kan de pijn in stand worden gehouden of zelfs verergeren. Bij fibromyalgiepatiënten zijn er dan ook vaak veel psychologische factoren aanwezig die de pijn kunnen verergeren of die worden verergerd door de pijn. Er is dus een grote wisselwerking tussen psychologische factoren en pijn. Bij fibromyalgie kan sprake zijn van hypervigilant, met andere woorden het aandachtsysteem staat als het ware op scherp. Veel aandacht richten op de klachten, kan dit doen verergeren. Een veel voorkomend probleem bij FM zijn slaapproblemen. Volgens Cranenburgh [22] doet pijn ontwaken en zal bij het ontwaken de aandacht worden gericht op pijn en zal de pijn hierdoor direct aanwezig zijn. Slecht slapen kan pijn dus doen toenemen. Een te grote waakzaamheid kan er toe leiden dat geringe prikkels als pijnlijk worden ervaren. Overtuigingen en gedachten van een patiënt hebben gevolgen voor therapiekeuze en therapietrouw. Patiënten die denken dat pijn uitsluitend door lichamelijke processen komt, staan niet open voor gedragsmatige interventie. Sommige patiënten hebben catastroferende oftewel negatieve gedachten en denken dat niets zal helpen. De patiënt kan lichamelijke inspanning gaan vermijden wanneer er sprake is van kinesiofobie, oftewel angst voor bewegen, overtuigingen als rust is goed en door proprioceptieve allodynie, met andere woorden de ervaring van pijn bij bewegen. Deze mensen kunnen daardoor vaak moeilijk worden aangezet om meer te gaan bewegen. Het gevolg hiervan is dat lichamelijke deconditionering optreedt, dat wil zeggen een slechtere lichamelijke conditie en begeleidende fysiologische veranderingen. Dit kan weer een rol spelen bij een verminderde pijnremming en een toename van moeheid en stijfheid. Als de patiënt denkt dat meer bewegen goed is, kan hij zijn lichaam weer overbelasten, waardoor de klachten er na verergeren en zo erg zijn dat de patiënt meer motivatie en conditie verliest dan wint. Een goede balans vinden tussen rust en bewegen is daarom erg belangrijk. Winst is er pas vaak na maanden. In figuur 1 is te zien hoe deze factoren met elkaar in verband staan. Figuur 1: De vicieuze cirkel [19] Overige psychologische factoren bij fibromyalgiepatiënten zijn veranderde copingsstrategieën, angst, stress, verminderde actieve aanpak van de problemen, gevoel van oncontroleerbaarheid van de klachten en onvoldoende begrip en sociale steun van de omgeving. Cognitieve gedragstherapie bij patiënten met fibromyalgie 12

13 1.4 Prognose Het beloop van FM is bij de meeste mensen geleidelijk progressief of blijft op zijn minst constant. Volledige genezing is momenteel nog niet mogelijk. Het verloop is wisselend met goede en slechtere perioden die enkele dagen tot jaren kunnen duren. Meer dan de helft van de patiënten heeft zelfs pijnvrije perioden. De prognose van kinderen met fibromyalgie lijkt gunstiger. Een groot deel van de kinderen met FM zullen na verloop van tijd weer klachtenvrij zijn. 1.5 Diagnostiek Het diagnosticeren van fibromyalgie levert aanzienlijke problemen op, doordat er geen specifieke lichamelijk afwijkingen te vinden zijn. Voor het stellen van de diagnose fibromyalgie is er in 1990 door de American College of Rheumatology een classificatiecriteria opgesteld. Deze criteria is opgedeeld in set A en set B en is te vinden in bijlage 1. Volgens de ACR moet de patiënt aan beide sets voldoen om de diagnose fibromyalgie te kunnen stellen. Om aan set A te voldoen moet de patiënt last hebben van gegeneraliseerde chronische pijn gedurende minstens 3 maanden. Gegeneraliseerde pijn is gedefinieerd als pijn ergens op alle volgende plaatsen: linker en rechterzijde van het lichaam, bovenlichaam boven de navel, onderlichaam onder de navel en in de nek, borstwand of rug. Pijn in de rechter schouder, linkerbil en in de nek zijn voorbeelden van gegeneraliseerde pijn. In set B zijn 18 gevoelige punten vermeld, de tender points, waarvan ten minste 11 door de patiënt als pijnlijk ervaren moeten worden. In figuur 2 is te zien waar de tenderpoints zijn gelokaliseerd. Aanwezigheid van een andere klinische aandoening staat de classificatie niet in de weg. De methode van 1990 is een alles of niets methode. Figuur 2: Lokalisatie tenderpoints [27] Sinds 2010 is er ook een vernieuwde versie van de ACR criteria [26], die te vinden is in bijlage 2. Bij deze versie wordt er meer gelet op pijn in het hele lichaam, maar ook op andere symptomen dan pijn. Om de diagnose fibromyalgie te kunnen stellen mag er geen andere ziekte zijn die de pijn verklaart. Daarnaast moet de pijn en de andere symptomen minimaal drie maanden op een min of meer gelijkblijvend niveau aanwezig zijn. Volgens de criteria moet er een pijnscore (PS) en een symptoomscore (SS) worden bepaald. Voor het bepalen van de pijnscore moet er aangegeven worden in hoeveel pijngebieden er in de afgelopen week pijn is ervaren. Voor de symptoomscore moet er voor de symptomen vermoeidheid, niet uitgerust ontwaken en cognitieve symptomen aangegeven worden in welke mate de klachten hebben opgetreden. Tevens moet er voor de SS worden aangegeven hoeveel somatische symptomen de patiënt heeft. Om de diagnose fibromyalgie te kunnen stellen moet de PS zeven of hoger zijn en de SS minimaal vijf of de PS is drie tot zes en de SS minimaal negen. Er is nog niet voldoende bewijs over de verschillen en overeenkomsten tussen deze criteria met betrekking tot de betrouwbaarheid en validiteit. Doordat de ACR 2010 nog vrij nieuw en onbekender is, wordt er in de literatuur voornamelijk gebruik gemaakt van de ACR Epidemiologie De prevalentie van fibromyalgie in Nederland is niet goed bekend. Naar schatting zijn er drie tot vierhonderdduizend mensen met fibromyalgie in Nederland. In het buitenland komt fibromyalgie voor bij ongeveer 0,752 procent van de volwassen bevolking. Bij circa zes procent van de patiënten die in Nederland voor het eerst een reumatoloog bezoeken wordt fibromyalgie vastgesteld. De aandoening komt veel meer voor bij vrouwen dan bij mannen, de verhouding hiervan is 7 : 1. De prevalentie stijgt met de leeftijd en openbaart zich meestal tussen het vijfentwintigste en het veertigste levensjaar. Cognitieve gedragstherapie bij patiënten met fibromyalgie 13

14 1.7 Pathogenese De oorzaak voor fibromyalgie is tot nu toe niet geheel bekend. Er zijn steeds meer bewijzen en theorieën voor de oorzaak door een neurohormonale verstoring. Deze verstoring resulteert in afwijkingen in de serotonine, substance P, catecholamine, groeihormoon en endorfine metabolismen. De combinatie van deze afwijkingen zou een mogelijke verklaring voor FM zijn. Ook bestaan er aanwijzingen voor structurele en hypoxische veranderingen in skeletspierweefsel bij fibromyalgie. Het is echter nog onduidelijk of deze bevindingen de oorzaak of het gevolg van de klachten zijn. Tevens zijn er slaapstoornissen beschreven die de klachten zouden kunnen veroorzaken en zijn er hypothesen dat de vicieuze cirkels, beschreven in 1.3 psychologische factoren, een rol spelen bij het aanhouden van de klachten. In tabel 2 is te zien wat de consequenties zijn van de neurohormonale veranderingen bij fibromyalgie. Er wordt verondersteld dat de veranderingen in de serotonine, substance P en het groeihormoon metabolisme de symptomen van fibromyalgie veroorzaken. Bij andere chronische pijnsyndromen komen deze afwijkingen niet of in mindere mate voor. Daarom worden deze drie veranderingen verder toegelicht in dit hoofdstuk. Het is nog onduidelijk wat de oorzaak is van de veranderingen in de metabolismen bij fibromyalgie. [20] Tabel 2: Neurohormonale veranderingen bij fibromyalgie en hun mogelijke klinische consequenties Biochemische verandering Substance P + Serotonine Tryptofaan + Serotonine Groeihormoon + Insulinlike growth factor Noradrenaline Substance P Adrenocorticotroop hormoon Endorfines Klinische consequenties Toegenomen pijnperceptie Slaapstoornissen, kouwelijkheid Verminderd spierherstel Mogelijk Raynaouds fenomeen Perifere vasoactieve afwijkingen Lagere muscle performance Poging toegenomen pijn te reduceren Tryptofaan en Serotonine Verscheidende onderzoekers hebben onafhankelijk van elkaar lagere serum serotonine concentraties gevonden bij fibromyalgiepatiënten vergeleken met gezonde mensen. [20] Sinds 1975 zijn er veranderingen gevonden in de serotonine/tryptofaan metabolisme als oorzaak voor fibromyalgie. Tryptofaan is een essentieel aminozuur en is onmisbaar in de opbouw van lichaamseiwitten. Tryptofaan wordt vanuit de voeding opgenomen in het bloed en wordt vanuit het bloed opgenomen door de serotonerge nuclei die betrokken zijn bij pijnperceptie en slaappatroon regulatie. In deze nuclei wordt de tryptofaan omgezet in serotonine (ook wel 5hydroxytryptamine of 5HT genoemd) die vervolgens als neurotransmitter functioneert. Er zijn significant lagere concentraties van het tryptofaanserum gevonden bij fibromyalgie, samen met zes andere aminozuren. Er is een verband aangetoond tussen de ernst van de klachten en het serotonine serum en de tryptofaan gehalte. Sinds 1975 is het ook bekend dat de serotonine systemen de diepe restorative slaap en de subcorticale interpretatie van pijnstimuli reguleren. Dus een centraal gebrek aan serotonine heeft als gevolg een algeheel verlaagde prikkeldrempel. Naast de pijn kunnen er ook andere verschijnselen van fibromyalgie verklaard worden door de verlaagde serotonine gehalte zoals slaapstoornissen, darmklachten, angst, paresthesieën, pseudodepressie en de relatie van de klachten met koud en vochtig weer. Cognitieve gedragstherapie bij patiënten met fibromyalgie 14

15 1.7.2 Substance P De substance P is een neuropeptide die na prikkeling van de nocisensoren wordt uigescheiden door de nucleus caudatus in de hersenstam en door de dorsale hoorn van het ruggenmerg. [20] Het effect van het afscheiden van de substance P blijkt af te hangen van de lokale serotonineconcentratie. Bij een laag serotonine gehalte, zoals te zien is bij fibromyalgie, veroorzaakt de substance P een verhoogde gevoeligheid voor pijn. Substance P heeft ook een functie bij het aanzwengelen van een ontstekingsreactie. Er is aangetoond dat de concentraties van de substance P bij fibromyalgie patiënten verhoogd is in de liquor cerebrospinalis, oftewel in de hersen en ruggenmergvloeistof. De hoogte van de concentratie van de substance P hangt echter vrij zwak samen met de mate van pijngevoeligheid bij fibromyalgie Groeihormoon Bij volwassenen wordt er tijdens de slow wave slaap tachtig procent van de dagelijkse groeihormoonsecretie geproduceerd in de hypofyse. Slow wave slaap is een nonrem slaap met een lage frequentie van de EEG golven, dit wordt ook wel diepe slaap genoemd. Het groeihormoon zet de lever aan tot het aanmaken van de insulinlike growth factor 1 (IGF1). De IGF1 versnelt overdag het herstel van de opgelopen weefselschade aan de spieren door de collageensynthese te verhogen. Uit onderzoek blijken er verstoringen te zijn in de slow wave slaap bij fibromyalgie. Een tekort aan deze slaap door de afname van de productie van het groeihormoon zou verantwoordelijk kunnen zijn voor de fibromyalgie symptomen. Doordat de serotonine en dopamine de hoeveelheid slow wave slaap reguleren, zou de verminderde groeihormoonsecretie het gevolg kunnen zijn van de tekorten van het serotonine en/of dopamine. De veranderingen van de groeihormoonsynthese zou kunnen verklaren waarom fibromyalgie vaker voorkomt bij vrouwen. Doordat bij mannen de rol van de groeihormoon bij het herstel van de spieren wordt overheerst door het effect van testosteron. Er is een verband gevonden tussen de kwaliteit van de slaap enerzijds en de subjectieve hoeveelheid spierpijn en het aantal tenderpoints anderzijds. Echter zijn deze afwijkingen niet specifiek voor fibromyalgie. [20] Skeletspierafwijkingen Een andere theorie over de oorzaak van fibromyalgie is de structurele en hypoxische afwijkingen in het dwarsgestreept spierweefsel bij mensen met fibromyalgie. [20] Volgens deze theorie zijn er verdikkingen van de endotheelcellen te zien in de spieren van mensen met FM. Men gaat er vanuit dat deze verdikking komen door het achterblijven en dikker worden van afgestorven endotheelcellen, die normaal opgeruimd en vervangen worden. Dit zou een negatief effect hebben op de zuurstofvoorziening, waardoor de verschijnselen pijn, stijfheid en de tenderpoints ontstaan. Naast deze veranderingen zijn er sterke aanwijzingen gevonden voor hypoxie, te laag zuurstofgehalte, in de spieren. Energierijke fosfaten zoals ATP, ADP en fosfocreatine worden in abnormaal lage concentraties gevonden. Daarentegen worden de energiearme fosfaten, AMP en creatine, in toegenomen hoeveelheid gevonden. De bloeddoorstroming van de spieren is bij fibromyalgie normaal, maar neemt minder toe bij lichamelijke inspanning vergeleken gezonde personen. Er zijn echter onderzoeken die dit tegenspreken. Het is ook mogelijk dat de hypoxie eerder veroorzaakt wordt door het gebrek aan lichaamsbeweging. Verder zouden de afwijkingen in de spieren het gevolg kunnen zijn van de verlaagde groeihormoonafscheiding. Cognitieve gedragstherapie bij patiënten met fibromyalgie 15

16 Hoofdstuk 2: Cognitieve Gedragstherapie Fysiotherapie is meestal gericht op bewegingsinterventie. Zoals in 1.3 is besproken zijn er vele psychologische factoren die effect hebben op het in stand houden of verergeren van de klachten van fibromyalgie. Daarom is het verstandig om bij deze aandoening, eventueel naast een bewegingstherapie, voor een psychologische benadering te kiezen. Uit meerdere artikelen [3,4,5,6] blijkt cognitieve gedragstherapie (CGT) het grootste effect te hebben vergeleken met andere psychologische behandelingen. Cognitieve gedragstherapie is een combinatie van twee psychotherapieën; gedragstherapie en cognitieve therapie. Deze therapieën zijn onafhankelijk van elkaar ontstaan en worden tegenwoordig als één therapie beschouwd. Tijdens de cognitieve therapie wordt geprobeerd de denkwijze en en het gevoelsleven van de patiënten te veranderen zodat zij beter om leren gaan met de klachten. Daarnaast richt de therapie zich op de invloed van de denkwijze en het gevoelsleven. Deze therapie gaat uit van het idee dat de omgang en de denkwijze van de klachten zoals pijn invloed heeft op het pijngedrag. In gedragstherapie staat het gedrag van de patiënt centraal. CGT [7, 19] is te gebruiken bij veel verschillende aandoeningen en ziektes, zowel psychische als medische aandoeningen. Er komen uiteenlopende technieken aan bod zoals het aanleren van vaardigheden voor het omgaan met pijn, het herstructureren van inadequate cognities en het verminderen van pijngedrag. Elke patiënt heeft andere klachten en een andere manier van omgaan met de klachten, hierdoor worden per patiënt andere aspecten van de CGT gebruikt en heeft ieder zijn eigen behandeldoelen opgesteld samen met de therapeut. Ook zijn er vele verschillen in de duur van de behandeling en kan CGT als groepstraining of individuele behandeling gegeven worden. Ondanks de verschillen in mogelijkheden voor de cognitieve gedragstherapie is het altijd gebaseerd op en ondersteund door gemeenschappelijke en wetenschappelijke principes van het cognitief leren. Het is altijd gericht op inzicht krijgen in de complexe samenhang tussen de uitlokkende factoren en de klachten van fibromyalgie. Cognitieve gedragstherapie neemt de pijn niet weg, maar zorgt wel dat de impact van de klachten verminderd. De interventie omvat in de meeste gevallen drie fasen: In de eerste fase is er sprake van voorlichting en educatie. In deze fase is er sprake van het in beeld brengen van negatieve gedachten, nadelig gedrag en de mogelijkheden van de patiënt. De patiënten leren over de aandoening en leren de pijn en de andere klachten begrijpen. Dit begrijpen van de klacht kan eventueel met behulp van het biopsychosociale model. In figuur 3 is dit model te zien. Hierdoor kan de patiënt inzicht krijgen in zijn belasting en belastbaarheid. In dit model is te zien welke biologische, psychische en sociale factoren invloed hebben op de klachten. Het model is multifactorieel. Er spelen meerdere factoren mee bij het ontstaan, voortbestaan of herstel van de klacht. De factoren hebben een voorbeschikkende, uitlokkende, onderhoudende of versterkende rol bij de klachten. Deze verschillende factoren hebben onderling invloed op elkaar. In fase twee worden de vaardigheden aangeleerd. In deze fase worden cognitieve en gedragsmatige copingvaardigheden aangeleerd en geoefend. Gebruikte technieken en onderdelen die aan bod kunnen komen zijn; stress en pijnmanagement, ontspanningsoefeningen, een betere planning van activiteiten, instructies voor het verbeteren van de lichaamshouding en gebruik van hulpmiddelen, graded exercise, hulp bij het stellen van realistische doelen met betrekking tot de kwaliteit van leven, slaaphygiëne, probleemoplossende vaardigheden en/of terugvalpreventie. Graded exercise is met andere woorden het systematisch en geleidelijk verhogen van het activiteitenniveau. Onder Cognitieve gedragstherapie bij patiënten met fibromyalgie 16

17 slaaphygiëne vallen de adviezen over de omstandigheden en handelingen die goed slapen bevorderen. Deze vaardigheden worden verder uitgelicht in 2.1. Figuur 3: biopsychosociale model [33] In de laatste fase, de toepassingsfase, leren de patiënten om hun vaardigheden toe te passen in de geleidelijk meer uitdagende dagelijkse situaties. Deze fase is erop gericht het aangeleerde gedrag te behouden en niet terug te vallen in negatieve gedachten en lichamelijke passiviteit. Mogelijke doelen voor de cognitieve gedragstherapie zijn: de patiënt inzicht geven over en leren omgaan met de aandoening en de klachten, verbeteren van de mogelijkheden in het dagelijkse leven, betere stemming, positief gedrag en positievere gedachten en/of goed leren plannen van activiteiten. 2.1 Trainbare vaardigheden van de cognitieve gedragstherapie: Er zijn vele vaardigheden voor het omgaan met de klachten van fibromyalgie die aangeleerd kunnen worden tijdens de cognitieve gedragstherapie. De vaardigheden die in dit hoofdstuk worden besproken zijn de meest voorkomende vaardigheden. Het gaat hier om een algemene uitleg, per onderzochte studie kan dit verschillen Educatie Educatie wordt vaak gebruikt om een algemene basis te geven om te begrijpen hoe en waarom zelf management vaardigheden kunnen helpen bij het omgaan met de pijn en ziekte. Veel voorkomende onderwerpen voor de educatie zijn de achtergrond over wat bekend is over pijn en over fibromyalgie, welke interventies er zijn en waarom ze nuttig zijn, de poorttheorie en het biopsychosociaal model. Hiervoor is al genoemd dat het biopsychosociaal model vaak gebruikt wordt om de patiënten te laten inzien welke factoren invloed hebben op de klachten. De poorttheorie van Melzack en Wall [22] is in 1965 ingevoerd. Volgens deze theorie zit er in de achterhoorn van het ruggenmerg een neuronennetwerk dat dienst doet als een poort of een sluis die bepaald hoe en of de prikkels vanuit de periferie worden doorgegeven. Bij een bepaalde input sluit de poort, bij een andere input opent het. Dit wordt beïnvloed door de hersenen en de psyche Planning van activiteiten Timebased pacing skills, graded activation en een aangename planning van activiteiten zijn allemaal methodes om de patiënten te helpen met het plannen van hun activiteiten en de tijd die besteed wordt aan de activiteiten langzaam op te bouwen. Cognitieve gedragstherapie bij patiënten met fibromyalgie 17

18 Bij patiënten met FM is het belangrijk de energie goed te verdelen en dus een goed evenwicht te vinden tussen het uitvoeren van activiteiten en rust. Veel patiënten verergeren de pijn doordat ze op goede dagen meer doen dan ze eigenlijk aan kunnen. Wat leidt tot het hebben van enkele slechte dagen met verergerde symptomen. Dit kan erg frustrerend zijn voor de patiënten, doordat ze niet kunnen voorspellen wat ze die dag en de volgende dagen aan kunnen. Graded activition programma s, oftewel gesorteerde activatie programma s, leggen de nadruk op een korte activiteit verrichten gevolgd door een korte rustpauze. Volgens deze methode moet vooraf een tijd worden vastgesteld voor de duur van de activiteiten en de pauzes. Geleidelijk wordt deze tijd steeds langer en de pauzes steeds korter. Timebased pacing is een methode die kan worden gebruikt om het fysiek functioneren te verbeteren en de kans op het verergeren en terugkomen van pijn en vermoeidheid te verkleinen. De vaardigheid is erop gericht de activiteiten te beperken op basis van tijd in plaats van op basis van de subjectieve ervaring van pijn en vermoeidheid van de patiënten. De hoeveelheid tijd die de patiënt kan besteden aan bepaalde activiteiten kan verschillen van enkele minuten tot enkele uren. Deze tijd is afhankelijk van wat de patiënt in eerste instantie kan verdragen zonder exacerbaties. Als deze begintijd is vastgesteld, stellen de patiënt en de therapeut samen een plan en doelen op. Deze doelen zullen uiteindelijk worden gehaald door de tijd geleidelijk te verhogen. In figuur 4 is een voorbeeld te zien hoe de duur van de activiteit en de rust kan worden bepaald. Figuur 4: Schema voor het aanleren van pacing technieken [19] Hoe lang kan u deze activiteit vandaag uitvoeren zonder dat deze uw klachten zal verergeren? X minuten Heeft u vandaag een betere of een slechtere dag? 3X/4 minuten activiteit + 3X/4 min. pauze + 3X/4 min. activiteit +. X/2 minuten activiteit + X/2 min. pauze + X/2 min. activiteit +... Patiënten leren zelf de activiteiten te plannen in hun routines en hun scala van plezierige activiteiten te verbreden. Het geleidelijk uitbreiden van de mogelijkheden om goed te functioneren en de patiënten blootstellen aan nieuwe plezierige activiteiten verminderd de klachten, geeft meer sociale mogelijkheden en meer vertrouwen in het lichaam om te functioneren op een hoger niveau. Dit kan de eigen effectiviteit verbeteren en een groter gevoel van controle over de pijn geven. Eigen effectiviteit betreft het vertrouwen in eigen kunnen of de inschatting van de mogelijkheden om bepaald gedrag te vertonen. Bij een goede eigen effectiviteit vertrouwd men er op een bepaald doel te kunnen bereiken en is in staat om het gedrag dat nodig is om dat doel te bereiken uit te voeren en vol te houden Probleemoplossende vaardigheden en assertiviteitstraining Chronische pijn of een chronische ziekte kan vele problemen veroorzaken in het dagelijks leven van de patiënt. Programmatische probleemoplossende strategieën kan patiënten leren grote problemen op te breken in kleine oplosbare stukken. Er worden geen oplossingen gevonden voor individuele problemen, maar er wordt een strategie aangeleerd voor het oplossen van de problemen. Hierdoor leren de patiënten een hulpmiddel die ze ook in de toekomst kunnen gebruiken. Ze leren methoden om barrières voor de verbetering van de functie te overwinnen en een betere controle te hebben over het proces van het aanpassen aan de chronische ziekte. Problemen van interpersoonlijke aard komen vaak voor bij patiënten met FM. Training van assertieve communicatie vaardigheden kan ze helpen bij het krijgen van sociale steun die ze nodig Cognitieve gedragstherapie bij patiënten met fibromyalgie 18

19 hebben in hun pogingen tot het verbeteren van de klachten. Succes in het oplossen van problemen of assertiviteit kan de eigen effectiviteit vergroten Ontspanning De ontspanningstherapie is gericht op het verkrijgen van zowel fysiologische als mentale ontspanning. De oefeningen kunnen ook helpen bij het omgaan met pijn en slapeloosheid, het verbeteren van het functioneren en bij concentratie. Er kan gebruik worden gemaakt van verschillende technieken waaronder progressieve spierrelaxatie, een visuele voorstellingswereld, hypnose en biofeedback. Voor biofeedback wordt meestal gebruik gemaakt van een elektromyogram (EMG). Ontspanningstherapie met EMGfeedback richten zich op het leren beheersen van de spierspanning, waardoor de pijn kan afnemen. Hoewel er geen overeenstemming is over de beste methode voor ontspanningsoefeningen, lijken ze allemaal even bruikbaar voor het aanleren van ontspanning. De ontspanning is misschien wel de meest bestudeerde CBT vaardigheid voor het omgaan met pijn. De vaardigheid is vaak ook een onderdeel bij andere therapieën als stressmanagement Slaaphygiëne Onder slaaphygiëne vallen de adviezen over de omstandigheden en handelingen die goed slapen bevorderen. Slaapstoornissen komen vaak voor bij mensen met fibromyalgie. Gedragsstrategieën gericht op het verbeteren van slaap kan patiënten ook helpen bij het verbeteren van de stemming, het omgaan met pijn en verminderen van de vermoeidheid. De strategieën voor de slaaphygiëne richten zich meestal op timing strategieën, slaapgedrag en gedragsmatige vermijding van stimulerende activiteiten voor het slapen gaan, zoals emotioneel geladen gesprekken, het kijken van actiefilms of consumeren van nicotine of cafeïne. Een voorbeeld voor de timing strategieën is zorgen voor vaste slaaproutines en vaste bedtijden. Onder slaapgedrag wordt bijvoorbeeld verstaan; een poging doen om te slapen alleen wanneer we de behoefte hebben aan slaap Veranderen van attributiestijl Het veranderen van de attributiestijl vraagt voor veranderingen in het gedrag van de patiënt. Attributie wil zeggen het toeschrijven van de oorzaken van gedrag aan interne of externe factoren en aan succes of falen. In de attributietheorie van Weiner 1986 wordt aangegeven hoe mensen denken over mogelijke oorzaken van hun gedrag. Deze oorzaken zijn in te delen in drie categorieën; stabiliteit, internaliteit en controleerbaarheid. [23] De categorie stabiliteit heeft betrekking op de veranderbaarheid van een oorzaak en er moet gekeken worden of de oorzaak wel of niet door de patiënt te beïnvloeden is. Bij internaliteit gaat het om interne oorzaken versus externe oorzaken en wordt gekeken of de oorzaak een eigenschap van de persoon zelf is of van de omgeving. Bij controleerbaarheid wordt er gekeken of de patiënt zelf invloed kan uitoefenen op de oorzaak of gebeurt dat door personen uit de omgeving De attributietheorie heeft als doel verbanden leggen tussen oorzaken en gevolgen. Elke oorzaak van succes en falen kan ingedeeld worden in de drie categorieën. Als een patiënt vergeet zijn oefeningen te doen is dat intern, instabiel en controleerbaar. Het veranderen van de attributiestijl werkt het best door de patiënt bloot te stellen aan reallife leermogelijkheden waar ze het succes het beste kunnen associëren met veranderingen in gedrag. Vier soorten van ervaring worden aanbevolen: (1) beheersing van ervaringen, zoals het proberen van de copingstijlen, (2) modellering, oftewel kijken naar succeservaringen van andere personen of geven van bewijs van succes, (3) sociale overtuiging, andere personen de patiënt ervan laten overtuigen dat de techniek voordelen heeft, (4) fysiologische feedback, het verzamelen van indirecte bewijzen van de voordelen. Cognitieve gedragstherapie bij patiënten met fibromyalgie 19