Belangrijk derde gen bij FTD gevonden

Transcriptie

1 OKTOBER 2011 VOL 2 NR Rol van amyloïdbindende eiwitten bij Alzheimer Eerste orale medicijn voor MS op komst Prof. Bob van Hilten: Meten is weten Zoeken naar etiologische diagnose VCI Serie kwaliteit en kosten : Wim Schellekens 03 Geen verhoogd risico op Guillain- Barré na H1N1-vaccinatie 05 Sterftekans ook bij milde cognitieve stoornis verhoogd 06 Nieuwe innovaties bij behandeling MS 08 Tijd voor gespierde taal Korte berichten 04 Koffie vergroot kans op ruptuur intracranieel aneurysma 05 CT zeer nauwkeurig bij subarachnoïdale bloeding 07 Bijwerkingen lumbaalpunctie in kaart gebracht 15 Hartafwijkingen bij draagsters Duchenne/Becker 15 Agenda Redactioneel Geregisseerde uitholling Het medisch centrum Zuiderzee stoot onder leiding van eigenaar en bestuurder Loek de Winter verschillende taken af, waaronder neuroen hartchirurgie. Andere taken zijn al aan derden uitbesteed (Medisch Contact, 11 juli 2011). In het Zaans Medisch Centrum is berekend dat een bevalling niet meer financieel kostendekkend is (NRC Handelsblad, 8 juli 2011). Daarentegen is de diagnostiek en behandeling van incontinentie bij dames van 60+ wél lucratief. Ziekenhuisbesturen worden telkens opnieuw gemangeld tussen irrationeel opgelegde financiële structuren enerzijds en het leveren van optimale en efficiënte zorg anderzijds. Daarnaast moet er op verantwoorde wijze worden gewerkt volgens het nietszeggende principe van marktwerking. Er is niets verkeerd aan het concentreren van hoogwaardige gespecialiseerde en duurzame zorg, liefst in enkele centra met goede geografische spreiding. Echter, het afstoten van primaire zorgtaken om zo binnen het financieringsbudget te blijven levert op den duur louter verlies op van gevestigde kennis en ervaring binnen eenzelfde organisatie of overzichtelijke regio. Begin jaren 80 beschikten slechts enkele ziekenhuizen over een CTscan. Dit gold tien jaar later evenzeer voor de beschikbaarheid van MRI-apparatuur. Uitbreiding van toepassingsmogelijkheden heeft ervoor gezorgd dat er standaard in ieder ziekenhuis een of meerdere scanapparaten aanwezig zijn. De ervaring en de toename van kennis hierover was nooit ontstaan als de jaren 80 en 90 werden gedomineerd door de dwang dure apparatuur en kennis te concentreren. Het is niet eenvoudig te voorspellen welke diagnostische en therapeutische lijnen in een volgend decennium zullen toenemen. Echter het afremmen van zorgverlening in de basis is dodelijk. Nu het plan is uitgelekt dat VWS lijkt te streven naar 25 ziekenhuizen (nu circa 90) heeft het er alle schijn van dat het korten op ziekenhuisbudgetten een vooropgezet plan is waar verzekeraars en overheden kennelijk hand in hand de regie voeren. Dr. E.A.C.M. Sanders, neuroloog en lid wetenschappelijke adviesraad NNI Achtergronden ziekte van Pick steeds verder ontrafeld Belangrijk derde gen bij FTD gevonden Medio september jl. werd bekend dat twee internationale onderzoeksgroepen onafhankelijk van elkaar een derde genetisch defect hebben gevonden bij frontotemporale dementie (FTD) met amyotrofe lateraalsclerose (ALS). In een van de teams participeerden Nederlandse onderzoekers, onder wie neuroloog prof. dr. John van Swieten van het Erasmus MC in Rotterdam en geneticus Peter Heutink van het Amsterdamse VUmc. Daarnaast is het Erasmus MC in 2010, samen met het LUMC, een onderzoek gestart naar de waarde van MRI-hersenscans bij dragers van een gendefect. Het is al langer bekend dat FTD en ALS nauw verwant zijn. Al jarenlang zijn onderzoekers wereldwijd op zoek naar de belangrijkste genetische eigenschap achter deze aandoeningen. Er waren al twee belangrijke genen bekend op chromosoom 17. Het defect in het gen C9orf72 op chromosoom 9 blijkt nu verantwoordelijk te zijn voor zowel ALS als FTD binnen families. Deze erfelijke eigenschap is gevonden bij een groot aantal families met de gecombineerde aandoening, waaronder ook een Nederlandse familie. 20 tot 30% van de patiënten met een familiaire vorm heeft deze genafwijking. Maar ook patiënten met een nietfamiliare vorm van de ziekte, blijken dit gendefect te kunnen hebben. De ontdekking is een grote sprong voorwaarts in de kennis over neurologische aandoeningen. Nationale campagne ALS Op donderdag 15 september is Stichting ALS gestart met een spraakmakende campagne. In reclamespotjes komen inmiddels overleden patiënten aan het woord. Zij vertellen wie ze zijn, wanneer bij hen de diagnose ALS is gesteld en wat dat voor hen betekent. Stichting ALS hoopt op deze wijze aandacht te generen en op te roepen tot meer onderzoek. De komende maanden staan diverse (publieks)acties in het teken van ALS. Functioneel MRI-onderzoek John van Swieten is landelijk expert op het gebied van FTD, ook wel bekend als de ziekte van Pick. Samen met prof. dr. Serge Rombouts in het LUMC bestudeert hij met functioneel MRI-onderzoek veranderingen in de hersenen bij dragers van een gendefect. Met deze scans wordt nagegaan of veranderingen in de hersenen al in een vroeg stadium zichtbaar zijn. Bijna 80 dragers hebben zich voor Levien Willemse Prof. dr. John van Swieten, neuroloog Erasmus MC, en landelijk expert op het gebied van FTD dit onderzoek aangemeld. Hij legt uit: We doen dit onderzoek met resting-state functionele MRI: we kijken naar de rustactiviteit van specifieke netwerken in de hersenen van alle onderzochte individuen. We gaan na of veranderingen in specifieke hersengebieden detecteerbaar zijn voordat de eerste ziektesymptomen optreden. Op dit moment worden de data van de lees verder op pagina 2

2 FTD vervolg van pagina 1, Belangrijk derde gen bij FTD gevonden groepen met en zonder erfelijke eigenschap geanalyseerd. Geen ouderdomsziekte FTD is een neurodegeneratieve aandoening van de frontale en temporale hersenkwabben. De ziekte uit zich vooral in gedragsveranderingen, cognitieve achteruitgang en taalstoornissen. Anders dan bij de ziekte van Alzheimer staan geheugenstoornissen zeker aan het begin van de ziekte niet op de voorgrond. FTD is een vrij zeldzame ziekte, vertelt Van Swieten. In Nederland zijn naar schatting patiënten. In tegenstelling tot gewone dementie is FTD geen ouderdomsziekte: het manifesteert zich bij driekwart van de patiënten tussen het 45 e en 65 e levensjaar. Een kwart tot een derde van de patiënten heeft een erfelijke vorm van FTD, en bij ongeveer de helft van hen is een gendefect gevonden. De ziekte van Pick is genoemd naar de Duitse neuroloog Arnold Pick, die in 1892 voor het eerst een patiënt beschreef. Deze patiënt leed al op jonge leeftijd aan dementie en had taalstoornissen. Na zijn overlijden bleek dat de hersenen waren gekrompen door afsterven van hersencellen, voornamelijk in de frontaalkwabben. Van Swieten weet veel te vertellen over eiwitten, hersencellen en MRI-scans. Maar pas als hij over de patiënten zelf praat, blijkt de werkelijke impact van de ziekte. En daarmee zijn gedrevenheid om meer te weten te komen over de ziekte. Je kunt mensen bijvoorbeeld een bloemkool aangeven, maar dan weten ze niet meer wat dat is. Of ik vraag hen hoe dat dier Kinderen van patiënten hebben een sterk verhoogde kans tot 50% om de ziekte te ontwikkelen Levien Willemse met die lange nek heet. Ze weten het gewoonweg niet. Er was een patiënt die jarenlang in de keuken had gewerkt. Maar toen hij weer een knoflookpers zag, wist hij niet wat het was of wat je ermee kon doen. Patiënten begrijpen steeds minder wat woorden en zinnen betekenen. Ze gaan bovendien steeds slechter en minder praten. Hun zinnen worden korter. Uiteindelijk houden nagenoeg alle patiënten binnen enkele jaren op te spreken. Ze worden stil. Het is dramatisch om die veranderingen te zien. Gedragsveranderingen Deze verschijnselen hebben alles te maken met de aangedane hersendelen. Het frontale hersengebied bepaalt onder meer ons vermogen om te plannen en logisch na te denken. Het is betrokken bij veel John van Swieten met op de achtergrond het microscopiebeeld van een FTD-brein mentale functies, zoals impulsbeheersing, beoordelingsvermogen, probleemoplossing, sociaal gedrag en taal. De temporale kwabben zijn de gebieden voor het verbale geheugen, taalfuncties en visuele herkenning. Al die vaardigheden worden bij FTD als eerste aangedaan, wat van grote invloed is op het dagelijks functioneren. Gedragsveranderingen zijn typisch voor FTD, vertelt Van Swieten. Die veranderingen zijn ernstig en hebben vaak een dwangmatig karakter. Er was bijvoorbeeld een mevrouw die de hele dag met de lift in het verpleeghuis op en neer ging. Rond etenstijd ging ze naar de eetzaal, maar daarna ging ze weer terug naar de lift. Patiënten worden in hun gedrag ernstig ontremd of juist heel passief. Ze kunnen daardoor niet of nauwelijks meer functioneren in de samenleving. Er zijn ook vormen van FTD waarbij vooral de taal is aangedaan. Vroeger werd dat niet aangeduid als de ziekte van Pick, maar nu weten we dat het er wel bij hoort. Door toenemende kennis is het klinische spectrum uitgebreid. Betere technieken Dat laatste komt mede door de verbetering van beeldvormende technieken. Met vroegere CT-scans was al duidelijk de verschrompeling van de hersenkwabben te zien. Maar de modernere MRI-scans maken verschillen zichtbaar tussen diverse vormen van FTD. Ook aankleuringen in coupes van hersenweefsel laten een kenmerkend beeld zien van FTD. Tussen gezonde neuronen zijn hersencellen te zien met een bruine neerslag. Dat zijn neergeslagen eiwitten, weet Van Swieten. Die neerslag zie je altijd bij FTD, en ook neuronen die kapot zijn gegaan. Waarom en hoe dat alles gebeurt, is nog niet precies bekend. Van Swieten is ongeveer 20 jaar geleden begonnen met onderzoek naar FTD. Hij kwam toen als onderzoeker naar Rotterdam, waar een grote familie bekend was met een erfelijke vorm van de ziekte. Genetisch onderzoek bij deze familie was op dat moment niet mogelijk, omdat vrijwel alle patiënten waren overleden. Daarom hebben we toen een landelijk onderzoek opgezet. We hebben neurologen aangeschreven om via hen patiënten op te sporen. Zo hebben we nog meer grote families gevonden en konden we DNAonderzoek gaan doen. Momenteel Rotterdams Alzheimercentrum Het Erasmus MC heeft in de loop der jaren een grote expertise in de diagnostiek en begeleiding van FTD-patiënten uit heel Nederland opgebouwd. Neuroloog John van Swieten is naast zijn aanstelling aan het Erasmus MC sinds 1 juli jl. hoogleraar Preseniele Dementie, in het bijzonder FTD, aan het VU medisch centrum in Amsterdam. Deze leerstoel is onderdeel van de afdeling Klinische Genetica en het Alzheimercentrum van het VUmc, waarmee Rotterdam gezamenlijk onderzoek doet. Daarnaast werkt hij hard aan een Rotterdams Alzheimercentrum, in een samenwerkingsverband tussen het Erasmus MC en Havenziekenhuis. Het verzorgingsgebied van het Erasmus MC is heel Zuid-West Nederland en beslaat een kwart van de Nederlandse bevolking. Naast goede patiëntenzorg voor de regio, is een bijkomend doel om samen met de andere Alzheimercentra het wetenschappelijk onderzoek naar dementie in Nederland naar hoger plan te tillen. hebben we 400 à 500 patiënten in ons bestand. In samenwerking met de Nederlandse Hersenbank in Amsterdam hebben we de hersenen onderzocht van ruim 100 overleden mensen met FTD. Er blijken verschillende pathologische subtypes te bestaan, waarbij verlies van de grijze stof gepaard gaat met neerslag van een specifiek eiwit in resterende zenuwcellen. Genetische defecten In 1998 hebben de afdelingen Klinische Genetica en Neurologie van het Erasmus MC, samen met een Amerikaanse onderzoeksgroep, een genetisch defect in het taugen op chromosoom 17 ontdekt. Dat defect bleek verantwoordelijk voor FTD bij een aantal families. Inmiddels zijn meer dan 15 verschillende mutaties van het tau-gen gevonden. Ieder defect leidt tot een ander ziekteverloop. De onderzoekers hadden het tau-gen destijds al eerder op het oog, omdat het taueiwit als neerslag in de hersencellen werd gevonden. Het eiwit tau is betrokken bij de stabiliteit van de celmembraan door binding aan microtubuli. Het is daarmee een belangrijke component van het neuronale cytoskelet. Een defect aan tau leidt tot het afsterven van zenuwcellen in de hersenen. De ontdekking van het gendefect was de eerste stap in de ontrafeling van de genetische achtergrond van FTD. In 2006 heeft een Amerikaanse onderzoeksgroep bovendien een tweede genetisch defect achterhaald: in het TAR DNA-binding protein (TDP)-gen op chromosoom 17. Counseling Ook voor familieleden van patiënten is deze kennis van groot belang. Kinderen van patiënten hebben een sterk verhoogde kans, tot wel 50%, om de ziekte tussen hun 40 e en 60 e levensjaar te ontwikkelen. De diagnose leidt vaak tot emotionele gesprekken met partners en kinderen. De angst voor de ziekte is groot. En terecht, zegt Van Swieten. Daarom bieden we families genetische counseling aan. Soms vraagt een gezond De ontdekking is een grote sprong voorwaarts in de kennis over neurologische aandoeningen familielid om een DNA-test. Dat is een moeilijke beslissing, omdat er nog geen behandeling is voor de ziekte. Er is alleen medicatie tegen de ziekteverschijnselen, zoals ontremming of dwangmatig gedrag. Ook de recente nieuwe genetische kennis leidt niet meteen tot een behandeling. Maar wel tot een beter begrip van de ziekte. Drs. K. Vermeer, wetenschapsjournalist 2 OKTOBER 2011 VOL 2 NR 5

3 Guillain-Barré Syndroom Geen verhoogd risico op Guillain-Barré na H1N1-vaccinatie De resultaten van een grootschalige casecontrolstudie laten zien dat er nauwelijks of geen verhoogde kans bestaat op het syndroom van Guillain-Barré (GBS) na vaccinatie met het nieuwe influenza-a-virus (H1N1) in De leider van deze in vijf landen uitgevoerde studie was prof. dr. M. Sturkenboom van het Erasmus MC. Zij beschrijft de bandbreedte van de resultaten als volgt: In het uiterste geval zijn er drie excess cases per miljoen vaccinaties, maar het is ook mogelijk dat de vaccinatie tegen GBS beschermt. In 1976 leidde vaccinatie in de Verenigde Staten tegen de toenmalige varkensgriep (influenza A (H1N1) subtype A/NJ/76) tot een ruim zeven keer verhoogde kans op GBS (bijna 1 extra geval per vaccinaties), wat de autoriteiten noopte de vaccinatie abrupt te staken. Sindsdien wordt goed gecontroleerd of seizoensgriepvaccinatie mogelijk verband houdt met GBS of andere neuroimmunologische aandoeningen. In verschillende prospectieve en retrospectieve studies bleek dat er geen of hooguit een licht verhoogd risico was (1-2 gevallen per gevaccineerden). 2 De pandemie van het nieuwe influenza-a-virus (H1N1) in 2009 leidde tot een zeer wijdverspreide inzet van monovalente H1N1-vaccins. Proactieve opstelling Eerdere onderzoeken gaven weliswaar geen aanleiding tot vrees voor ernstige bijwerkingen zoals een verhoogde kans op GBS het beschikbare bewijs bij pandemische vaccins was echter gering. Daarom besloot het Vaccine Adverse Events Surveillance and Communication (VAESCO)-consortium in opdracht van de European Centers of Disease prevention and Control een casecontrolstudie uit te voeren. In totaal waren vijf landen betrokken: naast Nederland ook Groot-Brittannië, Frankrijk, Denemarken en Zweden. De studie werd geleid door prof. M. Sturkenboom, als farmaco-epidemioloog verbonden aan het Erasmus MC in Rotterdam. De studie is niet uitgevoerd omdat er een associatie met Er kan maximaal sprake zijn van drie excess cases per miljoen gevaccineerde mensen GBS werd verwacht, benadrukt zij. Het onderzoek getuigt van een zo proactief mogelijke opstelling, die per definitie van belang is indien zo veel gezonde mensen een medische interventie ondergaan. Sturkenboom vermoedt dat de verhoogde kans op GBS in 1976 te wijten is geweest aan een verontreiniging tijdens het kweekproces, waarbij eieren werden gebruikt. Excess cases In de bronpopulatie van ongeveer 50 miljoen mensen werden in totaal 154 gevallen van GBS en een variant daarvan het syndroom van Miller-Fisher geïdentificeerd. Het meest voorkomende Prof. dr. M. Sturkenboom, Erasmus MC, leidde de Europese cohortstudie type was acute inflammatoire demyeliniserende polyradiculoneuropathie. Van 104 cases waren voldoende data beschikbaar om ze te kunnen matchen aan een maximum van 25 controlepersonen. In eerste instantie kwam men uit op een niet-gecorrigeerde gepoolde schatting van het relatieve risico voor alle vijf landen samen van 2,8 (95%-BI 1,3-6,0). Er moest echter worden gecorrigeerd voor influenza-like illness /infectie van de bovenste luchtwegen en daarnaast voor vaccinatie tegen seizoensgebonden influenza, aangezien deze factoren positief zijn geassocieerd met het GBS, aldus Sturkenboom. Na deze correctie was het relatieve risico niet meer verhoogd: 1,0 (95%-BI 0,3-2,7). Dit betekent dat er maximaal sprake is van drie excess cases per miljoen gevaccineerde mensen, uitgaande van de hoogste waarde van het betrouwbaarheidsinterval, licht Sturkenboom toe. Daarbij wordt een risk window van zes weken gehanteerd, en een normale incidentie van 1,5 per persoonsjaren. Neem je daarentegen de laagste waarde als uitgangspunt, dan beschermt het vaccin tegen GBS. Dat laatste is theoretisch mogelijk, aangezien influenza zélf GBS kan veroorzaken. Verschillen per land Een belangrijke kracht van de studie is dat er vijf landen bij betrokken waren, die alle volgens eenzelfde protocol en systeem van datacollectie hebben gewerkt. Hetgeen niet wegneemt dat er ook verschillen tussen de deelnemende landen waren, in het bijzonder wat betreft het werven van deelnemers en het vaststellen van GBS. Mede hierdoor vertonen de resultaten per land vrij grote verschillen, zoals in een begeleidend redactioneel commentaar in de BMJ wordt opgemerkt. 3 Of er nu wel of geen sprake is van een verhoogd risico, achten de auteurs niet duidelijk. Het betrouwbaarheidsinterval laat de bandbreedte van onze uitspraken zien. De volgende studie zal groter zijn waarbij we meer zekerheid krijgen. Tot slot vertelt Sturkenboom dat wordt gewerkt aan een vervolgstudie, die bestaat uit een analyse van ongeveer 300 cases van GBS uit in totaal acht landen. De resultaten verwachten we aan het eind van 2011 te kunnen presenteren. Referenties 1. Dieleman J, Romio S, Johansen K, et al. Guillain-Barré syndrome and adjuvanted pandemic influenza a (H1N1) 2009 vaccine: multinational case-control study in Europe. BMJ. 2011;343:doi: /bmj.d3908. AMC onderzoekt maternale imprinting MD In de vorige uitgave Neurology News International, verscheen een kort bericht getiteld Maternale imprinting onvolledig bij myoclonus dystonie. Dit onderzoek werd abusievelijk toegekend aan het UMC St Radboud. Het onderzoek is echter uitgevoerd door het AMC Amsterdam. Onderstaand nogmaals de belangrijkste conclusies op een rij. Myoclonus dystonie (MD) is een bewegingsstoornis die autosomaal dominant overerft. Bij de overerving lijkt er sprake te zijn van maternale imprinting aangezien patiënten die het gemuteerde gen van hun vader hebben geërfd in het algemeen klachten ontwikkelen. In het AMC is onderzocht of deze aanname wel klopt. Met behulp van fmri werd de hersenactiviteit (gemeten tijdens het uitvoeren van een motorische taak) vergeleken tussen acht klinisch aangedane DYT11-mutatiedragers die het gen van hun vader hadden overgeërfd met acht DYT11-mutatiedragers die het gen via de moeder hadden overgeërfd. Van de deelnemers in de maternale overervingsgroep waren vier volledig asymptomatisch. Bij de overige vier liet uitgebreid neurologisch onderzoek zeer geringe tekenen van MD zien. Elf gezonde deelnemers zonder de mutatie dienden als controle. Ten opzichte van de gezonde controles lieten deelnemers met de paternaal overgeërfde DYT11- mutatie hyperreactiviteit zien in de secondaire somatosensorische 2. Lasky T, Terracciano GJ, Magder L, et al. The Guillain-Barré syndrome and the and influenza vaccines. N Engl J Med. 1998;339: DeStefano F, Vellozzi C, Schonberger LB, et al. Safety of adjuvanted pandemic influenza A (H1N1) 2009 vaccines. BMJ. 2011;343:doi: /bmj. d4159. Drs. M. Tent, wetenschapsjournalist cortex aan de contralaterale zijde. Bij de deelnemers met maternale overerving werd ten opzichte van de gezonde controles hyperreactiviteit in het supplementaire motorgebied en ipsilaterale cerebellum gezien. Onderzoek van de activatiepatronen in de hersengebieden waarvan bekend is dat deze bij MD zijn aangedaan, liet consequent intermediaire activatiepatronen zien bij deelnemers met maternale overerving. Exclusie van de deelnemers met maternale overerving en geringe neurologische symptomen leverde geen verschil op. De huidige observaties laten zien dat bij MD er geen sprake is van volledige maternale imprinting. Ondanks de afwezigheid van evidente symptomen, liet fmri bij DYT11-mutatiedragers die het gen via de moeder hebben geërfd toch milde functionele hersenafwijkingen zien. Beukers RJ, Foncke EM, van der Meer JN, Veltman DJ, Tijssen MAJ. Functional magnetic resonance imaging evidence of incomplete maternal imprinting in myoclonus-dystonia. Arch Neurol. 2011;68:

4 Proefschrift Alzheimer ISSN Nederlandse editie Oktober 2011, vol. 2 - nr. 5 Redactieadres Mw. drs. M.J. Vreeburg vreeburg@vanzuidencommunications.nl Wetenschappelijke Adviesraad Dr. E.A.C. Beenakker, neuroloog Leeuwarden, dr. J.S.P. van den Berg, neuroloog Zwolle, mw. dr. R.A.J. Esselink neuroloog Nijmegen, dr. E.A.C.M. Sanders, neuroloog Breda, prof. dr. Ph. Scheltens, hoogleraar neurologie Amsterdam Aan dit nummer werkten mee Dr. S. Frequin, prof. dr. J.J. van Hilten, mw. dr. J.D. Schuijf, prof. dr. J. van Swieten, drs. M. Tent, drs. T. van Venrooij, drs. K. Vermeer, mw. drs. M.J. Vreeburg Art Direction HGP Design Uitgever Van Zuiden Communications B.V. Advertentie-exploitatie Van Zuiden Communications B.V. Henry Dunantweg 40A 2402 NR Alphen aan den Rijn Tel info@vanzuidencommunications.nl Opgeven abonnementen en adreswijzigingen Tel , nl.onekey@cegedim.nl Met Neurology News International willen wij neurologen, geriaters, verpleeghuisartsen, anesthesiologen en ziekenhuisapothekers die zich betrokken voelen bij de behandeling en zorg voor patiënten met neurologische ziekten op de hoogte brengen van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van neurologie. Neurology News International staat voor actualiteit, wetenschap en betrokkenheid bij de neurologische praktijk. Wij brengen nieuws over de professionele actualiteit, interviews met vooraanstaande Nederlandse en internationale neurologen, verslaggeving van de belangrijkste congressen, het laatste nieuws over belangrijke onderzoeken, en hulpmiddelen voor de dagelijkse praktijk van de neuroloog. Neurology News International verschijnt zes maal per jaar en wordt gratis toegezonden aan neurologen en specialisten die bij de behandeling van neurologische aandoeningen betrokken zijn, zoals geriaters, verpleeghuisartsen, anesthesiologen en ziekenhuisapothekers. Oplage: 3600 exemplaren. Jaarabonnement Nederland: v 76, - incl. btw. Jaarabonnement buitenland: v 118, - incl. verzendkosten. Kosten nabestellingen op aanvraag. Neurology News International wordt gedrukt op 100% chloorvrij papier. Niets uit dit tijdschrift mag worden overgenomen door druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Neurology News International is een blad dat grotendeels bestaat uit de bijdragen van medische journalisten. Noch de kernredactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Neurology News International kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze uitgave. Voor de meningen en beweringen die deel uitmaken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verantwoordelijk. In (artikelen op basis van) vraaggesprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mededelingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen binnen rubrieken als korte berichten, congresnieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceutisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die informatie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontroleerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepassing van correcte of foutieve informatie berust geheel bij de arts die deze handeling verricht. 2011, Van Zuiden Communications B.V. Koffie vergroot kans op ruptuur intracranieel aneurysma Het drinken van koffie en zware lichamelijke inspanning behoren tot de belangrijkste factoren die het risico op een subarachnoïdale bloeding bij patiënten met een intracranieel aneurysma vergroten. Dit blijkt uit een grootschalig case cross-over onderzoek dat in Utrecht bij 250 patiënten met intracraniële aneurysmata is uitgevoerd. Intracraniële aneurysmata komen voor bij circa 2% van de bevolking. Het risico op een ruptuur wordt bepaald door chronische risicofactoren (zoals leeftijd, geslacht en hypertensie) en de aanwezigheid van factoren die een ruptuur kunnen uitlokken, Tabel. Relatief risico (RR), prevalentie (P) en populatie attributieve risico (PAR) van factoren die een ruptuur kunnen uitlokken Risicofactor RR (95%-BI) P (%) PAR (%) Koffie 1,7 (1,2-2,4) 17,5 10,6 Cola 3,4 (1,5-7,9) 1,5 3,5 Neus snuiten 2,4 (1,3-4,5) 4,1 5,4 Inspanning bij ontlasting 7,3 (2,9-19) 0,6 3,6 Schrikken 23,3 (4,2-128) 0,1 2,7 Boosheid 6,3 (1,6-25) 0,2 1,3 Geslachtsgemeenschap 11,2 (5,3-24) 0,4 4,3 Zware lichamelijke inspanning 2,4 (1,4-4,2) 6,1 7,9 zoals lichamelijk inspanning, geslachtsgemeenschap, roken en emotionele stress. Een ruptuur wordt vaak door dergelijke activiteiten voorafgegaan. In welke mate ze echter het risico op een ruptuur verhogen, is onbekend. Beter begrip hiervan kan bijdragen aan een verbeterd inzicht in de onderliggende pathofysiologie alsmede het ontwikkelen van strategieën om de ruptuurkans te verlagen. Case cross-over onderzoek Door een case cross-over onderzoek uit te voeren kan het effect van tijdelijke blootstelling aan een bepaalde risicofactor worden bestudeerd. Hiervoor wordt de blootstelling vlak voor de acute gebeurtenis vergeleken met de gebruikelijke blootstelling van de patiënt aan deze risicofactor. Met dit doel werden 250 patiënten die waren opgenomen met een subarachnoïdale bloeding ten gevolge van een geruptureerd intracranieel Onderzoek naar de rol van amyloïdbindende eiwitten bij De ziekte van Alzheimer is de meest voorkomende vorm van dementie. De hersenen van patiënten met de ziekte van Alzheimer worden gekenmerkt door ophopingen van het eiwit amyloïd-β (amyloïdplaques) en door kluwens van het eiwit tau (tangles). Sandra Mulder hoopt op 7 oktober aan de VU te promoveren op onderzoek naar amyloïdbindende eiwitten bij de ziekte van Alzheimer. Naast het amyloïdeiwit bestaan amyloïdplaques ook uit andere eiwitten, zoals apolipoproteïne-e, apolipoproteïne-j, serum amyloïd-p en alfa-1-antichymotrypsine. Deze eiwitten samen ook wel amyloïdbindende eiwitten genoemd lijken een belangrijke rol te spelen bij het ontstaan van de amyloïdpathologie bij de ziekte van Alzheimer, doordat zij, in combinatie met amyloïd, het ziekteproces in gang kunnen zetten en versnellen. Het onderzoek van Mulder heeft zich met name gericht op de rol die amyloïdbindende eiwitten spelen bij de ziekte van Alzheimer. Het opruimen van amyloïd door astrocyten en microglia lijkt verstoord bij mensen De Promotie met Alzheimer. Mulder onderzocht welke invloed amyloïdbindende eiwitten hebben op dit proces. Daarnaast is onderzocht wat de toegevoegde waarde van deze eiwitten is als nieuwe liquorbiomarker voor de vroege diagnose van Alzheimer. Gliacellen In het eerste deel van het proefschrift is de rol van amyloïdbindende eiwitten op de amyloïdpathologie onderzocht in vitro. Sandra Mulder promoveert op 7 oktober 2011 aan de VU Amsterdam op het proefschrift Amyloid associated proteins in Alzheimer s disease. Als promotores traden op M.A. Blankenstein en Ph. Scheltens. Copromotor was R. Veerhuis. Mulder is reeds gestart met haar postdoc onderzoek, en blijft na haar promotie werkzaam binnen het VUmc op de afdeling Klinische Chemie en het Alzheimer centrum. De huidige opvatting is dat bij de meeste mensen met Alzheimer de plaques ontstaan doordat de afbraak en afvoer van het amyloïdeiwit niet Gebruik van humane microglia en astrocyten voor dit type onderzoek is uniek in de wereld aneurys ma gevraagd een uitgebreide vragenlijst in te vullen. Uitlokkers bloeding Uit het onderzoek kwam een aantal factoren naar boven die geassocieerd bleken te zijn met het uitlokken van een ruptuur. Vooral het drinken van koffie en zware lichamelijke inspanning bleken geassocieerd met een hoog populatie attributief risico. In de discussie raden de onderzoekers patiënten met een intracranieel aneurysma echter niet aan om geen lichamelijke inspanning meer uit te voeren, gezien de positieve effecten van lichamelijke inspanning op het cardiovasculaire risico. Vlak MH, Rinkel GJ, Greebe P, et al. Trigger factors and their attributable risk for rupture of intracranial aneurysms: a case-crossover study. Stroke. 2011;42: correct verloopt. Gliacellen in de hersenen (astrocyten en microglia) spelen hierbij mogelijk een belangrijke rol. Om meer inzicht te krijgen in de rol van gliacellen bij het ontstaan van Alzheimer, heeft Mulder gebruikgemaakt van microglia en astrocyten geïsoleerd uit postmortem hersenweefsel. Het gebruik van humane microglia en astrocyten voor dit type onderzoek is uniek in de wereld. Een belangrijk resultaat van dit promotieonderzoek is dat amyloïdbindende eiwitten de opname van amyloïd-β door zowel astrocyten als microglia kunnen belemmeren. Daarnaast kunnen deze amyloïdbindende eiwitten een ontstekingsreactie in gang zetten die slecht kan zijn voor het omringende hersenweefsel. Verder werd gevonden dat amyloïdbindende eiwitten de expressie van bepaalde genen die coderen voor enzymen en cellulaire receptoren betrokken bij de opname en afbraak van amyloïd door astrocyten kunnen reguleren. Deze regulatie lijkt echter verstoord in astrocyten afkomstig uit de hersenen van alzheimerpatiënten en niet in astrocyten afkomstig uit de hersenen van gezonde controlepersonen. Hersenvocht De hersenen staan in direct contact met het hersenvocht, waardoor processen die zich afspelen in de hersenen, kunnen worden weerspiegeld in dit vocht. In het tweede deel van het proefschrift zijn de spiegels van bepaalde (amyloïdbindende) eiwitten in het hersenvocht gemeten. Een van de belangrijkste bevindingen is de ontdekking van een nog niet eerder beschreven vorm van het serum amyloïd-p-eiwit in het hersenvocht. Deze vorm is afwezig in bloed en urine. Ondanks dat deze nieuwe vorm mogelijk van belang kan zijn bij de pathogenese van de ziekte van Alzheimer, kunnen de niveaus van dit eiwit in 4 OKTOBER 2011 VOL 2 NR 5

5 Cognitieve stoornis Sterftekans zelfs bij milde cognitieve stoornis verhoogd Mensen met een cognitieve stoornis, zelfs wanneer deze slechts mild is, hebben een toegenomen kans om te overlijden. Volgens een nieuwe langetermijnstudie van Regenstrief Institute en de universiteit van Indiana, hebben cognitieve stoornissen vooral in de matige tot ernstige stadia invloed op de levensverwachting vergelijkbaar met chronische aandoeningen zoals diabetes of chronisch hartfalen. Deze bevindingen verschenen 6 september jl. in Annals of Internal Medicine. Bijna 4000 mensen in de leeftijd 60 tot 102 jaar participeerden in deze studie en werden gedurende 13 jaar gevolgd. De deelnemers werden voor het eerst gezien tussen door primaire zorgartsen in een groot openbaar ziekenhuis in Indianapolis. Eerdere studies hebben cognitieve stoornissen in verband gebracht met een verhoogd risico op overlijden, maar het grootste deel van deze onderzoeken richtte zich op patiënten met Alzheimer. De patiënten in onze studie zijn een goede afspiegeling van de algemene populatie en vertoonden geen klinische verdenking op geen aanwijzingen van ziekte of milde, matige of ernstige cognitieve stoornissen, aldus Regenstrief onderzoeker Greg A. Sachs. Wij vonden dat de aanwezigheid van zelfs een milde cognitieve stoornis bepaald door een eenvoudige screening van de huisarts al een sterke invloed heeft op de overlevingsduur, in dezelfde mate als andere chronische ziekten. Deelnemers aan de studie werden gescreend op cognitieve stoornissen met behulp van een eenvoudige vragenlijst aangaande de mentale toestand. Aan de hand van het aantal gemaakte fouten werden patiënten gecategoriseerd naar geen, milde of matige tot ernstige cognitieve stoornissen. De Regenstrief Medical Record System werd gebruikt om gegevens over medische aandoeningen, laboratoriumuitslagen en andere relevante informatie te verkrijgen. De studie volgde in totaal 3957 patiënten. Tijdens de screening vertoonden 3157 mensen geen cognitieve stoornissen, 533 een milde cognitieve stoornis, en 267 een matige tot ernstige cognitieve stoornis. Tijdens de follow-up van 13 jaar overleed 57% van de groep zonder stoornissen versus 68% van de mensen met een milde cognitieve stoornis en 79% met matige tot ernstige cognitieve stoornis. De mediane overleving was 138 maanden voor patiënten zonder cognitieve stoornis en nam af naar 106 maanden voor de groep met De herkenning van cognitieve stoornissen in de huisartspraktijk verdient hogere prioriteit een lichte stoornis, en 63 maanden voor de groep met een matige tot ernstige stoornis. De bevindingen hebben belangrijke klinische en prognostische implicaties. De verminderde levensverwachting van patiënten met cognitieve stoornissen zal moeten worden meegenomen in medische beslissingen, zoals zorgplanning, screening op kanker en het voorschrijven van medicatie, vooral bij patiënten met een ernstige stoornis, melden de auteurs. Gezien het feit dat de omvang van het sterfterisico van milde en matige tot ernstige cognitieve stoornissen gelijk is aan dat van vele levensverkortende ziekten, evenals het gemak van het identificeren van cognitieve stoornissen met behulp van een korte screening, concluderen de auteurs dat een hogere prioriteit zal moeten worden gegeven aan de herkenning van cognitieve stoornissen in de huisartspraktijk. Sachs GA, Carter R, Holtz LR, et al. Cognitive impairment: an independent predictor of excess mortality: a cohort study. Ann Intern Med. 2011;155: Mw. drs. M.J. Vreeburg de ziekte van Alzheimer CT zeer nauwkeurig bij subarachnoïdale bloeding Moderne Computer Tomografie (CT) is een zeer nauwkeurige techniek om bij patiënten met ernstige hoofdpijn een subarachnoïdale bloeding te identificeren. Dat blijkt uit een prospectief multicenter onderzoek uit Canada. Wel dient het onderzoek met een derdegeneratie scanner binnen zes uur na het opkomen van de hoofdpijn te worden uitgevoerd en door een gekwalificeerde radioloog te worden verslagen. Sandra Mulder verdedigt op 7 oktober a.s. haar proefschrift het hersenvocht geen onderscheid maken tussen patiënten met Alzheimer en gezonde patiënten. Mulder concludeert dat amyloïdbindende eiwitten de opruiming van amyloïd door gliacellen sterk kunnen verhinderen en dat deze eiwitten in microglia een heftige ontstekingsreactie kunnen induceren. Dit houdt in dat amyloïdbindende eiwitten kunnen bijdragen aan het ontstaan en de verergering van de amyloïdpathologie in de hersenen. Ondanks dat specifieke eiwitten in het hersenvocht de processen in de hersenen kunnen weerspiegelen, blijkt de toegevoegde waarde van deze eiwitten als biomarker voor de vroege diagnose van de ziekte van Alzheimer beperkt. Mw. drs. S. Mulder Sensitiviteit Alle patiënten 6 uur > 6 uur Specificiteit Acute hoofdpijn is een veelvoorkomende klacht op de spoedeisende hulp. Bij patiënten met plotse, ernstige hoofdpijn dient een subarachnoïdale bloeding te worden uitgesloten. Met het oog op de hoge mortaliteit en morbiditeit waarmee subarachnoïdale bloedingen gepaard gaan, is het belangrijk deze diagnose zo snel mogelijk te stellen. CT zou hierbij een belangrijke rol kunnen spelen, maar prospectieve data verkregen met moderne scanners ontbreken vooralsnog. Om te bepalen of CT inderdaad kan worden gebruikt voor de detectie van subarachnoïdale bloeding, is in Canada een onderzoek uitgevoerd bij patiënten die zich met hoofdpijn presenteerden op de spoedeisende hulp. Hoge nauwkeurigheid In totaal hebben 11 centra 3132 patiënten geïncludeerd, van wie 92, , , ,2 Positief voorspellende waarde Negatief voorspellende waarde Diagnostische nauwkeurigheid van CT in de detectie van subarachnoïdale bloeding 240 (7,7%) een bevestigde subarachnoïdale bloeding hadden. Zoals blijkt uit de figuur bleek CT een zeer hoge diagnostische nauwkeurigheid te hebben, met name wanneer het onderzoek binnen zes uur na het opkomen van de hoofdpijn was uitgevoerd. Bij patiënten bij wie het CT-onderzoek meer dan zes uur later was uitgevoerd, kwamen vals-negatieve uitslagen vaker voor. Bij drie patiënten kwam het voor dat de SEH-arts het onderzoek ten onrechte als negatief had afgegeven. Deze patiënten werden teruggeroepen na beoordeling van de beelden door de radioloog. Om de hoge sensitiviteit te behalen, dient het CT-onderzoek daarom binnen zes uur te worden uitgevoerd en te worden verslagen door gekwalificeerde radiologen, aldus de auteurs van het onderzoek. Perry JJ, et al. Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage: prospective cohort study. BMJ. 2011;343:d

6 Korte berichten Innovaties MS Onderscheid TIA/ beroerte tissue-based De American Stroke Association stelt voor de criteria voor het onderscheid tussen TIA en beroerte niet langer time-based, maar tissuebased te maken. Aan de basis ligt een studie in 12 Amerikaanse behandelcentra met bijna 4600 patiënten. Van de patiënten die DWI hadden ondergaan (n = 3206) kreeg 7,1% binnen 7 dagen een nieuwe beroerte na een weefselpositieve gebeurtenis en 0,4% na een weefselnegatieve gebeurtenis. Bij patiënten na een CT-scan was dit 12,8 en 3,0%. De ABCD 2 -score had zowel bij weefselpositieve als -negatieve gebeurtenissen een voorspellende waarde (AUC resp. 0,68 en 0,73). Care4Cure, 9 september 2011 Hersenen diabetici slinken trager De hersenen van diabetespatiënten nemen in vier jaar iets meer in omvang af dan bij gezonde mensen, maar niet zo snel al eerder werd gedacht. Dat blijkt uit het promotieonderzoek van Jeroen de Bresser. De Bresser vergeleek MRIscans van de hersenen van 55 diabetespatiënten en 28 gezonde personen bij aanvang en na vier jaar. De gemiddelde leeftijd was 65 jaar. Bij de start bleken diabetespatiënten een kleiner hersenvolume te hebben. Vier jaar later was het hersenvolume van beide groepen echter ruim een procent kleiner geworden. UMC Utrecht, 18 augustus 2011 Geen weekendeffect Patiënten met een beroerte die worden opgenomen in het weekend hebben geen hogere kans om te overlijden ten opzichte van patiënten die door de week worden opgenomen, mits zij worden opgenomen in een gespecialiseerd beroertecentrum. Patiënten die tijdens een weekend of feestdag worden opgenomen in een niet-specialistisch ziekenhuis hebben doorgaans wel een verhoogde kans om te overlijden binnen 90 dagen. Dat blijkt uit Amerikaans onderzoek waarbij gegevens van patiënten met een beroerte werden bestudeerd. Stroke, 25 augustus 2011 Nieuwe innovaties bij behandeling MS De afgelopen maanden heeft Biogen Idec een aantal nieuwe innovaties bij de behandeling van MS geïntroduceerd. Om de risico s geassocieerd met de behandeling met Tysabri (natalizumab) beter te kunnen stratificeren, heeft het bedrijf een test voor detectie van het JC virus antilichaam ontwikkeld. Eerder maakte het bedrijf al bekend Europese goedkeuring te hebben ontvangen voor de AVONEX PEN, een patiëntvriendelijke toedieningsmethode voor interferon bèta-1a. Ten slotte heeft ook het nieuwe geneesmiddel Fampyra (fampridine) voorwaardelijke Europese goedkeuring ontvangen. Stratify JCV Test Sinds 1 juli 2011 is in Europa de Stratify JCV Test beschikbaar om MS-patiënten te testen op antilichamen tegen het JC virus (JCV). 1 Deze informatie maakt het mogelijk een onderscheid te maken tussen MS-patiënten met een hoog of laag risico op het ontwikkelen van Progressieve Multifocale Leukoencefalopathie (PML). Zowel klinische onderzoeken als ervaringen uit de praktijk hebben geleerd dat behandeling met natalizumab effectieve onderdrukking van de ziekteactiviteit en invaliditeitsprogressie bij MS geeft. Echter, langdurig gebruik van natalizumab is geassocieerd met een verhoogde kans op het ontwikkelen van PML. Deze niet vaak voorkomende, maar ernstige herseninfectie wordt veroorzaakt door eerdere blootstelling aan JCV en een nog niet volledig begrepen, complexe interactie tussen de gastheer en het virus. De aanwezigheid van het JCV is dus een belangrijk vereiste bij het ontwikkelen van PML. Door de aanwezigheid van antilichamen tegen dit virus bij een patiënt aan te tonen, kan daarom een betere inschatting worden gemaakt van het individuele risico op PML. Met dit uitgangspunt hebben onderzoekers van Biogen Idec een test, genaamd de Stratify JCV Test, ontwikkeld om de aanwezigheid van JCV-antilichamen te detecteren. Uit verschillende onderzoeken onder MS-patiënten is gebleken dat de prevalentie van antilichamen tegen JCV circa 55% bedraagt. 2 Onderzoek bij patiënten die PML hadden ontwikkeld, liet zien dat al deze patiënten (100%) een positieve Stratify JCV Test AVONEX PEN, eerste IM-zelfinjector voor chronisch gebruik voor het antilichaam hadden. 2 Op basis van de Stratify JCV Test kan daarom een betere inschatting worden gemaakt van de risico s versus de voordelen van behandeling met natalizumab. AVONEX PEN De Europese Commissie heeft goedkeuring verleend voor de AVO- NEX PEN. 3 De AVONEX PEN is de eerste intramusculaire zelfinjector voor de wekelijkse toediening van Avonex (interferon bèta-1a) en is speciaal ontworpen als patiëntvriendelijke methode voor de toediening van dit geneesmiddel. De goedkeuring is deels gebaseerd op een fase-iiib-onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid van de nieuwe zelfinjector. 4 Uit dit onderzoek kwam een hoog succespercentage bij gebruik van deze IMzelfinjector naar voren, te weten 89%. Bovendien gaven bijna alle patiënten (94%) de voorkeur aan het gebruik van de AVONEX PEN boven het gebruik van een injectiespuit. Patiënten gaven tevens aan dat ten opzichte van een injectiespuit de zelfinjector gemakkelijker was in gebruik, minder pijn en minder angstgevoelens gaf bij injectie, en een groter gevoel van zelfstandigheid. Fampyra De Europese commissie heeft voorwaardelijke goedkeuring gegeven voor het gebruik van Fampyra (fampridine, in tabletvorm) voor de verbetering van het loopvermogen bij volwassen MS-patiënten met een EDSS Fampridine is het eerste geneesmiddel waarvan is bewezen dat het het loopvermogen kan verbeteren bij MS-patiënten. Behandeling met fampridine verbetert de geleidingssnelheid langs beschadigde zenuwen waardoor de loopfunctie wordt verbeterd. Klinische onderzoeken lieten bij patiënten die positief op behandeling met fampridine reageerden een gemiddelde loopsnelheidverbetering zien van 25%. De firma meldt bovendien dat de effectiviteit zowel bij milde als meer aangrijpende gevallen van verminderd loopvermogen is aangetoond. Fampridine kan worden toegepast als monotherapie of in combinatie met andere ziektemodulerende therapieën. Het nieuwe geneesmiddel zal in Europa geleidelijk beschikbaar worden gesteld, te beginnen met Duitsland in september Voor Nederland is de vergoedingsaanvraag voor behandeling met fampridine in gang gezet. Het doel van het onderzoek was om op basis van trends uit het verleden een projectie te maken van de toekomstige sterfte door beroerte in zeven Europese landen. De zeven geselecteerde landen waren Denemarken, Finland, Frankrijk, Nederland, Noorwegen, Zweden en het Verenigd Koninkrijk (Engeland en Wales). De keuze voor deze landen was gebaseerd op de onderlinge heterogeniteit en tevens vergelijkbare socio-economische status. Bovendien zijn de nationale registratiedatabanken van deze landen van hoge kwaliteit. Voor elk land werden gegevens verkregen over het aantal sterftegevallen door beroerte in relatie tot geslacht en leeftijdscategorie Referenties 1. Biogen Idec, persbericht Stratify JCV Test, 23 juni Sandrock A, et al. Risk stratification for progressive multifocal leukoencephalopathy(pml) in MS patients: role of prior immunosuppressant use, natalizumab-treatment duration, and anti-jcv antibody status. Abstract P03.248, 63rd Annual Meeting of the American Academy of Neurology Biogen Idec, persbericht AVONEX PEN, 7 juni Philips JT, et al. Safe and effective use of the single-use intramuscular interferon beta-1a in multiple sclerosis patients. Abstract S93 25th Annual Meeting of the Consortium of Multiple Sclerosis Centers 2011, International Journal of MS Care. 5. Biogen Idec, persbericht FAMPYRA, 27 juli Mw. dr. J. Schuijf, medical writer Dit artikel werd mede mogelijk gemaakt door een educational grant van Biogen Idec Daling sterfte door In de nabije toekomst zal de impact van beroerte op de gemiddelde levensverwachting aanzienlijk minder zijn. Door de vergrijzing zal het absolute aantal sterftegevallen door beroerte waarschijnlijk niet dalen. Dat schrijven onderzoekers in het tijdschrift Stroke uitgaande van projecties tot 2030 op basis van gegevens verzameld tussen 1980 en gedurende de periode Regressieanalyse werd toegepast om de jaarlijkse daling in sterfte door beroerte tijdens deze periode te berekenen. Vervolgens werden de verwachte dalingen in sterfte doorgetrokken naar Met behulp van Eurostat-gegevens werd ten slotte ook het absolute aantal sterftegevallen door beroerte voor elk land geschat. Daling mortaliteit Alle onderzochte landen lieten gedurende de periode een daling van de mortaliteit door beroerte zien. In Finland, Noorwegen en het Verenigd Koninkrijk werd een jaarlijkse daling met ongeveer 3% gezien tegen > 6 OKTOBER 2011 VOL 2 NR 5

7 Lumbaalpunctie Internationaal multicentrisch onderzoek naar de complicaties van een lumbaalpunctie Bijwerkingen lumbaalpunctie in kaart gebracht Bij de diagnostiek naar dementie wordt steeds vaker een lumbaalpunctie (LP) verricht, om de liquorbiomarkers amyloïd-β, tau en gefosforyleerd tau te bepalen. Een LP is echter niet geheel zonder bijwerkingen. Een deel van de patiënten ontwikkelt bijvoorbeeld hoofdpijn na een LP, zogenoemde postpunctionele hoofdpijn. Omdat niet precies bekend is hoe groot dit percentage patiënten is, loopt er een groot internationaal multicentrisch onderzoek naar de complicaties van een LP. De ziekte van Alzheimer komt vaak voor, en de incidentie zal alleen maar toenemen als gevolg van een steeds hogere levensverwachting en een vergrijzende bevolking. Om die reden wordt er intensief onderzoek gedaan naar biomarkers voor de ziekte van Alzheimer, teneinde de diagnose in een zo vroeg mogelijke fase te kunnen stellen, maar ook om in de toekomst de progressie van de ziekte en de respons op een therapie te kunnen meten. Het onderzoek richt zich onder meer op liquorbiomarkers, aangezien de liquor een goede afspiegeling is 4% per jaar in Frankrijk. Een iets lagere jaarlijkse mortaliteitsafname werd gezien in de overige landen. Indien deze tendens zich voortzet, zal in 2030 de leeftijdsgecorrigeerde sterfte aan beroerte in alle landen aanzienlijk zijn afgenomen. De geprojecteerde afname in mortaliteit zal voor mannen groter zijn dan voor vrouwen. Als gevolg van de verwachte daling in sterfte door beroerte wordt geschat dat de levensverwachting bij geboorte in 2030 zal toenemen met 0,5 jaar bij mannen en 0,8 jaar bij vrouwen. Het absolute aantal sterftegevallen door beroerte zal echter niet verminderen. Door de toenemende vergrijzing wordt met name vanaf 2020 juist een stijging in de meeste landen verwacht. Kunst AE, Amiri M, Janssen F. The decline in stroke mortality: exploration of future trends in 7 Western European countries. Stroke. 2011;42: van veel pathologische processen die zich in het brein afspelen. Uit veel studies is inmiddels gebleken dat amyloïd-β, totaal tau en gefosforyleerd tau veelbelovende kandidaten zijn voor biomarkers in Academische en perifere centra gebruiken liquorbiomarkers steeds vaker in de diagnostiek beroerte liquor. Begin dit jaar zijn de nieuwe criteria voor het diagnosticeren van Alzheimer gepubliceerd, waarin deze biomarkers ook worden meegewogen. 1 Dit heeft als gevolg dat de liquorbiomarkers steeds vaker in de diagnostiek worden gebruikt, niet alleen door academische centra, maar ook door perifere ziekenhuizen. LP en hoofdpijn De liquor waarin deze biomarkers worden bepaald, wordt verkregen met behulp van een LP. Hoewel deze procedure veilig is voor de patiënt, zijn er wel nadelen aan verbonden. Een deel van de patiënten krijgt na een LP postpunctionele hoofdpijn (PPHP), en ook gevoeligheid of pijn in de rug ter plaatse van de prik wordt wel gerapporteerd. In de afgelopen decennia zijn er verscheidene studies gedaan naar deze complicaties. Deze studies laten echter zeer verschillende cijfers zien over het vóórkomen van PPHP, met percentages die uiteenlopen van minder dan 1% tot meer dan 60%. Deze afwijkende percentages zijn onder andere verkregen doordat de studies zijn uitgevoerd bij zeer diverse populaties en onder verschillende omstandigheden. 2,3 De theorie achter het ontstaan van PPHP is dat er de dagen na de LP nog liquor lekt uit het gaatje dat de naald heeft achtergelaten in de dura. Uit studies is ook gebleken dat de diameter van de naald van belang is: hoe dunner de naald, hoe lager de incidentie van PPHP (van 70% bij naalden met een diameter van G naar 4-12% bij diameters van G). Wat verder kan worden geconcludeerd uit de studies die tot nu toe zijn verricht, is dat een jongere leeftijd, vrouwelijk geslacht en hoofdpijn in de voorgeschiedenis risicofactoren zijn voor het krijgen van PPHP. Vooral bij vrouwen in de leeftijd tussen 18 en 30 jaar is de incidentie hoog. De gemiddelde leeftijd van patiënten van een geheugenkliniek ligt uiteraard veel hoger, en uit een recente studie bij patiënten met cognitieve stoornissen bleek een zeer laag percentage van postpunctionele klachten. 4 Multicentrische opzet Om de incidentie van PPHP en andere complicaties na de LP bij patiënten met cognitieve stoor- Mogelijkheid tot deelname Nederland heeft een vooraanstaande positie in het liquorbiomarkeronderzoek en verschillende centra nemen al deel aan deze internationale studie. Er bestaat nog volop mogelijkheid voor ziekenhuizen en geheugenpoliklinieken zich bij de studie aan te sluiten. Voor meer informatie over de studie kunt u contact opnemen met drs. F. Duits, f.duits@vumc.nl nissen goed te onderzoeken, is begin dit jaar een internationale studie gestart vanuit Zweden en Nederland met steun van de Amerikaanse Alzheimer Association, genaamd The Alzheimer s association multi-center study on lumbar puncture feasability. Alle patiënten die een LP krijgen aangeboden voor de diagnostiek naar dementie worden geïncludeerd. Ook de patiënten die weigeren een LP te ondergaan wanneer het hen wordt aangeboden, worden geïncludeerd om zo data over de acceptatiegraad voor de LP te verkrijgen. Alle patiënten die een LP hebben ondergaan, worden een week later telefonisch gevraagd naar hoofdpijn, rugpijn of andere klachten. Het Alzheimercentrum van het VUmc coördineert de studie in Nederland en heeft sinds februari jl. al meer dan 270 patiënten geïncludeerd. Enkele andere Nederlandse centra nemen inmiddels ook deel, zoals het Erasmus MC in Rotterdam en het Catharina ziekenhuis in Eindhoven. Het unieke aan deze studie in vergelijking met eerdere studies naar complicaties van de LP is de grootte en de multicentrische opzet. Naar verwachting zullen uiteindelijk meer dan patiënten worden geïncludeerd. Hierdoor kunnen verscheidene factoren worden onderzocht, niet alleen van de patiënt (geslacht, leeftijd en cognitieve status) maar ook van de methode, zoals de invloed van de grootte en het type van de naald, Hoe dunner de naald, hoe lager de incidentie van postpunctionele hoofdpijn het tijdstip van de LP en de hoeveelheid afgenomen liquor. De studie vormt geen extra belasting voor de patiënt, behoudens het beantwoorden van vragen voor en na de LP. Referenties 1. McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H, et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer s disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer s disease. Alzheimers Dement. 2011;7(3): Evans RW, Armon C, Frohman EM, et al. Assessment: prevention of postlumbar puncture headaches: report of the therapeutics and technology assessment subcommittee of the American academy of neurology. Neurology. 2000;55(7): Leibold RA, Yealy DM, Coppola M, et al. Post-dural-puncture headache: characteristics, management, and prevention. Ann Emerg Med. 1993;22(12): Zetterberg H, Tullhog K, Hansson O, et al. Low incidence of post-lumbar puncture headache in 1,089 consecutive memory clinic patients. Eur Neurol. 2010;63(6): Mw. drs. F.H. Duits, prof. dr. Ph. Scheltens, Alzheimercentrum VUmc 7

8 Oratie Verschuuren Bijzondere leerstoel Prinses Beatrix Fonds voor J.J.G.M. Verschuuren Tijd voor gespierde taal Geen boeiender vak dan de spieren, sprak prof. dr. Jan Verschuuren, tijdens zijn oratie op 2 september jl. Als bijzonder hoogleraar Neuromusculaire Ziekten binnen het LUMC hoopt hij meer aandacht te genereren voor de neuromusculaire aandoeningen. Daar liggen boeiende en interessante uitdagingen te wachten. De laatste jaren hebben we maar aan drie ziekten gewerkt, terwijl er nog honderden wachten. Bijzondere leerstoel De leerstoel biedt Verschuuren de mogelijkheid om onderzoek te doen naar de oorzaak en therapie voor deze aandoeningen. Het Prinses Beatrix Fonds zet zich in voor mensen met een spierziekte of bewegingsstoornis, onder meer door het financieren van wetenschappelijk onderzoek. Met het instellen van bijzondere leerstoelen zorgt het fonds ervoor dat spierziekten en bewegingsstoornissen een strategische positie krijgen binnen universitair medische centra. Hiermee wordt onderzoek gewaarborgd en internationale samenwerking gestimuleerd. Mw. drs. M.J. Vreeburg Sommige spierziekten zijn zo zeldzaam dat de patiënten in ons land op één hand zijn te tellen. Toch zijn inmiddels 600 verschillende spierziekten bekend. Verschuuren schat dat Nederland op dit moment bijna een kwart miljoen patiënten met een spierziekte telt. Veruit het merendeel van deze aandoeningen is chronisch, wat behoorlijk drukt op de zorg en de kosten voor behandeling. Spierziekten zijn voor de gezondheidszorg, zowel qua aantal als qua kosten, onze aandacht meer dan waard, schetst Verschuuren de situatie. De Universiteit Leiden waar hij zijn ambt heeft aanvaard, concentreert zich op onderzoek naar myasthenie en ziekten van de spier zelf, met speciale aandacht voor Duchenne spierdystrofie. Myasthenie Bij de verschillende vormen van myasthenie kan sprake zijn van spierzwakte van gelaat, oogspieren, en ledematen. Bovendien is bij driekwart van de patiënten met myasthenia gravis de zwakte gegeneraliseerd tot de overige spieren, zoals van armen en benen. Bij de subvorm myasthenie met MuSKantistoffen zijn inmiddels aanwijzingen gevonden dat niet type-1- maar type-4-antistoffen een rol spelen. Verschuuren hoopt dat zal worden aangetoond dat bij deze vorm de type-4-antistoffen verantwoordelijk zijn voor de schade aan de spieren. Deze kennis zal de inzichten in de immunologische rol van type-4-moleculen drastisch veranderen. Als we erachter komen hoe de antistoffen de spier doen slinken, weten we waarschijnlijk ook hoe we de spier kunnen laten groeien. Deze kennis zal van grote betekenis zijn voor een veel grotere groep spierpatiënten. Bij een tweede vorm van myasthenie, het Lambert-Eaton myastheen syndroom (LEMS), hebben patiënten niet alleen last van een spierziekte, maar ook 50% kans op een kwaadaardige longtumor. In samenwerking met binnen- en buitenlandse collega s is een relatie met HLA-genen en een rol voor SOX-antistoffen gevonden. Duchenne Sinds 2004 verricht Verschuuren onderzoek naar Duchenne, het klassieke voorbeeld van een spierdystrofie die op jonge leeftijd begint en waarbij vooral jongens zijn aangedaan. In tegenstelling tot myasthenie is deze aandoening niet voorbijgaand. De meeste jongens met Duchenne komen tussen hun 10 e en 12 e jaar in een rolstoel en worden rond hun 18 e afhankelijk van ademhalingsondersteuning. Hoewel het hartspierweefsel niet bij alle spierziekten is betrokken, is dit bij Duchenne wel het geval. Het grootste deel overlijdt nog voor hun 30 e verjaardag aan hart- of ademhalingsproblemen. Het onderzoek in Leiden richt zich vooral op het ontwikkelen van een therapie voor Duchenne en andere vormen van spierdystrofie. Inmiddels wordt gewerkt aan een nieuwe therapie op basis van antisense moleculen. Dit is echter een voorbeeld van een medicijnop-maat en zal slechts effectief zijn voor 15% van de jongens met Duchenne. Verschuuren stelt in zijn oratie dat er grote behoefte is aan gedegen klinische data die nauwkeurig het beloop laten zien, niet alleen van Duchenne, maar ook van de subgroepen. In het ideale geval worden alle jongens jarenlang gevolgd voordat ze deelnemen aan een trial, zodat zij hun eigen controle kunnen zijn. Dit vraagt echter om een behoorlijke mate van standaardisatie. Daarnaast wil Verschuuren zich hard maken voor betere uitkomstmaten. Samen met radiologen H. Kan en M. van Buchem, zoekt hij met MRI naar verschillen tussen de spieren van jongens met Duchenne. De MRI-beelden kunnen, in tegenstelling tot een spierbiopt, informatie verschaffen over een groot deel van de spieren. Janssen-Cilag B.V. Reminyl Hou de mooie jaren langer vast * * Raskind M. et al. Arch Neurol 2004; 61: Feldman H. et al. Int J Geriatr Psychiatry 2008; 24(5): Janssen-Cilag B.V., , Rem_adv_zuiderc_169x248.indd :06:20 OKTOBER 2011 VOL 2 NR 5

9 MS medicatie Eerste orale medicijn voor multiple sclerose op komst Binnenkort wordt naar verwachting het medicijn fingolimod (Gilenya ) opgenomen in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem. Het nieuwe, orale middel voor de behandeling van multiple sclerose vormt een welkome aanvulling op het therapeutisch arsenaal, stelt dr. S.T.F.M. Frequin, neuroloog in het MS-centrum Sint Antonius ziekenhuis Nieuwegein waar vanwege de deelname aan één van de registratiestudies al ervaring is opgedaan met dit medicijn. Gebruiksgemak is een belangrijke factor en zoals het er nu naar uitziet steekt de effectiviteit ook gunstig af ten opzichte van de bestaande middelen. Het is bijzonder dat er een oraal medicijn voor MS op de markt komt, stelt Stephan Frequin. De middelen die momenteel beschikbaar zijn, worden subcutaan, intramusculair of intraveneus gegeven. Wanneer mensen langdurig hun medicijnen moeten injecteren, worden ze vaak toch wat spuitmoe. Of er kan sprake zijn van huidreacties of huidnecrose op de injectieplaats. Orale medicatie is wat dat betreft voor de patiënt een veel gebruiksvriendelijkere methode voor het toedienen van medicatie. Daarbij suggereren de studies met fingolimod een relatief hoge effectiviteit van de behandeling. In de FREEDOMS-studie, waarin bij patiënten met relapsingremitting MS (RR-MS) de effectiviteit werd vergeleken met placebo, werd een duidelijk positief effect gezien. Frequin werkte mee aan dit onderzoek dat vorig jaar werd gepubliceerd in The New England Journal of Medicine. 1 Ten opzichte van placebo was er een reductie van het aantal relapses van 54% en werd er een reductie van circa 30% gezien op de disability progression. Dat zijn vrij duidelijke getallen. In een andere studie werd het middel afgezet tegen een behandeling met interferon bèta-1a. Uit deze TRANSFORMS-studie bleek dat fingolimod superieur is aan interferon bèta-1a met betrekking tot het aantal exacerbaties binnen 1 jaar. 2 Het is nu eigenlijk nog de vraag Wanneer mensen langdurig hun medicijnen moeten injecteren, worden ze vaak toch spuitmoe of fingolimod even goed is als natalizumab, stelt Frequin. Dat weten we nog niet goed. Er is geen vergelijkende studie gedaan tussen deze medicijnen. De momenteel beschikbare cijfers doen vermoeden dat natalizumab mogelijk wat effectiever is, maar omdat de studies verschillen, kun je dit niet zomaar stellen. Tevens heeft de EMA geconcludeerd, naar aanleiding van nog te publiceren data, dat de effectiviteit van fingolimod en natalizumab grotendeels gelijk is. Tweedelijnstherapie In Europa is de behandeling met fingolimod goedgekeurd voor actieve exacerberende RR-MS, mits Centralisatie zorg voor MS-patiënt Er is iets voor te zeggen om bepaalde behandelingen voor MS-patiënten enkel te verzorgen vanuit expertisecentra, stelt Stephan Frequin. Omdat er een groter arsenaal aan geneesmiddelen komt, met allen een specifiek bijwerkingenprofiel, lijkt het verstandig dat je deze middelen bij voorkeur in expertisecentra geeft die daar voldoende ervaring mee hebben. Het lijkt me bijzonder lastig voor neurologen in een klein perifeer ziekenhuis om voldoende ervaring met dit soort middelen op te bouwen. Je ziet überhaupt dat er meer specialisatie in de zorg ontstaat; iets wat de minister van volksgezondheid ook voorstaat. Ik denk dat dit ook voor MS geldt en een goede zaak is. In Nederland zijn er gelukkig een aantal centra die ook aan de FREEDOMS-studie hebben deelgenomen, waardoor zij al vertrouwd zijn met behandelingen met fingolimod. deze patiënten wel al een eerstelijnstherapie hebben gehad, zoals een behandeling met interferon. In de registratiestudies werd deze laatste eis echter niet gesteld en werd het medicijn feitelijk als eerstelijnsbehandeling onderzocht. Daarom is het eigenlijk vreemd dat dit middel als tweedelijnstherapie is goedgekeurd door de registratieautoriteiten EMA, stelt Frequin. Op basis van de studies kan eigenlijk niet worden geconcludeerd dat het in deze situatie ook effectief is. Het is een beetje raar dat het voor een andere groep patiënten wordt goedgekeurd dan de groep waarbij het middel is getest. Het is wel zo dat een kleine groep MSpatienten, die zeer actieve ziekte hebben met ook actieve MRI-scans, direct zou mogen starten met fingolimod. Aan de andere kant is er zeker ook iets te zeggen voor enige voorzichtigheid, vindt Frequin. Het middel is nieuw. Langetermijneffecten zijn nog niet bekend. Het is daarom mogelijk verstandig eerst te kijken hoe de patiënten reageren en follow-up studies te doen, zogenaamd post-marketing onderzoek. Je zou een medicijn het liefst conform de situatie in de studies willen voorschrijven aan patiënten die daarvoor in aanmerking komen. Wellicht dat in de toekomst de indicatie toch meer kan worden uitgebreid, om dit als monotherapie direct te starten bij elke patiënt die debuteert met MS. Frequins ervaring met het nieuwe medicijn is in ieder geval positief. De patiënten die het medicijn in studieverband kregen, staan er nog allemaal op. Zij hebben goede ervaringen hiermee. Gelukkig zijn er in onze groep geen ernstige bijwerkingen ontstaan zoals maculaoedeem, opportunistische infecties of longproblematiek. Vinger aan de pols Frequin: Als neurologen moeten we er misschien ook aan wennen dat we sterkere middelen hebben die meer doen op de ziekteactiviteit en dat daar ernstigere bijwerkingen bij kunnen optreden. Het gaat hier vaak om jonge patiënten NFP Photography/Pieter Magielsen Dr. S.T.F.M. Frequin, neuroloog MS-centrum Sint Antonius ziekenhuis Nieuwegein en het is natuurlijk ernstig dat je in die categorie te maken hebt met potentiële letale bijwerkingen. Je zult in de toekomst dan ook goed de vinger aan de pols moeten houden met dit soort middelen. In de toekomst moeten neurologen mogelijk vaker afwegingen maken tussen een hogere effectiviteit en een risico op ernstige bijwerkingen. Het lijkt er immers op dat de komende jaren meer nieuwe MSmedicijnen op de markt verschijnen. Frequin: Gelukkig is het zo dat er vanuit de farmaceutische industrie veel belangstelling voor MS is. Indien we de ernstige invaliditeit die al snel in het verloop van de ziekte kan optreden kunnen indammen is dat een groot goed. Dat er in de nabije toekomst waarschijnlijk nog meer medicijnen worden geregistreerd, is goed nieuws voor patiënten, vooral omdat dit veelal robuustere geneesmiddelen moeten zijn, die meer doen dan enkel het aantal schubs verminderen. Referenties 1. Kappos L, et al. A placebo-controlled trial of oral fingolimod in relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2010;362: Cohen JA, et al. Oral fingolimod or intramuscular interferon for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2010;362: Drs. T. Van Venrooij, wetenschapsjournalist Dit interview is mede mogelijk gemaakt door een scientific grant van Novartis Pharma 9

10 Korte berichten Clinimetrie Subsidie Utrechts epilepsieonderzoek Wetenschappers van het UMCU ontvangen van het Nederlands Epilepsie Fonds bijna euro voor vier onderzoeksprojecten. De onderzoeken moeten de behandeling van epilepsie verbeteren en meer inzicht geven in het ontstaan van de ziekte. Kinderneuroloog dr. Kees Braun noemt de subsidies een belangrijke stimulans en wil de krachten van verschillende onderzoekslijnen bundelen om de cohesie binnen het Utrechtse epilepsieonderzoek te vergroten. Extra aandacht gaat uit naar jonge patiënten met moeilijk behandelbare epilepsie. UMC Utrecht, 18 augustus 2011 Ervaringen dementie Het UMC Groningen start een onderzoek om de ervaringen van mensen met dementie en hun mantelzorgers in kaart te brengen. Doel van het project Help, dement! Patiënt en mantelzorger aan het woord! is om persoonlijke verhalen te verzamelen. Medio 2013 verschijnen de verhalen op de site Praten over gezondheid. Het UMCG hoopt met deze betrouwbare informatie en persoonlijke belevingen steun te kunnen geven aan zowel patiënt, mantelzorger, familie als zorgprofessional. In Engeland is met een vergelijkbare site (healthtalkonline.org) al succes geboekt. UMCG, 9 augustus 2011 Geheugenreceptor VU-wetenschappers hebben aangetoond welk deel van de receptor verantwoordelijk is voor aandacht en concentratie. Geheugen en concentratievermogen lopen terug doordat de hoeveelheid acetylcholine in de hersenen afneemt. In een studie met muizen is aangetoond dat dit kan verbeteren door de acetylcholinereceptor te stimuleren. Onderzoekers schakelden het deel van de receptor uit. Na terugplaatsing door middel van een virus in de prelimbische cortex, herstelde de concentratie. Dit was niet het geval bij plaatsing in de anterior cingulate cortex. Het onderzoek verschijnt in Science. Mednet, 12 augustus 2011 LUMC: klein fabriekje voor het maken van meetinstrumenten Meten is weten: clinimetrie bij bewegingsstoornissen Het ontwikkelen van meetinstrumenten wordt als een saaie activiteit gezien, aldus prof. dr. J.J. (Bob) van Hilten, hoogleraar bewegingsstoornissen in het LUMC te Leiden. Dokters scoren liever met een nieuwe pil dan dat zij zich bezighouden met de instrumenten om de effecten van zo n medicijn te kunnen meten. Maar afhankelijk van de kwaliteit kan een meetinstrument je studie maken of breken. Zijn onderzoek aangaande clinimetrie bij patiënten met bewegingsstoornissen heeft de afgelopen decennia een jojobeweging gemaakt. De interesse van Van Hilten voor het ontwikkelingen van nieuwe meetinstrumenten is voortgekomen uit irritatie. Zijn onderzoek is begin jaren 90 van de vorige eeuw toen hij nog geen neuroloog was begonnen met ambulante 24-uursmetingen bij patiënten met de ziekte van Parkinson. 1 Het ontwikkelen van meetinstrumenten voor het longitudinaal evalueren van belangrijke motorische en non-motorische verschijnselen Reminyl verkorte productinformatie Productinformatie bij advertentie elders in dit blad Samenstelling Reminyl Retard-capsules 1x daags met respectievelijk 8, 16 en 24 mg galantamine. indicaties Symptomatische behandeling van milde tot matig ernstige dementie van het Alzheimertype. dosering en toediening Reminyl Retard-capsules 1x daags moeten eenmaal per dag, bij voorkeur s-ochtends bij de maaltijd, worden ingenomen. Let op voldoende vochtinname tijdens de behandeling. De aanbevolen aanvangsdosis bedraagt 8 mg/ dag gedurende 4 weken. De initiële onderhoudsdosis bedraagt 16 mg/dag. Men dient gedurende ten minste 4 weken deze dosis aan te houden. Een verhoging van de onderhoudsdosis tot 24 mg/dag dient, op individuele basis, te worden overwogen, na een adequate beoordeling van het klinische voordeel en de verdraagbaarheid. Bij patiënten die geen verhoogde respons vertonen met een dagdosis van 24 mg of die deze dosis niet verdragen, dient een dosisaanpassing tot 16 mg/dag te worden overwogen. De onderhoudsbehandeling kan worden voortgezet zolang de patiënt er therapeutisch voordeel bij heeft. Daarom dient men regelmatig het klinische voordeel van galantamine te evalueren. Het stopzetten van de behandeling dient overwogen te worden wanneer geen therapeutisch effect meer aanwezig is. Er zijn geen rebound-effecten na een plotselinge beëindiging van de behandeling (bijvoorbeeld als voorbereiding op een operatie). Bij patiënten die behandeld worden met krachtige remmers van het cytochroom P2D6 of P3A4 (bijvoorbeeld ketoconazol), kan een dosisvermindering worden overwogen. contra-indicaties Reminyl mag niet worden toegediend aan patiënten met een bekende overgevoeligheid voor galantamine-hydrobromide of voor een van de hulpstoffen van de formulering. Aangezien geen gegevens beschikbaar zijn over het gebruik van Reminyl door Janssen-Cilag B.V. bij de ziekte van Parkinson was iets nieuws. Op de vraag wie zijn inspirator was voor dit onderzoek, antwoordt hij lachend: Eigenlijk ik zelf. Overigens bestond binnen het toenmalige Academisch Ziekenhuis Leiden al van oudsher een interesse in bewegingsstoornissen, voegt hij daaraan toe. Voeding aan irritaties Tijdens zijn werk met parkinsonpatiënten ergerde Van Hilten zich AVONEX PRODUCTINFORMATIE Samenstelling: 1 voorgevulde injectiespuit van 0,5 ml oplossing voor injectie bevat 30 microgram (6 miljoen IE) interferon bèta-1a. Samenstelling BIO-SET: Poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie bevat 30 microgram (6 miljoen IE) interferon bèta-1a per injectieflacon. Na reconstitutie met het oplosmiddel bevat de injectieflacon 1 ml oplossing. Indicaties: patiënten waarbij de diagnose relapsing multiple sclerose (MS) is gesteld. Tijdens klinisch onderzoek werd dit gekenmerkt door 2 of meer acute exacerbaties in de voorafgaande 3 jaren zonder aanwijzingen voor continue progressie tussen de exacerbaties in; AVONEX vertraagt de progressie van invaliditeit en verlaagt de frequentie van exacerbaties. AVONEX is ook geïndiceerd voor de behandeling van patiënten die een enkele episode van demyelinisatie met een actief ontstekingsproces hebben doorgemaakt als deze exacerbatie ernstig genoeg is om behandeling met intraveneuze corticosteroïden te rechtvaardigen, als alternatieve diagnoses zijn uitgesloten en als het is vastgesteld dat deze patiënten een verhoogd risico lopen op de ontwikkeling van klinisch definitieve MS. Behandeling met AVONEX dient te worden gestaakt bij patiënten bij wie een progressieve vorm van MS ontstaat. Dosering en wijze van toediening voorgevulde injectiespuit: 30 microgram (in een oplossing van 0,5 ml), welke wekelijks éénmalig intramusculair (IM) geïnjecteerd wordt. Dosering en wijze van toediening injectiepoeder (BIO-SET): 30 microgram (in een oplossing van 1 ml), welke wekelijks éénmalig intramusculair (IM) geïnjecteerd wordt. De aanvang van de behandeling dient te geschieden onder toezicht van een arts met ervaring in de behandeling van de ziekte. Voorafgaand aan en 24 uur na elke injectie wordt toediening van een antipyretisch analgeticum geadviseerd teneinde de griepachtige symptomen, gerelateerd aan toediening van AVONEX, te verminderen. De veiligheid en werkzaamheid van AVONEX bij adolescenten in de leeftijd van 12 tot 16 jaar en bij kinderen jonger dan 12 jaar zijn nog niet vastgesteld. Contra-indicaties: initiatie van de behandeling tijdens de zwangerschap, patiënten met een voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor een natuurlijk of recombinant interferon bèta, voor menselijk serumalbumine (alleen aanwezig in BIO-SET) of voor één van de hulpstoffen. Patiënten met een actuele ernstige depressie en/of suïcidale gedachten. Waarschuwingen en voorzorgen: De meest voorkomende bijwerkingen die verband houden met interferon bèta zijn symptomen van het griepachtig syndroom. Deze treden gewoonlijk vooral op bij de aanvang van de behandeling en nemen bij voortzetting van de behandeling in frequentie en ernst af. Voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van AVONEX aan patiënten met eerdere of actuele depressieve stoornis, met name bij die stoornissen met voorboden van suïcidale gedachten. Het is bekend dat depressie en suïcidale gedachten in toenemende frequentie optreden bij patiënten met Multiple Sclerose en in samenhang met gebruik van interferon. Aan patiënten die met AVONEX worden behandeld, moet worden geadviseerd symptomen van depressie en/of suïcidale gedachten onmiddellijk aan de voorschrijvend arts te melden. Patiënten die symptomen van depressie vertonen, moeten tijdens behandeling met AVONEX goed worden geobserveerd en waar nodig worden behandeld. Staken van de behandeling met AVONEX moet worden overwogen. Voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van AVONEX aan patiënten met een voorgeschiedenis van convulsies, bij patiënten die met anti-epileptica worden behandeld, met name indien de epilepsie niet afdoende kan worden gereguleerd met anti-epileptica. Voorzichtigheid is geboden en nauwgezette observatie moet worden overwogen bij het toedienen van AVONEX aan patiënten met ernstige nier- en leverinsufficiëntie en aan patiënten met ernstige myelosuppressie. Bij het gebruik van interferon bèta is post-marketing leverbeschadiging gemeld, waaronder verhoogde leverenzymconcentraties in serum, hepatitis, auto-immune hepatitis en leverinsufficiëntie. In sommige gevallen traden deze reacties op bij gebruik van andere geneesmiddelen die in verband worden gebracht met leverbeschadiging. Niet vastgesteld is wat het eventuele bijkomende effect is van meerdere geneesmiddelen of andere hepatotoxische middelen (zoals alcohol). Patiënten moeten worden gecontroleerd op aanwijzingen voor leverbeschadiging en voorzichtigheid moet worden betracht wanneer interferonen gelijktijdig worden gebruikt met andere geneesmiddelen die in verband worden gebracht met leverbeschadiging. Het is aan te bevelen om gedurende de behandeling met AVONEX een bepaling van het aantal en het type leukocyten, het aantal thrombocyten en bloedchemie, waaronder leverfunctietesten, uit te voeren. Gegevens verkregen met patiënten die tot twee jaar zijn behandeld met AVONEX duiden erop dat ongeveer 5% tot 8% van de patiënten neutraliserende antilichamen ontwikkelt. De afsluitdop van de voorgevulde injectiespuit bevat droog natuurlijk rubber dat allergische reacties kan veroorzaken. Interacties: Er zijn geen formele studies bij de mens uitgevoerd naar interactie van AVONEX met andere geneesmiddelen. De klinische studies duiden erop dat MS-patiënten tijdens exacerbaties gelijktijdig met AVONEX en corticosteroïden of ACTH kunnen worden behandeld. Voorzichtigheid is geboden indien AVONEX wordt toegediend in combinatie met geneesmiddelen die een smalle therapeutische breedte hebben en die voor klaring grotendeels afhankelijk zijn van het cytochroom P450 systeem in de lever, bijv. anti-epileptica en sommige klassen antidepressiva. Zwangerschap en lactatie: zie contra-indicaties. Vruchtbare vrouwen moeten effectieve contraceptie gebruiken. Als patiënte tijdens het gebruik van AVONEX zwanger wordt of van plan is zwanger te worden, dient zij te worden geïnformeerd over de mogelijke gevaren en moet het staken van de behandeling worden overwogen. Het is niet bekend of AVONEX in de moedermelk wordt uitgescheiden. Vanwege de kans op ernstige bijwerkingen bij zogende baby s moet worden besloten hetzij de borstvoeding, hetzij de behandeling met AVONEX te staken. Bijwerkingen: De hoogste incidentie van bijwerkingen die samenhangen met de behandeling met AVONEX zijn gerelateerd aan griepachtige symptomen. De meest gerapporteerde griepachtige symptomen zijn spierpijn, koorts, koude rillingen, zweten, asthenie, hoofdpijn en misselijkheid. Deze griepachtige symptomen komen vooral bij aanvang van de behandeling voor maar nemen bij voortzetting van de behandeling zowel in frequentie als ernst af. Zeer vaak voorkomende bijwerkingen zijn: Zenuwstelselaandoeningen: hoofdpijn; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: griepachtige symptomen, pyrexie, koude rillingen, transpireren. Vaak voorkomende bijwerkingen zijn: Voedings- en stofwisselingsstoornissen: anorexie; Psychische stoornissen: insomnia, depressie; Zenuwstelselaandoeningen: hypo-esthesie, spasticiteit; Bloedvataandoeningen: blozen; Ademhalingsstelsel-, borstkas-, en mediastinumaandoeningen: rhinorrhoea; Maagdarmstelselaandoeningen: braken, diarree, misselijkheid; Huid- en onderhuidaandoeningen: uitslag, verhoogde transpiratie, contusie; Bot-, skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: spierkramp, nekpijn, myalgie, artralgie, pijn in de extremiteiten, rugpijn, spierstijfheid, skeletspierstijfheid; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: pijn op de injectieplaats, erytheem of bloeduitstorting op de injectieplaats, asthenie, pijn, vermoeidheid, malaise, nachtelijk transpireren; Onderzoeken: In bloed: verlaagd aantal lymfocyten, witte bloedcellen of neutrofielen, verlaagde hematocrietwaarde, verhoogde kaliumwaarde, verhoogde ureumstikstofwaarde. Zie de geregistereerde productinformatie voor een compleet overzicht. Preklinische veiligheid: In studies bij resusapen naar de effecten van interferon bèta-1a op vruchtbaarheid en ontwikkeling werden bij zeer hoge doseringen anovulatoire en abortieve effecten waargenomen. Er zijn geen teratogene effecten of effecten op foetale ontwikkeling waargenomen maar de beschikbare informatie over de effecten van interferon bèta-1a in de peri- en post-natale periode is beperkt. Afleverstatus: UR. Verstrekkingsstatus: Volledig vergoed binnen de geldende criteria. Verpakking voorgevulde injectiespuit: 1 doos bevat 4 voorgevulde injectiespuiten van 0,5 ml. Iedere injectiespuit is verpakt in een verzegeld plastic bakje dat ook 1 injectienaald voor IM gebruik bevat. 1 ml voorgevulde injectiespuit van glas (Type 1) met verzegelde afsluitdop en zuiger (broombutyl) die 0,5 ml oplossing bevat. Bewaren bij 2-8 C in de koelkast. NIET IN DE VRIEZER BEWAREN. Nummer in het communautaire geneesmiddelenregister: EU/1/97/033/003. Verpakking injectiepoeder (BIO-SET): 1 doos bevat vier doses. Elke dosis bevat een glazen injectieflacon met BIO-SET applicatie van 3 ml met daarin 30 μg interferon bèta-1a, een voorgevulde glazen injectiespuit van 1 ml met oplosmiddel en 1 naald. Bewaren beneden 25 C. NIET IN DE VRIEZER BEWAREN. Nummer in het communautaire geneesmiddelenregister: EU/1/97/033/002. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: BIOGEN IDEC LIMITED, 5 Roxborough Way, Maidenhead Berkshire SL6 3UD, Verenigd Koninkrijk. Datum van herziening van de tekst: Maart Raadpleeg de Samenvatting van de Productkenmerken voor nadere informatie. BIOGEN IDEC International B.V. Postbus 42, 1170 AA Badhoevedorp Tel (020) patiënten met een ernstige vermindering van de leverfunctie en/of een ernstige vermindering van de nierfunctie, is Reminyl in deze populaties gecontra-indiceerd. Reminyl is gecontra-indiceerd bij patiënten met zowel een ernstige nier- als leverstoornis. waarschuwingen en voorzorgen Galantamine is geïndiceerd voor een patiënt met milde tot matig ernstige dementie van het Alzheimertype. De werking van galantamine bij patiënten met andere types dementie of andere vormen van geheugenstoornissen zijn niet vastgesteld. In twee klinische studies, die twee jaar duurden, bij personen met zogenaamde milde cognitieve stoornis (mildere types van geheugenstoornis die niet voldoen aan de criteria van dementie van het Alzheimertype) kon galantaminetherapie geen voordeel aantonen in het vertragen van cognitieve achteruitgang of het vertragen van de klinische overgang naar dementie. Het sterftecijfer in de galantaminegroep was significant hoger dan in de placebogroep, 14/1026 (1,4%) van de patiënten op galantamine en 3 /1022 (0,3%) van de patiënten op placebo. De diagnose van dementie van het Alzheimer-type dient te worden gesteld volgens de huidige richtlijnen door een ervaren arts. Behandeling met galantamine dient te gebeuren onder toezicht van een arts en mag enkel worden gestart wanneer een verzorger aanwezig is om regelmatig de inname van het geneesmiddel door de patiënt te controleren. Patiënten met de ziekte van Alzheimer verliezen gewicht. Behandeling met cholinesterase-remmers, zoals galantamine, is geassocieerd met gewichtsverlies bij deze patiënten. Daarom dient het lichaamsgewicht te worden gevolgd tijdens de behandeling. Evenals andere cholinomimetica moet galantamine bij de volgende aandoeningen met voorzichtigheid worden toegediend (zie voor een nadere toelichting de volledige IB1-tekst): cardiovasculaire aandoeningen, gastro-intestinale stoornissen, neurologische aandoeningen, longaandoeningen, urogenitale aandoeningen en bepaalde anesthesiologische ingrepen. Patiënten met zeldzame, erfelijke aandoeningen als fructose-intolerantie, glucose-galactose malabsorptie of sucrase-isomaltase-insufficiëntie, mogen dit geneesmiddel niet gebruiken. interacties Vanwege het werkingsmechanisme mag Reminyl niet gelijktijdig met andere cholinomimetica worden gebruikt. Reminyl antagoneert het effect van anticholinerge medicaties. Zoals te verwachten Prof. dr. J.J. (Bob) van Hilten, hoogleraar bewegingsstoornissen, LUMC Leiden Rem_bijs_210x50.indd Verkorte productinformatie voor FROMIREX 2,5 1mg tabletten Samenstelling: Elke filmomhulde tablet bevat 2,5 mg frovatriptan (als succinaatmonohydraat). Therapeutische indicaties: Acute behandeling van de hoofdpijnfase van migraine-aanvallen, met of zonder aura. Dosering en wijze van toediening: 10:06:08 Algemeen: Frovatriptan dient zo snel mogelijk na de eerste tekenen van een migraine-aanval te worden ingenomen, maar is ook effectief wanneer het in een later stadium wordt ingenomen. Frovatriptan mag niet profylactisch worden gebruikt. De tabletten moeten heel en met water worden doorgeslikt. Wanneer een patiënt geen respons vertoont op de eerste dosis frovatriptan, mag geen tweede dosis worden genomen voor dezelfde aanval, aangezien geen verbetering is gezien. Frovatriptan kan voor volgende migraine-aanvallen worden gebruikt. Volwassenen (leeftijd jaar): De aanbevolen dosis frovatriptan is 2,5 mg. Wanneer de migraine na de eerste verlichting terugkeert, mag een tweede dosis worden ingenomen, op voorwaarde dat er een tussenpoos is van tenminste 2 uur tussen de twee doses. De totale dagelijkse dosis mag niet hoger zijn dan 5 mg. Kinderen en adolescenten (jonger dan 18 jaar) en patiënten ouder dan 65 jaar: Het gebruik wordt afgeraden. Patiënten met nierinsufficiëntie of met milde tot middelmatige lever insuffi ciëntie: Dosis bijstelling is niet noodzakelijk. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor frovatriptan of voor één van de hulpstoffen, patiënten met een voorgeschiedenis van myocardinfarct, ischemische hartziekte, coronaria- spas men (b.v. Prinzmetal angina), perifere vaatziekte, patiënten die symptomen of tekenen hebben die duiden op ischemische hartziekte, matig ernstige of ernstige hypertensie, onbehan delde milde hypertensie, eerder cerebrovasculair accident (CVA) of voorbijgaande cerebrale ischemie (TIA), ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pugh C), gelijktijdige toediening van frovatriptan met ergotamine, ergotamine derivaten (inclusief methysergide), of andere 5-hydroxytryptamine (5-HT 1 ) receptoragonisten. Speciale waarschuwingen en voorzorgen: alleen gebruiken als de diagnose migraine met zekerheid is vastgesteld. niet geïndiceerd voor de behandeling van hemiplegische, basilaire of oftalmoplegische migraine. Het is noodzakelijk andere, potentieel ernstige neurologische condities uit te sluiten, alvorens de hoofdpijn van patiënten zonder een eerdere diagnose van migraine, of migrainepatiënten die atypische symptomen hebben, te behandelen (migrainepatiënten hebben een verhoogd risico op bepaalde cerebrovasculaire incidenten (CVA of TIA). veiligheid en werkzaamheid tijdens de aurafase, vóór de hoofdpijnfase van migraine, zijn niet vastgesteld. mag zonder voorafgaande cardiovasculaire evaluatie niet worden toegediend aan patiënten met kans op coronaire hartziekte (CAD), inclusief zware rokers of gebruikers van nicotine substitutiebehandeling. Speciale aandacht moet worden gegeven aan postmenopauzale vrouwen en aan mannen ouder dan 40 jaar met deze risicofactoren (in zeer zeldzame gevallen hebben zich ernstige hartaanvallen voorgedaan bij patiënten zonder onderliggende cardiovasculaire ziekte). Bij klachten van voorbijgaande aard, waaronder pijn op de borst en een benauwd gevoel dat intens kan zijn en zich mogelijk uitstrekt tot de keel, waarbij er vermoeden is van hartischemie, mogen geen verdere doses frovatriptan worden toegediend en dient extra onder zoek te worden uitgevoerd. tussen toe die ning van frovatriptan en gebruik van een ergotaminebevattend middel dient een periode van ten minste 24 uur in acht te worden genomen. In geval van te frequent gebruik, kunnen de bijwerkingen toenemen. Voor alle hoofdpijn genees - middelen geldt dat de pijnklachten door langdurig gebruik kunnen toenemen. Wanneer dit gebeurt of lijkt te gebeuren, moet een arts om raad worden gevraagd, en moet de behandeling worden gestaakt. Houd rekening met kans op MOH (medication overuse headache = hoofdpijn door medicatie-over gebruik) bij patiënten met dikwijls of dagelijks hoofdpijn, ofschoon (of juist omdat) zij regelmatig hoofdpijngeneesmiddelen gebruiken. de aanbevolen dosis frovatriptan mag niet worden overschreden. Dit geneesmiddel bevat lactose, daarom mogen patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose-intolerantie, Lapp lactasetekort of het glucose-galactosemalabsorptiesyndroom, dit geneesmiddel niet gebruiken. Bijwerkingen kunnen vaker voorkomen bij gelijktijdig gebruik van triptanen (5-HT-agonisten) en plantaardige preparaten die sint-janskruid (Hypericum perforatum) bevatten. Bijwerkingen: Vaak voorkomend: duizeligheid, pares the sie, hoofdpijn, somnolentie, dys es the sie, hypo-esthesie, gezichts stoornis, flushing, benauwd gevoel in de keel, misselijkheid, droge mond, dyspepsie, abdominale pijn,hyperhidrose, vermoeidheid, ongemakkelijk gevoel op de borst. Verpakking: FROMIREX 2,5 mg: 6 tabletten RVG Raadpleeg voor uitvoerige inlichtingen de IB-tekst. UR. Januari Wordt volledig vergoed binnen het GVS. Voor prijzen: zie Z-index. N02C Fromirex, september Menarini Farma Nederland Postbus AD WOERDEN telefoon: FROMIREX_PRODUCTINFO IB-tekst Fromirex, januari Pfaffenrath V, Frovatriptan in der Anwendungs-beobachtung, Gute Wirksamkeit bei akuter Migräne bestätigt. NeuroTransmitter Nr.5/2004,S TYSABRI PRODUCTINFORMATIE Samenstelling: TYSABRI 300 mg concentraat voor oplossing voor infusie. Een injectieflacon bevat 15 ml concentraat voor oplossing voor infusie met daarin 300 mg natalizumab (20 mg/ml). Indicaties: TYSABRI is geïndiceerd als enkelvoudige ziektemodificerende therapie bij zeer actieve relapsing-remitting multiple sclerose (MS) in de volgende patiëntengroepen: patiënten met een hoge ziekteactiviteit ondanks behandeling met een bèta-interferon of patiënten met zich snel ontwikkelende ernstige relapsing-remitting MS. Dosering en wijze van toediening: Aan patiënten die met TYSABRI worden behandeld moet de speciale waarschuwingskaart worden gegeven. Volwassenen: TYSABRI 300 mg wordt elke 4 weken via een intraveneuze infusie toegediend. Na verdunning moet de infusie gedurende ongeveer 1 uur worden toegediend en moet de patiënt tot 1 uur nadat de infusie is voltooid worden gecontroleerd op aanwijzingen voor en symptomen van overgevoeligheidsreacties. Er moeten middelen beschikbaar zijn voor de behandeling van overgevoeligheidsreacties. Het eliminatiemechanisme en de resultaten van de farmacokinetische evaluatie van de populatie suggereren dat bij patiënten met een nier- of leverfunctiestoornis dosisaanpassing niet noodzakelijk is. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor natalizumab of voor één van de hulpstoffen. Progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML). Patiënten met een verhoogd risico op een opportunistische infectie, inclusief immunogecompromitteerde patiënten (inclusief diegenen die momenteel immunosuppressieve therapie ontvangen of die door eerdere therapieën, bv. mitoxantrone of cyclofosfamide, immunogecompromitteerd zijn geraakt). Combinatie met bèta-interferonen of glatirameer acetaat. Bekende actieve maligniteiten, behalve bij patiënten met cutaan basaalcelcarcinoom. Kinderen en adolescenten. Waarschuwingen en voorzorgen: TYSABRI therapie dient te worden gestart en continu te worden begeleid door medisch specialisten die ervaren zijn in het diagnosticeren en behandelen van neurologische aandoeningen, in centra waar tijdig toegang is tot MRI. Alle artsen die overwegen TYSABRI voor te schrijven, moeten ervoor zorgen dat zij vetrouwd zijn met de informatie en behandelrichtlijnen voor de arts. Het gebruik van TYSABRI is in verband gebracht met een verhoogd risico op PML. Voorafgaand aan de behandeling met TYSABRI moet als referentie een recente MRI (niet ouder dan 3 maanden) beschikbaar zijn en deze moet jaarlijks routinematig worden herhaald om deze referentie actueel te houden. Patiënten moeten over de risico s van TYSABRI worden geïnformeerd en moeten regelmatig worden gecontroleerd op nieuwe of verergerde neurologische symptomen of aanwijzingen die op PML kunnen duiden. Na 2 jaar behandeling moeten patiënten opnieuw worden geïnformeerd over de risico s van TYSABRI, met name over het verhoogde risico van PML, en patiënten moeten samen met hun verzorgers worden geïnstrueerd over de vroege aanwijzingen voor, en symptomen van PML Als zich nieuwe neurologische symptomen voordoen, moet de verdere dosis worden opgeschort totdat PML is uitgesloten. Als een patiënt PML ontwikkelt, moet de toediening van TYSABRI permanent worden gestaakt. In bijna alle gevallen treed enige tijd (dagen tot weken) na stopzetten van TYSABRI IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) op. Er zijn bij gebruik van TYSABRI andere opportunistische infecties gemeld, voornamelijk bij patiënten met de ziekte van Crohn die immunogecompromitteerd waren of bij patiënten met significante co-morbiditeit. Als een patiënt die TYSABRI ontvangt een opportunistische infectie ontwikkelt, moet de toediening van TYSABRI permanent worden gestaakt. Patiënten die eerder zijn behandeld met immunosuppressiva, inclusief cyclofosfamide en mitoxantron, kunnen een verlengde immunosuppressie ervaren en kunnen daarom een verhoogd risico voor PML hebben. Voorzichtigheid moet worden betracht bij patiënten die eerder immunosuppressiva hebben ontvangen zodat de immuunfunctie voldoende tijd heeft zich weer te herstellen. Leverbeschadiging werd als spontane ernstige bijwerking gemeld in de post-marketing fase. Patiënten moeten worden gecontroleerd zoals dat gebruikelijk is voor leverfunctiestoornissen en moeten de instructie krijgen om contact op te nemen met hun arts als zich tekenen en symptomen voordoen die wijzen op leverbeschadiging, zoals geelzucht en braken. Als wordt besloten te stoppen met de behandeling met TYSABRI moet de arts zich ervan bewust zijn dat TYSABRI gedurende ongeveer 12 weken na de laatste dosis in het bloed aantoonbaar blijft, en daar farmacodynamische effecten heeft (bv. verhoogd aantal lymfocyten). Interacties: Korte kuren met corticosteroïden kunnen in combinatie met TYSABRI worden gebruikt. Zwangerschap en lactatie: Er zijn geen adequate gegevens over het gebruik van TYSABRI bij zwangere vrouwen. Uit experimenteel onderzoek bij dieren is reproductietoxiciteit gebleken. Het potentiële risico voor de mens is niet bekend. TYSABRI dient niet tijdens de zwangerschap te worden gebruikt, tenzij strikt noodzakelijk. Als een vrouw tijdens het gebruik van TYSABRI zwanger wordt, moet staken van de behandeling met TYSABRI worden overwogen. Het is niet bekend of TYSABRI in de moedermelk wordt uitgescheiden, maar dit is wel in onderzoek bij dieren waargenomen. Patiënten die TYSABRI gebruiken, mogen daarom geen borstvoeding geven. Bijwerkingen: In 2 jaar durende gecontroleerde klinische onderzoeken bij MS-patiënten werden de volgende vaak voorkomende bijwerkingen geconstateerd. Infecties en parasitaire aandoeningen: urineweginfectie, nasofaryngitis; Immuunsysteem-aandoeningen: urticaria; Zenuwstelsel-aandoeningen: hoofdpijn, duizeligheid; Maagdarmstelselaandoeningen: braken, misselijkheid; Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: artralgie; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: rigors, pyrexie, vermoeidheid; Laboratoriumonderzoek: stijging van het aantal circulerende lymfocyten, monocyten, eosinofielen, basofielen en kernhoudende rode bloedcellen, maar geen hogere neutrofielwaarden. Overgevoeligheidsreacties: In 2 jaar durend gecontroleerd klinisch onderzoek bij MS-patiënten traden overgevoeligheidsreacties op bij maximaal 4% van de patiënten. Anafylactische/anafylactoïde reacties traden op bij minder dan 1% van de patiënten die TYSABRI ontvingen. Overgevoeligheidsreacties traden gewoonlijk tijdens de infusie of maximaal binnen 1 uur na voltooiing van de infusie op. Immunogeniciteit: Bij ongeveer 6% van de patiënten ontwikkelden zich persisterende anti-natalizumab-antilichamen (een positieve test die bij opnieuw testen minimaal 6 weken later reproduceerbaar was). Persisterende antilichamen werden in verband gebracht met een aanzienlijke daling in de effectiviteit van TYSABRI en een verhoogde incidentie van overgevoeligheidsreacties. Wanneer persistente antilichamen zijn aangetoond dient de behandeling te worden gestaakt. Infecties en opportunistische infecties: In 2 jaar durend gecontroleerd klinisch onderzoek bij MS-patiënten was de frequentie en de aard van infecties bij patiënten die met natalizumab werden behandeld en bij patiënten die met placebo werden behandeld vergelijkbaar. In deze studies zijn 2 gevallen van PML gemeld, waarvan één fataal, bij MS-patiënten die gedurende meer dan 2 jaar gelijktijdig met interferon bèta- 1a werden behandeld. Een derde PML casus betrof een patiënt met de ziekte van Crohn, met een lange voorgeschiedenis met behandeling met immunosuppressiva en hiermee samenhangende leukopenie. Na het op de markt brengen is melding gemaakt van PML bij patiënten die monotherapie met TYSABRI kregen. Gevallen van andere opportunistische infecties zijn gemeld en tijdens klinische onderzoeken werden herpesinfecties iets vaker waargenomen bij patiënten behandeld met natalizumab versus placebo-patiënten. Hepatische reacties: Spontane gevallen van ernstige leverbeschadiging, verhoogde leverfunctiewaarden, hyperbilirubinemie, werden gemeld tijdens de post-marketing fase. Maligniteiten: Gedurende 2 jaar behandeling werden geen verschillen waargenomen in de incidentiepercentages of in de aard van de maligniteiten tussen patiënten die met natalizumab werden behandeld en patiënten die placebo ontvingen. Observatie over langere behandelperiodes is echter noodzakelijk voordat een effect van natalizumab op de maligniteiten kan worden uitgesloten. Afleverstatus: UR. Verpakking: 1 doos bevat een injectieflacon van 15 ml met concentraat voor oplossing voor infusie met daarin 300 mg natalizumab (20 mg/ml). Bewaarcondities: Concentraat: Bewaren bij 2-8 C in de koelkast. De injectieflacon in de buitenverpakking bewaren ter bescherming tegen licht. 4 jaar houdbaar. Verdunde oplossing: Het verdient aanbeveling de oplossing na verdunning onmiddellijk te gebruiken. Als de oplossing niet onmiddellijk wordt gebruikt, moet de verdunde oplossing worden bewaard bij een temperatuur tussen 2 C tot 8 C en moet binnen 8 uur na verdunning worden geïnfundeerd. De bewaartijden tijdens gebruik en de condities voorafgaand aan gebruik zijn de verantwoordelijkheid van de gebruiker. CONCENTRAAT EN/OF VERDUNDE OPLOSSING NIET IN DE VRIEZER BEWAREN. Registratienummer: EU/1/06/346/001. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Elan Pharma International Ltd., Monksland, Athlone, County Westmeath, Ierland. Datum van opstellen van de tekst: mei Raadpleeg de Samenvatting van de Productkenmerken voor aanvullende informatie. TYSABRI is een product van Biogen Idec en Elan. bij het gebruik van cholinomimetica is een farmacodynamische interactie mogelijk met middelen die de hartfrequentie significant verlagen (bijvoorbeeld digoxine en beta-blokkers). Vanwege de cholinomimetische eigenschappen kan Reminyl de door succinylcholine geïnduceerde spierrelaxatie bij anesthesie versterken. Wanneer Reminyl gelijktijdig met voedsel wordt ingenomen, wordt de absorptiesnelheid van Reminyl vertraagd. De mate van absorptie wordt echter niet beïnvloed. Het verdient aanbeveling Reminyl gelijktijdig met voedsel in te nemen om de cholinerge bijwerkingen te minimaliseren. Interactiestudies toonden een verhoging van de biologische beschikbaarheid van Reminyl aan wanneer het tezamen werd toegediend met paroxetine (een krachtige CYP2D6-remmer), ketoconazol en erythromycine (CYP3A4-remmers). Therapeutische doseringen Reminyl (24mg/dag) hadden geen invloed op de kinetische parameters van digoxine en warfarine. bijwerkingen De meest gemelde bijwerkingen zijn misselijkheid en braken. Zij treden meestal tijdens de titratieperiode op, houden minder dan een week aan, en de meerderheid van de patiënten vertoont slechts één episode. Het voorschrijven van anti-emetica en voldoende drinken kan in deze omstandigheden nuttig zijn. Bijwerkingen die vaak of zeer vaak optraden zijn braken, misselijkheid, anorexie, verminderde eetlust, hallucinatie, depressie, syncope, duizeligheid, tremor, hoofdpijn, somnolentie, lethargie, bradycardie, hypertensie, abdominale pijn, bovenbuikpijn, diarree, dyspepsie, maagongemak, abdominaal ongemak, hyperhidrose, spierspasmes, vermoeidheid, astenie, malaise, verlaagd gewicht, vallen. verpakking De retardcapsules en de tabletten zitten in een PVC-PE-PVDC/Alu blisterverpakking. Beschikbare verpakkingen: 28 harde retard-capsules met respectievelijk 8, 16 en 24 mg galantamine. prijzen Volgens Z-index. vergoeding Volledige vergoeding. uitgebreide productinformatie Op verzoek beschikbaar. Datum september 2010 Kijk voor de laatste versie van de SmPC tekst op > geneesmiddelen > registratieteksten. Internet: janssen@jacnl.jnj.com, Telefoon: Janssen-Cilag B.V., , OKTOBER 2011 VOL 2 NR 5

11 Clinimetrie in toenemende mate aan de kwaliteit van de oude schalen. In 1994 heeft hij een artikel geschreven over een schaal waar hij nogal wat ergernissen over had: de Unified Parkinson s Disease Rating Scale. Zijn belangrijkste kritiek bestond eruit dat items over motorische stoornissen waren opgenomen in een sectie over ADL, terwijl in de motorische sectie meerdere items over dezelfde stoornis zaten. Tot mijn grote verbazing verscheen dat artikel zonder review in het blad Movement Disorders. 2 Die publicatie gaf voeding aan collega s met vergelijkbare interesses en irritaties om met elkaar contact op te nemen. Zo ontstond al snel een netwerk van neurologen en onderzoekers, die gezamenlijk betere schalen en meetinstrumenten ging maken. Vanaf 1998 kreeg zijn onderzoeksgroep middels een forse NWOsubsidie de kans om hun interesse in het meten van de verschijnselen van de ziekte van Parkinson in de praktijk te brengen. Het SCOPAproject (SCales for Outcomes in Parkinson s disease) vormde de eerste fase van de ontwikkeling van meetinstrumenten om het brede klinische spectrum van de Curriculum Vitae ziekte van Parkinson goed in kaart te brengen en dit door de tijd te volgen. Meetkwaliteiten Bij het ontwikkelen van meetinstrumenten werd allereerst vastgesteld welke klinische verschijnselen bij de ziekte van Parkinson van belang waren, en vervolgens werd bekeken of voor deze verschijnselen instrumenten beschikbaar waren. Indien dat het geval was, werden deze instrumenten beoordeeld op hun meetkwaliteiten, wat de volgende zaken omvat: Validiteit: meet het instrument wat er zou moeten worden gemeten? Betrouwbaarheid: vind ik dezelfde waarde bij een herhaalde meting of is er sprake van een meetfout? Zijn er verschillen tussen twee onderzoekers? Responsiviteit: is het instrument gevoelig voor het detecteren van veranderingen, bijvoorbeeld door een behandeling of ziekteprogressie? Aanvullende vereisten voor deze schalen waren dat ze kort en praktisch van aard zijn en dat ze Bob van Hilten werd in 1957 geboren in de hofstad. Na zijn studie geneeskunde aan de Universiteit Leiden, voltooide hij binnen het toenmalige Academisch Ziekenhuis Leiden (AZL, nu LUMC) in 1989 zijn opleiding tot neuroloog. Na zijn promotie in 1993 op het proefschrift Assessment of motor activity in Parkinson s disease trad hij in dienst als universitair hoofddocent. Tevens werd hij hoofd van de polikliniek Neurologie. In 2003 werd Van Hilten eveneens universitair hoofddocent bij de TU Delft binnen de sectie Men-Machinesystems and Control Group van het departement Biomechanical Engineering. In 2007 is hij aan het LUMC te Leiden benoemd tot hoogleraar bewegingsstoornissen in de neurologie, waaronder de ziekte van Parkinson. Studie in het kort SCOPA-PROPARK ( is een prospectieve cohortstudie, waarin bij patiënten met de ziekte van Parkinson de volgende zaken zijn onderzocht: karakterisering van fenotypen, identificatie van subtypen, fenotype-genotyperelaties, ontwikkeling van progressiemodellen, relaties tussen klachten en verschijnselen, beperkingen en kwaliteit van leven. SCOPA betreft een grondige methodologische scoringsschaal, waarin alle domeinen van de ziekte van Parkinson zijn gecoverd. Dit onderzoeksproject werd in 1999 gestart. door de patiënt of door het onderzoekspersoneel kunnen worden gebruikt. Parkinson-APK Goede instrumenten werden in de studie opgenomen, instrumenten met tekortkomingen werden verbeterd en instrumenten die ontbraken werden ontwikkeld, vervolgt de Leidse hoogleraar over dit nieuwe interessegebied. Zo ontstond hier een klein fabriekje voor het maken van allerlei meetinstrumenten op het gebied van de ziekte van Parkinson. Prof. Van Hilten en collega s zijn vervolgens gestart met het toepassen van deze metinginstrumenten op een groot cohort van ruim 400 patiënten, genaamd de longitudinale SCOPA-PRO- PARK-studie (PROPARK: PROfiling PARKinson s disease; kader). In de tweede onderzoeksfase werden jaarlijks alle SCOPA-instrumenten afgenomen; een soort jaarlijkse Parkinson-APK. Dit onderzoeksproject was bedoeld om het ziektebeloop te vervolgen, maar gaf tevens de mogelijkheid om talloze andere zaken te bestuderen. Zo is gebruikmakend van alle gegevens van het eerste jaar onder meer gekeken naar het vóórkomen en de samenhang van alle motorische en non-motorische verschijnselen. Bijvoorbeeld de vraag of iemand die geestelijk achteruitgaat, meer psychiatrische complicaties heeft. Uit het promotieonderzoek van dr. D. Verbaan kwam onder meer naar voren dat de reuk het enige domein was dat geen verband vertoonde met één van de andere ziektedomeinen bij Parkinson. Alle andere non-motorische symptomen waren wel gerelateerd aan klachten in andere domeinen. De krachtigste relaties werden gevonden tussen nachtelijke slaapproblemen en depressieve klachten en tussen psychotische en autonome symptomen. Voor het verband tussen verschillende domeinen bestaan enkele verklaringen: - een gemeenschappelijk onderliggend ziektemechanisme, inductie door medicatie of een combinatie van beide; - het gelijktijdig aangedaan zijn van twee hersenregio s. Van de non-motorische domeinen hadden depressieve symptomen en autonoom disfunctioneren de grootste bijdrage aan de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. 3 Een meetinstrument kan je studie maken of breken Goudmijn aan gegevens In vervolgonderzoeken is naar voren gekomen dat Parkinson niet één ziekte is, maar dat er grote onderlinge verschillen bestaan, zowel qua ziektemanifestaties als qua snelheid waarmee de patiënten achteruitgaan. Aan de hand van de ontwikkelde instrumenten kunnen subtypen van de ziekte worden onderscheiden. Hierover heeft de Leidse afdeling Neurologie onlangs een artikel gepubliceerd in Movement Disorders. 4 Momenteel wordt onderzocht of de kenmerken die een patiënt heeft bij aanvang van het onderzoek, invloed hebben op het later ontwikkelen van andere verschijnselen. De SCOPA- PROPARK-studie is begin 2011 na een looptijd van zes jaar geëindigd. Maar er is voorlopig nog voldoende werk aan de winkel: We zitten op een goudmijn aan gegevens. Zo wordt er momenteel onderzoek gedaan naar het longitudinale beloop van de verschillende domeinen en welke kenmerken op baseline het later optreden van bepaalde stoornissen voorspellen. Om relaties te vinden tussen de aanwezigheid van bepaalde erfelijke eigenschappen en het hebben van bepaalde klinische kenmerken, is bij een groot deel van de mensen uit de cohortstudie (n = 360) DNA afgenomen. In een samenwerkingsverband met professor Peter Heutink, hoofd van de sectie Medische Genoomanalyse van VUmc te Amsterdam, worden deze zaken momenteel onderzocht. Met behulp van ontwikkelde instrumenten kunnen subtypen Parkinson worden onderscheiden Het wetenschappelijke onderzoek van prof. Van Hilten is in de jaren 90 van de vorige eeuw begonnen met het ontwikkelen van objectieve meetinstrumenten. Vervolgens is hij doorgegaan met het opstellen van schalen en vragenlijsten, en tegenwoordig wordt weer gekeken naar de toepasbaarheid van objectieve instrumenten. In vervolgonderzoek van PROPARK zal worden gekeken naar het identificeren en karakteriseren van subgroepen van patiënten. Ik ga als een jojo op en neer, vat Van Hilten samen. De waarheid ligt waarschijnlijk in het gebruiken van een combinatie van schalen en objectieve meetinstrumenten. Referenties 1. Van Hilten JJ, Middelkoop HA, Kerkhof GA, Roos RA. A new approach in the assessment of motor activity in Parkinson s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1991;54(11): Van Hilten JJ, van der Zwan AD, Zwinderman AH, Roos RA. Rating impairment and disability in Parkinson s disease: evaluation of the Unified Parkinson s Disease Rating Scale. Mov Disord. 1994;9(1): Verbaan D. Non-motor symptoms in Parkinson s disease. PhD thesis, Leiden University Medical Center, Leiden ISBN/EAN: Van Rooden SM, Colas F, Martínez- Martín P, et al. Clinical subtypes of Parkinson s disease. Mov Disord. 2011;26(1):51-8. Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist 11

12 VCI-centrum Deel 4 bijzondere neurologische afdelingen: zoeken naar de etiologische diagnose VCI Diagnose vasculaire dementie volstaat niet Vaatschade speelt bij veel patiënten met cognitieve problemen een rol. Hoewel cerebraal vaatlijden steeds meer aandacht krijgt, ontbreekt standaardisatie van zorg. De breedte van de term bemoeilijkt de systematiek, terwijl door de juiste diagnostiek en behandeling de ontwikkeling van de ziekte kan worden vertraagd én dementie kan worden uitgesteld. Sinds november 2010 is in het UMC Utrecht het eerste VCI-centrum geopend. Voor dr. Geert Jan Biessels, neuroloog en staflid in het UMCU, vormt dit expertisecentrum het begin van de klinische ontrafeling van VCI. Vascular Cognitive Impairment, afgekort VCI, is de parapluterm voor het volledige spectrum van cognitieve stoornissen die samen met vaatschade aan de hersenen voorkomen. Deze definitie is belangrijk, stelt dr. Biessels, omdat juist de heterogeniteit de noodzaak van het Centrum onderstreept. De vasculaire schade bij VCI kan zijn veroorzaakt door een acuut infarct op een strategische plek, maar er kan ook sprake zijn van meer diffuse schade die in de loop van vele jaren is ontstaan, zoals wittestofschade of micro-infarcten in de cortex. De heersende gedachte dat cognitieve problemen met vaatafwijking op eenzelfde manier kunnen worden benaderd als vaatschade bij een gemiddelde patiënt met een TIA, bestrijdt Biessels. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat je deze mallen niet precies op elkaar kunt leggen. Etiologische diagnose Biessels verrichte de afgelopen jaren veel onderzoek naar dit onderwerp. Het VCI-centrum maakt een einde aan zijn frustratie om zijn kennis niet te kunnen vertalen in gerichte behandelplannen voor patiënten. UMC Utrecht opende in november 2010 het expertisecentrum. Twee doelen staan hierbij centraal: diagnosticeren en behandelen. Vooral het eerste doel is essentieel voor Biessels. We moeten toe naar een etiologische diagnose. Vasculaire dementie is dat in zijn ogen niet, Juist de heterogeniteit van de definitie VCI onderstreept de noodzaak van een centrum maakt Biessels duidelijk. Zolang je de onderliggende aspecten niet benoemd en iedereen op een hoop neemt, kun je geen goed behandelonderzoek doen. De etiologische onderverdeling van VCI is een vereiste, pas met een klinisch toepasbaar systeem kun je uitspraken doen over de prognostische waarde. Daar werken we aan in de poli. Niet rennen maar plannen Wekelijks zien Biessels en zijn collega s twee patiënten. Dit zijn in alle gevallen verwijzingen van specialisten. Collega s zien schade aan de hersenen, en twijfelen VCI-centrum UMC Utrecht 1. Brief van specialist voorzien van MRI-scan 2. Beoordeling: voldoet patiënt aan criteria cognitieve klacht + vaatschade aan de hersenen 3. Oproep voor dagpoli: Vastleggen vasculair risicofactorprofiel + heteroanamnese partner door nurse practioner Consult neuropsycholoog Consult neuroloog of arts-assistent neurologie Nuchterlab + uitgebreide MRI toegespitst op etiologische diagnose 4. Multidisciplinair overleg samen met revalidatiearts 5. Bespreken uitslagen door neuroloog of arts-assistent: diagnose en behandelplan 6. Zo nodig: consult revalidatiearts voor aanvullende behandeladviezen bijvoorbeeld over de relatie tussen de cognitieve klachten en de vaatschade. Maar er kunnen ook vragen rijzen rondom de behandeling; wat is de beste secundaire preventie, welke geneesmiddelen gebruik je juist wel of niet? Biessels legt uit dat bij VCI-patiënten veel winst is te behalen, vooral in de groep met milde tot matige ziekte-ernst. Zij hebben vaker dan alzheimerpatiënten zelf goed inzicht in hun functiestoornis, maar weten geen oplossing. In Utrecht worden patiënten tijdens een dagpoli uitgebreid onderzocht door een team bestaande uit een nurse practioner, neuropsycholoog, revalidatiearts, arts-assistent neurologie en neuroloog. De informatie wordt door verschillende personen uitgevraagd, waardoor snel een volledig beeld ontstaat. Daarna volgt een uitgebreid MRIonderzoek toegespitst op de etiologische diagnose. Biessels schetst dat deze eerste evaluatie in 80% van de gevallen afdoende is voor een behandelplan. Hierbij wordt naast de medicamenteuze behandeling gezocht naar mogelijkheden, zoals gerichte adviezen en strategieën om het functioneren te verbeteren. Revalidatiearts JMA Visser-Meily leert patiënten en hun naasten een aantal trucs om beter met de beperking om te gaan. Haar slagzin Niet rennen maar plannen lijkt een treffende omschrijving. Leidraad voor verwijzers Het aantal patiënten in de categorie VCI is groot, stelt Biessels. Neurologen in het hele land zien dergelijke patiënten in de leeftijd van jaar. Het is niet onze ambitie iedereen te zien. Bovendien moet er een vraag zijn om te verwijzen. Daarin schuilt soms de crux. Biessels neemt het herseninfarct als een analogie: 40 jaar geleden dachten we een herseninfarct is een herseninfarct. Nu vinden we het helemaal logisch dat bij een herseninfarct door atherosclerose, dissectie van de a. carotis of atriumfibrilleren andere prognoses en behandelin- Chris Timmers, UMC Utrecht Dr. Geert Jan Biessels met een compositie van een DTI-beeld: verbindingsvezels in de hersenen Wilt u meer informatie over het VCI-centrum, het verwijzen van patiënten of heeft u een onderzoeksvraag voor het team? Neem contact op met Geert Jan Biessels g.j.biessels@umcutrecht.nl, Nenne van Kalsbeek (nurse practioner) n.vankalsbeek@umcutrecht.nl of de poli neurologie van het UMCU; tel , fax Binnenkort te bezoeken via: gen horen. Het is belangrijk verder te kijken dan wat je al weet. Momenteel ontvangt het Centrum patiënten uit het hele land. Door de systematische aanpak en uitgebreide rapportage, hoopt Biessels verwijzers een antwoord te geven op hun vraag en een leidraad te kunnen geven om ook zelf VCIpatiënten te behandelen. Daarnaast is het zijn vurige wens dat meerdere centra het licht zullen zien, in lijn met de verschillende Alzheimercentra die Nederland rijk is. Samenwerken om de ontwikkeling van VCI-zorg van de grond te krijgen. Lange termijn Een klein jaar na de opening durft Biessels te spreken over de meerwaarde. De systematiek die we hier creëren is aanzienlijk. Over vijf tot tien jaar hoopt hij voldoende handvatten te hebben om een patiënt met een specifiek probleem een gerichte etiologische diagnose en bijbehorend behandelplan te kunnen bieden. Hij speculeert dat de voortgang van VCI met 20-30% zou kunnen worden afgeremd. Als je nu een TIA hebt, krijg je een volledige evaluatie en een aangepast pakket aan behandelingen. Hiermee kan de kans op een nieuwe beroerte of nieuw vaatprobleem met 50% worden teruggebracht. Dat is enorm en werd 20 jaar geleden niet voor mogelijk gehouden. Daar wil ik ook naartoe. Hopelijk kunnen we binnen 10 jaar de eerste belangrijke stappen nemen om dit te realiseren. Mw. drs. M.J. Vreeburg 12 OKTOBER 2011 VOL 2 NR 5

13 Kwaliteit en Kosten Korte berichten Geef de patiënt direct toegang tot zijn behandelend specialist Wim Schellekens, (voormalig) hoofdinspecteur Curatieve Gezondheidszorg van de Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) Wim Schellekens van de IGZ heeft met zijn 64 jaar een schat aan ervaring, die hij omzet in heldere, uitgesproken ideeën over het delicate evenwicht tussen kwaliteit en kosten in de zorg. Hij bepleit onder meer dat de chronische patiënt die onder behandeling is van de specialist daar direct terecht kan indien hij klachten of symptomen heeft. Wanneer de patiënt zéker weet dat hij meteen in de tweede lijn terecht kan, komt hij juist minder vaak. Stelling 1 Meer ketenzorg komt de kwaliteit van de zorg ten goede Mee eens. Waar het wat mij betreft eigenlijk om gaat is dat de zorg dicht bij huis kan plaatsvinden. De eerste lijn kan het beste de basiszorg op zich nemen, op voorwaarde dat de geboden zorgkwaliteit voldoende is. De patiënt zou zo nodig direct bij de specialist waar hij onder behandeling is, terecht moeten kunnen. Een belangrijke voorwaarde is dan wel dat er geen wachtlijsten zijn in de tweede lijn. De angst bestaat dat patiënten dan te veel beroep zullen doen op de tweede lijn. Uit onderzoek blijkt echter het tegenovergestelde het geval! Indien de patiënt zéker weet dat hij in de tweede lijn terecht kan zodra dat echt nodig is, komt hij er minder vaak. Dat komt ook doordat afspraken dan niet meer worden gedicteerd door vaste intervallen, bijvoorbeeld eens in de drie maanden langskomen voor controle. Dergelijke afspraken zijn soms voor niks of kunnen zelfs een verkeerd beeld oproepen, omdat de patiënt nét op de dag van de afspraak klachtenvrij is. Toen ik nog directeur van het CBO was, zijn er projecten werken zonder wachtlijsten uitgevoerd. Daaruit bleek dat het vaak zonder grote ingrepen mogelijk is wachtlijsten te laten verdwijnen. Wanneer de wachttijd voor een ingreep voortdurend bijvoorbeeld zes weken bedraagt, dan wil dat zeggen dat de capaciteit het probleem niet is, anders zou de wachttijd steeds verder oplopen. In de meeste poli s met wachtlijsten is de capaciteit voldoende, en is die buffer van een aantal weken het enige probleem. Werk die buffer weg, bijvoorbeeld met tijdelijk extra personeel, en je kunt daarna zonder wachtlijsten werken. Je ziet dan zowel bij de zorgverleners als de patiënten ontspanning ontstaan. Momenteel wordt er nog bijna nergens in Nederland zo gewerkt, maar het is dus niet zo heel moeilijk om deze situatie te bereiken: wachtlijsten wegwerken en vervolgens drempelloze zorg bieden. Ik moet er trouwens bijzeggen dat de afdeling IVF en de afdeling voor Parkinson, Zorginstellingen laten zich soms te veel door anderen vertellen wat ze moeten meten beide in het UMC St Radboud, wel degelijk min of meer zo werken. Een goede bereikbaarheid via draagt daar veel aan bij. Stelling 2 Kwaliteit en doelmatigheid van de zorg moeten, veel meer nog dan nu, worden gemeten Ja, een volmondig ja. Want hoe kun je de zorgkwaliteit verbeteren als je die niet meet? In het nieuwe zorgstelsel zijn er allerlei partijen die belang hebben bij meetgegevens, met name patiënten/consumenten, zorgverzekeraars, de Inspectie én zorgverleners zelf. Helaas gebeurt het meten op uitkomstniveau denk aan overleving, kwaliteit van leven en dergelijke nog steeds heel weinig. De kwaliteit wordt wél gemeten op het niveau van de individuele patiënt, maar niet op het niveau van groepen. Daardoor kan onvoldoende worden geoordeeld over de kwali- Deel 3 uit de serie Kwaliteit en kosten In vervolg op het verslag van het Rode Hoed Symposium Medisch Specialist 2011 reageren een aantal zorgpartijen, waaronder ZN, de IgZ en RvZ op een zevental vaste stellingen. Deze keer is het de beurt aan de RvZ. teit van artsen, afdelingen, ziekenhuizen. Hetzelfde geldt voor de doelmatigheid. Om de zorgbranche te helpen kwaliteit inzichtelijk te maken, heeft de Inspectie in opdracht van de minister van VWS in 2007 het programma Zichtbare Zorg opgericht. Dat helpt zorginstellingen kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen en toe te passen. Dat is niet eenvoudig, wat je ook merkt aan de kritiek die er soms is op de keuze van de indicatoren en op de hoeveelheid; bij borstcarcinoom bijvoorbeeld zijn het er veel te veel. Zorginstellingen laten zich soms te veel door anderen vertellen wat ze moeten meten. Ik zou daarom tegen zorginstellingen willen zeggen: Neem het voortouw terug. Bepaal zélf wat jullie willen weten en meten, het is jullie zorg, jullie hebben de kennis en jullie hebben deze meetresultaten nodig om te kunnen verbetelees verder op pagina 14 Prof. dr. W. Schellekens: Op chronische zorg kun je marktwerking slechts beperkt toepassen Schizofrenie bij ouderen Ouderen zijn de snelst groeiende groep van alle mensen met schizofrenie, stelt Paul David Meesters in zijn proefschrift. Hij bestudeerde het functioneren van plussers met schizofrenie. De resultaten pleiten voor een genuanceerde visie. Zo verschilt de groep duidelijk van jongere patiënten. Psychotische symptomen zijn vaak actief aanwezig, maar ook is een redelijk aantal patiënten in symptoomremissie. De cognitieve prestaties blijven achter bij die van gezonde leeftijdsgenoten. De behoefte aan zorg blijkt aanzienlijk en is divers van aard. VUmc, 25 augustus 2011 Genetische aanwijzingen multipele sclerose Een grootschalig onderzoek onder bijna Europeanen heeft 29 nieuwe loci in kaart gebracht die zijn geassocieerd met het ontstaan van MS. Het onderzoek is uitgevoerd door 23 centra uit 15 landen. Het merendeel van de gevonden genen is betrokken bij het immuunsysteem, hetgeen het beeld van MS als een auto-immuunziekte verder versterkt. Met name de differentiatie van T-helper-cellen lijkt een belangrijke rol te spelen bij de pathogenese van MS. Door identificatie van de betrokken genen hoopt men het risico op MS beter te kunnen voorspellen. Nature, 10 augustus 2011 Kindervariant voor midazolam De CHMP heeft een positief advies uitgebracht voor Buccolam (midazolam), voor de behandeling van acute epileptische aanvallen die lang aanhouden bij kinderen van 3 maanden tot 18 jaar. Buccolam is het eerste geneesmiddel met een specifieke kinderformulering waarbij gebruik is gemaakt van de stimuleringsregeling (Paediatric Use Marketing Authorisation). Deze regeling maakt het mogelijk dat bestaande geneesmiddelen een speciale variant voor kinderen op de markt mogen brengen. De kinderformulering wordt wel voorzien van een eigen dossierbeschermingsperiode. PW, 5 augustus

14 Kwaliteit en Kosten vervolg van pagina 13, Geef de patiënt direct toegang tot zijn behandelend specialist ren! Financiële metingen voer je toch ook zelf uit, volgens je eigen systeem? Stelling 3 Zorg overhevelen van de tweede naar de eerste lijn beperkt de kosten Dat is waar. Maar het uitgangspunt is: onderbrengen bij de specialist wat moet, bij de huisarts wat kan. Ongeacht de kosten, met andere woorden: voor zover de kwaliteit dat toestaat. Je kunt niet zo maar allerlei zorg naar de eerste lijn overhevelen. Stelling 4 De (gereguleerde?) marktwerking in de zorg moet verder worden uitgebreid Dat is bijna een geloofsvraag. Mijn antwoord luidt: ja, maar met name in de electieve zorg, niet in de zorg als geheel. Op de acute zorg bijvoorbeeld bij een infarct kun je geen marktwerking loslaten. Wel op de electieve zorg. Daar kan het goed werken, mits er voldoende informatie beschikbaar is voor de klant over de kwaliteit, zodat hij een zorgvuldig afgewogen keuze hebben een eigen verantwoordelijkheid bij het beperken van de kosten, en moeten zich verantwoorden wanneer ze meer dure geneesmiddelen voorschrijven dan hun collegae. Stelling 6 Specialisten moeten in loondienst om hun salariskosten te beperken Loondienst is denk ik niet de manier om kosten te beheersen. De kosten zitten hem meer in de pen van de specialist. Loondienst of niet, de burger heeft geen problemen met een goed verdienende specialist, zolang het niet exorbitant is. Twee, tweeënhalve ton kan best, maar vier, vijf of zes ton niet. Verder zeg ik hier niets over, de Inspectie houdt zich liever buiten deze discussie. Stelling 7 De specialist kan eigenhandig een wezenlijke (andere) bijdrage leveren aan het beperken van de kosten Mee eens. Over de behandeling kun je zeggen: niet duurder dan nodig, maar als het nodig is, duur. de IGZ en geniet van zijn pensioen nu ja, voor even dan. Eerst ga ik een paar maanden niets doen, daarna zie ik weer verder. Ik ben 64 jaar, ik wil best actief blijven binnen de gezondheidszorg, zij het niet meer in een functie met eindverantwoordelijkheid. Een nieuwe functie moet voor mij aan drie voorwaarden voldoen: ten eerste moet hij bij mijn competentie passen, ten tweede moet ik hem leuk vinden, en ten derde moet hij aansluiten bij de missie die ik mezelf heb gesteld. De gezondheidszorg is bedoeld om lijden te verlichten. Slechte zorgkwaliteit onnodige medicatiefouten, vermijdbare 9109 fromirex ad 196x248_169x :49 Pagina 1 complicaties, lange wachttijden, slechte bejegening van de patiënt, enzovoort veroorzaakt juist een onnodige toename van het lijden. Ik zie het als mijn missie daar wat aan te doen. Drs. M. Tent, wetenschapsjournalist Het uitgangspunt is: onderbrengen bij de specialist wat moet, bij de huisarts wat kan kan maken. Op de chronische zorg, zoals die voor reuma-, astma/ COPD- en diabetespatiënten, is markwerking beperkt van toepassing omdat deze zorg dicht bij huis moet plaatsvinden, hetgeen de keuzemogelijkheden cruciaal bij een echte markt beperkt. Stelling 5 Het is terecht dat er ook op medicijnen wordt bezuinigd Mijn adagium hier luidt: Goedkoop als het kan, duur als het moet. Indien de meerwaarde van een duur medicijn eigenlijk marginaal is, moet je het niet voorschrijven. Wat marginaal is en wat niet, moet in de richtlijnen worden beschreven. Feit is, dat specialisten best nog wat kostenbewuster kunnen voorschrijven. Zij moeten ook rekening houden met (virtuele) andere patiënten, binnen en buiten hun specialisme. Een euro kan maar één keer worden uitgegeven: een uitspraak die nog maar zo n tien jaar geleden werd beschouwd als een doodzonde, maar nu niet meer. Specialisten De specialist moet doen wat voor de individuele patiënt nodig is, niet meer en niet minder. Vooral bij dure diagnostiek moet hij zich afvragen wat het kan opleveren. Is het wel zo belangrijk een diagnose niet met 95%, maar met 98% waarschijnlijkheid te kunnen stellen? Die laatste paar extra procenten zijn altijd het duurst. Als je al bij voorbaat weet dat de uitkomst de behandeling niet wezenlijk zal veranderen, is het de moeite en het geld dan wel waard? Er wordt nog steeds zowel over- als onderbehandeld, en dat maakt de zorg in beide gevallen onnodig duur. Er is overmaat aan diagnostiek, maar ook aan medicijnen: denk aan antidepressiva en sedativa. Aan de andere kant krijgen bijvoorbeeld hartpatiënten gemiddeld te weinig bètablokkers. Dat bespaart geen geld, maar verhoogt juist de kans op complicaties en dus op extra zorg. Slotakkoord Schellekens heeft inmiddels op 1 mei 2011 afscheid genomen van In het heetst van de strijd staan échte helden op! Migraine is als een bosbrand; om er echt mee af te rekenen is vroegtijdig, effectief en langdurig blussen noodzakelijk. Vertrouw daarom in het heetst van de strijd op Fromirex, de triptaan met een lange halfwaardetijd 1. Bij circa 80% van de patie nten volstaat eéń tablet 2. Voordat u overweegt om het product voor te schrijven dient u de IB-tekst te bestuderen. Verwezen wordt naar de referenties. Hierin treft u meer informatie aan over het betreffende onderwerp. Raadpleeg voor uitvoerige informatie de IB-tekst. Alle informatie is opvraagbaar bij Menarini. De triptaan met een lánge halfwaardetijd 14 OKTOBER 2011 VOL 2 NR 5

15 MS Geen hogere kans op problemen tijdens bevalling bij MS Aanstaande moeders met MS hebben geen verhoogde kans op complicaties tijdens de bevalling. Dit blijkt uit een Canadees onderzoek waarbij uitkomstdata van zwangerschappen van moeders met MS werden vergeleken met de algemene populatie. De resultaten zijn gepubliceerd in Annals of Neurology. Hoewel MS veelal jonge vrouwen in de reproductieve fase treft, zijn slechts weinig gegevens beschikbaar over de uitkomst van eventuele zwangerschappen bij vrouwelijke MS-patiënten. Om te onderzoeken of aanwezigheid van MS bij aanstaande moeders een negatieve invloed heeft op de bevalling en neonatale uitkomst, is in Canada een grootschalig databaseonderzoek uitgevoerd. Gegevens van 432 geboortes bij 321 vrouwen met MS werden gekoppeld aan 2975 geboortes bij 2958 vrouwen zonder MS. In de database Oddsratio (gecorrigeerd voor mogelijke confounders) 2 1,5 1 0,5 0 MS vs. geen MS Vaginale kunstverlossing 0,78 0,92 Leeftijd manifestatie MS 1,01 Duur MS Spierdystrofie van Duchenne en Becker zijn aangeboren spierziekten waarbij sprake is van X-gebonden overerving. Als gevolg hiervan worden met name mannen getroffen. De ziekten worden veroorzaakt door mutaties in het gen dat voor het eiwit dystrofine codeert. Naast de kenmerkende progressieve spierzwakte, ontwikkelt het merendeel van de patiënten ook hartproblemen. Het betreft in dit geval dilaterende cardiomyopathie (DCM). Recentelijk is gebleken dat ook bij draagsters van Duchenne of Becker DCM kan optreden. 2 Groot vervolgonderzoek Om te bepalen of bij draagsters van Duchenne of Becker DCM zich net als bij patiënten met Duchenne of Becker progressief ontwikkelt, Figuur. Bijgestelde oddsratio s met 95%-BI voor het optreden van een vaginale kunstverlossing of keizersnede bij vrouwen met MS, vergeleken met vrouwen zonder MS 1,20 Beperkingen MS vs. geen MS 1,00 1,04 Keizersnede Leeftijd manifestatie MS werd een uitgebreid aantal klinische factoren meegenomen, inclusief mogelijke verstorende variabelen (confounders). Voor vrouwen met MS werd onder meer leeftijd van manifestatie MS, duur van MS en ernst van de beperkingen bepaald. Bevallingsspecifieke uitkomstmaten waren vaginale kunstverlossing (bevalling met verlostang of vacuümextractie) of keizersnede. Neonatale uitkomstmaten waren geboortegewicht en zwangerschapsduur. Tijdens de analyse werd gecorrigeerd voor mogelijke verstorende variabelen, zoals leeftijd, alcoholgebruik tijdens de zwangerschap, hoge bloeddruk, diabetes en verloop eerdere zwangerschappen en bevallingen, zie figuur. Aanstaande moeders met MS bleken geen hogere kans te hebben op een vaginale kunstverlossing (OR 0,78; 95%-BI 0,50-1,16; p = 0,20) dan wel keizersnede (OR 0,94; 95%-BI 0,69-1,51; p = 0,63). Aanstaande moeders met beperkingen door MS leken wel een hogere kans op een vaginale kunstverlossing of keizersnede te hebben. Hoe ernstiger de beperkingen, des te hoger was de gevonden kans op een vaginale kunstbevalling of keizersnede. Deze bevindingen waren echter niet significant. Het al dan niet hebben van MS had geen invloed op neonatale uitkomstmaten. Er werd geen verschil gezien in geboortegewicht en zwangerschapsduur tussen moeders met en zonder MS. Op basis van deze observaties concluderen de auteurs dat aanstaande moeders met MS geen verhoogde kans hebben op complicaties tijdens de bevalling. Van der Kop ML, et al. Neonatal and delivery outcomes in women with multiple sclerosis. Ann Neurol. 2011;70(1): Hartafwijkingen bij draagsters Duchenne/Becker Net als bij patiënten met de ziekte van Duchenne of Becker, kan ook bij draagsters van deze afwijkingen progressieve aantasting van de hartspier optreden. Dit blijkt uit een negen jaar durend vervolgonderzoek onder Nederlandse draagsters van deze twee ziekten. 1 0,94 Duur MS 1,28 Beperkingen hebben onderzoekers van het AMC een vervolgonderzoek opgezet. In totaal werden 99 draagsters gedurende negen jaar gevolgd. 60 vrouwen waren draagster van Duchenne, 39 vrouwen draagster van Becker. Deelneemsters waren uitvoerig geanalyseerd voor hartafwijkingen in Tijdens de vervolgperiode in werd het cardiologisch onderzoek herhaald. De diagnose DCM werd gesteld indien op echocardiografie verwijding van de linkerventrikel met globale linkerventrikeldisfunctie of fractionele verkorting < 28% werd gezien. Progressieve hartziekte DCM werd ontdekt bij 11 van de 99 draagsters van Duchenne of Becker. Bij negen van deze patiënten was DCM ontstaan tijdens de vervolgperiode. Draagsters met DCM waren vaker draagster van Duchenne. Ook functionele klachten van spierzwakte kwamen in deze groep vaker voor. De onderzoekers concluderen dat net als bij patiënten met Duchenne of Becker ook bij draagsters van deze afwijkingen progressieve aantasting van de hartspier kan optreden. Referenties 1. Hoogerwaard EM, et al. Cardiac involvement in carriers of Duchenne and Becker muscular dystrophy. Neuromuscul Disord. 1999;9: Van Westrum SM, et al. Cardiac abnormalities in a follow-up study on carriers of Duchenne and Becker muscular dystrophy. Neurology. 2011;77:62-6. Agenda Congressen en symposia 6 oktober 2011 Wetenschappelijk Najaarssymposium Werkgroep Slaap- en Waakstoornissen Den Haag pdf oktober 2011 ESPR 2011 Newcastle, Groot-Brittannië www2.kenes.com/espr2011/pages/home.aspx oktober 2011 European Congress for Treatment and Research in MS 2011 Amsterdam oktober 2011 Vascular Dementia 7 th International Congress 2011 Riga, Letland www2.kenes.com/vascular2011/pages/home.aspx november th World Congress of Neurology 2011 Marrakesh, Marokko www2.kenes.com/wcn/pages/home.aspx november 2011 Society for Neuroscience 41 st Annual Meeting Washington, Verenigde Staten 25 november e Jaarlijkse Wetenschappelijke Bijeenkomst van de Nederlandse Hoofdpijnvereniging (NHV) Zwolle 26 november 2011 ANB: 110 th Anniversary Symposium Brussel, België december 2011 American Epilepsy Society s Annual Meeting 2011 (AES 2011) Baltimore, VS januari th European Neurological Conference on Clinical Practices Neurovascular and Neurodegenerative Diseases (ENCCP 2012) Kraków, Polen februari 2012 American Heart Association & American Stroke Association International Stroke Conference 2012 (AHA ASA 2012) New Orleans, VS maart 2012 Controversies in Neurology 5 th World Congress 2012 (CONY 2012) Wenen, Oostenrijk 15

16 I N N O V A T I E I N MULTIPLE SCLEROSE Biogen Idec International BV Prins Mauritslaan LP Badhoevedorp Raadpleeg de verkorte productinformatie elders in dit blad