Hersenletsel: achtergronden en aanpak

Transcriptie

1 Hersenletsel: achtergronden en aanpak

2 Hersenletsel: achtergronden en aanpak Ze zeggen dat ik zo veranderd ben... Auteurs: Henk Eilander Patty van Belle-Kusse Peter Vrancken Redactie: Liesbeth Beuger Uitgeverij LEMMA Den Haag 2006

3 Voorwoord Johan, 38 jaar, computerprogrammeur, raakt betrokken bij een auto-ongeluk. Bewusteloos wordt hij per ambulance vervoerd naar het ziekenhuis waar hij na enige uren bijkomt. Er wordt naast een hoofdwond een zware hersenschudding geconstateerd. Na twee weken mag hij het ziekenhuis verlaten en lijkt het allemaal mee te vallen. Er wordt hem gezegd dat hij er goed van is afgekomen en niemand vertelt hem wat hem mogelijk nog te wachten staat. Johan gaat weer aan het werk, maar het gaat niet meer zoals voor het ongeluk. Hij kan zich minder goed concentreren, is sneller moe en sneller geïrriteerd. Hij maakt fouten op het werk terwijl hij zelf het idee heeft dat hij zijn taken goed verricht. Het leidt tot spanningen thuis, waar hij regelmatig agressief reageert naar zijn vrouw en kinderen, die hun man en vader niet meer herkennen. Johan lijkt wel iemand anders geworden. Sylvia, 53 jaar, huisvrouw, altijd behulpzaam voor anderen, altijd bezig en goed in staat problemen het hoofd te bieden. Dan krijgt ze een hersenbloeding. Haar leven stort voor haar gevoel in. Aanvankelijk kan ze haar linkerarm en linkerbeen met moeite bewegen, maar al snel komt daar verandering in. Na een paar maanden kan ze zichzelf wassen en aankleden, stukjes lopen en zelf eten. Ze is nog in het revalidatiecentrum voor therapie. Ze wil naar huis, maar ze kan met moeite bedenken dat ze thuis hulp nodig heeft omdat ze een aantal huishoudelijke taken niet meer kan uitvoeren. Ze zit geen moment stil, reageert op iedereen die ze ziet en hoort en barst om de haverklap in tranen uit omdat iedereen boos op haar is. Sylvia vertelt telkens dat ze moe is en in gezelschap flapt ze er allerlei ongepaste opmerkingen uit. Haar man heeft grote moeite met de veranderingen bij Sylvia, soms schaamt hij zich voor haar.

4 Hersenletsel is letsel dat is ontstaan op latere leeftijd als gevolge van een ziekte of ongeval. We spreken ook wel over niet-aangeboren hersenletsel. Het centrale kenmerk is een breuk in de levenslijn, het leven na het letsel verschilt essentieel met het leven voor het letsel, zoals uit de voorbeelden blijkt. In Nederland krijgen jaarlijks zo n mensen te maken met een vorm van hersenletsel als gevolg van een herseninfarct, een ongeluk, een tumor, een hartstilstand, een hersenbloeding en andere oorzaken. In Vlaanderen komen er naar schatting mensen per jaar bij. Daarnaast zijn er mensen met Alzheimer, Parkinson, Multiple Sclerose en een andere vorm van degeneratieve ziekten van het zenuwstelsel. Voor Nederland en Vlaanderen samen zijn dat ongeveer mensen. Hersenletsel heeft ingrijpende gevolgen voor de getroffenen en de omgeving. Meestal is het letsel onzichtbaar voor de buitenwereld, waardoor er veel onbegrip is. Onbekendheid met de gevolgen van hersenletsel en hoe je daarmee kunt omgaan zijn daar debet aan. Het is dan ook essentieel, dat goede basisinformatie over hersenletsel toegankelijk is voor iedereen die ermee te maken krijgt. Dagelijks ervaren we als Nederlands Centrum Hersenletsel dat de behoefte aan informatie over hersenletsel groot is. In 1998 heeft het Nederlands Centrum Hersenletsel (toen nog Landelijk Coördinatiepunt Niet-aangeboren hersenletsel geheten) in samenwerking met Teleac/NOT het boek Ze zeggen dat ik zo veranderd ben uitgegeven, tegelijk met de gelijknamige zesdelige tv-serie. Sinds enkele jaren is het boek uitverkocht, terwijl de behoefte aan toegankelijke basisinformatie bleef bestaan, zowel bij professionele hulpverleners als bij getroffenen en hun naasten. Ook vanuit opleidingen op het gebied van gezondheidszorg en welzijn is een continue vraag naar deze informatie. Een heruitgave van Ze zeggen dat ik zo veranderd ben in ongewijzigde vorm zou echter niet meer voldoen, omdat de afgelopen jaren de kennis over het functioneren van de hersenen en over praktisch bruikbare methoden om het functioneren te beïnvloeden enorm is gegroeid. Ook de kennis over methodische ondersteuning van mensen met hersenletsel en hun naasten is toegenomen. Dit boek, Hersenletsel: achtergronden en aanpak, is dan ook een volledig herziene uitgave van Ze zeggen dat ik zo veranderd ben. We verwachten dat het in de brede informatiebehoefte zal voorzien.

5 Als Nederlands Centrum Hersenletsel zijn we verheugd dat de auteurs van het eerste boek, Henk Eilander, Patty van Belle-Kusse en Peter Vrancken alle drie met grote ervaring in de diagnostiek, begeleiding en behandeling van mensen met hersenletsel ook deze nieuwe uitgave hebben willen schrijven. Ze zijn er opnieuw in geslaagd een boek te maken dat voor een breed publiek toegankelijk is. Bij de totstandkoming zijn ook andere deskundigen betrokken: Pauline Hoenderdaal, revalidatiearts en adviseur van het Nederlands Centrum Hersenletsel, Hettie Steenstra, neuroloog en adviseur Nederlands Centrum Hersenletsel, Mieke Hamaker, oud-bestuurslid van Cerebraal, vereniging voor mensen met niet-aangeboren hersenletsel, Laura Valstar, wetenschappelijk stafmedewerker Hersenstichting Nederland, Hans van Dam, docent en consulent hersenletsel en adviseur Nederlands Centrum Hersenletsel en Elly van Gorp, bestuurslid van de Nederlandse CVA-vereniging Samen Verder. Zij hebben suggesties gedaan voor wijzigingen en aanvullingen. We danken Liesbeth Beuger, die de eindredactie op zich heeft genomen, Cock de Gram, die het project in goede banen heeft geleid en Lemma voor het uitgeven van het boek. Tot slot danken we de Hersenstichting Nederland, die door haar financiële bijdrage de uitgave mogelijk heeft gemaakt. Mede door inzet van al deze personen en instanties is Hersenletsel: achtergronden en aanpak tenslotte geworden wat het is, een betrouwbare gids en vraagbaak voor allen die meer willen weten over de achtergronden en gevolgen voor het omgaan met mensen met hersenletsel. We raden het iedereen van harte aan. Marie-Julie Aghina voorzitter Nederlands Centrum Hersenletsel

6 Inhoud Inleiding 13 Deel 1 Hersenletsel: achtergronden 19 Henk Eilander 1 Bouw en werking van de hersenen Anatomie en fysiologie Opbouw en functies centraal zenuwstelsel 31 2 Hersenletsel Begripsomschrijving Oorzaken en gevolgen Traumatisch letsel Niet-traumatisch letsel Risicoleeftijden en aantallen 69 3 Gevolgen van hersenletsel voor het functioneren Functies Vaardigheden en participatie Hersenletsel en herstel Mogelijkheden tot herstel Verschil tussen kinderen en volwassenen Herstel van het bewustzijn Tempo van herstel 120

7 Hersenletsel: achtergronden en aanpak 4.5 Beïnvloeden van herstel Familie 127 Deel 2 Hersenletsel: aanpak 131 Patty van Belle-Kusse Peter Vrancken 5 Omgaan met gedragsveranderingen na hersenletsel Inleiding Van herstelfase naar dagelijks bestaan Wat is gedrag? Interpretatie van gedrag Gedragsverandering in de dagelijkse omgang Seksualiteit Leren en aanpassen Als het gedrag niet verandert Omgaan met dilemma s Praktische adviezen Gevolgen voor de directe omgeving Inleiding De gevolgen voor het gezin Een partner met hersenletsel Een ouder met hersenletsel Kinderen met hersenletsel Broertjes en zusjes Direct betrokkenen buiten het gezin Samenvatting en aandachtspunten Verwerking Inleiding Verwerking en omgaan met veranderde omstandigheden De invloed van hersenletsel op het verwerkingsproces De invloed van hersenletsel op het copingproces Verwerkingsprocessen bij partners en gezinsleden Samenvatting en aandachtspunten 229

8 Inhoud Adressen 233 Literatuur 239 Register 243 Over de auteurs

9 Inleiding De hersenen als regisseur Onze hersenen vormen het meest complexe systeem dat we kennen in het heelal. Niet groter dan een handbal, ongeveer anderhalve kilo zwaar, bestaan ze uit 100 tot 1000 miljard zenuwcellen (neuronen), die ieder direct contact maken met tot andere zenuwcellen. Het aantal mogelijke circuits dat daardoor ontstaat is vrijwel oneindig. Dit systeem blijkt ook nog uiterst veranderlijk. Voortdurend, iedere seconde, iedere minuut, iedere dag, vinden er veranderingen plaats. Verbindingsbanen verliezen hun functie en sterven af, andere verbindingsbanen groeien uit. Hersencellen sterven af maar er worden, in ieder geval in een aantal gebieden van de hersenen, ook weer nieuwe aangemaakt. Netwerken van een aantal zenuwcellen samen, die onderling met elkaar in verbinding staan, veranderen de informatiestromen waardoor gegevens verdwijnen of juist worden opgeslagen. Meerdere types steuncellen (waarvan we er nog meer hebben dan hersencellen) verplaatsen zich vrij door de hersenen om al die processen mogelijk te maken. 13 Dit complexe, steeds veranderende systeem regelt al het menselijke doen en laten. Dat geldt in de eerste plaats voor alle autonome functies, zoals stofwisseling, ademhaling, bloedvoorziening en aanmaak van verschillende stoffen, bijvoorbeeld hormonen. In de tweede plaats geldt dat voor alles wat we min of meer automatisch doen, zoals lopen en zitten, het kiezen welke zintuiglijke informatie wel of niet doorgegeven moet worden en het krijgen van gevoelens. Dat geldt tenslotte voor alle bewuste functies, zoals het begrijpen van binnenkomende informatie (via ogen, oren en andere zintuigen), het onthouden van informatie, het bedenken en uitvoeren van complexe handelingen, het omgaan met andere mensen et cetera. Deze driedeling in autonome functies, automatisch handelen en bewust nadenken is een weerspiegeling van de bouw en werking van de hersenen en zal steeds weer terugkomen.

10 Hersenletsel: achtergronden en aanpak Voor veel mensen is het een verrassing te horen dat er in en door onszelf niets gebeurt zonder dat de hersenen erbij betrokken zijn. Beter gezegd: dat de hersenen dit regelen en aansturen. We zijn ons er niet van bewust dat onze hersenen dag en nacht actief zijn en (bijna) niets aan het lichaam zelf overlaten. Gelukkig maar, want we zouden heel snel ernstig overspannen raken als we al die processen bewust zouden moeten volgen en sturen. Als je weet dat de hersenen alles regelen, is het ook niet verwonderlijk dat een beschadiging aan de hersenen tot grote problemen kan leiden. Daarbij hoeft niet altijd de omvang van de beschadiging doorslaggevend te zijn. Vooral de plaats van het letsel bepaalt welke problemen er ontstaan en wat de invloed daarvan is op het dagelijks leven. Hersenletsel 14 Onder hersenletsel verstaan we letsel dat is ontstaan in de loop van het leven als gevolg van een ziekte of een ongeval. Hersenletsel door aangeboren afwijkingen of door een geboortetrauma valt er dus niet onder. Daarom wordt er ook wel gesproken van niet-aangeboren hersenletsel. Het centrale kenmerk is een breuk in de levenslijn : het leven voor en na het letsel verschilt essentieel. In Nederland krijgen jaarlijks naar schatting mensen te maken met een of andere vorm van hersenletsel als gevolg van een herseninfarct, een ongeluk, een tumor, een hartstilstand, een hersenbloeding, een operatie, en dergelijke. Op grond van de cijfers uit Nederland wordt verondersteld dat er in Vlaanderen zo n mensen per jaar bijkomen. Samen zou dit betekenen dat er in het Nederlands taalgebied ongeveer mensen jonger dan 65 jaar zijn, die de gevolgen ondervinden van hersenletsel. Dat aantal betreft alleen betrokkenen zelf, niet de naaste omgeving. Ook de familie ondervindt vaak allerlei problemen. Er kan dus, zoals door sommigen wordt gedaan, gesproken worden over een stille epidemie. De omvang van de totale problematiek is veel groter dan meestal wordt aangenomen. Daarnaast zijn er in Nederland op dit moment een kwart miljoen mensen die lijden aan de ziekte van Alzheimer, zo n mensen aan de ziekte van Parkinson, mensen aan Multiple Sclerose en zeker nog mensen aan een andere vorm van degeneratieve ziekten van het zenuwstelsel, die als kenmerk hebben dat de gevolgen steeds verder toenemen. Voor Nederland en Vlaanderen samen betekent dat ongeveer mensen.

11 Inleiding Van de mensen die een ongeval krijgen gaat negentig procent na ontslag uit het ziekenhuis direct weer naar huis. Vaak met de boodschap: U hebt geluk gehad, de gevolgen vallen mee. Maar vroeg of laat worden bij veel mensen de gevolgen van het hersenletsel duidelijk, voor de persoon zelf en voor zijn omgeving en vaak vallen ze helemaal niet mee. Hersenletsel betekent dikwijls dat het leven erna nooit meer wordt zoals daarvoor. In het geval van een voortschrijdende ziekte weet men zelfs zeker dat de gevolgen langzaam maar zeker (en soms snel) zullen toenemen. Allerlei problemen kunnen zich voordoen. Voorbeelden daarvan zijn: problemen met het onthouden, plannen maken, spreken, concentratievermogen, prikkelbaar zijn, sneller boos worden en overschatten van eigen mogelijkheden. Betrokkene is zich vaak niet bewust van deze problemen en ook voor de omgeving zijn ze niet direct zichtbaar. Dat kan leiden tot onbegrip of irritaties. Het is een moeizaam proces als getroffene en familie op een rijtje te krijgen wat er nu precies aan de hand is, om oude dingen die niet meer kunnen los te laten, de nieuwe situatie te accepteren en er het beste van te maken. Tijdens zo n proces is het belangrijk te beschikken over voldoende informatie en te begrijpen wat er aan de hand is en handvatten te krijgen om ermee om te gaan. Dit boek is geschreven om te voorzien in die informatiebehoefte. Het boek is tevens bestemd voor iedereen die beroepsmatig meer wil weten over het omgaan met problemen, veroorzaakt door hersenletsel. 15 Uitgangspunten Bij het schrijven van dit boek zijn de auteurs uitgegaan van een gezamenlijke visie op de gevolgen van hersenletsel voor betrokkene en zijn of haar directe omgeving: gezin, familie, vrienden, school of werk. Deze visie laat zich het beste verwoorden in onderstaande uitgangspunten. De hersenen zijn buitengewoon complex. Alles hangt met alles samen. De hersenen zijn te beschouwen als een reeks van systemen: er zijn verschillende gebieden in de hersenen die samenwerken om één enkele functie te kunnen uitoefenen, bijvoorbeeld het zien. Om vervolgens te kunnen lezen (begrijpen wat je ziet) is er nóg een aantal van die samenwerkende gebieden actief. Kortom: er is geen enkel gebied in de hersenen dat iets kan doen zonder andere gebieden. Doordat alles met alles samenhangt, is het eigenlijk niet goed mogelijk bij het beschrijven van de gevolgen van hersenletsel de mens als het ware in stukjes te knippen. Er is een samenhangende (holistische) benadering nodig: het samenspel van het sociaal, emotioneel,

12 Hersenletsel: achtergronden en aanpak 16 cognitief en lichamelijk functioneren bepaalt de uiteindelijke deelname aan de maatschappij. Na hersenletsel word je nooit meer 100 procent de oude. Op alle terreinen van het menselijk functioneren kunnen de gevolgen merkbaar zijn. De psychologische gevolgen (in het denkvermogen, in het gedrag, in de emotionele beleving) zijn vaak niet zichtbaar maar hebben een minstens zo grote invloed op het leven als de lichamelijke gevolgen (in het bewegen, in het waarnemen, in de stofwisseling). Hersenletsel krijg je niet alleen. Dit gegeven leidt tot de noodzaak evenredig aandacht te besteden aan de gevolgen van het hersenletsel voor de mensen in de directe omgeving van de persoon met hersenletsel. In de eerste plaats gezins- en familieleden maar ook andere relevante mensen zoals collega s op het werk, in opleidingssituaties of contacten in sociale situaties. Hersenletsel is een dynamisch iets. Het hele traject van acute fase, herstelfase tot eindtoestand of chronische fase kent problemen en een dynamiek die per fase kunnen verschillen. Daarnaast wordt steeds meer duidelijk dat de hersenen over mogelijkheden beschikken om in meer of mindere mate te herstellen. Op welke wijze dat gebeurt en hoe daarop invloed uitgeoefend kan worden is nog slechts in beperkte mate bekend. Duidelijk is wel dat deze processen van persoon tot persoon kunnen verschillen zowel in de mate waarin, als de tijd waarop die processen plaatsvinden. Deze beide zaken dwingen behandelaars (begeleiders) tot alertheid en tot handelen op maat. Als we ervan uitgaan dat de hersenen een complex geïntegreerd geheel zijn, dan dienen behandelingen daarop afgestemd te zijn. Naast de persoon met hersenletsel zelf spelen daarbij de partner of ouders een prominente rol. Een (behandel)team werkt daarom meer interdisciplinair (in overleg en afstemming op elkaar) dan multidisciplinair (naast elkaar) gericht. Iedereen ondervindt blijvende gevolgen van hersenletsel. Dit maakt het noodzakelijk na de acute fase de behandelinspanningen vooral te richten op het zo goed mogelijk leren omgaan met alle gevolgen van het hersenletsel. Het herleren of nieuw aanleren van vaardigheden en het leren vermijden van onmogelijke activiteiten zijn daarbij de belangrijkste doelstellingen. Ieder mens met hersenletsel kan leren en profiteren van ervaring. Dit betekent dat mensen met hersenletsel de mogelijkheid moeten krijgen te ervaren hoe zij functioneren. Dit uitgangspunt ligt in het verlengde van het bieden van vraaggerichte zorg en is een essentieel onderdeel van het verwerkingsproces.

13 Inleiding Zonder ruime kennis over hersenen en hersenletsel is het niet mogelijk mensen met hersenletsel op een juiste manier te behandelen, te begeleiden en te ondersteunen. Dat geldt in de eerste plaats voor de hulpverleners, maar zeker ook voor de naaste omgeving. Dit boek is een momentopname. In de afgelopen jaren is er een enorme toename te zien van hersenonderzoek. Zowel de fundamenteel-theoretische kennis over de bouw en functie van de hersenen als kennis over praktisch bruikbare methoden om het functioneren te beïnvloeden zijn flink gegroeid. De verwachting is dat dit proces in de komende jaren versneld zal optreden. Over tien jaar zijn er wellicht feiten bekend die ons hele denken over hersenen, hersenletsel en de behandeling daarvan op zijn kop zullen zetten. Nu moeten we het doen met wat we nu weten. Dat is veel, maar toch weten we meer niet dan wel over de hersenen. Leeswijzer In het eerste deel van dit boek beschrijven we wat hersenletsel is en waardoor het veroorzaakt kan worden. We gaan nader in op de bouw van de hersenen, op de manier waarop de hersenen beschadigd kunnen raken en op wat de gevolgen kunnen zijn. Daarbij leggen we verband met de dagelijkse functies. Tenslotte beschrijven we de eventuele herstelmogelijkheden en hoe deze te beïnvloeden zijn. In het tweede deel van dit boek gaan we uitgebreider in op alle problemen die zich kunnen voordoen bij het functioneren in het dagelijks leven en waarmee zowel mensen met hersenletsel als hun naastbetrokkenen geconfronteerd worden. De nadruk ligt daarbij sterk op de wijze waarop hulpverleners en naaste omgeving met die problemen kunnen omgaan, zodat de persoon met hersenletsel een zo groot mogelijke zelfstandigheid en een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven kan bereiken. De beide delen van het boek sluiten op elkaar aan, maar zijn ook los van elkaar te lezen. Met behulp van de index kan gezocht worden naar een uitleg of toelichting die op een andere plaats wordt gegeven. De beide delen en ook hoofdstukken binnen deel 2, zijn door verschillende auteurs geschreven. Dit maakt stijlverschillen onvermijdelijk, maar staat wel garant voor optimale kwaliteit van de geboden informatie. Met het gebruik van verdiepingskaders is dit boek geschikt gemaakt voor de lezers die zich beroepsmatig willen verdiepen in het beter omgaan met mensen met hersenletsel. Deze kaders gaan dieper op de stof in, geven een meer 17

14 Hersenletsel: achtergronden en aanpak technisch stukje theorie of lichten een specifieke methode toe. Door middel van voorbeelden de cursief gedrukte casuïstiek is de informatie in het boek verduidelijkt en verlevendigd. Alle voorbeelden komen rechtstreeks uit de praktijk, de persoonsnamen zijn om redenen van privacy gefingeerd. Buiten deze voorbeelden is gekozen voor het consequent gebruik van hij, waar ook zij bedoeld kan worden. Zoveel mogelijk is de neutrale term de persoon met hersenletsel gebruikt. Gekozen is voor de term hersenletsel in plaats van de evenzeer gangbare, maar omslachtiger term niet-aangeboren hersenletsel. Deze laatste is ontstaan als tegenwicht tegen de vroegere medische term verworven hersenletsel en maakt duidelijk dat bedoeld wordt dat het hersenletsel op latere leeftijd is ontstaan dus niet bij of door de geboorte. In de algemene omgangstaal is inmiddels het begrip hersenletsel ingeburgerd. Essentieel voor de definitie zoals gehanteerd in dit boek is de breuk in de levenslijn die het gevolg is van het letsel. Tenslotte worden achter in het boek de adressen van relevante organisaties en websites gegeven voor degenen die nadere informatie zoeken. Ook is een actuele literatuurlijst toegevoegd. 18

15 Deel 1 Hersenletsel: achtergronden Henk Eilander

16 1 Bouw en werking van de hersenen Zoals al in de inleiding van dit boek is aangegeven, is de werking van de hersenen gebaseerd op systemen die met elkaar moeten samenwerken. In het eerste deel van dit hoofdstuk beschrijven we de bouw van de hersenen, waarbij we het juist niet over die systemen hebben, maar over de onderdelen die gezamenlijk die systemen vormen. We gaan ervan uit dat een beter begrip van de bouw en werking van de hersenen bijdraagt aan het inzicht in de werking van de systemen en de gevolgen van een letsel op het dagelijks functioneren. 1.1 Anatomie en fysiologie Zenuwcellen en zenuwbanen 21 Ieder mens beschikt over vele miljarden zenuwcellen of neuronen. Over het precieze aantal bestaat geen duidelijkheid: sommigen gaan uit van 100 miljard, anderen van 1000 miljard. Iedere cel is een zelfstandig functionerend organisme, waarin veel activiteiten plaatsvinden. Zenuwcellen staan met elkaar in verbinding door middel van hun uitlopers: de axonen en dendrieten. Afhankelijk van hun taak staan de zenuwcellen verder in verbinding met zintuigen, klieren of spieren. De zenuwuitlopers kunnen heel kort zijn (enkele millimeters) of heel lang (tot twee meter, in het geval van axonen). In verdiepingskader 1A gaan we nader in op de bouw en werking van een afzonderlijke cel. De zenuwcellen liggen niet willekeurig verspreid door de hersenen. De hersenen zijn in principe te beschouwen als twee platen boven elkaar. Iedere plaat bevat aan de bovenkant zenuwcellen en aan de onderkant zenuwbanen. Het laagje zenuwcellen is anderhalf tot drie millimeter dik. Omdat een plat vlak nooit in het hoofd zou passen, worden die twee platen als het ware in elkaar gevouwen. Als je de hersenen bekijkt zie je dan ook een hoop kronkels. De zenuwcellen liggen voornamelijk aan de buitenkant van deze kronkels (zie figuur 1.1).

17 Hersenletsel: achtergronden en aanpak 22 Figuur 1.1 De foto toont aan de rand van de kronkels een donkere laag, als schors om een boom. In die schors liggen de zenuwcellen. Op sommige plaatsen lijken cellen niet aan de buitenkant te liggen. Dat komt dan door het in elkaar vouwen. Binnenin is alles wit: dat zijn de lange zenuwbanen. De witte kleur wordt veroorzaakt door het isolatielaagje rondom de grote uitlopers. (Bron: Eilander, H.) In de hersenen zijn naast zenuwcellen ook verschillende soorten steuncellen (gliacellen) aanwezig. Er zijn zelfs meer steuncellen dan zenuwcellen. Van deze steuncellen is bekend dat ze bij meerdere processen betrokken zijn. Ze zorgen voor de dagelijkse voeding van de hersenen. Ze spelen ook een rol bij de ontwikkeling van de hersenen en bij beschadigingen ruimen ze de afvalstoffen op. Tevens spelen de steuncellen een belangrijke rol in herstelprocessen. Hoe die processen precies verlopen is nog maar ten dele bekend. Verdiepingskader 1A Bouw en werking zenuwcel Een zenuwcel bestaat uit een cellichaam, een axon en dendrieten. Ook al is de basisbouw van alle zenuwcellen hetzelfde, afhankelijk van hun functie kan het geheel er volkomen anders uitzien (zie figuur 1.2).

18 1 Bouw en werking van de hersenen Figuur 1.2 Zenuwcellen bestaan in principe uit dezelfde bouwstenen, maar hun opbouw kan belangrijk verschillen. Cel A komt voor in de hersenschors en de cellen B en C bevinden zich in de kleine hersenen, die betrokken zijn bij het coördineren van lichaamsbewegingen. De pijlen geven aan in welke richting de prikkeloverdracht plaats vindt. (Bron: Bergsma) 23 Het cellichaam bevat in ieder geval: de celkern, waarin het erfelijk materiaal is opgeslagen; een orgaan dat in staat is energie op te wekken voor elektrische prikkels; een orgaan dat in staat is bepaalde eiwitten te maken, die een rol spelen bij het overdragen van prikkels van de ene naar de andere cel. Het axon is de weg waarlangs de zenuwcel zijn prikkels doorgeeft aan volgende zenuwcellen. Iedere zenuwcel beschikt over één axon, dat aan het uiteinde vele vertakkingen kan hebben. De dendrieten zijn de vele uitlopers die de prikkels van andere zenuwcellen ontvangen. Sommige zenuwcellen beschikken over enkele dendrieten, andere hebben er honderdduizenden.

19 Hersenletsel: achtergronden en aanpak Iedere zenuwcel is voortdurend bezig elektrische spanning op te wekken. Als de cel een prikkel krijgt van andere cellen of vanuit één van de zintuigen, laat de cel plotseling kortdurend de spanning wegvallen of draait deze zelfs om. Een cel krijgt op veel plaatsen prikkels en als al die prikkels samenvallen en sterk genoeg zijn, geeft de cel het signaal via het axon door. Het opbouwen en loslaten van de elektrische spanning kan zo n 200 keer per seconde gebeuren. Bij mensen zijn de axonen van de meeste zenuwcellen voorzien van een isolatielaag die bestaat uit vetachtige cellen (myeline). Deze laag maakt het mogelijk de elektrische signalen die de cel verzendt sneller te vervoeren. Bij de geboorte is er nauwelijks myeline aanwezig. Dat is één van de redenen dat baby s zo weinig kunnen. Stapsgewijs worden alle gebieden in de hersenen voorzien van myeline. Dat is ook te merken aan de fasen in de ontwikkeling van baby naar volwassene. 24 Zenuwcellen geven informatie door met behulp van heel korte elektrische stroomstootjes. De elektriciteit die in de hersenen wordt opgewekt is dezelfde elektriciteit waarmee de lampen in ons huis branden, alleen zijn de stroomsterkte en het vermogen vele malen lager. De elektrische signalen van zenuwcellen, gelegen in de hersenschors tegen de schedel aan, kunnen worden geregistreerd met behulp van een elektro-encefalogram (EEG). Bij een EEG-registratie wordt in principe op 21 plaatsen op de schedel een elektrode aangebracht, soms kan men volstaan met minder. Er zijn wereldwijd afspraken gemaakt waar dat dient te gebeuren. De elektroden meten de elektrische stroompjes die worden opgewekt door alle zenuwcellen die daar in de buurt liggen. Dat zijn er dus tienduizenden. Bij volwassenen produceert iedere zenuwcel 8 tot 12 keer per seconde een stroomstootje. Al die stroomstootjes worden tegelijkertijd gegeven, zo ontstaat er een regelmatig golfpatroon van stroomstootjes. Op het moment dat de zenuwcellen informatie moeten doorgeven, verandert het patroon. Sommige cellen gaan sneller vuren, andere langzamer en het ritme wordt onregelmatig. In dat patroon van vuren ligt de door te geven informatie opgeslagen. Het opwekken van de elektriciteit in de hersenen kost veel energie. Dat blijkt uit het feit dat de hersenen ongeveer 20% van alle zuurstof gebruiken die we inademen. Hersenen wegen ongeveer anderhalve kilo, dat is ongeveer twee

20 1 Bouw en werking van de hersenen procent van ons totale lichaamsgewicht. Ze gebruiken dus tien keer zoveel zuurstof als je zou verwachten. Dat komt doordat zenuwcellen ook actief zijn als ze geen informatie doorgeven, in tegenstelling tot bijvoorbeeld spiercellen. Als die in rust zijn, voeren ze niets uit. Ze moeten alleen in leven blijven en dat kost veel minder energie. Het overbrengen van de elektriciteit van de ene zenuwcel naar de andere gebeurt op een bijzondere manier. Daarbij wordt gebruik gemaakt van chemische stoffen (de neurotransmitters), die informatie van de ene naar de andere cel overbrengen. In verdiepingskader 1B wordt dit verder toegelicht. Verdiepingskader 1B Neurotransmitters Zenuwbanen raken elkaar nergens, zodat er niet rechtstreeks stroomstootjes kunnen worden doorgegeven van de ene naar de andere zenuwcel (zie figuur 1.3). 25 Figuur 1.3 Mogelijke verbindingsplaatsen (synapsen) van een zenuwcel. (Bron: Kolb & Whishaw)

21 Hersenletsel: achtergronden en aanpak Op de afbeelding zijn de verschillende plekken waarop verbindingen mogelijk zijn, de zogenaamde synapsen, te zien. Overal is de ruimte tussen uitloper en contactplaats te zien: de synapsspleet. Die spleet is microscopisch klein, maar groot genoeg om er allerlei chemische processen in te laten plaatsvinden. De stroomstootjes die de zenuwcel maakt springen niet als een vonkje over, maar hebben als functie het vrijmaken van chemische stoffen aan het eind van de uitloper. Deze stoffen worden neurotransmitters genoemd (neuro = zenuw en transmitter = overbrenger). In onze hersenen zijn meer dan 100 verschillende neurotransmitters actief (mogelijk zelfs veel meer), sommige overal in de hersenen, andere alleen maar in bepaalde gebieden. Van ongeveer 50 weten we wat ze doen, van de andere 50 is dat nog niet bekend. Ook nog nauwelijks bekend is hoe die stofjes elkaar beïnvloeden. Aan het eind van iedere zenuwuitloper zit een verdikking in de vorm van een platte knop (zie figuur 1.4). 26 Figuur 1.4 Zenuwuitlopers met eindknoppen. (Bron: Vester)

22 1 Bouw en werking van de hersenen Deze knop bevat één of meer soorten neurotransmitters. Aan de andere kant van de verbinding bevinden zich receptoren (receptor = ontvanger). Bij iedere neurotransmitter hoort een bepaald soort receptor. Als een zenuwcel een elektrische impuls afgeeft, wordt een deel van de neurotransmitters uit de knop van de zenuwuitloper vrijgelaten en opgevangen door de receptoren van de andere cel. Als er maar genoeg wordt opgevangen, verandert er iets in de elektrische activiteit in die cel. Zo kan die cel op zijn beurt de informatie weer verder brengen. Neurotransmitters zijn een verzameling van uiteenlopende stoffen, die één ding gemeen hebben: ze dragen zorg voor en/of beïnvloeden het doorgeven van informatie van de ene zenuwcel naar de andere, of van zenuwcellen naar klieren of spieren, of van zintuigcellen naar zenuwcellen. Per elektrische impuls kunnen per synaps tot moleculen van de neurotransmitterstof worden vrijgemaakt. Belangrijke neurotransmitters zijn: dopamine: speelt een rol in alertheid en in het kunnen maken van bewegingen,maar ook in het doorgeven van informatie aan de hypofyse; acetylcholine: speelt een rol in het geheugenproces en bij het denken; noradrenaline (norepinefrine): heeft invloed op de stemming, de seksualiteit en gevoelens als angst en agressie; adrenaline: is zowel een hormoon als een neurotransmitter en speelt een rol in de lichaamsfuncties die nodig zijn om te kunnen vluchten of vechten : de hartslag, ademhaling, bloeddruk, et cetera. Het beïnvloedt daarmee ook de stemming; gamma-aminoboterzuur (GABA): heeft over het algemeen een remmende functie op vele processen; glycine: zorgt voor ontspanning in de spieren; glutamaat: speelt een rol in de overdracht van informatie in de hersenen zelf door de ontvangende zenuwcellen te activeren. Bij een teveel aan glutamaat kunnen psychosen ontstaan; serotonine: heeft enerzijds invloed op basale processen als de behoefte aan eten en drinken, maar speelt ook een belangrijke rol in het reguleren van de stemming en in de aanmaak van dopamine. 27 Uit de opsomming blijkt dat meerdere neurotransmitters een rol spelen in het reguleren van een bepaalde functie en dat ze elkaar beïnvloeden.

23 Hersenletsel: achtergronden en aanpak De werking van allerlei stemmings- en gedragsbeïnvloedende stoffen als nicotine, cafeïne, drugs, chocolade, alcohol en medicijnen berust op het uitoefenen van invloed op de aanmaak, afgifte of afbraak van neurotransmitters Bloedvaten Behalve cellen en verbindingen komen er ook bloedvaten voor in de hersenen. Die zijn onder andere nodig voor de energievoorziening. Zenuwcellen gebruiken veel energie en verbranden daarom voortdurend suikers. Die suikers én de zuurstof om ze te verbranden worden aangevoerd via de bloedbaan. Het bloed komt via vier grote slagaders naar het hoofd: de linker en rechter wervel- en halsslagaders. Onder tegen de hersenen aan monden de slagaders uit in een ellipsvormig vat (de cirkel van Willis) en vandaar vertakt het systeem zich via drie hoofdstromen door de totale hersenen, zodat iedere cel wordt voorzien van voeding en zuurstof. 28 Er is een duidelijke scheiding aan te brengen tussen de gebieden die door de drie hoofdstromen van bloed worden voorzien. Elke hoofdstroom voorziet een bepaald gebied van de hersenen van bloed. Mocht een tak van één van de hoofdstromen verstopt raken, dan is er slechts een beperkte mogelijkheid dat de bloedvoorziening naar het betreffende gebied via één van de andere takken verloopt. Verstopping van een bloedvat heeft dus als gevolg dat hersencellen geen zuurstof en suikers meer krijgen, waardoor ze heel snel afsterven. Bloed kan niet zomaar door de vaatwand de hersenen instromen. Binnen de hersenen is de wand van de bloedvaten voorzien van bepaalde cellen, die de meeste stoffen tegenhouden (de bloed-hersen-barrière). Dat voorkomt dat allerlei giftige stoffen zomaar de hersenen kunnen bereiken. Sommige stoffen (vooral als ze in vet oplosbaar zijn, zoals alcohol en nicotine) gaan wel gemakkelijk door de barrière, andere (vooral de in water oplosbare stoffen, zoals glucose) niet. Toch moet met name glucose (een bloedsuiker) wel door de wand heen kunnen. Daarvoor zorgen speciale transporteiwitten. De bloed-hersenbarrière vormt soms een probleem bij de toediening van bepaalde geneesmiddelen. In dat geval kan toediening uitsluitend plaatsvinden via het hersenvocht (liquor cerebrospinalis), dat rond het centrale zenuwstelsel stroomt en de inhoud vormt van de hersenholtes. Het hersenvocht staat rechtstreeks in ver-

24 01_Deel 1_060164_H01_03.qxd :37 Pagina 29 1 Bouw en werking van de hersenen binding met de hersenen. De toediening van medicatie vindt dan door middel van een injectie plaats in de rug tussen twee wervels door. 29 Figuur 1.5 De bloedtoevoer naar de hersenen. (Bron: CIBA Collection)

25 Hersenletsel: achtergronden en aanpak Ontwikkeling Het menselijk brein ontwikkelt zich tot het 25e levensjaar. Dat proces verloopt schoksgewijs, wat wil zeggen dat dit gebied voor gebied gebeurt. De verschillende ontwikkelingsfasen van een kind gaan gepaard met de rijping van de verschillende gebieden in de hersenen. Ontwikkeling van de hersenen houdt in dat verbindingsbanen worden aangelegd tussen al aanwezige zenuwcellen. In figuur 1.6 is te zien hoe in een klein stukje van de hersenen waarin het bewegen wordt aangestuurd, gedurende de eerste twee levensjaren verbindingen groeien. De eerste maanden zien we niet 30 A = pasgeborene B = 1 maand C = 3 maanden D = 6 maanden E = 15 maanden F - 24 maanden Figuur 1.6 Groei van zenuwbanen bij kinderen van 0 tot 2 jaar. (Bron: Kolb & Whishaw)

26 1 Bouw en werking van de hersenen veel gebeuren, waarna tussen de drie en zes maanden verbindingen beginnen te groeien. Dat proces wordt aangestuurd door de erfelijke informatie die opgeslagen ligt in de genen. Op grond van leerervaringen groeien dan de verbindingen door, terwijl tegelijkertijd zenuwcellen die niet nodig zijn, afsterven. De ontwikkeling loopt van onder naar boven (eerst hersenstam, dan tussenhersenen, dan grote hersenen) en van achteren naar voren (eerst gebieden die binnenkomende informatie verwerken, dan gebieden die uitgaande activiteiten verzorgen). Gebleken is ook dat na het eerste levensjaar het aantal verbindingen systematisch minder wordt. Waarschijnlijk is het zo dat door het opdoen van ervaring dezelfde taken met steeds minder zenuwcellen kunnen worden uitgevoerd. Overbodige cellen en verbindingen worden opgeruimd om energieverspilling te voorkomen. We leren met minimale inzet van zenuwcellen een maximaal resultaat te bereiken. 1.2 Opbouw en functies centraal zenuwstelsel Het centraal zenuwstelsel is op te delen in vijf delen, die ieder een eigen functie hebben: het ruggenmerg, de hersenstam, de tussenhersenen, de grote hersenen en de kleine hersenen. 31 Figuur 1.7 Dwarsdoorsnede binnenzijde hersenen.