Rectale poliep. Dr Koen Hendrickx VVGE/BGDO DIO cursus 4 december 2015

Transcriptie

1 Rectale poliep Dr Koen Hendrickx VVGE/BGDO DIO cursus 4 december 2015

2 Rectale poliep Scenario 1 : Endoscopische resectie pathologisch ondezoek -? Scenario 2 : Suspecte poliep staging -? Endoscopische resectie vs TEM (ESD) vs Radicale heelkunde?

3 Poliep in rectum versus colon Verschil is de anatomische ligging Hierdoor verschil in potentieel chirurgisiche aanpak bij een suspecte / endoscopisch moelijk te reseceren poliep Voordeel chirugie: mogelijkheid TEM Nadeel chirurgie: grotere complexiteit van radicale resectie

4 Endoscopische resectie? Macroscopisch niet suspect! Grootte! Mucosale Lifting bij sessiele poliep! (non lifting sign )

5 Poliep assessment Alg uitzicht: Focaal nazicht: Parijs classificatie Granulair, Niet Granulair, Gemengd abnormale zones, depressies transitiepunten beoordeel pit en vasculair patroon Standaardisatie in endoscopieprotocol! Holt B, Bourke M, Clin Gastroenterol Hepatol, 2012 Sept 10(9):

6 Parijs Pit patroon classificatie

7 Poliep assessment Adenoca met SM-invasie Parijs II c Niet granulair Kudo Pit Patroon V 31.8% 15.3% 56%

8 Endoscopische resectie? Grootte: Bij sessiele poliep > 2 cm : significante toename van multifragmentaire resectie (1); groot risico op locaal recidief (28%) meestal endoscpisch te behandelen controle endoscopie op 3 à 6 maanden! 1. Mattar W, Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6: 877

9 Titel 3

10 ESGE guideline Pimentel-NunesP, Endoscopy 2015; 47(09): TEM/

11 TEM (ESD) Niet gesteelde rectale poliep Biopten > 2 cm niet granulair geen submuc lifting macrosc suspect benigne maligne Staging locaal met NMR, ev ERUS Staging CT thorax/abdomen ct0-tis-t1 cn0cm0 TEM (ESD)

12 Locale Staging ERUS en NMR vergelijkbare accuraatheid voor T/N stagering! (60-90%) (6 vergelijkende trials) Voorkeur NMR : CRM?, TN stadium?, EMVI? Overweeg ERUS bij planning van locale therapie

13 NMR protocol (1) MR rectum (primaire staging) Sagitale, paracoronale en para-axiale T2-gewogen opnamen. Axiale diffusie- en T1-gewogen opnamen. Tumoraal letsel in het rectum met volgende kenmerken: - Ligging en vorm/groeipatroon: - Afstand onderzijde tumor tot margo analis (mm): - Lengte tumor (mm): - Afstand/invasie sfincter: - T-stadium en extramurale groei: - N-stadium: aantal verdachte klieren in mesorectum, laterale klieren vermelden - Mesorectum: CRM bedraagt... (mm) op... in rugligging BESLUIT Staging met MR: T... N... met CRM... (mm) (2) MR rectum (na neoadjuvante R/) Sagitale, paracoronale en para-axiale T2-gewogen opnamen. Axiale diffusie- en T1-gewogen opnamen. BESCHRIJF VOORAL evolutie in vergelijking met MR voor chemoradiotherapie Tumoraal letsel in het rectum met volgende kenmerken: - Ligging en vorm/groeipatroon: - Afstand onderzijde tumor tot margo analis (mm): - Lengte tumor (mm): - Afstand/invasie sfincter: - Residuele tumor of fibrose (DWI MR): - yt-stadium en extramurale groei: - yn-stadium: aantal verdachte klieren in mesorectum, laterale klieren vermelden - Mesorectum: CRM bedraagt... (mm) op... in rugligging BESLUIT. In vergelijking met MR van... - Staging met MR na chemoradiotherapie: yt... yn... met CRM... (mm) - Tumor Regressie Graad... :...

14 TEM versus TME Postop complicatie rate TEM 8.2 % TME 47.2% (p 0.01) Wu Y, Meta-analysis, Hepatogastroenterology 2011; 58: Mortaliteit, Morbiditeit, Sexuele dysfunctie, Urinaire dysfunctie

15 TME? Staging > ct1, > cn0 (+- neoadjuverende therapie) Na EMR/ESD/TEM pt1 met ongunstige pathologische criteria

16 pt1 risico op positieve LN? (OS? DFS? Metastasen?) Submucosale invasie > 1mm (RR 5.2, 95% CI ) Lymfatische invasie (RR 5.2, 95% CI ) Budding (RR 5.1, 95%CI ) G3 histologische differentiatie (RR 4.8, 95% CI ) Bosch et al, Endoscopy, 2013 Beaton et al, Colorectal Dis, 2013

17 Pathologisch protocol pt1 Gesteelde poliep Haggitt levels of invasion in polypoid carcinomas (T1)

18 Kikuchi-Levels pt1 Niet gesteelde poliep Kikuchi levels of submucosal infiltration modified from Nascimbeni et al. (2002) LN + <2% 8% 23%

19 Lymfatische invasie

20 Tumour budding Detached groups of up to 5 cells at invading front

21 Japanse guidelines 2010 Figure 6. Guide line for the treatment of colorectal carcinoma with submucosal invasion state after endoscopic resection. (adapted from JSCCR Guidelines 2010 [13] with minor modifications );; Pap: papillary adenocarcinoma, Tub: tubular adenocarcinoma, Por: poorly differentiated adenocarcinoma, Sig: signet-ring cell carcinoma, Muc: mucinous adenocarcinoma, SM: submucosal invasion, Budding: tumor budding. The tumor budding denotes that at the invasion front of colorectal adenocarcinomas tumour cells, and the potential of tumour budding as a prognostic factor (G1:Grade 1 to G3: Grade 3) for routine surgical pathology [14,15]

22 Desmoplastische reactie Relationship between depth of submucosal invasion and DR in biopsy specimens of patients Depth of submucosal invasion Number of patients DR negative DR positive psm pm+ psm psm2, SM invasion 1000 µm pm + psm1, SM invasion < 1000 µm. Sensitivity: (37/37+ 17) x 100 = 68.5%. Specificity: (24/24+ 3) x 100 = 88.9%. DR, desmoplastic reaction. Shigeki Tomita, Desmoplastic Reaction in Biopsy Specimens of T1 Stage Colorectal Cancer Plays a Critical Role in Defining the Level of Sub-Mucosal Invasion Colonoscopy and Colorectal Cancer Screening - Future Directions", book edited by Marco Bustamante, ISBN , Published: February 13, 2013 under CC BY 3.0 license.

23 Standaard gesteelde T1 poliep MACROSCOPIE Diameter poliep : Lengte steel : In 1 stuk piecemeal resectie Georiënteerd : ja - nee MICROSCOPIE Biopsie omvat mucosa muscularis mucosae - submucosa Tubulair / tubulovilleus adenoma / villeus adenoma met adenocarcinoma Differentiatiegraad : goed matig weinig Uitgebreidheid Haggitt classification level Horizontale diameter invasieve zone in submucosa : mm Verticale invasieve groei in submucosa : mm Level 0: Carcinoma in situ of intramucosaal adenocarcinoma. Niet invasief. Level 1: Carcinoma invasie submucosa in de top van de poliep Level 2: Carcinoma invasie submucosa in de basis van de poliep. Level 3: Carcinoma invasie van de submucosa in de steel. Level 4: Carcinoma invasie van submucosa rond steel Standaard sessiele T1 poliep MACROSCOPIE Afmetingen biopt : Diameter poliep : In 1 stuk piecemeal resectie Georiënteerd : ja - nee MICROSCOPIE Biopsie omvat mucosa muscularis mucosae - submucosa Tubulair / tubulovilleus adenoma / villeus adenoma met adenocarcinoma Differentiatiegraad : goed matig weinig Uitgebreidheid KIKUCHI Horizontale diameter invasieve zone in submucosa : mm Verticale invasieve groei in submucosa : mm Carcinoma in situ of intramucosaal carcinoma. Carcinoma invading through muscularis mucosa into submucosa. Invasiediepte in submucosa : mm (sm1 / sm2 / sm3) Lymfovasculaire invasie : aanwezig / afwezig Tumorbudding : aanwezig / afwezig Desmoplastische stromareactie : aanwezig / afwezig Afstand tot sectievlak : mm Lymfovasculaire invasie : aanwezig / afwezig Tumorbudding : aanwezig / afwezig Desmoplastische stromareactie : aanwezig / afwezig Afstand tot sectievlak : mm Gestandaardiseerd APO protocol pt1

24 Richtlijn rectale poliep / rectumca G, verheven (pmemr?) EMR (endoscopische resectie) NG, niet verheven (< 2 cm) Resectie 1 fragment, Lifting TEM (transanale microchirurgische resectie); ESD NG, niet verheven > 2 cm ADC < = ct1cn0cm0 Radicale (na-)resectie > ct1, > cn0 pt1 met ongunstige pathologische criteria kst Standaardisatie protocol Endoscopie-NMR-Pathologie!