jaargang 6 nummer

Transcriptie

1 IVbulletin jaargang 6 nummer Hiv-vaccinonderzoek; de status anno 2012 De sociale en psychologische effecten van hiv-stigma zijn aanzienlijk Spreekkamerdilemma: hoe vaak bepalen we het CD4-aantal? HIV Bulletin nummer

2 HIVbulletin HIV BULLETIN ATRIPLA Effectiviteit niet overtroffen in studies 1-12 de voorkeur van patiënten 13-16* Vertrouwen in de toekomst voor u en uw patiënten. UITGEVER Van Zuiden Communications B.V. Postbus CC Alphen aan den Rijn Tel.: Fax: Redactieadviesraad Dr. J.K.M. Eeftinck Schattenkerk, internist, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam Dr. L.B.S. Gelinck, internist-infectioloog, MCH Westeinde, Den Haag Mw. dr. M.H. Godfried, internist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Dr. N.G. Hartwig, kinderarts-immunoloog, Erasmus MC-Sophia, Rotterdam Mw. M.H.J. Kuipers-Jansen, trial-coördinator hiv/aids, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg Dr. M. van Luin, ziekenhuisapotheker, Alysis Zorggroep, Arnhem Mw. dr. S.C.J.M. Vervoort, verpleegkundig consulent, UMC Utrecht, Utrecht BUREAU- EN EINDREDACTIE Van Zuiden Communications B.V. Mw. drs. M.J. Vreeburg, projectmanager Postbus CC Alphen aan den Rijn Tel.: Fax: vreeburg@vanzuidencommunications.nl ADVERTENTIE-EXPLOITATIE Van Zuiden Communications B.V. D. Mackay, tel.: , Van Zuiden Communications B.V., Alphen aan den Rijn Alle rechten voorbehouden. Geen enkel bestanddeel van deze uitgave noch de gehele uitgave mag worden verveelvoudigd, openbaar gemaakt of bewaard in een documentatiesysteem door middel van druk, fotokopie, microfilm of enige andere techniek dan na schriftelijke toestemming van de uitgever. Meningen en beweringen, geuit in de artikelen en in de mededelingen in deze uitgave zijn die van de auteur(s) en behoeven niet noodzakelijkerwijs overeen te komen met die van de redactie en van de uitgever. De uitgave wordt met de grootst mogelijke zorgvuldigheid samengesteld. Fouten (in de gegevensverwerking) kunnen echter niet altijd worden voorkomen. Met het oog hierop en omdat de ontwikkelingen in de medische wetenschap snel voortschrijden, wordt de lezer aangeraden onafhankelijk inlichtingen in te winnen en/of onderzoek te verrichten wat betreft de vermelde diagnostische methoden, doseringen van medicijnen enzovoort. Aan deze uitgave kunnen geen rechten worden ontleend. De redactie en de uitgever wijzen elke verantwoordelijkheid of aansprakelijkheid voor de juistheid van de gegevens af en garanderen noch ondersteunen enig product of enige dienst geadverteerd in deze uitgave, noch staan garant voor enige door de vervaardiger van dergelijke producten of diensten gemaakte beweringen. ISSN: Oplage: exemplaren DOELGROEP Internisten, kinderartsen, gynaecologen, dermatologen, longartsen en artsassistenten met interesse voor hiv/aids en infectieziekten, verpleegkundig consulenten hiv/aids en ziekenhuisapothekers. Inhoudsopgave Voorwoord 5 Hiv-vaccin; status anno Dr. R.A. Gruters en prof. dr. A.D.M.E. Osterhaus Stigmatisering van mensen met hiv: oorzaken, gevolgen en mogelijke interventies 11 Mw. dr. S.E. Stutterheim en dr. A.E.R. Bos De verpleegkundig specialist als onmisbare schakel in de begeleiding van de patiënt met hiv- en hepatitis-c-co-infectie 15 Mw. A.S. Bosma en mw. A.J.M. Toonen Chronische immuunactivatie: kritische factor in hiv-pathogenese 19 Mw. L.S. Houben Bsc en prof. dr. F. Miedema Spreekkamerdilemma s deel 1: CD4-bepalingen 22 Dr. L.B.S. Gelinck Apotheker én arts zouden moeten doordraaien 24 Drs. D. Dresden De Arnhemse variant 26 1 december 2011 Wereld Aidsdag in ziekenhuis Rijnstate Arnhem Mw. P. van Bentum Medisch Nieuws 31, 33 Congressen en symposia 34 *ATRIPLA is geregistreerd voor volwassen HIV-1-patiënten met virologische suppressie. efavirenz 600mg/emtricitabine 200mg/ tenofovir disoproxil (as fumarate) 245mg Tablets HAART in 1 FREQUENTIE Verschijnt viermaal per jaar Bristol-Myers Squibb & Gilead Sciences Verkorte productinformatie beschikbaar elders in dit blad /092 HIV Bulletin nummer

3 open een wereld van nieuwe mogelijkheden HIVbulletin Voorwoord Beste collega s, lezers, ISENTRESS, de eerste integraseremmer, geregistreerd voor zowel behandelingsnaïeve als eerder behandelde volwassenen met HIV in combinatie met andere antiretrovirale middelen. Dus kies vanaf het eerste begin ISENTRESS! De aangekondigde veranderingen in naam, vanaf heden gewijzigd in hiv bulletin, en uiterlijk, door de vernieuwde opmaak, zijn nu voor u tastbaar geworden. Wij als redactie raad zijn van mening dat het voor u inzichtelijker en aantrekkelijker is geworden om het bulletin te lezen. In dit eerste nummer introduceren we ook de rubriek Spreekkamerdilemma s, een heldere uiteenzetting van een dilemma dat wij allen ervaren in de (dagelijkse) praktijk. Het eerste thema betreft het bepalen van CD4-aantal. Luc Gelinck laat een tweetal ervaren hiv-internisten aan het woord, die hierover een nogal uiteenlopende mening hebben. Daarnaast blijkt dat de richtlijn van de NVHB niet helemaal eensluidend is. Reden genoeg om daar nog eens kritisch naar te kijken en misschien een duidelijker advies uit te brengen. Het geeft in ieder geval stof tot discussie, waarbij de patiënt niet moet worden vergeten. De rol van de verpleegkundig specialist bij de behandeling van hiv-hcv-co-infectie is essentieel om tot een goede uitkomst te komen. De bijna obligate en soms ernstige psychische bijwerkingen van met name het gepegyleerde alfa-interferon maken een intensieve begeleiding onmisbaar. Aafke Bosma en Angelique Toonen uit het OLVG geven een toelichting waarbij een casus uit de praktijk de problemen en mogelijke oplossingen verduidelijken. Dat David Burger uiteindelijk hoogleraar zou worden was voor velen al jaren duidelijk. Als eerste sloeg hij een brug tussen de apotheek en de kliniek, mede geholpen door problemen rond lastige interacties van hiv-remmers onderling en met andere geneesmiddelen. Hij vestigde internationaal grote naam op dit gebied en introduceerde het begrip TDM (therapeutic drug monitoring). Een verslag van zijn oratie vindt u in dit nummer. Hoewel de Wereld Aidsdag al even achter ons ligt, zijn de ervaringen van initiatieven waardevol. Betrokkenen bij de Arnhemse aanpak hebben een verslag gemaakt dat kan dienen als een draaiboek. Mogelijk is dit een voorbeeld voor andere hiv-centra in Nederland. We hopen dat u met tevredenheid naar dit vernieuwde nummer kunt kijken en we horen graag of er suggesties zijn voor verbetering of belangwekkende onderwerpen. Dr. Jan Karel M. Eeftinck Schattenkerk, mede namens de redactieleden ISENTRESS is geïndiceerd in combinatie met andere antiretrovirale geneesmiddelen voor de behandeling van humaan-immunodefi ciëntievirus (HIV-1)-infectie bij volwassen patiënten. Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) inclusief dosering, contra-indicaties en waarschuwingen alvorens ISENTRESS voor te schrijven. Zie elders in dit blad voor de verkorte SPC. Postbus 581, 2003 PC Haarlem. Tel , medicalinfo.nl@merck.com RTG10NL461J0910 HIV Bulletin nummer

4 Artikel Hiv-vaccin; status anno 2012 Dr. R.A. Gruters, werkgroepleider hiv-onderzoek en prof. dr. A.D.M.E. Osterhaus, afdelingshoofd Virologie Afdeling Virologie, Erasmus MC, Rotterdam correspondentieadres: In dit artikel bespreken wij enkele belangrijke ontwikkelingen in het veld van hiv-vaccinonderzoek. Een effectief en veilig vaccin dat beschermt tegen hiv-infectie of tegen ziekteprogressie tijdens hiv-infectie is belangrijk als alternatief voor antiretrovirale therapie. In de afgelopen jaren heeft het onderzoek zich wisselend op de inductie van antistoffen en op killercellen geconcentreerd. Verschillende vaccinatiestrategieën zijn het afgelopen decennium met wisselend succes in fase-i/ii en -III klinische trials getest. Daarbij is met name ook de veiligheid een belangrijk thema gebleken. Op het gebied van immuun- en gentherapie zijn ook belangrijke vorderingen gemaakt. Enkele jaren geleden leek het onderzoek naar een vaccin tegen hiv volledig vast te lopen, maar de recente resultaten geven weer aanknopingspunten voor verdere ontwikkelingen. Een van de belangrijkste medische successen van de Hiertoe wordt onder meer gebruikgemaakt van een vaccin afgelopen decennia is de introductie van antiretrovirale dat hiv-eiwitten bevat of aanmaakt. De afweer tegen het combinatietherapie (cart) voor de behandeling van virus kan op verschillende manieren worden opgewekt. hiv-infectie. De behandeling is gericht op het remmen van Antilichamen zijn eiwitten die het virus kunnen binden virusspecifieke processen, waardoor de virusreplicatie wordt en op die manier uitschakelen, dit wordt de humorale onderbroken en er geen nieuwe virussen worden aangemaakt. Door de behandeling daalt de viral load van hiv tot herkennen als het zich in de cel bevindt waar het virus immuniteit genoemd. Antilichamen kunnen het virus niet ondetecteerbare waarden en herstelt het aantal CD4-Tcellen in het bloed, wat resulteert in een algehele verbe- andere bestaat uit killercellen (cytotoxische T-lymfocyten: zich vermenigvuldigt. De cellulaire immuniteit, die onder tering van de gezondheid van de patiënt. Er kleven echter CTL), kan de geïnfecteerde cel wel herkennen. CTL kunnen ook belangrijke nadelen aan cart, zoals dagelijkse inname virusgeïnfecteerde cellen doden of inactiveren, waardoor van antivirale medicijnen, bijwerkingen en resistentie van deze cellen geen nieuwe virusdeeltjes gaan maken. De hiv tegen de gebruikte middelen. Daarbij komen de hoge immuniteit die wordt opgewekt humoraal, cellulair of kosten van behandeling en de slechte beschikbaarheid van beide hangt af van de manier waarop wordt gevaccineerd. Een vaccin dat geïnactiveerd virus of virale eiwitten cart op plaatsen waar deze het meest nodig is. 1 bevat, wekt voornamelijk humorale immuniteit op. Om Achtergrond vaccineren CTL-immuniteit op te wekken is nieuwe (de novo) eiwitproductie in de gevaccineerde nodig, door het gebruik van een Een alternatieve strategie om het virus te bestrijden is vaccinatie. Vaccinatie is erop gericht de afweer (immuniteit) vector (DNA, verzwakt of recombinant virus of dendritische die specifiek is gericht tegen hiv op te wekken of te cellen). 3 Deze vaccins wekken naast cellulaire immuniteit verhogen. Vaccinaties kunnen goedkoper zijn dan antivirale meestal ook humorale immuniteit op. therapie: na een relatief dure ontwikkelingsfase zijn vaccins goedkoop te produceren. Vaccins hoeven doorgaans maar Terugblik afgelopen decennia eens of enkele malen te worden toegediend en geven vaak Al snel na de ontdekking van hiv als veroorzaker van aids (levens)lange bescherming. in de jaren 80 van de vorige eeuw, werd onderzoek gestart Bij de bestrijding van virale infectieziekten hebben vaccinaties een lange staat van dienst; het pokkenvirus bij de richtte zich op eiwitvaccins die in staat moesten zijn om gericht op de ontwikkeling van een vaccin. Het onderzoek mens en runderpestvirus bij runderen zijn dankzij vaccinatiecampagnes volledig uitgebannen. 2 Bij vaccinatie was logisch aangezien de meeste succesvolle virale vaccins neutraliserende antilichamen op te wekken. Deze keuze wordt getracht het immuunsysteem te leren de ziekteverwekker in dit geval hiv te herkennen en uit te schakelen. begin van deze eeuw was er nauwelijks voortgang in werken via het opwekken van antilichamen. Echter, het onderzoek naar een vaccin gebaseerd op de inductie van (neutraliserende) antilichamen. 4 Er vond een verschuiving plaats in de richting van vaccins die CTL-immuniteit opwekken, wat mede mogelijk werd gemaakt door de verbeterde technieken om (recombinant) vaccins te maken en door de verbeterde technieken waarmee geïnduceerde immuniteit kon worden gemeten. 5 Op basis van de kennis uit de jaren 90 van de vorige eeuw, de verbeterde technieken en de veranderde inzichten is een groot aantal klinische trials voor preventieve vaccinatie tegen hiv-infectie gestart. Volgens de gegevens van de IAVI-database waren er eind fase-i klinische trials afgerond en waren er 30 fase-i-trials gaande. 6 In fase-i-trials wordt bekeken of het vaccin en de vaccinatiestrategie veilig zijn. In fase-ii klinische trials wordt de immunogeniteit van de vaccins beoordeeld: leidt vaccinatie tot het opwekken van de beoogde immuunreactie? Tot nu toe zijn 16 fase-ii klinische trials gestart. Bij gebleken veiligheid en immunogeniteit worden de volgende vragen gesteld: heeft het vaccin een beschermend effect, kan vaccinatie hiv-infectie voorkomen? In een fase-iib of fase-iii klinische trial wordt een groot aantal vrijwilligers gevaccineerd en wordt het aantal nieuwe infecties na vaccinatie vergeleken met een placebogroep. Momenteel zijn drie fase-iii-trials afgerond en op basis van de resultaten zijn nieuwe trials gestart. Omdat hiv een chronische infectie veroorzaakt is, naast preventieve of profylactische vaccinatie, een alternatief concept getest. Therapeutische vaccinatie of immuuntherapie is erop gericht de immuniteit tijdens de chronische TABEL. Vaccinatiestrategieën voor hiv/aids hiv-infectie te verhogen, om aldus de virusreplicatie te onderdrukken en progressie naar aids te voorkomen. Ook therapeutische vaccins worden momenteel in fase-i/ii klinische trials getest. 7 Ontwikkeling vaccinatiestrategieën Bij het bepalen van de vaccinatiestrategie is de beoogde immuniteit een belangrijke factor. Neutraliserende antilichamen kunnen worden opgewekt met een vaccin gebaseerd op virale eiwitten of delen daarvan. Een voor andere virussen beproefde methode is virusinactivatie door hitte, chemicaliën of UV-bestraling, waardoor een complex eiwit -vaccin wordt gemaakt. Met behulp van recombinant DNA-technieken kunnen individuele hiv-eiwitten (subunits) of combinaties daarvan worden geproduceerd, voor gebruik als vaccin voor het opwekken van humorale immuniteit. Met behulp van Gag-subunits kunnen virus-like particles (VLP) worden gemaakt, die betere immunogene eigenschappen hebben dan een eiwitvaccin. 8 Voor de inductie van CTL-immuunresponsen is het nodig dat virale antigenen worden verwerkt en gepresenteerd door antigeenpresenterende cellen (APC). Vaccins waarin genen van hiv worden gebruikt voor de novo eiwitsynthese wekken in principe CTL-immuniteit op. Strategieën die zorgen voor genexpressie en de novo eiwitsynthese zijn vaccinatie met DNA, recombinant virus of bacterie of levend verzwakt virus (tabel). Gespecialiseerde APC zoals dendritische cellen (DC) zijn in staat om eiwit op te nemen en te presenteren aan CTL, de type vaccin hiv-antigenen immuniteit ontwikkelingsfase opmerking geregistreerde toepassing voor hiv geïnactiveerd virus gag-pol-env-vpr antilichamen preklinisch griep, polio, hepatitis A verzwakt virus alle hiv-genen (Δnef) antilichamen/ CTL virus-like particles gag antilichamen/ CTL subunit eiwit vector DNA recombinant virus vaccinia virus(mva) kanariepokkenvirus adenovirus adeno associated virus alfavirus mazelenvirus cytomegalovirus recombinant bacterie salmonella autologe dendritische cellen preklinisch I gestopt reden: veiligheid env (gp120, gp160) antilichamen pre- I/II/III 31% efficiëntie in prime boost fase III alle hiv-genen in diverse combinaties env-gag-pr-rt gag-pr-env gag-pol (ΔRT) gag gag clade B gag-rev-tat-nef-env CTL/ antilichamen CTL/ antilichamen I/II IIa III IIa/b I I I preklinisch vooral als prime 31% efficiëntie in prime boost fase III STEP gestopt langdurige cellulaire immuniteit mazelen, bof, rode hond, waterpokken, oraal polio baarmoederhals-kanker (HPV) hepatitis B experimenteel gp120 antilichamen I experimenteel tat-rev-nef (gag) autoloog-geïnactiveerd virus CTL IIa therapeutische vaccinatie suppressie hiv experimenteel (tumorvaccinatie) 6 HIV Bulletin nummer HIV Bulletin nummer

5 zogenoemde crosspriming. Met een gewoon eiwitvaccin is dit proces niet of onvoldoende efficiënt, maar met behulp van VLP kan wel cellulaire immuniteit worden opgewekt. Voor het verkrijgen van een goede immuunrespons is het nodig om meerdere malen te vaccineren. Vaak worden verschillende vaccins gebruikt, de zogenoemde primeboost. Hierbij wordt bijvoorbeeld eerst tweemaal met DNA gevaccineerd en vervolgens tweemaal met een recombinant virus. De zwakke immuunrespons die door het DNA-vaccin CTL IAVI VLP APC DC LTNP CMV RSV MV MVA cytotoxische T-lymfocyten International AIDS Vaccine Initiative virus-like particles antigeenpresenterende cellen dendritische cellen long term non-progressors cytomegalovirus respiratoir syncytieel virus mazelenvirus modified vaccinia Ankara Bij vaccinatietrials die zijn gebaseerd op de inductie van humorale immuniteit zijn tot nu toe geen aanwijzingen gevonden voor in vivo enhancement door vaccingeïnduceerde antilichamen. Naast enhancement door antilichamen kan het virus mogelijk ook worden geholpen door immuunactivatie, waardoor de virusreplicatie in CD4-T-cellen wordt versterkt. Bij vaccinatie wordt getracht gerichte immuunactivatie van T- en/of B-cellen gericht tegen hiv op te wekken. deze hoogrisico -vrijwilligers. In de groep die de tweede vaccinatie ontving (en tot dan toe niet was geïnfecteerd) werden 19/672 nieuwe hiv-infecties gevonden tegen 11/691 in de placebogroep. Daarbij kwam dat de plasma viral load bij hiv-geïnfecteerden van de vaccingroep niet lager was dan in de placebogroep. Op grond van deze resultaten werd de trial voortijdig gestopt. Het verhoogde risico van infectie in de vaccinatiegroep bleek samen te hangen met een sterke vooraf aanwezige immuniteit tegen de adenovirusvector. 17 wordt geïnduceerd ( priming ) wordt versterkt door het recombinant virusvaccin. Bij de bovengenoemde vaccin- Dit heeft als risico dat hiv gemakkelijker in de vaccingeïnduceerde CD4-T-cellen kan repliceren. Bij natuurlijke Gentherapie strategieën worden alle mogelijke combinaties getest, cellulaire immuunresponsen na een recombinant adeno- hiv-infectie is inderdaad waargenomen dat hiv bij voorkeur Gentherapie tegen hiv is altijd een geliefd onderwerp van waarbij de optimale volgorde van de prime-boost nog punt virus prime-boostvaccinatie gaven partiële immuuncon- in hiv-specifieke T-cellen repliceert. 16 speculatie geweest. De eerste strategieën waren er vooral is van onderzoek. 5 trole van siv-infectie. 11 In de STEP-trial leek verhoogde gevoeligheid voor infectie op gericht om een zelfmoordgen in de cel te brengen Elitecontrollers Met betrekking tot klinisch onderzoek bij mensen, kwam er na het debacle van de STEP-trial (zie onder) positief als gevolg van profylactische vaccinatie voor te komen. Bij deze dubbelblinde, placebogecontroleerde fase-iib klinische dat actief zou worden wanneer hiv in de cel repliceert. Recent zijn er echter interessante vorderingen gemaakt Hiv-vaccinatieonderzoek bestrijkt nog steeds alle terreinen nieuws van de RV144-trial in Thailand. In deze trial werd trial werden ruim 3000 vrijwilligers gevaccineerd met een op het gebied van gentherapie. Deze zijn gebaseerd op de van basaal wetenschappelijk tot toegepast klinisch de eerste vaccinatie met recombinant kanariepokkenvirus recombinant adeno5-virus dat hiv-genen gag, pol en nef bevinding dat CCR-5 de belangrijkste coreceptor van hiv onderzoek. De cruciale maar onbeantwoorde vraag daarbij toegediend (geprimed), waarna een tweede vaccinatie tot expressie brengt. Na de eerste vaccinatie werd er nog bij een klein deel van de (Europese) populatie ontbreekt. is: wat beschermt tegen hiv-transmissie en/of progressie met hiv-envelopeiwit werd gegeven (geboost). Hoewel geen verschil gevonden tussen de vaccin- en placebogroep Dit komt omdat deze mensen een mutatie in het CCR-5-gen naar aids? Antwoord op deze vraag wordt gezocht bij de afzonderlijke vaccinaties geen effect lieten zien in met respectievelijk 24/741 en 21/762 nieuwe infecties bij hebben, te weten delta 32bp, waardoor geen functioneel mensen die langdurig beschermd blijken tegen hiv-infectie. eerdere klinische trials, werd na de prime-boostcombi- eiwit wordt gemaakt. Door het ontbreken van de CCR-5- Voorbeelden hiervan zijn commerciële sekswerkers in natie een reductie van 31% nieuwe infecties in de vacci- coreceptor zijn deze mensen ongevoelig voor hiv-infectie. 18 gebieden waar het virus veel voorkomt; discordante koppels natiegroep gezien ten opzichte van de controlegroep. Deze Therapie van de hiv-geïnfecteerde patiënt met beenmerg (koppels waarvan een partner hiv-geïnfecteerd is en de bescherming hangt samen met de aanwezigheid van antili- van een delta 32bp-donor, resulteerde in het afwezig blijven ander het virus niet krijgt ondanks onbeschermde seks); en chamen tegen de hiv-envelop, echter in het laboratorium van detecteerbare hiv-replicatie na transplantatie. 19 Deze bij mensen die geen progressie vertonen bij een onbehan- neutraliseren deze antilichamen het virus niet. 12 situatie wordt nu nagebootst in een klinische trial waarin delde hiv-infectie (long term non-progressors (LTNP) of Naast profylactische vaccinatietrials ter voorkoming van het bloed van hiv-geïnfecteerde patiënten wordt bewerkt elitecontrollers). Uit dit onderzoek blijkt dat zowel cellu- nieuwe hiv-infecties zijn er momenteel ook therapeutische met zogenoemde zinc finger nucleases. Deze nuclease laire als humorale immuniteit zijn geassocieerd met vaccinatietrials gaande. In diverse laboratoria waaronder bindt sequentie specifiek aan DNA en knipt (in dit geval) bescherming tegen infectie met hiv en progressie naar aids. ook binnen het Erasmus MC zijn DC-trials uitgevoerd. 13 het CCR-5-gen. Door de slordige reparatie van de cel wordt Factoren die bijdragen aan non-progressie zijn onder meer Hierbij worden DC s uit de witte bloedcellen van de patiënt de normale transcriptie van het gen verstoord en wordt de juiste HLA-eiwitten (B57, B27) waardoor geconserveerde gegenereerd, die worden opgeladen met geïnactiveerd virus ten minste een deel van de cellen deficiënt voor CCR delen van het virus worden herkend door de CTL. Een of RNA-coderend voor hiv-eiwitten en teruggegeven aan De resultaten van twee fase-i klinische trials toonden een CTL-respons tegen de vroege eiwitten van hiv werd door de patiënt. Verschillende groepen melden een langdurige gedeeltelijk herstel van CD4-T-celaantallen na deze behan- ons laboratorium gevonden bij LTNP en niet bij mensen die onderdrukking van virusreplicatie bij deze patiënten na deling. 21 een snelle progressie naar aids hadden. Vaccinatie met deze eiwitten bleek apen beter te beschermen dan vaccinatie met late eiwitten. 9 Recent bleek ook dat sommige elitecon- stoppen met cart. 14 Veiligheid van vaccins Conclusie Na ruim 25 jaar hiv-vaccinonderzoek zijn we nog steeds ver trollers breed neutraliserende antilichamen kunnen maken Bij het ontwikkelen van een hiv-vaccin is het belangrijk verwijderd van ons doel. We weten nog steeds niet welke door een langduriger ontwikkeling van de B-cellen. 4 om de veiligheid te bewaken. Sinds de jaren 60 van de immuunrespons(-en) echt beschermen tegen hiv-infectie Prime-boostvaccinatie vorige eeuw is bekend dat een vaccin contraproductief kan werken. Vaccinaties van kinderen tegen respiratoir en/of ziekteprogressie. Dit mag ons er niet van weerhouden om door te gaan met het ontwikkelen en testen van nieuwe Bij het preklinisch onderzoek zijn hoopgevende resultaten syncytieel virus (RSV) en mazelenvirus (MV) leidden tot vaccinatiestrategieën. De kansrijkgeachte strategie gericht verkregen bij de vaccinatie van apen met recombinant een zwaarder ziektebeloop met verergerde symptomen op een cellulaire immuunrespons leek het risico op infectie cytomegalovirus (CMV-)vectoren. Bij een siv-infectie bij blootstelling aan het virus. De oorzaak leek in eerste te verhogen. De prime-boostvaccinatie, met twee onder- (challenge), een jaar na de vaccinatie, bleek de helft van de instantie versterking (enhancement) te zijn: virusspeci- apen nog in staat siv langdurig te onderdrukken. Het feit dat fieke antilichamen maakten het gemakkelijker voor RSV recombinant CMV een chronische infectie met doorgaande en MV om de gastheercellen te infecteren. Ook bij infectie immuunstimulatie geeft, is hierbij waarschijnlijk verant- met hiv en gerelateerde virussen zoals fiv (kat), siv (aap) woordelijk voor de effectieve cellulaire immuniteit. 10 Ook is antilichaamgemedieerde enhancement waargenomen HIV Bulletin nummer HIV Bulletin nummer

6 Artikel delen die afzonderlijk niet werkten, werd door velen als een verlies van tijd en geld bestempeld en wordt nu misschien nog niet bejubeld, maar moet toch minstens serieus worden genomen. Niet de correlate of protection, maar een werkzaam vaccin moet de heilige graal van het onderzoek zijn. De kennis die wordt opgedaan met wetenschappelijk onderzoek naar immuniteit tegen hiv is daarbij onontbeerlijk bij de verdere ontwikkeling van een hiv-vaccin tegen aids. Referenties 1. Richman DD, Margolis DM, Delaney M, et al. The challenge of finding a cure for HIV infection. Science. 2009;323: Normile D. Rinderpest, deadly for cattle, joins smallpox as a vanquished disease. Science. 2010;330: McMichael AJ, Borrow P, Tomaras GD, et al. The immune response during acute HIV-1 infection: clues for vaccine development. Nat Rev Immunol. 2010;10: Hope TJ. To neutralize or not, a key HIV vaccine question. Nat Med. 2011;17: Schoenly KA, Werner DB. Human immunodeficiency virus type 1 vaccine development: recent advances in the cytotoxic t-lymphocyte platform spotty business. J Virol. 2008;82: Autran B, Debré P, Walker B, et al. Therapeutic vaccines against HIV need international partnerships. Nat Rev Immunol. 2003;3: Ludwig C, Wagner R. Virus-like particles-universal molecular toolboxes. Curr Opin Biotechnol. 2007;18: Gruters RA, van Baalen CA, Osterhaus ADME. The advantage of early recognition of HIV-infected cells by cytotoxic T-lymphocytes. Vaccine. 2002;20: Hansen SG, Ford JC, Lewis MS, et al. Profound early control of highly pathogenic SIV by an effector memory T-cell vaccine. Nature. 2011;473: Liu J, O Brien KL, Lynch DM, et al. Immune control of an SIV challenge by a T-cell-based vaccine in rhesus monkeys. Nature. 2009;457: Rerks-Ngarm S, Pitisuttithum P, Nitayaphan S, et al. Vaccination with ALVAC and AIDSVAX to prevent HIV-1 infection in Thailand. N Engl J Med. 2009;361: Allard SD, de Keersmaecker B, de Goede AL, et al. A phase i/iia immunotherapy trial of hiv-1-infected patients with tat, rev and nef expressing dendritic cells followed by treatment interruption. Clin Immunol. In press. 14. García F, Routy JP. Challenges in dendritic cells-based therapeutic vaccination in HIV-1 infection workshop in dendritic cell-based vaccine clinical trials in HIV-1. Vaccine. 2011;29: Huisman W, Martina BEE, Rimmelzwaan GF, et al. Vaccine-induced enhancement of viral infections. Vaccine. 2009;27: Douek DC, Brenchley JM, Betts MR, et al. HIV preferentially infects HIV-specific CD4-T cells. Nature. 2002;417: Buchbinder SP, Mehrotra DV, Duerr A, et al. Efficacy assessment of a cell-mediated immunity HIV-1 vaccine (the Step Study): a doubleblind, randomised, placebo-controlled, test-of-concept trial. Lancet. 2008;372: Huang Y, Paxton WA, Wolinsky SM, et al. The role of a mutant CCR5 allele in HIV-1 transmission and disease progression. Nat Med. 1996;2: Cohen J. The emerging race to cure HIV infections. Science. 2001;332: Perez EE, Wang J, Miller JC, et al.establishment of HIV-1 resistance in CD4+ T cells by genome editing using zinc-finger nucleases. Nat Biotechnol. 2008;7: from_1.html VERKORTE PRODUCTINFORMATIE PegIntron 50, 80, 100, 120 of 150 microgram, poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie in voorgevulde pen Samenstelling: Elke voorgevulde pen met PegIntron 50, 80, 100, 120 of 150 microgram bevat een voldoende hoeveelheid peginterferon-alfa-2b zoals gemeten op proteïnebasis in een poeder, en de overeenkomstige hoeveelheid oplosmiddel om 50, 80, 100, 120 of 150 microgram in 0,5 ml peginterferon-alfa-2b te leveren wanneer opgelost zoals aanbevolen. Het actieve bestanddeel is een covalent conjugaat van recombinant interferon-alfa-2b met monomethoxy-polyethyleenglycol. De sterkte van dit product mag niet vergeleken worden met die van een andere gepegyleerde of niet-gepegyleerde proteïne van dezelfde therapeutische klasse (zie rubriek 5.1*). geproduceerd door rdna-technologie in E. coli cellen die drager zijn van een genetisch gemodificeerde plasmidehybride die een interferon-alfa-2b-gen afkomstig van menselijke leukocyten bevat. Farmacotherapeutische categorie: Interferonen, ATC-code: L03AB10. Indicaties: Volwassenen: PegIntron is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met chronische hepatitis C die positief zijn voor HCV-RNA, met inbegrip van patiënten met gecompenseerde levercirrose en/of een co-infectie met klinisch stabiel HIV (zie rubriek 4.4*). Voor deze indicatie wordt PegIntron het beste gebruikt in combinatie met ribavirine. Deze combinatie is geïndiceerd bij niet eerder behandelde patiënten, met inbegrip van patiënten met een co-infectie met klinisch stabiel HIV, en bij patiënten bij wie eerdere behandelingen met interferon-alfa (gepegyleerd of niet-gepegyleerd) in combinatie met ribavirine of monotherapie met interferon-alfa faalden (zie rubriek 5.1*). Monotherapie met interferon, inclusief PegIntron, is met name geïndiceerd in geval van intolerantie of contra-indicatie voor ribavirine. PegIntron monotherapie dient niet gebruikt te worden als langetermijn onderhoudsbehandeling. Pediatrische patiënten van 3 jaar en ouder: PegIntron is geïndiceerd, in combinatie met ribavirine, voor de behandeling van niet eerder behandelde kinderen van 3 jaar en ouder en adolescenten met chronische hepatitis C, zonder leverdecompensatie, die positief zijn voor HCV-RNA. Wanneer de beslissing wordt genomen om de behandeling niet uit te stellen tot de volwassen leeftijd is bereikt, is het belangrijk in overweging te nemen dat de combinatietherapie een remming van de groei kan induceren. De reversibiliteit van de remming van de groei is onduidelijk. De beslissing om te behandelen dient van geval per geval genomen te worden (zie rubriek 4.4). Zie ook de SPC van ribavirine wanneer PegIntron in combinatie met ribavirine gebruikt wordt. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzaam bestanddeel, voor interferonen of voor één van de hulpstoffen. Een voorgeschiedenis van een ernstige, reeds bestaande hartziekte, met inbegrip van instabiele of ongecontroleerde hartziekte, tijdens de zes voorafgaande maanden (zie rubriek 4.4*). Ernstige verzwakkende medische toestand. Auto-immune hepatitis of een voorgeschiedenis van een autoimmuunziekte. Ernstige leverstoornissen of een gedecompenseerde levercirrose. Reeds bestaande schildklieraandoening tenzij deze aandoening onder controle kan worden gehouden met een klassieke behandeling. Epilepsie en/of stoornissen van het centraal zenuwstelsel (CZS). Patiënten die gelijktijdig met HCV/HIV besmet zijn, en cirrose en een Child-Pugh score van 6 hebben. Combinatie van PegIntron met telbivudine. Pediatrische patiënten: Bestaan van of voorgeschiedenis van een ernstige psychiatrische stoornis, met name ernstige depressie, zelfmoordgedachten of zelfmoordpoging. Combinatietherapie met ribavirine: Zie eveneens ribavirine SPC indien PegIntron moet toegediend worden in combinatie met ribavirine bij patiënten met chronische hepatitis C. Belangrijkste waarschuwingen: Ernstige effecten op het CZS, in het bijzonder depressie, zelfmoordgedachten en zelfmoordpoging werden bij sommige patiënten waargenomen gedurende de therapie met PegIntron, en zelfs na stopzetting van de behandeling voornamelijk tijdens de follow-up periode van 6 maanden. Andere effecten op het CZS waaronder agressief gedrag (soms gericht op anderen), bipolaire stoornissen, manie, verwardheid en wijzigingen van de mentale toestand werden waargenomen met alfa-interferonen. Patiënten bij wie ook verslavingsproblematiek speelt (alcohol, cannabis enz.) hebben een hoger risico op psychiatrische stoornissen of verergering van bestaande psychiatrische stoornissen als ze worden behandeld met alfa-interferon. Het gebruik van PegIntron bij kinderen en adolescenten met bestaande of een voorgeschiedenis van ernstige psychiatrische aandoeningen is gecontraindiceerd. Gedurende de therapie, welke tot 48 weken kan duren bij patiënten in de leeftijd van 3 tot 17 jaar, komen gewichtsverlies en groeiremming vaak voor (zie rubrieken 4.8 en 5.1*). Meer significante stupor en coma, waaronder gevallen van encefalopathie, werden waargenomen bij sommige patiënten, gewoonlijk ouderen, die behandeld werden met hogere doses voor oncologische indicaties. Recente behandelingsrichtlijnen moeten geraadpleegd worden om na te gaan of leverbiopsie noodzakelijk is vóór het begin van de behandeling. Acute overgevoeligheidsreacties werden zelden vastgesteld tijdens een therapie met interferon-alfa-2b. Zoals met interferon-alfa-2b, moeten patiënten met een voorgeschiedenis van decompensatio cordis, myocardinfarct en/of vroegere of huidige hartritmestoornissen, die een therapie met PegIntron krijgen toegediend, nauwlettend gevolgd worden. Bij patiënten met reeds bestaande hartstoornissen is het raadzaam om voor en tijdens de behandeling een elektrocardiogram te maken. Zoals voor alle interferonen geldt, moet ook de behandeling met PegIntron onderbroken worden bij patiënten die een verlenging van de stollingsparameters ontwikkelen, wat kan wijzen op leverdecompensatie. Bij aanhoudende pyrexie moeten andere oorzaken dan de therapie met interferon uitgesloten worden. Patiënten die een therapie met PegIntron krijgen moeten adequaat gehydrateerd worden. Longinfiltraten, pneumonitis en pneumonie, met soms fatale afloop, werden zelden waargenomen bij patiënten behandeld met interferon-alfa. De ontwikkeling van auto-antilichamen en auto-immuunziekten werd gemeld tijdens de behandeling met alfa-interferonen. Patiënten met een aanleg voor het ontwikkelen van auto-immuunziekten kunnen een verhoogd risico lopen. Gevallen van het syndroom van Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) zijn gemeld bij patiënten met chronische hepatitis C die werden behandeld met interferon. Als het VKH-syndroom wordt vermoed, moet antivirale therapie worden gestopt en corticosteroïdentherapie worden besproken (zie rubriek 4.8*). Oftalmologische aandoeningen, inclusief retinale bloedingen, exsudaten in de retina en occlusie van de retinale arterie of ader werden in zeldzame gevallen gerapporteerd na behandeling met alfa-interferonen. Zelden ontwikkelden de patiënten die voor chronische hepatitis C met interferon-alfa behandeld werden schildklierafwijkingen, hetzij hypo- of hyperthyroïdie. Kinderen en adolescenten moeten om de 3 maanden gecontroleerd worden op tekenen van schildklierdisfunctie (bijv. TSH). Hypertriglyceridemie en verergering van hypertriglyceridemie, soms ernstig, is waargenomen. Patiënten die gelijktijdig met HCV/HIV besmet zijn en een hoog-actieve antiretrovirale therapie (HAART) krijgen, kunnen een verhoogd risico lopen om lactaatacidose te ontwikkelen. Patiënten die gelijktijdig met HCV/HIV besmet zijn, een gevorderde cirrose hebben, en HAART krijgen, kunnen een verhoogd risico lopen op leverdecompensatie en de dood. Toevoeging van alfa-interferonen alleen of in combinatie met ribavirine kan het risico bij deze deelgroep verhogen. Patiënten die gelijktijdig met HCV/HIV besmet zijn, en die met peginterferon-alfa-2b/ribavirine behandeld worden, en HAART krijgen, kunnen een verhoogd risico lopen om hematologische afwijkingen (als neutropenie, trombocytopenie en anemie) te ontwikkelen in vergelijking met patiënten die alleen met HCV besmet zijn. Patiënten die behandeld worden met de combinatietherapie van PegIntron en ribavirine samen met zidovudine, lopen een verhoogd risico om anemie te ontwikkelen en daarom wordt gelijktijdig gebruik van deze combinatie en zidovudine niet aanbevolen (zie rubriek 4.5*). Bij patiënten die gelijktijdig met HCV/HIV besmet zijn, zijn beperkte gegevens over werkzaamheid en veiligheid (N = 25) beschikbaar bij patiënten met CD4-tellingen van minder dan 200 cellen/µl. Dentale en periodontale stoornissen, die kunnen leiden tot tandverlies, werden gemeld bij patiënten die de combinatietherapie met PegIntron en ribavirine kregen. De veiligheid en werkzaamheid van PegIntron alleen of in combinatie met ribavirine voor de behandeling van hepatitis C werden niet bestudeerd bij personen die een lever of een ander orgaan getransplanteerd kregen. Aangezien gemeld is dat interferon-alfa reeds bestaande psoriarisaandoeningen en sarcoïdose verergerde, wordt het gebruik van PegIntron bij patiënten met psoriasis of sarcoïdose alleen aangeraden als het potentiële voordeel opweegt tegen het potentiële risico. Bijwerkingen: Voor een volledig overzicht van bijwerkingen zie rubriek 4.8*. Bijwerkingen die zeer vaak ( 1/10) gemeld werden tijdens klinische onderzoeken of post-marketing surveillance bij volwassen patiënten in de groep met interferon-alfa-2b, inclusief PegIntron monotherapie of PegIntron + ribavirine: virale infectie, faryngitis, anemie, neutropenie, anorexia, depressie, angst, emotionele labiliteit, concentratie verminderd, slapeloosheid, hoofdpijn, duizeligheid, braken, nausea, abdominale pijn, diarree, droge mond, alopecia, pruritus, droge huid, rash, myalgie, artralgie, musculoskeletale pijn, injectieplaatsreactie, injectieplaatsinflammatie, vermoeidheid, asthenie, prikkelbaarheid, koude rillingen, pyrexie, influenza-achtige ziekte, pijn, gewicht verlaagd. Voor patiënten die gelijktijdig met HCV/HIV besmet zijn en PegIntron in combinatie met ribavirine krijgen, waren andere bijwerkingen (die niet gemeld werden bij mono-geïnfecteerde patiënten) die gemeld werden in de studies met een frequentie van > 5%: orale candidiase (14%), verworven lipodystrofie (13%), verlaagde CD4-lymfocyten (8%), verminderde eetlust (8%), verhoogde gamma-glutamyltransferase (9%), rugpijn (5%), verhoogde bloedamylase (6%), verhoogd melkzuur in het bloed (5%), cytolytische hepatitis (6%), verhoogde lipase (6%) en pijn in de ledematen (6%). Over het algemeen was het bijwerkingenprofiel bij kinderen en adolescenten gelijk aan het bijwerkingenprofiel dat werd waargenomen bij volwassenen, hoewel er bij pediatrische patiënten een specifieke bezorgdheid is over de groeivertraging (lengte en/of gewicht laag voor leeftijd). Bijwerkingen die zeer vaak ( 1/10) gemeld werden tijdens het klinisch onderzoek bij kinderen en adolescenten behandeld met PegIntron in combinatie met ribavirine: anemie, leukopenie, neutropenie, anorexia, verminderde eetlust, hoofdpijn, duizeligheid, abdominale pijn, bovenbuikpijn, braken, nausea, alopecia, droge huid, myalgie, artralgie, injectieplaatserytheem, vermoeidheid, pyrexie, rigor, influenza-achtige ziekte, asthenie, pijn, malaise, prikkelbaarheid, gewicht verlaagd. Afleveringswijze: Receptplichtig. Vergoedingen en prijzen: PegIntron wordt volledig vergoed. Voor prijzen: zie ZI-taxe. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: SP Europe, Stallestraat 73, B-1180 Brussel, België. Nummers van de vergunning voor het in handel brengen: EU/1/00/131/ Datum: 24 augustus *Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) voor meer informatie over PegIntron. MSD BV, Postbus 581, 2003 PC Haarlem, Telefoon , medicalinfo.nl@merck.com 1211PEG10NL668C1210 Stigmatisering van mensen met hiv: oorzaken, gevolgen en mogelijke interventies Mw. dr. S.E. Stutterheim en dr. A.E.R. Bos, onderzoekers Open Universiteit correspondentieadres: sarah.stutterheim@ou.nl Mensen met hiv behoren tot één van de meest gestigmatiseerde groepen in onze samenleving. Hiv-stigma heeft ernstige gevolgen voor sociale interacties, psychologisch welbevinden en de gezondheid. Zo leidt hiv-stigma niet alleen tot het verbreken van sociale relaties en een verminderd psychologisch welbevinden, maar belemmert het ook hiv-preventie, het tijdig testen op hiv en therapietrouw. 1-3 In de afgelopen jaren hebben Sarah Stutterheim en Arjan Bos (destijds werkzaam op de Universiteit Maastricht en momenteel verbonden aan de Open Universiteit) in samenwerking met de HIV Vereniging, SOA AIDS Nederland en GGD en in Amsterdam, Rotterdam en Groningen, en met financiering van het AIDS Fonds en Abbott onderzoek gedaan naar hiv-stigma. Het onderzoek bestaat uit meerdere onderdelen. In een kwalitatief onderzoek zijn interviews afgenomen onder Afrikaanse, Antilliaanse en Surinaamse migranten in Nederland met hiv (n = 42) en zonder hiv (n = 52). Hierbij is gevraagd naar de oorzaken, uitingsvormen en gevolgen van stigmatisering binnen deze migrantengroepen. Verder werd bekeken wat de redenen waren om de hiv-status te onthullen en hoe mensen met hiv uit deze migrantengroepen omgaan met de negatieve gevolgen van hiv-stigma. 4-6 Eveneens werd er een kwantitatief onderzoek uitgevoerd onder de gehele populatie met hiv in Nederland (n = 667). Middels een vragenlijst werd nader gekeken naar de sociale en psychologische effecten van hiv-stigma. 7,8 In dit artikel worden de onderzoeksresultaten besproken en zal dieper worden ingegaan op mogelijke interventies. Kwalitatief onderzoek: interviews Uit de interviews onder Afrikaanse, Antilliaanse en Surinaamse migranten in Nederland met hiv (n = 42) en zonder hiv (n = 52) blijkt dat ideeën over de besmettelijkheid, ernst en persoonlijke verantwoordelijkheid voor het ontstaan van de ziekte zijn gerelateerd aan hiv-stigma. Daarnaast blijkt ook dat hiv wordt geassocieerd met normovertredend gedrag zoals promiscuïteit, prostitutie en voor Antillianen en Surinamers ook homoseksualiteit. De negatieve beeldvorming over hiv wordt ook versterkt door culturele taboes omtrent het praten over hiv en seksualiteit. De interviews lieten tevens zien dat hiv-stigma zich uit door de sociale en fysieke afstand. Ook roddelen en kleinerende opmerkingen over hiv-infectie werden vermeld. Daarnaast kwam uit de interviews naar voren dat stigma ook vorm krijgt als het niet willen praten over hiv en ontkennen dat hiv bestaat. Deze uitingsvormen hebben ernstige psycho- logische, sociale en gezondheidsgerelateerde gevolgen. De psychologische gevolgen van hiv-stigma zijn emotionele pijn, verdriet, eenzaamheid, boosheid, frustratie en geïnternaliseerd stigma. De sociale gevolgen zijn een kleiner sociaal netwerk, beperking van sociale steun en sociale isolatie. Deze sociale gevolgen zijn niet alleen het gevolg van stigmatisering, maar ook van een zichzelf opgelegde terugtrekking uit het sociale leven. Verder is therapieontrouw een belangrijke gezondheidsgerelateerde consequentie. Copingsstrategieën Afrikaanse, Antilliaanse en Surinaamse migranten met hiv gaan op verschillende manieren om met hiv-stigma. In sommige gevallen probeert men iets aan het probleem te veranderen (probleemgerichte copingsstrategieën). Voorbeelden hiervan zijn: selectief onthullen van de hiv-status, het terugtrekken uit sociale relaties, de omgang met anderen in dezelfde situatie, het zoeken van sociale steun en hoewel minder toegepast activisme. Andere hiv-patiënten gaan met stigma om door hun gevoelens ten opzichte van de stigmatisering aan te passen (emotiegerichte copingsstrategieën). Voorbeelden hiervan zijn afleiding zoeken, positieve herwaardering van negatieve ervaringen, religieuze coping, het toeschrijven van stigma aan de onwetendheid van anderen, de identiteit loskoppelen van het etiket hiv, en accepteren dat ook al is het niet gewenst het hebben van hiv gepaard gaat met stigmatisering. Onthullen van hiv-status Ook is het wel of niet onthullen van de hiv-status een belangrijk onderwerp. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat onthulling van de hiv-status een beredeneerd proces 10 HIV Bulletin nummer HIV Bulletin nummer

7 is, waarbij de kosten en baten worden afgewogen. 9,10 Uit de tisering. 14,15 Een mogelijke verklaring hiervoor biedt het van mensen met hiv en het reduceren van hiv-stigma in de interviews met Afrikaanse, Antilliaanse en Surinaamse dual process model of stigma. 16 Volgens dit model bestaat Nederlandse gezondheidszorg. Deze interventie zal zich migranten in Nederland zijn verschillende redenen voor het proces van stigmatisering uit zowel automatische richten op zorgprofessionals die te maken hebben of krijgen het al dan niet onthullen van de hiv-status naar voren als gecontroleerde reacties. In eerste instantie reageren met mensen met hiv. Daarnaast is het belangrijk dat zowel gekomen. Redenen voor het niet onthullen zijn angst mensen automatisch stigmatiserend; na ongeveer vijf in de opleiding als in de nascholing van zorgprofessionals voor stigmatisering, eerdere negatieve ervaringen bij een seconden komen meer gecontroleerde reacties naar voren aandacht wordt besteed aan hiv en een onbevooroordeelde onthulling, het opmerken van stigmatisering van andere en zijn mensen in staat om, desgewenst, stigmatiserende omgang met mensen met hiv. mensen met hiv, schaamte, de behoefte om anderen in het reacties bij te stellen. 16 Een stigmareductiestrategie die bijzonder kinderen en familie emotioneel te beschermen ingrijpt op de automatische reacties heeft ten doel mensen Referenties en te voorkomen dat ook zij worden gestigmatiseerd, en de overtuiging dat de hiv-status een privézaak is. Deelnemers meldden tot onthulling over te gaan wanneer zij een nauwe band met iemand hadden waarin wederzijdse steun wordt ervaren of wanneer het zou kunnen leiden tot emotionele opluchting, of tot (emotionele of financiële) steun of wanneer men het een plicht vond om anderen te informeren en men anderen graag zou willen voorlichten over seksueel risicogedrag. Deze bevindingen suggereren dat stigmatisering een belangrijke rol speelt bij het besluit om de hiv-status te onthullen aan anderen. Kwantitatief onderzoek: vragenlijsten Een tweede onderdeel is het kwantitatief vragenlijstonder zoek, uitgevoerd onder de algemene populatie van mensen met hiv in Nederland (n = 667). Dit onderzoek had ten doel om meer inzicht te krijgen in de sociale en psychologische gevolgen van hiv-stigma. 7,8 In dit onderzoek werd ten eerste gekeken welke van 11 uitingsvormen van hiv-stigma (afstand houden, ongemakkelijke sociale interactie, onverschilligheid, vermeden worden, verwijten, overdreven aardig doen, agressie, uitsluiten, excessieve hygiënische maatregelen, advies krijgen om hiv-status te onthullen, advies krijgen om hiv-status niet te onthullen) in zes verschillende sociale contexten (vrienden, familie, partner, gezondheidszorg, werk, vrije tijd) het meest ongunstig zijn voor het psychologisch welbevinden van mensen met hiv. De resultaten lieten zien dat drie uitingsvormen van stigmatisering door familieleden (het advies krijgen om de hiv-status niet te onthullen, vermeden worden en overdreven aardig gedrag) en één uitingsvorm in de gezondheidszorg (ongemakkelijke sociale interactie) het meest schadelijk zijn voor het psychologisch welbevinden van mensen met hiv. Ook is in dezelfde vragenlijst dieper ingegaan op het onthullen van de hiv-status om een antwoord te vinden op de vraag of openheid dan wel geslotenheid over de hiv-status gunstiger is voor het psychologisch welbevinden. Hierbij werd ook de rol van zichtbaarheid van de symptomen onderzocht. In deze analyses is gekeken naar verschillen in hiv-stigma, voor mensen die hun hiv-status voor bijna iedereen verborgen hielden (beperkte onthullers), mensen die open zijn over hun hiv-status (volledige onthullers) en mensen die zichtbare symptomen hebben (zichtbaar gestigmatiseerden). De resultaten toonden aan dat zichtbaar gestigmatiseerden en volledige onthullers meer stigmatisering ervoeren dan beperkte onthullers. In tegenstelling tot de volledige onthullers, ervoeren de zichtbaar gestigmatiseerden echter meer psychologische stress, hadden een lagere zelfwaardering en minder sociale steun dan de beperkte onthullers. Dit suggereert dat het hebben van een zichtbaar stigma minder gunstig is dan het hebben van een stigma dat kan worden verhuld. Verschillen in psychologische stress en zelfwaardering tussen zichtbaar gestigmatiseerden en volledige onthullers worden gemedieerd door sociale steun, terwijl verschillen tussen zichtbaar gestigmatiseerden en beperkte onthullers worden gemedieerd door zowel sociale steun als stigmatisering. Deze bevindingen impliceren dat sociale steun als buffer fungeert voor psychologische stress bij mensen met hiv. Stigmareductie Stigmatisering is hardnekkig en moeilijk te veranderen. Uit de sociaalpsychologische literatuur blijkt bijvoorbeeld dat het onderdrukken van stereotypen juist een averechts effect kan hebben. 11 Het aanbieden van informatie dat niet aan het negatieve stereotype beeld voldoet, werkt meestal ook niet. Men gaat deze persoon dan zien als een uitzondering op de regel, en de houding ten aanzien van de groep als geheel verandert niet. 12,13 Publieksvoorlichting kan weliswaar zorgen voor een betere kennis en bewustwording, maar doorgaans heeft derge- in contact te brengen met gestigmatiseerde individuen. 17,18 Een recente meta-analyse laat zien dat contactinterventies succesvol zijn in het reduceren van stigmatisering. 19 Een nadeel van contactinterventies is echter dat grootschalige uitvoering lastig is. Contactinterventies Wat is er specifiek bekend over interventies om hiv-stigma te reduceren? Een review van Brown en collega s 20 laat zien dat het verstandig is om mensen niet alleen informatie te geven, maar tegelijkertijd ook vaardigheden aan te leren. Verder lijken contactinterventies veelbelovend om hiv-stigma te reduceren. 21 Veel studies die de effectiviteit van hiv-stigma-interventies hebben onderzocht, blijken overigens wel van slechte kwaliteit te zijn wat betreft design, meetinstrumentarium en gehanteerde statistische analyses. 22 Op dit terrein is dus nog veel onderzoek nodig. Bos en collega s 22 pleiten daarom voor een planmatige ontwikkeling, implementatie en evaluatie van hiv-stigmainterventies. Intervention Mapping is een nuttig protocol om op theorie en empiriegebaseerde stigma-interventies te ontwikkelen. 23 Hiv-stigma-interventies moeten zijn gebaseerd op een grondige behoefteanalyse en moeten gebruikmaken van theoretische methoden en strategieën die stigmatisering kunnen reduceren. Verder moeten deze interventies zich richten op de specifieke (culturele) context, waarbij betrokkenheid van mensen met hiv en samenwerking tussen verschillende partijen van essentieel belang is. Indien hiv-stigma-interventies planmatig worden ontwikkeld zal de kans op effectiviteit het grootst zijn. Momenteel werken Stutterheim en Bos aan het ontwikkelen van (op wetenschappelijke uitkomstengebaseerde) interventies. Stigma in de gezondheidszorg Uit het vragenlijstonderzoek kwam eveneens naar voren dat een deel van de mensen met hiv zich gestigmatiseerd voelt door professionals in de zorg. Zoals eerder aangegeven, is ongemakkelijke sociale interactie van zorgprofessionals desastreus voor het psychologisch welbevinden van mensen met hiv. Daarom wordt op dit moment een interventie 1. Bos AER, Kok G, Dijker AJ. Public reactions to people with HIV/AIDS in the Netherlands. AIDS Educ Prev. 2001;13: Mills EA. From the physical self to the social body: Expressions and effects of HIV-related stigma in South Africa. J Community Appl Soc Psychol. 2006;16: Vermeer W, Bos AER, Schaalma HP, et al. Social and cognitive variables predicting voluntary HIV counseling and testing among Tanzanian medical students. Patient Educ Couns. 2009;75: Stutterheim SE, Shiripinda I, Bos AER, et al. HIV status disclosure among HIV positive African and Afro-Caribbean people in the Netherlands. AIDS Care. 2011;23: Stutterheim SE, Bos AER, Shiripinda I, et al. HIV-related stigma in African and Afro-Caribbean communities in the Netherlands: manifestations, consequences, and coping. Psychology & Health. (in press). 6. Stutterheim SE, Bos AER, Van Kesteren NMC, et al. Beliefs contributing to HIV-related stigma in African and Afro-Caribbean communities in the Netherlands. J Community Appl Soc Psychol. (in press). 7. Stutterheim SE, Pryor JB, Bos AER, et al. HIV-related stigma and psychological distress: The harmful effects of specific stigma manifestations in various social settings. AIDS. 2009;23: Stutterheim SE, Bos AER, Pryor JB, et al. Psychological and social correlates of HIV status disclosure: The significance of stigma visibility. AIDS Educ and Prev. 2011;23: Derlega VJ, Winstead B A, Greene K, et al. Reasons for HIV disclosure/ nondisclosure in close relationships: Testing a model of HIV-disclosure decision making. J Soc Clin Psychol. 2004;23: Serovich, JM. A test of two HIV disclosure theories. AIDS Educ Prev. 2001;13: Macrae CN, Bodenhausen GV, Milne AB, et al. Out of mind but back in sight: Stereotypes on the rebound. J Pers Soc Psychol. 1994;67: Kunda Z, Oleson KC. Maintaining stereotypes in the face of disconfirmation: Constructing grounds for subtyping deviants. J Pers Soc Psychol. 1995;68: Kunda Z, Oleson KC. When exceptions prove the rule: How extremity of deviance determines the impact of deviant examples on stereotypes. J Pers Soc Psychol. 1997;72: Bos AER. HIV stigma and social interaction: Examining strategies to influence perceivers emotional and behavioral reactions in initial encounters. Maastricht: Maastricht University Corrigan PW, Penn DL. Lessons from social psychology on discrediting psychiatric stigma. Am Psychol. 1999;54: Pryor JB, Reeder GD, Yeadon C, et al. Dual-process model of reactions to perceived stigma. J Pers Soc Psychol. 2004;87: Allport GW. The nature of prejudice. Oxford England: Addison-Wesley Herek GM, Capitanio JP. AIDS stigma and contact with persons with AIDS: Effects of direct and vicarious contact. J Appl Soc Psychol. 1997;27: Pettigrew TF, Tropp LR. A meta-analytic test of intergroup contact theory. J Pers Soc Psychol. 2006;90: Brown L, Macintyre K, Trujilo L. Interventions to reduce HIV/AIDS stigma: What have we learned? AIDS Educ Prev. 2003;15: Sengupta S, Banks B, Jonas D, et al. HIV interventions to reduce HIV/ AIDS stigma: A systematic review. AIDS behav. 2001;15: Bos AER, Schaalma H P, Pryor JB. Reducing AIDS-related stigma in developing countries: The importance of theory- and evidence based interventions. Psychology, Health & Medicine. 2008;13: Bartholomew LK, Parcel GS, Kok G, et al. Planning health promotion programs: an Intervention Mapping approach. San Francisco, CA: Jossey-Bass psychologische stress, zelfwaardering en sociale steun lijke voorlichting geen effect op het reduceren van stigma- ontwikkeld die zich richt op het vergroten van de acceptatie 12 HIV Bulletin nummer HIV Bulletin nummer