Deel B. De specifieke persoonlijkheidsstoornissen

Transcriptie

1 Deel B De specifieke persoonlijkheidsstoornissen

2 4 De paranoïde persoonlijkheidsstoornis 4.1 Diagnostiek Berustend op de meest opvallende indruk wantrouwend worden eerst de specifieke DSM-IV-criteria voor de paranoïde persoonlijkheidsstoornis vermeld in tabel 4-1. Tabel 4-1 DSM-IV-criteria voor de paranoïde persoonlijkheidsstoornis. A Een diepgaand wantrouwen en achterdocht ten opzichte van anderen waardoor hun beweegredenen worden geïnterpreteerd als kwaadwillig, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komend in uiteenlopende situaties zoals blijkt uit ten minste vier van de volgende criteria: 1 Vermoedt, zonder gegronde redenen, dat anderen hem of haar uitbuiten, schade berokkenen of bedriegen. 2 Wordt geheel gepreoccupeerd door ongerechtvaardigde twijfels aan de trouw of betrouwbaarheid van vrienden of collega s. 3 Neemt anderen met tegenzin in vertrouwen, op grond van de ongerechtvaardigde vrees dat de informatie op een kwaadaardige manier tegen hem/haar gebruikt zal worden. 4 Zoekt achter onschuldige opmerkingen of gebeurtenissen verborgen vernederingen en bedreigingen. 5 Is halsstarrig rancuneus, dat wil zeggen vergeeft geen beledigingen, aangedaan onrecht of kleineringen. 6 Bespeurt kritiek, voor anderen niet duidelijk herkenbaar, op zijn of haar karakter of reputatie en reageert snel met woede of tegenaanval. 7 Is terugkerend achterdochtig, zonder rechtvaardiging, betreffende de trouw van de echtgenoot of partner. B Komt niet uitsluitend voor in het beloop van schizofrenie, een stemmingsstoornis met psychotische kenmerken of een andere psychotische stoornis en is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een somatische aandoening. Wim van Wageningen zit na een periode van werkconflicten en overbelasting in de WAO. Als lid van de ondernemingsraad kreeg hij op zijn werk ruzie met het management. Er waren in zijn beroep veel spanningen en onrechtvaardigheden. Gezien zijn goede vooropleiding wilde het Arbeidsbureau hem een kans geven zich om te scholen. Bij de intake op het Arbeidsbureau viel op dat

3 164 Deel B De specifieke persoonlijkheidsstoornissen hij zo geprikkeld en geïrriteerd was. Wim vond zichzelf ook te fanatiek en hij vond dat hij zich obsessief en te veel bemoeide met dingen die verkeerd liepen op het werk en in de ondernemingsraad. Hij kon slecht tegen onrecht en was voortdurend in strijd vanwege de slechte bedoelingen die hij overal waarnam. Hij stelde aan zichzelf, zijn collega s en het management zeer hoge eisen en was in de ondernemingsraad een barricadevechter. Wim heeft een laag zelfbeeld. Hij vindt dat hij niet begrepen wordt en dat hij veel dingen fout doet. Dit komt ook omdat anderen in zijn ogen slechte bedoelingen hebben. Hij vindt dat zijn vertrouwen misbruikt wordt. Wanneer hij in de ondernemingsraad en bij collega s anderen iets toevertrouwde, dan maakten ze daar misbruik van. Zo werd hij enkele jaren geleden ziek nadat hij zich door het management vernederd had gevoeld. Hij kon niet verkroppen dat hij onrechtvaardig behandeld werd. In zijn leergeschiedenis bleek hij vroeg te zijn gaan werken. Hij had geen zin meer om verder te leren, hoewel hij een goede intelligentie had. Hij zat toen op de middelbare school en het was in de tijd dat zijn vader net in een psychiatrisch ziekenhuis was opgenomen wegens overspannenheid. Zijn vader kwam toen ook in de WAO terecht. Hij was overspannen geraakt omdat hij een eigen zaak was begonnen; na verkeerde voorlichting door de accountant mislukte zijn zaak en moest hij als arbeider weer verder werken in een fabriek. Kernthema van vader en ook van Wim als zijn zoon was het misbruik van vertrouwen. Hierdoor kwam Wim erg op voor mensen en groepen die in de maatschappij zwak waren en zich niet konden verweren tegen onrecht. Iedereen die in de verdrukking zat, kon op zijn steun rekenen en daarin was hij weinig selectief. De hulpvraag van Wim bij de RIAGG was wat er met hem mis was. Hij was zich wel bewust van zijn interactiestoornissen. Hij was intelligent maar kwam niet tot een duidelijke mening over zichzelf. Zelf schreef hij het toe aan zijn trots en aan zijn gevoeligheid voor onrecht, waardoor hij steeds geen stabiele en leuke baan kreeg en omscholingen mislukten. Op deze casus worden de vijf diagnostische stappen toegepast. De meest opvallende indruk is een diepgaand wantrouwen en dat Wim andermans beweegredenen als negatief en kwaadwillend ziet. Op de PDQR scoort hij 5 op zelfbeleving, wat wil zeggen dat hij zichzelf als zeer problematisch beleeft. Hij behaalt vijf criteria voor de paranoïde persoonlijkheidsstoornis, vier voor de borderline en drie voor de schizotypische en obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis. De hypothese op grond van de meest opvallende indruk en de PDQR is dus paranoïde persoonlijkheidsstoornis. Dit is de eerste stap van de diagnostiek. De hypothese van paranoïde persoonlijkheidsstoornis wordt als tweede stap getoetst aan de (herziene) tabel van Beck (tabel 1-10). Daarin komt het kerngevoel van Wim neer op woede en angst, zijn beeld van anderen is dat zij vijandig zijn en uit op misbruik en hij vindt zichzelf rechtvaardig, onschuldig en kwetsbaar. Als derde stap kijkt de onderzoeker naar zijn interpersoonlijke gedrag. Wim zit vaak in de positie van boven/tegen en was in zijn relaties ambi-

4 4 De paranoïde persoonlijkheidsstoornis 165 valent gehecht tot onthecht. Hij wil enerzijds wel contact maar trekt zich anderzijds snel terug als er in zijn ogen gevaar van verraad, kwetsende beschuldiging en misbruik dreigt. Qua interactiestijl past hij duidelijk in de achterdochtige interactiestijl. De afname van psychologische testen vormt een vierde stap voor verdere en verfijndere toetsing van de hypothese van paranoïde persoonlijkheidsstoornis. Naast de PDQR wordt alleen de MMPI-2 afgenomen. Deze geeft een atypisch beeld te zien. Hoewel de uitslag op de klinische schaal paranoia (Pa) verhoogd is, is de score op de subschaal achtervolgingsideeën een stuk hoger. Ook de hoofdschalen psychasthenie (Pt) en psychopathie (Pd) laten een hoge score zien Dit wijst op een zeer streng geweten en perfectionisme. De verhoogde psychopathische deviatie (Pd) in combinatie met andere schalen vormt een meer algemene indicatie voor de aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis. Voor de DSM-IV-diagnose paranoïde persoonlijkheidsstoornis kunnen we met de SCID-II de volgende criteria bevestigen: criteria 1, 2, 3, 5 en 6. Ook in de assumptielijst van Beck zijn vele van de daar vermelde automatische gedachten bij Wim herkenbaar, die betrekking hebben op de paranoïde persoonlijkheidsstoornis. De patiënt wordt geïndiceerd voor directieve therapie bij werkproblemen door een psychotherapeut die rekening zal houden met zijn persoonlijkheidsstoornis; het doel van de therapie zal zijn uit de WAO te komen en op een betere manier met de interacties op het werk en tijdens de omscholing om te gaan. de paranoïde persoonlijkheidsstoornis in diagnostische stappen samengevat stap 1 meest opvallende indruk: wantrouwend stap 2 functieanalyse meest opvallende gedrag: kerngevoel: zelfbeeld: beeld van anderen: wantrouwen, beschuldigen woede, angst rechtvaardig, onschuldig, kwetsbaar vijandig, uit op misbruik stap 3 interpersoonlijke diagnose: boven/tegen en ambivalent gehecht tot onthecht De diagnose van de paranoïde persoonlijkheidsstoornis is een hypothese die als vierde stap mede gevormd en bevestigd kan worden door de profielen van psychologische testen. Deze worden nu geïllustreerd aan de hand van verschillende klinische voorbeelden. De uitslag van de PDQR bij Wim is te zien in tabel 4-2.

5 166 Deel B De specifieke persoonlijkheidsstoornissen Tabel 4-2 Uitslag van de PDQR bij een patiënt met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis. validiteit cluster A zelfbeleving 5 paranoïde 5 sociale wenselijkheid 0 schizoïde 2 antwoordtendentie 0 schizotypische 3 cluster B cluster C antisociale 0 ontwijkende 2 borderline 4 afhankelijke 0 theatrale 2 obs.-compulsieve 3 narcistische 1 passief-agressieve 1 betekent uitslag zoals verwacht volgens profiel. Commentaar Wim is zich bewust van zijn moeilijkheden, ook in de interactie met andere mensen (zelfbeleving). In deze test is de paranoïde schaal met vijf criteria de hoogste. Er volgen nu uitslagen van psychologische testen bij andere patiënten met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis. In plaats van de PDQ kan de computerversie van de VKP gebruikt worden. Tabel 4-3 Uitslag van de VKP bij een patiënt met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis. cluster A cluster B paranoïde 5 (125%) antisociale 0 schizoïde 3 borderline 4 schizotypische 5 (100%) < theatrale 4 narcistische 5 (100%) < cluster C NAO ontwijkende 3 passief-agressieve 3 afhankelijke 3 depressieve 5 (100%) < obs.-compulsieve 4 (100%) < (%) betekent percentage van de categorale diagnose. betekent uitslag zoals verwacht volgens profiel. < betekent punt van aandacht. Commentaar Omdat de VKP-uitslag ook het percentage van de categorale diagnose geeft (die bij de PDQ ook zelf te berekenen is) is beter te taxeren hoe het gewicht van de criteria verdeeld is over de clusters en de specifieke persoonlijkheidsstoornissen. Hoewel er meerdere hoge uitslagen zijn en de

6 4 De paranoïde persoonlijkheidsstoornis 167 uitslag weinig specifiek is en overdiagnosticeert, is cluster-a de meest waarschijnlijke hypothese. Wel is de hoogste percentuele uitslag ten gunste van de paranoïde persoonlijkheidsstoornis. Het kan ook een mengbeeld zijn of meer persoonlijkheidsstoornissen tegelijk. De beslissing hierover valt door de vijf stappen van het diagnostisch zoekschema te nemen (zie paragraaf 1.10). In figuur 4-1 is de uitslag te zien van een kenmerkende MMPI-2 bij een patiënt met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis. Figuur 4-1 Uitslag van de MMPI-2 bij een patiënt met paranoïde persoonlijkheidsstoornis T-score Hs (42) D (43) Hy (42) Pd (58) Mf (48) Pa (99) Pt (67) Sc (62) Ma (46) Si (65) Hs hypochondrie D depressie Hy hysterie Pd psychopathische deviatie Mf mannelijkheid/vrouwelijkheid Pa paranoia Pt psychasthenie Sc schizofrenie Ma hypomanie Si sociale introversie L 38 F 97 K 23 Vrin 58 Trin 66T Fb 77 S 38

7 168 Deel B De specifieke persoonlijkheidsstoornissen Commentaar De eentoppige verhoging van de Pa-schaal is betrekkelijk zeldzaam. Meestal is de MMPI-2 niet zo specifiek. In tabel 4-4 staat de uitslag van de SCL-90 bij een patiënt met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis. Tabel 4-4 Uitslag van de SCL-90 bij een patiënt met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis. subtest score norm: populatie normaal mannen ANGst + 39 hoog AGOrafobie 12 gemiddeld DEPressie + 63 hoog SOMatiseren + 53 zeer hoog INsufficiëntie + 32 hoog SENsitiviteit + 54 hoog HOStiliteit + 25 zeer hoog SLApeloosheid + 14 hoog PsychoNEURoticisme zeer hoog < betekent uitslag zoals verwacht volgens profiel. < betekent punt van aandacht. Commentaar De hoge scores op de subschalen interpersoonlijke sensitiviteit, hostiliteit en somatiseren zijn een aanwijzing voor het bestaan van een cluster-a- of cluster-b-persoonlijkheidsstoornis (Starcevic, Bokojevic & Marinkovic, 2000). Opvallend is de zeer hoge score op psychoneuroticisme, de totaalscore van de SCL-90. Een zo hoge score wordt ambulant zelden aangetroffen en wijst ook op een zeer hoge lijdensdruk van symptomen. De profielen van psychologische testen die indicatief zijn voor de diagnose van een paranoïde persoonlijkheidsstoornis staan in het overzicht van stap 4.

8 4 De paranoïde persoonlijkheidsstoornis 169 stap 4 de paranoïde persoonlijkheidsstoornis en profielen van psychologische testen MMPI-2 Pd+ Pa+ Sc+ Si+ NEO-domeinen N+ e A NEO-facetten N2+ A1 /2 /4 TCI NS HA+ RD SD CO IOA S+ F UCL V+ S E 4.2 Functieanalyse, betekenisanalyse en therapeutische relatie Piet van Leeuwen komt in onderzoek bij de verslavingszorg. Hij kan zijn drinken niet meer beheersen als hij onder stress staat. Vele malen per week drinkt hij excessief. Tijdens de diagnostische fase blijkt dat er naast het alcoholprobleem sprake is van een paranoïde persoonlijkheidsstoornis. Het meest opvallende gedrag is dat Piet anderen wantrouwt en beschuldigt van slechte bedoelingen. In sociale relaties voelt hij zich snel vernederd en gekwetst. In gewone opmerkingen of vragen voelt hij kritiek en reageert hij furieus en buiten proportie. In zijn jeugd bleek zijn moeder ook veel te drinken. Zijn ouders zijn gescheiden toen hij nog op de kleuterschool zat. Zijn stiefvader sloeg en mishandelde de kinderen. Ook op zijn werk speelt dit wantrouwen een interactieverstorende rol. Wanneer bijvoorbeeld zijn baas informeert of hij het werk op tijd af krijgt, reageert hij woedend. Bij de vorige baas lukte hem dit altijd en de nieuwe baas zou dit moeten weten. Hij ziet dit als een blijk van wantrouwen en hij voelt zich kwetsbaar omdat hij denkt dat zijn baas erop uit is hem te pakken op grond van een kleine fout. Vanuit zijn wantrouwen gaat hij in de tegenaanval en beschuldigt zijn chef van een bevooroordeelde negatieve bejegening. Dit verstoort de relatie zo dat de spanning stijgt, zijn angst en woede toenemen en hij nog meer gaat wantrouwen. Uiteindelijk belandt hij in de Ziektewet omdat hij het niet meer aankan. Zijn ingebeelde kritiek komt des te harder aan omdat hij zich altijd sterk inzet op zoek naar erkenning om een goede prestatie te leveren en anderen behulpzaam te zijn. Zijn idee over zichzelf (zelfbeeld) is dat hij veel voor anderen doet en stank voor dank krijgt (beeld van anderen). Deze beelden zijn gevormd in zijn leergeschiedenis door de mishandeling van zijn stiefvader en door de scheiding van zijn biologische vader. Zijn vertrouwen in andere mensen heeft hierdoor aanzienlijke schade opgelopen. Zijn zelfbeeld is dat hij onschuldig, rechtvaardig en kwetsbaar is en hij vindt ook dat hij altijd op zijn hoede moet zijn. Zijn beeld van anderen is dat zij slechte bedoelingen hebben, niet te vertrouwen

9 170 Deel B De specifieke persoonlijkheidsstoornissen zijn en uit zijn op misbruik. Vooral als je anderen in vertrouwen neemt, kun je vernederd en verraden worden. Dit meest opvallende gedrag van wantrouwen en beschuldigen heeft een aantal voordelen: het maakt de wereld voorspelbaar, het is een rechtvaardiging voor zijn woede en het vermindert zijn schaamte en schuldgevoel. Ook kan hij vernedering en zijn angst voor afwijzing vermijden. De nadelen zijn echter ook groot: hij moet altijd op zijn hoede zijn, hij wordt kwetsbaarder en gevoeliger voor kritiek, de omgeving gaat inderdaad vijandig, negatief en kritisch reageren en hij komt in een sociaal isolement terecht, waarbij hij goede reacties van anderen ook niet meer kan opmerken. Deze illustratie leidt tot een meer algemene functieanalyse van de paranoïde persoonlijkheidsstoornis (figuur 4-2). Commentaar Uit de leergeschiedenis van Wim van Wageningen (zie de eerste casus, in paragraaf 4.1) was goed te begrijpen dat hij via de ondernemingsraad altijd en buiten proportie fel de strijd aanging tegen onrecht. De overspannenheid en de psychiatrische opname van zijn vader, die in de WAO terechtkwam, schreef hij toe aan het verraad van de adviserende accountant. Zijn vader had deze vertrouwd en was van een koude kermis thuisgekomen, zijn zaak ging failliet. Vader had zich niet kunnen verweren, maar Wim kwam op voor maatschappelijk zwakkeren en mensen die dreigden onrechtvaardig behandeld te worden. Hij had geen vertrouwen meer in goede bedoelingen en zag overal misbruik en verraad. Het voorbeeld van Wim leidt nu tot een algemeen schema van de betekenisanalyse van de paranoïde persoonlijkheidsstoornis (figuur 4-3). Nadat de functieanalyse en de betekenisanalyse van de individuele patiënt met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis zijn gemaakt, gaat de therapeut aanvullend kijken naar de functieanalyse van de therapeutische relatie en zijn eigen reactie. Als instrument daarvoor let hij op zijn eigen gevoel: roept de patiënt bij hem een gevoel op van onzekerheid, ergernis of ontmoediging? Voelt de therapeut zich schuldig, beschaamd, bezorgd of jaloers? Alle door de patiënt met de paranoïde persoonlijkheidsstoornis opgewekte gevoelens en het automatisch reageren met (tegen)gedrag door de therapeut zijn diagnostisch en kunnen met behulp van zelfanalyse leiden tot reflectie op en verandering van het gedrag van de therapeut. Er volgen nu drie casussen ter illustratie van de zelfanalyse van de therapeut bij de drie belangrijkste valkuilen in de therapeutische relatie: de onzekere therapeut, de geïrriteerde therapeut en de ontmoedigde therapeut.

10 4 De paranoïde persoonlijkheidsstoornis 171 Figuur 4-2 Functieanalyse van de paranoïde persoonlijkheidsstoornis. uitlokkende gebeurtenis (CS/Sd) (fantasieën over) beschuldiging verraad gedachten (COV) ik ben onschuldig ik ben rechtvaardig ik ben kwetsbaar ik moet altijd op mijn hoede zijn anderen zijn uit op misbruik anderen hebben slechte bedoelingen anderen zijn niet te vertrouwen anderen zijn vijandig als ik een ander iets toevertrouw, maakt hij daar misbruik van gevoel (CER) woede angst gedrag (CAR) wantrouwen beschuldigen gevolgen (C) voordelen +C+ veiligheid +C+ voorspelbaarheid +C+ woederechtvaardiging C afname kwetsing C schuldgevoel en verantwoordelijkheid verminderen nadelen C+ afname van zelfvertrouwen C+ afname van vertrouwen in anderen C+ negering van goede reacties van de omgeving +C hypervigilantie +C toename van kwetsbaarheid +C negatieve, vijandige en kwetsende reactie van de omgeving +C sociaal isolement +C toename van woede

11 172 Deel B De specifieke persoonlijkheidsstoornissen Figuur 4-3 Betekenisanalyse van de paranoïde persoonlijkheidsstoornis. CS+ beschuldiging verraad CS neutrale omgeving referentiële relatie UCS/UCR-representatie met als kernthema: misbruik van vertrouwen ( verraad ) CR CER CAR woede, angst wantrouwen beschuldigen Jan van Voorst is een lange, magere man, die er streng uitziet. Hij is getrouwd en heeft drie kinderen. Hij meldt zich via de huisarts aan met inslaapklachten. Verder is hij moe en gespannen en kan hij zich slecht concentreren. Hij is bang om de controle over zijn woede te verliezen. In de leergeschiedenis valt op dat zijn moeder de leiding had en dominant was en zijn vader erg stil. Na vaders overlijden, nu twintig jaar geleden, vertrouwt hij anderen niet meer. Ook de slaapklachten heeft hij bijna twintig jaar. Een verband hiertussen ziet hij niet. Hij heeft vele beroepen gehad maar steeds raakt hij ontevreden en in conflict met zijn baas en collega s. Hij vindt dat zijn collega s achter zijn rug roddelen en zijn in vertrouwen geuite meningen doorbrieven aan zijn baas. Ook zijn huisarts vertrouwt hij niet, hij is bang dat deze informatie over hem doorgeeft aan de controlearts, wanneer hij ziek is. In de therapie beschuldigt hij de therapeut van onzorgvuldigheid en weigert een zelfregistratieopdracht. De therapeut gaat zich verontschuldigen en voelt zich onzeker worden en maakt de volgende zelfanalyse. Situatie (A): Patiënt wil zijn klachten en activiteiten niet registreren en vraagt zich af waarom de therapeut precies moet weten hoe zijn dag er uit ziet. Hij beschuldigt de therapeut van onzorgvuldigheid omdat hij dossiers open en bloot in zijn kamer laat liggen. Gedachten van de therapeut (B): toetsing (D): 1 De therapie lukt niet als hij niet niet waar niet helpend registreert. 2 Hij moet me wel vertrouwen, niet waar niet helpend anders wordt het niets. 3 Al mijn inspanningen zijn voor niets. niet waar niet helpend 4 Ik doe mijn werk niet goed. niet waar niet helpend 5 Ik kan niet met mensen met persoonlijkheidsstoornissen werken. niet waar niet helpend 6 Zo heb ik er geen zin in. waar niet helpend

12 4 De paranoïde persoonlijkheidsstoornis 173 Gevoel van de therapeut (C): onzekerheid. Gedrag van de therapeut (C): zich verontschuldigen en extra uitleggen. Alternatieve en evenwichtige gedachten (E) van de therapeut (waar en helpend): 1 Door te onderhandelen over zelfregistratieopdrachten wordt zijn wantrouwen duidelijk en bespreekbaar. 2 Hij zou gek zijn als hij mij meteen vertrouwde. 3 Ik zit bij de kern van zijn probleem. 4 Ik doe mijn werk zo goed mogelijk. 5 Werken met mensen met persoonlijkheidsstoornissen vergt meer geduld en strategie, het is voor mij een moeilijke uitdaging. 6 Ook al ben ik ontmoedigd en onzeker, ik ga het zien als een uitdaging. Doel van de therapeut (G): zich zekerder en meer ontspannen voelen. Commentaar Door het wantrouwen en de beschuldigingen van de patiënt wordt de therapeut onzeker gemaakt en reageert hij met zich te verontschuldigen voor het openliggende dossier. De therapeut gaat uitleggen dat hij moet weten in welke situatie de klachten voorkomen en dat hij, hoe preciezer hij dat weet, de patiënt des te beter kan helpen in de therapie. De therapeut denkt automatisch negatief, eist te snel openheid en vertrouwen van de patiënt en gaat aan zichzelf en zijn werk twijfelen. Door deze onzekerheid en het zichzelf verontschuldigen bekrachtigt hij het wantrouwende en beschuldigende gedrag en het angstige en woedende gevoel van de patiënt. Dit gaat een vicieuze cirkel vormen en de therapie loopt vast. De zelfanalyse geeft de therapeut een andere kijk op de patiënt en zichzelf en een ander gevoel, waardoor hij zekerder kan gaan reageren en geduldig het in de therapeutische relatie zo noodzakelijke vertrouwen kan gaan opbouwen. In figuur 4-4a wordt de valkuil van de onzekere therapeut weergegeven. Riet van Vliet is een vrouw van begin dertig, die samenwoont met een nieuwe partner en haar twee kinderen. Door haar vorige vriend is ze ernstig geestelijk en lichamelijk mishandeld. Zij komt in behandeling voor een posttraumatische stress-stoornis. Ze heeft herbelevingen, terwijl de gezinssituatie nu veilig en door haar gewenst is. Na een aantal therapiezittingen komt de therapeut niet verder en stelt een psychodiagnostisch onderzoek voor. Patiënt weigert om een test in te vullen en ook weigert ze over het gebeurde met anderen te praten. Ze is bang dat misbruik zal worden gemaakt van wat ze vertelt en dat anderen haar zullen minachten, inclusief de therapeut. Een van haar gedachten die de therapeut met veel moeite boven water krijgt, is dat ze de opvatting huldigt dat een ander je niet echt kan helpen en dat je er uit-

13 174 Deel B De specifieke persoonlijkheidsstoornissen eindelijk toch steeds alleen voorstaat. Ook is ze bang voor misbruik van vertrouwen. Een psychologische test vindt ze eng omdat ze niet kan overzien wat voor informatie de therapeut daaruit kan halen en of deze de informatie niet zal laten uitlekken. Figuur 4-4a Functieanalyse van een valkuil in de therapeutische relatie bij de paranoïde persoonlijkheidsstoornis: de onzekere therapeut. uitlokkende gebeurtenis (CS/Sd) beschuldiging verraad gedachten patiënt (COV) ik ben rechtvaardig en onschuldig ik ben kwetsbaar ik moet altijd op mijn hoede zijn als ik de therapeut iets toevertrouw, maakt hij daar misbruik van de therapeut heeft slechte bedoelingen en is uit op misbruik de therapeut is vijandig gevoel patiënt (CER) woede angst gedrag patiënt (CAR) wantrouwen beschuldigen gedachten therapeut (COV) de therapie lukt niet als hij niet registreert hij moet me wel vertrouwen, anders wordt het niets al mijn inspanningen zijn voor niets ik doe mijn werk niet goed ik kan niet met mensen met persoonlijkheidsstoornissen werken zo heb ik er geen zin in gevoel therapeut (CER) onzekerheid schuldgevoel gedrag therapeut (CAR) zich verontschuldigen/ voorzichtig bejegenen intrapsychische gevolgen (C) patiënt voordelen +C+ veiligheid en voorspelbaarheid +C+ zelfrechtvaardiging nadelen +C constant op zijn hoede C+ afname van zelfvertrouwen interactionele gevolgen (C) patiënt (P) therapeut (T) voordeel P C de kwetsende verantwoordelijkheid minder krijgen minder geven Ο meer geven meer krijgen de schuld +C nadeel T intrapsychische gevolgen (C) therapeut voordelen +C+ regiegevoel C afname van onzekerheid C afname van schuldgevoel nadelen +C therapie stagneert

14 4 De paranoïde persoonlijkheidsstoornis 175 Nadat de therapeut zich eerder in de behandeling bezorgd en vol medelijden heeft gevoeld door de vaak gruwelijke verhalen van de mishandeling door de ex-man van de patiënt, begint hij zich in toenemende mate te ergeren aan haar onvermogen hem te vertrouwen en tot meer intimiteit te komen. Hij merkt bij zichzelf dat hij eigenlijk de neiging krijgt om terug te gaan verwijten en de stagnatie van de therapie in de schoenen van de patiënt te gaan schuiven. De therapeut maakt de volgende zelfanalyse. Situatie (A): Patiënt weigert psychologische testen in te vullen en wil niets over zichzelf aan anderen vertellen. In de therapie blijft zij wantrouwend. Gedachten van de therapeut (B): toetsing (D): 1 Niet alle mensen zijn zo uit op waar niet helpend misbruik van vertrouwen en hebben je verraden als je partner. 2 Je maakt het jezelf wel erg moeilijk. niet waar niet helpend 3 Benut al die vriendelijke mensen waar niet helpend om je heen. 4 Zonder testuitslagen kan ik geen niet waar niet helpend helder beeld vormen. 5 Zij vertrouwt me niet dus schieten niet waar niet helpend we niets op. 6 Een therapeut hoort de regie te hebben. niet waar niet helpend 7 Als je er nu niet open over praat, niet waar niet helpend verwerk je het nooit. Gevoel van de therapeut (C): irritatie. Gedrag van de therapeut (C): kritisch aan patiënt gaan trekken. Alternatieve en evenwichtige gedachten (E) van de therapeut (waar en helpend): 1 De ervaringen met haar partner hebben haar vertrouwen ernstig beschadigd. 2 Het jezelf moeilijk maken is een onbedoeld gevolg en heeft een functie. 3 Zij vertrouwt juist vriendelijke mensen niet meer. 4 Haar gedrag en haar weigering zijn diagnostisch even helder als vele testen zouden zijn. 5 Wij zijn bij haar basale assumptie, het gaat dus goed. 6 Ik kan deze patiënt misschien beïnvloeden, maar niet totaal controleren. 7 Op de lange termijn is openheid beter voor haar verwerking, op de korte termijn heeft zij haar wantrouwen nodig om zichzelf te beschermen.

15 176 Deel B De specifieke persoonlijkheidsstoornissen Doel van de therapeut (G): minder ergernis, meer rust en geduld. Commentaar Het afwerende en het wantrouwen van deze patiënt ergeren de therapeut. Hij gaat aan de patiënt trekken en haar (al dan niet openlijk) terugverwijten met als therapeutische norm openheid en vertrouwen. Zo versterkt het gedrag van de therapeut de angst en woede van de patiënt en beiden raken verstrikt in een vicieuze cirkel. Door de zelfanalyse gaat de therapeut met meer rust en geduld reageren en accepteert het gebrek aan vertrouwen van de patiënt als iets waaraan geleidelijk en met zorg moet worden gewerkt. In figuur 4-4b, in appendix D, wordt de valkuil van de geïrriteerde therapeut afgebeeld. Ed de Ruiter is een veertigjarige man met woedeaanvallen. Hij wordt door de huisarts verwezen omdat de problemen in zijn gezin en werk uit de hand lopen. De onvrede bij hem begint gewoonlijk met hevige maagklachten, misselijkheid en vervolgens overgeven. Dit begint dan vaak s morgens vroeg. Momenteel zit hij in de Ziektewet; hij heeft een forse ruzie gekregen met zijn werkgever. Deze vroeg hem te sjoemelen met rekeningen, wat sterk indruiste tegen zijn gevoel van rechtvaardigheid. Ook vroeger voelde hij zich onrechtvaardig behandeld. Als kind had hij vaak last van driftbuien. Zijn ouders vlogen elkaar regelmatig aan, waarbij het tot harde klappen kwam. Zijn vrouw is ontmoedigd geraakt en wil dat hij zich laat behandelen, omdat zij zijn woedeaanvallen en grote geprikkeldheid niet meer aankan. Hij is dwangmatig bezorgd om en jaloers op zijn puberdochter, die zestien is en veel met vriendjes uitgaat. Hij post bij het schoolplein wanneer zij een schoolfeest heeft en staat daar twee uur te wachten. Hij is bang dat zij AIDS krijgt en verbiedt haar naar bepaalde uitgaansgelegenheden te gaan. Hij houdt haar steeds in de gaten en is altijd aanwezig wanneer zij wedstrijden speelt op de korfbalclub. Tot haar ergernis komt hij zelfs bij trainingen kijken en is superbezorgd dat haar iets overkomt. Hij wil haar altijd zelf brengen naar het sportveld en laat haar maar zelden met een vriendin gaan. In het verkeer staat hij dermate op scherp, dat hij vaak scheldend en gebarend in de auto zit wanneer anderen zich niet aan de regels houden. Tijdens de behandeling van deze patiënt raakt de therapeut ontmoedigd. Hij was al in een eerdere fase onzeker en geïrriteerd geraakt doordat de patiënt zeer snelle vooruitgang verwachtte en de therapeut steeds sterk onder druk zette. Hoewel de therapeut met veel geduld het beschuldigen en externaliseren van de patiënt besprak en steeds weer aangaf dat alleen aan zijn eigen aandeel wat te doen was, bleef de patiënt ermee doorgaan de schuld bij anderen te leggen en ook de verantwoordelijkheid bij de therapeut te leggen. De therapeut probeerde af te spreken dat wanneer de patiënt zijn eigen aandeel onder de 70% zag dalen, de therapie dan geen zin had en de zitting niet door zou gaan. De therapeut besloot een zelfanalyse te maken van zijn ontmoediging.

16 4 De paranoïde persoonlijkheidsstoornis 177 Situatie (A): Patiënt legt de schuld bij anderen, wanneer de therapeut zijn overmatige bezorgdheid ten opzichte van hun dochter probeert te bespreken. Gedachten van de therapeut (B): toetsing (D): 1 We hebben al 35 zittingen gehad, niet waar niet helpend dit wordt niets meer. 2 Deze patiënt is erg taai in het buiten waar niet helpend zichzelf leggen van de verantwoordelijk heid. 3 Zijn dochter en zijn vrouw zullen vast niet waar niet helpend gek van hem worden. 4 Ik weet niet hoe ik hem verder moet niet waar niet helpend behandelen. 5 Zijn jeugd is niet te herstellen. waar niet helpend Gevoel van de therapeut (C): ontmoediging. Gedrag van de therapeut (C): zich terugtrekken en meer gaan zwijgen. Alternatieve en evenwichtige gedachten (E) van de therapeut (waar en helpend): 1 Voor het behandelen van een wantrouwende patiënt zijn veel geduld en vele sessies nodig. 2 Steeds weer externaliseren van de verantwoordelijkheid is een kenmerk van de paranoïde patiënt. 3 Dat zijn dochter tegen dit gedrag protesteert is gezond van haar en zijn vrouw is allang veel gewend. 4 Ik ga met zijn kernschema aan de gang, het zelfbeeld en het beeld van anderen. 5 Ik kan en hoef zijn jeugd niet te herstellen, maar ik probeer zijn huidige interacties stap voor stap te verbeteren. Doel van de therapeut (G): minder ontmoediging, meer vertrouwen. Commentaar In deze zelfanalyse is goed te zien dat het externaliserende en beschuldigende gedrag van de patiënt ook in de therapeutische relatie blijft spelen. De voordelen voor de patiënt zijn veiligheid door voorspelbaarheid en zelfrechtvaardiging. De nadelen zijn dat er geen goed contact op gang komt, hij altijd op zijn hoede is en de bezorgdheid voor zijn dochter in stand blijft. Doordat de therapeut zich terugtrekt vanuit ontmoediging, krijgt de patiënt meer autonomie, evenals de therapeut. Dit is voor beiden een voordeel. Ook leidt de reactie van de therapeut ertoe dat zowel hij als de patiënt minder gekwetst en vernederd wordt. De

17 178 Deel B De specifieke persoonlijkheidsstoornissen nadelen zijn echter dat de therapie stagneert en dat er geen wederzijds vertrouwen wordt opgebouwd. In figuur 4-4c, in appendix D, wordt deze interactie tussen therapeut en patiënt in schema gezet. In de analyserende fase bij de paranoïde persoonlijkheidsstoornis wordt helder dat de therapeut rekening dient te houden met de drie valkuilen in de therapeutische relatie vanuit het kernthema en de specifieke gevoeligheid voor reinforcement van de patiënt. de paranoïde persoonlijkheidsstoornis in cognitief-gedragstherapeutische termen samengevat kernthema: reinforcement: valkuilen voor de therapeut: angst voor misbruik van vertrouwen ( verraad ) veiligheid, voorspelbaarheid 1 zich verontschuldigen/voorzichtig bejegenen 2 terugverwijten/trekken 3 zich terugtrekken 4.3 Cognitieve gedragstherapie Bij de cognitieve gedragstherapie van een patiënt met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis volgen we het gedragstherapeutische proces in zeven fasen (Brinkman, 1978). Fase 1 Probleeminventarisatie Bij een patiënt met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis beginnen we de probleeminventarisatiefase met het onderzoek naar de comorbiditeit op as I: is er een depressieve of een angststoornis, zijn er impulscontrolestoornissen, zijn er problemen in werk of relaties? De interactiestoornissen in relaties, werk, vrije tijd en met de therapeut worden in kaart gebracht en gerelateerd aan het beeld van anderen en het zelfbeeld. In paragraaf 4.1 werden deze beelden beschreven. Vanaf het begin van de cognitieve gedragstherapie gaat een patiënt met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis in de tegen-positie zitten. Dit speelt ook in de probleeminventarisatiefase. Het komt vaak voor dat een patiënt met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis erg angstig is voor misbruik van vertrouwen bij zelfonthulling en het geven van privé-informatie. De patiënt verzet zich hierom tegen een brede probleeminventarisatie en versmalt zijn eigen probleemdefinitie bijvoorbeeld tot alleen het werk of tot moeilijkheden met één persoon, die hij als schuldige ziet. Het verder vragen door de therapeut is al bedreigend en de therapeut voelt dat aan zijn eigen voorzichtigheid. Het gebruik van de semi-gestructureerde Multimodale Anamnese Psychotherapie (Kwee & Roborgh, 1990) geeft een goede indruk van de

18 4 De paranoïde persoonlijkheidsstoornis 179 mate van weerstand tegen zelfonthulling. In deze fase is er een grote kans op drop-out van de patiënt: er bestaat bij de patiënt vaak evenveel wantrouwen en weerstand tegen een medicamenteuze behandeling die de angst en achterdocht sterk zou kunnen verminderen, waarmee de toegankelijkheid voor psychotherapie zou toenemen. Het is van groot belang dat de therapeut van het begin af aan het gevoel van zelfbepaling ( selfefficacy ) en inspraak van de patiënt probeert te vergroten. Fase 2 Probleemsamenhang en probleemselectie De therapeut maakt een voorlopig schema van de probleemsamenhang hoe de symptomen (bijvoorbeeld angst) en de problemen in werk of relaties (bijvoorbeeld negatieve reacties van de directe omgeving als gevolg van het wantrouwen en beschuldigen) met de persoonlijkheidsstoornis en de jeugdervaringen samenhangen en confronteert de patiënt hiermee op een empathische wijze om de door de patiënt snel beleefde vernedering te verminderen. Bij de probleemselectie heeft een patiënt met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis vaak moeite om zich te committeren aan een eigen aandeel, omdat hij de ander schuldig acht aan zijn problemen en negatieve gevoel en een eigen aandeel nemen als schuldbekennen en onrechtvaardigheid beleeft. Dit botst met zijn zelfbeeld van onschuldig zijn. Het kerngedrag van de ander beschuldigen verminderen, is een keuze die een patiënt met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis vaak niet snel maakt. De gedragstherapeut zal de patiënt verder moeten motiveren via de basisniveaumeting en de functieanalyse van het beschuldigen en daarin de voor- en nadelen van dit gedrag betrekken. Vaak is het dan nodig om eerst as-i-doelen te kiezen met op de achtergrond de paranoïde persoonlijkheidsstoornis. Zo is angst of boosheid op as I vaak gemakkelijker eerst te behandelen dan het kerngedrag van het beschuldigen (as II). Fase 3 Basisniveaumetingen Het gewoon en concreet meten van probleemgedrag door zelfregistratie vindt een patiënt met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis erg onveilig. De patiënt wil zijn klachten en activiteiten vaak niet registreren en vraagt zich af waarom de therapeut precies moet weten hoe zijn dag er uit ziet. Hij beschuldigt de therapeut van onzorgvuldigheid, bijvoorbeeld het open en bloot in zijn kamer laten liggen van dossiers, zodat anderen die kunnen inzien. Ook is hij bang dat zijn werkgever of zijn als vijandig beleefde collega informatie zal inwinnen en ook krijgen per telefoon of . Psycho-educatie door de therapeut over zijn beroepsgeheim en de werkwijze van het instituut zijn dan belangrijk en dienen zakelijk en op een empathische maar niet-geruststellende manier gegeven te worden. Het vergt van de therapeut veel geduld om zelfregistratie te bereiken, omdat de patiënt met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis zo sterk tot externaliseren geneigd is en zo bang is voor misbruik van zijn privé-gegevens. Een collega sprak met zijn paranoïde patiënt af dat een psychotherapeutische zitting alleen zin had en doorging als deze een interactieprobleem ten minste voor 70% als zijn eigen

19 180 Deel B De specifieke persoonlijkheidsstoornissen aandeel beleefde. De zelfregistratiefase is ook een proces van shaping, stap voor stap, waarbij de patiënt geleidelijk zijn kerngedrag, gevoel en gedachten gaat observeren en van geheel externaliseren overgaat naar meer internaliseren en zijn eigen aandeel oppakken. Fase 4 Functieanalyse en betekenisanalyse In paragraaf 4.2 werden de functieanalyse en betekenisanalyse van de paranoïde persoonlijkheidsstoornis beschreven. Tegen de functieanalyse van het beschuldigen bestaat dezelfde weerstand als genoemd in de vorige fasen; de patiënt voelt zichzelf onschuldig en rechtvaardig en beleeft de ander als vijandig en de schuld van zijn problemen. Toch is er wel een intellectuele nieuwsgierigheid naar de mening van de therapeut over zijn persoon en een vaag bewustzijn van de nadelen van zijn gedrag. Fase 5 Therapieplan met doelen en technieken In tabel 4-5 staan de vijf aangrijpingspunten van het cognitief-gedragstherapeutische model beschreven met specifieke therapiedoelen voor de patiënt met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis. Verder staan per therapiedoel specifieke technieken vermeld die daarbij kunnen horen, zoals deze technieken in het algemeen in hoofdstuk 3 beschreven wer- Tabel 4-5 Het behandelplan bij de paranoïde persoonlijkheidsstoornis. aangrijpingspunt therapiedoelen technieken uitlokkende geschonden vertrouwen graduele exposure gebeurtenis kwetsende beschuldiging voorlopige vermijding (CS/Sd) verraad stopregel gedachten ik ben de moeite waard continuümtechnieken (COV) anderen zijn wisselend cognitief dagboek betrouwbaar historische toets anderen zijn vaker neutraal neerwaartse-pijltechniek angst voor verraad en misbruik van vertrouwen gevoel angst verminderen contraconditionering (CER) woede voelen en ombuigen relaxatie tegenthema: vertrouwen hypnose EMDR gedrag vertrouwen opbouwen gedragsexperimenten (CAR) vertrouwen geven rollenspel selfefficacy vergroten sociaalvaardigheidstherapie gevolgen nadelen vergroten bewustmaken en andere (C) voordelen verkleinen (self)reinforcement

20 4 De paranoïde persoonlijkheidsstoornis 181 den. Deze concrete en specifieke therapiedoelen en technieken zijn op te vatten als concrete suggesties voor het maken van een behandelplan. Voor een relatiegericht therapieplan maakt de therapeut zo nodig een zelfanalyse van de therapeutische relatie om niet in de valkuilen terecht te komen. In het begin van de therapie neigt de therapeut vaak tot voorzichtige bejegening, voelt zich onzeker of geïrriteerd door het wantrouwende en beschuldigende van de kant van de patiënt en neemt te veel de verantwoordelijkheid over die de patiënt hem snel toedicht. Na verloop van tijd raakt de therapeut meer geïrriteerd en ongeduldig en gaat de patiënt kritisch bejegenen en aan de patiënt trekken. Als de stagnatie lang duurt wordt de therapeut ontmoedigd en depressief, hij haakt af en stopt eventueel met de behandeling. Het zichzelf analyseren door de therapeut, het steeds toetsend bevragen van de patiënt of hij niet meer eigen aandeel heeft dan hij zelf denkt en vertrouwen-onderzoekende gedragsexperimenten zijn een goede strategie. De therapeut bekrachtigt voortdurend een minder zwart-wit beeld van de patiënt. Fase 6 Uitvoeringsfase Alle bovengenoemde weerstanden komen terug en de therapeut raakt onzeker, geïrriteerd of ontmoedigd en belandt in de valkuil van de therapeutische relatie (zie paragraaf 4.2). Fase 7 Evaluatiefase Het kerngedrag van wantrouwen en beschuldigen wordt minder bij een succesvolle therapie. Belangrijke veranderingen in kerngevoel zijn het bereiken van minder angst en woede en meer rust en vertrouwen. De kerncognities van een rechtvaardig en kwetsbaar zelf en vijandige anderen veranderen in de richting van meer nuance in het wederzijdse aandeel; zie tabel 4-5. Zelfregistratie van de patiënt en het oordeel van degenen die hem dagelijks meemaken zijn belangrijke evaluatiebronnen.

21 5 De schizoïde persoonlijkheidsstoornis 5.1 Diagnostiek Berustend op de meest opvallende indruk van sociaal onverschillig worden eerst in tabel 5-1 de specifieke criteria voor de schizoïde persoonlijkheidsstoornis vermeld. Tabel 5-1 DSM-IV-criteria voor de schizoïde persoonlijkheidsstoornis. A Een diepgaand patroon van afstandelijkheid in sociale relaties, en beperkingen in het uiten van emoties in intermenselijke situaties, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties zoals blijkt uit ten minste vier van de volgende criteria: 1 Heeft noch behoefte aan, noch plezier in hechte relaties, inclusief het tot een gezin of familie behoren. 2 Kiest vrijwel altijd activiteiten die alleen gedaan moeten worden. 3 Heeft weinig of geen belangstelling voor seksuele ervaringen met een ander. 4 Beleeft weinig of geen genoegen aan activiteiten. 5 Heeft geen intieme vrienden of vertrouwelingen buiten eerstegraadsfamilieleden. 6 Lijkt onverschillig voor lof of kritiek van anderen. 7 Het affect is emotioneel kil, afstandelijk of afgevlakt. B Komt niet uitsluitend voor in het beloop van schizofrenie, een stemmingsstoornis met psychotische kenmerken, een andere psychotische stoornis of een pervasieve ontwikkelingsstoornis, en is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een somatische aandoening. Trudy van Ooyen zit al zeven jaar werkloos thuis. Zij heeft na verschillende HBO-opleidingen een jaar gewerkt bij een uitgeverij, maar daar voelde zij zich ongelukkig ondanks objectief goed functioneren. Zij is achter in de twintig wanneer zij zich op het RIAGG-spreekuur meldt met depressieve klachten. De arts die haar daar ziet denkt meteen aan dagbehandeling, maar dat wijst zij beslist van de hand. Er komt een onderzoek voor psychotherapie en de verschillende diagnostische stappen worden langsgelopen. In haar leergeschiedenis zijn de volgende opvallende kerngebeurtenissen: haar vader verliet haar moeder al tijdens de zwangerschap. Deze scheiding deed de ontredderde moeder naar het buitenland gaan, terwijl Trudy in haar eerste drie levensjaren werd opgevoed door de ouders van haar moeder. Later hertrouwde haar moeder en kreeg nog twee zonen. Trudy was een ouwelijk en zelfstandig kind en trok zich vaak terug op haar kamer. Hoewel zij zich sociaal assertief wist te

22 184 Deel B De specifieke persoonlijkheidsstoornissen redden bleef zij afstand houden en interactie vermijden. In feite trok zij zich veilig terug op haar kamer omdat zij zich op haar werk niet thuis voelde. Zij was inmiddels gaan samenwonen met een zorgzame vriend en leefde van een bijstandsuitkering. De intimiteit met de partner was voor haar bedreigend. In de behandeling deed zij meestal geen opdrachten van registratie en zelfanalyse. Patiënt vond dat op haar werk niet voor haar gezorgd werd, net als vroeger thuis. Haar kritische en zelfstandige façade en haar behoefte om vrij te blijven maakten de kans op steun ook erg klein. Vele sessies gingen in feite over de voor- en nadelen van werken en thuiszitten en over haar eigen aandeel in de interactiestoornissen. Door de bekrachtiging mede van de therapie ging zij zich minder afzonderen. Zij bleef hieraan werken en solliciteerde met succes na jaren thuis te hebben gezeten. Deze casus ademt een sfeer van leegte, die precies het gevoel van de patiënt weerspiegelt. Omdat zij redelijk zelfstandig en niet erg neurotisch was leek een ambulante therapie gericht op verbetering van haar soms depressieve gevoel en het vinden met geduld van een adequate werksituatie heel haalbaar. De diagnostische stappen werden gevolgd en er werd een uitvoerig psychologisch onderzoek gedaan. De meest opvallende indruk is sociaal onverschillig; de eerste stap leidt tot het vermoeden van een schizoïde persoonlijkheidsstoornis. Als tweede stap wordt de hypothese van een schizoïde persoonlijkheidsstoornis getoetst aan de (herziene) tabel van Beck (tabel 1-10). Haar kerngevoel is leegte, soms een licht verdriet of somberheid en angst bij dreigende intimiteit. Haar beeld van anderen is dat zij bemoeizuchtig en opdringerig zijn en zij vindt zichzelf onafhankelijk. Als derde stap kijkt de onderzoeker naar haar interpersoonlijke gedrag. Dit gedrag is onthecht en de voorkeurspositie is onder/tegen. De afname van psychologische testen vormt een vierde stap voor verdere en verfijndere toetsing van de hypothese van schizoïde persoonlijkheidsstoornis. De uitslagen met commentaar zijn verderop in deze paragraaf te vinden. Voor de DSM-IV-diagnose schizoïde persoonlijkheidsstoornis werden, als vijfde stap, met behulp van de SCID-II de criteria 2, 3, 4 en 7 bevestigd. de schizoïde persoonlijkheidsstoornis in diagnostische stappen samengevat stap 1 meest opvallende indruk: sociaal onverschillig stap 2 functieanalyse meest opvallende gedrag: kerngevoel: zelfbeeld: beeld van anderen: afstand houden leegte, licht verdriet, angst op zichzelf, onafhankelijk opdringerig, lastig stap 3 interpersoonlijke diagnose: onder/tegen en onthecht

23 5 De schizoïde persoonlijkheidsstoornis 185 In de tabellen 5-2 tot en met 5-6 worden als vierde diagnostische stap de testuitslagen van Trudy getoond, en hierna van commentaar voorzien. Tabel 5-2 Uitslag van de PDQR bij een patiënt met een schizoïde persoonlijkheidsstoornis. validiteit cluster A zelfbeleving 3 paranoïde 1 sociale wenselijkheid 3 schizoïde 5 antwoordtendentie 0 schizotypische 3 cluster B cluster C antisociale 0 ontwijkende 4 < borderline 5 < afhankelijke 1 theatrale 3 obs.-compulsieve 4 < narcistische 2 passief-agressieve 3 betekent uitslag zoals verwacht volgens profiel. < betekent punt van aandacht. Commentaar Op de PDQR scoort zij drie op zelfbeleving. Dat wil zeggen dat zij zich wel wat bewust is van interactieproblemen. Zij behaalt een score van vijf criteria op de borderline persoonlijkheidsstoornis en op de schizoïde persoonlijkheidsstoornis. Ook op de ontwijkende en obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis zijn vier criteria te vinden. Commentaar tabel 5-3 De NEO-PI-R geeft een beeld te zien dat steun geeft aan de hypothese van een schizoïde persoonlijkheidsstoornis. De domeinen Extraversie en Altruïsme zijn laag, zoals verwacht. Het domein Openheid is niet laag maar gemiddeld. De lage scores op de facetten N4: schaamte, en E1: hartelijkheid, plus E2: sociabiliteit, stemmen overeen met de voorspelde uitslag. De facetten N2: ergernis, N6: kwetsbaarheid, O3: gevoelens, en A1: vertrouwen, liggen in het middengebied en weerspreken de voorspelling niet. Kortom: er zijn veel steunende en ook neutrale uitslagen en geen echt tegengestelde scores. Dit is een sterke bevestiging voor de gestelde hypothese. Een gemiddelde Openheid voor gevoelens is voor een psychotherapie gunstig.

24 186 Deel B De specifieke persoonlijkheidsstoornissen Tabel 5-3 Uitslag van de NEO-PI-R bij een patiënt met een schizoïde persoonlijkheidsstoornis. subtest score norm: vrouwen Neuroticisme 4 gemiddeld N1: angst 5 N2: ergernis 6 < N3: depressie 5 N4: schaamte 3 N5: impulsiviteit 3 N6: kwetsbaarheid 4 < Extraversie 2 laag E1: hartelijkheid 1 E2: sociabiliteit 2 E3: dominantie 6 E4: energie 4 E5: avonturisme 4 E6: vrolijkheid 2 Openheid 5 gemiddeld < O1: fantasie 5 O2: esthetiek 4 O3: gevoelens 4 < O4: verandering 5 O5: ideeën 6 O6: waarden 5 Altruïsme 3 laag A1: vertrouwen 5 < A2: oprechtheid 3 A3: zorgzaamheid 3 A4: inschikkelijkheid 3 A5: bescheidenheid 4 A6: medeleven 3 Consciëntieusheid 5 gemiddeld C1: doelmatigheid 6 C2: ordelijkheid 6 C3: betrouwbaarheid 4 C4: ambitie 4 C5: zelfdiscipline 5 C6: bedachtzaamheid + 7 betekent uitslag zoals verwacht volgens profiel. < betekent punt van aandacht.

25 5 De schizoïde persoonlijkheidsstoornis 187 Tabel 5-4 Uitslag van de IOA bij een patiënt met een schizoïde persoonlijkheidsstoornis. subtest score norm: normalen: vrouwen Skrit 14 laag Saand 10 beneden gemiddeld Swaar 4 beneden gemiddeld Sinit 9 gemiddeld Szelf 7 gemiddeld Stot 58 beneden gemiddeld < Fkrit 22 boven gemiddeld Faand 18 gemiddeld Fwaar 16 beneden gemiddeld Finit 11 laag Fzelf 10 gemiddeld Ftot 104 beneden gemiddeld < < betekent punt van aandacht. Commentaar Bij de IOA liggen de scores in het lage middengebied. De voorspelling was dat de Stotaal en de Ftotaal een lage score zouden hebben. Lichte steun dus en geen falsificatie van de verwachting. Tabel 5-5 Uitslag van de SCL-90 bij een patiënt met een schizoïde persoonlijkheidsstoornis. subtest score norm: populatie normaal vrouwen ANGst + 20 hoog AGOrafobie 7 gemiddeld DEPressie + 33 hoog SOMatiseren + 23 hoog INsufficiëntie 12 beneden gemiddeld SENsitiviteit 26 gemiddeld HOStiliteit + 10 hoog SLApeloosheid 3 beneden gemiddeld PsychoNEURoticisme 147 boven gemiddeld < betekent uitslag sterk tegengesteld aan verwacht laag niveau. betekent uitslag zoals verwacht volgens profiel. Commentaar De SCL-scores zijn indicatief voor cluster A of B wat betreft Somatiseren en Hostiliteit. Interpersoonlijke sensitiviteit is gemiddeld. Wat betreft de verwachte comorbiditeit is Depressie niet laag maar juist hoog (zie paragraaf 1.3.3). Dit is gunstig voor de lijdensdruk en doet de patiënt eerder hulp vragen.

26 188 Deel B De specifieke persoonlijkheidsstoornissen Tabel 5-6 Uitslag van de UCL bij een patiënt met een schizoïde persoonlijkheidsstoornis. subtest score norm: vrouwenverpleegkundigen jaar actief 16 gemiddeld palliatief 16 gemiddeld vermijden 15 gemiddeld sociale steun 11 laag passief reageren + 16 zeer hoog emotionele expressie + 7 hoog geruststellen 10 gemiddeld betekent uitslag zoals verwacht volgens profiel. betekent uitslag sterk tegengesteld aan verwacht laag niveau. Commentaar Het patroon van de UCL laat twee steunende uitkomsten zien: Sociale steun zoeken is laag en Passief reageren is zeer hoog. De Emotionele expressie van irritatie en boosheid is voor een patiënt met een schizoïde persoonlijkheidsstoornis ongewoon hoog. Samengevat: ook de meeste testuitslagen bij Trudy zijn bevestigend of neutraal voor de diagnose van een schizoïde persoonlijkheidsstoornis. De profielen van psychologische testen die indicatief zijn voor de diagnose van een schizoïde persoonlijkheidsstoornis worden hieronder vermeld. stap 4 de schizoïde persoonlijkheidsstoornis en profielen van psychologische testen MMPI-2 Sc+ Si+ NEO-domeinen e o a NEO facetten N2 /4 /6 E1 /2 O3 A1 TCI NS HA RD SD CO STR IOA S F UCL P+ V+ S PR+ E G+