Nieuwsbrief Commissie Analyse en Toxicologie (CAT)

Transcriptie

1 Nieuwsbrief Commissie Analyse en Toxicologie (CAT) December 2012 Jaargang 6, nummer 2 RUBRIEK NIEUWS CAT Mirte Malingre is de nieuwe voorzitter van de CAT. Daarnaast heeft de CAT 2 nieuwe leden: Tessa Ververs en Gerhard Tijssen. Rob Aarnoutse is gestopt als voorzitter en als lid van de CAT. PUOZ Labdag Op 8 oktober heeft de CAT de PUOZ Labdag georganiseerd. Er waren veel deelnemers, zowel analisten als ziekenhuisapothekers. Het was een geslaagde dag. Hieronder volgt een samenvatting van enkele presentaties: ISO15189 Mirte Malingre heeft op de PUOZ labdag van 8 oktober 2012 een presentatie gegeven over de stand van zaken betreffende de overgang van de CCKL praktijkrichtlijn naar ISO Besproken zijn onder meer de aanleiding van de transitie, wat de verschillen zijn tussen CCKL en ISO en de stand van zaken en het tijdspad van de transitie. Als samenvatting: - overgang CCKL naar ISO wordt voorbereid / is een feit - voordelen ISO 15189: beoordeling door professionals, internationale erkenning, meer ruimte/vrijheid, minder documentatie aanleveren, minder actiepunten / detaillering bij beoordeling, farmaceutische analyse buiten de scope (wordt nog onderhandeld), beoordeling elke 2 jaar (wordt nog onderhandeld) - nadelen ISO 15189: kosten (hoger dan CCKL kosten) en transitietraject voor CCKL geaccrediteerden - Tijdspad: laatste initiële CCKL beoordeling: tot 1 juli 2015, laatste CCKL herbeoordeling (4 jaar na initieel) tot 1 juli Voor CCKL geaccrediteerde labs: vanaf januari 2014 op vrijwillige basis accreditatie tegen ISO15189 en vanaf 1 januari 2015 alleen nog herbeoordeling op basis van ISO De ISO15189 norm is recent beschikbaar gekomen Presentatie Retrospectieve validatie en trendanalyse (Daan Touw en Niels de Jonge) Retrospectieve validatie en trendanalyse heeft zowel in de farmaceutische kwaliteitscontrole als in het doen van klinisch farmaceutische analyses ingang gevonden. - In de farmaceutische kwaliteitscontrole wordt een systeem van trendanalyse met eraan gekoppeld een statistische evaluatie van de gegevens toegepast om de robuustheid van een bereiding/analyse te beoordelen. Deze beoordeling kan worden gebruikt om bij voorbeeld prioriteiten te stellen bij het valideren van een productie- of analyseproces. - Bij de klinisch chemische analyse wordt voor de analyse van de resultaten van controlemonsters vooral gebruik gemaakt van de Levey-Jennings chart (gebaseerd op de Shewhart plot) en recenter de Westgard rules. Dit zijn analytische doelstellingen gebaseerd op spreiding en gemiddelde. - Een nieuwe ontwikkeling is om de toelaatbare spreiding van de analyse te relateren aan de biologische variatie van de te meten stof in het lichaam (Stockholm rules).

2 Voor de geneesmiddelen die met behulp van een immuno-assay worden geanalyseerd is via de software van de analyser vaak een hulpmiddel voorhanden om de uitslagen van de controlemonsters statistisch te evalueren. We zullen een mening moeten vormen welke spreiding toegelaten is rekening houdend met een therapeutische range, individuele farmacokinetiek en in hoeverre variaties in de uitslag relevant zijn voor eventuele farmacokinetische berekeningen en het behandeladvies kunnen beïnvloeden. Presentatie Controle apotheekbereidingen (Oscar Smeets) Voor apotheekbereidingen neemt het wettelijk kader toe. Een voorbeeld hiervan is het van kracht worden per 1 april 2013 van monografie 2619 in de Europese Farmacopee met als titel Pharmaceutical Preparations. Deze monografie moet worden gezien worden als een algemene standaard voor alle apotheekbereidingen, de zogenaamde unlicensed medicines. Apotheekbereidingen worden onderverdeeld in ex tempore bereidingen en voorraadbereidingen in deze monografie. Doordat onafhankelijk toezicht bij de eigen bereiding op productniveau ontbreekt moet de bereider zelf zijn verantwoordelijkheid invullen door het uitvoeren van risico analyses op kritische aspecten zoals de ontwerpkwaliteit. De monografie bevat veel herkenbare zaken voor de Nederlandse farmacie. Ook is onder de aandacht gebracht dat voor het tellen van deeltjes in oogdruppels een nieuwe norm is vastgesteld op voorstel van de werkgroep Deeltjestelling van de NVZA. De oude norm, afkomstig uit de USP, is vervangen door een goed onderbouwde eigen norm voor de beroepsgroep. De nieuwe norm is qua deeltjesaantallen een factor 20 minder streng dan de oude norm. Alle deelnemers aan het LNA deeltjestelproject krijgen in december hierover uitgebreid bericht. Vanaf 1 januari 2013 wordt de norm gehanteerd op de analyserapporten van het LNA. Workshop Samenwerking laboratoria: kans of bedreiging (Milly Attema) De titel van deze workshop bleek al snel te vrijblijvend: het is namelijk geen optie meer niet samen te werken om als apotheeklab je hoofd boven water wilt houden. Zoals Bas Drese het in zijn presentatie verwoorde: Een groot ziekenhuis is te klein voor een klein laboratorium. De workshop werd ingeleid door Ruud Reinards van Laboratorium Dr Stein en partners uit Duitsland. Dit grote commerciële lab (530 fte) heeft alleen voor TDM en toxicologische analyses 16 fte analisten 7 dagen in de week aan het werk. Ze hebben een enorm uitgebreid analysepakket op gebied van klinisch farmaceutische analyse en zijn qua prijs concurrerend. In Duitsland besteed 80% van de ziekenhuizen al zijn labbepalingen uit aan een dergelijk groot commercieel lab. Het verhaal was een eyeopener vooral na de mededeling dat in Nederland de CTG tarieven binnenkort ook vrij worden gegeven en er daardoor ook meer concurrentie zal komen op het gebied van labanalyses. De laboratoria uit Duitsland zijn zich ook in andere Europese landen aan het vestigen, zodat we erop kunnen wachten dat ze ook in Nederland voet aan de grond krijgen. Bas Drese (Apeldoorn) gooide vervolgens de knuppel in het hoenderhok door ons voor te rekenen wat een klein apotheeklab kost en wat het oplevert. Snel werd duidelijk dat een apotheeklab veel geld kost (in je eentje kan je nooit efficiënt genoeg zijn), waardoor het bestaansrecht van een apotheeklab terecht onderwerp van discussie is (de raad van bestuur kan ook rekenen). Om een kwalitatief goed en kosteneffectief laboratorium te kunnen blijven houden zal er naar samenwerking moet worden gezocht met collega- ziekenhuisapotheken (centraliseren van het lab of analyses uitbesteden aan elkaar) of laboratoria in het ziekenhuis zelf (delen van ruimte en/of apparatuur). Mirte Malingre gaf in haar presentatie aan hoe samenwerking met de klinische chemie in het Meander Medisch Centrum is geregeld. Ze kwam tot de conclusie dat je als lab duidelijke keuzes moet maken en niet bang moet zijn zaken weg te geven cq uit te ruilen. Een uitruiling van immunoanalyses (naar klinische chemie) en chromatografie-analyses (naar apotheeklab) zoals nu in het Meander Medisch Centrum is wellicht voor meer apotheeklabs een optie om te onderzoeken.

3 Not for human use (Tessa Ververs) Sinds er in 2006 extra aandacht is gevraagd voor het gebruik van grondstoffen in bereidingen, die niet het predicaat farmaceutisch hebben, wordt er nog steeds te lichtvaardig over gedacht. De bewustwording van de risico s en de stappen die worden ondernomen om de kwaliteit te borgen zijn nog steeds onvoldoende. Er zijn in de afgelopen jaren fouten gemaakt bij inkoop en keuring van grondstoffen met fatale gevolgen. Belangrijkste zaken die over het hoofd gezien worden zijn: documentatie over de herkomst van de grondstof, het betrekken van de arts bij de risico s van het ontbreken van informatie voor de patiënt en het opstellen van een uitgebreide monografie waarbij zoveel mogelijk risico s op contaminatie worden uitgesloten. Het LNA kan bij dit laatste behulpzaam zijn. Werkgroep Medische Gassen Er is gestart met de werkgroep: Medische gassen. De leden zijn: Maurice van Staveren (voorzitter), Chris Pellicaan, Chris Vermaat, Irene Geerlings, Jan Gerard Maring en Joris van den Heuvel. Deze werkgroep heeft de volgende taakomschrijving: - De werkgroep Medische Gassen ressorteert onder de CAT en draagt voorstellen voor aan de CAT - Volgen regelgeving op het gebied van medische gassen en consequenties hiervan vaststellen voor de ziekenhuisfarmacie - Opbouwen van kennis en expertise op het gebied van productie, gebruik en distributie van medische gassen in een ziekenhuis - Uitwisseling van kennis en ervaring over medische gassen in de ziekenhuisfarmacie - Formuleren van praktische toelichtingen op wettelijke normen aangaande medische gassen De vrijgifte procedure is een van de onderwerpen dat als eerste opgepakt zal worden. RUBRIEK ALGEMEEN Concept NFN richtlijn water voor dialyse Op 3 juli 2012 is het concept NFN Richtlijn Waterbehandeling voor hemodialyse en online hemo(dia)filtratie uitgegeven. De SIG Nefrologie heeft dit concept beoordeeld. De belangrijkste wijzigingen voor de ziekenhuisfarmacie zullen op de NVZA ledenvergadering besproken worden. U kunt nog commentaar geven op deze richtlijn, versturen aan Daan Touw. RUBRIEK FARMACEUTISCHE KWALITEITSCONTROLE GMP-z Annex 6 Vervaardiging en bereiding van Medische gassen en Annex 19 Referentie en retentiemonsters zijn besproken in het technisch overleg met IGZ. De documenten zijn te vinden op het kennisplein. Uiteenvaltijd capsules, tabletten en zetpillen conform Ph Eur. IGZ heeft tijdens Inspecties in ziekenhuizen vastgesteld, dat niet in elk ziekenhuis na bereiding van resp. capsules, zetpillen en tabletten een kwaliteitscontrole op de uiteenvaltijd plaatsvindt. Door ziekenhuizen is aan de CAT gevraagd hoe hier mee om te gaan. De CAT heeft hiervoor een document opgesteld. Het advies is om per product de uiteenvaltijd eenmalig vast te stellen en de resultaten aan het productdossier toe te voegen.

4 Indien de uitslagen ruim binnen de gestelde eisen vallen, kan worden vastgelegd dat deze test niet routinematig wordt uitgevoerd op basis van bovenstaande onderbouwing. De uitvoering kan in het eigen laboratorium plaatsvinden of worden uitbesteed aan een collega laboratorium. Het LNA heeft de apparatuur in huis om van alle genoemde toedieningsvormen de uiteenvaltijd vast te stellen. Desgewenst zijn zij bereid dit tegen vergoeding van de kosten uit te voeren. RUBRIEK THERAPEUTIC DRUG MONITORING Er zijn 4 nieuwe TDM monografieën opgesteld en op het kennisplein geplaatst. Hier volgen de samenvattingen. Venlafaxine Bewaarcondities: Interpretatie Volwassen patiënten met depressie Serum (stolbuis) en plasma (heparine of EDTA buis) dalspiegel in plasma: 24 uur bij kamertemperatuur (20ºC), 72 uur in de koelkast (2-8ºC) en minimaal 1 maand in de vriezer (-20ºC) Referentiewaarden (onderzocht bij depressie): Venlafaxine plus O-desmethylvenlafaxine: µg/l Toxische concentraties: Venlafaxine plus O-desmethylvenlafaxine: > 1000 µg/l Clozapine Volwassen patiënten met therapieresistente psychotische stoornissen Serum en plasma 12 uur na laatste gift. Mits consistent afgenomen (zelfde tijdstip) kan bij meerdaagse giften een dalspiegel worden afgenomen. Bewaarcondities: serum 48 uur bij 2-8 graden celcius, minimaal 1 week bij -20 graden celcius Interpretatie: Dosering op geleide van klinisch effect. Bij onvoldoende effect dosering verhogen tot >350 4g/L Bovengrens 700 ug/l Toxiciteit: >1000 ug/l Valproinezuur kinderen, volwassenen met epilepsie of stemmingsstoornis (manische fase bipolaire stoornis) serum of plasma voor de volgende dosis (dalspiegel), vast tijdstip nemen per patiënt ivm variatie concentratie gedurende de dag Bewaarcondities: 48 uur kamertemperatuur, 7 dagen bij 2-8 graden celcius, 3 maanden bij - 20 graden celcius Interpretatie: Totale concentratie valproinezuur Epilepsie mg/l Stemmingsstabilisator: acute episode mg/l, onderhoudsfase mg/l Toxische concentratie > 120 mg/l Vrije concentratie valproinezuur: Epilepsie 4-12 mg/l Gabapentine Kinderen en volwassen die gabapentine gebruiken ter behandeling van epilepsie Stolbuis, bepaling in serum. Lithium-heparinebuis, bepaling in plasma. dalspiegel

5 Bewaarcondities: Interpretatie: 2 jaar bij -20 C Therapeutische concentraties: 2 20 mg/l Toxische concentraties: > 25 mg/l RUBRIEK ORGANISATIE EN BELEID CCKL geaccrediteerde ziekenhuisapotheek laboratoria (november 2012) Twee Steden Ziekenhuis, Tilburg Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar Apotheek Haagse Ziekenhuizen, Den Haag UMCG, Groningen VU Medisch Centrum, Amsterdam Isalaklinieken Zwolle, Zwolle IJsselland Ziekenhuis, Capelle ad IJssel (KCL en apotheek lab) Hofpoort Ziekenhuis, Woerden (alle laboratoria) Groene Hart Ziekenhuis Gouda (KCL en apotheek lab) UMCU, Utrecht Albert Schweitzer Ziekenhuis Dordrecht, Dordrecht Zorgcombinatie Noorderboog ziekenhuisapotheek Meppel-Hoogeveen, Meppel Meander Medisch Centrum, Amersfoort St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein Martini Ziekenhuis, Groningen RUBRIEK TOXICOLOGIE Digifab Via de dienstdoende apotheker van de Apotheek Haagse Ziekenhuizen ( ) is DigiFab verkrijgbaar. DigiFab is beschikbaar in ampullen van 40 mg. DigiFab is niet in Nederland geregistreerd en om die reden dient de bijgeleverde documentatie volledig te worden ingevuld en aan de AHZ te worden geretourneerd (qppv@ahz.nl of per post: Apotheek Haagse Ziekenhuizen, Postbus 43100, 2504 AC, Den Haag). De CAT gaat nog uitgebreider advies uitgeven over de behandeling van een digoxine intoxicatie. Antidotalijst De CAT is bezig met de herziening van de antidotalijst gepubliceerd op Hierbij wordt de discussie over centrale beschikbaarheid van een aantal antidota meegenomen. We hopen de antidotalijst op de volgende CAT vergadering definitief te kunnen maken. Op de site zijn sinds het verschijnen van de vorige nieuwsbrief de volgende wijzigingen: Gewijzigde monografieen: - digoxine - Tricyclische antidepressiva - Ethyleenglycol - Methanol Nieuwe monografie:

6 - Taxus De monografieën zijn als word-versie te downloaden of direct online te bekijken. RUBRIEK DE TOX-BOX Op de SEH van ziekenhuis A werd een 57-jarige man opgenomen die een slok van een Gramoxone-oplossing zou hebben genomen. Hij had na inname meerdere keren groenig spul gebraakt maar verder waren er klinisch geen bijzonderheden. De man werd behandeld met aktieve kool en darmlavage met PEG. Er werden spiegels van paraquat bepaald. 4 uur na inname paraquat 4 mg/l en 15 uur na inname 1 mg/l. De prognose bij deze concentraties is slecht. De volgende dagen ontwikkelde de man nierfunctiestoornissen en werd respiratoir insufficient. 5 dagen na opname is de man overleden. Intoxicaties met Paraquat kunnen dus nog steeds voorkomen in de praktijk. Meer informatie over een paraquat intoxicatie kunt u vinden op Reacties op deze nieuwsbrief kunnen gericht worden aan Inge van Berlo (laarvdi@dz.nl) of Gerhard Tijssen (t.a.g.tijssen@asz.nl).