Nierinsufficiëntie door neerslag van lichte ketens bij multipel myeloom

Transcriptie

1 Klinische lessen Nierinsufficiëntie door neerslag van lichte ketens bij multipel myeloom h.c.t.van zaanen, ph.p.n.m.diderich, j.g.pegels en j.a.ruizeveld de winter Dames en Heren, Het multipel myeloom (de ziekte van Kahler) is een monoklonale proliferatie van plasmacellen, veelal in het beenmerg gelokaliseerd. De bekendste manifestaties van deze aandoening zijn botpijnen, anemie, hypercalciëmie en recidiverende infecties. Dat het multipel myeloom zich ook kan manifesteren als progressieve nierfunctiestoornis of acute nierinsufficiëntie is minder bekend. De diagnose multipel myeloom wordt nogal eens vertraagd gesteld. Bij ongeveer 35% van de patiënten is het interval tussen de aanvang van de klachten en de diagnose meer dan 3 maanden en bij 15% van de patiënten zelfs meer dan 6 maanden. 1 Het multipel myeloom gaat meestal gepaard met een productie van abnormale eiwitten (paraproteïnen). In 20% van de gevallen is er productie van lichte ketens van het immunoglobuline (κ of λ). Deze lichte ketens, Bence Jones-eiwitten genaamd, hebben een laag moleculair gewicht en worden renaal geklaard. In de gammaglobulinefractie van het eiwitspectrum kan dan een piek door het paraproteïne ontbreken. Het zijn juist deze kleine ketens die grote gevolgen kunnen hebben voor de nierfunctie en bij uitstel van therapeutische maatregelen kunnen leiden tot een terminale nierinsufficiëntie. Aan de hand van de volgende ziektegeschiedenissen willen wij dit bespreken. Patiënt A, een 65-jarige vrouw, werd elders opgenomen in verband met vermoeidheid en algemene malaise. Bij lichamelijk onderzoek werd een grauwe, bleke vrouw gezien met een oud hemibeeld rechts en in matige algehele conditie. De laboratoriumonderzoeksuitslagen waren als volgt: hemoglobine: 4,8 mmol/l; mean corpuscular volume (MCV): 86 fl; creatinine: 518 µmol/l; ureum: 27,4 mmol/l; kalium: 5,0 mmol/l; eiwitspectrum: geen hypergammaglobulinemie, geen monoklonale pieken. Calcium- en fosfaatbepalingen werden bij opname niet verricht. De creatinineklaring bedroeg 11 ml/min, met een proteïnurie van 4,5 g/24 h. Het elders genomen nierbiopt toonde het beeld van een mesangiaal-proliferatieve glomerulonefritis en ischemische afwijkingen. Na 4 weken werd patiënte voor chronische nierfunctievervangende therapie naar ons verwezen. In eerste instantie werd zij onder de genoemde diagnose 3 maal per Sint Franciscus Gasthuis, afd. Inwendige Geneeskunde, Kleiweg 500, 3045 PM Rotterdam. Dr.H.C.T.van Zaanen, internist-hematoloog; Ph.P.N.M.Diderich, internist-nefroloog; dr.j.g.pegels, internist-hematoloog-oncoloog. Stichting Laboratorium Pathologie en Cytologie, afd. Pathologie, Rotterdam. Dr.J.A.Ruizeveld de Winter, patholoog. Correspondentieadres: dr.h.c.t.van Zaanen. week gedialyseerd. Enige dagen na opname klaagde zij over pijn in het bekken en over de lumbale wervelkolom. Tevens kreeg zij een hypercalciëmie tot 3,69 mmol/l bij een albumineconcentratie van 33 g/l. Het eiwitspectrum toonde een sterk verminderde gammaglobulinefractie (figuur 1). Nog dezelfde dag werd beenmergonderzoek verricht. Het beenmerg toonde zowel morfologisch als immunologisch het beeld van een multipel myeloom, met ongeveer 25% pathologische plasmacellen die uitsluitend λ-positief waren. Wij vonden een proteïnurie van 1,9 g/l, waarvan 1,4 g/l Bence Jones-eiwitten. Nadat patiënte de diagnose was medegedeeld vroeg zij bedenktijd alvorens te beslissen over verdere chemotherapeutische behandeling en over het continueren van de nierfunctievervangende therapie. In overleg werd wel begonnen met een hoge dosis dexamethason per os. Enige dagen later besloot zij van verdere behandeling af te zien en zij overleed kort daarna. Patiënt B, een 83-jarige vrouw, werd elders opgenomen in verband met algehele malaise. Poliklinisch waren al een verminderde nierfunctie en langzaam progressieve anemie vastgesteld. Bij opname was zij bleek en mager met een gewicht van 49,5 kg bij een lengte van 1,76 m. Klinisch leek zij niet uitgedroogd. De laboratoriumonderzoeksuitslagen waren als volgt: hemoglobine: 4,7 mmol/l; MCV: 90 fl; creatinine: 569 µmol/l; ureum: 33,8 mmol/l; kalium: 4,8 mmol/l; calcium: 2,32 mmol/l; fosfaat: 1,98 mmol/l; albumine: 30 g/l. Het urinesediment was niet afwijkend en eiwitmeting met een urinestick had een negatieve uitslag. Patiënte kreeg een bloedtransfusie en een ruim NaCl-0,9%-infuus van 3 l/24 h. Zij bleef oligurisch en de creatinineconcentratie steeg tot boven de 700 µmol/l; daarom werd zij naar ons ziekenhuis overgeplaatst voor nierfunctievervangende therapie. Aanvullende diagnostiek door middel van een nierbiopt toonde reactieve veranderingen van het tubulusepitheel en intratubulair neergeslagen lichte ketens ( casts ), geen vasculitis en geen glomerulonefritis. Bij immunologisch onderzoek bleek het te gaan om neerslagen van lichte κ-ketens (figuur 2). Het eiwitspectrum toonde een sterk verlaagde gammaglobulinefractie. Er bestond een proteïnurie van 2,2 g/l, waarvan 1,9 g/l Bence Jones-eiwit. Met behulp van onder andere beenmergonderzoek werd de diagnose multipel myeloom, stadium IIIB, type lichte κ-keten bevestigd. In verband met haar slechte cardiale conditie werd afgezien van doxorubicinehoudende chemotherapie. In afwachting van overplaatsing naar een verpleeghuis werd zij behandeld met dexamethason volgens het vincristine-doxoru- Ned Tijdschr Geneeskd november;144(45) 2133

2 a b c figuur 1. Serumeiwitspectra met van links naar rechts de fracties van albumine, α 1 -globuline, α 2 -globuline, β-globuline en gammaglobuline: (a) normaal; (b) met IgG-paraproteïnepiek; (c) met een leeg gammaglobulinegebied bij lichteketenziekte. bicine-dexamethason(vad)-schema en met hemodialyse. Na 3 weken besloot zij van verdere dialyse af te zien, waarna zij overleed binnen enkele dagen. Patiënt C, een vrouw van 76 jaar, was in ons ziekenhuis bekend wegens recidiverende urineweginfecties bij nierstenen ten gevolge van hyperparathyreoïdie. Zij had enkele jaren tevoren een parathyreoïdectomie ondergaan; sindsdien waren de uitslagen bij controles goed. Zij gebruikte niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID s) in verband met osteoporose en wervelinzakkingen. Zij werd opgenomen op de afdeling Inwendige Geneeskunde in verband met misselijkheid, braken en dehydratie. Relevante laboratoriumuitslagen bij opname waren als volgt: kalium: 5,5 mmol/l; creatinine: 686 µmol/l; ureum: 33 mmol/l; calcium: 2,73 mmol/l; albumine: 40 g/l. Bij echografisch onderzoek werden er geen afwijkingen van de nieren gevonden. Geconcludeerd werd dat er prerenale nierinsufficiëntie was bij braken en geringe hypercalciëmie. Tevens zou het gebruik van NSAID s een rol spelen. De bevindingen bij gastroscopie waren normaal; ook de parathormoonconcentratie was niet verhoogd (2,5 pmol/l). Na het stoppen van de medicatie en het toepassen van hyperhydratie daalde de creatinineconcentratie naar 460 µmol/l; patiënte werd ontslagen om verder poliklinisch gecontroleerd te worden. Bij een laboratoriumbespreking van de speciële hematologie werd het eiwitspectrum van deze patiënte, met een afname van de gammaglobulinefractie, getoond. Via de behandelend arts werd zij meteen opgenomen op de afdeling Hemato-oncologie voor aanvullende diagnostiek en behandeling. Het beenmerg toonde meer dan 30% pathologische plasmacellen met vele mitosen, die bij immunologisch onderzoek κ-positief waren. Bij heropname was de creatinineconcentratie 628 µmol/l; de calciumconcentratie was normaal. In de 24-uursurine werd 2,6 g eiwit gevonden, waarvan 2,2 g vrije κ-ketens. Geconcludeerd werd dat er een multipel myeloom was, type κ, stadium IIB. Op de dag van opname werd begonnen met dexamethason en hyperhydratie. Met deze behandeling nam de uitscheiding van lichte ketens in de urine af en daalde de creatinineconcentratie tot rond 300 µmol/l; zij hield een creatinineklaring van ongeveer 20 ml/min. Bij controle 7 maanden na ontslag was zij niet dialysebehoeftig; zij werd poliklinisch voor haar multipel myeloom behandeld. Bij deze patiënten is er vertraging opgetreden bij het stellen van de diagnose. Bij patiënt A was wel het eiwitspectrum bepaald, maar dit werd verkeerd geïnterpreteerd. Patiënt B bleek poliklinisch gedurende maanden een progressieve nierinsufficiëntie en anemie te hebben. In die tijd is de diagnose multipel myeloom niet overwogen. De uitslag van de test met de urinestick was negatief, maar via deze methode kan Bence Jones-eiwit niet worden aangetoond. Bij patiënt C is de diagnose multipel myeloom ook niet overwogen. Voor ontslag was het eiwitspectrum bepaald, dat later door juiste interpretatie leidde tot de diagnose. Voor de diagnose multipel myeloom moet aan een aantal criteria worden voldaan; deze staan vermeld in tabel 1. Multipel myeloom is een aandoening die voor het merendeel van de patiënten niet curabel is. De mediane overleving bedraagt maanden. 2 Bij de behandeling wordt gestreefd naar langere overleving met zoveel mogelijk (behoud van) kwaliteit van leven. De incidentie bedraagt ongeveer 4/ per jaar met een verhouding tussen de aantallen mannen en vrouwen van 3:2. Hoewel de mediane leeftijd van de patiënt op het moment dat de diagnose wordt gesteld hoog is (mannen: 69 jaar; vrouwen: 71 jaar), komt deze aandoening ook op jonge leeftijd voor. Eerder in dit tijdschrift is in detail ingegaan op de behandeling van deze ziekte Ned Tijdschr Geneeskd november;144(45)

3 tubulusepitheel tubulus eiwitcilinder figuur 2. Nierbiopt van patiënt B met neerslagen van lichte ketens ( casts ) in de tubuli (vergroting: 250 maal). nierinsufficiëntie bij multipel myeloom De differentiële diagnostiek van (sub)acute nierinsufficiëntie is divers. Er moet worden gedacht aan prerenale oorzaken (bijvoorbeeld verminderd hartminuutvolume, hypovolemie, medicatie), renale oorzaken (zoals acute tubulusnecrose, toxinen, interstitiële nefritis en acute glomerulopathieën) en postrenale oorzaken (door obstructies distaal van de nieren). 4 Nierinsufficiëntie is een reden om ook de diagnose multipel myeloom te overwegen en snel diagnostiek in te zetten zoals bepaling van het eiwitspectrum, bepaling van Bence Jones-eiwitten in de 24-uursurine en beenmergonderzoek. Bij ongeveer 54% van de patiënten met een multipel myeloom is het product van de plasmacelkloon een paraproteïne van de klasse IgG, bij 24% is dit een IgA-paraproteïne en bij ongeveer 20% wordt slechts een lichte keten geproduceerd (κ of λ), die voornamelijk in de urine wordt uitgescheiden (het zogenaamde Bence Joneseiwit). In zeldzame gevallen wordt een IgD-paraproteïne gevormd of produceert de maligne kloon geen eiwit (de zogenaamde non-secretor ). IgG- en IgA-paraproteïnen geven een piek in het eiwitspectrum (zie figuur 1). De afwezigheid van een dergelijke piek in het eiwitspectrum sluit geenszins de diagnose multipel myeloom uit. Een afname van de gammaglobulinefractie doet sterk een multipel myeloom met lichteketenziekte vermoeden. De normale immunoglobulinen worden niet TABEL 1. Diagnostische criteria voor multipel myeloom hoofdcriteria I plasmacytoom in het weefselbiopt II aantal plasmacellen in het beenmerg > 30% III serumparaproteïneconcentratie > 35 g/l (IgG) of > 20 g/l (IgA), of k- of l-ketenuitscheiding in de urine > 1 g/24 h nevencriteria (a) aantal plasmacellen in het beenmerg tussen 10-30% (b) paraproteïneconcentratie lager dan bij III genoemd (c) lytische bothaarden (d) verlaging van de concentraties van normale immunoglobulinen de diagnose multipel myeloom wordt gesteld indien aanwezig zijn: I + b; I + c; I + d II + b; II + c; II + d III + a; III + c; III + d a + b + c; a + b + d Ned Tijdschr Geneeskd november;144(45) 2135

4 of nauwelijks meer aangemaakt door het verminderd aanwezig zijn van normale plasmacellen. De maligne kloon produceert slechts lichte ketens, die door de glomeruli worden gefiltreerd en via endocytose in de proximale tubuli verschijnen. 5 Aanwezigheid van veel lichte ketens leidt tot beschadiging van het proximale tubulaire epitheel, afhankelijk van de productie van lichte ketens en de duur van de blootstelling. 6 De lichte ketens slaan intratubulair neer (de zogenaamde casts) en kunnen een obstructie veroorzaken welke leidt tot een acute nierinsufficiëntie. Bij inadequate behandeling kan irreversibele nierinsufficiëntie ontstaan. 7 Wanneer Bence Jones-eiwitten van myeloompatiënten bij muizen intraperitoneaal geïnjecteerd worden, ontstaat bij de muis een nefropathie die lijkt op de nefropathie van de oorspronkelijke patiënt. 8 Het Bence Jones-eiwit zelf lijkt dus een belangrijke factor te zijn die de aard van de nefropathie bepaalt. Hoewel bij ongeveer 20% van alle patiënten met multipel myeloom sprake is van lichteketenziekte, is dit percentage bij multipelmyeloompatiënten met ernstige nierinsufficiëntie ruim Andere oorzaken van acute nierinsufficiëntie bij multipel myeloom zijn dehydratie, infecties, hypercalciëmie, verhoogde urinezuurconcentratie en het gebruik van nefrotoxische medicijnen (bijvoorbeeld NSAID s). De afwezigheid van de normale immunoglobulinen maakt dat deze patiëntencategorie gevoelig is voor infecties met kapselbacteriën, zoals streptokokken (pneumokok) en stafylokokken. Hoge koorts, zeker bij de oudere patiënt, leidt snel tot dehydratie en prerenale nierinsufficiëntie. De lichte ketens slaan bij verminderde diurese sneller neer, zodat er tevens een renale component van de nierinsufficiëntie is. Hypercalciëmie door osteolyse kan leiden tot misselijkheid, braken en polyurie en is een andere verklaring voor dehydratie bij multipel myeloom. Contrastvloeistof voor röntgendiagnostiek kan bij onvoldoende gehydreerde patiënten leiden tot een acute nierinsufficiëntie. 10 behandeling acute nierinsufficiëntie bij het multipel myeloom Behandeling bestaat uit snelle rehydratie en intraveneuze toediening van antibiotica in geval van een infectie. Is er hypercalciëmie, dan is agressieve rehydratie met geforceerde diurese van > 3 l/24 h en intraveneuze toediening van pamidroninezuur geïndiceerd. Bij een verhoogde urinezuurconcentratie dient allopurinol toegevoegd te worden. Gebruik van NSAID s dient gestaakt te worden. Bij de zojuist genoemde oorzaken van acute nierinsufficiëntie herstelt de nierfunctie zich met de beschreven aanpak in het algemeen snel. Meer controversieel is de behandeling van de acute nierinsufficiëntie ten gevolge van neerslag van lichte ketens, met name wat betreft de rol van plasmaferese. De basis van de behandeling is opnieuw goede vochttoediening en geforceerde diurese. 11 De productie van de lichte ketens moet geremd worden. VAD en dexamethason volgens het VAD-schema hebben als voordeel boven de combinatie melfalan-prednison dat ze initieel een snellere respons geven. Gezien de veelal katabole toestand van de patiënt door de uremie een toestand die nog verergerd wordt door de behandeling met hoge doses corticosteroïden is vroegtijdig beginnen met hemodialyse geïndiceerd. 12 Voor snelle reductie van het aantal lichte ketens wordt plasmaferese aanbevolen, 13 hoewel het nut hiervan nooit overtuigend in prospectief gerandomiseerde onderzoeken is aangetoond Het aantal casts per gezichtsveld van lichte ketens in het nierbiopt is de bepalende factor wat betreft de irreversibiliteit van de nierfunctie. 14 De mate van reversibiliteit van de nierfunctie wordt meer bepaald door het moment waarop met therapie wordt begonnen dan door toevoeging van plasmaferese. prognose De prognose van het multipel myeloom hangt sterk af van het stadium van de ziekte bij diagnose en de respons op de behandeling. Prognostisch ongunstige factoren zijn een hoge β 2 -microglobulineconcentratie, een lage serumalbumineconcentratie en plasmablastische vormverschijnselen met een hoge proliferatiefractie van de plasmacellen Nierinsufficiëntie ten tijde van de diagnose multipel myeloom geeft een slechtere prognose Als men de patiënten met en zonder nierinsufficiëntie na 2 maanden behandeling (chemotherapie met dialyse bij nierinsufficiëntie en alleen chemotherapie bij patiënten met een goede nierfunctie) vergelijkt, is er geen verschil in overleving tussen patiënten met en zonder nierfunctieverlies Chronische hemodialyse is een goede palliatieve behandeling voor patiënten met multipel myeloom en chronisch nierfalen Continue ambulante peritoneale dialyse lijkt een goed alternatief, waarbij de frequentie van peritonitis in deze groep patiënten varieert van 1 per 5,6 maanden tot 1 per 14,4 maanden een acceptabele uitkomst. 23 De 3 beschreven patiënten zagen wij in een periode van 5 maanden. Bij allen bestond er een duidelijke doc- TABEL 2. Stadiumindeling van multipel myeloom stadium I aan de volgende criteria dient voldaan te zijn: hemoglobineconcentratie > 6,2 mmol/l normale serumcalciumconcentratie (< 2,6 mmol/l) normale skeletstructuur of maximaal 1 solitaire lytische bothaard paraproteïneconcentratie < 50 g/l (IgG) of < 30 g/l (IgA) uitscheiding van lichte ketens in de urine < 4 g/24 h stadium II patiënten die niet voldoen aan de criteria voor stadium I of stadium III stadium III aan 1 of meer van de volgende criteria dient voldaan te zijn: hemoglobineconcentratie < 5,3 mmol/l serumcalciumconcentratie verhoogd (> 3 mmol/l) meer dan 1 lytische bothaard paraproteïneconcentratie in het serum > 70 g/l (IgG) of > 50 g/l (IgA) uitscheiding van lichte ketens in de urine > 12 g/24 h 2136 Ned Tijdschr Geneeskd november;144(45)

5 tor s delay bij het stellen van de diagnose. Het nierbiopt van patiënt A leidde in eerste instantie tot de conclusie mesangiaal-proliferatieve glomerulonefritis. Bij herbeoordeling van dit preparaat door een panel bleek er een combinatie te zijn van atherosclerotische afwijkingen en neerslag van lichte ketens, passend bij de diagnose multipel myeloom. Het nierbiopt van patiënt B toonde uitgebreide neerslagen van lichte ketens (casts), waardoor de kans op herstel van de nierfunctie klein was. De patiënten A en B waren in een matige conditie en verkozen zelf de hemodialysebehandeling te staken, enige tijd na het stellen van de diagnose multipel myeloom. Bij patiënt C was de nierfunctie slechts ten dele reversibel, met uiteindelijk een creatinineklaring van 20 ml/min. Bij haar werd geen nierbiopsie verricht; zij werd later poliklinisch behandeld met chemotherapie zonder dat nierfunctievervangende therapie nodig was. Wanneer bij nierinsufficiëntie de diagnose multipel myeloom wordt overwogen, heeft een botbiopsie de voorkeur boven een nierbiopsie, omdat de eerstgenoemde ingreep minder invasief is en het beenmergaspiraat binnen een uur beoordeeld kan worden. De diagnose multipel myeloom kan met grote waarschijnlijkheid gesteld worden en er kan snel met therapie begonnen worden. Skeletfoto s en onderzoek naar Bence Jones-eiwitten in 24-uursurine zijn nodig voor nadere stadiëring (tabel 2). Onzes inziens is er bij acute nierinsufficiëntie ten gevolge van het multipel myeloom met lichteketenziekte geen indicatie voor een nierbiopt, maar dient meteen begonnen te worden met adequate therapie gericht tegen de productie en het neerslaan van lichte ketens. Dames en Heren, wij hebben met dit artikel duidelijk willen maken dat bij nierfunctieverlies ook aan het multipel myeloom gedacht moet worden. Het ontbreken van een piek in het eiwitspectrum sluit deze diagnose niet uit; juist een verminderde gammaglobulinefractie past bij een lichteketenziekte. Bij snelle toepassing van adequate therapie is de nierfunctiestoornis vaak reversibel. Treedt er een vertraging op in het stellen van de diagnose en het instellen van adequate behandeling, dan leidt dit tot irreversibele neerslagen van lichte ketens in de tubuli met als gevolg een chronische nierinsufficiëntie. De toevoeging van plasmaferese aan de behandeling is nog niet wetenschappelijk onderbouwd. abstract Light chains disease and renal failure. In 3 female patients, aged 65, 83 and 76 years, with severe renal failure, light chain multiple myeloma was diagnosed, following a substantial delay on the part of the doctors concerned. Either the diagnosis had not suspected or the serum proteins had been misinterpreted. After a while, the first two patients declined further treatment with chemotherapy and haemodialysis, and subsequently died. The third patient attained a creatinine clearance of 20 ml/min and was subsequently treated for the multiple myeloma in the outpatients department. The absence of a paraprotein peak in the serum does not exclude the possibility of a multiple myeloma. In the case of light chain disease, the gammaglobulin region is, in fact, often empty. Treatment of multiple myeloma consists of a rapid rehydration and forced diuresis; the usefulness of plasmapheresis has not been demonstrated. literatuur 1 MacLennan ICM, Drayson M, Dunn J. Multiple myeloma. BMJ 1994;308: Oers MHJ van, Zaanen HCT van, Lokhorst HM. Interleukin-6, a new target for therapy in multiple myeloma? Ann Hematol 1993; 66: Lokhorst HM, Sonneveld P, Wijermans PW, Segeren CM. Multipel myeloom; behandeling anno Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: Reitsma WD, Elte JWF, Overbosch D. Differentiële diagnostiek in de interne geneeskunde. 2e herz. dr. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; p Batuman V, Dreisbach AW, Cyran J. Light-chain binding sites on renal brush-border membranes. Am J Physiol 1990;258(5 Pt 2): F Sanders PW, Booker BB, Bishop JB, Cheung HC. Mechanisms of intranephronal proteinaceous cast formation by low molecular weight proteins. J Clin Invest 1990;85: Huang ZQ, Kirk KA, Connelly KG, Sanders PW. Bence Jones proteins bind to a common peptide segment of Tamm-Horsfall glycoprotein to promote heterotypic aggregation. J Clin Invest 1993;92: Solomon A, Weiss DT, Kattine AA. Nephrotoxic potential of Bence Jones proteins. N Engl J Med 1991;324: Pasquali S, Casanova S, Zucchelli A, Zucchelli P. Long-term survival in patients with acute and severe renal failure due to multiple myeloma. Clin Nephrol 1990;34: McCarthy CS, Becker JA. Multiple myeloma and contrast media. Radiology 1992;183: Alexanian R, Barlogie B, Dixon D. Renal failure in multiple myeloma. Pathogenesis and prognostic implications. Arch Intern Med 1990;150: Winearls CG. Acute myeloma kidney. Kidney Int 1995;48: Moist L, Nesrallah G, Kortas C, Espirtu E, Ostbye T, Clark WF. Plasma exchange in rapidly progressive renal failure due to multiple myeloma. A retrospective case series. Am J Nephrol 1999;19: Johnson WJ, Kyle RA, Pineda AA, O Brien PC, Holley KE. Treatment of renal failure associated with multiple myeloma. Plasmapheresis, hemodialysis, and chemotherapy. Arch Intern Med 1990; 150: Zucchelli P, Pasquali S, Cagnoli L, Ferrari G. Controlled plasma exchange trial in acute renal failure due to multiple myeloma. Kidney Int 1988;33: Kyle RA. Why better prognostic factors for multiple myeloma are needed. Blood 1994;83: Greipp PR, Lust JA, O Fallon WM, Katzmann JA, Witzig TE, Kyle RA. Plasma cell labeling index and beta 2-microglobulin predict survival independent of thymidine kinase and C-reactive protein in multiple myeloma. Blood 1993;81: Durie BG, Salmon SE, Moon TE. Pretreatment tumor mass, cell kinetics, and prognosis in multiple myeloma. Blood 1980;55: Bataille R, Boccadoro M, Klein B, Durie B, Pileri A. C-reactive protein and beta-2 microglobuline produce a simple and powerful myeloma staging system. Blood 1992;80: Torra R, Blade J, Cases A, Lopez-Pedret J, Montserrat E, Rozman C, et al. Patients with multiple myeloma requiring long-term dialysis: presenting features, response to therapy, and outcome in a series of 20 cases. Br J Haematol 1995;91: Sharland A, Snowdon L, Joshua DE, Gibson J, Tiller DJ. Hemodialysis: an appropriate therapy in myeloma-induced renal failure. Am J Kidney Dis 1997;30: Blade J, Fernandez-Llama P, Bosch F, Montoliu J, Lens XM, Montoto S, et al. Renal failure in multiple myeloma: presenting features and predictors of outcome in 94 patients from a single institution. Arch Intern Med 1998;158: Shetty A, Oreopoulos DG. Myeloma patients do well on CAPD too [letter]! Br J Haematol 1997;96:654. Aanvaard op 29 mei 2000 Ned Tijdschr Geneeskd november;144(45) 2137