Hyperferritinemie in de huisartsenpraktijk

Transcriptie

1 Hyperferritinemie in de huisartsenpraktijk door Karolien Meersman Promotor: Prof. Dr. D. Devroey Coördinator: Dr. B. Spinnewijn Dr. L. Pas Praktijkopleider: Dr. P. Meersman Dr. M. Brouillard

2 ABSTRACT Inleiding: Deze studie werd opgestart in het kader van een masterproef met als definitief doel een algoritme op te stellen om een patiënt met hyperferritinemie optimaal te begeleiden. De studie is relevant omdat het gebrek aan een eenduidige richtlijn voor de huisarts werd aangetoond door middel van een doorgedreven literatuurstudie en een bevraging betreft serumferritinebepaling bij 504 huisartsen. Doel: Wat zijn de gevolgen van hyperferritinemie? Zijn er algemene adviezen beschikbaar inzake behandeling en follow-up van de patiënt met hyperferritinemie? Kan er een eenduidige richtlijn, onder de vorm van een flowchart, voor mijn opleidingspraktijk opgesteld worden op basis van de beschikbare literatuur om de patiënten beter te begeleiden? Methode: Er werd een zeer beknopte vragenlijst opgesteld voor huisartsen om het gebruik van serumferritine te evalueren, aangezien er volgens Nederlandstalige richtlijnen enkel een indicatie is bij vermoeidheid bij vrouwen tijdens de vruchtbare periode en zwangere vrouwen waarbij men op zoek gaat naar hypoferritinemie. Vervolgens werd via een uitgebreide internationale literatuurstudie dieper ingegaan op hyperferritinemie en aan de hand hiervan werd een bruikbaar algoritme opgesteld. De bloedanalyses van tot en met van de opleidingspraktijk werden geanalyseerd met behulp van het opgestelde stroomdiagram. Resultaten: 700 huisartsen werden bevraagd, waarvan 504 de vragenlijst correct invulden. Hieruit bleek dat bij twee derde van de bloedanalyses het serumferritine werd aangevraagd, zonder dat dit de diagnostiek of follow-up van de patiënt beïnvloedde. Tevens kan men uit de resultaten de noodzaak aan een eenduidige richtlijn besluiten. In de opleidingspraktijk werd het algoritme op alle leeftijdscategorieën toegepast, aangezien er tot op heden geen eenduidig beleid was betreft het bepalen van serumferritine. Op een totaal van 4321 aanvragen werd bij 2333 stalen ferritine aangevraagd en dit bleek verhoogd in 536 bloednames (23%). Dit komt overeen met 257 patiënten, waarvan het serumferritine meer dan 300 ng/ml bedraagt. Toepassing van het algoritme kon de hyperferritinemie bij 204 patiënten verklaren. Bij 53 patiënten werd geen gekende oorzaak teruggevonden. De waarde werd nuchter gehercontroleerd en bleek verhoogd bij 32 patiënten, waarbij eveneens het algoritme werd toegepast. Een aangepast vaccinatiebeleid, voedingsadviezen en aderlatingen werden bij alle hyperferritinemiepatiënten voorgesteld. Conclusie: Hoewel serumferritine niet dient aangevraagd te worden volgens de Nederlandstalige richtlijnen, wordt volgens de literatuur de ernst van ijzerstapeling ernstig onderschat. Serumferritine is niet in staat een specifieke diagnose aan te tonen, wel is het een belangrijk instrument inzake follow-up of aanleiding tot verdere diagnostiek. Het wordt aanbevolen bij elke patiënt eenmalig nuchter het serumferritine te bepalen om orgaanschade te voorkomen. Toepassing van het algoritme in de praktijk toonde de mogelijkheid van een duidelijk eenvormig beleid bij verschillende artsen. Vragen rijzen echter bij de behandeling aangezien het Belgische Rode Kruisbeleid verschilt van de internationale bloeddonatiecentra en het goedkoopste alternatief voor een Belgische patiënt aderlating door de huisarts is. 1

3 INHOUDSTAFEL MOTIVATIE 4 1. INLEIDING 5 DOELSTELLING EN ONDERZOEKSVRAAG probleemstelling Onderzoeksvraag PICO opzet van het praktijkproject: bevraging literatuuronderzoek - flowchart 6 SITUERING 6 2. HYPERFERRITINEMIE: LITERATUUROVERZICHT 8 METHODE 8 RESULTATEN 8 1.HAEMOCHROMATOSE TYPE 1 ADULT HEREDITAIRY HAEMOCHROMATOSIS TYPE 3 ADULT HEREDITAIRY HAEMOCHROMATOSIS TYPE 4 ADULT HEREDITAIRY HAEMOCHROMATOSIS Type 4a HH Type 4b HH JUVENIELE HAEMOCHROMATOSE Type 2a HH Type 2b HH NEONATALE HAEMOCHROMATOSE HISTOPATHOLOGIE SYMPTOMEN BEHANDELING FOLLOW-UP SCREENING? 14 2.CHRONISCH LEVERLIJDEN HEREDITAIRE ACERULOPLASMINEMIE ALCOHOL STEATOHEPATITIS CHRONISCHE VIRALE HEPATITIS 15 3.HEMATOLOGISCHE AANDOENINGEN HEMOGLOBINOPATHIE PORPHYRIA CUTANEA TARDA 17 4.AUTO-IMMUNE AANDOENINGEN SYSTEEMZIEKTEN ADULT STILL DISEASE (JOSD/AOSD) 17 2

4 5.MALIGNE AANDOENINGEN 18 6.ALLERHANDE METABOOL SYNDROOM THYREOTOXICOSE DIABETES MELLITUS HHCS UNEXPLAINED HYPERFERRITINEMIA 20 7.ALGEMENE ADVIEZEN VOEDINGSADVIEZEN VACCINATIE ADERLATING ZIJN HYPERFERRITINEMIEPATIËNTEN GESCHIKT ALS BLOEDDONOR? Kwaliteit? Altruïstische motivatie? Rode Kruis 25 CONCLUSIE ENQUÊTE 27 METHODE 27 RESULTATEN 28 CONCLUSIE BESPREKING: STROOMDIAGRAM 31 LITERATUURONDERZOEK 31 ENQUÊTE 32 ALGORTIME: HYPERFERRITINEMIE IN DE HUISARTSENPRAKTIJK 32 TOEPASSING IN DE PRAKTIJK EVALUATIE 37 DANKWOORD 39 ANNEX 1: WAT IS FERRITINE? 40 ANNEX 2 : ENQUÊTEFORMULIER 43 ANNEX 3 : SCHEMA ADERLATING 47 LITERATUURLIJST 48 3

5 MOTIVATIE Tijdens mijn eerste maanden in de huisartsenpraktijk merkte ik dat bij talloze bloedanalyses serumferritine werd bepaald, dat deze waarde in vele gevallen afweek van de referentiewaarde en dat er eigenlijk slechts in uitzonderlijke omstandigheden belang werd gehecht aan de concrete waarde van deze parameter. Toen ik mijn praktijkopleider, enkele HAIO-collega s en collega-huisartsen hierover aansprak bleek dit ook zo te zijn in vele andere praktijken. Ferritinebepaling is zo n algemeen begrip geworden dat vele huisartsen, zo blijkt uit een kleine rondvraag, amper weten wanneer het aan te vragen of welke aandacht eraan te schenken als het eiwit verhoogd is. Moeten we het eigenlijk niet steeds standaard bij een random bloedanalyse van een patiënt laten bepalen?, klinkt het bij anderen. De meningen in mijn nabije geneeskundige omgeving waren zeer verscheiden. Vandaar de misschien niet voor de hand liggende keuze om als onderwerp van mijn praktijkproject dit serumeiwit te kiezen. Collega s, hematologen en reumatologen toonden opvallende interesse, maar niemand kon mij vertellen welke nu echter een juiste richtlijn was en ook een diagonale literatuursearch leverde uiteenlopende meningen op uit diverse landen, waarvan het meeste materiaal zich niet toespitste op de huisartsenpraktijk. Ik nam contact op met twee laboratoria alvorens me te verdiepen in het onderwerp en ook zij bevestigden dat serumferritine tot 60% en meer werd aangevraagd bij een random bloedanalyse, uitgezonderd de analyses voor de op puntstelling van anticoagulantia of schildkliertherapie en dergelijke. Het bevestigende antwoord van de klinische biologen en voornamelijk het citaat het wordt zeer veel aangevraagd en terécht, collega kon ik dan ook moeilijk anders begrijpen als een extra stimulans om het onderwerp verder uit te diepen. 4

6 1. INLEIDING DOELSTELLING en ONDERZOEKSVRAAG 2.1 probleemstelling Er is weinig eenduidige literatuur beschikbaar over de indicaties van het bepalen van serumferritine in de huisartsenpraktijk. Volgens de literatuur is het enkel aangewezen bij vrouwen op vruchtbare leeftijd met vermoeidheidsklachten, om zo een verdoken anemie vast te stellen door middel van hypoferritinemie. (1,2) Serumferritine wordt veelvuldig aangevraagd, zo bevestigen de gecontacteerde laboratoria Medina, Dendermonde en het Laboratorium voor Medische Ontledingen (LMO), Groot-Bijgaarden, ondanks de beperkte indicaties. Aldus stelt men vaak verhoogde waarden vast zonder hieraan een gevolg te geven. Er is geen gouden standaard over wat men als huisarts doet bij een vastgestelde hyperferritinemie. 2.2 Onderzoeksvraag In deze uiteenzetting tracht ik een antwoord te geven op enkele onderzoeksvragen zoals hieronder vermeld. Hoe definieert men hyperferritinemie? Wat zijn de gevolgen van hyperferritinemie? Wanneer dient serumferritine bepaald te worden? Zijn er algemene adviezen beschikbaar inzake behandeling en follow-up van de patiënt met hyperferritinemie? Kan er een eenduidige richtlijn, onder de vorm van een flowchart, voor mijn opleidingspraktijk opgesteld worden op basis van de beschikbare literatuur om de patiënten beter te begeleiden? 2.2.1PICO Voor dit onderzoek kunnen meerdere PICO s opgesteld worden. Ik verkies echter om het geheel samen te vatten in een algemene PICO. Patient problem: patiënt met hyperferritinemie Intervention: algoritme/stroomdiagram Comparison: geen gouden standaard beschikbaar Outcome: de mortaliteit, morbiditeit en pathologie verminderen 5

7 2.3 opzet van het praktijkproject: bevraging literatuuronderzoek - flowchart De nadruk zal gelegd worden op hyperferritinemie, in de veronderstelling dat hypoferritinemie bij anemie voldoende gekend is en reeds te raadplegen in Nederlandstalige richtlijnen. (3,4) Gebaseerd op het cijfermateriaal inzake aanvraaggedrag van huisartsen verkregen van de laboratoria LMO, te Groot-Bijgaarden, en Medina, te Dendermonde, en de tegengestelde berichten uit de literatuur werden 504 huisartsen schriftelijk bevraagd om het huidige gebruik van de serumtest in de praktijk te evalueren. De literatuurstudie werd opgezet via een uitgebreide CEBAM-search en is voornamelijk gebaseerd op buitenlandse richtlijnen, gezien het beperkte aanbod Nederlandstalige bronnen. Op basis van deze richtlijnen, adviezen van internationale commissies en diverse artikels (zie literatuurlijst) tracht ik een handige leidraad ter beschikking te stellen aan de huisarts anno 2010 over de meerwaarde van hyperferritinemie bij diagnostiek, screening, behandeling en follow-up van de patiënt. Een algoritme werd opgesteld en toegepast op mijn huidige opleidingspraktijk doorheen de bloedanalyses van de voorbije 3 jaar om zo het praktijkbeleid inzake hyperferritinemie op punt te stellen. SITUERING Dagelijks gebeuren er in elke praktijk bloednames in het kader van een specifieke pathologie met onbekende of gekende etiologie zoals schildklierlijden of opvolgen van een anticoagulatiebehandeling. Een bloedname is een zeer handig technisch instrument diagnostiek en screening in een huisartsenpraktijk. De meest voorkomende redenen voor een bloedname zijn een algemene check-up, een followup van de cardiovasculaire risicofactoren met de nadruk op het lipidenprofiel, follow-up van atriumfibrillatie, de follow-up van hypertensie, de follow-up van diabetici en een diagnostische work-up van vagere klachten als algemene moeheid en zwakte. (5) Heel wat artikels bevestigen dat serumferritine de laatste jaren een vaak gebruikte laboratoriumtest is geworden voor vele huisartsen en dat bijgevolg heel vaak gestegen waarden worden gevonden in de kliniek van de eerste lijn. Een hoge serumferritinewaarde vindt men terug bij een zeer groot spectrum van aandoeningen, zowel genetisch als verworven, al of niet geassocieerd aan een ijzerbelasting. (6) Daarom omvat een precieze diagnose van hyperferritinemie een doorgedreven familiale en persoonlijke anamnese, biochemische, genetische en eventuele andere testen (meer bepaald metingen van 6 bij

8 ijzerwaarden in weefsel). Sinds 1996 is de belangstelling na onder andere de ontdekking van het HFE-gen voor het ijzermetabolisme toegenomen. Nieuwe concepten werden ontwikkeld en ziektebeelden werden ontdekt, waardoor de diagnostiek vergemakkelijkt is. (7) Ferritine is het grootste intracellulaire opslageiwit voor ijzer en slaat het op een veilige en oplosbare manier op zodat de vrijstelling op een gereguleerde wijze gebeurt en het risico op oxidatie door vrije ijzeratomen wordt voorkomen. (8) Het wordt voornamelijk geproduceerd door het RES en is aanwezig in alle cellen van het lichaam om ijzer in een oplosbare vorm aaneen te schakelen als een gemakkelijk toegankelijke reserve. Men vindt ferritine in grote getale terug in macrofagen ter hoogte van het beenmerg en de milt en in hepatocyten met als voornaamste functie opslag, maar men vindt het ook terug in erythroblasten met voornamelijk een metabole functie. Het wordt geëlimineerd door de leverparenchymcellen. Ferritine heeft geen transportfunctie zoals transferrine, nochtans vindt men het wel in kleine hoeveelheden terug in het plasma. Het percentage dat men terugvindt in het plasma correleert aan het totaal lichaam ijzerreserve. 1 ng/ml serumferritine correleert met 8 mg opgeslagen ijzer. (9) Ferritine is de ideale niet-invasieve test voor het bepalen van de ijzerstatus. Ferritine is een acuut fase eiwit, wat het een beperkt diagnostisch instrument maakt. De cellulaire respons door cytokines op infectie stimuleert de expressie van ferritinegenen. Expressie van ferritine is eveneens gereguleerd door hormonen (thyroid stimulerend hormoon, insuline), groeifactoren (insulin growth factor-i), second messengers, en hypoxie-ischemie en hyperoxie (nitric oxide). Ferritine komt tussen in verschillende immunologische activiteiten, zoals het binden aan T-lymfocyten, suppressie van the delayed type hypersensitiviteit om anergie te induceren, suppressie van de antistofproductie door B-lymfocyten, reductie van de fagocytose van granulocyten en het regelt de granulomonocytopoïese. (10) Vals verhoogde serumferritinewaarden vindt men bij chronische en acute inflammatoire aandoeningen, zoals infecties, auto-immune aandoeningen, chronisch nierfalen omwille van de dialysebelasting en maligne aandoeningen. Cytolyse, waarbij ferritine uit de hepatocyten vrijkomt bij chronisch of acuut leverlijden is een andere gekende oorzaak. C-Reactive Protein (CRP) is een handige en gemakkelijk bruikbare parameter om infectie uit te sluiten wanneer er niet onmiddellijk een klinische diagnose van inflammatie kan gesteld worden. De transferrinesaturatie is een negatief acuut fase eiwit en zal normaal of afgenomen zijn bij infectie. (7) Circadiaan varieert het plasma-ijzer tot 30%. 7

9 Het serumferritine dient steeds gekaderd te worden in functie van de leeftijd van de patiënt. Naarmate de leeftijd vordert vindt men een hogere ferritinewaarde, dit is een gevolg van de activatie van het reticuloendotheliaal systeem (RES) en de stijging van ijzeropslag bij het ouder worden. De drempelwaarde van serumferritine is bij mannen hoger dan bij vrouwen. Logischerwijze hebben ijzer- en voedingssupplementen en bloedtransfusies in de voorgeschiedenis een invloed op het ferritinegehalte. Bij zwangerschap ziet men een verlaagd serumferritine tot 3 maanden postpartum. Wel wordt aanbevolen het serumferritine tijdens de zwangerschap te bepalen inzake anemie en ecclampsie. (4) Een forse inspanning zorgt voor een verhoging van de acute fase reactantia, aldus ook het ferritine. (11) 2. HYPERFERRITINEMIE: LITERATUUROVERZICHT METHODE Een cebam-search, zonder restricties, met ferritin als zoekterm leverde 138 resultaten op. Hyperferritinemia leverde 69 resultaten op. Aan de hand van de verkregen artikels specifieerde ik verder per aandoening om een zo volledig mogelijk overzicht te krijgen aangaande de huidig beschikbare literatuur. Tevens kon ik gebruik maken van een interne communicatie van LMO, Groot-Bijgaarden, aangaande ferritine. (12) De studies aan de basis van een bijscholing, december 2009, omtrent ijzerhomeostase door Prof. Dr. Zachée en Dr. Breems werden eveneens geraadpleegd. RESULTATEN 1. Haemochromatose In 1889 vond von Recklinghausen een teveel aan ijzer terug in weefsel bij autopsie verkregen, hij noemde deze conditie haemochromatose. In 1935 publiceerde Sheldon een artikel waarin hij concludeerde dat deze ijzeroverbelasting afkomstig was van een toegenomen ijzerabsorptie, in plaats van een toename van ijzer in het bloed zoals eerder gedacht. Pas in 1952 vond men een behandeling voor dit teveel aan ijzer, toen rapporteerden Davis en Arrowsmith gunstige resultaten na behandeling met aderlatingen. Vanaf 1962 werd het mogelijk de diagnose ante mortem te stellen door middel van een gradering van ijzerbepalingen in leverweefselbiopsies door Scheuer. De diagnostiek werd vergemakkelijkt door de ontwikkeling van een betrouwbaar serumijzer, de ijzerbindingscapaciteit en serumferritine in de jaren In 1975 werd door Simon et al een HLA-locus gelinkt aan de aandoening. Maar de genetische sleutel vond men in 2 8

10 missense mutaties ter hoogte van het chromosoom 6p in 1996, door Feder. Sinds deze laatste ontdekking is het onderzoek naar haemochromatose sterk toegenomen en tot op heden is de aandoening nog niet volledig uitgeklaard. Verhoogd serumferritine in associatie met een hoge transferrinesaturatie, hoger dan 45%, is in vele gevallen een teken van verhoogde ijzerbelasting en deze vindt men terug bij alle types van hereditaire haemochromatose (HH). In Noord-Europese bevolkingsgroepen is bijna 10% van de bevolking heterozygoot en ongeveer 1 op 300 à 400 homozygoot en dus potentieel lijder aan HH. De voornaamste oorzaak zijn mutaties van het HFE-gen, door de substitutie van tyrosine door cysteïne op aminozuur tot 90% van de Noord-Europeanen met typische hereditaire haemochromatose bezit deze C282Y-mutatie. Dit resulteert in afwezigheid van het HFE-gen op het celoppervlak. Er is een hoge prevalentie van 10-14% C282Y heterozygoïteit en 0.5-1% homozygoïteit onder de Caucasische populatie. Lange termijnstudies bij familieleden suggereren dat tussen de 25 en 60% van C282Y homozygoten vroeger of later gevaarlijke niveaus van ijzerstapeling zullen bereiken. 15 tot 20% van de haemochromatosepopulatie is heterozygoot voor een andere mutatie waarbij aspartaat wordt vervangen door histidine ter hoogte van aminozuur 63. Deze mutatie verandert de bindingsaffiniteit voor de transferrinereceptor en zal zonder de C282Y-mutatie niet resulteren in een verhoogde ijzerbelasting. Patiënten met beide factoren zullen wel haemochromatose ontwikkelen. Heterozygoten voor één van beide zullen in de aanwezigheid van overmatig alcoholgebruik, niet-alcoholische steatohepatitis of porphyria cutanea tarda wel een verhoogde ijzerbelasting ontwikkelen. Waarom dit allel zo prevalent is, is nog niet bekend. Er is berekend dat C282Y ongeveer 60 generaties geleden is ontstaan, waardoor een selectief voordeel voor heterozygoten aannemelijk wordt. Eén theorie stelt dat C282Y bescherming biedt tegen ijzergebrek met voordelen voor zwangere vrouwen en pasgeborenen. Een tweede theorie omvat bescherming tegen intracellulaire infecties. Bij HH is er niet alleen sprake van een onevenredige ijzerabsorptie, er is ook sprake van verminderde opslag in macrofagen, met als gevolg extra stapeling van ijzer in hepatocyten, endocriene cellen, synovia en cardiomyocyten. Een te hoge concentratie van ijzer in een cel maakt een cel kwetsbaar voor oxidatieve schade van o.a. membranen, mitochondria en DNA. Langdurige blootstelling aan te veel ijzer leidt tot orgaanfalen en een sterk verhoogde kans op een levercelcarcinoom (13,14). 9

11 Figuur: Ijzerstapeling en progressieve orgaanschade. De figuur toont de ijzerconcentratie ter hoogte van de lever bij thalassemie en haemochromatose en de toenemende morbiditeit en mortaliteit bij progressieve ijzerstapeling, zonder instellen van ontijzeringstherapie. (15) Haemochromatosepatiënten hebben een 240 maal verhoogd relatief risico om hepatocellulair carcinoom te ontwikkelen, afhankelijk van de hoeveelheid en de duurtijd van ijzerbelasting en de graad van fibrose. Ijzer speelt een carcinogene en co-carcinogene rol omwille van de productie van ijzergemedieerde oxidatieve stress, faciliteren van tumorgroei en modificatie van het immuunsysteem. Ongeveer een derde van de patiënten met cirrose evolueert naar de cancereuze aandoening. Een transferrinesaturatie van meer dan 60% bij mannen, of meer dan 50% bij vrouwen heeft een sensiviteit van meer dan 90% om haemochromatose bij hyperferritinemie te voorspellen. (16) Als de transferrinesaturatie bij een Caucasische patiënt tijdens meer dan één bloedname en zonder andere comorbiditeit verhoogd is, vormt dit eventueel een indicatie om mutaties op te sporen van het HFE-gen. Als een verhoogde transferrinesaturatie onverklaard blijft, dient er een nuchtere bloedname te worden uitgevoerd aangezien de ijzersaturatie kan beïnvloed worden door een ijzerrijke maaltijd. Gemiddeld neemt bij HH de ijzervoorraad met 0,3 g per jaar toe en duurt het, zonder aderlatingen, ongeveer 20 jaar bij de man en 25 jaar bij de vrouw voordat een gevaarlijk niveau wordt bereikt nadat het serumferritine de referentiewaarde overschrijdt. Tijdige behandeling door middel van aderlatingen, voordat orgaanfalen is opgetreden, geeft een normale levensverwachting. (14) Terwijl de meeste verschijnselen bij symptomatische patiënten afnemen of in ieder geval gemakkelijker te behandelen, blijven sommige patiënten na ijzeronttrekking symptomen behouden, vooral gewrichtsklachten kunnen langdurig 10

12 aanhouden. Het is aangewezen om aan HH te denken bij alle patiënten met vermoeidheid en verhoogde transaminasen, bij patiënten met onverklaarde arthropathieën en bij alle patiënten met leverfibrose of levercirrose, zelfs als een alternatieve oorzaak als alcoholmisbruik of hepatitis C infectie aanwezig is. (13) Het is belangrijk om vroegtijdig de diagnose te stellen, aangezien veel levertransplantatiepatiënten achteraf gediagnosticeerd worden als haemochromatosepatiënt. (17,18,19,20,21) 1.1 Type 1 Adult hereditairy haemochromatosis Type 1 HH is tot op heden de best gekende en bestudeerde vorm van haemochromatose. In essentie gaat het om een ijzeroverabsorptie ter hoogte van het duodenum. Twee hypothesen kaderen in dit verband. De hepcidinehypothese stelt dat het abnormale HFE-proteine, door complexvorming met de transferinereceptor, zorgt voor een zeer lage hepatocellulaire en plasmawaarde van hepcidine. Door de negatieve regulatie van het eiwit op de ijzerabsorptie uit de voeding zorgt dit voor een excessieve ijzerabsorptie. De duodenal crypt cell programming -hypothese zegt dat door de complexvorming van het abnormale HFE-proteine en de transferrinereceptor de normale ijzeropname in de enterocyten faalt. Dit zou resulteren in een excessieve ijzerabsorptie om het ontstane deficit te corrigeren. Beide hypothesen sluiten elkaar niet uit en hoe dan ook resulteren ze beide in een progressieve toename van het totale ijzer, gereflecteerd door een sterk toegenomen transferrinesaturatie en serumferritine. Deze type 1 HH manifesteert zich klinisch vanaf de vijfde of zesde levensdecade, voornamelijk bij mannen. Symptomen zijn diffuse arthropathieën en vermoeidheid. Endocrinologisch vindt men symptomen als diabetes mellitus, hypogonadisme en hypothyroïdie. Zeldzaam ziet men een verhoogde huidpigmentatie, bronze diabetes. Extrahepatische maligniteiten en infecties door de verhoogde ijzerload zijn minder bestudeerd. Cardiologische aandoeningen en hartfalen komen zelden voor bij HH1. (22) 1.2 Type 3 Adult Hereditairy Haemochromatosis Mutaties in transferrinereceptor 2, TFR 2, resulteren in een aandoening fenotypisch gelijkend op type 1 HH. 1.3 Type 4 Adult Hereditairy Haemochromatosis Bij type 4 HH is het ferroportin-1 gen heterozygoot gemuteerd. Contrasterend aan de voorgaande types wordt hier het ijzer geaccumuleerd ter hoogte van de reticuloendotheliale 11

13 cellen en aderlating heeft dus geen invloed op deze aandoening. Ferroportinehaemochromatose is een autosomaal dominante vorm van haemochromatose Type 4a HH De echte ferroportineziekte wordt gekarakteriseerd door ijzeraccumulatie in de macrofagen, hyperferritinemie en lage of normale transferrinesaturatiewaarden. Vaak is er een lichte anemie aanwezig. Deze vorm wordt niet geassocieerd aan klinische symptomen Type 4b HH De tweede vorm wordt gekenmerkt door hepatocytijzeraccumulatie en een hoge transferrinesaturatie, zoals bij haemochromatose. Ziekteverschijnselen beginnen meestal na het 40ste levensjaar. Patiënten met ferroportinehaemochromatose tolereren aderlatingen slecht en hebben veel meer tijd nodig om de ijzervoorraden te verminderen 1.4 Juveniele haemochromatose Deze komt veel minder voor dan de volwassen vorm. De transferrinesaturatie kan oplopen tot meer dan 60% of 100%. Juveniele hemochromatose is een autosomaal recessieve aandoening die meestal manifest wordt voor de leeftijd van 30 jaar en wordt gekenmerkt door hypogonadisme, cardiomyopathie en leverfibrose. Deze patiënten hebben reeds vanaf de kinderleeftijd verhoogde transferrinesaturatiepercentages en serumferritinewaarden. Heel recentelijk is aangetoond dat juveniele haemochromatose een gevolg is van een mutatie in het hepcidine- of HAMP-gen (op chromosoom 19) of in een nieuw omschreven gen, HFE2, op chromosoom 1. (23,24) Bij juveniele haemochromatose is het aangewezen de familieleden te screenen door middel van transferrinesaturatie- en serumferritinebepaling Type 2a HH Bij type 2a vindt men een mutatie in het hemojuveniele gen op chromosoom 1a21. Deze aandoening is autosomaal recessief en presenteert zich door middel van prominente cardiale ijzerdeposities voor 30-jarige leeftijd, met een risico op hartfalen en hypogonadisme Type 2b HH Type 2b is eveneens autosomaal recessief en fenotypisch gelijkend op het HFE-type haemochromatose, type 1 HH. Bij genetische diagnostiek vindt men een mutatie in het hepcidinegen. 1.5 Neonatale haemochromatose Deze vorm is niet erfelijk, noch gerelateerd aan de volwassen of juveniele vormen, maar wordt vermeld ter volledigheid. De aandoening presenteert zich door abortus laat in het 12

14 tweede, tijdens het derde trimester van de zwangerschap, of tijdens de eerste levensweken van de neonaat omwille van acuut leverfalen vaak gepaard gaande met multi-orgaanfalen. 1.6 Histopathologie Het typische kenmerk van type 1 en 3 is hemosiderinedepositie in de hepatocyten en het biliair epitheel. Hemosiderine is onoplosbaar en geeft een granulair aspect met ijzer stains. Ijzerdepositie in Kupffercellen ter hoogte van het reticuloendotheliaal stelsel vindt men terug bij hematologische aandoeningen en is niet typisch voor haemochromatose. Als het hepatocellulair ijzer toeneemt ondergaan de hepatocyten sideronecrose, het vrijgelaten ijzer zal worden opgenomen door de macrofagen. Het ijzer in de macrofagen is gelinkt aan progressieve fibrose. Steatose is niet noodzakelijk terug te vinden bij haemochromatose, niettegenstaande is er een hoge prevalentie van obesitas onder type 1 HH-patiënten en is er bij histopathologisch onderzoek dus niet weinig vet aanwezig. Concurrente steatose kan de ontwikkeling van fibrose versnellen. 1.7 Symptomen Er is een grote diversiteit aan verschijningsvormen van HH, van asymptomatische patiënten tot patiënten met vergevorderde lever-, hart- en gewrichtsklachten. Onder de niet-specifieke symptomen verstaan we zwakte, moeheid, lethargie, apathie en vermagering. Specifieke orgaangerelateerde symptomen zijn abdominale pijn door hepatomegalie, arthralgieën voornamelijk ter hoogte van de 2 de en 3 de metacarpofalangeale gewrichten, diabetes mellitus, amenorree, libidoverlies en impotentie, congestief hartfalen en aritmieën. Men kan de symptomen opdelen aan de hand van een vroegtijdig of laattijdig optreden bij de aandoening. Vroeg stadium Astenie Arthralgieën Verhoogde serumtransaminasen Laat stadium Hepatosplenomegalie Ascites Diabetes mellitus Portale hypertensie en oesofagale varices Athritis van MCP II en III ( painfull handshake ) Cardiomyopathie, congestief hartfalen Toegenomen pigmentatie (bronskleuring) Testiculaire atrofie, hypogonadisme, impotentie Hypothyroïdie 13

15 1.8 Behandeling Patiënten met een hyperferritinemie worden verwezen vanaf 18-jarige leeftijd voor aderlatingen met als doel het serumferritine tot 50 ng/ml terug te brengen en te behouden. In het begin vergt dit wekelijks een aderlating van 400 à 500 ml, of minder frequent afhankelijk van het hemoglobine en de tolerantie van de patiënt. Onderhoudstransfereses gebeuren om de 3 à 6 maanden. Men prefereert deze leeftijdsgrens te behouden aangezien ijzer een belangrijke rol speelt bij de groei tijdens de pubertijd. (transfereseschema zie annex 3) De uiterste leeftijdsgrens wordt nergens beschreven. Voedingsadviezen en een aangepast vaccinatiebeleid dienen besproken te worden met de patiënt. 1.9 Follow-up Bij gediagnosticeerde patiënten dient men jaarlijks het serumglucose en leverenzymes te bepalen. Leverbiopsie is aangeraden bij hepatomegalie, verhoogde transaminasewaarden of een serumferritine van meer dan 1000 ng/ml om levercirrose uit te sluiten. Bij diagnose van levercirrose is het aanbevolen halfjaarlijks het α-foetoproteïne te bepalen en beeldvorming aan te vragen met hepatocellulair carcinoom als indicatie. Leverbiopsie zorgt voor een semikwantitatieve bepaling van het ijzerexces. Een waarde groter dan 1.9 is zeer suggestief voor haemochromatose. Eveneens zal de biopsie comorbiditeit zoals steatose aantonen. Methodes als MRI (Magnetic Resonance Imaging) of SQUID (Superconducting Quantum Interference Device, methode waarbij ferritine en hemosiderine direct gemeten worden door middel van een magnetisch veld) zijn beschikbaar om de ijzerconcentratie op een niet-invasieve wijze te meten Screening? Bevolkingsscreening blijft een onderwerp van discussie wegens onzekerheid over de mate van penetratie. (25,26) Genotype is namelijk niet gelijk aan fenotype. Bij screening van eerstegraads familieleden dient men rekening te houden met het feit dat het nog steeds niet goed voorspelbaar is welke homozygoot al of niet een pathologische ijzerstapeling zal ontwikkelen. Sommige specialisten menen zelfs dat het beter is kinderen te screenen in plaats van volwassenen. (27) Een argument voor de genetische bepaling is dat de symptomen geen praktische basis bieden voor de diagnose van haemochromatose, ze verschijnen pas in een later stadium en zijn niet specifiek. Anderzijds kan de genetische diagnose stigmatiserende gevolgen bieden op professioneel gebied, of inzake ziekte- en levensverzekeringen. Preventie door screening van de partner kan in geval van kinderwens nuttig zijn. 14

16 2. Chronisch leverlijden Matig gestegen serumferritinewaarden met normale tot hoge transferrinesaturatie en milde ijzerstapeling ter hoogte van de lever zijn gebruikelijk bij chronische leveraandoeningen zoals alcoholisch leverlijden of chronische virale hepatitis. Deze aandoeningen vergen de nodige aandacht omwille van de toenemende toxiciteit van alcohol en virussen door de aanwezigheid van extra ijzer die het proces naar fibrose en cirrose versnelt. Accumulatie van hemosiderine vindt men bij elk type van cirrose. Klinisch onderzoek en genetische analyse maken differentiatie mogelijk. 2.1 Hereditaire aceruloplasminemie Wilson s disease is een zeldzame aandoening te wijten aan een mutatie in chromosoom 3 en gekenmerkt door hyperferritinemie, lage tot normale transferrinesaturatiewaarden en koperoverbelasting. Er is een opvallende gelijkenis met HH, aangezien het eveneens een familiale aandoening is die diabetes mellitus en hepatische ijzeroverbelasting veroorzaakt. Anderzijds wordt het geassocieerd met neurologische verschijnselen zoals dementie, vroegtijdig Parkinsonisme en cerebellaire ataxie. Behandeling met desferroxamine, om het ijzer ter hoogte van de hersenen te onttrekken, is weinig succesvol. (22) 2.2 Alcohol Alcoholische steatohepatitis is een van de meest voorkomende oorzaken van hepatische hemosiderose en zou kunnen reflecteren in toegenomen intestinale ijzerabsorptie. Toegenomen serumferritine zonder gestoorde leverenzymes kan wijzen op alcoholgebruik. Histologisch ziet men vetinfiltratie en wisselende graden van inflammatoire reactie. Het meten van de hepatische ijzerconcentratie zorgt in twijfelgevallen voor differentiatie. Regelmatige alcoholconsumptie verstoort het normale ijzermetabolisme van mensen, dit resulteert bij een derde van de alcoholdrinkende populatie in een overtollige depositie van ijzer ter hoogte van de lever. (28) 2.3 Steatohepatitis Toegenomen serumferritine met normale transferrinesaturatie vindt men bij patiënten met leversteatose. Men vermoedt dat de oorzaak van de hyperferritinemie te wijten is aan een gestoord glucose-, vet- en ijzermetabolisme. Ondanks een aangepast diabetesdieet persisteert de ijzeroverbelasting, en aldus de hyperferritinemie bij sommige patiënten. 2.4 Chronische virale hepatitis Acute hepatitis secundair aan een virale infectie zoals hepatitis A, B, C, Epstein Barr en Cytomegalovirus veroorzaakt een hyperferritinemie omwille van inflammatie, zonder 15

17 ijzeroverbelasting. Chronische hepatitis C of B is klinisch niet steeds duidelijk en het is aangewezen de serologie te bepalen indien er een minimale afwijking zichtbaar is van de leverenzymes bij onverklaarde hyperferritinemie. Milde hemosiderinedeposities vindt men in Kupffercellen, hepatocyten en de portale gebieden. Aderlating resulteert in lagere serumtransaminasewaarden, verminderde inflammatie en tragere progressie van hepatitis C. De hoeveelheid aantoonbaar ijzer zegt evenwel niets over de mogelijkeid van virale eradicatie met interferon- of ribavirinetherapie volgens de huidige studies. (22) 3. Hematologische aandoeningen Secundair aan chronische bloedtransfusies ongeacht de oorzaak en bij ijzerbelaste anemieën, zoals thalassemie syndromen en congenitale sideroblastische of dyserythropoietische anemie vindt men een hyperferritinemie. Deze aandoeningen zijn meestal welgekend door anamnese en worden via specifieke testen gediagnosticeerd. Methodes als MRI of SQUID zijn beschikbaar om de leverconcentratie niet invasief te meten. Desondanks is een seriële serumferritinebepaling noodzakelijk om ijzerbelasting en ijzerchelatiebehandeling te monitoren. De ijzeroverbelasting vormt geen diagnostische challenge omwille van de duidelijke oorzaak, de behandeling is echter moeilijker aangezien aderlating geen oplossing biedt. Desferroxamine wordt door middel van een subcutaan infuus toegediend gedurende 8 tot 12 uur per dag, voornamelijk bij transfusie-afhankelijke thalassemiepatiënten. 3.1 Hemoglobinopathie Thalassemie is een erfelijke vorm van chronische bloedarmoede waarbij de hemoglobinesynthese niet correct verloopt. Ernstig belaste patiënten dienen om de 3 à 4 weken bloedtransfusies te ondergaan. De ijzerbelasting is hoofdzakelijk gerelateerd aan transfusies, maar ook aan een grotere ijzerabsorptie door toegenomen erythropoïese. De serumferritinewaarde bij thalassemiepatiënten is zeer verschillend. Tijdens de eerste levensdecade vindt men hepatomegalie met fibrose. Hoge serumferritinewaarden tijdens de pubertijd voorspellen hypogonadisme, een kleinere gestalte en cardiale dysfunctie. Leverbiopsie is belangrijk om de graad van ijzeroverbelasting en de leveraantasting te meten. (29) Bij sikkelcelziekte is er geen sprake van verminderde aanmaak van hemoglobine, maar van een afwijkend samengesteld hemoglobine, waardoor sikkelcellen ontstaan. Deze sikkelcellen kunnen verstoppingen in de bloedvaten veroorzaken. Wanneer dit gebeurt, spreekt men van 16

18 een sikkelcelcrisis. Crises gaan meestal gepaard met ernstige pijnklachten die men behandelt met ontstekingsremmers. Bij crises is soms bloedtransfusie nodig. 3.2 Porphyria cutanea tarda Porphyria cutanea tarda uit zich voornamelijk in cutane fotosensitiviteit en ijzeroverbelasting ter hoogte van de lever. De diagnose wordt gesteld op basis van verhoogde urinaire en faecale porphyrine-excretie. Patiënten met porphyria cutanea tarda hebben vrijwel altijd te hoge ijzervoorraden en in de Caucasische populatie wordt bij dit ziektebeeld een toegenomen prevalentie van HFE-gen mutaties gevonden. Aderlatingen en het vermijden van alcohol, exogene oestrogenen en bepaalde drugs behoren tot de behandeling. 4. Auto-immune aandoeningen 4.1 Systeemziekten Patiënten met auto-immune inflammatoire aandoeningen zoals systemische lupus erythematosus (SLE) en reumatoïde arthritis (RA) hebben vaak een verhoogd serumferritine dewelke de activiteit van de ziekte of een inflammatoire crisis reflecteert, meer dan de ijzerstatus. Hyperferritinemie heeft voornamelijk een functie bij actieve SLE, misschien bij MS en dermatomyositis. Bij RA-patiënten vindt men hoge concentraties aan ferritine in de synoviale vloeistof, gecorreleerd aan de ziekte-activiteit. Studies bij SLE-patiënten tonen hogere serumferritinewaarden aan dan RA-patiënten en patiënten met een minder actief SLEstadium. Maximale stijging ziet men bij serositis en hematologische manifestaties. CRP en sedimentatie dient men te bepalen bij eventuele occulte infectie. Bij een anemische patiënt is het serumferritine geen betrouwbare parameter om de ijzerstatus te bepalen. De voorkeur gaat dan uit naar de oplosbare transferrinereceptor, deze is echter niet beschikbaar als routinetest. Bij multiple sclerose-patiënten (MS) is het ferritine ter hoogte van het serum en de cerebrospinale vloeistof significant gestegen tijdens chronische progressie van de aandoening. Het verlies van ferritinebinding is een gevolg of gaat gepaard met demyelinisatie. (10) Thyroid stimulerend hormoon induceert ferritine-expressie en verhoogde serumferritinewaarden zouden correleren aan de ziekte-activiteit van subacute thyroiditis. Deze waarden waren hoger in vergelijking met Graves disease en Hashimoto thyroiditis. (30) 4.2 Adult still disease (JOSD/AOSD) Adult onset Still disease is een zeer zeldzame inflammatoire systeemziekte waarbij men zeer hoge serumferritineconcentraties (tot meer dan 4000 ng/ml) vindt in combinatie met hoge koorts, arthritis en rash zonder dat er duidelijk sprake is van een bacteriële of virale infectie. 17

19 Beenmergonderzoek toont kenmerken van hemofagocytose. De ferritineconcentratie is bij deze patiënten een goede manier voor follow-up aangezien ferritine de graad van ziekteactiviteit weergeeft. In een studie werd het percentage geglycosyleerd en niet-geglycosyleerd ferritine gebruikt voor diagnostiek van AOSD waarbij een percentage > 80% aan nietgeglycosyleerd ferritine ten opzichte van de normale geglycosyleerde variant een sensitiviteit van 71% en een specificiteit van 83% had voor de diagnose AOSD. De behandeling bestaat uit NSAID s, prednisone, methotrexaat, azathioprine, anti-tnf of andere therapieën naargelang de ernst. (31,32) 5. Maligne aandoeningen Maligniteit is een belangrijke oorzaak van een acute fase-reactie, maar zal zich zelden uitsluitend manifesteren door middel van een hyperferritinemie. Acute leukemie, Hodgkin s disease, longcarcinoom, coloncarcinoom, borst- en ovariumcarcinoom, levercarcinoom en prostaatcarcinoom geven verhoogde serumferritinewaarden. Verschillende studies tonen aan dat een ferritinewaarde van meer dan 400 ng/ml bij een oncologische patiënt significant geassocieerd kan worden met levermetastasen. Men vermoedt dat celnecrose, geblokkeerde erythropoïese of verhoogde synthese van tumorweefsel aan de basis liggen van de hyperferritinemie. (33,34) 6. Allerhande 6.1 Metabool syndroom Het metabool syndroom is een variabele combinatie van arteriële hypertensie, diabetes mellitus, hypertriglyceridemie, obesitas en steatohepatitis. Meestal vindt men een matige stijging van het serumferritine, maar deze is disproportioneel hoog in vergelijking met de ijzerreserve aangezien de transferrinesaturatie niet is toegenomen. 6.2 Thyreotoxicose Bij een thyroidstorm vindt men een verhoogd serumferritine. 6.3 Diabetes mellitus Serumferritineconcentratie is geassocieerd met diabetes type 2, zelfs aan waarden kleiner dan deze typisch gerelateerd aan haemochromatose of ijzeroverbelasting, maar het is geen typisch kenmerk van niet-insuline dependente diabetes. Recent bleek dat een grote ijzeropslag in het lichaam het ontstaan van diabetes mellitus type 2 kan voorspellen, terwijl ijzerdepletie een beschermende factor blijkt te zijn. De overdaad aan ijzer zou de weefsels beschadigen door middel van oxidatieve stress en inflammatoire cytokines en leiden tot ongevoeligheid voor 18

20 insuline. Het bepalen van serumferritine kan dus handig zijn voor patiënten die reeds om andere redenen een grotere kans hebben op diabetes. De beschikbare literatuur is echter zeer tegenstrijdig en verder onderzoek is aangewezen. (35,36,37) Figuur: Schematische weergave van ijzerinteracties met insulineresistentie en oxidatieve stress. Insuline stimuleert ferritinesynthese en vergemakkelijkt ijzeropname door middel van translocatie van transferrinereceptoren van het intracellulair compartiment naar het celoppervlak. Ijzer vermeerdert de oxidatieve stress en inhibeert de internalisatie van insuline waardoor hyperinsulinemie en insulineresistentie ontstaat. Vrije ijzermoleculen hebben een positieve feedback op de ferritinesynthese en oxidateive stress vermeerdert de vrijzetting van ijzer vanuit ferritine. De verhoogde oxidatieve stress en de insulineresistentie veroorzaken endotheliale schade, alsook weefselschade. Proteïneglycatie, zoals bij diabetes, vermeerdert deze abnormaliteiten om zo vrijzetting van ijzer uit transferrine te stimuleren waardoor de oxidatieve stress verhoogt en directe weefsel- of endotheliale schade wordt veroorzaakt. (35) NO, nitric oxide; TR, transferrin receptor; (+), stimulation; (-), inhibition De pathofysiologie van diabetes mellitus bij HH patiënten wijt men aan defecten in de vroege insulinerespons op glucose. Een HFE+ muismodel toonde defecten aan in de betacel-functie en betacel-apoptose gemedieerd door toegenomen oxidatieve stress. Echter vele genetisch bewezen haemochromatosepatiënten hebben diabetes mellitus omwille van obesitas en niet omwile van ijzeroverbelasting. (38) 19

21 6.4 HHCS De laatste jaren werden er verschillende erfelijke vormen van hyperferritinemie zonder ijzerbelasting geïdentificeerd, bv. het hereditair hyperferritinemie/cataract syndroom. Hierbij reflecteert het hoge serumferritine een verhoogde productie van het L-ferritine, maar niet van het totaal lichaamsijzer. De L-subunit neemt namelijk niet deel aan ijzeroxidatie of opslag. De aandoening is goedaardig met als enig klinisch symptoom vroeg optredend bilateraal cataract door opstapeling van L-subunit ter hoogte van de lens. De behandeling bestaat uit oogheelkunde, aderlating leidt tot anemie zonder verandering van de serumferritinewaarden. (39) 6.5 Unexplained hyperferritinemia Recent werd er opnieuw een genetisch dominante hyperferritinemie ontdekt. Een 100-tal patiënten met onverklaarde hyperferritinemie werden verder onderzocht. Men vond een single mutatie ter hoogte van de L-ferritine codeersequentie bij de helft van de familiaal geselecteerde en enkele geïsoleerde patiënten, in tegenstelling tot bij de controlegroep van meer dan 500 normale patiënten. Waarschijnlijk heeft deze gemuteerde vorm een normale functie. De serumferritinewaarden fluctueren in tijd bij deze patiënten, zonder klinische manifestaties. Hoewel er geen klinische manifestaties zijn, kan de ontdekking van deze single mutatie belangrijk zijn, volgens de auteurs, ter geruststelling van de patiënt en om onnodige onderzoeken te vermijden. (40) 7. Algemene adviezen 7.1 Voedingsadviezen In 2000 verscheen het RIVM rapport IJzertekort en ijzerstapeling in relatie tot voeding. Hierin wordt benadrukt dat ijzertekort waarschijnlijk veel minder voorkomt dan gedacht, terwijl de prevalentie van ijzerstapeling groter is dan wordt aangenomen. (41) Rood vlees, orgaanvlees en multivitaminepreparaten verrijkt met ijzer dient een patiënt met hyperferritinemie te mijden. Vitamine C-supplementen moet men limiteren tot maximaal 200 mg per dagdosis bij ijzerrijke maaltijden, ook dient men suikerrijke voeding en dranken te vermijden, aangezien deze de absorptie van ijzer bevorderen. Fruit en groenten, inclusief spinazie, bevatten vezels en antioxidanten die de productie van vrije radicalen inhiberen. Spinazie bevat oxalaat dat de absorptie van ijzer tegengaat. Fruit en groenten bevatten nonheemijzer dat niet goed geabsorbeerd wordt. Noten, graan, rijst en bonen dient men aan het dieet toe te voegen, omdat de vezels de absorptie van non-heemijzer tegengaan en een gezonde vertering bespoedigen. De patiënt vermijdt best rauwe schelpdieren als zijn 20

22 ijzerwaarden reeds gestegen zijn, aangezien deze vibrio vulnificus kunnen bevatten. Deze bacterie kan fataal zijn bij mensen met hoge lichaamsijzerreserves. (42) Drinken van zwarte thee bij de maaltijd zou de ijzeropname uit het voedsel te verminderen, aangezien fytaten het ijzer zullen binden. Het is echter niet duidelijk of het voordeel van deze dieetadviezen, namelijk een mogelijke afname in de frequentie van aderlaten, opweegt tegen de afname van de levenskwaliteit die het teweegbrengt. Een studie door Olsson bewijst dat de ijzerabsorptie significant vermindert bij het stopzetten van ijzerverrijkte voeding, waardoor het interval tussen aderlatingen verlengd kan worden. De studie suggereert dat overmatig gebruik van ijzer de opname en stapeling beïnvloedt, wat de frequentie van aderlatingen verhoogt. (43) Ook Mainous vond een relatie tussen hoge ijzerintake, hoge transferrinesaturatie en mortaliteit, alsook voor het eten van rood vlees. Deze data laten zien dat ijzerstapeling op basis van hogere inname en hoge transferrinesaturatie gecorreleerd is met hogere mortaliteit. (44) Alcoholinname van meer dan 60 g per dag exacerbeert leverschade door ijzerbelasting. Adams et al vonden bij 105 HH-patiënten frequenter cirrose in leverbiopten bij de 15% patiënten met een alcoholconsumptie van > 80 g/dag, zonder dat er tussen de twee groepen een verschil was in ijzerconcentratie en leverijzerindex. Deze studie laat een significant verschil in overleving zien, mogelijk op basis van cirrose en niet het alcoholgebruik op zichzelf. Rossi et al vonden in hun crosssectionele populatiestudie 63% mannen en 28% vrouwen met een alcoholgebruik van > 10 g/dag. Bij zowel de mannen als de vrouwen vonden zij een hoger serumferritine dan bij de gebruikers van < 10 gr alcohol per dag. Bij een studie naar het effect van excessief alcoholgebruik in bij C282Y-homozygoten vond men hogere parameters voor ijzer, ijzerverzadiging en serumferritine, naast meer afwijkende leverenzymen. Daarnaast zag men een toename van huidpigmentaties, diabetes en hepatomegalie. Rode wijn kan eventueel gunstig zijn omwille van de tannines die ijzer zullen binden, maar een patiënt met cirrose dient alcohol absoluut te bannen in zijn dieet. (42) 7.2 Vaccinatie Hepatitis A en B-vaccinaties worden aanbevolen bij ijzerbelaste patiënten, om bijkomende leverschade te vermijden. 21

23 7.3 Aderlating De vaak gebruikte term ijzerrijk bloed is misleidend aangezien het bloed van bijvoorbeeld een HH-patiënt niet meer ijzer bevat dan dat van andere personen. Bloed is het enige ijzerrijke weefsel dat veilig verwijderd kan worden en opnieuw kan worden aangemaakt. Aanbevolen wordt om patiënten met hyperferritinemie te aderlaten vanaf de leeftijd van 18 jaar. Dit gebeurt wekelijks op geleide van het serumferritine totdat het gedaald is tot onder 50 ng/ml. Indien het hemoglobine onder de referentiewaarde daalt, minder dan 11 g/dl, dient de frequentie van aderlaten te worden verminderd. Daaropvolgend wordt een onderhoudsfase geadviseerd waarbij het serumferritine binnen de referentiewaarden hoort te blijven. Zolang de meerwaarde van de duurdere erytrocytaferese (volgens het principe van dialyse) nog niet is bewezen, geniet aderlaten de voorkeur. Een aderlating kan gebeuren via een daghospitalisatie, maar kan eveneens ambulant in de huisartsenpraktijk plaatsvinden. Nomenclatuurnummer geldt voor een aderlating met therapeutisch doeleinde waarvoor men 11,90 euro mag aanrekenen. De tegemoetkoming voor een rechthebbende zonder voorkeurregeling bedraagt 8,93 euro. Het benodigde materiaal kan geleverd worden via het laboratorium en tevens zullen zij het bekomen bloed vernietigen. Kan men dit bloed echter niet aanwenden voor nuttigere doeleinden, bijvoorbeeld bloeddonatie? Zijn hyperferritinemiepatiënten geschikt als bloeddonor? Algemeen geldt er een consensus dat bloeddonaties niet vergoed worden, toch verschijnen er regelmatig tegenovergestelde berichten om toch de stijgende vraag naar transfusiebloed te kunnen coveren. In België is het namelijk zo dat ambtenaren vergoed worden met een verlofdag in ruil voor een bloeddonatie. Vandaar het onbegrip dat een grote groep kandidaatdonoren wordt geweigerd, althans zo lijkt het wanneer patiënten die therapeutische aderlatingen nodig hebben geweigerd worden als bloeddonor. Haemochromatose is de meest voorkomende aandoening met hyperferritinemie, zo vindt men in de literatuur aangaande dit onderwerp uitsluitend gegevens terug over HH-patiënten. In Canada, Australië, Zweden, Noorwegen en Zuid-Afrika werd aderlating voor HH-patiënten gratis om deze groep donoren als vrijwillig en onbetaald te kunnen beschouwen. Tot op heden is er geen aanwijzing gevonden dat hierbij van enig nadelig effect sprake is. In Nederland is er tot op heden geen tekort aan bloeddonoren. Hier gebruikt men het bekomen haemochromatosebloed om aan de toenemende vraag van de laboratoria naar humaan plasma te voldoen, bijvoorbeeld ter controle en kalibratie van machines. De Medische Advies Raad 22

24 en de Raad van Bestuur van Sanquin komen in hun notitie Primaire hemochromatose en bloeddonatie tot de conclusie dat bij medisch-ethische afweging de veiligheidswaarborgen voor ontvangers van bloed zwaarder wegen dan de wensen van HH-patiënten. De Nederlandse Gezondheidsraad gaf aan de overheid de suggestie zich opnieuw over de problematiek te buigen en HH-patiënten alsnog toe te laten als donor. (42,45) De discussie omtrent HH-patiënten geschikt zijn als bloeddonoren draait om altruïsme, hun primaire motivatie ligt niet in het helpen van anderen. Twee argumenten worden aangehaald om de weigering te ondersteunen, namelijk de kwaliteit en deontologie Kwaliteit? Indien dit bloed van een slechtere kwaliteit zou zijn, dient elke donor een screening te ondergaan voor HH wat tot op heden niet gebeurt. Meer zelfs er wordt geen serumferritine, noch transferrinesaturatie bepaald. Uit navraag blijkt dat vele HH-patiënten in het verleden, toen de diagnose nog niet gesteld was, meermaals bloed doneerden. Het gevaar zit hem in de indirecte link met de motivatie van de donor. Algemeen stelt men dat patënten die baat hebben bij bloeddonatie een mindere kwaliteit aan bloed bezitten. Betaalde donoren zouden meer informatie achterhouden over risicogedrag en hun medisch verleden. Nooit werd bewezen dat mensen die voor de vergoeding bloed geven minder toegang hebben tot medische zorg of een minder gezond dieet volgen. Uiteraard moet men rekening houden met het verzwijgen van risicofactoren, aangezien er een open window-periode geldt voor virussen zoals HIV, tijdens dewelke deze nog niet kunnen worden opgespoord. Leitman et al volgden 130 patiënten voor mediaan 20 wekelijkse of tweewekelijkse aderlatingen. Op een totaal van 1402 donaties werd geen enkele seroconversie gezien van transfusieoverdraagbare ziektes. (45) De bloeddonatie van een HH-patiënt is tweeërlei gunstig, minder medische kosten en een betere gezondheid voor de patiënt. In het Verenigd Koninkrijk wordt aderlating volledig gedekt door de National Health Service, terwijl in de meeste Europese landen de patiënten nog een deel van de aderlating zelf dienen op te leggen. De kosten lopen snel op, want zoals eerder aangehaald is een eenmalige aderlating lang niet voldoende bij hyperferritinemie. Een aderlating voor elke indicatie volledig terugbetalen maakt de beslissing van de donor onafhankelijk van financiële consequenties. De uitvoering van deze maatregel hangt af van de nood aan bloeddonoren. 23