Epidemiology and outcomes of renal replacement therapy: results from the ERA-EDTA registry Kramer, A.

Transcriptie

1 UvA-DARE (Digital Academic Repository) Epidemiology and outcomes of renal replacement therapy: results from the ERA-EDTA registry Kramer, A. Link to publication Citation for published version (APA): Kramer, A. (2011). Epidemiology and outcomes of renal replacement therapy: results from the ERA-EDTA registry General rights It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Disclaimer/Complaints regulations If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible. UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam ( Download date: 18 Jan 2017

2

3

4 Chronische nierziekte wordt gekenmerkt door nierschade of verminderde nierfunctie gedurende een periode van minimaal drie maanden. De ernst van chronische nierziekte wordt onderverdeeld in vijf stadia. Stadium 1 is de mildste categorie, waarin patiënten tekenen van nierschade hebben maar geen verminderde nierfunctie. Stadium 5 reresenteerd een ernstige ziekte met een lage levensverwachting. Bij patiënten met eindstadium nierfalen is de nierfunctie zodanig afgenomen dat nierfunctievervangende therapie vereist is, bestaande uit dialyse of niertransplantatie. Dialyse is het proces waarbij het bloed wordt gezuiverd van afvalstoffen en overtollig water wordt verwijderd. De twee belangrijkste vormen van dialyse zijn hemodialyse en peritoneale dialyse. De registratie van de European Renal Association - European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) verzamelt jaarlijks gegevens van patiënten op nierfunctievervangende therapie via nationale en regionale nierregistraties. Van elke patiënt worden de volgende gegevens verzameld: een nationaal patiëntnummer, geslacht, geboortedatum, de oorzaak van nierfalen, startdatum van nierfunctievervangende therapie, de therapiegeschiedenis met data en wijzigingen van het behandelingstype, het behandelcentrum, datum en oorzaak van overlijden, en informatie over de overplaatsing van patiënten van de ene naar de andere nierregistratie. De doelstellingen van het onderzoek beschreven in dit proefschrift waren: 1. het beschrijven van de epidemiologie van chronische nierziekte en nierfunctievervangende therapie in de afgelopen twee decennia binnen Europa (Hoofdstukken 2 en 3); 2. het onderzoeken van de relatie tussen algemene populatiekarakteristieken, macroeconomische indicatoren en indicatoren voor de aan nierpatiënten geleverde zorg met de incidentie van nierfunctievervangende therapie in landen over de hele wereld (Hoofdstuk 4), en 3. het onderzoeken van de relatie tussen patiëntkenmerken, behandelingskenmerken en macro-economische indicatoren en de overleving van kinderen en volwassenen op nierfunctievervangende therapie (Hoofdstukken 5 tot 8). Chronische nierziekte wordt een steeds belangrijker gezondheidsprobleem, met een toenemende prevalentie en een hoog sterfterisico. Het doel van Hoofdstuk 2 was om een overzicht te geven van de epidemiologie van chronische nierziekte stadia 3 tot 5 binnen Europa. Gegevens over het aantal personen met chronische nierziekte (de prevalentie) was gebaseerd op medische databases (zoals huisartsendatabases) en op (representatieve steekproeven uit) de algemene bevolking. In de twaalf Europese landen waarin de prevalentie van chronische nierziekte stadia 3-5 is onderzocht varieerde deze van 3,6% (Noorwegen) tot 7,2% (Duitsland) in mannen, en van 6,2% (Italië) tot 10,2% (IJsland) in vrouwen. De epidemiologie van nierfunctievervangende therapie binnen Europa wordt 169

5 geregistreerd door de ERA-EDTA Registratie. In 2005 varieerde het aantal nieuwe patiënten op nierfunctievervangende therapie (de incidentie) in de 26 deelnemende landen van 57 per miljoen inwoners in Estland tot 205 per miljoen inwoners in Portugal, terwijl de prevalentie van nierfunctievervangende therapie varieerde van 321 per miljoen inwoners in Roemenië tot 1057 per miljoen inwoners in Duitsland. Hoofdstuk 3 beschrijft de trends in de epidemiologie van nierfunctievervangende therapie tussen 1997 en 2006 binnen Europa met behulp van gegevens van negentien nationale of regionale nierregistraties. Incidentie en prevalentie trends zijn geanalyseerd met behulp van Poisson en Joinpoint regressie analyses terwijl de Cox regressie methode werd toegepast om de patiëntoverleving te onderzoeken. De resultaten lieten zien dat de totale incidentie van nierfunctievervangende therapie, gecorrigeerd voor de leeftijd en geslachtsverdeling, met gemiddeld 2,9% per jaar toenam van 110 per miljoen inwoners in 1997 tot 120 per miljoen inwoners in Echter, vanaf 2000 was er een trend in de richting van stabilisatie van de incidentie van nierfunctievervangende therapie, met een gemiddelde stijging van nog slechts 0,6% per jaar. Deze verandering was grotendeels te wijten aan een stabilisatie van de incidentie van nierfunctievervangende therapie voor vrouwen in de leeftijdscategorie jaar, mannen in de leeftijdscategorie jaar en patiënten met nierfunctievervangende therapie voor eindstadium nierfalen ten gevolge van hypertensie / vasculaire nierziekte. De prevalentie van nierfunctievervangende therapie in Europa bleef met 2,7% per jaar stijgen. Tussen de perioden en , nam het risico op overlijden af voor alle behandelingsmodaliteiten (hemodialyse, peritoneale dialyse en niertransplantatie), met de grootste verbetering voor patiënten op peritoneale dialyse (een daling van 19%) en patiënten na een niertransplantatie (een daling van 17%). Op basis van deze resultaten concludeerden we dat de jaarlijkse stijging van de incidentie van nierfunctievervangende therapie ter behandeling van eindstadium nierfalen is afgenomen en dat de overleving op nierfunctievervangende therapie was verbeterd. De incidentie van nierfunctievervangende therapie loopt wereldwijd sterk uiteen. In Hoofdstuk 4 was het doel te onderzoeken in welke mate deze variatie geassocieerd was met de behoefte aan nierfunctievervangende therapie (gestuurd door demografie en gezondheid van de algemene populatie) en in welke mate met het aanbod van nierfunctievervangende therapie (gestuurd door macro-economische factoren, gezondheidszorg factoren en factoren gerelateerd aan de organisatie van zorg voor nierpatiënten). Het aantal patiënten dat startte met nierfunctievervangende therapie tussen 2003 en 2005 was beschikbaar gesteld door 46 nierregistraties wereldwijd. De leeftijd en gezondheid van de algemene populatie, de macro-economische factoren en de gegevens over de organisatie van zorg voor nierpatiënten werden verzameld door middel van secundaire gegevensbronnen en vragenlijsten. Lineaire regressie modellen werden gebruikt 170

6 om te bepalen welke factoren samenhangen met de incidentie van nierfunctievervangende therapie. Deze incidentie varieerde van 12 per miljoen inwoners in Bangladesh tot 455 per miljoen inwoners in Taiwan. Het bleek dat een hoger bruto binnenlands product (BBP) per hoofd van de bevolking (incidentie ratio: 1,019 per 1000 USD (95% betrouwbaarheidsinterval (BI): 1,005-1,033)), een hoger percentage van het BBP besteed aan gezondheidszorg (incidentie ratio: 1,112 per % (95% BI: 1,053-1,173) en een lagere jaarlijkse vergoeding voor dialysecentra in verhouding tot het BBP (incidentie ratio: 0,755 per BBP verhoging van de jaarlijkse vergoeding voor het dialysecentrum ((95% BI: 0,646-0,883)) geassocieerd waren met een hogere incidentie van nierfunctievervangende therapie. In de meer ontwikkelde landen was ook een groter aandeel van private-for-profit hemodialyse centra geassocieerd met een hogere incidentie van nierfunctievervangende therapie (incidentie ratio: 1,009 per % (95% BI: 1,005-1,014)). We concludeerden dat de macro-economische indicatoren en indicatoren voor de organisatie van zorg voor nierpatiënten vaker geassocieerd zijn met de incidentie van nierfunctievervangende therapie dan de demografie en gezondheidstoestand van de algemene populatie. Ook de overleving van dialysepatiënten varieert sterk wereldwijd. In de studie beschreven in Hoofdstuk 5 was het doel de relatie tussen macro-economische indicatoren en de landspecifieke overleving van dialysepatiënten te bestuderen en om mogelijke verklaringen te onderzoeken met behulp van indicatoren voor de organisatie van zorg voor nierpatiënten, de incidentie van dialyse en kenmerken van de dialysepopulatie. Van 22 nierregistraties over de gehele wereld verkregen wij overlevingspercentages van patiënten die in gestart waren met dialyse. Lineaire regressiemodellen werden gebruikt om de factoren vast te stellen die samenhangen met de overleving op dialyse. De tweejaars overleving van patiënten op dialyse varieerde tussen 62,3% in IJsland en 89,8% in Roemenië. Opvallend was dat een hoger BBP per hoofd van de bevolking (hazard ratio (HR): 1,023 per 1000 USD (95% BI: 1,002-1,045)) en een hoger percentage van het BBP besteed aan gezondheidszorg (HR: 1,103 per % (95% BI: 1,035-1,175)) geassocieerd waren met een hogere sterfte bij dialysepatiënten. Verder was een hoger intrinsiek sterfterisico (het sterftecijfer van de algemene populatie in een land, gestandaardiseerd naar de leeftijds- en geslachtsverdeling van de dialysepopulatie in dat land) geassocieerd met een hogere sterfte op dialyse (HR: 1,038 per overlijden per persoonsjaren (95% BI: 1,009-1,069)). We concludeerden dat macro-economische factoren en de intrinsieke mortaliteit van de dialysebevolking geassocieerd zijn met de overleving op dialyse, terwijl de de factoren met betrekking tot de organisatie van de zorg voor nierpatiënten en de incidentie van dialyse minder belangrijk zijn. Er is weinig bekend over kinderen op nierfunctievervangende therapie die omstreeks het bereiken van de leeftijd van 18 jaar worden overgedragen van de kindernefrologie naar de 171

7 nefrologische zorg voor volwassen. Hoofdstuk 6 beschrijft de demografische karakteristieken van deze patiënten, hun therapiegeschiedenis en hun overleving na het bereiken van de leeftijd van 18 jaar. We maakten gebruik van een Europees cohort van 1777 jongvolwassenen die op de kinderleeftijd begonnen zijn met nierfunctievervangende therapie en 18 jaar geworden zijn tussen 1985 en De chi-kwadraat test werd toegepast om verschillen tussen de patiëntengroepen te testen, en Cox regressie analyse om de patiëntoverleving te onderzoeken. Het bleek dat het jaarlijkse aantal kinderen op nierfunctievervangende therapie dat de leeftijd van 18 jaar bereikte tussen 1985 en 2004 steeg van 71 naar 116 per miljoen leeftijdgerelateerde inwoners. Ook was er een toename van het percentage jongvolwassenen, die op zeer jonge leeftijd met nierfunctievervangende therapie waren gestart, een stijging van het aantal kinderen met hypoplasie / dysplasie en cystenieren en meer jongvolwassenen die nierfunctievervangende therapie zijn begonnen met peritoneale dialyse of niertransplantatie (preëmptieve transplantatie). De vijfjaars overleving vanaf het bereiken van de 18e verjaardag was 95,1%. De gemiddelde levensverwachting was 63 jaar voor jongvolwassenen met een functionerend transplantaat en 38 jaar voor jongvolwassenen die met dialyse werden behandeld. Aan de hand van deze resultaten hebben we geconcludeerd dat het aantal jongvolwassenen dat begint met nierfunctievervangende therapie voor het bereiken van de 18 e verjaardag is toegenomen over de tijd en dat hun kenmerken en de therapiegeschiedenis zijn veranderd. De overlevingskansen zijn goed, vooral voor degenen met een functionerend niertransplantaat. Hoewel niertransplantatie voor kinderen op nierfunctievervangende therapie de beste overlevingskansen biedt, bestaat er discussie over de optimale timing van niertransplantatie. In Hoofdstuk 7 hebben we gekeken naar het effect van het uitstellen van de transplantatie met één of twee jaar, en dus eerst te beginnen met dialyse, op de patiëntoverleving. We hebben daarvoor gebruik gemaakt van een Europees cohort van 2091 kinderen die tussen 1988 en 2007 met nierfunctievervangende therapie waren begonnen. Een multistate model werd gebruikt om de patiëntoverleving te simuleren voor de volgende behandelingscenario's: a) preëmptieve niertransplantatie; b) transplantatie na één of twee jaar op dialyse, en c) dialyse gedurende de gehele follow-up periode. Het bleek dat de hoogste achtjaars overlevingskansen werden bereikt in kinderen die direct getransplanteerd werden (nier van een levende donor: 95,9% (95% BI: 93,1-98,8), overleden donor: 95,3% (95% BI: 90,9-99,9)) in vergelijking met transplantatie na twee jaar op dialyse (levende donor: 94,2% (95% BI: 91,6-96,8), overleden donor: 93,4% (95% BI: 91,0-95,9)), hoewel deze verschillen niet statistisch significant waren. We concludeerden dat zelfs wanneer rekening gehouden wordt met het sterfterisico in de periode op dialyse voor transplantatie, het negatieve effect van het uitstellen van transplantatie voor één of twee jaar op de mortaliteit relatief klein is. 172

8 De meeste volwassen met eindstadium nierfalen moeten beginnen met hemodialyse of peritoneale dialyse voordat ze in aanmerking komen voor niertransplantatie. In Hoofdstuk 8 was het doel de associatie te onderzoeken tussen de dialysemodaliteit vóór de eerste niertransplantatie en de patiëntoverleving en transplantaatoverleving na niertransplantatie. We hebben hiervoor een cohort gebruikt van volwassen patiënten uit zestien Europese nierregistraties, die een niertransplantatie ondergingen tussen 1999 en We weten dat patiënten die met peritoneale dialyse starten vaak jonger en gezonder zijn dan patiënten die hemodialyse starten. Als gevolg daarvan wordt een goede vergelijking van uitkomsten in deze twee groepen bemoeilijkt door selectie door prognose (confounding): de arts selecteert wie op hemodialyse of peritoneale dialyse komt en de prognose van de patiënt bepaalt mede zijn keuze. We hebben als eerste standaard multivariabele Cox regressie analyses uitgevoerd met de dialysemodaliteit vóór niertransplantatie als determinant. Daarnaast hebben we de instrumentele variabele methode toegepast, waarbij een pseudo randomisatie plaatsvindt met behulp van een instrumentele variabele. In dit onderzoek hebben we het case-mix gecorrigeerde centrum percentage van peritoneale dialyse als instrumentele variabele gebruikt. De resultaten van de standaard multivariabele Cox regressie analyses suggereerden dat patiënten op peritoneale dialyse voor niertransplantatie een betere patiëntoverleving (HR: 0,83 (95% BI: 0,76-0,91)) en een betere transplantaatoverleving (HR: 0,90 (95% BI: 0,84-0,96)) hadden na niertransplantatie in vergelijking tot patiënten op hemodialyse voor niertransplantatie. Echter, uit de instrumentele variabele analyse bleek dat een toename van 10% van het case-mix gecorrigeerde centrum percentage van patiënten met peritoneale dialyse niet geassocieerd was met de posttransplantatie patiëntoverleving (HR: 1,00 (95% BI: 0,97-1,04)) en transplantaatoverleving (HR: 1,01 (95% BI: 0,98-1,04)). We concludeerden dat de resultaten van de standaard Cox regressie analyses waarschijnlijk vertekend waren door selectie door prognose. De resultaten van de instrumentele variabele methode suggereerden dat er waarschijnlijk geen verband is tussen de dialysemodaliteit vóór niertransplantatie en patiëntoverleving en transplantaatoverleving na niertransplantatie. Tot slot, in Hoofdstuk 9 zijn de belangrijkste resultaten van het onderzoek in dit proefschrift bediscussieerd. Verder zijn de methoden beschreven die worden gebruikt voor de verwerking van de gegevens na ontvangst door de ERA-EDTA Registratie, evenals de voordelen en mogelijkheden van de ERA-EDTA Registratie voor onderzoek. Deze omvatten de hoge dekkingsgraad van de algemene bevolking, de mogelijkheid tot het uitvoeren van analyses in specifieke patiëntgroepen waar getallen in de individuele registraties vaak te klein zijn, en de mogelijkheid om een demografisch beeld te schetsen van de behandeling van eindstadium nierfalen binnen en tussen landen. Verder is de instrumentele variabele methode besproken als een methode om rekening te houden met de selectie door prognose die kan optreden bij het bestuderen van effecten van therapie door middel van 173

9 observationele data. Tot slot doen we aanbevelingen voor verder onderzoek, dat meer gericht zou kunnen zijn op epidemiologische studies in stadium 1-4 van chronische nierziekte en op de geldstromen specifiek binnen de nefrologie. 174