ADHD. ADHD volgens DSM-IV TR (APA, 2000) ADHD - aandachtsproblemen. 06/03/2014 Dieter Baeyens. Kinderen en jongeren met specifieke noden ADHD

Transcriptie

1 Prof. dr. Cursus Slides Eigen nota s Achtergrondpapers: o Daley, D. (2006). : a review of the essential facts. Child: care, health & development, 32, o Schmidt, S. & Petermann, F. (2009). Developmental psychopathology:. BMC Psychiatry, 9, o Millishap, J.G. Etiologic classification of. Pediatrics. Ahead of print. Korte introductie 3 stellingen in de hulpverlening o Diagnostiek o Behandeling 1

2 DSM (APA): o Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (Eng) o Aandachtstekortstoornis met Hyperactiviteit (Nl) ICD (WHO): o Hyperkinetic Disorder VLOR: o Psychiatrische functiebeperkingen volgens DSM-IV TR (APA, 2000) A B C D E 6 of meer symptomen van aandachtstekort 6 of meer symptomen van hyperactiviteit/impulsiviteit 6 maanden Op een manier die onaangepast is of niet past bij het ontwikkelingsniveau Enkele beperkingen ten gevolge van symptomen waren aanwezig voor het 7 de levensjaar Enkele beperkingen uit de groep van symptomen zijn aanwezig op 2 of meer terreinen (bv. school (werk) en thuis) Er moeten duidelijke aanwijzingen van beperkingen zijn in het sociale, schoolse of beroepsmatige functioneren De symptomen komen niet uitsluitend voor in het beloop van een POS, schizofrenie of een andere psychotische stoornis en zijn niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis (bv. stemmingsstoornis, angststoornis, dissociatieve stoornis of een persoonlijkheidsstoornis) - aandachtsproblemen Slaagt er vaak niet in voldoende aandacht te geven aan details of maakt achteloos fouten Heeft vaak moeite de aandacht bij taken of spel te houden Lijkt vaak niet te luisteren als hij/zij direct aangesproken wordt Volgt vaak aanwijzingen niet op en slaagt er vaak niet in schoolwerk, karweitjes af te maken of verplichtingen op het werk na te komen Heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten Vermijdt vaak, heeft een afkeer van of is onwillig zich bezig te houden met taken die een langdurige aandacht (langdurige geestelijke inspanning) vereisen Raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden Wordt vaak gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels Is vaak vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden 2

3 hyperactiviteit/impulsiviteit Beweegt vaak onrustig met handen of voeten, of draait in zijn/haar stoel Staat vaak op in de klas of in andere situaties waar verwacht wordt dat men op zijn plaats blijft zitten Rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is (bij adolescenten of volwassenen subjectieve gevoelens van rusteloosheid) Kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten Is vaak "in de weer" of "draaft maar door" Praat vaak aan een stuk door Gooit het antwoord er vaak al uit voordat de vragen afgemaakt zijn Heeft vaak moeite op zijn/haar beurt te wachten Verstoort vaak bezigheden van anderen of dringt zich op volgens DSM-5 (2013) A B C D E 6 of meer symptomen van aandachtstekort 6 of meer symptomen van hyperactiviteit/impulsiviteit 6 maanden > 17 jaar: 5 of meer symptomen Op een manier die onaangepast 12 is jaar of niet i.p.v. past 7 & bij enkel het ontwikkelingsniveau aanwezigheid symptomen Enkele beperkingen ten gevolge van symptomen waren aanwezig voor het 7 de levensjaar Enkele beperkingen uit de groep van symptomen zijn aanwezig op 2 of meer terreinen (bv. school (werk) en thuis) Er moeten duidelijke aanwijzingen van beperkingen zijn in het sociale, schoolse of beroepsmatige functioneren De symptomen komen niet uitsluitend voor in het Beperkingen beloop van een interferenties POS, schizofrenie of een andere psychotische stoornis en zijn niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis (bv. stemmingsstoornis, angststoornis, dissociatieve stoornis of een persoonlijkheidsstoornis) en ASS kunnen samen voorkomen Kinderpsychiatrische classificatiesystemen -aanverwanten in o (DSM-II (1968)) o DSM-III (1980) o DSM-III-R (1987) o DSM-IV (1994) o DSM-IV-TR (2000) o DSM-5 (2013) Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Aandachtstekortstoornis met Hyperactiviteit 3

4 -presentaties Aandachtsproblemen Hyperactiviteit /Impulsiviteit -IA -COM -HI 27% 55% 18% -presentaties -IA Aandachtsproblemen hypo-actief, traag dagdromen Sociaal passief, teruggetrokken vergeten groep Academisch schools falen leerproblemen Bijkomende problemen veelal emotioneel -COM Aandachtsproblemen beperkte volgehouden aandacht flitsende gedachten Sociaal sociale tekorten, agressief verworpen groep Academisch schools falen Bijkomende problemen veelal gedragsprobleem Voorbij DSM-5 Lijdensdruk Laag zelfbeeld, faalangst, neerslachtigheid, afreageren, soms tot op het niveau van een bijkomende stoornis 4

5 Comorbiditeit Comorbiditeit: in 70% van de gevallen vergezeld van een tweede stoornis Stoornis Prev. in populatie Prev. in ODD 2-16% 35-50% CD 2-3% 14-50% Angststoornis 9% 20-34% Depressie 2-8% 15-20% Bipolaire stoornis 1%??? (>1%) Leerstoornis 2-10% 10-25% Tourette stoornis <1% 11% Beperkingen Druggebruik 2 x risico Vroeger begin stop in volwassenheid Gezin 2-4 x ruzies 3-5 x echtscheidingen Gezondheidszorg 50% fietsongelukken 2-4 x auto-ongelukken 33% aanmeldingen op spoeddiensten School & Carrière 35% uitval 46% schorsingen productiviteit Korte introductie 3 stellingen in de hulpverlening o Diagnostiek o Behandeling 5

6 Stelling 1 Aandachtsproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit lijken alleen maar toe te nemen Epidemiologie Canada % Nederland 1.3% Duitsland 4.2% China 6-9% Mexico 5% Brazilië 5.8% India 5-12% Wereldwijd voorkomen varieert tussen 1.3% en 12% gemiddelde rond 7% Australië 3.4% N-Zeeland 2-6.7% Kinderpsychiatrische classificatiesystemen Prevalentie (%) volgens verschillende DSM-criteria o.b.v. rapportage door leerkrachten bij dezelfde 1077 leerlingen tussen 5 en 12 kaar (Baumgaertel et al., 2002) 6

7 -bashing = 2x onrecht voor iemand met Stelling 2 Eens, altijd Ontwikkelingsverloop Evolutie van -symptomen tussen 6 en 19 jaar (Wilens et al., 2002) 7

8 Symptoomevolutie & heterogeniteit Symptoomevolutie & Heterogeniteit Schmidt et al., BMC Psychiatry, 2009 Biederman et al., J Am Psychiatry, 2000 Stelling 3 Het ligt aan de ouders 8

9 Omgevingsfactoren Kinderen en jongeren met specifieke noden Multicausaal bepaald Genetische kwetsbaarheid Neurobiologische factoren Gedrag Biologische modellen Genetische basis van aangetoond, o.a. via adoptiestudies (Sprich et al., 2000) Geen genetisch determinisme Interactie gen x omgeving genetische kwetsbaarheid, geen determinisme Bv. haplotype DAT1 x alcohol exposure in uterus (Brookes et al., 2006) 10&3 10&2 9&3 9& alcohol exposure no alcohol exposure 9

10 Geen genetisch determinisme Score op -vragenlijst onderverdeeld volgens type van een -risicogen (DRD4) (Neuman et al., 2006) type 1 type 2 type 3 niet roken roken Opvoedingsstijl Interactie met risico-genen? - Responsiviteit Meest kans op een positieve ontwikkeling + permissief autoritatief ongeïnteresseerd autoritair - Meest risico op gedragsproblemen + Discipline Biologische modellen: neurochemisch 10

11 Dual-pathway model Sonuga-Barke, 2003 Barkley (1997): Inhibitie-tekort theorie Inhibition Working memory Internalisation of language Selfregulation Reconstitution symptoms Barkley (1997): Inhibitie-tekort theorie Is een inhibitietekort een voldoende en noodzakelijke voorwaarde voor? Neen! Slechts 32% van de kinderen vertoont een duidelijk inhibitieprobleem (Sonuga-Barke et al., 2008). 11

12 Barkley (1997): Inhibitie-tekort theorie Is een inhibitietekort een voldoende en noodzakelijke voorwaarde voor? Neen! Kinderen zonder vertonen ook inhibitie- en andere EF-problemen (Nigg et al., 2005). Dual-pathway model Sonuga-Barke, 2003 Sonuga-Barke (2002) Delay aversion hypothese Maudsley Index of Childhood Delay Aversion Delay of gratification tasks 12

13 Korte introductie 3 stellingen in de hulpverlening o Diagnostiek o Behandeling Waar kan je informatie vinden? De ((zorg)leerkracht op) school Centrum voor Leerlingbegeleiding Kind en Gezin Opvoedingswinkel Onvoedingstelefoon Huisarts Centrum voor Algemeen Welzijn Centrum ZitStil... Waar gebeurt diagnostisch onderzoek? Revalidatiecentra Kinder- en jeugdpsychiatrie Centra voor Ontwikkelingsstoornissen Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg Zelfstandig werkende psychiaters/neurologen Zelfstandige multidisciplinaire teams 13

14 Korte introductie 3 stellingen in de hulpverlening o Diagnostiek o Behandeling Internationale richtlijnen Internationaal Organisatie Land Jaar <18j 18j Online Royal Australasian College of Physicians AUS 2009 Canadian Resource Alliance CAN 2008 Trimbos-Instituut NL 2005 Ministry of Health NZ 2001 National Collaborating Centre for Mental Health Scottish Intercollegiate Guidelines Network UK 2008 UK 2009 American Academy of Pediatrics USA

15 Richtlijnen Internationaal Auteur Organisatie Jaar <18j 18j Online Taylor et al. Kooij et al. Nationaal European Network for Hyperkinetic Disorders European Network Adult Auteur Organisatie Jaar <18j 18j Online Matthys et al. Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen 2010 Kern van classificerende diagnostiek Kooij et al., 2010 Diagnostiek <18j 18j UK AUS USA NL EU Diagnose volgens DSM-IV criteria! Age-appropriate Multi-informant presentations assessment should be taken into account Cut-off of 4/9 current DSM-IV criteria may be sufficient, when significant Multi-method assessment impairments Age-of-onset Differentiaaldiagnostisch criteria required onderzoek < persistence and impairment Kern van classificerende diagnostiek Kooij et al., 2010 Diagnostiek <18j 18j UK AUS USA NL EU Diagnose volgens DSM-IV criteria! Multi-informant assessment! Diagnosis Multi-method should assessment be based on self-report and in-depth evaluation, but collateral information is desirable Differentiaaldiagnostisch onderzoek 15

16 Kern van classificerende diagnostiek Kooij et al., 2010 Diagnostiek <18j 18j UK AUS USA NL EU Diagnose volgens DSM-IV criteria! Multi-informant assessment! Multi-method assessment! Validation of instruments is urgently needed Differentiaaldiagnostisch onderzoek Neurobiological/-psychological tests are neither imperative nor sufficient but may document functional impairment Kern van classificerende diagnostiek Kooij et al., 2010 Diagnostiek <18j 18j UK AUS USA NL EU Diagnose volgens DSM-IV criteria! Multi-informant assessment! Multi-method assessment! Differentiaaldiagnostisch onderzoek Co-morbidity is the rule, with 75% of clinical patients having at least one other disorder, and the mean number being three. Diagnostiek van (Beebe, 2006) Intake Assess for differential diagnosis 1 Crisis management 6 Better explained by another condition? 2 Generate problem list Prioritized list of major family concerns 7 Child interview Observation / interviews / questionnaires 3 Assess for core features of Interviews / questionnaires 8 Collateral contacts and observations Teachers, classroom,... 4 Assess for comorbid conditions Interviews / questionnaires 9 Decide on the need for further evaluation 5 Gather historical, contextual information Medical, developmental, social,... history 10 Case conceptualization, recommendations Diagnosis, treatment planning 16

17 Korte introductie 3 stellingen in de hulpverlening o Diagnostiek o Behandeling Effectieve behandeling? Treatment C-12 C12+ Pare nt Medication Part ner Teac her Peer Psycho-education Parent management training Self-instruction training (problem solving skills) Social skills training Diet Psychopharmacologie Stimulantia: Ritalin (MPH), Concerta, Dexamphetamine o Modified release or short duration o No craving or dependence Noradrenergics: Strattera (atomoxetine), Dixarit (clonidine) o Effect only after 6 weeks o More side effects than stimulantia Neuroleptics: Dipiperon (pipamperon), Risperdal (risperdon), Haldol (haloperidol) o Combination + ODD/CD o No drug holidays o Side effects more severe 17

18 Psychopharmacologie Release-method varieert Psychopharmacologie Modified release: Concerta Psychopharmacologie Modified release: Ritalin MR 18

19 Psychopharmacologie Succes rate: o o o 70% toont een positieve reactie op de eerst toegediende medicatie 30% moet een tweede type medicatie proberen 10% kan niet geholpen worden Psychopharmacologie Gewichtsverlies Minder hongergevoel Hoofdpijn Insomnia Droge mond Nausea Hogere bloeddruk Zenuwachtigheid Angst Rebound effect! Regionale spreiding medicatiegebruik 12 % 9-jarigen met Rilatine-gebruik (Vanoverloop, 2008) W-VL Limb O-VL A'pen VL-B Brussel Wallonië 19

20 Psychopharmacologie Medicatie is geen mirakeloplossing: Korte termijn pijnstiller Smal klinisch effect: geen effect op secundaire problemen 10% reageert niet op medicamenteuze behandeling Symptoomvermindering is niet hetzelfde als normalisatie Psychopharmacologie Medicatie is geen mirakeloplossing: Intolerantie tegen medicatie: kosten-baten analyse Voor de leeftijd van 6 jaar, terughoudendheid om medicatie toe te dienen Ethische bezwaren: medicatie situeert de oorzaak uitsluitend in het kind Effectieve behandeling? Treatment C-12 C12+ Pare nt Medication Part ner Teac her Peer Psycho-education Parent management training Self-instruction training (problem solving skills) Social skills training Diet 20

21 Psycho-educatie Informatie: Inzicht in de stoornis vergroten Kenmerken Oorzaken (met nadruk op omgevingsfactoren) Chroniciteit en prognose Steun: Aanvaarding Communicatie over beperkingen Nieuwe interpretaties van gedrag (niet willen niet kunnen) Verwachtingen aanpassen Therapie: Gedrag en cognities veranderen Link tussen diagnostiek en interventie Effectieve behandeling? Treatment C-12 C12+ Pare nt Medication Part ner Teac her Peer Psycho-education Parent management training Self-instruction training (problem solving skills) Social skills training Diet Farmacotherapie & psychosociale behandeling Geschiedenis van - falen - onderprestatie - relatieproblemen Aandachtstekort Rusteloosheid Impulsiviteit (Emotie-ontregeling) medicatie Psychotherapie - Organiseren - Plannen (takenlijst) - Uitstellen, vermijdingsgedrag en afleidbaarheid aanpakken Negatieve gedachten en opvattingen (negatief over zichzelf) Somberheid Schuldgevoelens Angst Woede Psychotherapie Functionele handicaps Aanpassing van Safren et al

22 Cognitief-gedragstherapeutische behandeling Vaardigheidstraining leerkracht Respons op ongewenst-gedrag: time-out, negeren evt. boete-systeem (maar liever geen straf) Respons op gewenst gedrag: belonen (bv. token economy system) Opvoedingsstijl - Responsiviteit Meest kans op een positieve ontwikkeling + permissief autoritatief ongeïnteresseerd autoritair - Meest risico op gedragsproblemen + Discipline 22

23 Effectieve behandeling? Treatment C-12 C12+ Pare nt Medication Part ner Teac her Peer Psycho-education Parent management training Self-instruction training (problem solving skills) Social skills training Diet Zelfinstructietraining Effectieve behandeling? Treatment C-12 C12+ Pare nt Medication Part ner Teac her Peer Psycho-education Parent management training Self-instruction training (problem solving skills) Social skills training Diet 23

24 Effectieve behandeling? Treatment C-12 C12+ Pare nt Medication Part ner Teac her Peer Psycho-education Parent management training Self-instruction training (problem solving skills) Social skills training Diet 24