Literatuur onderzoek naar Activerende Zorg Trajecten Met zorg en aandacht aan de slag

Transcriptie

1 Literatuur onderzoek naar Activerende Zorg Trajecten Met zorg en aandacht aan de slag Yvonne van Heerwaarden Josien Hofs Guido Walraven Lectoraat Dynamiek van de Stad Hogeschool INHOLLAND Rotterdam, april 2008

2 Inhoudsopgave 1 Inleiding 4 DEEL I 6 2 Activering met zorg Activerende Zorg Trajecten in Rotterdam Verschillende verwante methoden en terminologieën Doel activeringstrajecten met zorg Kenmerken van de AZT doelgroep Duur, intensiteit en caseload Taken en verantwoordelijkheden Elementen van een activerend zorg traject 15 3 Relevante verwante methodieken Inleiding Casemanagement Assertive Community Treatment (ACT) Individuele Rehabilitatie Benadering (IRB) Individuele Vraaggerichte Benadering (IVB) Individual Placement & Support (IPS) Functioneringsgerichte Rehabilitatie (FGR) Illness Management and Recovery (IMR) Samenvatting werkzame bestanddelen relevant voor AZT 28 4 Conclusie deel I 29 DEEL II 32 5 Beginselen van effectiviteit Programma-integriteit Behoeftenbeginsel Responsiviteitsbeginsel Eigen-context beginsel Professionaliteitsbeginsel Organisatie van samenwerking 40 6 Methodische spanningsvelden 43 7 Conclusie deel II 49 2

3 Deel III 53 8 Eindconclusie Activering met zorg Bouwstenen voor de doorontwikkeling van AZT 55 Bijlagen 58 Bijlage 1 Literatuurlijst 59 Bijlage 2 Lijst van benaderde personen 64 Bijlage 3 Begrippenlijst 65 Bijlage 4 Overzicht sociale activeringsprojecten 66 Bijlage 5 Methodische uitgangspunten van presentie 70 Bijlage 6 Behoeftepiramides van Maslow en Pinto 72 Bijlage 7 Zesfasen model voor gedragsverandering 74 Bijlage 8 Vakkennis en vaardigheden bij moeilijk bereikbare doelgroepen 77 Bijlage 9 Elementen voor effectieve hulpverlening 78 Bijlage 10 Vormen van samenwerking 79 3

4 1 Inleiding Ook in Rotterdam is het beleid de laatste jaren steeds meer gericht op het meedoen van alle inwoners aan de samenleving. Daarbij wordt gedacht aan een zinvolle dagbesteding, vrijwilligerswerk of zo mogelijk een betaalde baan. In dat verband worden sociale activeringsprogramma s ingezet voor mensen die weliswaar in een uitkeringssituatie zitten, maar geen belemmerende problemen hebben. Er zijn ook mensen met zulke complexe zorgproblemen, dat activering (nog) geen werkbare optie is. Van belang is zeker ook de tussengroep van mensen, die zorgproblemen heeft, maar wel in staat wordt geacht tot activering. Vanwege hun uiteenlopende zorgvragen zijn de gebruikelijke re-integratieprojecten voor hen niet geschikt. Recent is daarom in Rotterdam voor deze gevarieerde groep de methodiek van activerende zorgtrajecten bedacht, waarin zowel zorg op maat als een activeringstraject wordt geboden. Vanaf begin 2007 worden in het kader van deze methodiek van activerende zorg drie pilots uitgevoerd in Rotterdam (deelgemeenten Charlois, IJsselmonde en Prins Alexander) door drie uitvoerende instanties. De trajecten zijn specifiek voor mensen met een grote afstand tot de arbeidsmarkt en/ of samenleving, die zorgvragen hebben en/of basale vaardigheden missen waardoor arbeidsinschakeling (nog) niet tot de mogelijkheden behoort. Op basis van een literatuurstudie en de ervaringen opgedaan in de pilots zal worden gewerkt aan de verdere ontwikkeling van deze innovatieve methodiek activerende zorgtrajecten. Verkennend literatuuronderzoek Om het gehele traject (de doorontwikkeling van de methodiek) van voldoende fundament te voorzien, is in deze eerste fase onderzocht welke literatuur reeds voorhanden is betreffende de combinatie zorg en activering. Wat zegt de theorie over werkzame bestanddelen en hoe is de combinatie vormgegeven in de praktijk. Er is daarom gekeken naar best practices in het land die componenten in zich hebben gerelateerd aan de methodiek van activerende zorg. Hierbij is een brede kijk gehanteerd, waarbij binnen de methodieken is gefocust op essentiële bouwstenen, de werkwijze en resultaten van projecten. Aspecten die mogelijk relevant zijn voor de methodische aanscherping van de Activerende Zorg Trajecten in Rotterdam, zijn in deze literatuurstudie opgenomen. Centrale vraagstelling van het verkennende literatuur onderzoek luidt: Wat is er in de literatuur bekend over de effectiviteit van de bouwstenen van activerende zorgtrajecten op basis van evaluaties van verwante programma s? 4

5 Onderzoeksverantwoording Voor de studie naar de methodische bouwstenen, gericht op activering en zorg is uiteenlopende literatuur bestudeerd. We hebben ons in eerste instantie gericht op projectbeschrijvingen afkomstig uit de Rotterdamse praktijk. Deze beschrijvingen bleken echter onvoldoende handvatten te bieden om bouwstenen uit te kunnen destilleren. Vervolgens zijn we breder in Nederland gaan kijken, waarbij de focus lag op waar mogelijk evidence based methodiekbeschrijvingen. Uit deze zoektocht bleek dat er voor de doelgroep die we voor ogen hadden weinig specifieke uitgeschreven methodiekbeschrijvingen voorhanden waren. We hebben onze vraagstelling vervolgens iets breder opgevat en zijn daarbij terecht gekomen op aanverwante terreinen, zoals de rehabilitatie. Binnen dit terrein zijn methodieken beschikbaar, waarbij effectstudies weliswaar veelal in het buitenland zijn uitgevoerd. Indien deze methodieken interessante bouwstenen bevatten voor de activerende zorgtrajecten zijn deze opgenomen in de literatuurverkenning. Daarnaast zijn via de sneeuwbalmethode aanvullend verschillende experts en praktijkmensen benaderd (zie bijlage 2). Leeswijzer Het rapport is opgebouwd uit drie delen. In deel I zijn de elementen van een Activerend Zorg Traject beschreven en is gekeken naar werkzame bestanddelen van verwante methoden. Dit heeft geleid tot een overzicht van essentiële bouwstenen van een Activerend Zorg Traject. Deel II heeft zich gericht op de beginselen of voorwaarden voor een effectieve methodiek. Deze beginselen zijn toegepast op de situatie van de Activerende Zorg Trajecten. Daarnaast zijn methodische spanningsvelden beschreven. Dit heeft geleid tot een overzicht van belangrijke kwaliteitscriteria voor het inrichten van de methodiek van Activerende Zorg Trajecten. Het rapport wordt afgesloten met deel III, waarin een eindconclusie wordt gegeven, waarbij de componenten vanuit deel I en deel II samenkomen. 5

6 DEEL I 6

7 2 Activering met zorg 2.1 Activerende Zorg Trajecten in Rotterdam Het re-integratiebeleid van de gemeente Rotterdam is vastgelegd in het Beleidskader reïntegratie & gesubsidieerde arbeid en de Re-integratieverordening WWB (Wet werk en bijstand). Algemene uitgangspunten daarin zijn: werk boven uitkering en de kortste weg naar werk. Het Rotterdamse beleid krijgt concreet vorm in drie reintegratieprogramma s: 1 Basisprogramma Dit programma helpt klanten door middel van een kort, intensief traject weer aan werk. Het kan hierbij gaan om klanten die (nog) maar kort een uitkering hebben en om klanten die al langer werkloos zijn. 2 Plusprogramma Klanten met onvoldoende werkervaring en/ of scholing kunnen gebruik maken van het plusprogramma waarin gebruikt wordt gemaakt van loonkostensuppletie en leerwerktrajecten. De re-integratie wordt op de werkplek voortgezet, bijvoorbeeld omdat nog een opleiding wordt gevolgd. 3 Gemeenschapstakenplan Dit programma biedt werk met behoud van uitkering in combinatie met intensieve begeleiding. Het aanbod is bedoeld voor klanten met een grote afstand tot de arbeidsmarkt en/ of samenleving die basale vaardigheden missen, waardoor arbeidsinschakeling (nog) niet tot de mogelijkheden behoort. Er is echter een groot aantal WWB klanten, die vanwege belemmeringen en meervoudige problematiek (nog) niet kan of wil re-integreren op de arbeidsmarkt. Voor hen is een geïntegreerde aanpak van problemen noodzakelijk. Daarnaast zijn er ook mensen, die voordelen ondervinden van een uitkering en daardoor moeilijk te motiveren zijn voor werk. Activerende Zorg Trajecten Drie uitvoerende instanties hebben de opdracht aangenomen om Activerende Zorg Trajecten aan te bieden aan bovenstaande doelgroep. Door deze mensen directe hulpverlening, zorg, en (sociale) activering te bieden bestaat er een mogelijkheid om tot verbetering van hun situatie en tot grotere maatschappelijke participatie te komen. Wellicht is het zelfs mogelijk stappen naar reguliere arbeid te zetten. Zorg, welzijn, activering en werk moeten daarbij in samenhang en (deels) gelijktijdig georganiseerd worden, zodat een sluitend, maatschappelijk steunsysteem rondom deze kwetsbare burgers ontstaat. 7

8 Methodische uitgangspunten van een Activerend Zorg Traject In de aanbestedingstekst van de gemeente is het Activerende Zorg Traject als volgt omschreven. Het Activerende Zorgtraject is een volledig en op zichzelf staand integraal traject waarin het wegnemen van de belemmeringen, het verbeteren van de motivatie en de toegang tot hulp en begeleiding en het bevorderen van de zelfredzaamheid centraal staan. De situatie van de klant staat centraal, waarbij maatwerk wordt geleverd. De Activerende Zorgcoach werkt in overleg met de klantmanager SoZaWe en vaak ook met de coördinator Lokaal Zorgnetwerk (LZN) om het proces rondom de klant te beheren. Hierbij is de klantmanager de regisseur die alle trajectstappen in het kader van de WWB-wetgeving goedkeurt en bewaakt. Zolang de klant zich nog in een vastgelopen situatie bevindt kan het LZN ingeschakeld worden bij het zoeken naar een passend hulpverleningsaanbod. De Activerende Zorgcoach dient een uitgebreid eigen netwerk te hebben van diverse partners, waarin contacten vanuit de zorg (hulpverleningsinstellingen), de activering (cursus aanbod, vrijwilligerswerk etc.) en de arbeidsgerelateerde contacten (bedrijven, uitzendbureau etc.). Het Activerende Zorgtraject is sluitend, klantgericht en outreachend. Het traject is onderverdeeld in duidelijk afgebakende trajectstappen met op zichzelf staande doelen die gericht zijn op het behalen van het uiteindelijke doel van het traject. Het is intensief en de aanwezigheid en beschikbaarheid van de uitvoerder is continue en op locatie zo dichtbij mogelijk bij de doelgroep geregeld. De uitvoerder is in staat om een methode/ werkwijze te ontwikkelen die geschikt is om deze doelgroep maximaal te bedienen. Om een zo volledig mogelijk beeld te krijgen van de (on)mogelijkheden van de doelgroep is het noodzakelijk om aan het begin van het traject een instrument in te zetten, om inzicht te verkrijgen in de individuele capaciteiten van de doelgroep, waarbij wordt aangetoond wat de sociale, cognitieve en fysieke vaardigheden zijn en deze vast te leggen. De werkhouding is samenwerkings- en oplossingsgericht. Daar waar nodig signaleert de Activerende Zorgcoach tijdig hiaten in het begeleidingsproces en maakt dit bespreekbaar in de Stuurgroep Netwerk Zorg en Activering. Er dient ruimte te zijn voor nazorg, als de kans op terugval beperkt is, maar deze nazorg dient minimaal vormgegeven te worden. Doel van de nazorg is stabilisatie van het behaalde trajectdoel en een vorm van arbeids-/ maatschappelijke participatie. 2.2 Verschillende verwante methoden en terminologieën Vanaf de jaren negentig van de vorige eeuw zijn in toenemende mate projecten en trajecten ontwikkeld om mensen te activeren, zodat zij gestimuleerd worden een toekomst op te bouwen. Afhankelijk van de problematiek van de doelgroep, maar ook van de doelen die gesteld zijn binnen deze trajecten, zijn allerlei varianten ontstaan. In deze literatuurstudie richten wij ons op trajecten in het kader van activering met zorg. Deze trajecten combineren een activeringcomponent met een zorgcomponent. Om een goed beeld te krijgen van het ontstaan van deze trajecten 8

9 en de kenmerken ervan, willen wij allereerst de verschillende varianten en bijbehorende terminologie kort toelichten, die binnen dit vakgebied gehanteerd worden en componenten van activering met zorg in zich dragen. Daarbij gaan we steeds in op relevante kenmerken voor de Activerende Zorg Trajecten in Rotterdam. Activering met zorg Activeringstrajecten gericht op het creëren van betaald werk of vrijwilligerswerk worden vaak gecombineerd met vormen van hulpverlening en zorg. Dit is relevant voor mensen met persoonlijke en/ of maatschappelijke problemen die een belemmering (of beperking) zijn voor activering. Hierbij kun je denken aan schuldproblematiek, lichamelijke of psychische handicaps, gezondheidsproblemen, verslaving, justitiële problemen, dakloosheid, problemen in de familiekring etc.. Hulpverlening en zorg kunnen binnen deze trajecten verschillend worden ingezet: Hulpverlening en zorg kunnen plaatsvinden voorafgaand aan een activeringstraject richting werk. Dit is met name het geval wanneer de problematiek dermate ernstig is dat betaald werk of vrijwilligerswerk niet mogelijk is op korte termijn. Deelnemers kunnen ook hulp en zorg ontvangen gecombineerd met activiteiten zoals scholing, werkervaring, vrijwilligerswerk en arbeidsbemiddeling. In deze gevallen vindt de hulp en zorg en activering tegelijkertijd plaats. Van belang is dat de zorg en hulpverlening (indien nodig) doorloopt, nadat iemand geplaatst is op een bepaalde werkplek. Daarbij geldt dat persoonlijke en maatschappelijke problemen niet volledig opgelost hoeven te zijn voordat iemand begeleid en bemiddeld kan worden naar werk of vrijwilligerswerk. Maatschappelijke participatie Maatschappelijke participatie is een breed begrip dat in vele contexten wordt gebruikt. Maatschappelijke participatie kan opgevat worden als actieve deelname aan georganiseerde sociale verbanden, uiteenlopend van vrijwilligerswerk bij een non-profitorganisatie tot deelname aan cursussen en eigen initiatieven gericht op ontmoeting, ontspanning en ontwikkeling (van der Pennen, 2003). Het bevorderen van maatschappelijke participatie maakt vrijwel altijd onderdeel uit van sociale activeringstrajecten. Binnen de maatschappelijke participatie worden drie vormen onderscheiden: Arbeidsactivering Werken aan bemiddeling naar regulier/ additioneel werk, scholing, arbeidstraining, stages, motivatie-, oriëntatietrajecten etc. gericht op het realiseren van door- en uitstroming in reguliere of gesubsidieerde arbeid. Maatschappelijke activering Werken aan het stimuleren van vrijwilligerswerk, maatschappelijk nuttige taken, mantelzorg, actief worden in de eigen omgeving, sociaal/ culturele activiteiten, taallessen, basiseducatie etc. gericht op het realiseren van duurzame 9

10 participatie aan maatschappelijke zinvolle activiteiten, doorstroom naar arbeidsactivering of uitstroom in reguliere of gesubsidieerde arbeid. Zorgactivering Werken aan relatieherstel naar sociale netwerken (contacten met familie, buren, vrienden, kennissen) en /of professionele netwerken (werk, zorg en welzijn), gericht op het oplossen (hanteerbaar maken) van de geconstateerde problematiek, duurzame participatie aan maatschappelijke- of arbeidsactivering en uitstroom in reguliere of gesubsidieerde arbeid. Rehabilitatie Rehabilitatie is tevens een veelgebruikte term in deze context. Dit begrip verwijst naar een brede verzameling ideeën en praktijken die het herstel en de maatschappelijke participatie van chronische psychiatrische patiënten beogen (Schene & Henselmans, 1999; Van Weeghel, 2000). Hierbij wordt het begrip specifiek gekoppeld aan de doelgroep met langdurige chronische problemen. De vier belangrijkste elementen van rehabilitatie worden door van Weeghel aangeduid als M & M & M & M. Maatschappelijke emancipatiebeweging Rehabilitatie staat om te beginnen voor een Maatschappelijke emancipatiebeweging, waarin hulpverleners, cliënten, familieleden en andere betrokkenen actief zijn. Missie Deze beweging heeft een Missie, namelijk de erkenning van de cliënt/ patiënt als persoon en het herstel van zijn burgerschap. Lotsverbetering, ontvoogding en empowerment zijn sleutelbegrippen in deze missie. Mentaliteit Rehabilitatie vraagt verder een bepaalde Mentaliteit bij hulpverleners; zij moeten zich solidair tonen met hun cliënten en moeten bereid zijn om hun wensen en doelen centraal te stellen. Methodieken Ten slotte zijn er geschikte Methodieken nodig om de rehabilitatiemissie uit te kunnen voeren. Sociale activering (met zorg) Sociale activering wordt omschreven als het bevorderen van de maatschappelijke participatie en het doorbreken of voorkomen van sociaal isolement door maatschappelijk zinvolle activiteiten die eventueel een eerste stap op weg naar betaald werk kunnen betekenen (van der Pennen, 2003). Binnen de sociale activeringstrajecten wordt in toenemende mate de zorgcomponent toegevoegd, wat leidt tot de trajecten gericht op sociaal activeren met zorg. 10

11 Uitgangspunten van deze sociale activeringstrajecten met zorg zijn: De cliënt is de hoofdverantwoordelijke voor zijn eigen activiteiten en ontwikkelproces, hierbij ondersteund door activeringscoach en zorgverlener De activeringscoach sluit aan bij het tempo van de cliënt, motiveert en stimuleert De zorgverlener let op de beperkingen, maar weegt deze in samenspraak met de cliënt af tegen zijn mogelijkheden en wensen en denkt mee over hoe deze toch zijn te realiseren Uitgangspunt is dat de zorg in het teken staat van het bevorderen van participatie. Tegelijkertijd moet activering een bijdrage leveren aan het wegnemen van belemmeringen voor participatie. Het idee is dat het combineren van het oplossen van zorgvragen en het tegelijkertijd of aansluitend activeren, méér effect sorteert en meer mensen in beweging krijgt, dan een eenzijdige focus op het wegnemen van belemmeringen. Het gaat om een genuanceerde balans tussen zorg en activering. 2.3 Doel activeringstrajecten met zorg Volwaardig meedoen in de samenleving In zijn algemeenheid kan worden gezegd, dat het doel van activeringstrajecten is om mensen volwaardig mee te laten doen in de samenleving. Hiermee wordt bedoeld dat iedereen op één of andere manier maatschappelijk actief is of zou moeten zijn en in een omgeving verkeert, waarin een bijdrage geleverd kan worden. De activeringstrajecten zijn daarom gericht op het creëren van betaald werk, vrijwilligerswerk, deelname in een zorgtraject of combinaties hiervan. Versterken van de eigen regie Een secundair doel of een afgeleid doel dat altijd meespeelt is het versterken van de regie over het eigen leven. Hiermee wordt gedoeld op de mate waarin mensen op een adequate manier verantwoordelijkheid nemen voor hun eigen leven. In een samenleving die steeds complexer wordt, zijn individuele keuzes centraler komen te staan. Zaken die vroeger vanzelfsprekend waren, vragen vandaag de dag om een individuele keuze en om een grotere verantwoordelijkheid. Mensen die deels hun zelfvertrouwen hebben verloren, hebben hier grote moeite mee. Het versterken van de regie is juist bij deze mensen van groot belang om weer mee te kunnen doen in de maatschappij. Doel Activerende Zorg Trajecten in Rotterdam Het doel van de Activerende Zorg Trajecten in Rotterdam is het stabiliseren van de probleemsituatie en het voorkomen van verdere escalatie door de inzet van zorg-, welzijn- en activeringsinstrumenten. De belemmeringen van de klant zijn adequaat weggenomen en de toegang tot hulp en begeleiding verbeterd. Hierbij staat de actieve toekomst van de klant centraal. 11

12 Als einddoel is door de gemeente Rotterdam gesteld, dat minimaal sociale activering of maatschappelijke participatie is gerealiseerd. Wenselijk is het echter dat overdracht mogelijk is naar een activerings- en/ of re-integratietraject of zelfs plaatsing in reguliere arbeid. 2.4 Kenmerken van de AZT doelgroep Vanouds worden sociale activeringstrajecten ingezet voor mensen die een uitkering ontvangen, maar problemen hebben die de activering belemmeren. Er is ook een groep mensen die zulke complexe problemen heeft, dat ze vanuit een multidisciplinaire benadering geholpen moeten worden. Daarbij kan het gaan om ernstige verslaving en/ of psychiatrische problemen, verwaarlozing en problemen in de opvoeding of in het gezin. Tussen deze twee uitersten bevind zich een vrij gevarieerde doelgroep. AZT Doelgroep in Rotterdam De Activerende Zorg Trajecten in Rotterdam richten zich op mensen met zorgproblemen die belemmerend zijn voor hun activering. Van hen wordt echter wel verwacht dat, als de belemmeringen adequaat worden aangepakt, zij wel in staat zijn tot activering. Hierbij heeft de gemeente Rotterdam acht klantgroepen onderscheiden: 1 alleenstaande vrouwen met kinderen; 2 vrouwen ouder dan 50 jaar; 3 mannen ouder dan 57,5 jaar; 4 (ex)psychiatrische patiënten; 5 mensen met een verslaving (drank, drugs of gokken); 6 jongeren (18 t/m 23 jaar); 7 oudkomers; 8 (ex)gedetineerden. Meer specifiek betreft het Wwb ers die door de gestapelde, enkelvoudige problematiek en/ of meervoudige complexe problematiek inactief worden en in een aantal gevallen zorgmijdend zijn. In geval van gestapelde, enkelvoudige, problematiek en/ of meervoudige complexe problematiek (waar de zorgvraag nijpender is dan de activeringsvraag) en de situatie van de klant is vastgelopen, kan het Lokaal Zorgnetwerk verder zoeken naar een passend hulpverleningsaanbod. Deze acht klantgroepen hebben de volgende kenmerken: Gestapelde enkelvoudige problematiek en/ of meervoudige complexe problematiek (onder meer met betrekking tot de sociale situatie, huisvesting, psychische en/ of lichamelijke gezondheid, dagbesteding, financiën en sociale vaardigheden); Onvoldoende toegankelijk en/ of gemotiveerd voor hulp en begeleiding; Onvoldoende competenties voor maatschappelijke participatie en/ of weinig tot geen werkervaring; 12

13 Onvoldoende in staat zelfstandig te activeren/ reïntegreren en/ of toe te treden tot een activerings- en/of reïntegratietraject. Algemene kenmerken doelgroep Binnen activeringsprojecten gecombineerd met zorg is een aantal algemene kenmerken te onderscheiden. Hierbij is specifieke aandacht voor de persoonlijke belemmeringen die participatie en reïntegratie in de weg staan (Tijken, 2006). Vaak gaat het bij deze doelgroep om een combinatie van factoren. De deelnemers kenmerken zich als volgt: Grote achterstand op alle relevante arbeidsparticipatiebevorderende factoren - langdurige werkloosheid - verouderde kennis - gebrekkige (beroeps)vaardigheden - gebrekkige sociale vaardigheden - geen of zeer weinig arbeidservaring Gezondheidsproblemen, waardoor lage activeringskansen - medische klachten - psychische of sociale problemen Persoonlijke belemmeringen - verslaving - schulden - echtscheiding - mishandeling - problemen met relaties en instanties - gebrekkige presentatie van deelnemer, door gedrag of uiterlijke kenmerken - ontbreken van vaste woon- of verblijfplaats - veelheid aan zorgtaken Contra-indicaties (uitsluitingscriteria) De kenmerken van de doelgroep zijn gekoppeld aan het type traject, waarbij de doelgroep voor het activerende zorgtraject op hoofdlijnen is afgebakend. Ingeval het zeer complexe problemen betreft en de deelnemer is vastgelopen, kan het Lokale Zorgnetwerk worden ingeschakeld. In geval er geen belemmerende problemen zijn wordt sociale activering aangeboden.binnen deze grofmazige afbakening worden verder geen contra-indicaties gehanteerd. Vanuit de praktijk blijkt echter dat deelnemers worden uitgesloten van het traject indien het frustratiegehalte van de deelnemer te groot is om het traject te kunnen doorlopen. Dit frustratiegehalte kan gerelateerd zijn aan werk, hulpverlening en de persoonlijke problematiek. Het frustratiegehalte is te groot indien dit bijvoorbeeld uitmondt in agressief gedrag van de deelnemer, waardoor de zorgcoach/ trajectbegeleider zich niet meer veilig voelt. 13

14 2.5 Duur, intensiteit en caseload Voor de Activerende Zorg Trajecten wordt maximaal 18 maanden gereserveerd. Hierbij is niet de nazorg inbegrepen. Dit komt overeen met vergelijkbare trajecten in het land. De intensiteit van het contact is daarbij bepalend voor de omvang van de caseload. Zo verschilt de caseload afhankelijk van de gebruikte methodiek en doelgroep van gemiddeld tien cliënten per jaar (ACT methode) via een caseload van vijfentwintig tot dertig per jaar bij regulier casemanagement tot een caseload van zestig tot tachtig bij sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen in de zorg voor langdurig zorgafhankelijken (LZA). 2.6 Taken en verantwoordelijkheden Binnen activeringstrajecten met zorg voert de deelnemer veelal de regie, waarin eigen wensen en motieven centraal staan. Belangrijk is dat er gezamenlijk wordt toegewerkt naar een vorm van maatschappelijke participatie, die naar de mening van zowel de activeringscoach, de zorgverlener en de deelnemer past bij de mogelijkheden en de persoon van de deelnemer. Onderstaand schema geeft inzicht in verschillende taken van de deelnemer, activeringscoach en zorgverlener. Schema 2 Taken van deelnemer, activeringscoach en zorgverlener Deelnemer Activeringscoach Zorgverlener Volgt sociale activeringstraject Begeleidt bij een of meer fasen van het sociale activeringstraject Begeleidt of behandelt de cliënt vanwege (gezondheids)problemen Taken Taken Taken - wensen aangeven, ervaringen vertellen - motiveren en vertrouwen wekken - adviseren over het omgaan met de gevolgen die de - last aangeven van gezondheidsproblemen - wensen van de cliënt verhelderen en concreet gezondheidsproblemen van een cliënt hebben voor - aangeven wie kan mee maken deelname aan sociale denken over passend traject - belemmeringen concreet activering - aangeven waarover wel en maken - zorg afstemmen op de niet overlegd mag worden - vertaling naar een passend activiteiten die de cliënt - duidelijke afspraken maken traject onderneemt met klantmanager SoZaWe - duidelijke afspraken maken - meedenken over een - aangeven als dingen onduidelijk met cliënt geschikt traject voor een zijn, niet lopen - activiteiten begeleiden cliënt - ideeën aandragen hoe het beter kan - cliënt aanspreken als hij zich niet aan afspraken houdt Bron: Brink & Tenhaeff (2002) 14

15 Opvallend hierbij is het onderscheid dat gemaakt wordt in functies. Binnen de Activerende Zorg Trajecten worden beide taken veelal gecombineerd, zodat de functie van activerende zorgcoach ontstaat. De activerende zorgcoach richt zich niet alleen op de wensen en behoeften van de deelnemer en de belemmeringen die de deelnemer ervaart om te participeren, maar ook op de relatie tussen de deelnemer en zijn of haar omgeving. Het is van cruciaal belang om enerzijds steun uit de omgeving te betrekken, maar om anderzijds aandacht te besteden aan het tegengaan van stigmatisering en discriminatie. In hoofdstuk vier wordt op dit onderscheid nog uitgebreid ingegaan. 2.7 Elementen van een activerend zorg traject Het kernwoord voor de activerende zorgtrajecten is 'maatwerk'. Het maatwerk kan bestaan uit diverse, onafhankelijk van elkaar in te zetten modules die variëren van zorgbegeleiding tot jobcoaching, van scholing en begeleiding tot activering of vrijwilligerswerk. Deze modules worden ingezet op het niveau van de klant en in het tempo van de klant. Door de flexibele inzet van modules wordt de klant maatwerk geboden en zal het traject een optimaal resultaat hebben. De volgende elementen kunnen worden onderscheiden bij de Activerende Zorg Trajecten in Rotterdam: Assessment Integrale aanpak Wegnemen van belemmeringen Motiveren tot accepteren van hulp en begeleiding Motiveren tot maatschappelijk participatie Bevorderen zelfredzaamheid Outreachend In de eigen context Intensief Gefaseerd Maatwerk Deelnemer staat centraal Doelen formuleren Oplossingsgericht Samenwerking Minimale nazorg. Deze elementen zullen in de volgende hoofdstukken terugkomen bij zowel de methodiekbeschrijvingen, de bespreking van knelpunten en spanningsvelden als in het hoofdstuk over samenwerking. 15

16 3 Relevante verwante methodieken 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk presenteren we verschillende methodieken afkomstig uit de maatschappelijke hulpverlening, de geestelijke gezondheidszorg en de sociale activering. Met een methodiek doelen wij op een gestructureerde manier van professioneel handelen. Dit handelen bestaat in de kern uit begeleiding en bemiddeling. Spies omschrijft dit als een tijdelijke interventie, gericht op het stimuleren en begeleiden van leerprocessen, gekoppeld aan activiteiten en hiermee samenhangend op het bemiddelen van deelnemers naar een duurzame vorm van maatschappelijke participatie (Spies, 2005). De bespreking van deze uiteenlopende methodieken is er op gericht te kijken naar de werkzame ingrediënten in relatie tot doelgroepen. We hebben ons hier beperkt tot die methodieken die relevant zijn voor de methodische doorontwikkeling van Activerende Zorg Trajecten. Bij de keuze van de methodieken hebben we ons tevens laten leiden door evidence based of practice based gegevens in de literatuur. Dit heeft geleid tot de volgende selectie, die we achtereenvolgens kort zullen bespreken. Casemanagement Assertive Community Treatment Individuele Rehabilitatie Benadering Individuele Vraaggerichte Benadering Individual Placement & Support Functioneringsgerichte Rehabilitatie Illness Management and Recovery Tijdens de bespreking van de methodieken gaan we kort in op de inhoud van de methode, de werkzame bestanddelen en de relevantie voor de activerende zorgtrajecten. 3.2 Casemanagement Casemanagement is een veelvoorkomend zorgarrangement in de geestelijke gezondheidszorg, vooral in de circuits die zich richten op de rehabilitatie van psychiatrische patiënten (van der Stel, 2002). Onder casemanagement worden al die zorgarrangementen verstaan, waarin de relevante zorgmodules in een gestructureerde en centraal geregisseerde samenhang worden gebracht. Deze zorgmodules zijn specifiek afgestemd op het individu. 16

17 De Case Management Society of Australia (2004) hanteert de volgende definitie: Casemanagement is a collaborative process of assessment, planning, facilitation and advocacy for options and services to meet an individual s health needs through communication and available resources to promote quality cost effective outcomes. Casemanagement is afkomstig uit de VS en ontwikkeld als alternatief voor klinische opnamen en als aanvulling op betrekkelijk los van elkaar opererende instellingen in het ambulante veld. Hoe complexer de problematiek hoe groter de behoefte aan samenhang in de zorg. De casemanagement programma s zijn vooral ontwikkeld voor mensen met ernstige, veelvoudige en chronische psychische problemen (waaronder verslavingen) (Kroon & Henselmans 2000). Dit heeft geleid tot diverse modellen van casemanagement die hier kort worden omschreven. Modellen van casemanagement Muesser e.a. (1998) onderscheiden de volgende vormen van casemanagement: Makelaarsmodel (zorgcoördinator) Dit model is bedoeld om verbindingen te leggen tussen zorgverleners onderling en tussen zorgverleners en cliënten. Coördinatie en monitoring staan centraal. Clinical Casemanagement (cliënt mentorschap) In dit model verleent de casemanager naast coördinatie en monitorfuncties zelf ook hulp (behandeling, psycho-therapie, medische behandeling). Assertive Community Treatment (ACT) (outreachend werkende teams) Dit model is ontwikkeld voor complexe problemen; het overstijgt de reikwijdte van de eerdere modellen en gaat uit van multidisciplinaire teams. ACT is community-based, vindt plaats bij de cliënten thuis en de hulpverleners zijn 24 uur bereikbaar (zie paragraaf 3.3). Intensive Casemanagement (bemoeizorg) Dit model is bedoeld voor cliënten met hoge zorgconsumptie; er wordt uitgegaan van een lage caseload bij de hulpverleners, assertive outreachend en dienstverlening in de directe omgeving van de cliënt. Vergeleken met ACT is er geen teambenadering. Strenghts Based Model In dit model ligt de focus op individuele potenties in plaats van op pathologie; de cliënt bepaalt zelf in welke richting de samenwerking zich ontwikkelt; de sociale omgeving wordt gezien als een bron van steun; contacten met de hulpverlener vinden plaats buiten de kantoren van de zorginstellingen. Het Strengths Model van Rapp betekent werken vanuit de kracht van de mens en samenleving. Charles Rapp ontwikkelde in 1982 dit herstel en integratiemodel. Het Rapp model biedt een tegenwicht aan de klassieke benadering in de hulpverlening waarin het denken in tekorten domineert. Rapp signaleert dat bij de ontwikkeling van maatschappelijke steun-systemen het gevaar bestaat dat deze slechts bestaan uit GGZ-voorzieningen. Hierdoor kan de deelnemer gevangen raken in zorgsystemen die zijn ruimte, tijd, mobiliteit en identiteit bepalen. 17

18 Rehabilitatie model Dit model komt overeen met het strenghts model doordat het de uitgesproken behoeften en doelen van de cliënt boven die van die van het zorgsysteem stelt; in dit model ligt het accent op het leren van sociale vaardigheden opdat de cliënt maatschappelijk kan integreren. Werkzame bestanddelen Er zijn meerdere effectstudies uitgevoerd naar de verschillende varianten van casemanagement. Rapp (1998) zocht naar de basiselementen van effectief casemanagement en kwam tot de conclusie dat de vraag in hoeverre casemanagers zelf de diverse diensten leveren of deze bemiddelen en betrekken van anderen van cruciaal belang is. Veel van de effectstudies zijn echter toegespitst op de vraag of het aantal opnamen of de opnameduur met casemanagement kan worden beperkt. De twee best onderzochte casemanagementmodellen zijn assertive community treatment (zie verder) en clinical casemanagement. Het laatste model overlapt overigens sterk met intensive casemanagement dat in Nederland, onder de vlag van bemoeizorg, veel aandacht heeft gekregen (Henselmans, 1993). Ziguras en Stuart (2000) stelden vast dat assertive community treatment en clinical casemanagement effectiever zijn dan gebruikelijke hulp op de volgende aspecten: de belasting én de tevredenheid van het gezin of de verwanten, de tevredenheid met de dienstverlening én de kosten van de zorg. Over het effect van casemanagement op lange termijn is echter nog weinig bekend. Dit geldt ook voor de werkzame factoren van deze interventie ("hoe komt het nu dat case management werkt?"). Relevantie voor activerende zorgtrajecten Ondanks dat er nog weinig zicht bestaat op de werkzame bestanddelen van casemanagement geven de verschillende modellen binnen deze methode wel inzicht in de uiteenlopende ingrediënten. Volgens Ziguras en Stuart is het van belang zich te realiseren dat de effectiviteit van casemanagement gerelateerd kan zijn aan andere factoren dan aan de kenmerken van het model zelf: de beschikbaarheid van hulpbronnen in de omgeving, de relatie tussen deelnemer en hulpverlener of behandelaar, de beschikbaarheid van personeel, de financiering etc. Relevant voor de activerende zorgtrajecten is enerzijds de manier waarop de verbindingen worden gelegd met de verschillende actoren rond de deelnemer. Anderzijds biedt de wijze waarop het Strenghts model van Rapp gehanteerd wordt mogelijkheden voor de activerende zorgtrajecten. De focus op de potentie van de deelnemer in plaats van het denken in tekorten kan een belangrijk ingrediënt blijken bij de doorontwikkeling van de methode. 3.3 Assertive Community Treatment (ACT) ACT staat voor een organisatiemodel, waarbij een team met een kleine caseload (7 x 24 uur) de verantwoordelijkheid neemt voor de begeleiding en behandeling van ambulante cliënten met veelal ernstige psychiatrische beperkingen. Het bijzondere van ACT is de shared caseload; alle teamleden hebben contact met alle cliënten. 18

19 Dagelijks bekijkt het team welke medewerkers naar welke cliënten gaan. Verder is ACT zorg dag en nacht beschikbaar en daardoor veel intensiever dan regulier casemanagement. Een ACT team is multidisciplinair met casemanagers, een psychiater, een psycholoog, een verslavingsdeskundige en een trajectbegeleider voor arbeidsrehabilitatie. Soms zijn er ook ervaringsdeskundigen in het team opgenomen (Van Slooten & van Bekkum, 2005). Er zijn meer verschillen ten opzichte van het reguliere casemanagement. ACT werkt outreachend: via huisbezoeken, via bezoeken van het dagcentrum of met een gesprek op straat. ACT is assertief, waarmee gedoeld wordt op het feit dat de hulpverleners actief op zoek gaan naar potentiële cliënten (case finding) en hen proberen te binden door contact te onderhouden (case binding), waarbij ze drang niet uit de weg gaan. ACT hanteert een kleine caseload van gemiddeld tien cliënten per teamlid. Bij regulier casemanagement zijn dit er vaak vijfentwintig tot dertig en bij sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen in de zorg voor langdurig zorgafhankelijken (LZA) vaak meer dan zestig. Werkzame bestanddelen Assertive Community Treatment is volgens een Chochrane meta-analyse een klinisch effectieve manier om de zorg te organiseren voor mensen met een ernstige psychiatrische beperking (Marschall e.a., 2001). ACT is bedoeld voor de zwaarste subgroep LZA-cliënten: onstabiele, psychotische cliënten die vaak opnieuw opgenomen moeten worden. Het is een evidence based practice (EBP), waarbij op een pro-actieve wijze in multidisciplinair teamverband outreachende en intensieve zorg (behandeling, rehabilitatie en begeleiding) worden geboden. Deze gegevens zijn echter gebaseerd op Amerikaans onderzoek. Nederlands onderzoek heeft echter geen significantie verbetering aangetoond op de klinisch relevante gebieden (sociaal functioneren, kwaliteit van leven, symptomen, aantal opnamedagen en huisvesting) (Sytema e.a., 2007). De tegenstrijdigheid in onderzoeksgegevens valt deels te verklaren doordat het niveau van de zorg in Nederland (care as usual) sowieso hoger is. Bond (2001) heeft echter de volgende essentiële elementen van ACT onderscheiden: Multidisciplinaire teambenadering (nauwkeurig samengesteld continue team) Geïntegreerd zorgaanbod Lage caseload (hoge intensiteit) Outreachende zorg Medicamenteuze behandeling Hulpverlening gericht op algemene dagelijkse levensverrichtingen (in de eigen omgeving) Snelle crisisinterventie Assertieve houding Afstemming op de individuele zorgvraag Een aanbod van onbeperkte duur 19

20 Relevantie voor activerende zorgtrajecten Overlappende elementen van ACT en activerende zorgtrajecten zijn onder meer het outreachende zorg, afstemming op de individuele zorgvraag en de ondersteuning aanbieden binnen de eigen context. Deze elementen zijn echter niet specifiek voor ACT alleen. Daarnaast kan het voor de activerende zorgtrajecten van belang zijn om te kijken naar de organisatie van de samenwerking. Een essentieel bestanddeel, dat voor deze zware doelgroep werkt, is de multidisciplinaire teambenadering. Mogelijk biedt deze benadering nog aanknopingspunten om de activerende zorgtrajecten mee aan te scherpen. 3.4 Individuele Rehabilitatie Benadering (IRB) De individuele rehabilitatie benadering (IRB) is een rehabilitatiemethodiek. Deze benadering is vanaf de jaren tachtig vanuit Boston ontwikkeld (Anthony e.a. 1982, 1990). Het doel van de Individuele Rehabilitatie Benadering (IRB) is mensen met langdurige psychiatrische problemen te helpen bij het verbeteren van hun functioneren op het gebied van wonen, werk, leren en sociale contacten zodat zij met succes en naar tevredenheid kunnen leven in de omgeving van hun eigen keuze (Dröes, 2000). Kortom, de IRB richt zich op verschillende levensterreinen namelijk: leren, wonen, werken, dagbesteding en sociale contacten. Vanaf 1992 wordt de IRB ingevoerd bij een groot deel van de Nederlandse GGZinstellingen. Dit houdt in dat medewerkers worden getraind in de IRB-begeleidingsmethodiek. De begeleiding bestaat uit drie stappen gericht op (1) het met cliënten formuleren van doelen, (2) het uitwerken van een rehabilitatieplan en (3) uitvoering geven aan dit plan waarbij hulpbronnen en vaardigheidstraining ingezet kunnen worden. Het IRB traject is een stapsgewijze methodiek, die de cliënt handvatten geeft om zelf te bepalen of hij op dit moment iets in zijn leven wil veranderen of niet, die hem helpt zijn eigen keuzes te maken voor de toekomst en in staat stelt zelf te analyseren wat hij moet kunnen om zijn doel te bereiken. Het gaat om het proces van de cliënt zelf. De hulpverlener is daarbij slechts een hulpbron, die de cliënt helpt na te denken en zijn ideeën te formuleren. Daardoor krijgt de cliënt weer grip op het eigen leven en wordt hij minder afhankelijk van hulpverleners, zowel praktisch als emotioneel. De zelfkennis en het zelfbewustzijn van cliënten stijgt, doordat ze hun eigen oplossingen leren bedenken. Door dit gestegen zelfvertrouwen voelen ze zich minder afhankelijk en stellen zich daardoor minder afhankelijk op. IRB behelst een gesprekstechniek die is opgebouwd uit drie fasen. Eerst wordt met de cliënt uitgezocht wat deze in de toekomst (een half jaar tot twee jaar) concreet wil bereiken op een zelf gekozen rehabilitatieterrein: wonen, werk/ dagbesteding, leren of sociale contacten. Begeleider en cliënt bespreken vervolgens wat nodig is aan vaardigheden en ondersteuning (hulpbronnen) om dit doel te bereiken. In de tweede 20