Conceptualisatie van persoonlijkheidspathologie. vanuit een normaal persoonlijkheidsperspectief

Transcriptie

1 Conceptualisatie van persoonlijkheidspathologie Een betoog voor een dimensionele conceptualisatie van persoonlijkheidsstoornissen vanuit een normaal persoonlijkheidsperspectief Bachelorthese Niels de Jong Studentnummer: Begeleider: Annemarie Eigenhuis Aantal woorden: 5207

2 Abstract Door de vele beperkingen van het huidige model voor persoonlijkheidspathologie zijn er veel alternatieven geopperd. Twee fundamentele aanpassingen worden voorgesteld. Ten eerste zou het model van een categoriële naar een dimensionele benadering kunnen veranderen, waarbij er vanuit een systeem dat gebaseerd is op symptomen en criteria over gegaan wordt naar een model dat onderliggende factoren probeert te identificeren. Ten tweede dient er antwoord gegeven op de vraag of pathologische persoonlijkheid kwalitatief of kwantitatief verschilt ten opzichte van normale persoonlijkheid. In dit betoog wordt aangetoond dat een benadering van psychopathologie vanuit een dimensioneel model dat uitgaat van een kwantitatief verschil tussen normale en pathologische persoonlijkheid de voorkeur verdient. 2

3 Inhoud Inleiding 4 Categoriële, dimensionele en hybride modellen 8 Categoriële en dimensionele modellen 8 Analyse van categoriële modellen 8 Argumenten voor en tegen dimensionele modellen 11 Dimensionele modellen geven pathologie beter weer 12 Hybride modellen als alternatief 13 Dimensionele modellen toekomst van persoonlijkheidspathologie 15 Pathologie kwalitatief of kwantitatief verschillend van normaal 16 Kwantitatieve of kwalitatieve verschillen 16 Argumenten voor modellen op basis van kwalitatief verschil 17 Modellen op basis van kwantitatieve verschillen 19 Kwantitatieve verschillen als beste basis 21 Conclusie en discussie 23 Literatuurlijst 27 3

4 Inleiding Steeds meer onderzoek toont aan dat er problemen zijn met het huidige model in de Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition, tekst revision (DSM IV-TR, 2000) voor classificatie van persoonlijkheidspathologie (Miller et al, 2010). Het voornaamste bezwaar is dat het huidige model uitgaat van een categoriële benadering van persoonlijkheidsproblematiek, en er zijn veel voorstellen gedaan om over te stappen op een dimensioneel model (Widiger & Simonsen, 2005). Categoriële en dimensionele modellen hebben beide hun sterke en zwakke kanten, en voordat er een verandering zou kunnen worden doorgevoerd, is een goede analyse nodig van de voordelen en nadelen van beide type modellen. De herkomst van het huidige classificatiesysteem is gebaseerd op het gedachtegoed van Kraepelin (Silverstein, 2007), die als medicus geestesziektes benaderde vanuit een categoriëel model. Het uitgangspunt bij een categoriëel model is dat er aan de hand van specifieke criteria een discreet onderscheid gemaakt kan worden tussen de aanwezigheid of afwezigheid van een bepaalde ziekte of stoornis. Deze categoriële benadering was de basis voor de ontwikkeling van de eerste DSM, en werd ook gebruikt bij de conceptualisatie van persoonlijkheidspathologie toen er in de DSM III voor het eerst een aparte as werd ingevoerd voor persoonlijkheidspathologie (Bornstein, 1998). De invoering van een categoriële classificatie voor persoonlijkheidsstoornissen had verschillende voordelen (Saulsman & Page, 2004). Het werd bijvoorbeeld makkelijker voor behandelaars om persoonlijkheidstoornissen te herkennen. Daarbij 4

5 vergemakkelijkte het ook de communicatie over persoonlijkheidsstoornissen. Dit was niet alleen belangrijk voor behandelaars, maar ook voor onderzoekers, omdat het zo duidelijker werd over welke persoonlijkheidsstoornissen en bijbehorende symptomen het ging. Daarbij is een categoriëel model als concept makkelijk te begrijpen, aangezien er gesproken kan worden van wel of geen pathologie (Saulsman & Page, 2004). Dit verschaft houvast en duidelijkheid. Deze duidelijkheid bleek echter relatief en onderzoek toont aan dat er veel problemen zijn met het categoriële model (Bastiaansen, Rossi, Schotte & De Fruyt, 2011). Een van de grootste problemen van het categoriële systeem is dat er bij de classificatie van persoonlijkheidsstoornissen een hoge mate van comorbiditeit optreedt, waarbij mensen meer symptomen hebben dan alleen binnen één categorie, en dan aan meerdere categorieën voldoen. Een ander probleem is een sterke mate van heterogeniteit (Mulder, Newton-Howes, Crawford & Tyrer, 2011). Dit betekent dat mensen met voornamelijk verschillende symptomen toch in de zelfde categorie terecht kunnen komen. Daarbij is een ernstig probleem dat hoe de categorieën nu samen zijn gesteld door clusters van symptomen, heel weinig steun krijgen vanuit onderzoek (Bastiaansen, Rossi, Schotte & De Fruyt, 2011). Deze problemen wijzen op een ernstig gebrek aan validiteit van de huidige categoriële conceptualisatie van persoonlijkheidsproblematiek. Er is op dit moment in het discours dan ook eensgezindheid dat het huidige categoriële model niet houdbaar is (Luyten, 2011). Een alternatief voor een categoriële benadering van persoonlijkheidsproblematiek is een dimensionele benadering. In tegenstelling tot het discrete onderscheid tussen ziek en niet-ziek in de categoriële benadering, gaat een dimensionele benadering uit van een 5

6 glijdende schaal (Saulsman & Page, 2004). Dimensionele modellen kijken niet naar specifieke criteria, maar naar onderliggende dimensies. Om deze dimensies te identificeren, wordt gebruik gemaakt van factoranalyse en principale componenten analyse. Dit zijn statistische methodes waarbij aan de hand scores op vragen, gekeken kan worden hoe deze vragen onderling samenhangen. Groepen van samenhangende vragen worden factoren genoemd, die bepaalde persoonlijkheidstrekken of dimensies representeren. Hierdoor zijn comorbiditeit en heterogeniteit niet meer mogelijk, aangezien met een dimensioneel model naar alle factoren tegelijk gekeken wordt. Factoren kunnen net als de scores op vragen ook aan dit principe van samenhang voldoen, en kunnen daarom als hiërarchisch beschouwd worden (Watson, Clark & Chmielewski, 2008). Zo kunnen er verschillende lagen factoren worden gevonden, waarbij gesproken kan worden van hogere-orde factoren en lagere-orde factoren. Een voorbeeld van een hogere-orde factor is een factor die wordt geduid met de naam Extraversie (Widiger & Simonsen, 2005). Extraversie kan worden opgedeeld in lagereorde factoren dominantie, sociabiliteit, energie en positieve emotionaliteit. Deze factoren hangen onderling allemaal samen, en beschrijven op hun beurt weer meer concrete gedragingen, gevoelens en gedachten. Zo is dominantie weer onder te verdelen in assertiviteit, overhalingskracht en graag in het centrum van de aandacht willen staan. Het is dus mogelijk om gedragingen te groeperen in clusters van eigenschappen, die factoren genoemd worden, die vervolgens weer in een hogere-orde factormodel weer te geven zijn. In bovengenoemde categoriële en dimensionele modellen wordt verondersteld dat de gebruikte criteria en factoren specifiek van toepassing zijn op mensen met persoonlijkheidsproblematiek. Persoonlijkheidspathologie wordt daarmee verondersteld 6

7 kwalitatief te verschillen met normale persoonlijkheid. Dit is echter niet bewezen. Het zou ook kunnen dat persoonlijkheidsstoornissen extreme varianten zijn van eigenschappen van normale, niet problematische persoonlijkheid (Kreuger & Tackett, 2003). Hiermee zou er geen kwalitatief, maar een kwantitatief verschil zijn tussen normale en pathologische persoonlijkheid. Dit heeft diverse implicaties voor welke modellen er gebruikt zouden kunnen worden voor zowel diagnostiek als onderzoek. Er zijn dus meerdere fundamentele grondslagen van waaruit er naar persoonlijkheidspathologie gekeken kan worden. Op dit moment is er een redelijke consensus dat het huidige categoriële model zou moeten worden vervangen door een dimensioneel model. Daarbij zijn er steeds meer vragen of een kwalitatief onderscheid tussen normale en pathologische persoonlijkheidsconceptualisatie gegrond is. In deze bachelorthese zal antwoord worden gezocht op de vraag welke conceptualisatie van persoonlijkheidsproblematiek te prefereren is. Om een goed beeld te krijgen van de huidige stand van zaken wordt er eerst ingegaan op de vraag waarom er nu eenduidigheid lijkt te zijn waarom persoonlijkheidsproblematiek dimensioneel geconceptualiseerd moet worden. Wellicht is het mogelijk om een tussenweg te vinden tussen categoriële en dimensionele modellen. Daarna zal gekeken worden naar argumenten die gemaakt kunnen worden om een kwalitatief of kwantitatief uitgangspunt te prefereren voor het verschil tussen normale en pathologische persoonlijkheid. Categoriële, dimensionele en hybride modellen 7

8 Categoriële en dimensionele modellen In het huidige discours over persoonlijkheidspathologie heerst de overeenstemming dat er een overgang gemaakt dient te worden van een categoriëel naar een dimensioneel model (Luyten & Blatt, 2011). De argumenten voor een dimensioneel model worden bekend verondersteld. Om echter een goede afweging te kunnen maken waarom er voor een categoriëel of dimensioneel model gekozen zou moeten worden, is het goed om deze argumenten op een rij te zetten. De hieronder gestelde argumenten zijn zeker niet alle argumenten, maar wel de meest voorkomende. Analyse van categoriële modellen Het huidige categoriële model heeft diverse voordelen. Een zeer belangrijk argument voor het categoriële model is de bekendheid (Saulsman & Page, 2004). Dit gaat op voor diagnostici, onderzoekers, theoretici en behandelaars. De diagnostici hebben als het ware hun oog gescherpt via het categoriële model, zowel theoretisch als empirisch is er veel literatuur op gebaseerd, en verschillende behandelingen zijn er op afgestemd. Een hiermee samenhangend argument is dat het categoriële model makkelijk is. Makkelijk kan dan op twee manieren worden geïnterpreteerd. Ten eerste makkelijk in gebruik, want aan de hand van een vragenlijst, de SCID II, kan er een diagnose worden gesteld. Ten tweede, en misschien belangrijker, makkelijk in de zin van interpretatie. De 8

9 diagnose is, in ieder geval in theorie, eenduidig. Er is wel of niet sprake van een persoonlijkheidsstoornis. Een laatste argument voor een categoriëel model dat hier genoemd wordt, is het behoud van de kennis en ervaring die er met het huidige model gepaard gaat (Miller et al, 2010). Overstappen naar een ander model zou voor alle betrokkenen, van onderzoekers tot clinici, verlies van data en theorie betekenen. Dit zou, als deze overgang niet goed wordt begeleid, tot weerstand en verminderde samenhang in de beroepsgroep kunnen leiden. Er zitten echter ook nadelen aan een categoriëel model. Een belangrijk argument tegen het categoriële model is dat er in de praktijk veel comorbiditeit blijkt te zijn (Bornstein, 1998). Het probleem van comorbiditeit is dat dit de primaire taak van een diagnose stellen belemmert, namelijk het bepalen wat het probleem is. Door een heldere diagnose te stellen wordt er meer duidelijk over waar een probleem vandaan komt, hoe het mogelijke verloop is en wat er aan gedaan kan worden. Een overvloed aan comorbiditeit is dan ook een ernstig probleem. Een ander probleem is de heterogeniteit van het huidige categoriële model (Austin & Deary, 2000). Heterogeniteit houdt in dat binnen een diagnose verschillende typen bestaan. Zo is voor het vaststellen van een borderline persoonlijkheidsstoornis in het categoriële model vastgesteld dat er aan vijf van de negen criteria voldaan moet worden om de diagnose te krijgen. Twee personen met deze diagnose kunnen dus één criterium delen, terwijl de overige criteria verschillen. Dit is een complicerende factor voor zowel behandelaars als onderzoekers. 9

10 Ook is het zo dat er geen evidentie is voor de hoeveelheid criteria waaraan voldaan moet worden in een categoriële modellen (Livesley, 2011). Dat er bijvoorbeeld aan vijf criteria moet worden voldaan voor de diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis, en niet aan vier, is bepaald door een groep experts. Deze grens van vijf is gebaseerd op kennis van experts, maar er is geen empirische evidentie dat dit ook een feitelijke grens markeert. In die zin hebben categoriële modellen een kunstmatig karakter. Het feit dat in de praktijk sommige diagnoses nauwelijks worden gesteld, zoals schizotypische persoonlijkheidsstoornis, en aan de andere kant de meest gebruikte diagnose Persoonlijkheidsstoornis Niet Anders Omschreven, geeft ook aan dat er weinig evidentie is voor de validiteit van het huidige categoriële model (Mulder, Netwon-Howes, Crawford & Tyrer, 2011). Het is wenselijk om een model te hebben dat zo veel mogelijk persoonlijkheidsproblematiek goed en expliciet in kaart kan brengen. Het laatste argument tegen categoriële modellen is de stigmatiserende werking die uitgaat van deze diagnoses (Livesley, 2011). Het oordeel van een persoonlijkheidsstoornis roept vaak een negatief beeld op, dat onveranderlijk maar bovenal anders zou zijn ten opzichte van de gezonde, normale persoonlijkheid. Dit stigma is echter onterecht en onwenselijk (Verheul et al, 2008). Er is steeds meer evidentie dat mensen met persoonlijkheidsproblematiek ten goede kunnen veranderen, en dat een diagnose geen vaststaand oordeel behelst. Al met al kan er gesteld worden dat de voordelen van een categoriëel model niet opwegen tegen de nadelen. Vanuit een historisch perspectief is het logisch dat dit model gehanteerd wordt, echter er zijn ondertussen een aanzienlijke hoeveelheid alternatieve 10

11 modellen ontwikkeld, die de voornaamste problemen van categoriële modellen kunnen ondervangen. Argumenten voor en tegen dimensionele modellen Na de voor en nadelen van categoriële modellen te hebben bekeken is het goed om de eigenschappen van dimensionele modellen te beoordelen. Een eerste argument voor dimensionele modellen is dat er geen problemen zijn met de validiteit (Saulsman & Page, 2004). Dit houdt in dat er geen comorbiditeit en heterogeniteit meer is en dat er geen aparte categorie Persoonlijkheidsstoornis Niet anders Omschreven is. Een dimensioneel model gaat uit van verschillende, onderliggende factoren die allemaal in meer of mindere mate met elkaar samenhangen (Watson, Clark & Chmielewski, 2008). Een ander voordeel is dat er meer kennis vergaard wordt (Saulsman & Page, 2004). Daar waar categoriële modellen specifieke criteria uitvragen die relevant zijn voor persoonlijkheidspathologie, kan er met dimensionele modellen naar een breder spectrum gekeken worden van het persoonlijkheidsfunctioneren. Hierdoor zijn veel gedetaileerdere persoonlijkheidsbeschrijvingen en preciezere voorspellingen mogelijk dan met categoriële modellen (Bastiaansen,Rossi, Schotte & De Fruyt, 2011). Daarbij is er de laatste decennia veel wetenschappelijke evidentie gekomen voor een dimensionele benadering van persoonlijkheidsproblematiek (Widiger & Simonsen, 2005). Daar waar categoriële modellen uitgaan van kennis en ervaring van deskundigen en experts, gaan dimensionele modellen uit van empirisch onderzoek en statistische 11

12 analyses (Saulsman & Page, 2004). Dit sluit weer beter aan bij de hedendaagse evidencebased benadering van wetenschap in het algemeen. Als laatste is het een voordeel van dimensionele modellen dat ze op basis van hun hiërarchische structuur te integreren zouden zijn (Widiger & Simonsen, 2005). Steeds meer analyses laten zien dat verschillende factoren die gevonden worden mogelijk over de zelfde persoonlijkheidseigenschappen gaan. Niet alle studies vinden dit (Watson, Clark & Chmielewski, 2008), maar het zou wel verwacht kunnen worden op basis van het feit dat alle onderzoekers in principe het zelfde doel hebben, namelijk het construeren van een universeel model voor alle persoonlijkheidspathologie (Widiger & Simonsen, 2005). Een argument tegen dimensionele modellen is dat ze weinig bekendheid hebben onder de huidige geestelijke gezondheidsspecialisten, en dat er de dimensies, mogelijk mede daardoor, te abstract zouden zijn (Mulder, Netwon-Howes, Crawford & Tyrer, 2011). Dimensionele modellen geven pathologie beter weer Het eerste wat opvalt bij het beoordelen van de argumenten voor het behoud van een categoriëel systeem is dat deze voornamelijk gebaseerd zijn op bezwaren tegen vernieuwing. De kennis en ervaring die nu aanwezig is zou verloren gaan, en de kosten en inspanning die geleverd zou moeten worden, zouden niet de verbetering waard zijn. Deze argumenten wegen echter inhoudelijk nauwelijks op tegen de methodologische en daarmee samenhangende beperkingen van deze modellen. Ook het gebrek aan 12

13 wetenschappelijk bewijs voor de criteria en de stigmatiserende werking die uit kan gaan van categoriële modellen pleiten voor een ander model. De argumenten voor dimensionele modellen zijn meer en sterker dan de argumenten tegen dimensionele modellen. Er is geen probleem met validiteit of heterogeniteit, er wordt een breder spectrum van de persoonlijkheid onderzocht en er is meer wetenschappelijke evidentie voor deze modellen. Ook op basis van integratiemogelijkheden met diverse dimensionele modellen bieden deze een beter perspectief, mede omdat hierdoor wellicht een aansluiting gevonden kan worden bij de ontwikkelingen in onderzoek naar normale persoonlijkheidsmodellen. Alleen de praktische kant van implementatie is een sterk argument tegen. Het lijkt erop dat er een probleem is tussen de theoretische voordelen van dimensionele modellen en de praktische bezwaren van het vervangen van het huidige categoriële model. Hybride modellen als alternatief Is er een tussenweg mogelijk? Naast categoriële en dimensionele modellen zijn er ook hybride modellen ontworpen. Deze modellen hebben zowel dimensionele als categoriële eigenschappen. Een voorbeeld daarvan is het prototype model van Shedler en Westen, de Shedler-Westen Assessment Procedure (SWAP) (Westen, Shedler, Bradley & DeFife, 2012). Aan de hand van een eigen ontwikkelde vragenlijst hebben zij tien prototypen geformuleerd die veel overeenkomst hebben met de tien persoonlijkheidsstoornissen uit de DSM. Deze categoriële prototypen zijn niet gekoppeld aan specifieke criteria, maar worden als narratieven neergezet. Het dimensionele aspect 13

14 bestaat eruit dat de diagnosticus op een schaal van één tot vijf kan aangeven in hoeverre er overeenkomst is met een prototype. Uit onderzoek is gebleken dat diagnostici moeite hadden met het gebruik van de Big Five (Mulder, Newton-Howes, Crawford & Tyrer, 2011). Dit sluit aan bij het argument dat diagnostici meer vanuit patroonherkenning werken (Westen, Shedler, Bradley & DeFife, 2012). Hier houdt de SWAP rekening mee. De diagnosticus kan bij de SWAP op basis van eigen inschatting bepalen welke eigenschappen horen bij welk prototype, en kan hierbij veel meer afgaan op eigen ervaring en kennis. Daarbij maakt de SWAP het mogelijk voor de diagnosticus om een specifieke eigenschap onder te brengen in verschillende prototypen, waar er bij het categoriële model maar één vaste classificatie mogelijk is (Westen, Shedler, Bradley & DeFife, 2012). Dit kan ook als argument gesteld worden voor een hybride model, aangezien hierdoor veel minder comorbiditeit is dan bij een categoriëel model. Een ander voordeel is dat een hybride model ook als een overgangsmodel gezien zou kunnen worden (Saulsman & Page, 2004). Om de clinici, en vooral de diagnostici, te laten wennen aan een dimensioneel aspect in de diagnose, zou dit een goede manier zijn om naar een puur dimensioneel model over te stappen. Een bijkomend voordeel is dat dit ook de theorievorming rond een dimensioneel model de tijd geeft, aangezien er nog geen eenduidigheid is aangaande welk dimensioneel model ingevoerd zou moeten worden. Sommige argumenten die voor dit model pleiten, kunnen echter ook als tegenargument gebruikt worden. Zo zou het bijvoorbeeld als achteruitgang gezien kunnen worden dat diagnostici meer vrijheid krijgen om eigenschappen van cliënten te classificeren. Dit maakt de ervaring en kennis van en diagnosticus veel belangrijker, en 14

15 werkt zeker de objectiviteit en controleerbaarheid tegen. Dit zou tot een tegenovergestelde werking kunnen leiden, waarbij diagnostici van verschillende stromingen naar eigen parochie kunnen preken. Wat ook als tegenargument aangedragen zou kunnen worden is dat het dimensioneel maken van een categorie wat anders is dan onderliggende dimensies proberen te construeren. Het zou goed kunnen dat er onder de tien prototypen van Shedler en Westen enkele dimensies zijn die alsnog een verklaring zouden kunnen bieden voor de comorbiditeit die er wel is. Een ander argument tegen hybride modellen is dat dit een halfslachtige oplossing is voor een dieper liggende vraag, namelijk of persoonlijkheid in het algemeen binnen categorieën te definiëren is, of dat persoonlijkheid zich begeeft op een continuüm. In die zin zijn categoriële en dimensionele modellen fundamenteel dusdanig anders, dat er geen tussenvorm mogelijk is. Zo bezien is een hybride model een pseudo-dimensioneel model, of eigenlijk een variant van categoriële modellen. Dimensionele modellen toekomst van persoonlijkheidspathologie Aan de hand van argumenten voor en tegen categoriële en dimensionele modellen is er betoogd dat de voordelen van een categoriëel model niet opwegen tegen de nadelen van een categoriëel model. Daarbij is er aangevoerd dat de voordelen van een dimensioneel model sterker wegen dan de nadelen. De poging om deze modellen te combineren lijkt een heilloze, aangezien de fundamentele aannamen loodrecht op elkaar staan. Het is duidelijk dat een dimensioneel model de beste manier is om 15

16 persoonlijkheidspathologie te benaderen. Het mag geen verbazing schetsen dat er veel onderzoek gaande is naar welke dimensioneel model het geschiktst is. Pathologie kwalitatief of kwantitatief verschillend van normaal Kwantitatieve of kwalitatieve verschillen Er zijn veel verschillende dimensionele modellen voor normale persoonlijkheid en persoonlijkheidspathologie (Kreuger & Tackett, 2003). Een belangrijke vraag bij de conceptualisatie van persoonlijkheidsproblematiek vanuit een dimensioneel model is of deze modellen kwalitatief of kwantitatief verschillen (Kreuger & Tackett, 2003; Widiger & Simonsen, 2005). De modellen die uitgaan van een kwalitatief verschil tussen pathologische en normale persoonlijkheid richten zich op factoren die specifiek de pathologische trekken van persoonlijkheid in kaart brengen. Voorbeelden hiervan zijn de Dimensional Assessment of Personality Pathology Basic Questionnaire (DAPP-BQ) (Pukrop et al, 2009) en de Schedule for Nonadaptive and Adaptive Personality (SNAP) (Widiger & Simonsen, 2005). Het zou echter ook kunnen dat er geen kwalitatief verschil is tussen mensen met persoonlijkheidsproblematiek of zonder, maar dat deze problematiek ontstaat uit een kwantitatief verschil. Persoonlijkheidspathologie wordt dan gezien als extreme varianten van normale persoonlijkheden (Mulder, Newton-Howes, Crawford & Tyrer, 2011; Saulsman & Page, 2002). Vanuit dit gezichtspunt kan er voor 16

17 persoonlijkheidsproblematiek gebruik gemaakt worden van modellen voor normale persoonlijkheid, zoals de Big Five en Eysenck s P-E-N model (Larstone, Jang, Livesley, Vernon & Wolf, 2002). Deze modellen worden geoperationaliseerd door de Revised NEO-Personality Inventory (NEO-PI-R) en de Eysenck s Personality Questionnaire (EPQ), respectievelijk. Uit onderzoek blijkt dat zowel kwalitatieve modellen zoals de DAPP-BQ (Pukrop et al, 2009) als kwantitatieve modellen zoals de NEO-PI-R (Larstone et al, 2002) geschikt zijn om persoonlijkheidsproblematiek te conceptualiseren. Een uitgebreid overzicht van de huidige kwalitatieve en kwantitatieve voorstellen wordt gegeven door Widiger en Simonsen (2005). Argumenten voor modellen op basis van kwalitatief verschil Er zijn verschillende argumenten te noemen voor modellen die uitgaan van een kwalitatief verschil tussen normale en pathologische persoonlijkheid. Ten eerste lijkt er evidentie voor een inhoudelijk verschil in kwaliteit van factoren. Uit meerdere onderzoeken blijkt dat van de vijf dimensies van normale persoonlijkheid van het Big Five model, Neuroticisme, Agreeableness, Extraversion, Conscientiousness en Openness, er één dimensie nauwelijks correleert met pathologische persoonlijkheid, te weten Openness (Austen & Deary, 2000). Watson, Clark en Chmielewski (2008) vonden dat een andere factor, Oddity, wel sterk correleert met pathologische persoonlijkheid. Zij stellen een nieuw model voor, de Big Six, dat met de factoren Neuroticism, Agreeableness, Extraversion, Conscientiousness, Openness en Oddity zowel normale als 17

18 pathologische persoonlijkheid kan meten. Dit is dus een integratie van twee kwalitatief verschillende modellen. Vervolgens kan er aangedragen worden dat de kwaliteit van de persoonlijkheidsmodellen verschilt in het aantal factoren dat gevonden wordt dat samenhangt met pathologie. Dit argument wordt kracht bijgezet door groeiende evidentie dat pathologische modellen convergeren naar vier factoren (Larstone, Jang, Livesley, Vernon & Wolf, 2002; Widiger & Simonsen, 2005). Deze vier factoren worden ook wel de Four A s genoemd, naar de vier dimensies Antisocial, Asocial, Asthenic en Anankastic (Austen & Deary, 2000). Deze factoren lijken, op verschillende manieren benoemd, in veel modellen te kunnen worden teruggevonden in verschillende analyses, zoals Dissocial Behavior, Emotional Disregulation, Inhibition en Compulsivity (Bastiaansen, Rossi, Schotte & De Fruyt, 2011), of Dyssocial, Schizoid, Anxious en Obsessive (Livesley, 2011). Dat het hier om vier factoren gaat, lijkt een argument voor een kwalitatief verschil, aangezien dit in tegenstelling is tot de steeds stevigere evidentie dat normale persoonlijkheid uit vijf dimensies bestaat (Saulsman & Page, 2002). Een derde argument om een dimensioneel model te ontwikkelen vanuit een kwalitatief verschillend, pathologisch perspectief is veel pragmatiger. Een pathologisch persoonlijkheidsmodel is bovenal bedoeld om persoonlijkheidsproblematiek te diagnosticeren. Als er gekeken wordt naar de mogelijkheid of het ook normale persoonlijkheidsdimensies betreft, wordt het alleen maar ingewikkelder (Larstone et al, 2002; Mulder, Newton-Howes, Crawford & Tyrer, 2011). Het doel van een goede diagnose zou met een normaal persoonlijkheidsmodel kunnen verwateren, terwijl er met een pathologisch model specifiek naar de relevante factoren gekeken wordt. 18

19 Als laatste argument voor een persoonlijkheidsmodel dat uitgaat van een kwalitatief verschil tussen normaal en pathologische persoonlijkheid kan gesteld worden dat er zo een duidelijke brug geslagen wordt vanuit het huidige, categoriële model (Pukrop et al, 2009). Het huidige model is gebaseerd op een aanzienlijke hoeveelheid kennis en ervaring van clinici, die zich bezig gehouden hebben met onderscheidende elementen tussen normale en pathologische persoonlijkheden. Kwalitatieve modellen als de DAPP-BQ blijken deze kennis goed te kunnen representeren (Pukrop et al, 2009). Ongeacht of dit een definitieve benadering is, kan dit ook gezien worden als een mogelijke overgang van een pathologische naar een normale persoonlijkheidsbenadering voor persoonlijkheidsproblematiek (Mulder et al, 2011). De aanzienlijke hoeveelheid kennis die in het huidige categoriële model zit wordt zo niet weggegooid, en wordt meegenomen in een dimensioneel model. Modellen op basis van kwantitatieve verschillen Een belangrijk argument voor modellen die uitgaan van een kwantitatief verschil tussen normale en pathologische persoonlijkheid is dat persoonlijkheidstrekken normaal verdeeld zijn (Bastiaansen, Rossi, Schotte & De Fruyt, 2011). De factorstructuren van normale en pathologische persoonlijkheid hebben in veel analyses de zelfde patronen, zowel bij mensen met normale als pathologische persoonlijkheid. Dit lijkt sterk bewijs voor een kwantitatief verschil tussen normale en pathologische persoonlijkheid. Ook wordt er steeds meer evidentie gevonden dat pathologische en normale persoonlijkheidsmodellen goed te integreren zijn (Larstone, Jang, Livesley, Vernon & 19

20 Wolf, 2002). De facetten, dat wil zeggen de vragen op vragenlijsten, van de verschillende dimensies uit zowel pathologische als normale persoonlijkheidsmodellen kunnen empirisch onderling worden gerelateerd, wat een overlap en overschot aan variatie van facetten laat zien. Dit betekent dat er veel verschillende modellen eigenlijk het zelfde proberen te bewerkstelligen, maar telkens op een andere manier geformuleerd (Widiger & Simonsen, 2005). Een ander argument is dat de kennis die is opgedaan is met het categoriële model niet verloren gaat met een model dat uitgaat van een kwantitatief verschil tussen normale en pathologische persoonlijkheid (Miller et al, 2010). Er ontstaat steeds meer evidentie dat de criteria van het huidige DSM-IV TR model goed gerepresenteerd worden in de dimensionele modellen die uitgaan van een kwantitatief verschil (Krueger & Tackett, 2003). Het lijkt erop dat hoe uitgebreider de facetten van een dimensionele model worden, des te gedetaileerder kan een model inzicht geven in de pathologie. Deze dimensionele specifieke benadering zou hiermee ook specifieke informatie kunnen genereren over hoe persoonlijkheidsproblematiek zich ontwikkeld en wat voor behandeling gepast zou zijn (Mulder, Netwon-Howes, Crawford & Tyrer, 2011). Door persoonlijkheidsproblematiek te benaderen vanuit een model dat pathologie ziet als kwantitatief verschillend van normaal, wordt er ook de mogelijkheid open gehouden om aan te sluiten bij een groter veld van wetenschappelijk onderzoek (Widiger & Simonsen, 2005). Kennis vanuit andere wetenschapsdomeinen, waaronder de normale persoonlijkheidstheorievorming, maar ook neurofysiologie en ontwikkelingspsychologie zouden zo geïntegreerd kunnen worden (Luyten & Blatt, 2011). 20

21 Als laatste argument kan worden gesteld dat door vanuit een normaal persoonlijkheidsmodel te kijken naar problematiek in persoonlijkheid, er ook een mogelijkheid ontstaat om te kijken naar adaptieve kwaliteiten in een persoonlijkheid (Widiger & Simonsen, 2005). Dit zou bij kunnen dragen aan nieuwe ontwikkelingen in behandelingen, en de cliënten met persoonlijkheidsproblematiek meer hoop geven. Kwantitatieve verschillen als beste basis Een sterk argument voor een kwalitatief onderscheid tussen normale en pathologische persoonlijkheid lijkt de evidentie van Watson, Clark en Chmielewski (2008) dat er wel overeenkomsten zijn, maar dat er ook echt verschillende factoren zijn, Openness en Oddity. Dit argument is echter een op zich staande bevinding, die nog niet bij andere analyses naar boven is gekomen. Er wordt dan ook wel geopperd dat de bevinding van een Oddity factor een artefact zou kunnen zijn door een overvloed aan maten voor de Openness factor (Bastiaansen, Rossi, Schotte & De Fruyt, 2011). Het argument dat de modellen vanuit modellen die uit gaan van kwalitatieve verschillen convergeren naar vier dimensies hoeft niet te zeggen dat dit per se pathologische factoren zijn. Het is op dit moment nog onderwerp van onderzoek en discussie hoeveel of welke factoren een normaal persoonlijkheidsmodel het beste kunnen representeren. Ondanks dat verschillende onderzoekers stellen dat het normale model de Big Five is, betekent niet dat dit ook waar is. Juist het feit dat dimensionele modellen hiërarchisch van structuur zijn, betekent dat hier nog veranderingen mogelijk zijn. Of 21

22 deze factoren fundamenteel verschillen tussen normale en pathologische dimensies is daarmee niet gezegd. Het argument dat modellen op basis van kwalitatieve verschillen tussen normale en pathologische persoonlijkheid een betere overgang vanuit het huidige DSM-IV TR systeem zouden zijn, lijken geen stand te houden. Modellen die uitgaan van een kwantitatief verschil representeren alle domeinen die in kwalitatieve modellen zitten. Dit sluit aan bij de constatering van een normale verdeling van persoonlijkheidstrekken. Het lijkt niet voor de hand te liggen dat mensen met persoonlijkheidspathologie fundamenteel verschillen van mensen zonder persoonlijkheidspathologie in hun onderliggende persoonlijkheidstrekken, echter er zijn bepaalde trekken extremer of meer op de voorgrond. Dit is echter geen noodzakelijk voorwaarde van pathologie, aangezien iemand die zeer extravert is, hier zowel profijt van kan hebben, als dat dit een belemmering kan zijn. Hier moet dan ook nog veel onderzoek naar gedaan worden welke factoren of omstandigheden hier van invloed zijn. Dan zijn er nog twee positieve argumenten voor modellen die een kwantitatief verschil tussen normale en pathologische benadering gebruiken, die niet terug komen bij modellen die gebaseerd zijn op een kwalitatief verschil. Ten eerste is er meer oog voor adaptieve eigenschappen van de persoon, wat het behandelproces ten goed zou komen en de persoon in kwestie extra zou kunnen motiveren. Ten tweede is er door een bredere benadering van pesoonlijkheid meer aansluiting mogelijk bij andere wetenschappelijke ontwikkelingen, wat ook weer meer bijdrage zou kunnen opleveren in etiologie, prognoses en behandeling. 22

23 Al met al lijkt het een verantwoorde keuze om voor een benadering van problemen in persoonlijkheid te kiezen vanuit een perspectief dat gebaseerd is op een kwantitatief verschil tussen pathologie en normale persoonlijkheid. Hoe dit er precies uit gaat zien is nog de vraag, maar er bestaat een goede kans dat de modellen steeds meer naar elkaar zullen convergeren. Uiteindelijk hebben alle onderzoekers het zelfde doel voor ogen, namelijk het construeren van een persoonlijkheidsmodel waarmee we mensen zo goed en betrouwbaar mogelijk kunnen helpen. Conclusie en discussie In deze these is er betoogd dat er gekozen moet worden voor een dimensioneel model in plaats van een categoriëel model. Het is gebleken dat categoriële en dimensionele benaderingen elkaar uitsluiten, aangezien categoriële modellen dichotoom beslissen aan de hand van criteria, terwijl dimensionele modellen onderliggende factoren proberen te ontdekken die een verklaring kunnen zijn voor symptomen. Dit maakt de voorstellen voor een hybride model geen goed alternatief. Daarbij zijn de meeste argumenten voor behoud van een categoriëel model vooral gebaseerd op problemen met een mogelijke overgang naar een dimensioneel model, wat geen inhoudelijke argumentatie is. Het is logisch dat verandering moeite kost, maar liever ten halve gekeerd dan ten hele gedwaald. Vervolgens is betoogd dat modellen die uitgaan van een kwantitatief verschil tussen normale en pathologische persoonlijkheid te verkiezen zijn boven modellen die 23

24 gebaseerd zijn op een kwalitatief verschil. Dat persoonlijkheidstrekken essentiëel, kwalitatief verschillen tussen mensen met of zonder persoonlijkheidsproblematiek is niet af te leiden uit de hoeveelheid factoren die wordt gevonden. Het pragmatische punt dat een kwalitatief model een betere overgang vanuit het huidige systeem mogelijk maakt is niet goed doordacht, aangezien modellen gebaseerd op kwantitatieve verschillen de zelfde eigenschappen kunnen beschrijven. Het feit dat dimensionele modellen hiërarchisch zijn maakt het ook zeer aannemelijk dat een kwalitatieve benadering een beperking is van de inventarisatie van persoonlijkheidskenmerken van mensen met persoonlijkheidspathologie. Kwantitatieve modellen kijken dan ook meer naar adaptieve eigenschappen van een persoon, wat bij kan dragen aan zelfbeeld van de persoon en uitkomst van behandeling. Als laatste is een model op basis van kwantitatieve verschillen ook beter te integreren met andere onderzoeksgebieden. Desondanks zijn er wel enkele kanttekeningen te plaatsen bij sommige aspecten van dit betoog. Ten eerste is er bij het onderscheid tussen categoriële en dimensionele modellen gesteld dat categoriële modellen een dichotoom, wellicht gesimplificeerd beeld geven van of er wel of niet sprake is van persoonlijkheidspathologie. Het is echter onduidelijk welke maat of methode er gehanteerd wordt bij het bepalen van pathologie vanuit een dimensioneel model. Dit is mede omdat er op dit moment nog nauwelijks gewerkt wordt met dimensionele modellen op pathologie te diagnosticeren. Dimensionele modellen bieden echter een veel betere mogelijkheid voor het bepalen van of er sprake is van pathologie of niet. Juist omdat er gebruik gemaakt wordt van factoranalyse en er gekeken wordt naar onderliggende dimensies, kan er beter bepaald worden of bepaalde eigenschappen pathologisch zijn of niet. Ook kan er veel 24

25 beter inzicht worden ontwikkeld in de samenhang van symptomen, zodat er geen onduidelijke diagnoses als Persoonlijkheidsstoornis Niet Anders Omschreven hoeven te worden gegeven. Dus met dat dimensionele modellen vaker worden gebruikt kunnen er veel preciezere diagnoses gesteld gaan worden, wat ook weer voordeel oplevert voor onderzoek en behandeling. Het belangrijkste argument voor behoud van het huidige categoriële model is de praktische problemen waar tegenaan gelopen zal worden bij een overgang naar een dimensioneel model. Dit is een niet te onderschatten probleem, wat niet alleen voor behandelaars, diagnostici, onderzoekers en theoretici speelt, maar ook voor andere belanghebbenden zoals zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars willen duidelijkheid over diagnoses en bijbehorende behandelingen, wat de te verwachten uitkomsten zijn en hoeveel dat gaat kosten. Deze kennis is er nu nog niet. Los van deze belanghebbenden, zou ook het algemene beeld in de maatschappij van persoonlijkheidspathologie kunnen veranderen. Nu is de diagnose van een persoonlijkheidsstoornis nog welhaast een levensbepalend oordeel, aangezien de gedachte is dat persoonlijkheidsproblematiek iets onveranderlijks is. Eens gek, altijd gek. Een dimensioneel model maakt dit echter minder zwart-wit. Zeker als er vanuit een model gewerkt zou gaan worden dat persoonlijkheidspathologie als een kwantitatieve, extreme variant van normale persoonlijkheid beschouwt, zou dit tot minder stigma s en meer begrip voor mensen met persoonlijkheidsproblematiek kunnen leiden. Deze laatste twee punten zijn eerder argumenten voor meer onderzoek en snellere doorvoering van een dimensioneel model voor persoonlijkheidspathologie dan dat het argumenten zijn tegen verandering. Het is een hele omwenteling die staat te gebeuren, die 25

26 de proporties kent van een paradigmashift. Dit is een proces dat nog jaren, zo niet decennia gaat duren, maar de vooruitzichten zijn goed. Door de geavanceerde statistische mogelijkheden en de strenger methodologische verantwoording is er nu een tijd aangebroken die het mogelijk maakt om de gedifferentiëerde domeinen van persoonlijkheidstheorie en persoonlijkheidspathologie te integreren. Dit kan helpen om mensen met persoonlijkheidsproblematiek beter te laten functioneren, maar ook om een vernieuwde blik te geven op wat het betekent om mens te zijn. 26

27 Literatuurlijst Austin, E., & Deary, I. (2000). The 'four as': A common framework for normal and abnormal personality? Personality and Individual Differences, 28, Bastiaansen, L., Rossi, G., Schotte, C., & De Fruyt, F. (2011). The structure of personality disorders: Comparing the DSM-IV-TR Axis II classification with the five-factor model framework using structural equation modeling. Journal of Personality Disorders, 25, Bornstein, R. (1998). Reconceptualizing personality disorder diagnosis in the DSM-V: The discriminant validity challenge. Clinical Psychology-Science and Practice, 5, Hopwood, C. J., Malone, J. C., Ansell, E. B., Sanislow, C. A., Gill, C. M., McGlashan, T. H., Morey, L. C. (2011). Personality assessment in DSM-5: Empirical support for rating severity, style, and traits. Journal of Personality Disorders, 25, Krueger, R., & Tackett, J. (2003). Personality and psychopathology: Working toward the bigger picture. Journal of Personality Disorders, 17, Larstone, R., Jang, K., Livesley, W., Vernon, P., & Wolf, H. (2002). The relationship between Eysenck's P-E-N model of personality, the five-factor model of personality, and traits delineating personality dysfunction. Personality and Individual Differences, 33,

28 Livesley, J. (2011). Tentative steps in the right direction. Personality and Mental Health, 5, Luyten, P., & Blatt, S. J. (2011). Integrating theory-driven and empirically-derived models of personality development and psychopathology: A proposal for DSM V. Clinical Psychology Review, 31, Miller, J. D., Maples, J., Few, L. R., Morse, J. Q., Yaggi, K. E., & Pilkonis, P. A. (2010). Using clinician-rated five-factor model data to score the DSM-IV personality disorders. Journal of Personality Assessment, 92, Mulder, R. T., Newton-Howes, G., Crawford, M. J., & Tyrer, P. J. (2011). The central domains of personality pathology in psychiatric patients. Journal of Personality Disorders, 25, Pukrop, R., Steinbring, I., Gentil, I., Schulte, C., Larstone, R., & Livesley, J. W. (2009). Clinical validity of the "Dimensional Assessment of Personality Pathology (DAPP)" for psychiatric patients with and without a personality disorder diagnosis. Journal of Personality Disorders, 23, Saulsman, L., & Page, A. (2004). The five-factor model and personality disorder empirical literature: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 23, Silverstein, M. L. (2007). Diagnosis of personality disorders: A case study. Journal of Personality Assessment, 89,

29 Verheul, R., Andrea, H., Berghout, C. C., Dolan, C., Busschbach, J. J. V., van der Kroft, P. J. A., Fonagy, P. (2008). Severity indices of personality problems (SIPP-118): Development, factor structure, reliability, and validity. Psychological Assessment, 20, Watson, D., Clark, L. A., & Chmielewski, M. (2008). Structures of personality and their relevance to psychopathology: II. further articulation of a comprehensive unified trait structure. Journal of Personality, 76, Westen, D., Shedler, J., Bradley, B., & DeFife, J. A. (2012). An empirically derived taxonomy for personality diagnosis: Bridging science and practice in conceptualizing personality. American Journal of Psychiatry, 169, Widiger, T., & Simonsen, E. (2005). Alternative dimensional models of personality disorder: Finding a common ground. Journal of Personality Disorders, 19, doi: /pedi