NOB DE NEDERLANDSE ONDERWATERSPORT BOND. De diepe stop. Gerhard Visser, neuroloog. Medische Commissie. Voorzitter MC-NOB, 2* IT

Transcriptie

1 De diepe stop Gerhard Visser, neuroloog Voorzitter MC-, 2* IT

2 Even terug in de tijd (1908): John Scott Haldane Haldanian benadering: Oververzadiging is het verschil tussen inerte gasdruk in weefsel en de omgevingsdruk Bij oververzadiging kan belvorming optreden Plannen van de decompressie (opstijging) met als doel de mate van oververzadiging te beperken In oorsponkelijke concept: Snelle opstijging tot diepte waar druk de helft is van weefsel met hoogste stikstofopname Relatief ondiepe stops, met voordeel snelle stikstofeliminatie

3 Weefselcompartimenten in deco-model Concept van inert gas opname en afgifte in een aantal verschillende hypothetische weefselcompartimenten Snelle vs langzame weefsels Gedefinieerd met halfwaardetijden (t½) = tijd waarin de concentratie in een weefsel tot de helft van de oorspronkelijke waarde afneemt (of verdubbeld) Steeds is er één weefsel dat op een bepaald moment de hoogste pn 2 heeft (=leading tissue)

4 Neo-Haldanian ontwikkeling: Workman In 60 er jaren ontwikkelde Robert Workman het M-waarde concept (M = Maximum) M-waarden beschrijven per weefselcompartiment de maximale getolereerde oververzadiging (partiële druk) van een inert gas zoals stikstof of helium, waarbij: Tolerantie neemt af met grotere diepte (tolerantie = relatieve mate oververzadiging) Snellere compartimenten grotere tolerantie voor oververzadiging dan langzamere

5 Neo-Haldanian ontwikkeling: Buhlmann Bülhmann (80/90 er jaren) door op M-waarde concept M-waarden lijn nu de absolute druk (0) als startpunt, Workman ging uit van omgevingsdruk op zeeniveau als referentiepunt (en dus niet bruikbaar voor duiken op hoogte) Hij ontwikkelde een model met halfwaardetijden voor verschillende weefselcompartimenten ZH-L12 (1983; ZH = Zürich limits), empirisch bepaald ZH-L16 (1990), mathematisch bepaald B en C sets vervingen de oorspronkelijke A set, omdat bij uittesten de A set niet veilig genoeg werd bevonden B voor tabelgebruik, C voor computers (is nog iets conservatiever)

6 Compartiment Inertgasdruk (absoluut) M-waarde concept Decompressiezone P inerte gas (in compartiment x) Begin opstijging Overdruk Omgevingsdruk (absoluut) Druk aan oppervlakte (1 bar) Duikdiepte

7 M-waarde concept Bellen DCZ symptomen Deco Tijd Risico Symptomatisch Ernstig M-waarde Beperkt Veiligheids marge Silent Subklinisch? Minder Groter Actuele profiel Meer Kleiner Omgevingsdruk Geen Geen

8 M-waarde concept Helling variëert met het t½-compartiment Steiler bij kleinere t½, ofwel grotere tolerantie voor overdruk

9 Richard Pyle biomarine scientist Midden 90 er jaren Maakte diepe duiken om vissoorten te verzamelen Merkte minder vermoeidheid als hij extra stops had gemaakt om zwemblazen te ontlasten van de gevangen vissen Introduceerde standaard een korte diepe stop halverwege de opstijging Deelde deze ervaring met andere duikers, waarmee diepe stop in opmars kwam bij technishce duikers Vooruitlopend op wetenschappelijke ondersteuning

10 Ontwikkelingen laatste jaar Diepe stop in de belangstelling door ervaringsfeit gunstig effect bij diepe duiken (technisch duiken) Gebleken belvorming bij Doppler studies, vrees voor silent bellen Modelontwikkeling met agressievere begrenzing oververzadiging (snelle weefsels hierin leidend): Belvorming voorkomen of rekening houden met naast opgelost inert gas, ook inert gas in gasvorm (dual phase, bubble models), leidend tot diepere stops Aanpassingen parameters Haldanian modellen met sneller noodzaak van eerdere/diepere stops

11 Wat is een diepe stop? Een extra relatief diepe stop tijdens de opstijging, die niet door het gebruikte model vereist is = Empirisch bepaald Echter, tegenwoordig zijn er duikcomputers met diepe stops inherent aan het gebruikte model in het algoritme hebben opgenomen = Model bepaald

12 Hoe kan je een diepe stop introduceren Empirisch bepaalde diepe stop: Pyle stops (kan als multi-level duik berekend worden) Toevoeging van Gradient Factors aan gas-in-oplossing modellen zoals Bühlmann Model bepaalde diepe stop: Introductie van nieuwe VPM- en RGBM-decomodellen Gebaseerd op zowel de oplossing van gas in weefsels als op de groei en krimp van bellen; dual phase

13 Gradient factor Gradient Factor (GF) is nodig omdat kale Bühlmannmodel geen diepe stops genereert GF is een waarde 0-1, wordt vermenigvuldigd met M-waarde Bij GF 1 is resultaat gelijk aan de M-waarde Een GF 0,4 komt overeen met 40% van de M-waarde GF low and high Lineaire aanpassing van de GF tijdens de opstijging met aanvankelijk een lage waarde (GF Low, bijv 0,3) en aan einde opstijging hoger (GF High, bijv 0,8) Lage waarde voor de GF Low leidt tot diepere stops dan een gewoon kaal Bühlmann-model zou genereren Lage waarde voor GF High leidt tot langere stoptijden voor de ondiepe stops

14 Gradient factor Stijg op tot snelste weefsel bijv 20 % (GF High = 0.2) van maximaal toegestane oververzadiging (M-waarde) bereikt (1e stop diepte). Verlaten laatste stop naar oppervlakte als leading tissue bijv. 60% (0,6) van de M-waarde bereikt Voor de tussenliggende stops worden tussenliggende waarden gebruikt.

15 Bubble models Aanvankelijk vooral populair bij technische duikers voor decompressieberekeningen van diepe duiken (>40 m) Inmiddels zijn de modellen ook opgenomen in sommige duikcomputers Gaan m.n. fors afwijken van de oudere modellen bij diepe lange duiken Populaire bubble modellen: Varying Permeability (VP) Reduced Gradient Bubble Model (RGBM Nog weinig tot geen validatie van deze modellen!

16 Validatie decompressiemodel Model van de werkelijkheid, blijft een benadering Validatie met praktijktesten (Haldane, Bühlmann, DCIEM) Proefdieren Duikers Bijstellen naar conservatiever deco profiel Eindpunt Ontstaan decompressieziekte Doppler metingen voor belvorming

17 Wetenschappelijk onderzoek best lastig Incidentie dcz bij sportduikers nu ongeveer 1-4 per duiken Dus veel duiken nodig voor statistische bewijsvoering Doppler belmetingen als mogelijk alternatief eindpunt (venous gas emboli (VGE) scores) Daarnaast vele verschillende duikprofielen bestuderen: diepte, duur, inspanning, temperatuur, stijgsnelheid, gasmengsels, Controlegroep met wel/geen diepe stop niet eenvoudig Blinderen voor behandeling vaak onmogelijk

18 Doppler onderzoek Geen belvorming goede maat voor kleine kans op DCZ Aanwezigheid bellen geven slechts licht gecorreleerd met optreden DCZ silent bellen probleem, subklinische letsels? Mogelijke oorzaken Veneuze belllen vaak niet de directe oorzaak van klachten Bellen in bloed geen goede afspiegeling voor belvorming in de weefsels (nb bloed is geen Haldane weefsel!)

19 Basisprobleem bij diepe stop Voordelen: Kleinere overdrukgradient opgelost inert gas kan belvorming voorkomen Als toch belvorming, lossen deze eerder op (gradiënt van inert gasdruk in de bel naar oplossing buiten bel groter) Nadelen: Stikstofeliminatie in snellere weefsels gaat langzamer Stikstofopname in de tragere weefsels gaat door Voor eliminatie van de extra opname in langzame weefsels helpen ondiepere stops niet erg (door lange t½) 2-fasen modellen proberen de beste balans hiertussen te vinden

20 Stops mn invloed op snellere weefsels (duik 30m/25min; weefsel stikstofverzadiging in %) Stijgsnelheid (m/min) Stop 5 min 10 min 20 min 40 min 80 min Totale decotijd ,6 min ,3 min 18 3 min / 6 m ,6 min 18 5 min / 6 m ,6 min 18 3 min / 3 m ,6 min 18 5 min / 3m ,6 min zinvol niet zinvol

21 Zijn diepe stops dan zelfs gevaarlijk? Hangt sterk van duikprofiel af: Wellicht bij langere duiken naar >30 m nuttig Maar bij kortere diepe duik juist ongunstig Bij een handmatige pyle stop zoals in de boeken is verschenen, maak je in wezen een multilevel duik binnen de ruimere contouren van een emmerprofiel

22 Deep Stop UHMS workshop juni 2008 Vele BD-ers Bennett, Wienke, Mitchell US Navy, DAN, NAUI, IANTD, PADI Bespreken theoretische en praktijk gegevens tot dusver Diepe stop in technisch duiken Eigen calculaties, lijkt weinig DCZ te geven Gebruik bij Marine eenheden Onderzoek liet ongunstige effecten zien Recreatief duiken Mgl lagere bubble scores, maat voor decompressiestress? Decompression and the Deep Stop Workshop Proceedings (ISBN-nummer )

23 Deep Stop UHMS workshop juni 2008 Eindconclusie: In respect of decompression diving there is conflicting evidence regarding the relative efficacy of decompression regimens that include empirical or model-derived deep stops and decompression regimens prescribed by gas content models. Decompression and the Deep Stop Workshop Proceedings (ISBN-nummer )

24 Richtlijn Nog teveel onduidelijke rond de diepe stops om het standaard op te nemen in tabellen/richtlijnen Bij de no-deco duiken geen enkele reden om een diepe stop in te lassen De 3-6 m veiligheidsstop blijft overigens wel onverminderd aanbevolen

25 Citaat van internet Ask a non-diver about decompression they say they know nothing Ask a new recreational diver about decompression they say they know very little Ask a divemaster about decompression they say they have basic knowledge Ask a technical diver about decompression they say they know a lot Ask a decompression model expert about decompression they say the really know very little about it