Chronische pijn bij kinderen en jongeren.

Transcriptie

1 Pijn Chronische pijn bij kinderen en jongeren. Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage (IASP). Pijn is wat degene die pijn heeft, zegt dat het is. En het bestaat telkens als hij zegt dat het bestaat. Kinderfysiotherapie bij kinderen jongeren met chronische pijn. Chronische pijn Pijn fungeert als alarmsignaal bij dreigende weefselschade Vaak blijft het alarmsignaal aan staan Bij kinderen en adolescenten: als pijn in de afgelopen 3 maanden herhaaldelijk of continue is opgetreden Steekproef Rotterdam: jarigen: 30%, meer meisjes dan jongens Adolescenten: 50% wekelijks last van pijn Chronische pijn Patiënt klaagt al langere tijd over pijn. Onder langer wordt verstaan: pijn die langer duurt dan op basis van objectiveerbare bevindingen en kennis van fysiologische herstelprocessen verwacht mag worden. Geen duidelijke oorzaak. Medische circuit bewandeld voor onderzoeken en ineffectieve interventies. Beperkt functioneren, op motorisch en psychosociaal gebied. Patiënt en omgeving zijn gericht op een lichamelijke oorzaak van de klacht. Klinische verschijnselen Een grote verscheidenheid aan symptomen, zowel wat betreft lokalisatie als ernst. Meest voorkomende gebieden: 1. Buikpijn (bij jonge kinderen) 2. Hoofdpijn. 3. Pijn in de ledematen. Gevolgen Bij 5% (schatting) van de kinderen wordt het dagelijks leven verstoord Problemen met School Sporten Uitgaan Slapen Kwaliteit van leven is duidelijk verminderd Jongeren voelen zich vaak slecht begrepen door ouders en leeftijdsgenoten Angst en depressie: kip of ei? 1

2 Disuse syndrome Langdurig vermijden van fysieke activiteiten verlaagt regionale en algemene belastbaarheid. Met als gevolg > verslechtering lichamelijke conditie, spieratrofie en verkortingen Bewegen wordt steeds moeilijker Progressieve beperking in activiteiten. Verklaringsmodellen Bio-psycho-sociaal pijn model. Gevolgenmodel. Bio-psycho-sociaal pijn model Gevolgen model Functioneren wordt niet alleen beinvloed door biologische factoren Ook persoons- en omgevingsgebonden factoren Pijnbeleving: veroorzaakt en instand gehouden door complex geheel van en samenhang tussen biologische, sociale en psychologische factoren Ziekte heeft een objectief vastgestelde lich. oorzaak Ziek zijn is subjectief en verwijst meer naar ziektebeleving Psychische en sociale factoren, niet altijd het gevolg van een aandoening, ze bepalen mede de intensiteit van de pijn en kunnen pijnklachten uitlokken en onderhouden. Veronderstelling: oorzaak van klachten niet bekend > dus niet behandeld kan worden > bij lang bestaande klachten > wat het herstel verhinderd is belangrijker. Inventariseren van de klacht en de gevolgen voor dagelijks leven. Interventies gericht op opheffen instand houdende gevolgen. 81% van de patienten accepteerd behandeling op basis van dit model Wetenschappelijk onderzoek: effectief (Sumapithala, et al. 2000) Ontstaan van chronische pijn Pijngedrag Pathologie: niet alleen. Omgevingsfactoren: vaak belangrijker. Psychosociale variabelen: duidelijke rol. Vaak een uitweg voor stress. Persoonlijke en externe factoren Operante conditionering Leerproces Persoonlijkheidsstructuur! 2

3 Ontstaanswijze en instandhouding Het ontstaan is gebaseerd op leerprocessen. Instandhouding door de gevolgen. Instandhoudende SCEGS factoren: Somatische aspecten Aan pijn en behandeling gerelateerde cognities Klachtenrelevante emoties Pijngedrag Sociale aspecten Persoonlijke factoren Cognitieve factoren: coping, negatief denken, verwachtingen. Emotionele factoren: angst, vrees, stress, stemming. Persoonlijke factoren: hoog streefniveau, prestatie gericht, sociaal wenselijk gedrag, neuroticisme. Fase gebonden problemen: proces van loslating, opbouw van autonomie, onder druk staan van draagkracht Externe factoren Psychosociale stress: leerproblemen, familieproblemen, negatieve life events. Familiale en sociale factoren: misbruik, pijnmodel. Leerproces Instandhouding van ziektegedrag staat sterk onder invloed van de reacties uit de omgeving. Drie vormen van bekrachtiging liggen ten grondslag aan de leerprocessen: 1. Positieve bekrachtiging. 2. Negatieve bekrachtiging/vermijdingsleren. 3. Niet meer bekrachtigen van gezond gedrag. 4. Negatieve straf. Hoe gaan we behandelen? Multidisciplinair of monodisciplinair? Eerste lijn of tweede lijn? Klinisch of poliklinisch? Veilige aftocht of cognitief gedragsmatig? Gedragsgeoriënteerde kinderfysiotherapie Biopsychosociale benadering. Gericht op gedrag en instandhoudende factoren. Doel: ziektegedrag verminderen en het gezonde gedrag aan te leren, door middel van leerprincipes. Verhogen van activiteiten niveau. Pijnvermindering kan geen doel zijn. Tijdcontingent. 2-sporen. 3

4 Chronische pijn en gekleurde vlaggen Rode, gele, blauwe vlaggen, zwarte vlaggen en oranje vlaggen. Rode vlaggen duiden op aanwezige risicofactoren van fysieke aard. Bij het vinden van rode vlaggen> verwijzen naar specialist voor nader onderzoek. Gele vlaggen Gele vlaggen betreffen risicofactoren van psychogene aard. Stress Angst Stemming/emoties Cognitief functioneren Pijngedrag Gele vlaggen expliciteren dat risico s aanwezig zijn voor het chronisch worden van de pijn. Bij gele vlaggen is het een overweging waard om te verwijzen naar een multidisciplinair behandelteam. Gele vlaggen Voorspellers van chroniciteit en beperkingen op lange termijn. Niet herkennen > instandhouden van of versterken van psychosociale factoren. In eerste consult: twijfel over doorbehandelen bij angstig of depressief gedrag en chronische pijnklachten. Tijdens behandeling: bij weerstand tegen gedragsverandering, niet doorbehandelen twijfel wel of niet doorbehandelen bij oninvoelbaar of gesloten gedrag Oranje vlaggen Specifieke psychologische/psychiatrische aspecten Somatiseren Hypochondrie Nagebootste stoornis Depressieve stoornis Angststoornissen Posttraumatisch stress-syndroom Persoonlijkheidsstoornissen Tekortschieten van probleemoplossend vermogen. Inadequaat omgaan met pijnlijke aandoening mag. toenemen en blijven bestaan van pijnklacht. Reacties van anderen kunnen dit proces uitbreiden. Ook reacties van hulpverleners. Somatische fixatie vraagt om preventie en behandeling in de eertse lijn. Belangrijke stappen hierbij zijn: Vroegtijdige herkenning. Aandacht voor somatische, sociale en psychische aspecten. Goede voorlichting over onstaan en samenhang klachten. Terughoudend en consequent behandelbeleid. Maken van afspraken over inhoud en doel behandeling. Gericht verwijzen. 4

5 Vroegtijdige herkenning: Psychische, sociale of schoolproblemen. Onduidelijke omschrijving en presentatie klacht. Overmatige medische consumptie. Overmatige bezorgdheid patiënt of familie. Ontkennen psychische of sociale problemen. Overschrijding gebruikelijke herstelperiode. Onduidelijke hulpvraag. Aandrang somatische aanpak. Ontlopen eigen verantwoordelijkheid. Onmacht en irritatie bij hulpverlener. Preventie mogelijkheden: Zorg dat kind zich begrepen en serieus genomen voelt. Verband tussen klachten en psychosociale achtergrond. Adequaat onderzoek. Voorlichting. Consequent behandelplan met verantwoordelijkheden voor patient en hulpverlener. Tijdcontingent behandelen. Inschakelen ouders. Graded Activity Verwijsbeleid: Diagnostische verwijzing: terugverwijzen naar specialist of naar specialistisch behandelcentrum(rode of gele vlag). Therapeutische verwijzing: Mogelijk verwijzen naar specialistisch behandelcentrum(gele vlag). Afwachten natuurlijk beloop: wat is het natuurlijke herstel en klopt dat bij de betreffende patiënt. Om somatische fixatie niet te stimuleren moet de verwijzing duidelijk en gericht zijn. Graded activity is een integratieve, gestructureerde behandelvorm, gebaseeerd op cognitieve en gedragsmatige leertheoriëen gericht op het gradueel opbouwen van activiteiten volgens een tijdcontingent schema, waarbij het kind leert zelfstandig zijn activiteitenniveau op te bouwen en te handhaven. Uitgangspunten Biopsychosociaal model Cognitief-gedragsmatige aanpak Oplossingsgericht denken Analyse volgens gevolgenmodel: Cognitieve/emotionele gevolgen Gedragsmatige gevolgen Lichamelijke gevolgen Interpersoonlijke/sociale gevolgen Coach! Ouders Principes van gedragsverandering Operante conditionering(leertheorie) en pijn: Positieve bekrachtiging Vemijdingsleren of negatieve bekrachtiging Niet bekrachtigen van gezond gedrag Negatieve straf 5

6 Principes van gedragsverandering Intrinsieke en extrinsieke bekrachtiging: Intrinsiek is natuurlijkerwijs met gedrag verbonden Extrinsiek volgt kunstmatig Stabiele gedragsverandering: extrinsiek naar intrinsiek Cognitieve gedragstherapie (gedrag: zinvolle reactie op een betekenisvolle situatie): Cognities en emoties illness beliefs Leeftijd! Motivatie tot gedragsverandering Voorbeschouwingsfase: Niet bewust, niets willen doen > info Overwegingsfase: Voor- en nadelen afwegen en overwegen > plan en info Voorbereidingsfase: Wat doen? Actiefase: Doen en bekrachtigen Fase van gedragsbehoud: Volhouden en adequaat gedrag laten zien Graded Activity Aangrijpingspunten: Minder actief Regelmatig rusten Vermijden van bepaalde activiteiten Deconditionering! Niet gebaseerd op fysiologische trainingsprincipes Verbeteren van lichamelijk conditie en spierkracht is niet het primaire doel Graded Activity 8 stappen: 1. Probleeminventarisatie 2. Probleemanalyse 3. Educatie 4. Activiteiten kiezen 5. Startniveau bepalen 6. Doel en opbouw bepalen 7. Opbouwschema uitvoeren 8. Generalisatie en evaluatie 1. Probleeminventarisatie Anamnese Inschatten motivatie Lichamelijk onderzoek Vragenlijsten SCEGS model: instandhoudende factoren Beleving 2. Probleemanalyse Ordenen en analyse Verklaringsmodel Behandelplan Ouders! 6

7 3. Educatie Gericht op het faciliteren van de bereidheid tot gedragsverandering Verandering van activiteitenniveau ondanks de pijn 4. Activiteiten kiezen Functioneel Wat wil het kind? Doelen bepalen: SMART PSK COPM 5. Startniveau bepalen Basislijn bepalen 3-5 meetmomenten Pijncontingent Duur, afstand, herhalingen 6. Doel en opbouw Opbouw start onder basislijn Succes en bekrachtiging Opbouw maken Tijdcontingent Binnen een aantal behandelsessies het doel behalen Kind zelf laten bepalen hoe de opbouw verloopt 7. Opbouwschema uitvoeren Realiseren van afgesproken doelen Tijdcontingent Gebruik maken van gedragstherapeutische principes Gezond gedrag wordt bekrachtigd en pijngedrag uitgedoofd Positieve bekrachtiging, successieve approximatie, uitdoving van pijngedrag en shaping Kleine stappen naar einddoel bekrachtigen Kort na het gewenste gedrag Consequent 8. Generalisatie en evaluatie Kritieke fase Loslaten Toepassen in eigen dagelijkse situatie Handhaven in de tijd Integratie 7

8 Graded Activity Verbeteren van het dagelijks activiteitenniveau. Niet direct gericht op psychosociale problematiek Aandacht voor disfuntionele gedachten over pijn en gevolgen Educatie Doen! Opbouwschema Operante leerprincipes Dus: cognitief-gedragsmatige principes in de context van fysiek bewegen 8