Financierbaarheid van de zorg

Transcriptie

1 BV brengt mensen samen

2 1 Inhoud Inleiding Doorgeschoten afhankelijkheid, in een levenslange wieg...2 dr. J.Th.M. (Hans) van der Schoot Volume, kosten, kwaliteit en Slotervaartjes...4 drs. W.J. (Wouter) Bos Meer kwaliteit dan kwantiteit...6 prof. dr. R.J. (Rutger Jan) van der Gaag Overbodige zorg in de care: handen (langer) thuis!...8 drs. M.W.( Marco) Meerdink De poortwachtersrol in het licht van toekomstbestendige hoogwaardige Gezondheidszorg...11 dr. R.F. ( Rob) Dijkstra & A. (Anke) ter Brugge Blauwe zorg: een proeftuin voor duurzame en verantwoorde zorgverlening...14 dr. G.J.C. (Guy) Schulpen Kostenbewustzijn onderdeel van eigen verantwoordelijkheid...16 drs. D.M.J.J. (Diana) Monissen Bespaar zorgkosten door burgers regie te geven!...19 drs. R. (Rob) Florijn Verlagen van de zorgkosten. Wat kan de patiënt er aan doen?...22 M.R. (Michael) Rutgers, MSc Gelijkgerichtheid van waarden tussen de domeinen. Een weg naar verhogen kostenbewustzijn van professionals...25 O. (Olof) Suttorp MD MBA & R.M.A. (Ron) van der Pennen MSc MA Maatschappij, politiek en zorgverleners zoeken continu naar mogelijkheden om de kosten te verlagen, maar toch onze hoge kwaliteit van zorg in Nederland te behouden. Artikelen in dit magazine gaan zowel over filosofische overwegingen over de uitgangspunten in de zorg als ook over de praktische knel- en aandachtspunten en mogelijke oplossingsrichtingen. Kan een deel van de zorg als onnodig bestempeld worden? Gebeurt er niet veel dubbelop, zoals bij diagnostisch onderzoek? Kan er niet meer zorg van de 2e lijn naar de 1e lijn verplaatst worden? Ook de emotioneel veel moeilijkere vraagstukken in de zorg aan het einde van het leven dienen we onder ogen te zien. Wat is gepaste zorg voor mensen op hoge leeftijd met veel co-morboditeit? Zorginstellingen maken jaarlijks volume- en prijsafspraken met verzekeraars. Instellingen en beroepsbeoefenaars worden daarmee gestimuleerd om dit volume ook daadwerkelijk te leveren. De kwaliteitsprikkel, zoals bedoeld bij de invoering van de zorgverzekeringswet, is nog onvoldoende verankerd in de huidige situatie. Wat kunnen we veranderen om de toegevoegde waarde de belangrijkste drijfveer te laten zijn bij de zorgverlening en om de toename in kwaliteit van leven daarbij als hoogste prioriteit te laten gelden? Zorg in de eerste lijn is niet alleen goedkoper maar draagt ook bij aan de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg. De huisarts staat dichter bij de patiënt en kan de hele persoonlijk situatie meewegen. Een uitgebreidere rol van de huisarts leidt niet alleen tot meer adequate verwijzing, maar ook tot het stimuleren van zelfzorg en zelfmanagement. Het stimuleert ook tot consultatie van en samenwerking met andere zorgverleners als ook tot het behouden van de regie na verwijzing. Zorggebruikers en zorgverleners zien niet wat de behandeling van een patiënt kost en kunnen dus ook niet zien waar besparing mogelijk is. Door dit gebrek aan transparantie blijkt er een gemis aan kostenbewustzijn te zijn bij zowel de burger als de professional. Hoe zorgen wij ervoor dat ze allebei het prijskaartje van de mogelijkheden in het vizier houden en bewust omgaan met zorg? drs. T.M. (Dorrit) Gruijters Directeur Coincide BV Wake up call...31 drs. H.J. (Bert) van der Hoek

3 2 Doorgeschoten afhankelijkheid, in een levenslange wieg dr. J.Th.M. (Hans) van der Schoot, voorzitter Raad van Bestuur Sint Lucas Andreas Ziekenhuis en OLVG De oorsprong van de zorg voor elkaar. In de Bonobo en de tien geboden beschrijft Frans de Waal dat de menselijke moraliteit, die de basis vormt voor onze solidariteit, veel ouder is dan het cultureel speeltje religie. Ook dieren kennen zorg voor elkaar, empathie, sociale regels, en dan vooral naarmate bij een soort ouderlijke zorg nodig is voor de voortplanting. De tien geboden zitten als het ware al in de genen, in het bijzonder bij zoogdieren. Uit andere bronnen blijkt dat er geen dier is, waarbij meer ouderlijke zorg aan de orde is dan bij de mens. De mens wordt met maar een kwart van de uiteindelijke (ook motorische) hersencapaciteit geboren, anders pas je als baby niet door het relatief kleine bekken dat nodig is om rechtop te kunnen lopen. Honderdduizenden jaren was dit voor veel baby s en ook moeders een dodelijk en daarmee effectief evolutieproces. De prijs voor deze (vroeg)geboorte van optimale intelligentie is dat het kind nog een jaar in de wieg moet liggen voordat de hersenen rijp genoeg zijn en het lopen bijna vanzelf begint. Veel dieren kruipen uit het ei of de baarmoeder en rennen met soms al meer dan de helft van hun uiteindelijke hersencapaciteit nog een tijdje achter hun moeder aan of ze zien hun ouders nooit, zoals schildpadden, om al snel zelfstandig het noodlot te ontwijken. Voor de mens is dit ontwijken zo noodzakelijkerwijs een veel socialer gebeuren geworden, waar in de loop van de recente geschiedenis verschillende houdingen in te herkennen zijn. Beheersing van het noodlot. Jos de Mul onderscheidt in De domesticatie van het noodlot de tragische, de christelijke, de moderne en de postmoderne houding. In het eerste geval wordt het noodlot op de eigen schouders genomen met een amor fati, liefdevol. Het is de nog individuele heroïsche acceptatie, die de oude Grieken vooral prijzen, maar die toch ook vaak tragisch afloopt. In de christelijke moraal, maar ook in andere religies, is het de wil van God, leidend tot charitatieve troost en deemoedige acceptatie, ook van ziekte en dood. De moderne mens streeft naar een actieve beheersing. Door de technologische ontwikkelingen sinds de Verlichting ervaart men een steeds grotere controle, zelfs mogelijke eliminatie van het noodlottig toeval. Inmiddels bevinden wij ons in een overgangsfase naar postmoderne alternatieven, omdat natuurlijk duidelijk is dat het noodlot niet volledig te elimineren is en wij de grenzen ervaren van het moderne maakbaarheidsgeloof. Gepaard overigens aan dit geloof hebben wij in de tweede helft van de vorige eeuw iedereen min of meer verzekerd van maximale hulp en steun van de gemeenschap. De solidariteit is zodanig geïnstitutionaliseerd dat iedereen, in een soort levenslange wieg, bijna onbegrensd, recht heeft op alles. Moderne dynamiek in de spreekkamer. Ook in de spreekkamer van de dokter en de patiënt komen deze krachten samen en dit leidt inmiddels tot toenemende, structurele en collectieve botsingen tussen de verwachting en de werkelijkheid. Ondanks het feit dat wij in Nederland al jaren kwalitatief de beste uitkomsten van gezondheidszorg van Europa hebben en jaar in jaar uit werken aan nog verdere verbeteringen, met landelijke programma s, zoals Sneller Beter, het Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) en nu tien jaar transparantieontwikkeling met indicatoren, staan de kranten dagelijks vol met incidenten en kritiek, die deze botsingen illustreren. Ondanks het feit dat wij in Nederland al jaren kwalitatief de beste uitkomsten van gezondheidszorg van Europa hebben, staan de kranten dagelijks vol met incidenten en kritiek

4 3 Het publiek is ontevreden, over de prestaties om het noodlot af te wenden, over de werkelijkheid dat je soms niet beter, maar zelfs slechter wordt, over het feit dat enige vermijdbare schade onvermijdelijk is. Het is allemaal een grote schande! Er is nauwelijks tot geen heroïsche of deemoedige acceptatie meer. Als er iets fout gaat heeft iemand het gedaan, en er zal gestraft worden, tuchtrechterlijk, civielrechtelijk en strafrechtelijk. De tijden van steeds meer toezicht, discipline en publieke lijfstraffen uit de 18e eeuw herleven, alleen wordt nu niet iemands lijf, maar iemands imago door journalisten op het rad gebroken, gevierendeeld en op de brandstapel gegooid, zonder proces en onder luid gejoel van de geachte volksvertegenwoordiging. Het noodlot zal geëlimineerd worden. Postmoderne dappere dokters en shared decision making Uiteraard moeten wij met nog meer energie de zorg beter, veiliger en vriendelijker maken en daar is nog veel vooruitgang te boeken. Maar onder steeds grotere dreiging vooral sleutelen aan de werkelijkheid is niet genoeg. Er zal ook geschaafd moeten worden aan de verwachting, aan de houding ten opzichte van het noodlot. Iedereen wordt ziek en gaat dood, vroeg of laat. De technologische oplossingen in de geneeskunde zijn thans talrijk en worden steeds beter, maar zullen dat noodlot en de dood nooit elimineren. Het is noodzakelijk dat er gestreefd wordt naar een voorzichtig herstel van ook enige heroïsche en deemoedige acceptatie. En de gegarandeerde hulp van de gemeenschap moet terug naar realistische haalbare proporties. In Amsterdam is onder leiding van de huisartsen het initiatief dappere dokters gestart, want die zijn nodig, dappere dokters, die samen met de patiënten de zorg weer terugbrengen tot de menselijke maat. Het gesprek over de gewenste kwaliteit van het eigen, individuele leven en over de dood moet weer terug in de spreekkamer. Het CVZ werkt daarbij momenteel de binnenkort wettelijk verankerde kosteneffectiviteit als pakketprincipe uit. Als de voortekenen niet bedriegen, is de postmoderne kanteling reeds ingezet. Met een beperkt beroep op heroïsche en deemoedige acceptatie door onder andere eigen betalingen, lijkt de zorgvraag af te nemen en zich te beperken. Als de voortekenen niet bedriegen, is de postmoderne kanteling reeds ingezet Tot slot In een paar decennia heeft een vergelijkbare verandering van het vertrouwen in de beloftes van de kerk geleid tot een grote leegstand in Nederland en herontwikkeling van veel religieus vastgoed noodzakelijk gemaakt. Vermindering van solidariteit en meer eigen verantwoordelijkheid in de beheersing van ziekte en gezondheid, nog afgezien van spreiding van specialistische geneeskunde door nieuwe technologieën, zullen mogelijk overeenkomstige gevolgen hebben voor de moderne tempels van Apollo, de ziekenhuizen. Dit wordt nu al in de GGZ en Verpleeg- en Verzorgingssector duidelijk. Een vast agendapunt voor de Raden van Bestuur is de herbestemming van de gebouwen. Overinvestering in vast goed voor een zo sterk bewegende sector leidt tot hedendaagse Griekse toestanden op het niveau van de instelling. Een overweging is te stoppen met het stollen van gisteren in beton en glas en te investeren in morgen, de toekomst, waarin mensen, met behulp van informatie en communicatietechnologie, iets meer, heroïsch en deemoedig, voor zichzelf en voor elkaar zorgen. Van maximale naar optimale zorg, van de behandeling van ziekte naar de behandeling van de persoon die zelf afweegt en beslist, van het betalen voor volume naar het betalen voor kwaliteit, van het uitvoeren van protocollen en richtlijnen naar eigen keuzes in shared decisions.

5 4 Volume, kosten, kwaliteit en Slotervaartjes drs. W.J. (Wouter) Bos Toen wij twee jaar geleden voor de Raad voor Volksgezondheid en Zorg een achtergrondstudie deden over het ziekenhuislandschap 2020 (and beyond), voorspelden wij dat er vier drijvende krachten aan het werk zouden gaan. Drijvende krachten niet vanwege politieke keuzes door het ene of het andere kabinet maar vanwege het feit dat ontwikkelingen in ons type samenleving onvermijdelijk hun sporen achterlaten in hoe de zorg zich zal moeten organiseren. Denk aan de gevolgen van toenemende welvaart en diversiteit, wegvallende grenzen, toenemend gebruik van internet, technologische vooruitgang, krapte op de arbeidsmarkt en zo meer. Geen typisch Nederlandse verschijnselen maar in vele - met name - Westerse landen zichtbaar; en met bijna overal dezelfde gevolgen. De drijvende krachten die wij poneerden waren (1) blijvende druk op kosten en doelmatigheid; (2) blijvende roep om hogere kwaliteit en meer openbare verantwoording over kwaliteit; (3) groeiende noodzaak voor flexibele samenwerkingsverbanden tussen zorgaanbieders; en (4) toenemend aantal individuele aanbieders in financiële problemen. Onze inschatting was dat tien tot twintig procent van de aanbieders vroeg of laat in de problemen zou komen. tien tot twintig procent van de aanbieders komt vroeg of laat in de problemen Inmiddels zijn we een kabinetsformatie verder en moet de conclusie zijn dat de daarin gemaakte afspraken bovengenoemde trends alleen maar verder zullen versterken. Het algemene kostenplafond in de Hoofdlijnenakkoorden gaat verder omlaag en op een aantal specifieke plekken wordt (fors) bezuinigd. Het inkoopinstrumentarium van verzekeraars krijgt tanden door de beoogde wijzigingen in artikel 13 Zorgverzekeringswet en de verplichte transparantie rond zorgprestaties. Samenwerking wordt bevorderd en het aantal locaties voor acute zorg gaat omlaag. Zorg wordt zo veel mogelijk in de buurt en buiten het ziekenhuis om aangeboden met huisartsen en wijkverpleegkundigen in een centrale positie. Gooi dat allemaal bij elkaar en het is duidelijk dat voor een toenemend aantal zorgaanbieders het huidige verdienmodel ter discussie zal komen te staan. Volumes zullen krimpen of van jaar op jaar heronderhandeld moeten worden. De duimschroeven zullen worden aangedraaid op het gebied van kwaliteit en aanbieders kunnen minder zeker zijn van hun volumes. Die zullen ze zeker moeten stellen in steeds scherpere inkoopgesprekken met verzekeraars. En op het moment dat selectief inkopen dan ook echt kan betekenen dat er wel eens een contract NIET wordt afgesloten staat er door het verdwijnen van de restitutiepolis uit de basisverzekering, meteen heel veel op het spel. Moeten we hier nu blij mee zijn of niet? Laten we in ieder geval over één ding niet met meel in de mond spreken: het spel tussen verzekeraars en aanbieders zal vaker hard en scherp gespeeld worden. De risicodragendheid van verzekeraars neemt toe en ook voor aanbieders komt er meer op het spel te staan. De verzekeraars voelen ook de maatschappelijke druk om nu te gaan leveren op die hoge verwachtingen ten aanzien van hun regierol. Er zullen wat dat betreft denk ik nog vele Slotervaartjes volgen. De risicodragendheid van verzekeraars neemt toe en ook voor aanbieders komt er meer op het spel te staan Toch zou ik ook de aandacht willen vragen voor iets anders. En daarmee ga ik terug naar het begin van mijn verhaal. Het feit dat we op de centen moeten letten in de zorg en dat mensen steeds kritischer worden als het gaat om de kwaliteit van de geleverde zorg heeft minstens

6 5 zo veel te maken met algemeen maatschappelijke ontwikkelingen als met toevallige afspraken in een regeerakkoord. Hoge volumes zorg die niet worden gedragen door een hogere kwaliteit zouden onder alle omstandigheden vroeg of laat, linksom of rechtsom, niet te dragen zijn geweest. En is het niet één van de kleine wonderen van de gezondheidseconomie dat juist in de zorg kwaliteitsverhoging vaak samen gaat met volumeverkleining en kostenverlaging? Dat is niet alleen een inzicht van grote theoretische maar ook van praktische waarde. In de zorg zijn immers weinig grote veranderingen tot stand gekomen door terug te vallen op louter financiële motieven. Veel medische professionals laten zich daar uiteindelijk niet door motiveren. Maar het kwaliteitsdiscours is uiteindelijk een discours dat geen professional kan negeren. Ik ben er dus ook zeer voor dat de grote volumevraagstukken in de zorg - praktijkvariatie, overbehandeling, zinloze behandeling - niet over de boeg van de kosten maar over de boeg van de kwaliteit aangevlogen worden. Overigens moeten we dan wel een beetje tempo maken met het transparant maken van die kwaliteit

7 6 Meer kwaliteit dan kwantiteit prof. dr. R.J. (Rutger Jan) van der Gaag, voorzitter KNMG Na de Tweede Wereldoorlog introduceerde de net opgerichte Landelijke Specialisten Vereniging het begrip verrichting om tot rationele betaaltitel van de inspanningen van de medicus te komen. Evenwel noopte de beperkte therapeutische mogelijkheden de artsen om intensieve gesprekken aan te gaan met hun patiënten om hen te verzoenen met de beperkingen van de geneeskunde en hun lot, in een poging om lijden te verlichten waar curatief handelen ontbrak. De huisarts als gezins-arts (die patiënten en hun naasten door en door kenden) was een vaak geziene gast in het ziekenhuis en werd als vanzelfsprekend betrokken bij de afwegingen. In de loop van de afgelopen vijfentwintig jaar zijn er veel veranderingen opgetreden. Kennis en mogelijkheden zijn toegenomen met onbeheersbare kosten als gevolg. Dit noopt tot een grondige bezinning. Een weg terug is er niet. Wij zullen met ons allen de cultuuromslag moeten inzetten om de kwaliteit van gezondheidszorg te handhaven, tegen aanvaardbare kosten. Verschuivingen De technologische vooruitgang heeft de geneeskunde in de afgelopen decennia sterk gestimuleerd en vooruit geholpen, met als gevaar de illusie te hebben geschapen dat alles behandelbaar is. Noch de aard van de ziekte noch de toegenomen leeftijd lijken beperkingen op te leggen. Alles moet kunnen. in dubio abstine heeft plaats gemaakt voor nee heb je, ja kun je krijgen Patiënten zijn gelukkig veel meer op de hoogte van de aard en de mogelijkheden rondom hun ziekten, maar accepteren van negatieve zorguitkomsten is lastig. Daarnaast blijven statistieken moeilijk te interpreteren en blijft het lastig te bepalen wie wel en wie niet baat zal hebben van een interventie. Het adagium in dubio abstine heeft plaats gemaakt voor nee heb je, ja kun je krijgen. Artsen zijn meegegroeid Therapeutisch optimisme (lees: handelen) maakt plaats voor geneeskundige reflectie. Vaak geeft men het interveniëren het voordeel van de twijfel. De toegenomen druk van second opinions maakt dat artsen sneller toegeven en over gaan tot verrichtingen waarover zij twijfelen. Als zij het niet doen, vindt de patiënt vast wel een collega die wel bereid is te handelen. De efficiency druk is toegenomen en de tijd per patiënt is afgenomen. Er is weinig tijd voor goede besluitvorming en overleg met de patiënt. Het laten maken van de zoveelste foto, herhaald laboratoriumonderzoek, kost op korte termijn minder tijd, dan aandacht geven aan een goede en gedegen besluitvorming samen met de patiënt. Perverse prikkels De verrichtingen systematiek in DBC en DOTS verleidt tot kwantitatieve productie en ontmoedigt geneeskunst in de vorm van tijd voor gezamenlijke afwegingen met de patiënten en zijn familie en afzien van verdere verrichtingen en interventies. De onzekere inkomsten voor medisch specialisten nodigen uit tot meer kwantiteit, die zich immers vertaalt in meer omzet voor het ziekenhuis en voor vrijgevestigde specialisten in meer inkomen. De financiële lasten van ziekenhuizen drukken ook op het zorgproces. Het adagium dat het doel van zorg is om overbodig te worden, wordt hard tegengesproken door de hoge financiële verplichtingen ten gevolge van schuldenlast, terwijl het saneren van ziekenhuizen stuit op lokale emoties en ambities. Een vicieuze cirkel van onnodige zorg, verspilling en overbodige zorgstructuren Deze vicieuze cirkel leidt tot onnodige zorg (verrichtingen waar geen ratio voor is, of die niet passen bij de patiënt als persoon), verspilling (onnodige herhaling van diagnostische verrichtingen) en in stand houden van overbodige structuren omdat niemand echt durft door te pakken.

8 7 Wat werkt niet? Budgetteren heeft er nimmer toe geleid dat medici en ziekenhuizen de tering naar de nering hebben gezet. De karikatuur is dat men doorgaat op de oude voet en als het budget op is, overgaat tot bereikbaarheidsdiensten tot dat het nieuwe jaar zich aandient. Wachttijden, oneerlijke verdeling van zorg en gebrek aan innovatieprikkels zijn het gevolg. Specialisten in loondienst lijkt voor de hand te liggen. Maar UMC s en algemene ziekenhuizen met dienstverbanders laten zien dat de volumestijgingen en productiedruk ook daar onverminderd voorkomen. Selectieve inkoop is vooralsnog vooral gebaseerd op volume. Kwaliteit blijft lastig te meten en er komt een toenemende spanning tussen collectief en persoon. Wat goed is voor de een, hoeft dat niet altijd te zijn voor de ander. Eigen bijdragen lijken zeker het afgelopen jaar effect te hebben, maar de vraag is hoe duurzaam dat is. Uitstel van nodige interventies zou wel eens later tot meer kosten kunnen leiden. Bovendien pakken dit soort maatregelen de onderliggende problemen niet aan en treffen ze vooral mensen die het toch al zwaar hebben in deze crisistijd. Nieuwe impuls Deelnemers hebben met op basis van bovenstaande overwegingen gediscussieerd. Uit die discussie blijkt dat er vooral een paradigma shift nodig is. Andere partijen moeten als hefboom ingezet worden om de discussie die onder de bestaande partijen tot nu toe geen doorbraak heeft bewerkstelligd, nieuwe impuls en mogelijkheden te geven. Die potentiële partijen zijn: de werkgevers, de huisartsen en de burgers/patiënten. De huisartsen moeten een centrale rol spelen in waarborgen van de kwaliteit van de besluitvorming. Wat heeft de huisarts nodig om zijn rol op te pakken? De patiënten nemen de andere helft van de kosten voor hun rekening. Ze zijn onvoldoende georganiseerd en de gezonde verzekerde is onvoldoende bewust van zijn rol in het proces van verantwoorde solidariteit. Hoe kunnen zij (bijvoorbeeld via het Kwaliteitsinstituut) bijdragen aan een cultuuromslag? Zouden ze inspraak kunnen en moeten hebben in het pakket beheer? Gedeelde besluitvorming en eigen verantwoordelijkheid in een kwalitatief geremunereerd systeem Tot slot Belangrijk in de kwaliteitsdiscussie is gedeelde besluitvorming tussen patiënt en zijn omgeving en de arts en diens team. Initiatieven op kwaliteit van besluitvorming moeten worden beloond. We moeten vooral gaan voor kwaliteitsinitiatieven die de zorg niet alleen maar beter maken, maar ook betaalbaarder. De rol en de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt en zijn directe omgeving moet worden gestimuleerd. Bijvoorbeeld met een EPD van de patiënt in plaats van of naast een EPD van de dokter. Inkoop van medicatie moet centraal en selectief, alleen evidence based inkopen en vergoeden. De werkgevers zijn zich er onvoldoende van bewust dat ze de helft van de kosten van de zorg betalen. Ze hebben een te smalle scoop. Zij concentreren zich alleen op de uitval van hun werknemers (korte termijn winst) terwijl er enorm veel te halen valt uit het vitaal maken van hun bedrijf en zij best mee mogen denken over de zorg voor de nietwerkenden, gezien hun grote financiële belang daarbij. In een overgang naar een meer kwalitatief dan kwantitatief geremunereerd systeem kunnen tijdelijke inkomensgaranties gegeven worden, maar de beroepsgroepen zullen op basis van kwaliteit van besluitvorming, kwaliteit van uitkomst en doelmatigheid van inzet, op den duur hun eigen bestaan (en inkomen) moeten rechtvaardigen.

9 8 Overbodige zorg in de care: handen (langer) thuis! drs. M.W. (Marco) Meerdink, voorzitter Raad van Bestuur Espria Raar eigenlijk dat we ons afvragen of zorg overbodig is. Toch is de vraag relevant. Helaas lijkt er vaak slechts een financiële aanleiding voor de vraag te zijn. Immers, de betaalbaarheid van onze zorg staat onder druk. Zorgkosten groeien sneller dan onze economie (helemaal nu die krimpt), terwijl een vergrijzende bevolking recht heeft op heel veel, gemakkelijk toegankelijke zorg. Maar boven alles hebben we te maken met een kwaliteitsvraagstuk. Hoe houden we onze hoge kwaliteit van zorg vast, nu de vraag alleen maar toeneemt, er sprake is van krapte op de arbeidsmarkt en er na jaren van ongebreidelde groei nu echt bezuinigd moet worden. Vinden we dat we de goede dingen doen en vinden we dat we die dingen goed doen? Als we de durf hebben kritisch naar de toegevoegde waarde van ons handelen te kijken, beantwoorden we die vragen ontkennend. Want een aanzienlijk deel van ons handelen is, onbedoeld, niet gericht op kwaliteit van leven, op bevorderen van weerbaarheid en vitaliteit van mensen. Hoe houden we onze hoge kwaliteit van zorg vast? Wij zijn in de langdurige zorg erg gewend om antwoord te geven op alle vragen van ouder en kwetsbaar wordende mensen. Dat vinden wij onze maatschappelijke plicht. Maar is dat wel zo? belangen) wordt geleverd. Al dat zorgaanbod hebben wij in veel gevallen tot recht verklaard ( ik heb recht op... ) en wij betalen dat uit collectieve middelen. Maar veel van dat zorgaanbod helpt niet. Mensen gaan zich niet beter voelen, zo blijkt uit onderzoek. Logisch ook, want ze waren niet ziek. Maar dat weten wij zorgaanbieders vaak niet, want wij zitten heel erg gevangen in ons medisch model en zijn erg gericht op ziekte en gebrek. Op diagnose en behandeling. En niet op leven en welbevinden. Zorgaanbieders zitten gevangen in hun medisch model en zijn niet gericht op leven en welbevinden Ruimhartige pakketten Een tweede oorzaak zijn die ruimhartige pakketten. Hulp in de huishouding is geen zorg. In geen enkel buitenland wordt dat uit collectieve middelen betaald. En we zijn alle gebreken, waarmee ouderdom komt, als ziekte gaan beschouwen. Dus betalen we zelf de luiers van onze baby s (hoort bij het leven), maar niet ons incontinentiemateriaal (hoort niet bij het leven?!). Om over de wandelwagen versus de rollator maar te zwijgen. Ruimhartig is ook dat iemand die thuis woont en (intensieve) thuiszorg krijgt zelf woonlasten betaalt, terwijl iemand die in een verzorgingshuis woont niet voor zijn huisvesting betaalt. Een van de symptomen hiervan is het aantal plaatsen in verpleeg- en verzorgingshuizen. Reframen van zorg De eerste oorzaak van overbodige zorg is dat veel vragen die op ons afkomen goedbeschouwd geen zorgvragen zijn. Maar vragen die te maken hebben met de meest voorkomende ouderdomsziekten : eenzaamheid, verveling en onveiligheidsgevoel en het gevoel er niet meer toe te doen. Vragen die opkomen als vitaliteit afneemt en kwetsbaarheid toeneemt. Die vragen zijn wij in Nederland in de loop van heel veel (verwende) jaren als zorgvragen gaan framen. En we hebben heel veel zorgaanbod dat door heel veel verschillende instituties (met allemaal eigen Ons grote hart op de juiste plaats Een derde oorzaak is dat wij, met een groot hart op de juiste plaats, veel en snel de zorg op ons nemen. Het overnemen. Gaan zorgen voor iemand, terwijl zorgen dat vaak genoeg is. Niet uitgaan van eigen kracht en mogelijkheden van kwetsbaar wordende mensen. We vragen ons niet af wat mensen zelf nog kunnen en willen. Misschien nadat wij hebben gezorgd voor even een sociaal contact of een aanpassing in huis, etc. Lang niet altijd zijn formele hulpverleners nodig, maar kunnen de cliënt zelf en diens omgeving het nog prima redden. En daar ontlenen zij niet zelden veel voldoening aan.

10 9 En een aanzienlijk deel van de mensen die wij nu intramuraal verzorgen kan en wil best thuis worden verzorgd. De gevolgen van onzinnige behandeling in de cure Een niet onaanzienlijk deel van de cliënten in de langdurige zorg is daar terecht gekomen na medische diagnostiek en behandeling, waarbij de vraag gesteld mag worden of sprake was van zinnige zorg. Is een nieuw geplaatste heup, die leidt tot veel meer afhankelijkheid, zinnig? En wat te denken van een ten onrechte voorgeschreven steunkous (en dat is in de meeste gevallen zo) die de thuiszorg elke dag aan-en uit moet trekken. Twee bezoekjes per dag. Beide overbodig (wel vaak het enige praatje op de dag, maar daar zit de professionele toegevoegde waarde van de thuiszorg niet). Om dat te plaatsen is onderstaand schema handig. Het is een vereenvoudigde weergave van een plaatje van Joris Slaets, hoogleraar ouderengeneeskunde aan het UMCG en bestuursadviseur van Espria. Wij gebruiken het veel. Grofweg zijn er drie groepen ouderen te onderscheiden, op grond van door henzelf gegeven antwoorden op niet medische vragen. Verreweg de meeste ouderen zitten in het segment vitaal. Met name in dat segment is veel winst te boeken als we eigen kracht aanspreken en steunen. Hier draait het om vitaliteit, participatie en zelfstandigheid. Daar hoort wel de vraag bij of dat zorg is. Wij vinden dat niet. Het is, vanuit ons perspectief, het zorgen dat segment, niet het zorgen voor segment. Belangrijke spelers in dit segment zijn de cliënt zelf, zijn naasten, welzijnswerk, gemeenten, corporaties en de eerste lijn. Wij doen hier als tweedelijns zorgorganisatie idealiter zo weinig mogelijk. Dan is er een groep waar de kwetsbaarheid toeneemt. Vaak door een chronische ziekte of een event als een gebroken heup. In dit segment vindt veel diagnostiek en Latent class analyses Ouderenprofielen (n=2019) Ouderen met multidomein 19% Zelfredzaam, problemen met coping complex (16,3), kwetsbaarheid = 5,5 en Welb. = 0,71 Kwetsbare Ouderen 14% Hoge complexiteit (22,8) en Hoge kwetsbaarheid (9,3) in Verschillend domeinen Welbevinden = 0.63 Zelfstandige ouderen 36% Chronische aandoeningen, soms last van geheugen, maar redden zich prima. Complex: 10,5 en kwetsbaarheid: 2.2 Hoog welbevinden Lichamelijk hulpbehoevende ouderen 19% Vooral lichamelijke complexiteit (14,7) en kwetsbaarheid = 5,6 Welb. = 0,78 Complexiteit Vitale Ouderen 12% Weinig beperkingen, weinig complex (4,2), laag kwetsbaar (1.2) Hoog welbevinden Kwetsbaarheid

11 10 behandeling plaats. Onze boodschap hier is: laten we ons vaker afvragen wat zinnige zorg is. Hier spelen dus ook ethische vragen. Maar voor ons is het belangrijkste: leidt al dat medisch handelen tot meer (helaas best vaak) of juist tot minder afhankelijkheid. En belangrijker nog: wordt dat met de patiënt en diens naasten besproken? Vanuit ons perspectief is dit het segment waar wij nauw samenwerken met ziekenhuizen en ook de eerste lijn. Zorg thuis in plaats van in het ziekenhuis, zoals we bijvoorbeeld in Groningen samen doen met het UMCG. Samen met ziekenhuizen zorgpaden zo inrichten dat de ligduur enorm afneemt. Wij zijn trots op wat we bijvoorbeeld in Zaanstad op dit punt met het ZMC hebben bereikt. Onze inzet in dit segment: mensen door intensieve begeleiding en revalidatie weer thuis krijgen of thuis houden. Minder afhankelijk, meer zelfstandig. Uiteraard is mantelzorg hier heel belangrijk. Leidt al dat medisch handelen tot meer of minder afhankelijkheid? En wordt dat met de patiënt en diens naasten besproken? In het derde segment ten slotte zijn mensen afhankelijk geworden van onze zorg. Dat is het segment waar onze professionele inzet is gericht op de kwaliteit en waardigheid van leven. Samen met cliënt en naasten zorgen voor mensen die onze steun en liefde nodig hebben. In deze fase wonen mensen vaak (noodgedwongen) bij ons, of zien we hen intensief thuis. Er is dus in alle segmenten winst te boeken. Zowel kwaliteitswinst als financieel gewin. In het eerste vooral door zorg opnieuw te framen. In het tweede segment enerzijds door beter over grenzen van instituties heen samen te werken en ons meer te richten op minder afhankelijkheid. In het derde segment door meer tijd en aandacht te geven aan mensen die afhankelijk zijn geworden van onze professionaliteit en zorg. Wij vinden dat de langdurige zorg zichzelf ter discussie moet stellen in het eerste segment en zich in het twee segment moet richten op herstel van mogelijkheden en verminderen van afhankelijkheid. Door dat te doen (en dat doet in de eigen organisatie pijn!) ontstaat ruimte voor kwaliteitswinst in het derde segment.

12 13 11 De poortwachtersrol in het licht van toekomstbestendige hoogwaardige gezondheidszorg dr. R.F. (Rob) Dijkstra, bestuursvoorzitter Nederlands Huisartsen Genootschap A. (Anke) ter Brugge, beleidsmedewerker Nederlands Huisartsen Genootschap Op de Euro Health Consumer Index is Nederland al jaren terug te vinden in de toppositie als het gaat om toegankelijkheid van de zorg, wachttijden en patiëntenrechten. De Nederlandse bevolking is relatief gezond en heeft een hoge levensverwachting. Maar de prijs die we hiervoor betalen is hoog en begint in toenemende mate te knellen. Het huidige zorgstelsel is op termijn immers niet houdbaar vanuit het perspectief van betaalbaarheid en uitvoerbaarheid. Met de huidige trends zullen we volgens het Centraal Bureau voor de Statistiek 20 tot 30 procent van het BBP aan zorg gaan uitgeven. Dat betekent 30 tot 50 procent van het besteedbaar inkomen per gezin. Bovendien is bij ongewijzigd beleid een kwart van de beroepsbevolking nodig in de zorg om de toegenomen vraag naar zorg te kunnen leveren. De impact van dit alles bepaalt dan ook de huidige politieke agenda. De bakens in de zorg moeten worden verzet en de vraag is hoe. Onderzoek onder zorgbestuurders in Nederland geeft aan dat er in hoge mate consensus bestaat over de meest wenselijke koers en strategie voor de toekomst. (1) We willen het best mogelijke zorgsysteem in de wereld behouden, inclusief de solidariteit binnen dat systeem. Dat is alleen haalbaar als we kiezen voor efficiënte, zinnige en zuinige zorg, steeds geleverd door de juiste persoon op de juiste plaats. De poortwachtersfunctie verdient in deze context nadere aanscherping. Invloed van de poortwachter door de markt beperkt De doelmatigheid van (super)specialistische zorg is afhankelijk van een adequate filterfunctie van de eerste lijn. Internationaal wetenschappelijk onderzoek laat zien dat een sterke eerste lijn met de generalistische, samenhangende, continue zorg van de huisarts voor een vast omschreven patiëntenpopulatie leidt tot betere gezondheidsuitkomsten en tot doelmatiger zorg. (2) Dit komt onder meer tot uitdrukking in kortere en mindere ziekenhuisopnames, minder laboratoriumonderzoek en een kortere consulttijd. De filterfunctie van de huisarts heeft de afgelopen jaren aan waarde ingeboet door de introductie van marktwerking en concurrentie in het zorgstelsel. Deze marktwerking heeft positieve gevolgen gehad als het gaat om innovatie, klantgerichtheid en service en heeft soms ook een gunstige uitwerking op de doelmatigheid en kwaliteit van de zorg. Soms kan meer of betere zorg worden geleverd tegen lagere kosten. Maar het marktdenken heeft ook een opdrijvend effect op het volume. Immers wat je betaalt dat krijg je, dus als je productie betaalt, krijg je productie. Zo hebben nieuwe vrij toegankelijke themapoli s in ziekenhuizen, en bijvoorbeeld ook de directe toegankelijkheid van fysiotherapeuten geleid tot een toename van de zorgvraag. Dat gaat ten koste van de kosten en daarmee van de soliditeit van het stelsel. Doordat de betaalbaarheid van de zorg gevaar loopt komt de solidariteit onder druk te staan, zeker nu we te maken hebben met een stagnerende economische groei. Marktwerking: wat je betaalt dat krijg je, hierdoor wordt de zorg niet langer als waarde beschouwd of als een schaars en kostbaar goed van ons allen Een ander effect van de marktwerking in de zorg is dat zorgverzekeraars concurreren door middel van zorgpakketten en dat patiënten zorg in toenemende mate zorg als een goed of commodity zijn gaan beschouwen. (3) Door dit marktdenken bij patiënten wordt consumptief gedrag in de hand gewerkt. Patiënten hebben de neiging gekregen hun verzekerde zorgpakket te willen verzilveren en halen er uit wat er in inzit. Hierdoor wordt de zorg niet langer als waarde, beschouwd of als een schaars en kostbaar goed van ons allen.

13 12 Poortwachter als spelverdeler Het overheidsbeleid is gericht op versterking van de zorg in de buurt. Hiervoor is een geïntegreerde aanpak nodig van zorg, welzijn en wonen en een goede samenhang tussen de huisartsen en de andere zorgverleners in de wijk en in de tweede lijn. De beroepsgroep van huisartsen is zich bewust van de veranderende zorgvraag en heeft de ambitie om er voor te zorgen dat de patiënt zoveel mogelijk de zorg in de eigen woonomgeving ontvangt. (4) Hierbij wordt niet alleen ingezet op maximaal gebruik van de mogelijkheden van de huisartsenpraktijk, maar ook op de versterking van de samenwerking met andere zorgverleners en op zorginnovaties. Aan het leveren van de juiste zorg op de juiste tijd op de juiste plaats kleven een aantal voorwaarden. Dat zijn het stimuleren van zelfzorg en zelfmanagement, voldoende kennis en vaardigheden om goed te kunnen verwijzen, een goed communicatie- en consultatiesysteem tussen zorgverleners en het behoud van de regiefunctie van de huisarts na verwijzing. Zelfzorg en zelfmanagement Het stimuleren van zelfzorg en zelfmanagement bevordert een actieve betrokkenheid van de patiënt bij zijn behandelplan, bevordert demedicalisering en de inzet van informele zorg. Dit vraagt ook om het door ontwikkelen van zelftriage, keuzehulpen en middelen voor zelfzorg en zelfmanagement. Toch moet ook rekening gehouden worden met het feit dat er 1,5 miljoen functioneel analfabeten zijn, 2,2 miljoen mensen met een (licht) verstandelijke handicap en ernstig psychiatrisch patiënten. De huisartsenzorg speelt hierbij een grote rol als eerste aanspreekpunt in de zorg. De afgenomen vragen over griep en koorts bij kinderen in de huisartsenpraktijk illustreren het effect van een duidelijke voorlichting over natuurlijk beloop en van de mogelijkheden van zelfzorg. De website kende na één jaar 1,8 miljoen bezoekers; zeven miljoen pagina s werden geraadpleegd. Dit illustreert de potentie van een betrouwbare, gebruiksvriendelijke publiekswebsite. De introductie van het individueel zorgplan is hierbij een belangrijk ondersteunend instrument. Voor de introductie daarvan is voldoende tijd nodig van zorgverleners en patiënt. De kosten gaan hier voor de baten uit. Het is verstandig om de normpraktijk te verkleinen en om ondersteuning van de huisarts door praktijkverpleegkundigen uit te breiden. Kennis en vaardigheden Door zijn generalistische kennis en zijn positie in de gezondheidszorg is de huisarts het beste toegerust voor de poortwachtersfunctie. Dit vraagt wel om specificering van de verwijscriteria naar de tweede lijn, waarin moet worden verdisconteerd wat de huisarts zelf wel en niet kan in relatie tot de zorg in de tweede lijn. Goede afspraken over verwijzen én terugverwijzen op basis van (multi)disciplinaire richtlijnen leiden tot een efficiënt zorgcontinuüm en bieden bovendien duidelijkheid aan de patiënt. Voor het goed kunnen verwijzen is niet alleen medische deskundigheid en een integrale benadering van belang maar ook een goed beheer van het patiëntendossier en een adequate en up to date informatievoorziening bij verwijzing. Van de huisarts mag worden verwacht dat hij kennis heeft van de meest deskundige zorgverleners in de regio om naar te kunnen verwijzen en om mee te kunnen samenwerken. Inzicht in de daadwerkelijk geleverde kwaliteit door de huisarts en gebruik van kwaliteitsinformatie door huisartsen, zoals Patiëntenwijzers voor behandeling van kanker, dragen hier aan bij. In het streven naar zinnige en passende zorg past ook het gesprek met de patiënt over de mogelijkheden en consequenties van de verschillende behandelingen, het afgewogen keuzes maken, eventueel door inzet van keuzewijzers en eventueel afzien van (verdere) behandeling. De huisarts fungeert hierbij niet alleen als filter, maar vooral als spelverdeler en ondersteunt de eigen regie van de patiënt. Het weloverwogen verwijzen naar andere zorgverleners voor de meest passende zorg is onderdeel van de behandeling. Van de huisarts mag worden verwacht dat hij kennis heeft van de meest deskundige zorgverleners in de regio Communicatie en consultatie Om een betere afstemming tussen eerste en tweedelijnszorg te verkrijgen dient onderlinge consultatie tussen zorgverleners te worden gestimuleerd. Enerzijds kan een huisarts de specialist consulteren (digitaal of telefonisch) zonder dat van verwijzing sprake hoeft te zijn. Hierdoor wordt het risico op het onterecht of te lang vasthouden van patiënten in de eerstelijnszorg verminderd, evenals het onterecht verwijzen. Anderzijds zou het consulteren van de huisarts door de specialist dienen

14 13 te worden geïntroduceerd. Het gaat hier om (digitale of telefonische) consultatie over de context of achtergrond van de patiënt, voor zover die niet in de verwijsbrief waren opgenomen, maar ook de continuering van huisartsgeneeskundige zorg voor andere problemen dan waarvoor de patiënt wordt gezien. Een voorbeeld hiervan is het verergeren van een bestaand eczeem bij een patiënt die door de cardioloog is opgenomen. Regiefunctie, ook na verwijzing De poortwachterrol impliceert ook een goede coördinatie van de zorg, ook na verwijzing naar het ziekenhuis. Uit een TNS NIPO-onderzoek in 2011 blijkt dat 92 procent van de patiënten vindt dat de huisarts een regierol moet hebben. In vergelijking met andere landen scoort Nederland op dit punt gemiddeld. Uit een internationaal onderzoek onder patiënten met chronische aandoeningen blijkt dat Nederlandse patiënten behoefte hebben aan meer coördinatie van zorg vanuit de huisartsenpraktijk. (5) Het belang van zorgcoördinatie wordt onderstreept in de recente Europese studie naar het belang van continuïteit van zorg voor patiënten met multimorbiditeit. (6) Daarbij wordt niet alleen verwezen naar de kwaliteit van zorg, maar tevens naar de mogelijkheden van preventie, patiënttevredenheid en het beperken van de zorgkosten. Gedeelde verantwoordelijkheid Een opleving van de poortwachtersfunctie kan belangrijk bijdragen aan de juiste zorg voor de juiste persoon op de juiste plaats en daarmee aan kwaliteit en doelmatigheid van de zorg. De poortwachtersfunctie bevat niet alleen de filterfunctie die leidt tot adequate verwijzing, maar ook het stimuleren van zelfzorg en zelfmanagement, en consultatie van en samenwerking met andere zorgverleners en het behouden van de regie na verwijzing. Voorgesteld wordt dat de huisarts in principe de poortwachter is bij verwijzing naar de tweede lijn. Andere eerstelijns zorgverleners verwijzen alleen op basis van een beperkt aantal vastgestelde protocollen. Hiervoor is een goede afstemming en samenwerking tussen de verschillende eerstelijns zorgverleners essentieel. Daarnaast verdient de directe toegang tot andere eerstelijns zorgverleners zoals de fysiotherapeut nadrukkelijk heroverweging. De invulling van de poortwachtersfunctie als spelverdeler vraagt om een gemeenschappelijke gevoelde verantwoordelijkheid door zorgverleners uit eerste én tweede lijn én zorgverzekeraars. Deze past in een ook wenselijke gedeelde verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg in de regio en de daar aan verbonden samenwerking. De gescheidenheid tussen de werelden van de eerste en tweede lijn en de huidige bekostigingssystematiek zijn hiervoor obstakels. Het wegnemen van de productieprikkel is hierbij een uitdaging en draagt bij aan het voorkomen van de verkeerde zorg op de verkeerde plek. Tarieven voor consultatie van de huisarts door de specialist en vice versa zijn belangrijke stappen vooruit. Verder dient de poortwachterrol, nadat deze is vastgesteld, helder gecommuniceerd, maar ook gehandhaafd te worden. Een ondersteunende en faciliterende regionale organisatie is een belangrijke randvoorwaarde voor een goed functionerende eerstelijnszorg op zowel lokaal en regionaal niveau. Kwaliteitsbeleid en afstemming van de samenwerking in netwerken op lokaal en regionaal niveau is een belangrijke randvoorwaarde. Het geeft zorgverleners de mogelijkheid om inzicht in hun eigen handelen te krijgen in relatie tot anderen en het geeft ook de mogelijkheid om hierop te sturen. Om het systeem goed op te zetten en te verbeteren zou ruimte voor innovatie, bijvoorbeeld ten aanzien van teleconsultatie of videoconferentie, moeten worden geboden. Een stimulerende en ondersteunende rol van de zorgverzekeraars is hierbij onmisbaar. 1. Van Rooijen M, Goedvolk R., Houwert, T. Een visie op de Nederlandse zorg in Naar een duurzaam en kwalitatief hoogwaardig zorgsysteem. World Economic Forum, McKinsey & Company, maart What are the critical attributes and benefits of a high-quality primary healthcare system? Canadian Health Services Research Foundation (CHSRF), januari Healthcare/11498_PHC_McMurchy_ENG_FINAL.sflb.ashx. 3. The political economy of health care. Julian Tudor Hart. The Policy Press, University of Bristol, UK, Toekomstvisie Huisartsenzorg Modernisering naar menselijke maat. NHG/LHV International Health Policy Survey 2011 UMC St Radboud Scientific Institute for Quality of Healthcare (IQ healthcare) Dr. MJ Faber Dr. JS Burgers Prof. dr. GP Westert 6. Impact of continuity on quality of care within Primary Care. The perspective of preferences of citizens and Multi-morbidity care. Proposal for Positon Paper of the European Forum for Primary Care

15 14 Blauwe zorg: een proeftuin voor duurzame en verantwoorde zorgverlening dr. G.J.C. (Guy) Schulpen, medisch directeur ZIO (Zorg in Ontwikkeling) Kostenbeheersing en economische crisis vragen om een verandering van het zorglandschap. Er zijn echter geen blauwdrukken voor goede oplossingen, dus worden er door VWS proeftuinen ingericht om een aantal oplossingsrichtingen te beproeven. In de proeftuin in Maastricht en omgeving wordt een van de regioexperimenten vormgegeven door zorgverleners (huisartsen en ziekenhuis), patiëntorganisatie en zorgverzekeraar VGZ. De kern van het regio-experiment in Maastricht is een verandering van mentaliteit van zorgverleners en patiënten. Zorgverleners zijn georganiseerd en zijn bekostigd in kolommen, waarbij de productie- en omzetprikkel ertoe geleid heeft dat per kolom jaar in, jaar uit de begrote kosten werden overschreden. Deze overschrijding was vervolgens het probleem van de verzekeraar, daarna van de overheid en ten slotte van de premie- of belastingbetaler. En het is natuurlijk net zozeer het probleem van de zorgverlener. Er is geen enkele reden om als zorgverlener niet verantwoordelijk te zijn voor zinnige en zuinige zorg, voor doelmatigheid en kostenbeheersing tegen minimaal gelijkblijvende kwaliteit. En dat is direct de kern van het regio-experiment: vanuit de ex ante verevening is bekend hoeveel verzekerde zorg in de regio beschikbaar is. Het is aan de zorgpartijen om dat (virtuele) budget niet te overschrijden en maximale zorg per euro te verlenen. Kern van het regio-experiment: vanuit de ex ante verevening is bekend hoeveel verzekerde zorg in de regio beschikbaar is; het is aan zorgpartijen om dat budget niet te overschrijden De eerste pijler van het experiment is gevestigd op andere zorg ; rationele diagnostiek, verbetering voorschrijfgedrag en specialistische consultatie in de huisartsenzorg. Maar belangrijker dan deze projecten van andere zorg is de verandering van gedrag en mentaliteit. Mentaliteit van zorgverlenende instanties, van zorgverleners zelf en ten slotte van de patiënt of burger. Zorgverlenende instanties moeten elkaar durven aanspreken op hun gedrag in het beheersbaar houden van kosten en het leveren van kwaliteit. Dat is niet alleen een rol voor de inspectie of voor de verzekeraar, maar juist ook een rol voor onszelf. Daarnaast moeten we leren door samen te werken meer doelmatigheid in de zorg te krijgen, waardoor we ook echt in staat zijn met gelijkblijvende kosten méér zorg te leveren. Zorgverleners hebben ook individueel een rol hierin. Het kostenbewustzijn van zorgverleners valt vaak tegen. Huisartsen weten niet hoe duur een voorgeschreven medicijn is, specialisten weten niet hoe duur een consult bij de huisarts is. Meer tijd investeren in een patiënt voorkomt mogelijk verdere kosten. Hoe scheppen we een systeem waarbij we die tijd ook nemen en krijgen? Het kostenbewustzijn van zorgverleners valt vaak tegen Ten slotte de patiënt of burger. In een zorgsysteem met grote productieprikkels en in een verzorgingsstaat, is de burger opgevoed en zelfs verleid met het concept dat zorg onuitputbaar is, altijd toegankelijk is en gratis is. En nu willen we dat die burger of patiënt ineens ander gedrag vertoont? In het regio-experiment in Maastricht hebben we ons laten inspireren door de milieubeweging waarin de gemiddelde burger inderdaad ander gedrag is gaan vertonen. Een milieubeweging waarbij afval wordt gescheiden en groene stroom meer en meer de norm is. Deze beweging willen we in de zorg vormgeven door de burger uit te leggen wat het probleem is, taal te ontwikkelen om onderscheid te maken in (on)doelmatige zorg en de burger te ondersteunen in keuze informatie.

16 15 Het regionale convenant tussen gemeente, GGD, V&V, thuiszorg, GGZ, ziekenhuis, eerste lijn, verzekeraar en patiëntorganisatie richt zich onder andere op gezamenlijke informatievoorziening. Aan alle loketten en bij alle bureaus wordt dezelfde boodschap meegeven. Alleen dan heeft informatie kans van slagen. De burger is opgevoed met het concept dat zorg onuitputbaar is, altijd toegankelijk en gratis is Ook moet ik als burger keuzes maken. Zonder inhoudelijk te snappen hoe het zit, weet ik dat groene stroom beter is voor het milieu dan de stroom die niet groen is. Blauwe zorg moet duidelijk maken dat dit zorg is die doelmatig is ten opzichte van ander zorgaanbod. De definitie moet nog volgen, maar het gedachtegoed is helder. Patiënten moeten vaak zelf hun weg vinden in de zorg. Het gidsen van de patiënt is niet alleen maar taal en definities, maar ook letterlijk gidsen. Zo starten wij in de regio een zorgbemiddelingscentrum dat iedere verwijzing van de patiënt bemiddelt. Met een track en trace systeem, dat moet leiden tot een monitor die inzicht geeft in waar in de zorg de patiënt zich bevindt. Gidsen is ook dat de huisarts en de specialist met patiënten in gesprek treden over de zin of onzin van behandeling, of dit nu een ingreep is of het levenseinde betreft. Van groene stroom naar blauwe zorg De stellige overtuiging is dat zorgverleners en patiënten zelf de middelen in handen hebben om de zorg overeind te houden, zelf deze verantwoordelijkheid moeten nemen en zelf méér creativiteit hebben om het goede te doen, dan beleidsmakers kunnen bedenken. Blauwe zorg zijn wij zelf.

17 16 Kostenbewustzijn onderdeel van eigen verantwoordelijkheid drs. D.M.J.J. (Diana) Monissen, voorzitter Raad van Bestuur De Friesland Zorgverzekeraar Uit onderzoek door de Consumentenbond bleek dat burgers denken dat een kort huisartsconsult 32,- kost en een heupoperatie met meerdaagse ziekenhuisopname nog geen 7.000,-. In werkelijkheid gaat het om circa 9,- voor het consult en ,- voor de heupoperatie. Onderzoeken van het NIVEL (1), Sociaal Cultureel Planbureau (2) en de Consumentenbond (3) laten zien dat burgers nog nauwelijks op de hoogte zijn van de kosten van de zorg. Het is belangrijk dat burgers zich meer bewust worden van de financiële aspecten en ontwikkelingen. Meer inzicht zal namelijk leiden tot meer begrip en draagvlak voor de noodzakelijke veranderingen in de zorg. Die bewustwording dient onderdeel te zijn van een breder besef, namelijk dat we zelf verantwoordelijk zijn voor gedrag en gezondheid. We moeten de omslag maken naar zelf- en samenredzame en bewuste burgers in een vitale samenleving. Zorgverzekeraars kunnen die omslag bevorderen en ondersteunen. Onderzoeken laten zien dat burgers nog nauwelijks op de hoogte zijn van de kosten van de zorg Kosten Bij zorgkosten denken de meeste burgers aan medische kosten (medicijnen, huisarts, ziekenhuis) en nauwelijks aan de langdurige zorg in verpleeg- en verzorgingshuizen. Bij de financiering denkt men vooral aan de nominale premies voor de zorgverzekering en het eigen risico. De inkomensafhankelijke bijdrage voor de zorgverzekering (geïnd via de werkgever) en de AWBZ-premie (verwerkt in de loonheffing) worden zelden genoemd. Men kijkt vooral naar de eigen ervaring en persoonlijke kosten. Steeds minder dingen die je nodig hebt, worden vergoed. Je moet meer zelf gaan betalen. Aldus een deelnemer aan het SCPonderzoek. Mensen hebben de indruk dat er de afgelopen decennia veel bezuinigd is terwijl er juist veel meer geld is uitgegeven aan de zorg. Niet alleen consumenten zijn overigens slecht geïnformeerd. Recent vroeg ik aan een groep medici hoeveel geld er in Nederland aan de zorg wordt besteed. De genoemde bedragen liepen uiteen van 40 miljoen tot 110 miljard euro Inzicht Al met al is het kostenbewustzijn nog laag. Ook het inzicht in de financiering van zorg is nog zeer beperkt. Wel verwachten mensen dat de kosten in de toekomst verder zullen blijven oplopen. Ook diepere inzichten in de ontwikkelingen van de zorg ontbreken; men baseert zich over het algemeen op berichten in de media. De stijgende zorgkosten worden als groot probleem ervaren; niet alleen op persoonlijk niveau maar voor de hele maatschappij. Het lage financiële bewustzijn vormt een risico voor het betaalbaar en toegankelijk houden van zorg. Het is dan ook essentieel dat partijen in de zorg de burger meer gaan betrekken bij die financiële aspecten. Overheid, zorgaanbieders, patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars: met elkaar moeten we zorgen dat burgers zich meer bewust worden van de kosten en ontwikkelingen in de zorg. Druk Gezien de huidige situatie wordt dat bewustzijn nog belangrijker. De economische recessie, stijgende werkloosheid en ingrijpende bezuinigingen zetten de samenleving onder druk. Oude zekerheden over werk en inkomen, pensioen en bijvoorbeeld ouderenzorg zijn niet meer zo zeker. De solidariteit in de samenleving komt onder druk te staan en dat geldt ook voor de zorg. Toch kan het principe van solidariteit op dit moment nog op brede steun rekenen, zo blijkt onder andere uit het SCP-onderzoek en uit gesprekken die wij hierover met klanten voeren. Burgers vinden dat zorg voor iedereen toegankelijk en van goede kwaliteit moet blijven. Dat bleek onlangs ook uit een breed panel van klanten van De Friesland. Tegelijkertijd is er een afnemende bereidheid om zélf financieel meer bij te gaan dragen. We staan als samenleving voor de opgave om opnieuw vast te stellen hoe we onze gezondheidszorg goed, toegankelijk en betaalbaar houden voor de komende generaties. En wat dat vraagt van ons als burgers. Een belangrijke eerste stap in dat proces is bewustwording.

18 17 Zorg moet voor iedereen toegankelijk en van goede kwaliteit blijven maar daar willen we zélf financieel niet meer aan bijdragen Verantwoordelijkheid Het gaat erom dat mensen zich meer bewust worden van de eigen verantwoordelijkheid voor gedrag en gezondheid. Voor nu en voor later. Dat zij zich realiseren dat de oude dag niet meer volledig door de staat wordt verzorgd; dat zelfen samenredzaamheid straks meer houvast bieden. Ik zie kostenbewustzijn als onderdeel van het totaal bewustzijn over leven en gezondheid en de eigen verantwoordelijkheid daarvoor. Het gaat dus om het bevorderen van inzicht en het verhogen van de acceptatie van die eigen verantwoordelijkheid. Kernbegrip daarbij is vitaliteit. Allereerst natuurlijk vitaliteit van mensen zelf maar zeker ook de vitaliteit van de (lokale) samenleving. Een vitale samenleving bestaat uit bewuste, verantwoordelijke burgers die met elkaar invulling geven aan zelf- en samenredzaamheid en daarmee ook aan solidariteit en betaalbaarheid. Een zorgverzekeraar kan een belangrijke rol vervullen in het versterken van die vitaliteit. Vitale samenleving Natuurlijk ontstaat zo n vitale samenleving niet vanzelf. Dat vraagt een brede aanpak van veel partijen en een lange adem. In Friesland zijn wij op allerlei manieren actief om bewustwording van gedrag, gezondheid en vitaliteit te bevorderen. Bijvoorbeeld door middel van Sport op basisscholen. Dit programma stimuleert kinderen om meer te bewegen waarbij plezier voorop staat. De kinderen krijgen weer gymlessen door vakleerkrachten en er wordt een verbinding gemaakt met sporten buiten school. Sport op basisscholen is een provincie breed programma, geëntameerd door De Friesland in samenwerking met Sport Fryslân. Nagenoeg alle gemeenten in Friesland nemen deel. Verder organiseren we jaarlijks diverse loop- en wandelevents. Aan ons programma Samen reanimeren namen duizenden Friezen deel. Door dergelijke activiteiten ontstaan eveneens nieuwe sociale netwerken.

19 18 Meitinkers Een ander mooi voorbeeld is dat van de meitinkers en omtinkers. Dit Friese initiatief komt voort uit een nauwe samenwerking tussen gemeenten, woningbouwcorporaties en zorgorganisaties, samen met lokale vrijwilligers. Als meitinkers (meedenkers) of omtinkers verhelderen deze vrijwilligers vragen op het gebied van wonen, zorg, welzijn en dienstverlening en helpen zij naar een oplossing zoeken. De meitinker/omtinker zoekt vrijwilligers en verbindt mensen met elkaar, zodat informele zorg, mantelzorg, welzijn en zorg aan elkaar kunnen worden gekoppeld. Hun inzet versterkt de sociale steunstructuur en draagt bij aan een vitale samenleving. De meitinker/omtinker zoekt vrijwilligers en verbindt mensen met elkaar Betrekken De Friesland Zorgverzekeraar betrekt burgers nadrukkelijk bij hun zorg. We praten met cliëntenraden en klanten over de zorginkoop en hun wensen. In het programma Friesland Voorop werken we aan de herinrichting van de zorg. Patiënten en cliënten hebben in dit programma een zeer belangrijke stem en de constructieve en structurele samenwerking met Zorgbelang Friesland zorgt voor veel betrokkenheid. Steeds meer mensen worden bewust van de noodzaak tot veranderingen en willen daar zelf ook verantwoordelijkheid in nemen. Mensen snappen heel goed dat het niet langer houdbaar is om op iedere plek dezelfde zorg te bieden. Zij zijn dan ook bereid om verder te reizen voor betere of complexe zorg, zo bleek nadrukkelijk uit recent onderzoek van Zorgbelang Friesland. Door mensen te betrekken bij hun gedrag en gezondheid, bij hun zorg en hun omgeving ontstaat bewustzijn en gedeelde verantwoordelijkheid. De Friesland ziet het als haar maatschappelijke rol om dat proces te faciliteren en te bevorderen. Dat draagt eveneens bij aan behoud van de solidariteit, een van de belangrijkste pijlers onder de zorg. Ook stimuleren we vitaliteit van individu en samenleving. Als lokale, regionale zorgregisseur zijn wij in staat om andere partijen te verbinden; van zorgaanbieders tot gemeenten en woningcorporaties. Zo werken we samen aan een duurzame en vitale samenleving waarin burgers zich betrokken en verantwoordelijk voelen. Verantwoordelijk voor zichzelf, elkaar én verantwoordelijk voor het met elkaar goed en betaalbaar houden van de zorg. (1) Margreet Reitsma, Anne Brabers, Willem Masman & Judith de Jong. De kostenbewuste burger. Utrecht: NIVEL, 2012 (2) Meebetalen aan de zorg, Nederlanders over solidariteit en betaalbaarheid van de zorg Sjoerd Kooiker en Mirjam de Klerk (scp); Judith ter Berg en Yolanda Schothorst (Bureau Veldkamp); Sociaal en Cultureel Planbureau, Den Haag, november 2012 (3) Consumentenbond, onderzoek CB-i panel kosten gezondheidszorg, juli 2012, publicatie Consumentengids november 2012

20 19 Bespaar zorgkosten door burgers regie te geven! drs. R. (Rob) Florijn, voorzitter Raad van Bestuur Diakonessenhuis De kosten van de geneeskundige zorg in Nederland zijn niet alleen hoog, ze stijgen ook. Dat brengt het stelsel van goede gezondheidszorg in gevaar. Overheid, verzekeraars, instellingen en medische professionals zoeken naar oplossingen. Maar maatregelen zullen pas effectief zijn als de rol van burgers als zorgconsumenten serieus genomen wordt. Zij moeten veel meer kennis en controle krijgen over hun eigen gezondheidszorg. Hoe komt het dat de kosten van de zorg zo de pan uitrijzen op de nulde, eerste, tweede én derde lijn? Daar zijn meerdere verklaringen voor. Beleidsmakers van betrokken instanties en instellingen geven doorgaans alleen de uitleg die in hun straatje past. Toch is het zinvol om alle oorzaken waarover consensus bestaat nog eens op een rij te zetten. Dit geeft inzicht in de complexiteit van het probleem. En dat helpt bij het zoeken naar effectieve maatregelen. Veel onduidelijkheid voor burgers Aan het eind van dit artikel vindt u een overzicht met negen oorzaken. Opvallend in die lijst is het gebrek aan informatie en duidelijkheid; de zorgsector scoort slecht op transparantie over zorg en kennis over kosten. Burgers weten daardoor maar weinig over de behandelingen en professionals waarin zij hun vertrouwen leggen. Doorgaans weten ze niet eens of het effect van voorgestelde behandelingen, medicatie en medische technologie bewezen is. Bovendien horen ze in veel te beperkte mate wat de noodzaak ervan is, welke voor- en nadelen eraan kleven, en welke resultaten zij realistisch gezien mogen verwachten. Maar daar houdt de onduidelijkheid niet op. Burgers krijgen bijvoorbeeld zelden te horen wat het nut is van preventie en welke effecten een bepaalde levensstijl op hun gezondheid kan hebben. Het is hun evenmin helder wat de totale kosten zijn voor alle behandelingen die een bepaalde kwaal vereist. Laat staan hoe behandelaars of instellingen van elkaar verschillen, qua kosten en kwaliteit. En trouwens: hoeveel uitleg over hun behandeling mogen ze eigenlijk vragen van een behandelaar? Hoeveel tijd mag daar voor staan? De meeste mensen hebben geen idee. Burgers weten maar weinig over de behandelingen en professionals waarin zij hun vertrouwen leggen Betere voorlichting voor bezuiniging Het gebrek aan informatie en duidelijkheid onder burgers is schrijnend. Zíj zijn namelijk degenen die de behandelingen, behandelaars en medische instellingen moeten kiezen waarop ze een beroep doen niet het ministerie, zorgverzekeraars of branche- en beroepsverenigingen. Burgers zélf moeten de regie nemen. Als zij als zorgconsumenten weloverwogen, duidelijke keuzes maken, wordt zorg namelijk effectiever en efficiënter. Dat is beter voor het behoud en herstel van hun gezondheid, en over alle lijnen goedkoper. Maar burgers kunnen natuurlijk alleen weloverwogen keuzes maken als ze de juiste informatie hebben. Zij moeten daar deels zelf voor zorgen, onder andere door kritische vragen te stellen aan bijvoorbeeld hun arts. Hoe vaak heeft u deze behandeling al uitgevoerd? Hoe vaak ontstaan er complicaties? Welk resultaat mag ik verwachten? Maar het is vooral de zorgsector die informatie snel toegankelijker moet maken voor burgers. Die oproep gaat naar alle instanties en instellingen die bij deze sector betrokken zijn. Het is vooral de zorgsector die informatie toegankelijk moet maken voor burgers Maatregelen voor zorgregie burgers Er zijn ook specifiekere maatregelen te noemen, bijvoorbeeld voor zorgverzekeraars, medischwetenschappelijke verenigingen, CVZ, het Kwaliteitsinstituut en patiëntenverenigingen.