Een persoonsgericht stoornisen interventiemodel voor verslavingsproblemen

Transcriptie

1 Een persoonsgericht stoornisen interventiemodel voor verslavingsproblemen Dirk Fiedler* Vertaling: Niels van Doesum Samenvatting Deze bijdrage is de weergave van een workshop die werd gegeven in het kader van het PCE-wereldcongres in Potsdam op 15 juli Het betreft een proces waarin we iemand met incongruenties, die door zijn verslaving verveelvoudigd worden, op een persoonsgerichte manier kunnen benaderen. Het persoonsgerichte begrip van de motiverende gespreksvoering van Miller en Rollnick (2004) wordt theoretisch geplaatst en er worden enige interventieprincipes voorgesteld die zich specifiek richten op het ambivalente gevoel dat verslaafde cliënten vaak koesteren tegenover hun incongruenties. Trefwoorden: persoonsgerichte psychotherapie, verslavingsproblematiek, incongruentiebehandeling Empathie in proces De persoonsgerichte benadering kan op een vereenvoudigde wijze worden beschreven als een proces waarin de counselor of therapeute 2 zich congruent, positief waarderend, en empathisch opstelt tegenover de beleving van de cliënte. Deze beleving kan worden onderverdeeld in een organismisch actualiserende beleving (Rogers, 1987), in het ervaren van positieve zelfwaardering, en in de zelfempathie. Deze beleving wordt onder andere bepaald door het zelfconcept en het zelfideaal. Als het congruente, positief waarderende begrip van de therapeute of counselor door de cliënte als zodanig wordt ervaren, dan kan deze in toenemende mate zichzelf waarnemen, begrijpen, en naar waarde schatten, zodat ze bijvoorbeeld een incongruente beleving van irritatie of angst in haar zelfconcept kan integreren, in haar gevoel kan overwegen of veranderen. Dirk Fiedler, Diplompsychologe, Psychologischer Psychotherapeut, Supervisor und Ausbilder in personzentrierter Beratung (Gesellschaft für wissenschaftliche Gesprächstherapie). 18 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 45, 2007, 4

2 Een persoonsgericht stoornis- en interventiemodel voor verslavingsproblemen Afbeelding 1 De plaats van empathie Het begrijpen van een door de verslaving gespleten zelfbeeld Wanneer we ons een nuchter incongruent beleven voorstellen dan kunnen daarbij gevoelens zoals angst, onzekerheid, rouw, of irritatie incongruent zijn met het zelfconcept. Dit bevat misschien wel meer zelfverzekerde, productieve, competente en tolerante opvattingen van de cliënt over zichzelf, zodat de gevoelens die hij doormaakt bij de verwerking van bijvoorbeeld een kwetsende, angstige, deprimerende, of irriterende situatie daarmee in conflict kunnen komen. Bovenop deze nuchtere incongruentiebeleving komt voor een cliënt met een zich ontwikkelende verslaving nog een gevoel van incongruentie dat onder de invloed van bijvoorbeeld alcohol is ontstaan, zodat hij in tegenspraak met zijn positieve zelfconcept, en naast de reeds aanwezige onwelkome gevoelens, zich vaak ook nog eens aangeschoten, ongecontroleerd, onbekwaam, gedeprimeerd of schuldig voelt. Zijn zelfbeeld vertelt hem: dat ben jij niet!, terwijl zijn gevoel op dat moment hem zegt: dat ben jij wel!. Juist dit gevoel van incongruentie vormt voor de persoonsgerichte counselor of therapeut een aanknopingspunt voor het aanbieden van empathisch begrip aan zijn verslaafde cliënt. Afbeelding 2 Het begrijpen van een door verslaving gespleten zelfbeeld Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 45, 2007, 4 19

3 Dirk Fiedler Het persoonsgericht begrip van afhankelijkheid in het geval van een alcohol verslaving Over de zogenaamde verslaafde persoonlijkheid Er zijn ongeveer net zoveel concrete redenen en motivaties om aan de drugs te raken als er belevingswijzen en incongruenties bij mensen zijn. In veel wetenschappelijk onderzoek heeft men zonder resultaat geprobeerd om de verslaafde persoonlijkheid aan te wijzen als een persoonlijkheid die is gepredisponeerd voor verslaving. De gedragingen die men in het kader van vele verslavingsbehandelingen kan waarnemen, zoals bijvoorbeeld het verminderd vermogen tot zelfcontrole, het vermijden van sociale conflicten, het bagatelliseren van de drugsconsumptie, een gering vermogen om de gevoelens te benoemen, een verminderd eigenwaardegevoel, wantrouwen en een weinig open houding in de therapeutische relatie (en vele andere), zijn echter eerder een gevolg van de verslaving dan dat ze premorbide trekken van de persoonlijkheid vormen. Er zijn natuurlijk wel objectieve en subjectieve risicofactoren aan te wijzen, waarvan de voornaamste wordt gevormd door de verslaving van één van de ouders (Fischer & Frick, 1992). Niet iedereen die roesmiddelen misbruikt raakt echter verslaafd aan één of meer van die stoffen. Deze verbinding wordt subjectief bevorderd door de reeds aanwezige incongruenties, of ook door een geblokkeerde dan wel verwrongen, destructieve actualisering. De werking van alcohol op het zelfconcept Alcohol heeft bij regelmatig misbruik of verslaving een ingrijpende invloed op de ervaringsopbouw, en verandert het zelfbeeld. De invloed op de waarneming, de zelfervaring, en het waarderingsproces De waarneming naar buiten en naar binnen toe kan bijvoorbeeld worden beïnvloed door een afname of juist intensivering van de krenking of de eigen agressie. Alcohol zorgt soms voor een verhoging van de prikkels en een vermindering van de remmingen, en beïnvloedt zo de zelfervaring op een chemische wijze. De gevoelskwaliteit en de betekenis van de innerlijke beleving, van situaties en van personen wordt wisselend positiever of negatiever, belangrijker of juist onbelangrijker. De chemisch veranderde waarnemingen en belevenissen worden in het geheugen opgeslagen, zodat bijvoorbeeld een innerlijk gevoel van ontspanning of macht in tegenspraak begint te raken met het gelijktijdig optredende geprikkelde en ongeconcentreerde gedrag op het werk of in het sociale contact. Kritische reacties uit de omgeving komen meestal pas laat op gang, en worden dan vaak geformuleerd als een primair vijandige houding van de anderen. Het bijzondere daaraan is dat iemand deze processen met behulp van een ander medium, in dit geval een chemische stof, aan de psyche geleidelijk opdringt. Men zou dit eufemistisch een overgedragen zelfbestemming kunnen noemen. Tegenwoordig zien we iets soortgelijks bij het gebruik van psychofarmaca of antidepressiva zonder medische indicatie, buiten het kader van een behandeling. Het effect op de geïntrojecteerde waardepatronen De geïntrojecteerde waardepatronen (Speierer, 1994) die een intrapsychisch deel vormen van de voorwaarden voor het toekennen van waarde (Rogers, 1987) worden in de loop van de tijd afgezwakt; onder invloed van het verslavende middel verschuiven zo bijvoorbeeld de oorspronkelijke arbeidsmoraal, 20 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 45, 2007, 4

4 Een persoonsgericht stoornis- en interventiemodel voor verslavingsproblemen de betekenis van de relatie met partner of kinderen, de idealen ten aanzien van de oprechtheid, het zelfbeeld als ook het moreel besef en het geweten, die allen een rol spelen bij de vorming van iemands zelfwaardering. De hiërarchie van waardetoekenning en motivatie ondergaat een proces van verandering waarin het roesmiddel, dan wel de verslaving, langzamerhand de hoogste prioriteit en een eigen kwaliteit toegewezen krijgt, en zo het voelen, denken, en het gedrag gaat overheersen. De verslaafde richt zich op zijn eigen behoeftes: bijvoorbeeld het versterken van zijn gevoel van eigenwaarde, het verminderen van zijn onzekerheid, of het afdempen en vermijden van de beleving van incongruentie of alcoholgerelateerde externe conflicten. Niet in de laatste plaats moet hij voor zijn relaties met de sociale omgeving een vorm zien te vinden die de speelruimte voor het verslaafde gedrag zo min mogelijk inperkt. Het effect op waarneming en geheugen Een fysiek effect van de alcohol is ook het optreden van waarnemings- en geheugenstoornissen: bij chronisch alcoholisme treden er fysiologisch-functioneel gerelateerde cognitieve defecten op in de prestaties en de capaciteit van het kortetermijngeheugen, die hun oorsprong vinden in de schade die de stof in de hersenen heeft aangericht, en die onafhankelijk zijn van de inhoud. De ervaringsopbouw raakt gefragmenteerd en verwrongen, en leidt in haar sterkste vorm tot desoriëntatie als gevolg van het optreden van een amnesie syndroom (ICD-10) (zie daarvoor ook Soyka, 1995). De mate van de schade kan door middel van psychologische testen achterhaald worden, en wordt meestal gekenmerkt door het behoud van intelligentie, maar tekortkomingen in de actuele geheugencapaciteit. Door dit effect op de herinnering wordt het zelfbeeld van alcoholafhankelijke verslaafden vaak op onnavolgbare wijze vertekend. De ontwikkeling van een verslaving als een persoonlijkheidsstoornis Complicerend voor de toegankelijkheid van een incongruentiebehandeling is het feit dat bij jonge verslaafden, of bij een op jeugdige leeftijd begonnen verslaving, zich vaak het probleem voordoet dat de ervaringen en de belevenissen met het roesmiddel als socialiserende ervaringen in het zich ontwikkelende zelfconcept worden opgenomen. Zo zijn er bijvoorbeeld in het contact met het andere geslacht, of bij het ervaren en oplossen van problemen in het ontwikkelingsproces, weinig of geen drugsvrije organismische ervaringen. Bovendien bouwen er zich maar weinig incongruenties op in het zelf, omdat de verslaving wordt geïntegreerd in het zelfconcept. In dergelijke gevallen wordt het gevoel van congruentie alleen nog maar verstoord door de sociale omgeving of door gezondheidsproblemen. Deze ontwikkeling van een verslaafde persoonlijkheid lijkt ego-syntoon, en vertoont gelijkenissen met een persoonlijkheidsstoornis. Het zijn voornamelijk de externe omstandigheden die zulke personen in behandeling doen komen; ze staan meer open voor een incongruentiebehandeling wanneer ze vanwege hun drugsconsumptie vervelende of kwetsende ervaringen hebben gehad, en hulp komen zoeken om verdere schade te vermijden. De meervoudige bedreiging van het zelfconcept Het zelfconcept van iemand die een verslaving aan het ontwikkelen is, wordt op drie manieren door incongruenties bedreigd: 1. door te merken dat men de controle over de alcohol (of een andere drug) is Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 45, 2007, 4 21

5 Dirk Fiedler kwijtgeraakt, dit in tegenstelling tot het eigen ideaal van zelfcontrole; 2. door het toenemend beleven van door de drugs veroorzaakte incongruenties tussen actualisering en ervaring: in plaats van het gewenste gevoel van verhoogde eigenwaarde en ontspanning ondervindt men door gebruik van het roesmiddel juist lichamelijke en geestelijke problemen; 3. door een in nuchtere toestand incongruente beleving van bijvoorbeeld sociale angst en beroepsmatige eerzucht. Ook zonder high of dronken te zijn kunnen angst en verwrongen waarnemingen de kop opsteken, bijvoorbeeld in de vorm van zelfoverschatting, dus wanneer men geen oplossing op grond van zijn persoonlijke capaciteiten zoekt. Neemt men desondanks een verslavend middel tegen de angst, dan versterkt dat de neiging om de bedreiging te ontkennen, en om het zelfconcept in stand te houden door middel van een verdraaide waarneming en incorrecte symbolisering. Alcohol splitst én beschermt het zelfconcept Op de lange termijn brengt alcohol een splitsing aan tussen de negatieve en de positieve elementen van het zelfconcept. Dit is vooral te merken wanneer iemand van tevoren reeds aan premorbide en nog sterkere incongruenties leed. Wat dat betreft zou je kunnen spreken over twee verschillende zelfconcepten binnen één persoon. Een Dr. Jekyll en Mr. Hyde -fenomeen is niet ver weg: in nuchtere staat is iemand vriendelijk, hulpvaardig, en stelt zich eerder afhankelijk op in zijn relaties, wat bijdraagt aan een positief zelfconcept, terwijl hij in beschonken toestand al snel geprikkeld, agressief, destructief en onbeheerst is, en gevoelens naar boven laat komen die hij nuchter nooit te berde zou brengen. Aan de ene kant heeft iemand onder de invloed van alcohol een positiever zelfbeeld, en voelt zich sterker, gevoeliger, en meer ontspannen. Zolang deze positieve werking aanhoudt, lijken geestelijke en sociale spanningen en conflicten minder bedreigend. Subjectief gezien dient het verslavende middel dus ter ontspanning, bevordering, en integratie van het zelf. Dat is een belangrijke reden om het verslaafde gedrag onder alle omstandigheden vol te houden, en zich net zo te gedragen als dit vóór de verslaving vreemd zou zijn. Dat geldt trouwens niet alleen voor alcohol, maar is een innerlijke psychische dynamiek van alle verslavingen. De verslaafde ontkent voor zichzelf en anderen zijn gevoelens en gedragingen in samenhang met de verslavende stof en zijn afhankelijkheid daarvan, en neemt eventuele sociale en andere negatieve gevolgen op de koop toe. Ook het reduceren van ontwenningsverschijnselen zowel bij lichamelijke afhankelijkheid als bij psychische onthouding is subjectief gezien noodzakelijk om het actuele zelf te kunnen handhaven. Aan de andere kant wordt de druk van de externe problemen en de innerlijke angsten, depressies, gevoelens van onmacht en woede, die door drugsconsumptie maar tijdelijk worden verlicht, steeds groter. De kloof tussen zelfconcept en ervaring blijft door het chronisch gebruik van verslavende middelen steeds groeien. De toenemende passiviteit en hulpeloosheid van iemand die in de ban raakt van een verslaving, werkt in de hand dat de zeggenschap over het welbevinden en het sociale handelen wordt verschoven naar de werking van het verslavende middel. Bij afhankelijkheidsziekten zien we vaak dat dit mechanisme ook wordt geprojecteerd op de naaste verwanten en helpers; er vormt zich dan een passief-afhankelijke relatiestructuur waarin de verantwoordelijkheid wordt overgedragen. 22 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 45, 2007, 4

6 Een persoonsgericht stoornis- en interventiemodel voor verslavingsproblemen De werking van een alcoholverslaving op de zelfempathie, zelfwaardering, en congruentie van het zelf Alcohol verschaft subjectief een tijdelijk en aanvankelijk intensief gevoel van zelfempathie, zelfwaardering, en congruentie van het zelf, en dat niet alleen bij verslaafde gebruikers. De symptomen van incongruentie, zoals angsten, depressies, problemen met de eigenwaarde, en onzekerheid, worden verlicht (zie Feselmayer & Heinzl, 1985). In de beleving van verslaafde mensen speelt deze psychofysieke werking een bijzonder grote rol, en zet een toenemende drang tot herhaling in gang (Swildens, 1991). Bij een chronische verslaving kan de positieve werking soms als gevolg van de opbouw van een geestelijke en/of lichamelijke tolerantie niet eens meer de negatieve waarnemingen en gevoelens kortstondig uitschakelen, maar kan alleen nog maar tot intoxicatie leiden. In het verloop van elke verslaving krijgt men op den duur te maken met dit verlies van de aanvankelijke euforische gevoelens. De zelfempathie wordt vertekend, met als resultaat zelfmedelijden en verwijten aan de sociale omgeving. De begrijpende toegang tot het eigen zelf wordt smaller, de betrokkene bouwt aan verklaringen voor zijn gedrag die in toenemende mate de eigen verantwoordelijkheid naar buiten verleggen, en tegelijkertijd ontwikkelt hij sterke schuldgevoelens. Waarneming, gevoelens en gedrag worden ondergeschikt gemaakt aan de handhaving van het actuele zelf, in de vorm van stabilisering door verslavende middelen. Ook worden destructieve of afhankelijke relaties met partner of ouders in stand gehouden. Vaak ziet men zichzelf als slachtoffer, en wordt de eigen agressie onder de invloed van alcohol uitgeleefd of destructief tegen zichzelf gericht. Het zelfrespect en de zelfwaardering zijn fors lager, en worden in tijden van (psychische of fysieke) onthouding nog negatiever bevonden. Het zelfmoordcijfer (zie Soyka, 1995), dat ten opzichte van de psychisch gezonde populatie 120 keer hoger ligt, lijkt een uiting te zijn van de toenemende incongruentie en het gevoel van uitzichtloosheid en vertwijfeling. Het gevoel van congruentie wordt door het verslavende middel tijdelijk eerst versterkt of bewerkt, maar nadat de roes over is laten schuld- en schaamtegevoelens de oorspronkelijke incongruentie des te harder aankomen. Een cliënte is bijvoorbeeld succesvol in haar werk, maar voelt zich door het bijkomende huishouden en de kinderverzorging in de loop der tijd nogal overbelast, wat vraagt om passende maatregelen, zoals het zoeken naar manieren om de druk te verminderen. Ze symboliseert deze overbelasting echter niet als een gerechtvaardigde beleving die op een voor haar gunstige manier opgelost kan worden, maar probeert de bedreiging van haar onafhankelijke en van productiviteit doordrongen zelfbeeld met de hulp van alcohol het hoofd te bieden, om zo tot een zelfcongruent gevoel te komen. Het wordt vervolgens steeds moeilijker om congruentie te beleven zonder hulp van het roesmiddel. De incongruentie tussen het zelfconcept van een autonome, competente, productieve persoon die het verdient om te worden bemind, en het gelijktijdig beleven van afhankelijkheid, hulpeloosheid, neerslachtigheid, en agressie leidt tot een steeds sterker en hernieuwd verlangen naar de bedwelming van verslavende middelen. Het zelfconcept splitst zich in verschillende, elkaar wederzijds tegensprekende en afwisselend waargenomen delen. In deze zin mondt het verlies van controle over het verslavende middel uit in een proces van verval van het zelf. De reeds aanwezige premorbide tekortkomingen in de zelfempathie, eigendunk, zelfcongruentie, en actualiseringscapaciteit worden allengs groter. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 45, 2007, 4 23

7 Dirk Fiedler Algemene persoonsgerichte behandelingsprincipes in de verslavingszorg Ook bij alcoholafhankelijke cliënten richt de persoonsgerichte behandeling zich op de integratie van de tot dan toe ontoereikend gesymboliseerde belevingen. De incongruenties van de nuchtere persoon worden bewerkt, evenals de incongruenties die in het verloop van de verslaving zijn ontstaan. De centrale focus is de strategie om de verslaving te overwinnen. De persoonsgerichte psychotherapeutische behandeling geeft een inzicht in de ontwikkeling van de verslaving, en richt zich op het in eerste aanleg waarneembare gevoel van incongruentie en de bereidheid tot verandering van de cliënt. Hiermee wordt het vermogen van de cliënt om een door zichzelf bepaalde en naar tevredenheid functionerende levenshouding op te bouwen, aanzienlijk verbeterd, evenals de controle over de abstinentie. Tegen de achtergrond van de specifieke kennis van de therapeute over de heersende denkprocessen, gevoelens, en gedragswijzen bij verslaving, stimuleert deze de zelfempathie, de zelfwaardering, en de zelfcongruentie van de cliënt. Dat is bij drugsafhankelijke cliënten op den duur alleen mogelijk als ze drugs- of alcoholvrij zijn, en de beschikking hebben over hun nuchtere persoonlijke actualiseringsbronnen. Het hieronder voorgestelde concept voor een motiverende gespreksvoering is een instrument voor de counseling en de psychotherapie, zonder dat daarbij een onderscheid gemaakt hoeft te worden tussen misbruik of afhankelijkheid. In de herziene uitgave van 2004 hebben Miller en Rollnick dit concept verder uitgewerkt voor verschillende ambivalentieconflicten. Het wordt hier door mij neergezet als een persoonsgericht interventieconcept dat nauw samenhangt met het beschreven persoonsgerichte stoornisconcept, zoals het ook in de vervolgopleiding tot sociaaltherapeut/cliëntgericht therapeut van het Gesellschaft für wissenschaftliche Gesprächstherapie onderwezen en toegepast wordt. Het motiverend gesprek als persoonsgericht interventieconcept Miller en Rollnick beschrijven hun concept als emancipatoire raadgeving aan een autonoom individu met een (verslavings)probleem. Ze definiëren: een motiverend gesprek is een cliëntgericht, directief communicatiemiddel dat de intrinsieke motivatie voor verandering stimuleert middels het opzoeken en oplossen van ambivalentie (Miller & Rollnick, 2004). Het centrale doel van de motiverend gespreksvoering is het begrijpen, intensiveren, en oplossen van ambivalentie. Het veranderingsmodel van Prochaska en DiClemente In tegenstelling tot de uitgave van 2004, baseerden Miller en Rollnick zich in de eerste vertaalde versie van 1999 nog op het veranderingsmodel van Prochaska en DiClemente, dat tot op heden nog niet eenduidig geëvalueerd kon worden. Dat komt volgens mij omdat het moeilijk is om de complexiteit van het model te operationaliseren, want ieder mens heeft zijn eigen manier om van het misbruik of de verslaving af te komen. Ik zie het als één van de hulpmiddelen die we hebben om het ontwenningsproces te begrijpen, zonder me angstvallig aan de voorgeschreven volgorde te moeten houden, en zonder andere processen uit te sluiten. Het is op een levensechte wijze persoonsgericht, en komt tegemoet aan de ervaring die men heeft met het ontwenningsproces, dat leert dat de verslaafde vaak terechtkomt in een zich herhalende kringloop, waarin een proces van erkenning en overtuiging kan leiden tot zowel 24 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 45, 2007, 4

8 Een persoonsgericht stoornis- en interventiemodel voor verslavingsproblemen ontwenning als terugval. Zowel in menselijke als professionele zin vind ik dat wanneer iemand terugvalt in verslaafd gedrag, het veranderingsproces verder ondersteund moet worden op basis van concrete ervaringen met succes en mislukking. Het model helpt om de huidige positie van de cliënt in het ontwenningsproces te bepalen, wanneer ik me een voorstelling kan maken van de vraagstelling waar deze op dat moment mee worstelt. Het veranderingsmodel richt zich impliciet op een verslavingsbetrokken zelfconcept en actualisering; het is evident dat ik met een cliënt die zich net bezig begint te houden met zijn depressieve gevoelens en gedachten over de moeilijkheden op het werk, allereerst een vertrouwensrelatie moet zien op te bouwen, voordat ik de eventuele zorgen over zijn alcoholconsumptie kan bespreken en zijn ambivalentie kan doorgronden, wat hem er dan weer toe kan brengen om een verandering te overwegen. Bij andere mensen is de weg van het opbouwen van het besluit naar het daadwerkelijke stoppen extreem kort, wat dan vaak gebeurt zonder counseling ook daar is plaats voor in het model. Afbeelding 3: Stadia van verandering volgens Prochaska en DiClemente De vier principes en verdere strategieën De basisinterventies van de motiverende gespreksvoering richten zich op het realiseren van empathisch begrip, op het werken aan incongruenties, op de omgang met de weerstand, en op het stimuleren van het gevoel van zelfwerkzaamheid. 1. Uitdrukken van empathie, want acceptatie bevordert de verandering, en actief luisteren is onontbeerlijk; ambivalentie is normaal. 2. Ontdekken en bewerken van discrepantie: het waarnemen van discrepantie tussen het gedrag in het verleden en de persoonlijk belangrijke waarden en doelen (incongruentie) creëert motivatie voor verandering. De cliënt zelf levert de argumenten voor die verandering. Geen discrepantie, geen motivatie! Rogers formuleerde dit al als een voorwaarde voor het cliëntgerichte therapeutische proces: de cliënt bevindt zich in een toestand van incongruentie, hij is kwetsbaar en angstig (Rogers, 1987). 3. Indirecte benadering van de weerstand: niet voor de verandering pleiten, de weerstand niet direct aanspreken, uitnodigen tot nieuwe perspectieven niet voorschrijven. Weerstand is een signaal; om die te kunnen doorbreken is de cliënt de beste bron voor antwoorden en oplossingen. Door Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 45, 2007, 4 25

9 Dirk Fiedler weerstand als falende empathie te classificeren, onderstrepen Miller en Rollnick twee dingen: ten eerste kom ik er niet omheen om me te richten op het zelfbegrip en het zelfconcept van de cliënt, en deze expliciet te maken. Ten tweede bepalen de grenzen van de cliënt ook de grenzen van de therapeut of counselor. 4. Stimuleren van zelfwerkzaamheid: het geloof dat men zichzelf kan veranderen is een belangrijke motivatiebron. De cliënt, en niet de therapeut is verantwoordelijk voor de beslissing tot verandering, en de uitvoering daarvan. Het geloof van de counselor dat de cliënt daartoe in staat is, wordt zo tot een selffulfilling prophecy. In de totaalopvatting van de motiverende gespreksvoering figureren talrijke interventies uit het persoonsgerichte repertoire. Ik noem er enkele: open vragen stellen, actief luisteren, bevestigen, samenvatten. Er bestaan enkele strategieën die de uitingen van de cliënt direct benaderen en doelbewust beantwoorden, en die zich richten zich op de verandering, het vertrouwen, of de weerstand. Zoals gebruikelijk in een counselor- of therapieopleiding, worden binnen deze opvatting typische gevallen en communicatieproblemen onder de aandacht van de counselor gebracht. Directieve interventies moeten de cliënt op zijn eigen verantwoordelijkheid wijzen, waarbij natuurlijk meteen ondersteuning wordt aangeboden. Tenslotte In dit artikel heb ik een werkzame toegang tot de persoonsgerichte counseling en/of behandeling van verslaafde cliënten willen neerzetten, waarin de samenhang van de persoonlijkheidstheorie, het stoornisbegrip, en de praktijk zichtbaar wordt. De daadwerkelijke processen zijn complexer dan hier beschreven een bleke afspiegeling van de menselijke werkelijkheid. Correspondentieadres Dirk Fiedler Stadthof Offenbach Duitsland fiedler@of-psychoweb.de/dirkfiedler@t-online.de Noot 1 De termen therapeut en cliënt worden in de vrouwelijke vorm gebruikt, maar er wordt ook de mannelijke vorm bedoeld. Literatuur Fichter, M., & Frick, U. (1992). Therapie und Verlauf von Alkoholabhängigkeit. Berlin/ Heidelberg/New York: Springer Verlag. Feselmayer, S., & Heinzl, K. (1985). Die klientenzentrierte Psychotherapie mit Suchtkranken. Wiener Zeitschrift für Suchtforschung, 8 (1-2), Fiedler, D. (1994). Die Suchtkrankenversorgung in Offenbach/Main und Erfahrungen mit der Nachsorge an der psychiatrischen Abteilung der städtischen Kliniken. Psychiatrische Praxis 1, Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 45, 2007, 4

10 Een persoonsgericht stoornis- en interventiemodel voor verslavingsproblemen Fiedler, D. (1998). Psychische Störungen durch Alkohol und ihre gesprächspsychotherapeutische Behandlung. Gesprächspsychotherapie und Personzentrierte Behandlung 2, Miller, W.R., Rollnick, S. (2004). Motivierende Gesprächsführung. Freiburg: Lambertus-Verlag. Prochaska, J.O., & Di Clemente, C.C. (1982). Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 19, Rogers, C. (1987). Eine Theorie der Psychotherapie, der Persönlichkeit und der zwischenmenschlichen Beziehungen. Köln: GwG Verlag. Soyka, Michael (1995). Die Alkoholkrankheit - Diagnose und Therapie. Weinheim: Chapman & Hall. Speierer, Gert-Walter (1994). Das Differentielle Inkongruenzmodell (DIM). Heidelberg: Roland Asanger Verlag. Swildens, Hans (1991). Prozeßorientierte Gesprächspsychotherapie. (Hrsg. von Wolfgang M. Pfeiffer). Köln: GwG Verlag. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 45, 2007, 4 27