COÖRDINATIE VAN ZORG

Transcriptie

1 COÖRDINATIE VAN ZORG Barneveld Ede Nijkerk Scherpenzeel Wageningen

2 Kader: Deze notitie is opgesteld in het kader van het Regiocontract Provincie Gelderland en Regio de Vallei werken samen aan de uitvoering van dit contract, dat 22 projecten bevat op fysiek en sociaal gebied. Deze notitie valt binnen het programma Sociaal Domein, projecten Verwijsindex en regionale backoffice Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG). Tekst: Dit document is opgesteld door enkele afgevaardigden uit de integrale projectgroep Verwijsindex/CJG, regio Vallei. Accordering: In de vergadering van 10 maart 2010 zijn alle projectgroepleden Verwijsindex/CJG akkoord gegaan met deze notitie. In het portefeuillehoudersoverleg Sociaal Domein van 17 juni 2010 zijn de wethouders akkoord gegaan met de inhoud van deze notitie. Pagina 2 van 20

3 Inhoud 1 INLEIDING DEFINITIES EN UITGANGSPUNTEN Definities Uitgangspunten COÖRDINATIE VAN ZORG Wanneer wordt coördinatie van zorg ingezet? Doelstellingen coördinatie van zorg Taken en verantwoordelijkheden coördinator van de zorg en andere betrokken professionals Bevoegdheden coördinator van de zorg Wie wordt coördinator van de zorg? ALS DE SAMENWERKING NIET GOED LOOPT PROCESCOÖRDINATOR Wanneer wordt de procescoördinator ingezet? Doelstelling Taken en verantwoordelijkheden procescoördinator Bevoegdheden van de procescoördinator MONITOREN Pagina 3 van 20

4 1 INLEIDING Wet wijziging op de jeugdzorg Het kabinet Balkenende heeft zich ten doel gesteld om de samenwerking op het gebied van jeugd te verbeteren. Daartoe neemt zij verschillende maatregelen op Rijksprovinciaal- en gemeenteniveau. In een recent voorstel voor wijziging van de Wet op de jeugdzorg (documentnr ) geeft zij onder meer het volgende hierover aan: 1. de regering wil meer aandacht geven aan preventieve ondersteuning van jeugdigen en gezinnen 2. de regering wil een betere (niet vrijblijvende) samenwerking binnen de jeugdketen om ervoor te zorgen dat een jeugdige zich goed kan ontwikkelen dan wel om in actie te komen als er signalen zijn dat een kind of gezin in de problemen verkeert of dreigt te geraken. Centra voor jeugd en gezin Volgens het wetsvoorstel moeten de gemeenten daartoe Centra voor Jeugd en Gezin organiseren. Hierin moeten in ieder geval de volgende vijf functies worden belegd: informatie en advies, signalering, toeleiding naar hulp, licht pedagogische hulp en coördinatie van zorg. Over deze laatste functie geeft het wetsvoorstel aan dat de gemeente afspraken dient te maken met de partijen in de jeugdketen over de wijze waarop de coördinatie van zorg in concrete gevallen wordt ingericht en hoe deze wordt belegd. Deze notitie geeft helderheid in de toepassing van coördinatie van zorg in de regio de vallei. Afbakening coördinatie van zorg Bij de voorbereiding op deze notitie bleek dat ieder een eigen beeld heeft bij coördinatie van zorg. De een vindt dat coördinatie van zorg een overkoepelend begrip, omdat het hier gaat om afstemming en dat is altijd nodig zodra er twee of meer hulpverleners betrokken zijn. Bij een makkelijke casus, maar ook bij een complexe casus. De ander vindt dat er alleen over coördinatie van zorg gesproken mag worden als de casus zeer complex is en het gezin niet voor afstemming kan zorg dragen. Het huidige wetsvoorstel geeft een handvat, maar geeft geen duidelijke grens aan waar coördinatie van zorg start. Een vertegenwoordiger van het Ministerie van Jeugd en Gezin geeft aan dat de wet praktisch moet worden uitgelegd. Als uitgangspunt voor coördinatie van zorg geldt steeds het een kind, één gezin, één plan adagium. Met deze diverse interpretaties van één begrip, is het belangrijk om met ketenpartners gezamenlijk dezelfde taal te spreken en een keuze te maken voor de invulling van het begrip coördinatie van zorg en welke taken en bevoegdheden hierbij horen. Wij kiezen in de Vallei voor de praktische insteek die het Ministerie ook beoogt en zien als doel van coördinatie van zorg dat verschillende bij een gezin betrokken hulpverleners niet langs elkaar heen werken, maar met elkaar de benodigde zorg en hulp leveren. Het beperkt zich niet alleen tot zorgaspecten, maar strekt zich ook uit over casuïstiek waar strafaspecten aan de orde zijn. De bredere context van coördinatie van zorg Coördinatie van zorg staat echter niet op zichzelf. Er zijn diverse ontwikkelingen gaande die een relatie hebben met coördinatie van zorg, zoals de samenwerkingsafspraken in het kader van de ViVallei en de realisatie van het Veiligheidshuis. Kwetsbare jongeren en gezinnen komen niet alleen via het CJG in beeld, maar ook op andere plaatsen, zoals bijvoorbeeld het Veiligheidshuis. Coördinatie van zorg en procesregie lopen als een rode draad door deze ontwikkelingen. Daarom wordt in deze notitie naast coördinatie van zorg ook verder ingegaan op procesregie. Pagina 4 van 20

5 Coördinatie van zorg toegepast in de Vallei In deze notitie gaan wij expliciet in hoe de Vallei-gemeenten (Barneveld, Ede, Scherpenzeel, Nijkerk en Wageningen) coördinatie van zorg willen inzetten. Hierbij maken wij de link met bovengenoemde ontwikkelingen die hier nauw mee samenhangen. Daarnaast willen wij met deze notitie duidelijkheid creëren in de diverse terminologie die in dit kader gebruikt wordt. De wettekst geciteerd Wij hebben ervoor gekozen om stukken van de concept wettekst op te nemen en niet naar de wet te verwijzen om een totaaloverzicht te geven. Stukken uit de memorie van toelichting die we letterlijk uit de concept wettekst hebben overgenomen, zijn cursief gedrukt. Bij het opstellen van deze notitie (eind 2009-begin 2010) ligt de wettekst voor aan de 2 e Kamer. Er schijnt nog één amendement te komen, waarvan de tekst (bij het schrijven van dit stuk) nog niet openbaar is. Vervolgens komt de wetswijziging in de Eerste Kamer. De planning voor de besluitvorming is nog niet bekend. De ophanden zijnde stelselwijziging kan hier ook nog invloed op hebben. In de praktijk merken wij echter dat er behoefte is aan duidelijkheid over de taken en bevoegdheden m.b.t. coördinatie van zorg, daarom willen wij niet de besluitvorming afwachten. Als na de definitieve wetswijziging blijkt dat deze notitie tegenstrijdigheden bevat, dan passen we de notitie. Groeimodel Dit document is een groeimodel. De inzet van coördinatie van zorg varieert van licht naar zwaar en kan zeer complex zijn. Er is nog onduidelijkheid over de verwachtte extra inzet. Hierbij is de deskundigheid van de professional zeer belangrijk. Met de ketenpartners gezamenlijk moeten we goed monitoren en het document aanscherpen waar nodig. In eerste instantie gaan we een proefperiode van een half jaar in. De proefperiode start vanaf het moment dat de monitor actief is en de betrokken hulpverleners geïnformeerd zijn. Op basis van de monitor kunnen we o.a. bepalen wat de effecten zijn (positief en negatief) en wat we winnen aan tijd (inverdieneffect) en/of wat de inzet van coördinatie van zorg eventueel extra gaat kosten (zie ook hoofdstuk 6, monitor). Intern werkproces ketenpartners In dit document zijn de basisafspraken opgenomen. Iedere organisatie past hier het interne werkproces op aan wat betreft de inzet en scholing van de professionals. In beginsel zal de implementatie en eventuele scholing of themabijeenkomsten, regionaal ingezet worden. Leeswijzer In hoofdstuk 2 geven wij definities en uitgangspunten. In hoofdstuk 3 gaan we nader in op coördinatie van zorg. Hoofdstuk 4 gaat in op het escalatiemodel en in hoofdstuk 5 staan de taken van de procescoördinator. Pagina 5 van 20

6 2 DEFINITIES EN UITGANGSPUNTEN 2.1 Definities De termen casusregie, procesregie, casusregisseur en coördinatie van zorg worden vaak door elkaar gebruikt in verschillende betekenissen. Het is belangrijk om met de ketenpartners dezelfde taal te spreken. Onderstaand de definities zoals wij die in de Vallei hanteren, uitgaande van coördinatie van zorg als overkoepelend begrip. Casusregie en casusregisseur In het wetsvoorstel wordt niet gesproken over casusregie en casusregisseur, maar over coördinatie van zorg en de coördinator van de zorg. Overal waar het begrip casusregie wordt gebruikt, bedoelen we coördinatie van zorg. Overal waar het begrip casusregisseur wordt gebruikt, bedoelen we coördinator van de zorg of zorgcoördinator. Coördinatie van zorg en de coördinator van de zorg Het wetsvoorstel doet vermoeden dat het bij coördinatie van zorg gaat om de meest complexe casuïstiek, omdat er staat genoemd dat de jeugdige en het gezin niet zelf voor afstemming kunnen zorg dragen. Volgens het wetsvoorstel is coördinatie van de zorg aan de orde, als blijkt dat twee of meer instanties zich zorgen maken over de jeugdige of het gezin dan wel bemoeienis hebben met het oplossen van problemen van de jeugdige of het gezin, en de jeugdige en het gezin niet zelf voor afstemming kunnen zorg dragen. Dit kan op verschillende manieren blijken, bijvoorbeeld door bespreking in casusoverleggen als het ZAT, in het Veiligheidshuis, via de verwijsindex risico s jeugdigen, of via bilateraal contact tussen instanties. Bij navraag geeft het Ministerie aan dat de wet vooral praktisch ingestoken moet worden. Het gaat om het doel dat verschillende bij een gezin betrokken hulpverleners niet langs elkaar heen werken, maar met elkaar de benodigde zorg en hulp leveren. Deze afstemming, om goede integrale samenwerkingsafspraken te maken, moet plaatsvinden in alle situaties waar meer dan één hulpverlener betrokken is: bij zware, maar ook bij lichte casussen. Wij kiezen er daarom voor coördinatie van zorg als een overkoepelend begrip te gebruiken. De samenwerking beperkt zich niet alleen tot zorgaspecten, maar strekt zich ook uit over casuïstiek waar strafaspecten aan de orde zijn. In het wetsvoorstel staat genoemd dat: voor die gevallen waarin de afstemming door de professionals wel nodig is, is het van groot belang dat deze afstemming goed geregeld is en dat er per gezin één samenhangend hulpplan wordt uitgewerkt. In het wetsvoorstel wordt deze afstemming aangeduid met de term coördinatie van zorg: de functie, die de afstemming van alle hulp en zorg regelt voor en met een individuele jeugdige of een gezin. Essentieel is dat altijd duidelijk is welke instantie binnen de jeugdketen verantwoordelijk is voor het goed verlopen van de integrale ondersteuning van de jeugdige of het gezin. Eén gezin, één plan is daarbij het uitgangspunt. De spil van de hulpverlening bij coördinatie van zorg noemen we de coördinator van de zorg. Hierbij sluiten we aan bij de terminologie in de wet. De coördinator van de zorg regelt de afstemming van alle hulp en zorg voor en met een individuele jeugdige of een gezin. Pagina 6 van 20

7 Coördinatie van zorg: Zorgcoördinatie bij lichte casussen Zorgcoördinatie bij zware casussen De zwaarte van de casus is o.a. afhankelijk van: de capaciteiten en zelfredzaamheid van het gezin, complexiteit problematiek, tegengestelde visie hulpverleners. Procescoördinator Grens tussen lichte en zware coördinatie van de zorg Er is geen scherpe grens te trekken tussen lichte en zware coördinatie van zorg. Zodra er twee of meer hulpverleners betrokken zijn bij een casus, wijzen betrokken hulpverleners onderling altijd een zorgcoördinator aan en wordt altijd een plan van aanpak opgesteld. De mate van intensiteit van de taken van de zorgcoördinator en de uitgebreidheid van het plan van aanpak is per casus verschillend. Er is op voorhand in de meeste casuïstiek niet aan te geven of sprake is van complexe casussen. Vaak blijkt in de loop van de samenwerking of er zwaarder moet worden ingezet om de afstemming nog te kunnen realiseren. Procescoördinator De procescoördinator houdt zich bezig met procesregie. Daar waar de samenwerking bij een casus niet van de grond komt, biedt de procescoördinator begeleiding. Ook bewaakt de procescoördinator of de Verwijsindex zorgvuldig wordt gebruikt en checkt hij de voortgang van de casussen. Zie voor uitgebreidere beschrijving van de taken hoofdstuk. 2.2 Uitgangspunten Bij de verdere uitwerking van coördinatie van zorg en procesregie wordt in de regio de Vallei gewerkt vanuit de volgende uitgangspunten: - zo veel mogelijk uitgaan van de eigen verantwoordelijkheid van het gezin. - Jeugdige/gezin staan centraal - Eén kind, één gezin, één plan. Dus Per gezin één samenhangend hulpplan. - Gedeelde visie op de probleemstelling(en) en volgordelijkheid van prioriteit. - Ouders en jeugdige betrekken: * aan ouders/jeugdige wordt in beginsel toestemming gevraagd voor informatieverstrekking in casusoverleg, tenzij het belang van het kind hiermee in het geding komt. Dit gebeurt bij voorkeur schriftelijk door de aanmelder, conform wettelijke bepalingen. * Ouders/jeugdige worden, daar waar mogelijk, actief betrokken bij het samenstellen van een geïntegreerd zorgplan en wonen zo mogelijk het casusoverleg bij. In Pagina 7 van 20

8 toekomst nagaan of eigen-kracht-conferentie, familienetwerkberaad of vergelijkbare methoden ingezet kunnen worden. * Informatie over inhoud en proces, vanuit het casusoverleg, wordt met hen gecommuniceerd. - Randvoorwaarden zijn geborgd in het organisatiesysteem, zodat professionals ook in de gelegenheid gesteld worden de coördinatie van zorg goed uit te voeren (bijvoorbeeld voldoende kwaliteit, capaciteit, kennis van deze notitie). - Daar waar organisatorische belangen belemmerend zijn voor een passend hulpaanbod, moet gezamenlijk voor een oplossing gezocht worden, waarbij de jeugdige/gezin centraal staat. - Coördinatie van zorg lokaal regelen. - De wettelijke kaders bieden voldoende ruimte voor samenwerking. De bestaande wettelijke kaders met betrekking tot informatieoverdracht blijven voor de verschillende beroepsgroepen onverkort van kracht. Zo zijn medische hulpverleners in de eerste plaats gebonden aan de bepalingen inzake de geneeskundige behandelovereenkomst zoals opgenomen in het Burgerlijk Wetboek en gelden binnen de jeugdzorg de regels over cliëntgegevens en geheimhouding uit de Wet op de jeugdzorg. Daarnaast gelden de algemene bepalingen van de Wet bescherming persoonsgegevens. Casuïstiek met een straf- en zorgaspect verbinden door middel van een gezamenlijk plan van aanpak. (Veiligheidshuis: straf en CJG: zorg). - Coördinatie op coördinatie moet zoveel mogelijk beperkt worden. Afhankelijk van benodigde bevoegdheden m.b.t. interventies en escalatie kan de procescoördinator de coördinatie van zorg tijdelijk, gedeeltelijk overnemen. Uitgangspunt is dat coördinatie van zorg zo spoedig mogelijk weer door de zorgcoördinator wordt opgepakt. Pagina 8 van 20

9 3 COÖRDINATIE VAN ZORG 3.1 Wanneer wordt coördinatie van zorg ingezet? Coördinatie van zorg wordt ingezet: a. Naar aanleiding van een Vivallei-match b. Anders dan n.a.v. een Vivallei-match, bijvoorbeeld vanuit verschillende vaste casusoverleggen 1 (bijvoorbeeld casusoverleg backoffice CJG, ZAT, Veiligheidshuis, rondetafeloverleg) of ad-hoc ingeplande overleggen. Ad a) Naar aanleiding van een Vivallei-match: Bij een match van twee of meer meldingen zijn betrokken professionals verantwoordelijk om conform het samenwerkingsconvenant Vivallei: - Binnen 5 werkdagen contact met elkaar op te nemen; - Gegevens te verstrekken, risico s te taxeren en de zorg integraal af te stemmen (al dan niet in bestaande overleggremia of ronde tafeloverleg); - Af te spreken wie coördinatie van zorg op zich neemt. - Zonodig wordt de casus ingebracht in een bestaand zorg- en adviesnetwerk of een ingelast overleg. Ad b) Anders dan n.a.v. een Vivallei-match, bijvoorbeeld vanuit de verschillende casusoverleggen (bijvoorbeeld casusoverleg backoffice CJG, ZAT, Veiligheidshuis, rondetafeloverleg). Op dit moment bevindt de Verwijsindex in de meeste gemeenten nog in de opstartfase en komen zorgmeldingen ook nog binnen via verschillende casusoverleggen. In de nabije toekomst begint het proces door opname in de Verwijsindex, waarna bespreking in de casusoverleggen. De Verwijsindex is dan agendabepalend. Tot die tijd: - De casus wordt door één van de professionals aangemeld in één van de casusoverleggen, bijvoorbeeld backoffice CJG, ZAT, Veiligheidshuis. - In het casusoverleg worden gegevens verstrekt risico s getaxeerd en de zorg integraal afgestemd; - In het casusoverleg wordt afgesproken wie de zorgcoördinatie op zich neemt. Alsnog in Verwijsindex melden. 3.2 Doelstellingen coördinatie van zorg Integrale ondersteuning van de jeugdige of het gezin om problemen op te lossen zodat de jeugdige of gezin op termijn weer zelf voor afstemming kan zorgdragen of het probleem is opgelost. Subdoelen zijn hierbij: - Samenwerking bevorderen, waaronder de verbinding van de straf- en zorgketen - Informatie delen 1 We gaan er van uit dat coördinatie van zorg in de toekomst alleen nog via Vivallei wordt ingezet. Pagina 9 van 20

10 Registreren van gegevens Actie bij escalatie 3.3 Taken en verantwoordelijkheden coördinator van de zorg en andere betrokken professionals Over het algemeen zullen bij complexe zorgcoördinatie meer dan 3 hulpverleners betrokken zijn, maar het is niet uitgesloten dat deze complexiteit ook bij 2 hulpverleners mogelijk is. De zwaarte is onder meer afhankelijk van: - de capaciteiten en zelfredzaamheid van het gezin (of het gezin zelf voor afstemming van de zorg kan dragen); - complexiteit problematiek; - veiligheid van de jeugdige of het gezin; - diversiteit aan visie van de hulpverleners. Wij streven ernaar om dubbelingen van taken te voorkomen en zo min mogelijk hulpverleners in één gezin in te zetten. De instantie die belast is met de coördinatie van de zorg, is er daarmee voor verantwoordelijk dat de jeugdige of het gezin ook echt geholpen wordt: de betreffende professional bewaakt dat er daadwerkelijk hulp geboden wordt en hij rust niet, voordat de in het plan voor de jeugdige of het gezin vastgelegde acties daadwerkelijk uitgevoerd zijn. Als andere betrokken professionals onvoldoende meewerken, ontslaat dat de coördinator van de zorg niet van zijn verplichtingen: hij draagt de eindverantwoordelijkheid en zorgt dat de jeugdige of het gezin niet tussen wal en schip valt Het feit dat de coördinatie van de zorg aan één professional is opgedragen, betekent natuurlijk niet dat andere professionals en instanties met geringe inspanningen kunnen volstaan: ook van hen wordt een professionele inzet verwacht om de jeugdige of het gezin te helpen, in nauwe samenwerking met de coördinator van de zorg. Onderstaand zijn de stappen beschreven die de coördinator van de zorg moet nemen. Bij complexe casussen zijn de taken als coördinator van zorg complexer en intensiever dan bij lichte casussen. 1. Verwijsindex Indien zorgmelding via een casusoverleg is ingediend, deze eerst opnemen in de Verwijsindex. 2. Ouders/jeugdige informeren/betrekken Nagaan in hoeverre ouders / jeugdige op de hoogte zijn en motiveren (voor zover nog niet geregeld door de aanmelder) tot toestemming voor gegevensverstrekking met persoonsgegevens. Ouders/jeugdige informeren over zorg en proces. Zonodig en waar mogelijk ouders uitnodigen voor multidisciplinaire overleg. Ouders / jeugdige betrekken en/of informeren gedurende het gehele zorgtraject over uitkomsten van het overleg, proces- en procedure afspraken. Pagina 10 van 20

11 Registreren van gegevens Actie bij escalatie 3. Informatie verzamelen binnen 2-6 weken: Het bijeenbrengen van bestaande inhoudelijke informatie over betreffende jeugdige of gezin. Dat wil zeggen, in beeld krijgen en hebben van: - Kind-, gezins- en groepssituatie; - alle betrokken professionals rond jeugdige / gezin; - overige netwerken waar jeugdige / gezin besproken wordt (ZAT, OGGZ netwerk, Prokid, etc.) Raadplegen van eigen cliëntdossiers c.q. inwinnen informatie bij betrokken ketenpartners (ontplooide interventies c.q. zorgplan). Er voor zorgen dat alle betrokken zorgverleners tijdig met elkaar afstemmen en afspreken wie wat moet doen om in kaart te krijgen welke ondersteuning nodig is. 4. Opstellen van een geïntegreerd- en SMART multidisciplinair (gezins)zorgplan Afhankelijk van urgentie en noodzaak binnen 2 tot 6 weken. Op termijn wellicht eigen kracht-conferenties 1, familienetwerkberaad of vergelijkbare methoden inzetten. In het plan zijn opgenomen: Integrale probleemanalyse op basis van een gedeelde visie; Risicotaxatie: bepalen of er sprake is van een (dreigende) balansverstoring Zorgbehoefte; Welke interventies zijn nodig; het voor het gezin te behalen resultaat Inzet betrokken professionals (wie wat moet doen om bij te dragen aan het behalen van dit resultaat.) Afspraken over omvang; Start- en beoogde evaluatie- en einddatum; Terugkoppelingsafspraken. Andere taken bij het opstellen van het (gezins) zorgplan, zijn: waarborgen dat alle betrokkenen over relevante informatie kunnen beschikken Er voor zorgen dat het plan optimaal de eigen kracht van en het draagvlak bij het gezin en zijn sociale omgeving benut. Er voor zorgen dat zonodig ook voorzieningen die buiten het zorgdomein op het terrein van huisvesting, onderwijs, veiligheid en werk en inkomen liggen, worden ingeschakeld. SMART = Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdgebonden Een Eigen Kracht-conferentie geeft mensen de mogelijkheid om zelf, samen met familie, vrienden en andere bekenden, een plan te maken voor een oplossing of voor hulp. De kracht voor de oplossing komt vanuit de familie en alle belangrijke mensen daaromheen. Gemaakte plannen zijn leidend voor de hulpverlening Pagina 11 van 20

12 Registreren van gegevens Actie bij escalatie 5. Uitvoeren, bewaken en (eventueel) bijstellen van het (gezins)zorgplan Er voor zorgen dat de uitvoering van het plan coherent en volgens afspraak verloopt. Het bewaken van de kwaliteit van de (coördinatie van de) zorg, met name als in een individueel geval het zwaartepunt bij een andere hulpverlener ligt en nagaan of met de uitvoering van het plan het gewenste resultaat wordt bereikt. (Zonodig tussentijds) evalueren met betrokken professionals, ouders / jeugdige. Indien wenselijk, bijstellen van het (gezins)zorgplan. 6. Warme overdracht en/of beëindiging Er voor zorgen dat na uitvoering van het plan goede overdracht plaatsvindt ten behoeve van verdere nazorg (warme overdracht naar de reguliere zorg) en expliciet vastleggen dat de coördinatie van de zorg beëindigd wordt. Coördinatie van de zorg houdt op als de met het plan beoogde resultaten zijn bereikt en de situatie van de jeugdige of het gezin naar de inschatting van de coördinator geen verdere afstemming meer nodig heeft. Bij een verhuizing naar een andere gemeente: warme overdracht aan de coördinator van lokale zorg- en adviesnetwerken c.q. CJG frontoffice. Gedurende het hele proces bij de uitvoering van bovenstaande stappen, kunnen onderstaande acties noodzakelijk zijn: Registreren van gegevens in (het nog te ontwikkelen digitale) ketenregistratiesysteem, gedurende het zorgproces en conform wet- en regelgeving. Tenminste: Persoon- en gezinsgegevens; Aard van de problematiek; Namen betrokken professionals; Zorgcoördinator; Plan van aanpak: wie, wat wanneer; Nakomen- en opvolgen van afspraken en doorlooptijden; Op- en afschaling: - actuele en historische fase - criteria; Evaluatie en monitoringsafspraken. Pagina 12 van 20

13 Actie bij escalatie Indien nodig: de procescoördinator inschakelen zodat deze er voor kan zorgen dat burgemeester en wethouders worden ingeschakeld als de stappen (genoemd in de wet) 2 niet goed dan wel niet snel genoeg worden uitgevoerd vanwege onvoldoende medewerking van een instantie (escalatiemodel). Indien nodig: er voor zorgen dat het bureau jeugdzorg (of het AMK) wordt ingeschakeld als de stappen (genoemd in de wet)4 niet goed of niet snel genoeg worden uitgevoerd vanwege onvoldoende medewerking van de betreffende jeugdige of gezin (start traject kinderbeschermingsmaatregel). 3.4 Bevoegdheden coördinator van de zorg De coördinator van de zorg is bevoegd op het aanspreken van: - betrokken professionals m.b.t. procedurele afspraken t.b.v. het geïntegreerde zorgplan. - Betrokken professionals op inhoudelijke beslissingen, die onder de professionele autonomie vallen. Het is van belang dat iedere professional over zijn eigen grenzen heenkijkt in het belang van het kind. Ieder moet kritisch zijn naar elkaar toe. Er moet afstemming zijn, afbakening en geen tegenstrijdige adviezen. De coördinator van de zorg is niet bevoegd om: - Het instellingsmanagement van betrokken professionals aan te sturen m.b.t. realisatie van het integrale zorgplan. In dat geval geldt de escalatieprocedure (zie hoofdstuk 4 ) 3.5 Wie wordt coördinator van de zorg? Het ligt voor de hand dat een van de betrokken zorgverleners tevens belast is met de coördinatie van de zorg, omdat het in het algemeen niet wenselijk is een extra instantie toe te voegen aan het soms toch al complexe veld van hulpverleners. Het ligt verder voor de hand dat degene die optreedt als coördinator van de zorg (en zorgverlener is) tevens optreedt als aanspreekpunt voor het gezin. Het komt voor dat er zorg verleend wordt door diverse hulpverleners waarbij er sprake is van zeer intensieve hulpverlening door één van die hulpverleners, soms onder de naam van gezinscoach of gezinsmanager. In dit geval is het logisch als deze ook de zorgcoördinator is Indien op grond van een indicatiebesluit sprake is van geïndiceerde jeugdzorg, berust ingevolge dit wetsvoorstel de verantwoordelijkheid voor de coördinatie van de zorg op gezinsniveau altijd bij het bureau jeugdzorg, vanaf het moment dat een indicatiebesluit is genomen. Het bureau jeugdzorg vervult deze rol in de praktijk al als er sprake is van (voorlopige) ondertoezichtstelling, (voorlopige) voogdij en jeugdreclassering, waardoor voor deze gevallen geen wettelijke voorziening behoeft te worden getroffen. Met het wetsvoorstel wordt niet beoogd veranderingen aan te brengen in de wettelijke taken van het bureau jeugdzorg. Indien het om praktische redenen beter is dat de uitvoering van de coördinatie van de zorg door een andere instantie wordt uitgevoerd kunnen het bureau jeugdzorg en de betreffende instantie dit in onderling overleg regelen. 2 Bijeenbrengen bestaande inhoudelijke informatie, risicotaxatie, tijdige afstemming, afspraken, eigen kracht en draagvlak gezin, ook voorzieningen buiten zorgdomein, afspreken en vastleggen in één plan, uitvoering volgens afspraak, bewaken kwaliteit, na uitvoering goede overdracht en vastleggen dat coördinatie van zorg beëindigd wordt. Pagina 13 van 20

14 Indien er sprake is van coördinatie van zorg bij vrijwillige hulp zonder dat er sprake is van een indicatiebesluit, moet op basis van de samenwerkingsafspraken duidelijk zijn wie of welke instantie de coördinatie van de zorg op gezinsniveau verricht. Naar verwachting zal, gelet op de huidige praktijk, in deze gevallen de coördinatie van de zorg vaak worden uitgeoefend door de jeugdgezondheidszorg of het (school)maatschappelijk werk. Per casus kunnen partijen in onderling overleg bepalen wie het beste de taak als coördinatie van zorg op zich kan nemen. De gemeente is er echter uit hoofde van zijn regietaak voor verantwoordelijk dat de coördinatie van de zorg op gezinsniveau eenduidig is belegd. In de meeste gevallen zal de keuze welke organisatie de coördinatie van zorg op zich neemt, volgens onderstaand schema verlopen. Van deze keuzes kan worden afgeweken, indien dit beter is voor het gezin. Partijen kunnen dit in onderling overleg regelen. Bureau Jeugdzorg betrokken bij een casus? ja nee a Bureau Jeugdzorg is coördinator van de zorg MEE betrokken bij de casus? ja MEE is coördinator van de zorg nee a JGZ/AMW/SMW betrokken bij de casus? ja nee a JGZ of AMW of SMW is coördinator van de zorg. Indien alle drie de partijen betrokken zijn, wordt in onderling overleg bepaald wie coördinator is. In onderling overleg bepalen wie coördinator is. Kom je er niet uit, neem dan contact op met de procescoördinator. Pagina 14 van 20

15 4 ALS DE SAMENWERKING NIET GOED LOOPT Wat te doen als er knelpunten optreden in de coördinatie van de zorg voor een individuele jeugdige of gezin en het instanties niet lukt in onderling overleg tot een oplossing te komen. Als er een impasse ontstaat, moet er een doorbraak komen en moet er door de gemeente ingegrepen kunnen worden. Het wetsvoorstel voorziet in twee mogelijke interventies indien knelpunten ontstaan in de coördinatie van de zorg: 1. escalatiemodel 2. de burgemeester kan een instantie zonodig aanwijzen als verantwoordelijk voor de coördinatie van de zorg en daarmee voor het oplossen van het geconstateerde knelpunt. Ad 1) Escalatiemodel Onderstaand het protocol escalatiemodel, waarbij punt 2 (aanwijzen door burgemeester) is opgenomen: 1. Als er knelpunten optreden in de coördinatie van de zorg voor een individuele jeugdige of gezin en het instanties niet lukt in onderling overleg tot een oplossing te komen, wordt door de hulpverlener(s) de coördinator van de zorg aangesproken die verantwoordelijk is voor het daadwerkelijke zorgaanbod en komen tot een oplossing en de procescoördinator 3 hierover informeren. Geen overeenstemming, dan: 2. De procescoördinator spreekt de betreffende manager(s) aan van de betrokken partner(s) waar het knelpunt ligt, om te komen tot een oplossing (te denken aan wachtlijsten omzeilen, mankracht beschikbaar stellen en/of werkwijze afstemmen). Bereikt men geen overeenstemming, dan: 3. Aanspreken van de directie van de betrokken partner(s) om te komen tot een oplossing. Bereikt men geen overeenstemming dan: 4. Interventie aanvragen bij de burgemeester. Hij of zij besluit wie coördinatie van zorg op zich moet nemen. (zie ad 2) In gevolge van crisis: stappen overslaan in bovenstaand proces Ad 2) Aanwijzen door burgemeester Indien met behulp van het overeengekomen escalatiemodel niet snel tot een adequate oplossing wordt gekomen, kan de burgemeester een instantie zonodig aanwijzen als 3 De taken van de procescoördinator staan beschreven in hoofdstuk 5 Pagina 15 van 20

16 verantwoordelijk voor de coördinatie van de zorg en daarmee voor het oplossen van het geconstateerde knelpunt. Deze aanwijzing kan worden gegeven als instanties ondanks de gemaakte samenwerkingsafspraken de coördinatie van de zorg niet goed of snel genoeg beleggen en uitvoeren en een individuele jeugdige of het gezin daar de dupe van dreigt te worden. Deze aanwijzing kan worden gegeven aan een instelling voor (school)maatschappelijk werk, een instelling die jeugdgezondheidszorg uitvoert of aan het bureau jeugdzorg. Zoals hierboven al is vermeld, is het effect van de aanwijzing dat de instantie die aldus wordt belast met de coördinatie van de zorg, er voor verantwoordelijk is dat de benodigde zorg daadwerkelijk wordt verleend. Dit kan bijvoorbeeld zover gaan, dat de coördinator van de zorg bij zware problemen noodopvang voor een jeugdige regelt als daar in het concrete geval behoefte aan is. De andere instanties die bij de hulpverlening een rol spelen, zijn uiteraard gehouden om vanuit hun eigen professionele rol nauw samen te werken met de coördinator van de zorg. De burgemeester kan de wethouder mandateren. Pagina 16 van 20

17 5 PROCESCOÖRDINATOR 5.1 Wanneer wordt de procescoördinator ingezet? De procescoördinator houdt zich bezig met procesregie. Daar waar de samenwerking bij een casus niet van de grond komt, biedt de procescoördinator begeleiding. Daarnaast bewaakt de procescoördinator of de Verwijsindex zorgvuldig gebruikt wordt en checkt de voortgang van de casussen. De procescoördinator kan ingezet worden: a. Naar aanleiding van een Vivallei-match: bewaken en monitoren b. Op verzoek van de coördinator van de zorg: voor consultatie c. Bij ontwikkelingen: voorstellen doen ter verbetering van de jeugdzorgketen. d. Als de samenwerking niet goed loopt: afspraken maken met het management van betrokken instellingen om de gestagneerde zorg vlot te trekken. Indien dit niet lukt, dan wordt er interventie bij de burgemeester aangevraagd (hoofdstuk 4). 5.2 Doelstelling Het doel van de inzet van de procescoördinator is dat de samenwerking tussen organisaties goed blijft lopen, zodat de cliënt(en) zo goed mogelijk geholpen worden. 5.3 Taken en verantwoordelijkheden procescoördinator De taken en verantwoordelijkheden van de procescoördinator zijn: A. Vivallei: De procescoördinator bewaakt de matches en enkelvoudige signalen in de Verwijsindex. Hij/zij controleert of de zorgcoördinator wordt aangewezen en het plan van aanpak wordt ingevuld. Indien dit niet het geval is, neemt de procescoördinator contact op met betrokken melders en regelt dat dit alsnog gebeurt. De procescoördinator kijkt steekproefsgewijs naar enkelvoudige signalen om te kijken wat de aard van de problematiek is en om het signaleren onder de aandacht te blijven brengen. De procescoördinator verwerkt verhuizingen van risicojongeren, conform het convenant Vivallei. B. Consult: Wanneer de coördinator van de zorg de grip kwijt raakt of consult wil over een casus, kan de procesregisseur altijd geconsulteerd worden en wordt gezamenlijk bekeken of er indicaties zijn om op te schalen c.q. welke interventies nodig zijn. Pagina 17 van 20

18 C. Ontwikkelingen, verbindingen, rapportage: Samenwerkingsafspraken in de praktijk op werkbaarheid monitoren zodat er voorstellen gedaan worden ter verbetering van de samenwerking in de jeugdzorgketen. De procescoördinator legt verbindingen tussen zorg en straf (Veiligheidshuis) Rapporteren van kwartaalrapportages van procesregie ten behoeve van deelnemende gemeenten D. Als de samenwerking niet goed loopt: 1. Beoordelen inzet procescoördinator: In overleg met de melder bekijken welke acties nodig zijn om de hulp in gang te zetten, c.q. vlot te trekken, rekening houdend met urgentie en benodigde bevoegdheden. Indien nog geen zorgcoördinator is aangewezen, dit alsnog regelen. 2. Afstemmen taken: Procescoördinator en coördinator van de zorg stemmen onderling en SMART af wie welke taken uitvoert. 3. In overleg met de coördinator van de zorg informatie verzamelen, voor zover nog niet bekend: In beeld krijgen en hebben van: - gezinssituatie; - alle betrokken professionals rond jeugdige / gezin; - overige netwerken waar jeugdige / gezin besproken wordt (ZAT, OGGZ netwerk, Prokid, etc); Raadplegen van DD JGZ, Vivallei en ketenregistraties; Inwinnen informatie bij betrokken ketenpartners; Nagaan ontplooide interventies c.q. zorgplan. Inschatten of er sprake is van crisis/noodzaak voor escalatie. Nagaan in hoeverre ouders op de hoogte zijn. 4.Zonodig casusoverleg met betrokken professionals binnen 5 werkdagen na melding dat de samenwerking niet goed loopt: Bijsturen en aanscherpen van het geïntegreerd multidisciplinair zorgplan: - probleemanalyse; - zorgbehoefte; - welke interventies zijn nodig; - inzet betrokken professionals (wie doet wat) - afspraken over omvang; - start- en beoogde einddatum; - terugkoppelingsafspraken; - aanstellen zorgcoördinator. Bij voorkeur wordt aangesloten bij gangbare gremia, indien niet mogelijk op deze termijn wordt een extra overleg georganiseerd. 5. Inzetten van bijvoorbeeld Jeugd Preventieteam voor casussen waarbij verdere probleem- en netwerkanalyse via outreachende werkwijze noodzakelijk is om inzicht te hebben in de situatie van het gezin en hulpverlening, passende zorg te kunnen bieden en ouders te motiveren. 6. Bewaken uitvoering en afstemming van het zorgplan: afstemmen en terugkoppelen aan de coördinator van de zorg Pagina 18 van 20

19 7. Inzet van het escalatiemodel, indien er sprake is van een conflict bij het opstellen of uitvoeren van één plan. Criteria zijn: Crisis, waarbij betrokken hulpverleners binnen 2 werkdagen om tafel geroepen kunnen / moeten worden; Zorgstagnatie, waarbij de bevoegdheid nodig is om nieuwe afspraken af te dwingen. 8. Overdracht en/of beëindiging indien zorg weer vlotgetrokken is en situatie stabiel 9. Registreren in het ketenregistratiesysteem, totdat een zorgcoördinator is aangesteld. 10. Rapporteren van kwartaalrapportages van procesregie t.b.v. deelnemende gemeenten. 5.4 Bevoegdheden van de procescoördinator De procesregisseur is bevoegd om: - betrokken professionals aan te spreken met betrekking tot procedurele afspraken ten behoeve van het geïntegreerde zorgplan. - aanspreken van de betreffende manager(s) en/of directie van de betrokken partner(s) waar een knelpunt ligt, om te komen tot een oplossing (het escalatiemodel). - Zonodig op te schalen naar het niveau van de burgemeester om beweging te forceren in vastgelopen zorgtrajecten. De burgemeester kan een instantie aanwijzen als verantwoordelijk voor de coördinatie van de zorg en daarmee voor het oplossen van het geconstateerde knelpunt. - Doorzettingsmacht in te zetten ten aanzien van het proces van samenwerking en afstemming rondom een casus. De procescoördinator krijgt géén doorzettingsmacht op de inhoud van de casus (bijv. wordt een kind wel of niet uit huis geplaatst). Deze verantwoordelijkheid ligt bij organisaties en hulpverleners zelf. Pagina 19 van 20

20 6 MONITOREN Het huidige wetsvoorstel geeft een handvat wat coördinatie van zorg inhoudt. Er is geen duidelijke grens waar het start en eindigt. Zoals in deze notitie verwoord, kiezen we in de Vallei voor een praktische insteek en zien als doel van coördinatie van zorg dat verschillende bij een gezin betrokken hulpverleners niet langs elkaar heen werken, maar met elkaar de benodigde zorg en hulp leveren. Deze samenwerking gebeurt nu al in heel veel gevallen. Maar waar ligt de grens tussen de huidige taken die hulpverleners nu uitvoeren (en waar al tijd en middelen beschikbaar voor zijn) en de eventuele extra tijd die een zorgcoördinator nodig heeft. In hoofdstuk 1 geven we aan dat de werkwijze in deze notitie een groeimodel is. Waar nodig, moet er bijstelling plaatsvinden. Het is daarom van belang om te monitoren. We moeten inzichtelijk krijgen wat we willen registreren en waarom, of dit nu al door organisaties geregistreerd wordt en hoe we dit vorm gaan geven. Dit onderdeel moet na vaststelling van deze notitie uitgewerkt worden. Onderdelen die in ieder geval in de monitor opgenomen moeten worden zijn: kwantitatieve en kwalitatieve punten, wat zijn de (positieve en negatieve) effecten, wat winnen we aan tijd (inverdieneffect) en/of wat gaat het eventueel extra kosten, óf en welke termijnen kunnen we in het opschalingsmodel opnemen. Pagina 20 van 20