Viscerale Pijn:nieuwe inzichten en behandelopties

Transcriptie

1 Viscerale Pijn:nieuwe inzichten en behandelopties R. Tenbrinck Anesthesioloog - pijnspecialist Centrum voor Pijngeneeskunde Belangen, samenwerking met sponsors In het verleden met diverse sponsors samengewerkt,alles onder de Helsinki verklaring vallend. Niet in dienst van enige farmaceut of producent van medische middelen. Lezingen/ nascholingen voor: mundipharma, takeda, fagron, draeger, GE, HL, pfizer, teva KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 1

2 HPT visceralepijn 10jan Definitie van pijn een onaangename sensorische en emotionele gewaarwording die verband houdt met feitelijke of mogelijke weefselschade of wordt beschreven in termen van weefselschade Merksey KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 2

3 Betekenis van pijn Pijn is subjectief Vitale sensibiliteit Gestoord bij: Congenitale analgesie Lepra Cranenburgh Indeling van pijn Acute pijn Chronische pijn Oncologische pijn Neuropatische pijn 6 KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 3

4 Neuropathische pijn 7 Pijn is subjectief Ieder gaat om met pijn zoals geleerd met vroegere ervaringen Consequentie: dezelfde operatie/ ziekte/ aandoening kan bij patiënt A een ander effect/ beleving/ gedrag hebben dan bij patiënt B Dit vraagt om een individuele benadering volgens richtlijnen KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 4

5 Gevolgen acute/ chronische pijn Nadelige fysiologische respons in een aantal belangrijke orgaansystemen: Pulmonaal Cardiovasculair Gastro-intestinaal Urologisch Spiermetabolisme- en functie Neuro-endocrien Persisterende pijn als gevolg van operatie Sommer et al 2008; Gramke et al 2007; McGrath et al 2004; Joshi et al 2005; Shulman et al 1984; Desai KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 5

6 Circels van Loeser Gewaarwording Gedrag Nociceptie Beleving 11 De ervaring en beleving van een pijn patient I have a master s degree in clinical social work. I have a well-documented illness that explains the cause of my pain. But when my pain flares up and I go to the ER, I ll put on the hospital gown and lose my social status and my identity. I ll become a blank slate for the doctors to project their own biases and prejudices onto. That is the worst part of being a pain patient. It strips you of your dignity and self-worth. KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 6

7 Pijnreceptoren Functionele indeling mechanoreceptoren (high treshhold receptoren) thermoreceptoren polymodale receptoren (mechanische, thermische en chemische stimuli) Miller 1998 Neurogene ontsteking Weefselfactoren - Aminen: b.v. serotonine en histamine - K+ H+ - Cytokines zoals TNF alfa - Interleukines zoals IL-1, IL-8 - Prostaglandinen Plasmafactoren - adenosine - kininen zoals bradykinine Neuropeptiden - substance P en CGRP Bonica, 2000 KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 7

8 Afferente Weg naar CZS 15 Inhibitie - Poort theorie van Wall en Melzack Dikke vezels Interneuronen Dunne vezels 16 KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 8

9 Inhibitie - Poort theorie van Wall en Melzack als verdere ontwikkeling van Willem Noordenbosch Dikke vezels Interneuronen Dunne vezels 17 Dorsale Hoorn Laminae van Rexed 18 KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 9

10 Transmissie 19 Normale Transmissie Wall Melzack KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 10

11 Pijnbanen animatie 21 Toegenomen Transmissie Wall Melzack KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 11

12 Ru Rong Ji 2013 Peripheral sensitization 24 KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 12

13 Perifere sensitisatie Rekruteren en Sensibiliseren van Nociceptoren Ektope Impulsen Veränderungen der C-Faser (excitatore Neurotransmitters) Verandering van de Ad-vezels (nociceptive Neurotransmitter) Wind-up 26 KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 13

14 Centrale sensitisatie Postsynaptisch toename en Sensibilisatie van de receptoren Toename NMDA-Receptoren Descenderende remmend banen inactiever; aantal en funktioneel C-Fos-Gen geactiveerd. Chronic pain developement: Ongoing nociceptive input Process of sensitisation parallels pain traject Cortical sensitisation and reorganisation Ascending sensitisation Cortical modulation Central sensitisation Thalamic/brainstem sensitisation Spinal sensitisation Spinal modulation Ongoing Nociceptive input 28 KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 14

15 Central sensitization Les Pijnmech 26jan2012, KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 15

16 Netwerk met vele interacties KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 16

17 Ru Rong Ji 2013 Perifeer neuroinflammatie (Sandkuhler, Nature, dec 2013) KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 17

18 Centraal neuroinflammatie (Sandkuhler, Nature, dec 2013) Triggers, actions, outcomes of neuroinflammation (Sandkuhler, Nature, dec 2013) KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 18

19 Altijd proberen de oorzaak van de pijn te vinden 37 Lancet 2012 KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 19

20 De praktijk: viscerale pijn Ongeveer 1,5 tot 2 miljoen nederlanders hebben elk jaar te maken met een (episode) heftige pijn waarvoor medicatie nodig is of een arts wordt bezocht. Dit is de grootste patientengroep in Nederland. Viscerale pijn wordt vaak door de orgaanspecialist (MDL, uroloog, gynaecoloog of chirurg) behandeld. Hier is weinig specifieke kennis Onderbehandeling en miskennen van probleem: terug naar de huisarts; wij kunnen er niets aan doen (div voordrachten op WCAPP2013 Amsterdam) Referred Pain inwendige organen en diep somatische structuren multisegmentale innervatie intense stimulus geeft groter receptief veld convergentieprojectie theorie HPT visceralepijn 10jan2013 KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 20

21 HPT visceralepijn 10jan Schmerz ist ein Meister, der uns klein macht, Ein Feuer, das uns ärmer brennt, Das uns vom eigenen Leben trennt, Das uns umlodert und allein macht. Pain is a master that renders us small, A fire that burns us to vanity, One that separates us from our own lives, One that lights us up and makes us alone. Hermann Hesse ( ) 42 KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 21

22 epidemiologie 10/ westerse wereld Man vrouw = 3/1 30% overlijdt binnen 10 jaar KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 22

23 Viscerale Pijn bv ileus, crohn diep, diffuus, niet exact te lokaliseren, referred pain, autonome verschijnselen nociceptieve prikkeling van holle organen, trek, rek, chemisch, ischemie, ontsteking HPT visceralepijn 10jan2013 HPT visceralepijn 10jan KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 23

24 HPT visceralepijn 10jan HPT visceralepijn 10jan KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 24

25 Mechanisms of pain in chronic pancreatitis Central Peripheral Mixed-type Nociceptive pain Neuropathic 50 KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 25

26 51 Peripheral nociception 1 Stimulation of nociceptive nerve fibres C- type and Aδ-type Intrapancreatic nociceptors activated by Ductal hypertension (constriction, calculi) intraparenchymal pressure (fibrosis, toxins) Role of protons, bradykinin, hydrogen Master GE sulfide, Oncologie2015 serotonin, and calcium 52 KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 26

27 Peripheral nociception 2 Difficult to identify direct activators of nociceptive receptors assess nociceptive activation markers Substance P(SP), glutamate, calcitonin gene-related peptide(cgrp). Upregulation of SP receptor (neurokinin-1) correlated with intensity & frequency of pain Neurotrophic factors: NGF (nerve growth factor), artemin 53 Peripheral neuropathy 1 Neuropathic pain is defined as pain arising as direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system Neuropathic Pain Special Interest Group of the International Association for the Study of Pain (NeuPSIG) 54 KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 27

28 Peripheral neuropathy 2 neural damage: Disrupted perineurium edematous neural contents penetration of inflammatory cells (eosinophils) What attracts inflammatory mediators to nerves which in turn causes neural damage and leads to neuropathic pain? Neuronal chemokines : fractalkine Induces neuropathic pain by activating glial cells Chemoattractant for immune cells Contributes to tissue fibrosis 55 Peripheral neuropathy 3 correlation between extent of neural damage neural sprouting & pain frequency/ neural hypertrophy pancreatic neuritis (IL-8) Pancreatic neuroplasticity pain intensity hypertrophy + sprouting of damaged pancreatic nerves Sympathetic and parasympathetic innervations 56 KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 28

29 Peripheral neuropathy 4 Glial cells play important role in neuropathic pain (esp in inflammatory disorders) Schwann cells proliferate, undifferentiate, promote axonal growth, remyelination and sensitization of nociceptors. Neural remodeling limited success of denervation techniques. 57 Peripheral Neuropathy 5 Anatomic remodeling also plays a role: possible that pain is transmitted via afferents other than splanchnic nerves, e.g. vagal or somatosensory afferents reaching the DRG most effective pain relief: surgical resection of the pancreatic head (origin of neuropathy) 58 KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 29

30 Central neuropathic & neuroplastic mechanisms Peripheral neural damage Increased sensitization to noxious stimuli Secretion of substances that further sensitize nociceptors Results in continuous stimulation of nociceptors which all lead to Sensitization of spinal neurons that transmit peripheral signals to the brain. This global sensitization is characteristic of neuropathic pain syndromes. 59 Central neuropathic & neuroplastic mechanisms Clinical signs of central hyperexcitability Increased area of referred pain temporal summation Generalized hyperalgesia CNS remodeling Theta wave on EEG is typical in neuropathic pain Supraspinal regions exacerbate caudal hyperactivation by descending facilitation and reorganization to process increased input from the periphery. 60 KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 30

31 Mechanism-based pain treatment Neuropathic pain medications: gabapentin, TCA s Opioids: action on both μ- and к- receptors Locoregionaltechniques: blockade or neurolysisof celiac plexus/splanchnic nerves Surgical: bilateral transsectionof splanchnic nerves, resection of pancreatic head Experimental: blockade CX3CR1 (fractalkine receptor); repetitive transcranial magnectic stimulation of the right somatosensory cortex 61 behandeling WHO-ladder op basis van ernst Elke stap kan worden gecombineerd met een co-analgeticum Geen gerandomiseerde studies 62 KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 31

32 Pancreatitis: mechanismen en oorzaak Medicatie en pancreatitis KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 32

33 FUTURE ANALGESICS FOR PAIN IN CHRONIC PANCREATITIS Analgesics specifically targeting neural or humoral mediators of pain, such as nerve growth factor (NGF) and transient receptor potential vanilloid-1(trpv1) antagonists, are currently being tested. NGF-antagonist (Tanezumab)shows relief of pain in gonarthrosis knee pain. As NGF has been shown to be up-regulated in CP patients and is known to play a pivotal role in the process of peripheral sensitization, NGF-antagonism may be effective for pain relief in CP patients. (Drewes 2013) Tapentodol? Een opiaat met noradrenerge terugresorptie remmer (DNIC systeem) Cannabis preparaat met zuiver 9-THC (Namisol ) 66 KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 33

34 Splanchnicusblokkade 67 EFIC 2015: neurolytische interventies bij benigne viscerale pijn hebben geen plaats in het huidige schema. 68 KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 34

35 Basis van behandeling: WHO analgetische ladder Sterk Opioïd Zwak Opioïd Paracetamol/NSAID 69 Basispijnstilling blijft belangrijk Naast paracetamol 4dd 1gr ook andere middelen 11okt 2012, KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 35

36 Eerste stap: + NSAID of COX2? COX1+2 remmers (o.a.diclofenac, ibuprofen, naproxen) Bijwerkingen: maag/darm: bloedingen Gebruik cortico s, aspirine, antistolling Een PPI (esomeprazol) moet hier sterk overwogen worden! renaal Hypotensie/hypovolemie Ouderen Diabetes Bestaande nierfunctiestoornissen Levercirrhose met ascites cardiaal; kan hartfalen uitlokken COX2 remmers (celecoxib, etoricoxib) Potent, meerwaarde Minder maag/darm bijwerkingen en bloedingsproblemen; cardiaal/renaal geen voordelen! NSAID: COX 1 vs. COX 2 KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 36

37 NSAID: COX 2 selectief Celecoxib (Celebrex) 100 mg 2 dd p.o. Eventueel op te hogen naar 200 mg 2 dd Cave: sulfa-allergie (o.a. co-trimoxazol) wordt beschouwd als contra-indicatie. (Echter geen bewijs: Drug Saf. 2003;26(3): ) Etoricoxib (Arcoxia) 1mg/kg/bw 1 dd p.o. Aanpassen in dosis 60 of 90 mg Kan via maagsonde gegeven worden Metamizol of Novalgin NSAID, bestaat sinds Officieel niet in Nederland toegelaten wegens vermeende inductie van agranulocytose Analgetisch, antiflogistisch, antipyretisch Vooral spasmolytisch dus goed middel bij krampen in darm of galwegen. KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 37

38 Metamizol (Novalgin/Dipyron) NSAID, bestaat sinds Aanvankelijk niet in Nederland toegelaten wegens (vermeende) kans op agranulocytose Analgetisch, antiflogistisch, antipyretisch Intraveneus, goede optie bij maagretentie / n.p.o. Ampul kan ook oraal worden toegediend Behandeling van acute pijn VAS 5 VAS 5 VAS 5 VAS 5 Paracetamol 4 dd 1000 mg oraal of rectaal Naproxen Diclofenac 2 3dd mg Etoricoxib 1mg/kg 120 mg 1maal in 1-2 giften daags Metamizol 4dd 1 g langzaam iv Tramadol 3 dd mg oraal Morfine 0,1-0,15 mg/kg subcutaan a 4-6 uur Piritramide 0,2-0,3 mg/kg subcutaan a 4-6 uur Oxynorm 5mg Fentanyl of Morfine PCA 1mg/ml zonodig maximaal 1 bolus 1 mg a 6 minuten Zn tot 6dd Consult Pijnteam 76 KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 38

39 MMOI-care: best solution for me. In keuze medicatie bij chronische patienten volgen denkwijze IASP. Multimodal, multidisciplinar, optimal, individual (MMOI)- care: met een rationele combinatie van medicatie die op diverse punten van het pijnsysteem ingrijpt de patient pijnvrij houden. Medicatie met bijwerkingen staken of vervangen. Overleg tussen de specialisten (pijnbestrijder, neuroloog, psycholoog, fysiotherapeut) Werking en bijwerking: de therapeutische breedte bijwerking therapeutisch Verschilt per patiënt! PIJN 78 KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 39

40 MMOI in praktijk Uitwerking concept in EMC, voorlopig alleen in speciale groepen en terminale patienten: Opiaat tot bepaalde doseringen geven en dan switchen. Oraal vervangen door parenteraal (bij opnameprobleem) Slow release door eventueel maagsondebestendige medicatie. Volgorde opiaat: morfine, fentanyl, hydromorfon. Bij slik of GE- problemen geen langwerkende opiaat oraal Combinatie hydromorfon, ketanest en etoricoxib is the royal choice volgens Dickinson bij terminale patienten. MMOI-care: best solution for me? De eerste praktijkervaringen zijn positief, dit moet wetenschappelijk worden bewezen door studies. Grote probleem is ethisch: kan/mag je bij terminale patienten (met quality of life als uitgangspunt) mindere of zelfs placebo medicatie geven? Binnen IASP wordt nagedacht over ander concept van studies die dit probleem kunnen voorkomen. Keus van de arts hoe verder: evidence of practice based? Over enkele jaren vanuit andere studies meer duidelijkheid KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 40

41 Co-analgetica Esketamine Antidepressiva Anti-epileptica Amitriptyline Nortriptyline Pregabaline (Lyrica) (Duloxetine (Cymbalta)) (Carbamazepine) (Gabapentine) Opioïd Morfine Oxycontin/oxynorm Fentanyl (Hydromorfon) (Methadon) 81 Ketamine Introduced in 1965 as an anesthetic, today also as a potent analgesic in acute and chronic pain as well as an antihyperalgesic used to reduce central sensitization in various chronic pain conditions. Noncompetitive N-Methyl-Daspartate (NMDA) receptor antagonist, but it also exerts its analgesic effects through other mechanisms including opioid receptor activation. Multiple studies have consistently produced positive results regarding the use of ketamine in chronic pain patients with central sensitization and hyperalgesia and it thus comprises an interesting remedy to revert reduce central sensitization and its associated hyperalgesia in CP KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 41

42 Esketamine Esketamine is geen opiaat, maar een co-analgeticum. In hoge doseringen ook bruikbaar als anestheticum NMDA-receptor antagonist ; s-versie van molekuul. Het helpt goed bij behandeling/preventie van neuropathische pijn. Lage dosering geeft al effecten op de pijn zonder bijwerking: ca. 0,1 mg/kg/24uur Bijwerking: zelden ademdepressie. Wel dromen, hallucinaties, delier. Katatone, onwillekeurige bewegingen. Veterinair ketamine (S en D) ook illegaal als partydrug. Antidepressiva: ami/nortriptyline Bij neuropathische pijn: DM, HZV, vasculair Sederend effect, altijd in de avond te geven Na enkele weken optimaal bij neuropathische pijn Ook effect op andere systemen in pijn-matrix (DNIC) Anti-epileptica: pregabaline (Lyrica) Neuropathische pijn: DM, vasculair, fantoom, aangezicht Ook effect op andere systemen in pijn-matrix Vele bijwerkingen, soms reden voor staken Opbouwschema nodig: 75 mg 1 dd avond 3 d, dan 2 dd. Eventueel nog te verhogen naar 150 mg 2 dd bij uitblijven effect. KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 42

43 Opiaten Al heel lang bekend als pijnbestijding en genotsmiddel. Bij pijn is er geen risico op verslaving; opiaten zijn nodig! Werking van opiaten verschilt van patiënt tot patiënt; in de ideale situatie kiest de patient kiest zelf wanneer en hoeveel medicatie hij nodig heeft. Nederlandse opiumwet (1919): Verbod op bezit, bereiding en vervoer Uitzondering voor medicinaal gebruik, mits: Nauwkeurige registratie Correct bewaarsysteem Opiaat in kankerpijn Critical for effective management of cancer pain is appropriate knowledge of analgesic (primarily opioid) pharmacology with respect to dosing, timing, alternative routes of administration (such as rectal, subcutaneous, epidural, and intrathecal), and converting from intravenous to oral therapies. although no single opioid is optimal for all patients, an optimal opioid can generally be found for each patient. King 2012 Morfine fentanyl/ buprenorfine - hydromorfon met methadon als adjuvans. KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 43

44 Opiaten: toedieningswijze Oraal: effect begint na min tot 1 uur. Levermetabolisme en darmmotiliteit van belang Intramusculair/subcutaan: pijnlijk; geleidelijkere maar onvoorspelbare afgifte t.o.v. i.v. Intraveneus: snel effect mogelijk, arts nodig voor toediening als bolus of toezicht op pompstanden PCA modaliteit: Transdermaal (pleitser): langzaam effect >12 uur. Rectaal: Onbetrouwbare opname voor een aantal medicamenten Epiduraal/spinaal alleen onder verantwoording anesthesist, grote effecten bij lage doseringen. Infectiegevaar. Nasaal via spray (fentanyl) Overdosering opiaten; bijwerkingen Centraal zenuwstelsel Sedatie; bij starten en dosisophoging altijd aanwezig Miosis Tolerantie Respiratoir Ademhalingsdepressie naloxon Afname hoest- en mucociliaire activiteit Verminderde sensitiviteit voor CO 2 Gastro-intestinaal Nausea en vomitus Met name de eerste 2 weken Overweeg droperidol, haloperidol, metoclopramide, granisetron Verlaagde motiliteit en verhoogde spiertonus Laxantia preventief! KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 44

45 Overdosering opiaten; bijwerkingen Cardiovasculair Normovolemische patient: weinig/geen effect Afname sympatische activatie cave: instabiele patient, afhankelijk van sympaticusactivatie Andere bijwerkingen Myoclonieën Blaasretentie Pruritus Overweeg anti-histaminicum Meest gebruikte opiaten Met name postoperatief: Morfine Oxycontin/oxynorm Fentanyl In chronische pijn setting / palliatieve trajecten ook: Hydromorfon Methadon KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 45

46 Morfine Hydrofiel, moeizame penetratie hersenen Plasma half-life circa 3u, analgesie circa 4-6u Metabolisme in lever, maar ook renaal en intestinaal Na metabolisme uitscheiding via gal (10%) urine (90%) Metaboliet M-3-G (tot 80%) veroorzaakt CNS stimulatie M-6-G (circa 10%) zeer sterke agonist MOP-receptor Cave: nierfunctiestoornis! Toediening: i.v. continu in lage dosering of via PCA subcutaan/intramusculair oraal spinaal/intrathecaal Oxycodon: oxycontin en oxynorm Oxynorm Snel effect (binnen min), max duur 2uur Oraal: dus werkt slecht bij maagretentie/ileus Smelttablet heeft ook uptake via slijmvliezen Oxycontin Langzaam effect (12 uur) Onderhoudsdosering Worden meestal als combinatie gebruikt Oxynorm escapes monitoren! KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 46

47 Fentanyl x meer potent dan morfine Metabolisme door de lever; hoog first-pass effect Geen analgetisch effect metabolieten Hoge eiwitbinding, halfwaardetijd 2-4 uur. Toediening: intraveneus transdermaal (pleister) intranasaal Bij pleister: lange inwerktijd (6-12h) bij acute heftige pijn; rekening houden met escape s (oxynorm, oramorf, neusspray) Hydromorfon in de praktijk Als een van de weinige instituten in de wereld hebben we in het EMC uitgebreide ervaring met hydromorfon in de terminale, palliatieve zorg. Reden de jarenlange exclusieve beschikbaarheid van de iv formulering voor Nederland. Rationele keus op basis van praktijk; geen duidelijke evidence (geen goede studies) Uitstekende synergie met ketanest sc of iv. KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 47

48 Doorbraakpijn Standaard voorstelling maar in moderne concept meestal niet juist. Gebruik van comedicatie kan de situatie sterk verbeteren Geen opiaat monotherapie!! Goed effect snelle orale preparaten met oxycodon of fentanyl als basis. Instanyl nog de snelste Doorbraak in praktijk Nasale fentanyl (Instanyl) is de snelste (beschikbaar 81-92% van de dosis). Diverse orale/buccale fentanyl preparaten, gebruik het preparaat waar de patient de beste ervaring mee heeft/krijgt: proefperiode? Oxycodon smelt werkt volgens fabrikant even langzaam als oxynorm; in praktijk veel sneller effect bij goede patientencompliance Prijsverschil effect waard?? KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 48

49 Doorbraak in praktijk: mucositis Dosis escape is ongeveer 1/6 van dagdosis. Fentanyl iv 1/3 van de uurdosis Geeft problemen met instanyl en lage dosis pleister: laagste is 50ug/ds Bij orale fentanyl preparaten(ofp) probeer de laagste dosis op effect en werking. Verhoog indien nodig. Bij zeer pijnlijke mucositis geen bruis/ lolly of plak vorm; instanyl vaak goed gezien extreme pijn. Ulcogant(sucralfaat) spoelen kan helpen (zeker niet altijd). Toedieningswijze en dosering B.V. Morfine Oraal, rectaal 30 3:1 Sc, Iv 10 1 Epiduraal 3 1:3-5 Spinaal 0.1 1:100 Grote verschillen bij verschillende dosering KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 49

50 Verhouding tussen opiaten Onttrekkingsverschijnselen Kan altijd optreden bij een snelle daling/ vergeten dosering Niezen geeuwen Tachycardie hyper/hypotensie Zweten kippenvel/ rillen Blaaskramp buikpijn, pijn armen/benen Angst, onrust Controleer of patient medicatie heeft gehad(braken) en waarschuw arts. KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 50

51 Invasieve technieken 101 Epiduraal, spinaal: Niveauverschil? 102 KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 51

52 PCA Sinds de tachtiger jaren geleidelijk aan ontstaan vanuit de postoperatieve sfeer. Het idee is dat patient zijn eigen pijnmedicatie regelt en hierbij ook zijn eigen veiligheidsmarges bepaalt. De pijn in combinatie met de instelling van de pomp maakt dat de patient zichzelf pijnvrij kan houden zonder teveel te krijgen. Invasieve techniek thuis voor oncologische patienten Via de technische thuiszorg Lage pompstanden 0.3 tot 1ml/h PCA functie Zeer goed, maar fors prijskaartje door bewerkelijke zorg Medicatie in de pomp: hydromorfon, fentanyl of ketanest voor sc of iv. Mengsel bupivacaine morfine en of clonidine voor intrathecale toediening KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 52

53 Plexus Coeliacus blokkade en splanchnicusblokkade Indicaties pancreastumoren tumoren bovenbuiksorganen en Retroperitoneum Bij lage onderbuikspijn nauwelijks indicatie Indicatie definitief gesteld door operateur Anatomie n splanchnicus (maj+min) en plexus coeliacus Splanchnicus blok Coeliacus blok KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 53

54 KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 54

55 109 Splanchnicus blokkade KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 55

56 Plexus hypogastricus Pijn in kleine bekken: ovarium, cervix, blaas. Geringe kans op incontinentie Hypogastricus blokkade KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 56

57 Lower-end block Lage dosering fenol laag intrathecaal Zeer grote kans op incontinetie voor urine en feaces. Alleen voor viscerale bekkenpijn, niet voor de benige delen. Liefst met colo/ileo stoma en urine omleiding Percutane chordotomie Indicaties unilaterale pijn door maligniteit niet reagerend op conventionele middelen of extreme doorbraakpijnen Pijn zit beneden cervicale 5 niveau beperkte levensverwachting (<1jr) Zeer belastend voor de patient dus in redelijke conditie waarbij ook communicatie mogelijk is. KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 57

58 KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 58

59 Chordotomie techniek KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 59

60 119 Vragen? KNMG 10jun2014 DrRTenbrinck 60