Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het ZorgSaam Ziekenhuis te Terneuzen in Utrecht, november 2014

Transcriptie

1 Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het ZorgSaam Ziekenhuis te Terneuzen in 2014 Utrecht, november 2014

2 Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het ZorgSaam Ziekenhuis te Terneuzen in 2014 Inhoudsopgave 1 Inleiding Aanleiding en belang Toetsingskader en leidende vraag Gebruikte methode Korte beschrijving van de regio 5 2 Conclusies Conclusies per norm 7 3 Verbetermaatregelen 10 4 Resultaten Procedure rond overdracht (norm A1, A3 en A4) Medische overdracht (norm B1, B6, B7 en B12) Medische overdracht vaak niet tijdig (norm B1) Medische overdracht vaak niet compleet (norm B6) Medicatieoverdracht niet altijd compleet (norm B7) Ontbrekende informatie door artsen niet opgevraagd (norm B12) Verpleegkundige overdracht (norm C1 en C5) Verpleegkundige overdracht ontbreekt vaak (norm C1) Verpleegkundige overdracht mogelijk bijna altijd incompleet (norm C5) Geen duidelijk verschil in tijdigheid overdrachten naar verschillende bestemmingen 19 5 Eindverantwoordelijkheid voor het overdrachtsproces 21 Literatuur 22 Afkortingen 23 Bijlage 1: Overzicht documenten die zijn ingezien 24 Bijlage 2: Toetsingskader Overdracht ZH - VVT 26 Bijlage 3: Toelichting scores in toezichtinstrument 29 Pagina 2 van 31

3 Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het ZorgSaam Ziekenhuis te Terneuzen in Inleiding 1.1 Aanleiding en belang In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna te noemen: de inspectie) in de periode van 10 maart tot 17 april 2014 aangekondigde bezoeken gebracht aan het ZorgSaam Ziekenhuis te Terneuzen en aan vijf verpleeghuizen, vijf verzorgingshuizen, acht thuiszorgorganisaties en elf huisartspraktijken in de regio van het ZorgSaam Ziekenhuis. Op 23 september 2014 is een tweede bezoek gebracht aan het ZorgSaam Ziekenhuis. Doel van deze bezoeken was te beoordelen of de instellingen/zorgaanbieders voldoen aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3 en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen en wel specifiek op het onderwerp overdracht van patiënteninformatie ten behoeve van de continuïteit van verantwoorde zorg voor kwetsbare ouderen 1. Een incomplete, incorrecte, niet tijdige of volledig afwezige medische, medicatie- en verpleegkundige overdracht naar een zorginstelling of huisarts waarheen een patiënt vanuit het ziekenhuis wordt ontslagen, vormt een risico voor de veiligheid van kwetsbare oudere patiënten. Hoewel een incomplete, incorrecte, niet tijdige of ontbrekende medische, medicatie- en verpleegkundige overdracht vanuit de VVT 2 of van de huisarts naar een ziekenhuis ook risicovol is, heeft de inspectie in het kader van dit onderzoek hier niet naar gekeken. De inspectie wil door toezicht te houden op complete, correcte en tijdige overdrachten bijdragen aan verantwoorde en veilige zorg, met name waar het gaat om kwetsbare ouderen. Kwetsbare ouderen moeten erop kunnen vertrouwen dat de overdracht tussen ziekenhuis en andere zorgaanbieders, zoals huisarts, thuiszorg, verpleeghuis en verzorgingshuis op de juiste wijze verloopt. 1.2 Toetsingskader en leidende vraag Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen over de continuïteit van verantwoorde zorg voor kwetsbare ouderen, maakt de inspectie onder andere gebruik van het IGZ-toetsingskader Overdracht ZH VVT van december 2013 (bijlage 2). Dit toetsingskader is gebaseerd op de wet en de richtlijnen, normen en (verenigings)standpunten die de cliënten-, beroeps- en brancheorganisaties hebben ontwikkeld. Het gaat onder andere om de volgende wet- en regelgeving en veldnormen: 1. Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ) 2. Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) 3. Geneesmiddelenwet (GW) 4. Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) 5. Richtlijn overdracht van medicatiegegevens, Handreiking voor zes overdrachtssituaties. Bijlage bij de richtlijn overdracht van medicatiegegevens, De inspectie heeft bij dit onderzoek de volgende definitie voor kwetsbare ouderen gebruikt: patiënten van 70 jaar of ouder die na ziekenhuisopname een korte of lange periode zorg nodig hebben in een verpleeghuis, verzorgingshuis of thuis door thuiszorg. 2 VVT: verpleeghuizen, verzorgingshuizen, thuiszorgorganisaties. Pagina 3 van 31

4 Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het ZorgSaam Ziekenhuis te Terneuzen in NHG Richtlijn Informatie-uitwisseling tussen huisarts en specialist bij verwijzingen, KNMG Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling, januari KNMG Standpunt ouderenzorg, maart NPCF e.a. Kwaliteit in Zicht. Minimale voorwaarden voor goede ketenzorg vanuit patiëntenperspectief, V&VN Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging, september 2011 In dit rapport leest u de resultaten van het onderzoek naar de kwaliteit van de overdracht van patiëntengegevens. Voor dit onderzoek was de volgende vraag leidend: Hoe scoren de zorgaanbieders op de continuïteit van verantwoorde zorg voor kwetsbare ouderen door overdracht van patiëntengegevens? 1.3 Gebruikte methode Steekproef De inspectie heeft op basis van een gestratificeerde 3 aselecte steekproef uit alle ziekenhuizen eind 2013 het ZorgSaam Ziekenhuis te Terneuzen geselecteerd en vervolgens gevraagd data aan te leveren over kwetsbare ouderen die in de periode half oktober tot half december 2013 uit het ziekenhuis naar de verpleeghuizen, verzorgingshuizen en thuiszorgorganisaties (VVT) zijn ontslagen. Het ziekenhuis (ZH) kon zich beperken tot de volgende specialismen: interne geneeskunde, neurologie en chirurgie. Uit de door het ziekenhuis aangeleverde data heeft de inspectie van elk specialisme negen dossiers gekozen, bij voorkeur gelijk verdeeld over de ontslagbestemmingen: drie naar verpleeghuis, drie naar verzorgingshuis en drie naar thuiszorg. Bij deze verdeling gaat het voor de medische zorg in het verzorgingshuis en de thuiszorg om maximaal zes huisartsen (HA) per medisch specialisme. Beoordeling bij VVT en HA Van de 27 uit het ziekenhuis ontslagen kwetsbare oudere patiënten zijn de dossiers bij de verpleeghuizen, verzorgingshuizen, thuiszorgorganisaties en huisartsen ingezien 4 om de kwaliteit van de overdrachten te beoordelen aan de hand van het IGZ-toetsingskader overdracht ZH VVT van december Ook zijn bij alle opvolgende zorgaanbieders interviews afgenomen aan de hand van semigestructureerde vragenlijsten om zo inzicht te krijgen in de werkwijze rond overdracht, de beleving van de onderlinge samenwerking en in de oorzaken van eventuele problemen bij de overdracht van patiëntengegevens in de verschillende regio s. In hoofdstuk 4 zijn ter illustratie enkele citaten opgenomen. Tot slot is er gevraagd naar (regiobrede) schriftelijke afspraken met het ziekenhuis over de inhoud en de kwaliteit van de uitwisseling van patiëntengegevens in het kader van de continuïteit van zorg. Verificatie in het ziekenhuis Aangezien het inspectieonderzoek zich primair richt op de continuïteit van zorg voor kwetsbare ouderen na ziekenhuisopname, rapporteert de inspectie over de 3 Gestratificeerd: academisch, topklinisch en algemeen. 4 De inzage vond plaats op grond van artikel 87, tweede lid Wet BIG en artikel 7, derde lid KWZ met inachtneming van de brieven van de Minister van VWS aan de Eerste kamer bij de behandeling van de Wet uitbreiding bestuurlijke handhaving volksgezondheidswetgeving. Pagina 4 van 31

5 Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het ZorgSaam Ziekenhuis te Terneuzen in 2014 overdrachten die zij bij de verpleeghuizen, verzorgingshuizen, thuiszorgorganisaties en huisartsen heeft aangetroffen. Omdat de inspectie zich realiseert dat het niet aantreffen van overdrachten in de VVT niet hoeft te betekenen dat deze niet verzonden zijn, heeft de inspectie ter verificatie ook dossieronderzoek in het ziekenhuis gedaan in die gevallen waar overdrachtgegevens in de VVT ontbraken of niet tijdig waren ontvangen. Als de patiënt niet bekend was bij de zorgaanbieder waar naartoe hij/zij volgens het ziekenhuis was ontslagen, zijn de medische, medicatie- en verpleegkundige overdracht als niet aangetroffen beoordeeld. Ook in het ziekenhuis heeft de inspectie gevraagd naar (regiobrede) schriftelijke afspraken over de inhoud en de kwaliteit van de uitwisseling van patiëntengegevens in het kader van de continuïteit van zorg. Net als in de VVT zijn in het ziekenhuis semigestructureerde interviews gehouden. Om inzicht te krijgen in de werkwijze rond overdracht en de beleving van de samenwerking heeft de inspectie gesproken met medisch specialisten, verpleegkundigen en de ziekenhuisapotheker. Deze interviewgegevens zijn in dit regiorapport beperkt gebruikt. Tijdigheid op basis van vermelde datum De tijdigheid van de (voorlopige) overdracht heeft de inspectie alleen kunnen beoordelen aan de hand van de datum op de overdracht. Geen van de opvolgende zorgverleners registreert de datum van ontvangst. Als de inspectie oordeelt dat de overdracht niet tijdig is, betekent dit dat de datum op de (voorlopige) overdracht meer dan 24 uur vóór het ontslag of meer dan 24 uur na het ontslag ligt. In een te vroeg verstuurde overdracht kan essentiële informatie ontbreken over de dagen vóór het ontslag. Als de datum op de overdracht vóór het moment van ontslag ligt, is niet vast te stellen of de overdracht is bijgewerkt tot het moment van ontslag. 1.4 Korte beschrijving van de regio De volgende zorgaanbieders zijn bezocht: Verpleeghuizen: Curamus Verpleeghuis de Blaauwe Hoeve te Hulst CuramusWoonzorgcentrum Antonius te Kloosterzande SVRZ Verpleeghuis Ter Schorre te Terneuzen SVRZ Zorgcentrum De Vurssche te Axel Warmande Verpleeghuis De Stelle te Oostburg Verzorgingshuizen: SOKA Woonzorgcentrum De Blide te Terneuzen SOKA Woonzorgcentrum De Redoute te Sas van Gent SOKA Woonzorgcentrum 't Verlaet te Westdorpe Warmande Woonzorgcentrum Hooge Platen te Breskens ZorgSaam Coensdike te Aardenburg Thuiszorg: Buurtzorg Terneuzen te Terneuzen Curamus De Blaauwe Hoeve te Hulst SOKA De Redoute thuiszorg te Sas van Gent SOKA Woonzorgcentrum De Blide, afdeling thuiszorg te Terneuzen ZorgSaam thuiszorg te Hulst Pagina 5 van 31

6 Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het ZorgSaam Ziekenhuis te Terneuzen in 2014 ZorgSaam thuiszorg - Sluis te Oostburg ZorgSaam thuiszorg Terneuzen te Terneuzen Zorgstroom thuiszorg te Middelburg Huisartspraktijk: Aardenburg, Verloren Kostje 25 Breskens, Westlandstraat 16 Hulst, Blaauwe Hofke 100 Hulst, Wilhelminalaan 10 Kloosterzande, Cloosterstraat 72 Oostburg, Pastoor van Genklaan 6 Sas van Gent, Oranjestraat 2 Terneuzen, Alvarezlaan 21 Terneuzen, Van Kinsbergenlaan 2 Terneuzen, Van Steenbergenlaan 2 Vlissingen, Singel 154 Beschrijving van de samenwerking in de regio op basis van de gesprekken die gevoerd zijn tijdens de inspectiebezoeken in 2014: Het werkgebied van het ZorgSaam Ziekenhuis omvat Zeeuws-Vlaanderen. Er is periodiek overleg tussen het ZorgSaam Ziekenhuis en de stakeholders binnen het verzorgingsgebied. Zo worden veelal tweejaarlijks bijeenkomsten georganiseerd met betrekking tot samenwerking tussen huisartsen en specialisten ( Samen sterk ). In Zeeuws-Vlaanderen vindt veelvuldig telefonisch overleg (ook overdracht) plaats tussen huisarts/specialist ouderengeneeskunde en specialist. Het ziekenhuis is gestart met Zorg Informatie Makelaar (ZIM). Deze gemeenschappelijke ICT-voorziening is het centrale component in het Landelijk Schakelpunt (LSP) en ondersteunt de communicatie tussen eerste en tweede lijn. De ZIM houdt bij in welke aangesloten systemen gegevens over een specifieke patiënt beschikbaar zijn. De huisartsen werken overwegend met het huisartseninformatiesysteem Medicom. Medicom is zodanig ingericht dat het systeem voldoet aan de richtlijnen voor medicatieoverdracht. Overdrachten en mutatieberichten naar huisartsen gaan via Edifact, een beveiligde elektronische gegevensuitwisseling. De in dit onderzoek betrokken huisartsen in het werkgebied van het ziekenhuis hebben inzage in het Ziekenhuis Informatie Systeem (ZIS). Twee huisartsen buiten het werkgebied zijn niet aangesloten, zij hebben wel een beveiligde lijn (Edifact/lifeline). Het ZorgSaam Ziekenhuis hanteert digitale verpleegkundige overdrachten volgens een vast format. Er wordt echter nog beperkt digitaal overgedragen. De verpleegkundige overdrachten worden aan de patiënt meegegeven. ZorgSaam is aandeelhouder van Scheldezoom Farmacie BV te s Gravenpolder. Op de locatie van het ziekenhuis is de apotheek aanwezig; deze richt zich vooral op vragen uit de kliniek, van patiënten en ketenpartners zoals openbare apotheken en apotheekhoudende huisartsen. Het gestandaardiseerde medicatieoverzicht (Oria format) wordt per fax naar huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde verzonden. Bij ontslag krijgt de patiënt een uitdraai van dit medicatieoverzicht mee en kan dit aan de verzorging of verpleging overhandigen. Pagina 6 van 31

7 Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het ZorgSaam Ziekenhuis te Terneuzen in Conclusies In dit hoofdstuk leest u de conclusies van de inspectie over de continuïteit van zorg in de regio van het ZorgSaam Ziekenhuis. De hoofdconclusie luidt dat het ZorgSaam Ziekenhuis en de zorgaanbieders in de regio van het ziekenhuis aan geen van de normen die de inspectie getoetst heeft, voldoen. 2.1 Conclusies per norm Onderstaand zijn de conclusies van de inspectie per norm van het IGZtoetsingskader overdracht ZH - VVT (zie bijlage 2) beschreven. Het eerste IGZ-toetsingskader overdracht ZH VVT gebaseerd op veldnormen, is in juli 2013 door de inspectie vastgesteld. Na een pilot met een toezichtinstrument gebaseerd op dit toetsingskader heeft de inspectie besloten een groot aantal normen uit dit vastgestelde toetsingkader, onder meer wegens een te sterk detailniveau en overlap, niet te gebruiken. Onderstaande nummering op basis van het definitieve IGZ-toetsingskader overdracht ZH VVT van december 2013, loopt hierdoor niet door. Norm A1: Er is een duidelijk omschreven ontslagprocedure voor kwetsbare ouderen. Het ZorgSaam Ziekenhuis voldoet niet aan de norm, omdat de inspectie geen duidelijk omschreven ontslagprocedure voor kwetsbare ouderen heeft aangetroffen die geldt voor het hele ziekenhuis. Voor toelichting zie pagina 11. Norm A3: Op de dag van ontslag is een kort schriftelijk bericht aan de opvolgende zorgverlener gestuurd met daarin duidelijk de naam en het intercollegiale telefoonnummer van de medisch specialist die in het ziekenhuis het aanspreekpunt is. De zorgaanbieders in de regio en het ZorgSaam Ziekenhuis voldoen niet aan de norm, omdat in geen van de 27 gevallen bij de opvolgende zorgverlener een schriftelijk bericht is aangetroffen. Voor toelichting zie pagina 12. Hoewel het ZorgSaam Ziekenhuis in geen van de gevallen aan kan tonen aan de norm te voldoen, meent de inspectie op basis van de gesprekken voldoende aanwijzingen te hebben dat er bij ontslag mutatieberichten met naam en telefoonnummer aan de opvolgende zorgverlener verstuurd worden. Deze berichten worden echter noch in het ziekenhuis, noch in de VVT bewaard en zijn daarom niet aangetroffen. Pagina 7 van 31

8 Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het ZorgSaam Ziekenhuis te Terneuzen in 2014 Norm A4: Het ziekenhuis heeft met de opvolgende zorgverlener afgesproken dat het ziekenhuis deze informeert over: gestelde diagnose, vastgesteld behandelplan/zorgplan, actueel medicatieoverzicht, vastgestelde respons van behandelingen/begeleiding, ontslag (datum/tijd), bij welke problemen contact op te nemen met het ziekenhuis. De zorgaanbieders in de regio en het ZorgSaam Ziekenhuis voldoen niet aan de norm, omdat de inspectie in de regio van het ZorgSaam Ziekenhuis en in het ziekenhuis geen vastgestelde documenten heeft aangetroffen die aan deze norm voldoen. Voor toelichting zie pagina 12. Norm B1: Er is een schriftelijke overdracht van gegevens over de klinische behandelingen voor de opvolgende zorgverleners. De zorgaanbieders in de regio en het ZorgSaam Ziekenhuis voldoen niet aan de norm, omdat in zestien van de 27 gevallen bij de opvolgende zorgverlener geen tijdige 5 schriftelijke medische overdracht is aangetroffen. Voor toelichting zie pagina 12. Norm B6: Het [retour]bericht van de specialist [aan de opvolgende zorgverlener] bevat de volgende informatie: anamnese, lichamelijk onderzoek, bespreking, conclusie en diagnose, beleid. Het ZorgSaam Ziekenhuis voldoet niet aan de norm, omdat de aangetroffen medische overdrachten in zeven van de 22 gevallen incompleet waren. Voor toelichting zie pagina 14. Norm B7: Bij overdracht [naar opvolgende zorgverlener] is er een actueel medicatieoverzicht conform de richtlijn overdracht van medicatiegegevens zo snel als nodig is voor verantwoorde zorg, maar zeker binnen 24 uur beschikbaar. Het ZorgSaam Ziekenhuis voldoet niet aan de norm, omdat één medicatieoverdracht van de 27 onderzochte gevallen ontbrak en zes van de 26 aangetroffen medicatieoverdrachten incompleet waren. Voor toelichting zie pagina Zie pagina 5: Tijdigheid op basis van vermelde datum Pagina 8 van 31

9 Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het ZorgSaam Ziekenhuis te Terneuzen in 2014 Norm B12: De opvolgende zorgverlener heeft actief informatie opgevraagd [bij de voorgaande zorgverlener] die onontbeerlijk is voor zijn of haar handelen. De huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde voldoen niet aan de norm, omdat bij de ontbrekende vijf medische overdrachten niet actief informatie is opgevraagd. Voor toelichting zie pagina 16. NB: de inspectie heeft hier alleen geoordeeld op basis van het totaal ontbreken van een medische overdracht en niet op basis van het niet-tijdig of incompleet zijn van de medische overdracht. Norm C1: Er is een schriftelijke overdracht van de verpleegkundige of verzorgende bij overplaatsing naar een andere zorgsetting, thuiszorg of andere disciplines bij ontslag naar huis. De zorgaanbieders in de regio en het ZorgSaam Ziekenhuis voldoen niet aan de norm, omdat in acht van de 27 gevallen bij de opvolgende zorgverlener niet tijdig 6 een verpleegkundige overdracht aanwezig was. Voor toelichting zie pagina 17. Norm C5: De verpleegkundige of verzorgende schriftelijke overdracht bevat de volgende elementen: a) de verleende zorg b) aan wie de zorg wordt overgedragen c) door wie de zorg wordt overgedragen d) per wanneer de zorg wordt overgedragen e) de actuele ondersteuningsvragen, zorgproblemen en verpleegkundige diagnoses f) de beoogde resultaten/doelen g) de redenen van overplaatsing of ontslag naar huis h) de redenen voor de voortzetting van de zorg i) met de cliënt gemaakte afspraken j) bij wie de cliënt na ontslag terecht kan met vragen. Deze door de inspectie gebruikte norm bleek bij het toezicht moeilijk hanteerbaar, omdat de in de norm gebruikte termen door de opstellers niet zo gedefinieerd zijn dat zij voor toezicht geschikt zijn. De inspectie heeft er desalniettemin voor gekozen wel over deze norm te rapporteren, om een signaal af te geven aan het ZorgSaam Ziekenhuis dat verbetering op dit punt wenselijk is. Op deze norm zal de inspectie niet handhaven. De inspectie geeft wel het signaal af dat het erop lijkt dat het ZorgSaam Ziekenhuis niet aan de norm voldoet, omdat de verpleegkundige overdrachten mogelijk in zestien van de negentien beoordeelde gevallen incompleet waren. Voor toelichting zie pagina Zie pagina 5: Tijdigheid op basis van vermelde datum Pagina 9 van 31

10 Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het ZorgSaam Ziekenhuis te Terneuzen in Verbetermaatregelen In dit hoofdstuk geeft de inspectie weer op welke wijze zij door handhaving verbetering van kwaliteit en veiligheid wil bereiken. In de regio van het ZorgSaam Ziekenhuis voldoen de zorgaanbieders waaronder het ziekenhuis niet in voldoende mate aan de voorwaarden voor verantwoorde overdracht van patiëntengegevens, hetgeen structurele risico s inhoudt voor kwetsbare ouderen. Daarom legt de inspectie de volgende verbetermaatregelen op: 1. De zorgverleners in de regio dienen te komen tot een sluitend en veilig systeem van overdracht. 2. De zorgverleners in de regio dienen gezamenlijk binnen drie maanden na vaststelling van het inspectierapport een risicoanalyse van het overdrachtsproces gemaakt te hebben. 3. Na vaststelling van de risicoanalyse dienen binnen zes maanden regionale afspraken gemaakt te zijn met een zodanige implementatie dat binnen twaalf maanden na vaststelling van de afspraken een sluitend en veilig overdrachtsysteem gerealiseerd is. De inspectie verwacht twaalf maanden na vaststelling van dit rapport een resultaatverslag te ontvangen. Het ziekenhuis heeft in eerste instantie de coördinatie en de verantwoordelijkheid voor het samenbrengen van alle betrokkenen (zie hoofdstuk 5). De inspectie verwacht dat de coördinator het proces en de termijnen bewaakt en het resultaatverslag aan de inspectie verstuurd. 4. De in hoofdstuk 2 genoemde normoverschrijdingen dienen binnen zes maanden na vaststelling van het inspectierapport gecorrigeerd te zijn, voor zoverre ze niet afhankelijk zijn van regionale afstemming. Punt 1 dient daarbij leidend te zijn. De inspectie verwacht zes maanden na vaststelling van dit rapport een resultaatverslag hierover van het ziekenhuis te ontvangen. Pagina 10 van 31

11 Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het ZorgSaam Ziekenhuis te Terneuzen in Resultaten In dit hoofdstuk leest u hoe de instellingen/zorgaanbieders in de regio scoren op de criteria voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3 en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Er zijn negen normen getoetst betreffende drie specialismen. Per norm vindt u in een tabel of in de tekst hoe vaak wel/niet aan de norm voldaan is. Omdat de inspectie zich primair richt op de continuïteit van zorg voor kwetsbare ouderen na ziekenhuisopname staat in de tabellen weergegeven wat de inspectie heeft aangetroffen in de VVT. De weging van de normen vindt u in bijlage 3. De resultaten zijn gebaseerd op: 1. patiëntendossiers die bij VVT, HA en ZH zijn ingezien; 2. documenten die bij VVT, HA en ZH zijn ingezien (bijlage 1); 3. semigestructureerde interviews met specialisten ouderengeneeskunde (verpleeghuis); 4. semigestructureerde interviews met huisartsen (medische zorg in verzorgingshuis en thuiszorg); 5. semigestructureerde interviews met verpleging/verzorging in de VVT; 6. semigestructureerde interviews met medisch specialisten; 7. semigestructureerde interviews met verpleging in het ziekenhuis; 8. interview met de ziekenhuisapotheker(s). De tekst in de tabellen verwijst naar het IGZ-toetsingskader overdracht ZH-VVT (bijlage 2). 4.1 Procedure rond overdracht (norm A1, A3 en A4) A1: Er is een duidelijk omschreven ontslagprocedure voor kwetsbare ouderen. De inspectie heeft in het ZorgSaam Ziekenhuis geen vastgestelde documenten aangetroffen die aan deze norm voldoen. Toelichting: De inspectie heeft wel een document aangetroffen met de titel Ontslagbeleid klinische zorg (zie bijlage 1) over de verpleegkundige ontslagprocedure en het nazorgtraject dat geldt voor het hele ziekenhuis. Dit document handelt niet specifiek over kwetsbare ouderen. In een brief van januari 2014 aan huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde (zie bijlage 1) wordt door het ziekenhuis aangegeven dat de verpleegkundige overdracht bij ontslag, daar waar het de kwetsbare oudere betreft, wordt uitgebreid. De huisarts krijgt als regisseur van de kwetsbare oudere deze informatie digitaal via de transferverpleegkundige. Er is nog sprake van een pilot. NB: De inspectie heeft alleen documenten in haar oordeel meegewogen die zijn vastgesteld, een datum bevatten en ondertekend zijn door de betrokken instelling(en). Pagina 11 van 31

12 Totaal N=27 Interne n=9 Neurologie N=9 Chirurgie N=9 Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het ZorgSaam Ziekenhuis te Terneuzen in 2014 A3: Op de dag van ontslag is een kort schriftelijk bericht aan de opvolgende zorgverlener gestuurd met daarin duidelijk de naam en het intercollegiale telefoonnummer van de medisch specialist die in het ziekenhuis het aanspreekpunt is. Voor de 27 ontslagen patiënten zijn wat betreft het ontslag geen mutatieberichten aangetroffen bij de opvolgende zorgverlener. Kwalitatieve gegevens Het ziekenhuis meldt dat zij automatisch gegenereerde ontslagberichten versturen op de dag van ontslag. In de interviews in de VVT geven alle artsen aan inderdaad mutatieberichten te ontvangen. Deze berichten zijn noch bij de zender noch de ontvanger aangetroffen, omdat deze berichten niet worden bewaard. A4: Het ziekenhuis heeft met de opvolgende zorgverlener afgesproken dat het ziekenhuis deze informeert over: gestelde diagnose vastgesteld behandelplan/zorgplan, actueel medicatieoverzicht, vastgestelde respons van behandelingen/begeleiding, ontslag (datum/tijd), bij welke problemen contact op te nemen met het ziekenhuis. De inspectie heeft in de regio geen vastgestelde documenten aangetroffen die aan deze norm voldoen. NB: De inspectie heeft alleen documenten in haar oordeel meegewogen die zijn vastgesteld, een datum bevatten en ondertekend zijn door de betrokken instelling(en). 4.2 Medische overdracht (norm B1, B6, B7 en B12) Medische overdracht vaak niet tijdig (norm B1) Tabel 1: Tijdigheid medische overdrachten aangetroffen in de VVT (norm B1) Medische overdracht aan huisarts of SO in de VVT B1 Er is een schriftelijke overdracht van gegevens over de klinische behandelingen voor de opvolgende zorgverleners Voldoet aan 1 en Er is een overdracht De overdracht is tijdig Pagina 12 van 31

13 Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het ZorgSaam Ziekenhuis te Terneuzen in 2014 Bij de 27 ontslagen patiënten heeft het ziekenhuis 24 medische overdrachten 7 opgesteld. Daarvan zijn er 22 aangetroffen bij de opvolgende zorgverlener. Elf daarvan waren tijdig volgens de datum op het document. Kwalitatieve gegevens De huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde geven bij de semigestructureerde interviews op de vraag ontvangt u een medische overdracht antwoorden die liggen in de range van altijd tot meestal 8. Een enkele keer soms. Ook de antwoorden over de tijdigheid van de overdracht liggen tussen altijd meestal, een enkele keer soms. Huisartsen: De medische overdrachten zijn verschillend. De kopjes zijn gelijk, maar internisten en neurologen zijn uitgebreider dan orthopeden en chirurgen...kwaliteit van de overdracht wordt overwegend als goed ervaren. Huisartsen kunnen niet beoordelen of medische en verpleegkundige overdracht complementair zijn, omdat ze de verpleegkundige overdracht niet of zelden inzien. Alleen bij de pilot over kwetsbare patiënten ontvangen de huisartsen de verpleegkundige overdracht. Specialisten ouderengeneeskunde: De geriatrie en interne sturen de beste overdrachten. Die van de chirurgen zijn korter, doen minder onderzoek. Wel tevreden over de kwaliteit van de overdrachten. Van chirurgie komt vrijwel nooit een overdracht. Medische overdrachten zijn per discipline verschillend, soms ook wel binnen de discipline verschillend. Er zijn in de regio korte lijnen tussen artsen, dus is het gemakkelijk contact met elkaar op te nemen. Daarbij kan ook in het ZIS gekeken worden. 7 Aantal door verificatie in ZH vastgesteld 8 Altijd=10 van de 10; meestal =7-9 van de 10; soms = 4-6 van de 10; zelden= 1-3 van de 10: nooit= 0 van de 10 Pagina 13 van 31

14 Totaal N=22 Interne n=9 Neurologie N=8 Chirurgie N=5 Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het ZorgSaam Ziekenhuis te Terneuzen in Medische overdracht vaak niet compleet (norm B6) Tabel 2: Compleetheid medische overdrachten aangetroffen in de VVT (norm B6) Medische overdracht aan huisarts of SO in de VVT B6 Het [retour] bericht van de specialist [aan de opvolgende zorgverlener] bevat de volgende informatie: Voldoet aan a, c, d, en e. a) Anamnese b) Lichamelijk onderzoek c) Bespreking d) Conclusie, diagnose e) Beleid De inspectie oordeelt dat in voldoende mate aan de norm B6 voldaan is als in de medische overdracht informatie staat over anamnese, bespreking, conclusie/- diagnose en beleid. Bij de 27 ontslagen patiënten heeft het ziekenhuis 24 medische overdrachten opgesteld. Daarvan zijn er 22 aangetroffen bij de opvolgende zorgverlener. Vijftien daarvan voldeden aan de norm; 21 waren compleet op de anamnese na Medicatieoverdracht niet altijd compleet (norm B7) De inspectie heeft de medicatieoverdracht slechts op een beperkt aantal onderdelen van de Richtlijn overdracht van medicatiegegevens getoetst. De medicatiehistorie van drie maanden is één van die onderdelen. Ook al zijn een groot aantal medicatieoverzichten tijdig aanwezig, als aan één van de getoetste onderdelen niet is voldaan, scoort de hele norm negatief. Pagina 14 van 31

15 Totaal N=27 Interne N=9 Neurologie N=9 Chirurgie N=9 Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het ZorgSaam Ziekenhuis te Terneuzen in 2014 Tabel 3: Tijdigheid en compleetheid medicatieoverdracht aangetroffen in VVT (norm B7) Medicatieoverdracht aan huisarts of SO in de VVT B7 Bij overdracht [naar opvolgende zorgverlener] is er een actueel medicatieoverzicht conform de richtlijn overdracht van medicatiegegevens zo snel als nodig is voor verantwoorde zorg, maar zeker binnen 24 uur beschikbaar. Voldoet aan 1 en 2. Voldoet ook aan a, c en d. B7 a 1. Er is een medicatieoverzicht Het medicatieoverzicht is binnen 24 uur beschikbaar B7 b N=26 N=9 N=8 N=9 a) Huidig geneesmiddelengebruik, inclusief sterkte, toedieningsvorm en dosering b) De contra-indicaties c) Geneesmiddelenallergieën en andere ernstige bijwerkingen. d) De medicatiehistorie van ten minste 3 maanden Bij 27 ontslagen patiënten heeft het ziekenhuis 26 medicatieoverdrachten 9 opgesteld, daarvan zijn er 26 aangetroffen bij huisarts of specialist ouderengeneeskunde. Deze 26 waren tevens tijdig ontvangen. Twintig medicatieoverzichten bevatten alle elementen van de overdracht en voldeden daarmee aan de norm. De medicatieoverdrachten die wel medicatiehistorie bevatten heeft de inspectie beoordeeld door ze in te zien in het informatiesysteem van de huisarts. Kwalitatieve gegevens De specialisten ouderengeneeskunde antwoorden bij de semigestructureerde interviews op de vraag ontvangt u een medicatieoverdracht? met altijd. Specialist ouderengeneeskunde De SO kan inloggen op het systeem van het ziekenhuis. Medicatielijsten die uit het ziekenhuis komen worden door de SO beoordeeld. De SO voert dan vervolgens de medicatie in het systeem van ons zorgcentrum die volgens haar/hem noodzakelijk is voor de patiënt. SO gooit de medicatieoverdracht vaak weg nadat de medicatie is ingetypt/ingevoerd en eventueel veranderd in eigen systeem. 9 Aantal door verificatie in ZH vastgesteld Pagina 15 van 31

16 Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het ZorgSaam Ziekenhuis te Terneuzen in 2014 Er is geëxperimenteerd om de medicatieoverdracht van het ziekenhuis rechtstreeks door te sturen naar apotheek, maar de medicatie wordt in de praktijk nog zo vaak veranderd in het verpleeghuis bij opname dat het niet handig is. De huisartsen geven bij de semigestructureerde interviews antwoorden op de vraag ontvangt u een medicatieoverdracht? die liggen in de range van altijd tot meestal met grotendeels altijd. Hoe men de medicatieoverdracht beschrijft is zeer uiteenlopend. Huisarts: De medicatieoverdracht gaat naar de apotheek. De apotheek verwerkt dit in hun systeem. De huisarts krijgt vervolgens een melding dat in het systeem iets is gewijzigd, omdat de systemen gekoppeld zijn. De huisarts kan niet in het systeem van de apotheek kijken. Er staat wel eens ontslagmedicatie vermeld in de ontslagbrief. Dan kan het gebeuren dat de laatste wijzigingen hier niet instaan, dat niet alle stopdata zijn vermeld of dat medicatie die al wordt gebruikt er niet opstaat. De huisarts ontvangt de medicatieoverdracht via fax van de verpleegafdeling en checkt dat in eigen systeem. Vervolgens brengt de huisarts de medicatielijst naar de apotheek. Het systeem van de huisarts is gekoppeld aan het systeem van de apotheek Ontbrekende informatie door artsen niet opgevraagd (norm B12) B12: De opvolgende zorgverlener heeft actief informatie opgevraagd [bij de voorgaande zorgverlener] die onontbeerlijk is voor zijn of haar handelen. Uit de resultatentabel van norm B1 blijkt dat 22 medische overdrachten aanwezig waren bij de opvolgende zorgverlener en dat vijf overdrachten niet zijn aangetroffen. Voor deze missende overdrachten is nagegaan of de arts actief informatie heeft opgevraagd. Bij geen van de in de vijf missende overdrachten heeft de inspectie kunnen vaststellen dat de huisarts (verzorgingshuis en thuiszorg) of de specialist ouderengeneeskunde (verpleeghuis) actief informatie heeft opgevraagd. NB: de inspectie heeft hier alleen geoordeeld op basis van het totaal ontbreken van een medische overdracht en niet op basis van het niet-tijdig of incompleet zijn van de medische overdracht. Pagina 16 van 31

17 Totaal N=27 Interne N=9 Neurologie N=9 Chirurgie N=9 Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het ZorgSaam Ziekenhuis te Terneuzen in Verpleegkundige overdracht (norm C1 en C5) Verpleegkundige overdracht ontbreekt vaak (norm C1) Tabel 4: Tijdigheid verpleegkundige overdracht aangetroffen in de VVT (norm C1) Verpleegkundige overdracht aan de VVT C1 Er is een schriftelijke overdracht van de verpleegkundige of verzorgende bij overplaatsing naar een andere zorgsetting, thuiszorg of andere disciplines bij ontslag naar huis. Voldoet aan 1 en Er is een overdracht De overdracht is op de dag van ontslag beschikbaar Voor de 27 ontslagen patiënten heeft het ziekenhuis 25 verpleegkundige overdrachten 10 opgesteld, daarvan zijn er negentien aangetroffen bij de opvolgende zorgverleners. Deze negentien overdrachten zijn, geoordeeld naar de datum op de overdracht, tijdig ontvangen. Kwalitatieve gegevens Zowel de medewerkers verpleging/verzorging in het verpleeghuis of het verzorgingshuis als de medewerkers in de thuiszorg geven bij de semigestructureerde interviews antwoorden op de vraag ontvangt u een verpleegkundige overdracht? die liggen in de range altijd tot meestal. Verpleging/verzorging verpleeghuis: Het zorgadviespunt (maatschappelijk werk) neemt voor ontslag altijd contact op. Bij een nieuwe cliënt komt er altijd een verpleegkundige overdracht mee, maar van bekende cliënten komt er vaak alleen een medische overdracht. Verpleging/verzorging verzorgingshuis: Het ziekenhuis belt meestal alvorens de cliënt ontslagen wordt. Verpleging/verzorging thuiszorg: De thuiszorg krijgt altijd al voor ontslag mondeling een overdracht van het ziekenhuis, dat wordt als zeer prettig ervaren. Aan de schriftelijke overdracht wordt daardoor minder waarde gehecht, ook omdat ze deze overdracht pas kunnen lezen als zij bij de patiënt aanwezig zijn. 10 Aantal door verificatie in ZH vastgesteld Pagina 17 van 31

18 Totaal N=19 Interne N=5 Neurologie N=7 Chirurgie N=7 Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het ZorgSaam Ziekenhuis te Terneuzen in 2014 Als de cliënt al bekend is bij de thuiszorg, dan krijgen ze zelden een overdracht of een hele summiere overdracht vanuit het ziekenhuis. Vaak vooraf een telefoontje vanuit het ziekenhuis met de mededeling zorg is hetzelfde gebleven. Meestal kunnen ze daarmee uit de voeten, anders kunnen ze het ziekenhuis bellen. De patiënt kan echter ook veel informatie geven. Huisarts: De arts heeft onvoldoende kijk op de verpleegkundige overdrachten. Ziet een enkele keer in de thuissituatie een verpleegkundige overdracht. Kan zich geen oordeel vormen Verpleegkundige overdracht mogelijk bijna altijd incompleet (norm C5) Tabel 5: Compleetheid verpleegkundige overdrachten aangetroffen in de VVT (norm C5) Verpleegkundige overdracht aan de VVT C5 De verpleegkundige of verzorgende schriftelijke overdracht bevat de volgende elementen: Voldoet aan: a, c, e, j a) De verleende zorg b) Aan wie de zorg wordt overgedragen c) Door wie de zorg wordt overgedragen d) Per wanneer de zorg wordt overgedragen e) De actuele ondersteuningsvragen, zorgproblemen en verpleegkundige diagnoses f) De beoogde resultaten / doelen g) De redenen van overplaatsing of ontslag naar huis h) De redenen voor de voortzetting van de zorg i) Met de cliënt gemaakte afspraken j) Bij wie de cliënt na ontslag terecht kan met vragen Deze door de inspectie gebruikte norm bleek bij het toezicht moeilijk hanteerbaar, omdat de in de norm gebruikte termen door de beroepsorganisatie niet nader gedefinieerd zijn. De inspectie heeft er desalniettemin voor gekozen wel over deze norm te rapporteren, om aan het ZorgSaam Ziekenhuis een signaal af te geven dat verbetering op dit punt wenselijk is. De inspectie oordeelt dat in voldoende mate aan de norm voldaan is als informatie aanwezig is over de verleende zorg (a), door wie de zorg wordt overgedragen (c), actuele ondersteuningsvragen/zorgproblemen/verpleegkundige diagnoses (e) en bij wie de patiënt terecht kan met vragen na ontslag (j). Pagina 18 van 31

19 Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het ZorgSaam Ziekenhuis te Terneuzen in 2014 Voor de 27 ontslagen patiënten heeft het ziekenhuis 25 verpleegkundige overdrachten opgesteld, daarvan zijn er negentien aangetroffen bij de opvolgende zorgverleners. Zestien van de negentien verpleegkundige overdachten voldeden niet aan de norm met name doordat het onderdeel bij wie de cliënt na ontslag terecht kan met vragen niet of niet helder omschreven was. Kwalitatieve gegevens Bij de semigestructureerde interviews bij de VVT is de variatie in de antwoorden over de kwaliteit van de verpleegkundige overdracht vanuit het ZorgSaam Ziekenhuis bij de verpleging/verzorging groot. Verpleging/verzorging verpleeghuis: De kwaliteit van de overdrachten is goed, alle informatie die we nodig hebben staat in de overdracht. De basisinformatie wordt wel aangegeven in de overdracht, maar de echte zorgvraag wordt door het verpleeghuis bepaald. Een cliënt functioneert vaak namelijk anders in ziekenhuis dan in het verpleeghuis. Verpleging/verzorging verzorgingshuis: Overdrachten zijn goed, zorg kan goed overgenomen worden. Prettig als er een extra toelichting in de overdracht staat. Overdracht is summier. Mag, zeker bij langere opnames, veel uitgebreider Overdrachten zijn wel heel technisch en te complex beschreven (voor de verzorgenden) Verpleging/verzorging thuiszorg: Goede kwaliteit. Heel af en toe moet er nog wel eens gebeld worden naar het ziekenhuis. Met name bij chirurgie wordt achtergrondinformatie gemist om de zorg goed voort te zetten. 4.4 Geen duidelijk verschil in tijdigheid overdrachten naar de verschillende bestemmingen Van de 27 patiënten die ontslagen werden door de vakgroepen interne geneeskunde, chirurgie en neurologie zijn er negen ontslagen naar een verpleeghuis, vier naar een verzorgingshuis en veertien naar huis met thuiszorg. Bij de opvolgende zorgaanbieders zijn elf medische overdrachten, 26 medicatieoverdrachten en negentien verpleegkundige overdrachten als tijdig beoordeeld in de VVT. Onderstaande tabel geeft de verdeling over de zorgaanbieders aan. Pagina 19 van 31

20 Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het ZorgSaam Ziekenhuis te Terneuzen in 2014 Tabel 6: Tijdige overdrachten in VVT vanuit drie specialismen Verpleeghuis (n=9) Verzorgingshuis (n=4) Thuiszorg (n=14) Medische overdracht (aan HA of SO) Medicatieoverdracht (aan HA of SO) Verpleegkundige overdracht SO : Specialist Ouderengeneeskunde HA : Huisarts Van de negen naar een verpleeghuis ontslagen patiënten zijn één medische overdracht, acht medicatieoverdrachten en zes verpleegkundige overdrachten als tijdig beoordeeld. Van de vier naar een verzorgingshuis ontslagen patiënten zijn één medische overdracht, vier medicatieoverdrachten en vier verpleegkundige overdrachten als tijdig beoordeeld. Van de veertien naar de thuiszorg ontslagen patiënten zijn negen medische overdrachten, veertien medicatieoverdracht en negen verpleegkundige overdrachten als tijdig beoordeeld. Pagina 20 van 31

21 Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het ZorgSaam Ziekenhuis te Terneuzen in Eindverantwoordelijkheid voor het overdrachtsproces De inspectie hanteert als uitgangspunt dat de overdragende zorgverlener verantwoordelijk is voor het goed verlopen van het overdrachtsproces. Dat is de reden waarom het ziekenhuis in dit rapport als eerste wordt aangesproken. Tegelijkertijd ligt de verantwoordelijkheid voor delen van het overdrachtsproces bij de opvolgende zorgverlener. Wil een overdracht toetsbaar zijn, dan moet de opvolgende zorgverlener de overdracht na ontvangst opslaan in zijn patiëntendossier. Toetsbaarheid is nu van belang voor het toezicht, maar is vooral essentieel voor de verbetering van de kwaliteit van het overdrachtsproces. Daarvoor is ook van groot belang dat de opvolgende zorgverlener die informatie krijgt die noodzakelijk is om de zorg voort te zetten. De opvolgende zorgverlener zal dus aan moeten geven wat zijn informatiebehoefte is. Het rapport is geadresseerd aan het ziekenhuis en de zorgaanbieders in de regio van het ziekenhuis. Dat houdt in dat het ziekenhuis in eerste instantie wordt aangesproken, maar dat alle samenwerkingspartners verantwoordelijk zijn voor het gezamenlijk vorm geven van een veilige, adequate en toetsbare overdracht. Pagina 21 van 31

22 Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het ZorgSaam Ziekenhuis te Terneuzen in 2014 Literatuur - Onderzoek naar de overdracht van patiëntinformatie tussen ziekenhuizen en VVT, Nivel, EMGO+, Kiwa-Prismant, Vilans (in opdracht van IGZ), Utrecht: Nivel, Pagina 22 van 31

23 Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het ZorgSaam Ziekenhuis te Terneuzen in 2014 Afkortingen Edifact GW HA IGZ KNMG KWZ LSP NHG NPCF ORIA SO V&VN VVT WGBO ZH ZIM ZIS Electronic Data Interchange For Administration, Commerce and Transport Geneesmiddelenwet Huisarts of huisartsenpraktijk Inspectie voor de Gezondheidszorg Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Geneeskunst Kwaliteitswet zorginstellingen Landelijk Schakelpunt Nederlands Huisartsen Genootschap Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie Regieorganisatie ICT Apotheken Specialist Ouderengeneeskunde Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Verpleeghuizen, verzorgingshuizen en thuiszorgorganisaties Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst Ziekenhuis Zorg Informatie Makelaar Ziekenhuis Informatie Systeem Pagina 23 van 31

24 Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het ZorgSaam Ziekenhuis te Terneuzen in 2014 Bijlage 1: Overzicht documenten die zijn ingezien De onderstaande documenten zijn door de inspectie ontvangen bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en waar relevant gebruikt bij het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar indien van toepassing op specifieke onderwerpen doorgenomen. Vanuit VVT door inspectie ontvangen: - Zorgdossier ZorgSaam Overdrachtsformulier extern, ZorgSaam Zeeuws- Vlaanderen, versie 6/datum onbekend - Service Level Agreement 2013, Instructieteam ZorgSaam Thuis Afdeling dialyse ZorgSaam Ziekenhuis, ZorgSaam Ziekenhuis, 12 november Samenwerkingsovereenkomst Zorgketen CVA Zeeuws-Vlaanderen, 1 oktober Samenwerkingsovereenkomst Zorgketen dementie Zeeuws-Vlaanderen, 1 oktober Samenwerkingsovereenkomst Zorgketen PTZ Zeeuws-Vlaanderen, Regionaal Netwerk Palliatieve Terminale Zorg Zeeuws Vlaanderen, 1 oktober Ketenzorg en samenwerking bij SVRZ, SVRZ, 6 april Afspraken medicatieveiligheid tussen huisartsen P, V en apotheken Hulst, Zoetevaart, Reynaert, Nobel en de zorgcoördinatoren van ZorgSaam thuis UVV Hulst, 5 december Overdrachtsprocedure Opname en ontslag tussen ZorgSaam Ziekenhuis en ZorgSaam TZ/OZ, ZorgSaam Thuiszorg, datum onbekend - Opnameprocedure cliënten met een indicatie met verblijf zonder behandeling, ZorgSaam Ouderenzorg en Thuiszorg,versie 5 / januari 2013 Vanuit ziekenhuis door inspectie ontvangen: - Communicatie ontslag patiënt ziekenhuisafdeling naar zorginstelling, ZorgSaam, datum onbekend - Brief aan huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde betreffende Overdracht (verpleegkundige) kwetsbare ouderen aan eerste lijn, Zorgeenheid Beschouwend ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen, datum onbekend - Projectplan Overdracht Medicatiegegevens bij ontslag, Scheldezoom Farmacie BV, 24 februari Transferprotocol, ZorgSaam Ziekenhuis, 2 oktober 2011 Pagina 24 van 31

25 Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het ZorgSaam Ziekenhuis te Terneuzen in Overdracht cliënt van poli of dagverpleging ZorgSaam Ziekenhuis naar ZorgSaam Thuis, ZorgSaam Ziekenhuis, 11 augustus Ontslagbeleid Klinische Zorg, ZorgSaam Ziekenhuis, datum onbekend - Overplaatsing Klinische Patiënt, ZorgSaam Ziekenhuis, datum onbekend - Uitvoeringsverzoek met begeleidende tekst, ZorgSaam Thuiszorg, datum onbekend - Overdrachtsprocedure Opname en Ontslag, ZorgSaam Thuiszorg, datum onbekend - Veilige principes in de medicatieketen TZ-OZ, ZorgSaam, 9 oktober 2013 Pagina 25 van 31

26 Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het ZorgSaam Ziekenhuis te Terneuzen in 2014 Bijlage 2: Toetsingskader Overdracht ZH - VVT Zwart: toetsingskader december 2013; normen zoals gehanteerd bij toezicht Zwart plus grijs: toetsingskader juli 2013 A. Procedure rond overdracht: A1. Er is een duidelijk omschreven ontslagprocedure en nazorgtraject voor kwetsbare patiënten, inclusief het nazorgtraject op de polikliniek. (Bron: KNMG Standpunt ouderenzorg, maart 2010; pag ). A2. Het ontslag is pas in gang gezet nadat de overdracht van zorg en behandeling met de opvolgend zorgverlener is afgestemd (Bron: KNMG Standpunt ouderenzorg, maart 2010; pag ). A3. Op de dag van ontslag is een kort schriftelijk bericht aan de opvolgende zorgverlener gestuurd met daarin duidelijk de naam en het intercollegiale telefoonnummer van de medisch specialist die in het ziekenhuis het aanspreekpunt is. (Bron: KNMG Standpunt ouderenzorg, maart 2010; pag. 50). A4. Het ziekenhuis heeft met de opvolgende zorgverlener afgesproken dat het ziekenhuis deze informeert over: a) De gestelde diagnose b) Het vastgestelde behandelplan/ zorgplan c) Actueel medicatieoverzicht d) De vastgestelde respons van behandelingen/ begeleiding e) Ontslag f) Bij welke problemen contact op te nemen met het ziekenhuis (Bron: NPCF e.a. Kwaliteit in Zicht. Minimale voorwaarden voor goede ketenzorg vanuit patiëntenperspectief, 2011; pag. 3) B. Medische overdracht (w.o. medicatieoverdracht): B1. Er is een schriftelijke overdracht van gegevens over de klinische behandelingen en de opvang na ziekenhuiszorg voor de opvolgende zorgverleners. (Bron: KNMG Standpunt ouderenzorg, maart 2010; pag. 33). B2. De zorgverlener heeft de opvolgende zorgverlener schriftelijke geïnformeerd over relevante gegevens betreffende zijn of haar handelen. (Bron: KNMG Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling, januari 2010; pag. 14). B3. Bij ontslag zijn veranderingen in het medisch beleid/zorgbehandelplan voor de opvolgende zorgverlener duidelijk schriftelijk aangegeven. (Bron: KNMG Standpunt ouderenzorg, maart 2010; pag. 50). B4. De [schriftelijke] overdracht houdt rekening met algemene en specifieke [i.c. kwetsbare ouderen] bij overdrachtssituaties veel voorkomende risico s. (Bron: KNMG Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling, januari 2010; aandachtspunt 9). B5. Er is voor kwetsbare ouderen met valrisico een schriftelijke medische overdracht naar de huisarts of de specialist ouderengeneeskunde. (Bron: VMS Praktijkgids kwetsbare ouderen,september 2009; vallen pag. 42 ) Pagina 26 van 31

27 Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het ZorgSaam Ziekenhuis te Terneuzen in 2014 B6. Het [retour]bericht van de specialist [aan de opvolgende zorgverlener] bevat de volgende informatie: a. Anamnese b. Lichamelijk onderzoek c. Bespreking d. Conclusie, diagnose e. Beleid (Bron: NHG Richtlijn Informatie-uitwisseling tussen huisarts en specialist bij verwijzingen, 2008; pag ) B7. Bij overdracht [naar opvolgende zorgverlener] is er een actueel medicatieoverzicht conform de richtlijn overdracht van medicatiegegevens zo snel als nodig is voor verantwoorde zorg, maar zeker binnen 24 uur beschikbaar. (Bron: Richtlijn overdracht van medicatiegegevens, 2008 en Handreiking voor zes overdrachtssituaties. bijlage bij de richtlijn overdracht van medicatiegegevens) B8. Er is een expliciete [schriftelijke] overdracht van taken en verantwoordelijkheden [aan de opvolgende zorgverlener]. (Bron: KNMG Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling, januari 2010; aandachtspunt 9). B9. De overdracht is zodanig dat voor de cliënt duidelijk is wie aanspreekpunt is voor vragen. (Bron: KNMG Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling, januari 2010; aandachtspunt 1). B10. De overdracht is zodanig dat voor de cliënt duidelijk is wie inhoudelijk verantwoordelijk is voor de behandeling. (Bron: KNMG Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling, januari 2010; aandachtspunt 1). B11. De overdracht is zodanig dat voor de cliënt duidelijk is wie de coördinatie en regie voert van de behandeling. (Bron: KNMG Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling, januari 2010; aandachtspunt 1). B12. De opvolgende zorgverlener heeft actief informatie opgevraagd [bij de voorgaande zorgverlener] die onontbeerlijk is voor zijn of haar handelen. (Bron: KNMG Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling, januari 2010; pag. 14). C. Verpleegkundige overdracht: C1. Er is een schriftelijke overdracht van de verpleegkundige of verzorgende bij overplaatsing naar een andere zorgsetting, thuiszorg of andere disciplines bij ontslag naar huis. (Bron: VB&VN Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging, september 2011; Pag. 18) C2. De verpleegkundige of verzorgende schriftelijke overdracht waarborgt de continuïteit en kwaliteit van zorg doordat dié informatie is doorgegeven die nodig is om het zorgproces na overplaatsing voort te zetten. (Bron: V&VN Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging, september 2011; Pag. 18) C3. Bij de overdracht van taken van de verpleegkundige/verzorgende aan andere zorgverleners is de kwaliteit van de zorgverlening aan de zorgvrager [i.c.: kwetsbare oudere] gewaarborgd. (Bron: Nationale Beroepscode V&V, januari 2007; artikel 3.4). C4. Er is voor kwetsbare ouderen met valrisico een schriftelijke verpleegkundige overdracht naar de vervolginstelling. (Bron: VMS Praktijkgids kwetsbare ouderen, september 2009; vallen pag. 42) Pagina 27 van 31