RUIMTE VOOR KLINISCHE INFORMATIE en/of STAMBOOM (geef met pijltje aan welke persoon het betreft): Naam (volledig) Geboortedatum M/ V
|
|
- Dina Lambrechts
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Eigennaam + vrletters Naam echtgent / partner Straatnaam en huisnummer Pstcde en wnplaats Gebrtedatum Geslacht Burgerservicenummer patiëntsticker / vlledig invullen Pstadres: LDGA LUMC - gebuw 2, Pstzne S-06-P Einthvenweg 20, 2333 ZC Leiden Pstbus 9600, 2300 RC Leiden Secretariaat: Tel. : Fax : ldga@lumc.nl Website : PROCEDURE: Altijd verleg wanneer materiaal anders dan bled/dna ingestuurd wrdt. Tel: Materiaal dient vrzien te zijn van naam/patiëntnummer en gebrtedatum. MATERIAAL: DNA ONDERZOEK: 2 buizen EDTA bled (7-10 ml; bij nenaten 1 buis 2,5 ml), DNA (2 stuks), weefsel, vlkken (20 mg) f vruchtwater (15 ml). RNA ONDERZOEK: Gebruik AANVRAAGFORMULIER RNA ONDERZOEK. TRANSPORT: Bij kamertemperatuur p bvenstaand adres. Spedmnsters en gekeld materiaal per bde / kerier direct (laten) bezrgen. EDTA bled en DNA kan per pst. FORMULIER: Vlledig invullen s.v.p. (per persn één frmulier). Pagina met patiënten-infrmatie meegeven aan patiënt! Vr uitslagtermijnen diagnstiek en vr nze geldende criteria vr labratrium aanvragen, zie AANVRAGEND ARTS : Telefn : ZH/instelling : Afdeling : Adres : Uw ref nr. : Pstcde / Plaats : Cc. Uitslag : O Declaratie p kind O Indien declaratie p ander familielid Naam:. Gebrtedatum: KLINISCHE VRAAGSTELLING O bevestiging / uitsluiting klinische diagnse O dragerschapbepaling (bij recessieve aandeningen) O presymptmatisch nderzek O nderzek t.b.v. familieleden O O prenataal nderzek (vraf aanmelden) pslag vr tekmstig nderzek, reden: GEN(EN) / ONDERZOEK:... (vr verzicht zie vlgende pagina s) Is er al eerder materiaal van de patiënt, een familielid f partner ingestuurd? O NEE O JA (patiënt) O JA (familieleden, tabel invullen) Bekende mutatie: ja, nl:... LDGA Familienummer (F-nr.):... RUIMTE VOOR KLINISCHE INFORMATIE en/f STAMBOOM (geef met pijltje aan welke persn het betreft): Gegevens van al eerder nderzchte familieleden: Nr. in stamb. Naam (vlledig) Gebrtedatum M/ V Relatie tt adviesvrager IN TE VULLEN DOOR LABORATORIUM: Datum ntvangst: Materiaal en aantal: Bled / DNA / Vlkken / Vruchtwater Paraaf ntvangst: Familienummer: F0234 Versie 6.3 juni 2015 Pagina 1 van 5
2 Aandening/indicatie Type Gen/Onderzek Bledziekten Hemchrmatse Type 1 HFE Hemfilie Type A F8 Type B F9 Hemglbinpathie/thalassemie N.B.: Gebruik aanvraagfrmulier Hemglbinpathie nderzek Diabetes Hyperprinsulinemie INS Insuline afhankelijke diabetes INS MIDD (Maternally Inherited Diabetes and Deafness) m.3243a>g trna LEU/UUR MODY (Maturity Onset Diabetes f the Yung) Type 1 HNF4A Type 2 GCK Type 3 HNF1A Type 4 PDX1 (IPF1) Type 5 HNF1B Type 6 NEUROD1 Type 7 KLF11 Type 9 PAX4 Type 10 INS Type 11 BLK PNDM (Permanente Nenatale Diabetes Mellitus) GCK INS KCNJ11 Persisterende hyperinsulinemische hypglykemie GCK KCNJ11 Genmscan Verstandelijke f lichamelijke ntwikkelingsstrnis, al dan Arraydiagnstiek niet gepaard met cngenitale afwijkingen Micrdeletiesyndrm (telichten)... Arraydiagnstiek Kleine lengte Arraydiagnstiek Dragerschap nderzek n.a.v. array bevinding Arraydiagnstiek Greistrnissen/skeletafwijkingen Achndrplasie FGFR3 Acrmesmele dysplasie Type Marteaux NPR2 Grte lengte NPR2 Hypchndrplasie FGFR3 Kleine lengte (geprprtineerd) GH1 GHR GHSR IGF1 IGF1R IGFALS STAT5B Langer mesmele dysplasie (Leri-Weill dyschndrstesis) SHOX Multipele epifysaire dysplasie COMP Multipele stechndrmatse (Hereditaire multipele EXT1 exstsen) EXT2 Pseudachndrplasie COMP Thanatfre dysplasie FGFR3 Van Buchem s ziekte VBCH Immuunsysteem Agammaglbulinemie, X-gebnden BTK Chilblain lupus TREX1 Granulmateuze ziekte, chrnische, X-gebnden CYBB Lymfprliferatief syndrm XLP Mediterrane krts, familiaire (FMF) MEFV Systemische lupus erythematdes (SLE) TREX1 Wisktt-Aldrich syndrm WAS F0234 Versie 6.3 juni 2015 Pagina 2 van 5
3 Kanalpathieën Hyperkaliëmische peridieke paralyse (HYPP) SCN4A Hypkaliëmische peridieke paralyse (HOKPP) Type 1 CACNA1S Type 2 SCN4A Mytnia cngenita (Thmsen, Becker) CLCN1 Mytnia permanens/fluctuans SCN4A Paramytnia cngenita SCN4A Neurgenetica Aicardi-Gutières syndrm TREX1 Alternerende hemiplegie p kinderleeftijd ATP1A3 CADASIL NOTCH3 Dentatrubr-Pallidluysische Atrfie (DRPLA) ATN1 Episdische ataxie Type 2 CACNA1A Hersenbledingen, erfelijke (HCHWA-D) APP Huntingtn (HD), ziekte van HTT Huntingtn, disease-like 2 (HDL2) JPH3 Hyperekplexia (familiaire Startle disease) GLRA1 GLRB SLC6A5 Migraine, familiaire hemiplegische (FHM) ATP1A2 CACNA1A SCN1A Myclne dystnie SGCE Neurnale Cerid Lipfuscinse (NCL) Juveniel CLN3 Laat infantiel TPP1 (CLN2) Laat infantiel CLN6 Laat infantiel CLN8 Laat infantiel/ PPT1 (CLN1) adult Parxysmale trticllis CACNA1A Retinale vasculpathie met cerebrale leukdystrfie (RVCL) TREX1 Oncgenetica *Alle nderzeken alleen aan te vragen dr klinisch geneticus Brst- en variumkanker, erfelijk* BRCA1 BRCA2 CHEK2 (c.1100delc) FAMMM (Familial Atypical Multiple Mle-Melanma)* CDKN2A CDK4 POT1 Gastr-Intestinale Strmale Tumren (GIST, Carney- SDHA Stratakis syndrm) Hyperparathyridie kaak/tumr syndrm CDC73 (HRPT2) Intracranieel clear cell meningem* SMARCE1 Lynch syndrm (HNPCC)* MLH1 MSH2 MSH6 PMS2 Myel-prliferatieve neplasie (MPN, smatische mutatie) JAK2 Niercelcarcinm, erfelijk (Renal Cell Carcinma (RCC)) SDHB Paraganglimen en/f fechrmcytmen MAX SDHA SDHAF2 SDHB SDHC SDHD TMEM127 Plypsis cli, adenmateus* FAP APC MAP MUTYH PPAP POLD1 PPAP POLE Rhabdid tumr predispsitie syndrm (RTPS)* Type 1 SMARCB1 Type 2 SMARCA4 F0234 Versie 6.3 juni 2015 Pagina 3 van 5
4 Spierdystrfieën Immunhistchemie en/f Western bltting (p spierbipt) Eiwitdiagnstiek Duchenne en Becker DMD Emery-Dreifuss (X-gebnden) EMD Faciscapulhumerale (FSHD) Type 1 Rearrangement chrmsm 4 Type 2 SMCHD1 Limb Girdle Type 1A MYOT Type 1B LMNA Type 1C CAV3 Type 2A CAPN3 Type 2B DYSF Type 2C SGCG Type 2D SGCA Type 2E SGCB Type 2F SGCD Type 2G TCAP Type 2H TRIM32 Type 2I FKRP Type 2L ANO5 Miyshi (MMD3) ANO5 Mypathie met strnissen in het extrapiramidale systeem MICU1 Stfwisselingsziekten Bijnierhypplasie, cngenitale NR0B1 (DAX1) Cystinurie SLC3A1 SLC7A9 Syndrmdiagnstiek Cffin-Siris syndrm ARID1A ARID1B SMARCA4 SMARCB1 SMARCE1 Ellis van Creveld syndrm EVC Fragiele X syndrm Deze test wrdt uitgeverd bij de Klinische Genetica van het Erasmus MC in Rtterdam, die k de uitslag en de declaratie verzrgt. Het DNA blijft bij het LDGA pgeslagen, waar k eventueel verder nderzek wrdt uitgeverd. EVC2 FMR1 Marshall-Smith syndrm NFIX Peters Plus syndrm B3GALTL Rubinstein-Taybi syndrm CREBBP EP300 Sts syndrm NSD1 Sts-like syndrm NFIX TAR (thrmbcytpenia-absent radius) syndrm 1q21.1 deletie en RBM8A SNP Weaver syndrm EZH2 Overige Hyper/Hyp-calcemie, familiaire CASR Keratsis fllicularis spinulsa decalvans (KFSD) MBTPS2 Obesitas, juveniele erfelijke vrm LEP LEPR MC4R PPARG Plycysteuze nierziekte Dminant PKD1 Dminant PKD2 Recessief PKHD1 X-gebnden TSH deficiëntie en macrrchidisme IGSF1 F0234 Versie 6.3 juni 2015 Pagina 4 van 5
5 Leids Universitair Medisch Centrum Centrum vr Humane en Klinische Genetica - afdeling Klinische Genetica DIT GEDEELTE MEEGEVEN AAN PATIENT PATIENTENINFORMATIE Bij u is lichaamsmateriaal (bijv. bled, urine, stukje huid, wangslijmvlies, vlkken/vruchtwater) afgenmen vr chrmsmen-, DNA-, f bichemisch nderzek naar een bepaalde aandening. Nadat het diagnstisch nderzek f de test is gedaan, blijft er meestal een kleine heveelheid van het materiaal ver, dat niet zmaar wrdt vernietigd. Dit wrdt restmateriaal' genemd. Dit restmateriaal is vaak bruikbaar vr wetenschappelijk nderzek naar deze aandening. Vrijwel alle kennis ver gezndheid en ziekte is pgedaan dr medisch-wetenschappelijk nderzek. Dit nderzek kan p verschillende manieren gebeuren. Sms dr nderzek bij één patiënt, sms wrden gegevens van grepen van patiënten vergeleken met die van andere patiënten f geznde persnen en vaak k dr nderzek in het labratrium. Bij veel van dit wetenschappelijk nderzek wrdt restmateriaal van patiënten gebruikt. Dit gebeurt gecdeerd: dat wil zeggen dat de nderzeker niet weet van wie het materiaal is; het is dus niet direct herleidbaar tt een individu. Alleen degene die het restmateriaal aan de nderzeker gegeven heeft, heeft de sleutel van de cde en weet k wie de behandelend arts is. Binnen het labratrium is een persn aangewezen die de unieke cde zal aanbrengen en die hiervr verantwrdelijk is. Als het vr het nderzek wel ndig is dat de nderzeker weet m wie het gaat, en het lichaamsmateriaal dus herleidbaar is, dient u hiervr uitdrukkelijk testemming te geven en zal dit van tevren aan u wrden gevraagd en met u wrden besprken. Sms gebeurt het dat de nderzeker iets p het spr kmt dat direct vr een bepaalde patiënt van belang is. Degene die de sleutel van de cde heeft zal dit aan de behandelend arts van de patiënt laten weten. Uw arts zal deze infrmatie dan met u bespreken. Wat met u den? U heft niets te den, als u geen bezwaar heeft tegen gebruik van uw restmateriaal vr wetenschappelijk nderzek waarbij de nderzeker geen beschikking heeft ver uw persnsgegevens. Als u wel bezwaar heeft kunt u dit melden aan uw behandelend arts. Dit wrdt aangetekend en drgegeven aan het labratrium, zdat het restmateriaal niet wrdt gebruikt. Als u geen bezwaar heeft en wel geïnfrmeerd wil wrden ver resultaten, die vr u f vr uw familieleden van belang zijn, kunt u dit k melden aan de behandelend arts. U wrdt apart benaderd en geïnfrmeerd, indien er sprake is van nderzek waarbij de nderzeker wel ver uw persnsgegevens met kunnen beschikken. Vr dit srt nderzek is altijd uw schriftelijke testemming ndig. We hpen u z vldende infrmatie te hebben gegeven. De vlledige tekst van deze patiënteninfrmatie kunt u nalezen p de website De tekst en gedragsregels kunt u k pvragen bij Federa - FMWV (Federatie van Medisch Wetenschappelijke Verenigingen). Het adres is Erasmus MC, JNI WS Ae 409, FMWV, Pstbus 2040, 3000CA Rtterdam. F0234 Versie 6.3 juni 2015 Pagina 5 van 5
patiëntsticker / volledig invullen
AANVRAAGFORMULIER VOOR MOLECULAIR GENETISCH ONDERZOEK Eigennaam + voorletters Naam echtgenoot / partner Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer patiëntsticker
Nadere informatieO prenataal onderzoek (vooraf aanmelden) O dragerschapbepaling (bij recessieve aandoeningen) O opslag voor toekomstig onderzoek, reden:
Eigennaam + voorletters Naam echtgenoot / partner Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer patiëntsticker / volledig invullen Postadres: LDGA LUMC - gebouw
Nadere informatieDoor het niet volledig invullen van de aanvraag bestaat de kans op vertraging
Eigennaam + voorletters Naam echtgenoot / partner Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer patiëntsticker / volledig invullen Postadres: LDGA LUMC - gebouw
Nadere informatieDoor het niet volledig invullen van de aanvraag bestaat de kans op vertraging
Eigennaam + voorletters Naam echtgenoot / partner Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer patiëntsticker / volledig invullen Postadres: LDGA LUMC - gebouw
Nadere informatieHoofdkantoor. Nr. Materiaal of product Verrichting / Onderzoeksmethode Intern referentienummer. Flexibele scope* Moleculaire Genetica
Einthovenweg 20 2333 ZC Nederland Hoofdkantoor Flexibele scope* Moleculaire Genetica 1 DNA Bepaling HCHWA-D, een specifieke vorm erfelijke hersenbloedingen AM 001/ 119M, 121M, 125M, 129M, 132M en 145M
Nadere informatieWolthuisweg 5 8091 EB Wezep e-mail: info@skgo.nl. Naam en voornaam ouder/verzorger 2: vader / moeder * vader / moeder * ...
Stichting Kindcentrum Oldebrek Wlthuisweg 5 8091 EB Wezep e-mail: Naam en vrnaam uder/verzrger 1: vader / meder *... Naam en vrnaam uder/verzrger 2: vader / meder * Vrletters: Vrletters: Gebrtedatum: Burgerservicenummer
Nadere informatieGegevens vader/verzorger Voorletters en achternaam:.. Opleiding gevolgd in:...
Inschrijffrmulier nieuwe leerling Wij vragen u dit vrlpig inschrijffrmulier vlledig in te vullen en ged te letten p de spelling van de naam van het kind. De naam met precies z geschreven zijn als in het
Nadere informatiePatiëntinformatieformulier late IAT behandeling patiënt versie 1. November 2018
PATIËNTINFORMATIE STUDIE NAAR HET EFFECT VAN INTRA-ARTERIËLE BEHANDELING VAN HET HERSENINFARCT BIJ PATIËNTEN MET LATE AANKOMST OP DE SPOEDEINSENDE HULP Inleiding Geachte heer/mevruw, Wij vragen u vriendelijk
Nadere informatieWorkup Plan Neonatale Erythrodermie EEN PRAKTISCHE HANDLEIDING VOOR ARTSEN. Op basis van de flowchart uit het protocol
Wrkup Plan Nenatale Erythrdermie EEN PRAKTISCHE HANDLEIDING VOOR ARTSEN Op basis van de flwchart uit het prtcl Drs. E. Cuperus, dermatlg Prf. Dr. S.G.M.A. Pasmans, kinderdermatlg-immunlg 1 Flwchart aanpak
Nadere informatieInschrijfformulier nieuwe leerling
Inschrijffrmulier nieuwe leerling Wij vragen u dit inschrijffrmulier vlledig in te vullen en ged te letten p de spelling van de naam van het kind. De naam met precies z geschreven zijn als in het bevlkingsregister.
Nadere informatiePatiëntinformatieformulier late IAT behandeling versie 1. November 2018 Wettelijk vertegenwoordiger
PATIËNTINFORMATIE STUDIE NAAR HET EFFECT VAN INTRA-ARTERIËLE BEHANDELING VAN HET HERSENINFARCT BIJ PATIËNTEN MET LATE AANKOMST OP DE SPOEDEINSENDE HULP Infrmatie vr de wettelijk vertegenwrdiger Inleiding
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER Duurzame warmte voor bestaande woningen
AANVRAAGFORMULIER Duurzame warmte vr bestaande wningen 0. Vrwaarden vr aanvraag 0.1 Heeft u de duurzame warmtemaatregel vr 1 september 2008 gekcht f hiervr vr 1 september 2008 pdracht gegeven? O Ja: u
Nadere informatieVragenlijst Aanmelding Stichting Milo
Vragenlijst Aanmelding Stichting Mil Deze lijst graag z vlledig mgelijk invullen. Weet u iets niet (meer)? Plaats dan een vraagteken. De bijlage bij deze vragenlijst bevat nder meer een checklist van alle
Nadere informatieVoorstelformulier voor een Koninklijke onderscheiding
Vrstelfrmulier vr een Kninklijke nderscheiding Wie wilt u vrdragen vr een lintje? Vul hier de gegevens in van degene die u wilt vrdragen. Persnsgegevens Vrnamen (vluit): Tussenvegsel(s): Achternaam: Geslacht
Nadere informatieRegeling Financiële Ondersteuning Topsport- Student Stenden Hogeschool Profileringsfonds
AANVRAAGFORMULIER 1 studiefinancieringsvrm vr chrten vóór 1-9-2015 én studiefinancieringsvrm(en) vr chrten na 1-9-2015 Regeling Financiële Ondersteuning Tpsprt- Student Stenden Hgeschl Prfileringsfnds
Nadere informatieVragenlijst Aanmelding Stichting Milo
Vragenlijst Aanmelding Stichting Mil Deze lijst graag z vlledig mgelijk invullen. Weet u iets niet (meer)? Plaats dan een vraagteken. De bijlage bij deze vragenlijst bevat nder meer een checklist van alle
Nadere informatiePRAKTISCHE INSTRUCTIES AANVRAAG, STAALAFNAME, BEWARING EN TRANSPORT. Inhoudsopgave
DOC.ORG.2 pagina 1 van 5 Inhudspgave 1. Aanvragen... 2 1.1. Wijze van aanvragen... 2 1.2. Aanvraagfrmulieren... 2 2. Staalafname... 3 2.1. Afnamemateriaal... 3 2.2. Administratieve gegevens... 3 2.3. Identificatie
Nadere informatieWij verzoeken u de toelichting voor het invullen van het formulier goed te lezen.
Wij verzeken u de telichting vr het invullen van het frmulier ged te lezen. Op basis van de dr u aangegeven reismgelijkheden van de leerling en p basis van het verversadvies van schl en eventuele andere
Nadere informatieJe bent zwanger! Gefeliciteerd!
Zwangerschapsbegeleiding Je bent zwanger! Gefeliciteerd! Om je zwangerschap z ged mgelijk te kunnen begeleiden, hebben wij gegevens van je ndig. Een aantal gegevens kun je al vrafgaand aan de eerste cntrle
Nadere informatieEffectiviteit van een dieetbehandeling versus de gebruikelijk zorg bij kinderen met ADHD. Informatie voor ouders
Effectiviteit van een dieetbehandeling versus de gebruikelijk zrg bij kinderen met ADHD Infrmatie vr uders Uw kind heeft ADHD als diagnse en staat mmenteel niet ingeschreven bij een GGZinstelling In deze
Nadere informatieAanvraag verlening eenmalige subsidie gemeente Wageningen
Aanvraag verlening eenmalige subsidie gemeente Wageningen Dit aanvraagfrmulier is bedeld vr een eenmalige subsidie. Een eenmalige subsidie wrdt verleend vr een eenmalige activiteit f ander incidenteel
Nadere informatieVoor vestiging in Nederland van buiten de Europese Unie
Onderstaande bescheiden zijn ndig m een deelnemer fficieel in te kunnen schrijven. Breng het gevraagde mee naar de intake. (kpieën kunnen gemaakt wrden p schl). Inschrijffrmulier(en): vlledig ingevuld,
Nadere informatieEffectiviteit van een dieetbehandeling versus de gebruikelijk zorg bij kinderen met ADHD. Informatie voor ouders
Effectiviteit van een dieetbehandeling versus de gebruikelijk zrg bij kinderen met ADHD Infrmatie vr uders Uw kind heeft (vermedelijk) ADHD en wnt buiten de regi Arnhem/Nijmegen In deze flder leest u meer
Nadere informatieFormat handleiding jaarconsult Diabetes
Frmat handleiding jaarcnsult Diabetes Inhudspgave 1. Inleiding... 2 2. Wrkflw jaarcnsult diabetes... 2 3. Instructie stap vr stap jaarcnsult Diabetes... 3 3.1. Inlggen in Caresharing Cllab... 3 3.2 Bestaande
Nadere informatieDYSLEXIE. Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Geboortedatum:... Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Telefoonnummer:...
1 DYSLEXIE Vragenfrmulier nderwijsgeschiedenis lees- en spellingsvaardigheid Graag vraag ik u m de vlgende vragen z vlledig mgelijk te beantwrden (in zverre dat kan). Ok vraag ik u de uitgeverde handelingsplannen
Nadere informatieRegeling Financiële Ondersteuning Overige Bijzondere Omstandigheden Profileringsfonds
AANVRAAGFORMULIER 1 studiefinancieringsvrm vr chrten vóór 1-9-2015 én studiefinancieringsvrm(en) vr chrten na 1-9-2015 Regeling Financiële Ondersteuning Overige Bijzndere Omstandigheden Prfileringsfnds
Nadere informatieBrochure MODYScan. De genetische test MODYScan detecteert specifiek de gebieden in het DNA waarin voorheen
Brochure MODYScan MODYScan De genetische test MODYScan detecteert specifiek de gebieden in het DNA waarin voorheen afwijkingen zijn gevonden, die leiden tot het ontstaan van Maturity-Onset Diabetes of
Nadere informatieAanvraagformulier vergoeding individueel gedupeerden
Aanvraagfrmulier vergeding individueel gedupeerden Aanvraag vergeding in natura Met dit aanvraagfrmulier verzekt u de Stichting Bevrdering Kwaliteit Leefmgeving Schiphlregi (afgekrt: Stichting Leefmgeving
Nadere informatiePrivacyreglement Lamers Zorg & Arbeid
Privacyreglement Lamers Zrg & Arbeid 1. Del en herkmst In dit Privacyreglement Lamers Zrg & Arbeid wrdt uitleg gegeven ver de bescherming van privacygevelige infrmatie. In de infrmatiesystemen van Zrg
Nadere informatieInformatiebrief over deelname aan het onderzoek WOBBLE
Infrmatiebrief ver deelname aan het nderzek WOBBLE Beste uders en/f wettelijk vertegenwrdigers, Op veel schlen wrden kptelefns, wiebelkussen en tangles gebruikt m kinderen zich beter te laten cncentreren.
Nadere informatieIZC protocol 2011-2012 Obs De Voorsprong
Lcatie: Ruijsdaelstraat 11 Lcatie: Van Damstraat7 2525 AA Den Haag 2512 PG Den Haag 070-3805157 070-3807733 IZC prtcl 2011-2012 Obs De Vrsprng Vrwaarden: Een lln. wrdt besprken in de IZC indien er sprake
Nadere informatieEffectiviteit van een dieetbehandeling versus de gebruikelijk zorg bij kinderen met ADHD. Informatie voor ouders
Effectiviteit van een dieetbehandeling versus de gebruikelijk zrg bij kinderen met ADHD Infrmatie vr uders Uw kind heeft (vermedelijk) ADHD en wnt binnen de regi Arnhem/Nijmegen In deze flder leest u meer
Nadere informatieAlgemene aspecten van erfelijkheid. Waarom is kennis over erfelijke aspecten van een ziekte belangrijk? Wanneer erfelijkheidsadvies/onderzoek?
Erfelijke nierziekten: algemene aspecten van erfelijkheid, overerving en erfelijkheidsadvies Nine Knoers Klinisch Geneticus Commissie Erfelijke Nierziekten NVN 4 november 2006 HUMAN GENETICS NIJMEGEN Inhoud
Nadere informatieEffectiviteit van een dieetbehandeling versus de gebruikelijk zorg bij kinderen met ADHD. Informatie voor ouders
Effectiviteit van een dieetbehandeling versus de gebruikelijk zrg bij kinderen met ADHD Infrmatie vr uders Uw kind heeft ADHD als diagnse en staat ingeschreven bij een GGZ-instelling In deze flder leest
Nadere informatieBIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN BESTUURDER/ VENNOOT/ AANDEELHOUDER
Mdel 4: frmulier vr bestuurder/aandeelhuder/vennt in de rechtspersn n.a.v. nieuwe wet BIBOB ktber 2013 Zaaktype B1460 Frmulier vr: rechtspersn bestuurder, vennt, aandeelhuder BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN
Nadere informatieErfelijkheid van Darmkanker Nieuwe Richtlijn (selectie)
4e verpleegkundig congres GE-Oncologie 2015 Erfelijkheid van Darmkanker Nieuwe Richtlijn (selectie) Rolf Sijmons, klinisch gene2cus Afdeling Gene2ca, UMCG Evidence- based Richtlijn Ontwikkeling (mul2-
Nadere informatieGebruik van lichaamsmateriaal voor medisch onderzoek en onderwijs
Algemeen Gebruik van lichaamsmateriaal voor medisch onderzoek en onderwijs www.catharinaziekenhuis.nl Inhoud De medische wetenschap... 3 Voorwaarden voor wetenschappelijk onderzoek met lichaamsmateriaal...
Nadere informatieInformatiebrief over deelname aan het onderzoek Food2Learn
Infrmatiebrief ver deelname aan het nderzek Fd2Learn Beste leerlingen, uders en/f wettelijk vertegenwrdigers, Dat het eten van vis (rijk aan mega- 3 vetzuren) ged is vr het functineren van de hersenen
Nadere informatieYRRU63(&,$$/21'(5:,-6 YRRUHHUVWHLQGLFDWLH. bestemd voor '(&200,66,(9225'(,1',&$7,(67(//,1* van het SHUDGUHV
$$10(/',1* YRRU63(&,$$/21'(5:,-6 RI/((5/,1**(%21'(1),1$1&,(5,1*GHµUXJ]DN YRRUHHUVWHLQGLFDWLH $$10(/',1*6)2508/,(5922528'(56 bestemd vr '(&200,66,(9225'(,1',&$7,(67(//,1* van het 5(*,21$$/(;3(57,6(&(175800,''(1=8,':(671('(5/$1'
Nadere informatieDYSLEXIE. Vragenformulier onderwijsgeschiedenis lees- en spellingsvaardigheid
1 DYSLEXIE Vragenfrmulier nderwijsgeschiedenis lees- en spellingsvaardigheid Graag vraag ik u m de vlgende vragen z vlledig mgelijk te beantwrden ( in zverre dat kan). Ok vraag ik u de uitgeverde handelingsplannen
Nadere informatieBestemd voor NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT in: Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v.)
Mdel 2: frmulier vr vennt in een v..f. f c.v. Frmulier vr: vennt in v..f. f c.v. BIBOB VRAGENFORMULIER Bestemd vr NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT in: Venntschap nder firma (v..f.) Cmmanditaire venntschap
Nadere informatieIn onze praktijken wordt u als eerste te woord gestaan door één van onze assistentes.
Geachte mijnheer/mevruw, Wij heten u van harte welkm als patiënt van de SHG! In nze praktijken wrdt u als eerste te wrd gestaan dr één van nze assistentes. Om de vergang van uw huidige huisarts naar uw
Nadere informatieAanpak van Neonatale Erythrodermie. Een praktische handleiding voor artsen Op basis van de flowchart uit het protocol
Aanpak van Nenatale Erythrdermie Een praktische handleiding vr artsen Op basis van de flwchart uit het prtcl Flwchart aanpak cngenitale en nenatale erythrdermie Cngenitale / nenatale erythrdermie (A) Multidisciplinaire
Nadere informatieVooraf Om een elektronische aanvraag te kunnen doen is het belangrijk om de volgende gegevens van de persoon bij de hand te hebben:
Overzicht van vragen myhandicap.belgium.be Parkeerkaart Opgelet: deze vragenlijst is bedeld als hulpmiddel vr sciaal werkers. Het papieren frmulier geldt niet als aanvraag. Een aanvraag kan enkel elektrnisch
Nadere informatieMaagonderzoek (gastroscopie)
Maagnderzek (gastrscpie) 2 Maagnderzek (gastrscpie) Lcatie Delfzicht: Scpie-afdeling (rute G, lcatie G.04.) Lcatie Lucas: Endscpiecentrum (afdeling Zuid 2) Telefn: 088 066 1000 Datum:. Tijd:. Op bvengenemde
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER Tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten 2015
Tegemetkming chrnisch zieken en Inwners van de gemeente Wudenberg met een laag inkmen en die chrnisch ziek f gehandicapt zijn, ntvangen mgelijk een financiële bijdrage. In dit aanvraagfrmulier staan de
Nadere informatieFSW VERZOEK TOT AANSTELLING (anders dan student assistent)
Sap id:.. Frmatieplaats:.. FSW VERZOEK TOT AANSTELLING (anders dan student assistent) Vr wijzigingen in een bestaand dienstverband s.v.p. het mutatiefrmulier gebruiken Instituut/Dienst:... Sectie / Afdeling:...
Nadere informatieAanvraagformulier tegemoetkoming kosten kinderopvang
Aanvraagfrmulier tegemetkming ksten kinderpvang INWONER van: GEMEENTE HOUTEN GEMEENTE IJSSELSTEIN GEMEENTE LOPIK GEMEENTE NIEUWEGEIN GEMEENTE VIANEN Persnlijke gegevens Uzelf Naam en vrletters Adres: pstcde
Nadere informatieWat moet u inleveren bij een woningruil
Wat met u inleveren bij een wningruil Dit frmulier met u samen met nderstaande gegevens inleveren. Dit geldt k vr uw medebewners (behalve kinderen). Uittreksel wnhistrie (niet van tepassing als u nu huurt
Nadere informatieAanmeldformulier cursus
Aanmeldfrmulier cursus Cursus Prijs Gegevens Deelnemer Geslacht Achternaam* Vrletter(s)* Repnaam* Man / Vruw Gebrtedatum* Gebrtegemeente* Gebrteland* Burgerservicenummer* Berep / Functie Adresgegevens
Nadere informatieNaar Gekoppelde Toetsing van Koppelverzoeken
Intentieverklaring tt Samenwerking bij en Afstemming van het tetsen van verzeken tt het kppelen van gezndheidsgegevens van meerdere instellingen ten beheve van wetenschappelijk nderzek aan de hand van
Nadere informatieTrainingsopgaven Basistraining Evenementen Scouts Online
Trainingspgaven Basistraining Evenementen Scuts Online Inhudspgave 1 Vrbereidingspgaven... 3 1.1 E-mailadres aanpassen... 3 1.2 Testfuncties tevegen... 3 2 Basispgaven... 4 2.1 Nieuw evenement aanmaken...
Nadere informatieOp welk moment kan ik subsidie aanvragen? Een aanvraag kan worden ingediend in de periode 1 januari 2018 tot en met 31 december 2018.
Telichting bij het aanvraagfrmulier subsidie Regeling ter stimulering sedumdaken in Heerhugwaard 2018 Wanneer km ik vr subsidie in aanmerking? In de Regeling ter stimulering aanleg sedumdaken in Heerhugwaard
Nadere informatieFrans Halslaan 4, 1921EP Akersloot
Privacy Verklaring Per 25 mei 2018 gelden er verscherpte regels vr alle rganisaties binnen de EU die persnsgegevens verwerken. Om deze reden is de privacy verklaring aangepast en vragen we u deze dr te
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER / CONTRACT VOOR TUSSENSCHOOLSE OPVANG (TSO) 2015-2016
KIND Ondergetekende (uder / verzrger) meldt het vlgende kind aan vr de Tussen Schlse Opvang (n.b.: u kunt per frmulier slechts één kind pgeven. Vr ieder kind met een apart frmulier ingevuld wrden): Achternaam:
Nadere informatieInschrijfformulier Yoga Detox week april 2014
Inschrijffrmulier Yga Detx week april 2014 Wij willen u vragen m nderstaande gegevens z vlledig mgelijk in te vullen. Man / vruw* Vlledige naam: Adres: Pstcde + wnplaats: Telefn: Email: Gebrteplaats: Gebrtedatum:
Nadere informatieAanvraagformulier subsidieregeling isolatiemaatregelen woningen 2015
Aanvraagfrmulier subsidieregeling islatiemaatregelen wningen 2015 Raadhuisplein 2 Pstbus 500 3850 AM Ermel t 0341 56 73 21 Vul dit frmulier in, zet uw handtekening en stuur het p naar de Gemeente Ermel,
Nadere informatieEind goed, al goed? Of ook nog erfelijkheidsonderzoek? Margreet Ausems Afdeling Medische Genetica UMCU
Eind goed, al goed? Of ook nog erfelijkheidsonderzoek? Margreet Ausems Afdeling Medische Genetica UMCU Darmkanker in de familie? familie anamnese negatief: 85% -sporadische vorm- familie anamnese positief:
Nadere informatieHuurwoning. Ooms Makelaars
Huurwning Oms Makelaars Maaskade 113 3071 NJ Rtterdam telefn 010-424 88 88 fax 010 424 88 99 e-mail: inf@ms.cm Pstadres: Pstbus 24040 3007 DA Rtterdam Openingstijden: maandag t/m vrijdag van 9.00 tt 17.30
Nadere informatieGemeente Vaals. Voorstelformulier voor een gemeentelijke onderscheiding
Gemeente Vaals Vrstelfrmulier vr een gemeentelijke nderscheiding Wie wilt u vrdragen vr een gemeentelijke nderscheiding? Vul hier de gegevens in van degene die u wilt vrdragen. Persnsgegevens Vrnamen (vluit):
Nadere informatieWilsverklaring met betrekking tot mijn uitvaart
Wilsverklaring met betrekking tt mijn uitvaart Dcument gemaakt dr de NFBBB* en te dwnladen p de website www.funebra.be *Natinale Federatie van Berepsverenigingen & Syndicale Kamers van Aannemers van Begrafenissen
Nadere informatieKlachtenbeleid Stichting KOM Kinderopvang
Klachtenbeleid Stichting KOM Kinderpvang KOM Kinderpvang verzrgt kinderpvang vr kinderen in de leeftijdsgrep 0 tt en met 12 jaar. Alle medewerkers van de stichting zetten zich vlledig in m kwalitatief
Nadere informatieAANVRAAG TEGEMOETKOMING CHRONISCH ZIEKEN EN GEHANDICAPTEN 2018
AANVRAAG TEGEMOETKOMING CHRONISCH ZIEKEN EN GEHANDICAPTEN 2018 U KUNT UW AANVRAAG OOK DIGITAAL INVULLEN VIA WWW.HULPWIJZERHATTEM.NL. Vr hulp bij het invullen kunt u terecht bij Op K rs (zie telichting)
Nadere informatieFamily cancer syndroms and cancer risk. Martine Folsche, verpleegkundig specialist Erasmus MC Kanker Instituut
Family cancer syndroms and cancer risk Martine Folsche, verpleegkundig specialist Erasmus MC Kanker Instituut Disclosure belangen Potentiele belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relatie
Nadere informatieEchogeleide biopsie van de buik
Echgeleide bipsie van de buik 2 Inleiding U wrdt vr dit nderzek één dag pgenmen in het ziekenhuis. Het nderzek vindt plaats p de afdeling Radilgie. Del van het nderzek Het del van het nderzek is het verkrijgen
Nadere informatieOm behandelingen zo efficiënt en zo prettig mogelijk te laten verlopen vragen wij u het volgende:
Algemene vrwaarden Kwaliteit Kwaliteit vinden wij bij Rugkliniek Zetermeer erg belangrijk. Alle fysitherapeuten binnen nze praktijk zijn geregistreerd in het Centraal Kwaliteitsregister van het Kninklijk
Nadere informatieErfelijkheidsonderzoek anno 2015. Lizet van der Kolk klinisch geneticus 11-06-2015
Erfelijkheidsonderzoek anno 2015 Lizet van der Kolk klinisch geneticus 11-06-2015 Erfelijkheidsonderzoek Bij wie, hoe en waarom? Consequenties en belang voor patiënt(e) en familieleden Nieuwe ontwikkelingen
Nadere informatieKwaliteitscriteria voor de zorg, vanuit het perspectief van mensen met longkanker
Kwaliteitscriteria vr de zrg, vanuit het perspectief van mensen met lngkanker Lngkanker Nederland, dé patiëntenrganisatie vr lngkankerpatiënten in Nederland en de België, heeft met ndersteuning vanuit
Nadere informatieAanvraagformulier bijzondere bijstand 2015
Aanvraagfrmulier bijzndere bijstand 2015 INWONER van: GEMEENTE HOUTEN GEMEENTE IJSSELSTEIN GEMEENTE LOPIK GEMEENTE NIEUWEGEIN GEMEENTE VIANEN Persnlijke gegevens Uzelf Naam en vrletters Adres: Pstcde en
Nadere informatieWerkgeversverklaring
Werkgeversverklaring Deze werkgeversverklaring met begeleidende brief kunt u geven aan uw werkgever. Het is erg belangrijk dat de verklaring zrgvuldig en vlledig wrdt ingevuld. Geachte werkgever, Uw werknemer
Nadere informatieDe aandachtspuntenlijst
De aandachtspuntenlijst Wat is de aandachtspuntenlijst? De aandachtspuntenlijst is een verzicht van nderwerpen die aan de rde kunnen kmen tijdens een afspraak met de neurlg. Onderwerpen waarver u meer
Nadere informatieInstructie formulierenmodule
Instructie frmulierenmdule De frmulierenmdule is een uitgebreide mdule en maakt het mgelijk m bepaalde infrmatie van gebruikers p een gestandaardiseerde manier binnen te krijgen per e-mail. Denk aan een
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER WONINGRUIL VOOR WONING VAN WOONBEDRIJF IEDER1
AANVRAAGFORMULIER WONINGRUIL VOOR WONING VAN WOONBEDRIJF IEDER1 U heeft een andere huurder gevnden die graag met u van wning wil ruilen en u heeft cntact gehad met Wnbedrijf ieder1 m te vragen f uw wning
Nadere informatieAanvraag subsidie opleidingen printmedia en machineleveranciers 2018
Aanvraag subsidie pleidingen printmedia en machineleveranciers 2018 2 Aanvraag subsidie pleidingen printmedia en machineleveranciers 18 Met dit frmulier kunt u subsidie aanvragen vr printmediapleidingen
Nadere informatieStudie naar de uitkomst van chirurgische en conservatieve behandeling van densfracturen bij oudere patiënten
Studie naar de uitkmst van chirurgische en cnservatieve behandeling van densfracturen bij udere patiënten Deze infrmatie is bedeld vr patiënten van tenminste 55 jaar ud die recentelijk een densfractuur
Nadere informatieAnamneseformulier Gezondheidstest
Anamnesefrmulier Gezndheidstest LET OP: Vr de kwaliteit van de gezndheidstest is het van belang m het anamnesefrmulier vlledig en naar waarheid in te vullen. Het is mgelijk m meerdere antwrden in te vullen.
Nadere informatieAanvraagformulier evenementen
Aanvraagfrmulier evenementen Aan de hand van dit dcument kan u al de ndige gegevens en aanvragen bezrgen aan het feestlket van de gemeente Lepldsburg. LET OP: dit frmulier is enkel vr de vergunningen die
Nadere informatieTips Digiduif. 1. U logt in op digiduif met uw e-mail adres en wachtwoord.
Tips Digiduif 1. U lgt in p digiduif met uw e-mail adres en wachtwrd. 2. U kiest de knp instellingen. Op de vlgende pagina s kunt u allerlei zaken invullen en aanpassen die bij uw accunt hren. Tevens zit
Nadere informatieAanmeldformulier. Gehuwd / geregistreerde partnerschap Ongehuwd Gescheiden
Aanmeldfrmulier Gegevens rechthebbende (rechthebbende is degene die nder bewind gesteld gaat wrden) Gebrtenaam (gehuwden meisjesnaam vermelden) : Vrnamen : Vrletters : Natinaliteit : Adres (straat en huisnr)
Nadere informatieMee-naar-huis-neem boodschappen 2013
COIG cursusdag klinische genetica in de interne geneeskunde Mee-naar-huis-neem boodschappen 2013 Bredenoord, Deegens, Helderman-van der Enden, Hes, Knoers, Menko, Rennenberg, van Tintelen, Vasen, Wilde
Nadere informatieIntakeformulier Bewindvoering & Inkomensbeheer
Intakefrmulier Bewindvering & Inkmensbeheer Plus Bewindvering Pstbus 8931 1006 JC Amsterdam Tel: 0636492591 Email: inf@plusbewindveringnl Website: wwwplusbewindveringnl Intake frmulier Plus Bewindvering
Nadere informatieBTW TERUGGAAF PAKKET (Centrale BTW Teruggave)
BTW TERUGGAAF PAKKET (Centrale BTW Teruggave) Beste relatie, U heeft bij ns znnepanelen gekcht en laten mnteren. De mgelijkheid bestaat dat u de BTW p uw znnepanelen terug kunt vragen. Deze mgelijkheid
Nadere informatie(f)mri Onderzoek informatie
(f)mri Onderzek infrmatie 1 INLEIDING U wilt binnenkrt participeren in een (f)mri nderzek. De betreffende nderzeker heeft u er wellicht al iets ver verteld. Deze flder infrmeert u ver wat dit nderzek precies
Nadere informatieDe genetische test MuscleScan detecteert specifiek de gebieden in het DNA waarin afwijkingen zijn
Brochure MuscleScan MuscleScan De genetische test MuscleScan detecteert specifiek de gebieden in het DNA waarin afwijkingen zijn gevonden die leiden tot het ontstaan van Duchenne, Emery-Dreifuss en Becker
Nadere informatieSollicitatieformulier. Diensthoofd burgerzaken. via aanwerving
Sllicitatiefrmulier Diensthfd burgerzaken (statutair, weddenschaal A1a-A3a) via aanwerving GELIEVE DIT FORMULIER VOLLEDIG IN TE VULLEN. EEN VERWIJZING NAAR JE EIGEN CV VOLSTAAT NIET. 1. Persnlijke gegevens
Nadere informatieLaboratorium Klinische Genetica Maastricht Universitair Medisch Centrum buizenpost (MUMC): nr. 15
Laboratorium Klinische Genetica Maastricht Universitair Medisch Centrum buizenpost (MUMC): nr. 15 0 Postadres: Postbus 5800 6202 AZ Maastricht Afleveradres koeriers: Noordgebouw Joseph Bechlaan 113 6229
Nadere informatieD i e n s t v e r l e n i n g s d o c u m e n t
D i e n s t v e r l e n i n g s d c u m e n t Ons kantr hudt zich bezig met financiële dienstverlening en heeft zich gespecialiseerd in schade- en levensverzekeringen en is daarbij actief p de zakelijkeen
Nadere informatieSollicitatieformulier. Sportclubondersteuner. via aanwerving
Sllicitatiefrmulier Sprtclubndersteuner (statutair, weddenschaal B1-B3) via aanwerving GELIEVE DIT FORMULIER VOLLEDIG IN TE VULLEN. EEN VERWIJZING NAAR JE CV VOLSTAAT NIET. 1. Persnlijke gegevens Mevr.
Nadere informatieTegemoetkoming kosten kinderopvang
Tegemetkming ksten kinderpvang Met dit frmulier kunt u, in aanvulling p de kinderpvangteslag, bij de gemeente een extra tegemetkming aanvragen als u nder de delgrep valt (dit staat in vraag 4) f een tegemetkming
Nadere informatiePatiënt informatie index
Afdeling Klinische Genetica Sectie Genoomdiagnostiek Postadres VU medisch centrum Afdeling Klinische Genetica Laboratorium voor Genoomdiagnostiek Polikliniek, ruimtenummer PK 0X 011 Postbus 7057 1007 MB
Nadere informatiePaasvakantie 2013. Basisscholen Drongen
Paasvakantie 2013 Basisschlen Drngen De basisschlen van de deelgemeente Drngen rganiseren een netverschrijdende vakantiepvang. We rganiseren in de 2 e Idee Kids vzw. week van de paasvakantie themaweken
Nadere informatieTOELICHTING COLLEGEGELD 2016 2017, HOGESCHOOL LEIDEN
TOELICHTING COLLEGEGELD 2016 2017, HOGESCHOOL LEIDEN Vr je inschrijving bij Hgeschl Leiden betaal je jaarlijks cllegegeld, dit is wettelijk verplicht. Hiernder lees je he Hgeschl Leiden het cllegegeld
Nadere informatiePrivacy Policy. Grondslag voor deze persoonsgegevens is: o de overeengekomen opdracht. Bijgewerkt op:
Privacy Plicy Bijgewerkt p: 3.5.2018 Cmmn Affairs hecht veel waarde aan de bescherming van uw persnsgegevens. In deze Privacy Plicy willen we heldere en transparante infrmatie geven ver he wij mgaan met
Nadere informatieAanvraagformulier subsidieregeling woonboten
Klant, Markt & Relaties Planadvies & Vergunningen v.201102 Aanvraagfrmulier subsidieregeling wnbten De aanvraag wrdt ingediend p grnd van de Subsidieregeling rilering wnbten AGV, 22 mei 2008, nr. AB 08/018;
Nadere informatieIndien jij na het lezen van dit privacy statement vragen hebt, kun je contact met ons opnemen per e- mail:
Privacy Statement Wij respecteren je privacy en verwerken je persnsgegevens altijd in vereenstemming met de tepasselijke regelgeving zals de Algemene verrdening gegevensbescherming (AVG). In dit privacy
Nadere informatieDeel 1. Procedure voor het indienen van een schakelprogramma
Deel 1. Prcedure vr het indienen van een schakelprgramma Waarm een schakelprgramma? Vr telating tt de pstinitiële master pleiding Kwaliteit en veiligheid in de patiëntenzrg is een geaccrediteerd master
Nadere informatieOoms Makelaars. Openingstijden: maandag t/m vrijdag van 9.00 tot 17.30 uur
Oms Makelaars Maaskade 113 3071 NJ Rtterdam telefn 010-424 88 88 fax 010 424 88 99 e-mail: inf@ms.cm Pstadres: Pstbus 24040 3007 DA Rtterdam Openingstijden: maandag t/m vrijdag van 9.00 tt 17.30 uur Pagina
Nadere informatieAan de directies, intern begeleiders en leerkrachten grep 8 van de basisschlen in Schiedam, Vlaardingen, Maassluis en Maasland. Schiedam, 23 september 2015 Betreft: Ondersteuningsaanbd bij de vergang primair
Nadere informatieAanmeldformulier verwijzer/ verwijzend team Doelgroep; Diabetes
Aanmeldfrmulier verwijzer/ verwijzend team Delgrep; Diabetes Gegevens verwijzer/ verwijsteam Naam behandelend arts: Instelling: Adres: Pstcde/wnplaats: Tel werk: Mbiel: E-mail: Gegevens verige leden verwijsteam
Nadere informatie