Prothesiologie welke en voor wie. Huub van der Heide Orthopaedisch chirurg -epidemioloog LUMC, Leiden

Transcriptie

1 Prothesiologie welke en voor wie Huub van der Heide Orthopaedisch chirurg -epidemioloog LUMC, Leiden

2

3 Wat wil ik vertellen Prothesiologie Totale heupprothese Totale knieprothese Achtergronden uitkomstmaten Overwegingen bij indicatie

4 Wat zou u willen weten?

5 Wat doet u bij een patient met een recente prothese, die koorts ontwikkelt en waarbij de wond (minimaal) blijft lekken en rood is? Retour behandelaar!

6 Geïnfecteerde prothese hoort niet in de eerste lijn. Pas op bij infectie bij iemand met een prothese

7

8 De basis

9

10

11 Hoe lang gaat een prothese mee?

12 Hoe lang gaat een auto mee?

13 Stelling 1 Al naar gelang de klinische, rontgenologische of survival resultaten benadrukt worden is het mogelijk dit resultaat zowel gunstig als ongunstig voor te stellen. Stelling bij het proefschrift van dr Maarten de Waal Malefijt

14

15 Oude mensen krijgen een gecementeerde heup. Oude mensen gaan vaker/eerder dood. Als je dood bent wordt je heup niet meer gereviseerd. Confounding by age!

16 Voorbeeld van een recent artikel over enkelprotheses

17

18 Jonge patienten hebben meestal een secundaire arthrose. Grote reconstructies Grotere kans op falen Confounding by indication

19 ziekenhuis Referal bias? Slechte chirurgen? 19

20 EBM Systematic reviews (van RCT s) zijn de waarheid

21 Algemeen gebruik Chirurgen zijn anders Maar ook de patienten! Patienten uit een RCT zijn geen gemiddelde patienten.

22 selectie bias Indicatie Referral bias Performance bias Publication bias Appels en peren Goede resultaten worden gepubliceerd Slechte niet 5%

23 1961

24

25 overleving van een prothese Kaplan Meier survival curve Endpoint Revision for aseptic loosening Revision for any reason failure Een prothese die niet gereviseerd is, is dus een overlever onafhankelijk van de kliniek. Alleen steel of THP als geheel

26 The unknown risk of change vs known risk of not changing Met > 95% survival is de kans dat een verandering een verbetering is vele malen kleiner dan dat een verslechtering is.

27 nieuw Nieuw is beter Nieuw is hip Uit Amerika Met laser Computer gestuurd Speciaal voor jonge mensen.

28

29 Hoeveel prothese zijn er in NL op de markt?

30

31 De resurfacing heup Geen nieuw concept Maar dit concept is veel beter In het verleden problemen met MOM Maar kwaliteit is nu beter Conventionele THA geeft beperkingen M.n. voor oude mensen Nieuw implantaat voor jonge actieve mensen sportheup

32

33 de marketing Resurfacing sportheup Wright Medical Introduces LIFETIME SOLUTIONS, the CONSERVE Family of Implants

34

35

36

37

38 Wat is nieuw? 5% Meest nieuwe is dat de industrie marketing gaat richten op eindgebruiker! Veel weerstand vanuit (NL) orthopeden Verzekeraars/ Buitenland Vergelijk Discusprothese

39 google hits voor resurfacing hip Durom zimmer.co.uk Mijnnieuweheup.nl Link Hipresurfacing.com Smith & Nephew (BHR) Surfacehippy.com Hipsforyou.com Ongeveer 10 verschillende types op de markt

40 Over naamgeving gesproken Charnley Mallory-Head Harris-Galante Lubinus Exeter Birmingham (HR) Stanmore Marathon Triathlon Durom Conserve Preservation Duration Longevity

41 Dan weer praktijkvragen

42 Bij welke beweging is de kans op een heupluxatie het grootst? Hangt af van de benadering! Posterolateraal: flexie endo Straight lateral extensie exo Voorbeelden flexie-endo

43 In principe eenmalig De heup Maar revisies zijn mogelijk Krukken niet voor de prothese Maar voor de weke delen (m.n gluteus medius) Bewegingen vwb luxatierisico Afhankelijk van benadering Geinfecteerde prothese is een disaster! NOOIT antibiotica starten in de eerste lijn 5%

44 De knie Overwegingen voor de heup Ook voor knie,schouder,elleboog etc.

45 Grote groepen TKPs Gecementeerd-ongecementeerd 3 componenten Wel/geen patella Met of zonder achterste kruisband

46

47

48 Het implantaat het ambacht

49 De prothese moet perfect geplaatst worden Malpositie geeft meer slijtage en vroeg falen In essentie maakt het type prothese niet veel verschil van der Voort P, Pijls BG, Nouta KA, Valstar ER, Jacobs WC, Nelissen RG. A systematic review and meta-regression of mobile-bearing versus fixed-bearing total knee repla Bone Joint J Sep;95-B(9):

50

51 there is no difference in the outcome of patients with a gender-specific knee arthroplasty versus a unisex arthroplasty

52 Minimaal invasieve chirurgie Wil de dokter het? Patient wellicht En de industrie?

53

54 MIS zowel bij THP als TKP Kleinere wond/ litteken Meer complicaties Mogelijk iets sneller herstel Op langere termijn geen klinisch verschil Wel meer falen en meer revisies

55 navigatie

56 In the future, with improvements in study design, methodology, imaging, navigation technology, newer functional outcome tools, and longer-term followup studies, we suspect that navigated TKA may demonstrate yet unrecognized benefits. Burnett RS, Barrack RL. Computer-assisted total knee arthroplasty is currently of no proven clinical benefit: a systematic re Clin Orthop Relat Res Jan;471(1):

57 Zelfde verhaal Duur Geen bewezen beter resultaat Nieuwe complicaties

58 De patient als geheel. Orthopeed? Holistisch?

59 -90-95% 10 jaars overleving % patiënten tevreden Pijls et al. Acta Orthopaedica 2012; 83 (6): Beswick et al. BMJ 2012

60 Niet iedereen wordt er beter van Dia Franklin monofasische uitkomst Franklin, ACR, Washington November 2012

61 Groep versus Individu

62

63

64 Bourne RB, Chesworth BM, Davis AM, Mahomed NN, Charron KD. Patient satisfaction after total knee arthroplasty: who is satisfied and who is not? Clin Orthop Relat Res Jan;468(1):57-63.

65

66 dissatisfied 5% Wat hoopt u na de operatie te kunnen wat u nu niet kunt?

67 Lopen 5% A Nilsdotter Acta 2008 N=102

68 Sport en vrijetijdsbesteding 5% A Nilsdotter Acta 2008 N=102

69 Pre-operatieve voorspellers Hogere leeftijd Vrouwelijk geslacht Hogere BMI slechtere uitkomst Slechter fysiek, mentaal, sociaal functioneren Minder Quadricepskracht Klachten andere gewrichten (heup, knie en lage rug) Comorbiditeit Hoge verwachtingen Dieppe P. Int J Rheum Dis 2011;14: Franklin, ACR, 2012

70 BMI

71

72 Met een prothese kan ik meer bewegen, dus kan ik ook afvallen

73 5% Te zware mensen vallen NIET af na een prothese Despite the commonly perceived expectation of patient weight loss postoperatively, most patients either maintain or gain weight following TJA. Kandil A, Novicoff WM, Browne JA. Obesity and total joint arthroplasty: do patients lose weight following surgery? Phys Sportsmed May;41(2):34-7.

74 5% Ze KUNNEN meer, maar DOEN het niet. The majority of participants were sedentary, both before and after arthroplasty, this was despite significant improvements in selfreported measures of pain, function, quality of life, and physical activity after arthroplasty Harding P, Holland AE, Delany C, Hinman RS. Do activity levels increase after total hip and knee arthroplasty? Clin Orthop Relat Res May;472(5):

75 4-year post-surgery patients continued to improve on perceived physical functioning, capacity, and performance of activities in daily life. However, even in this relatively healthy study population, patients did not adopt a more active lifestyle 4 years after surgery. Vissers MM, Bussmann JB, de Groot IB, Verhaar JA, Reijman M. Physical functioning four years after total hip and knee arthroplasty. Gait Posture Jun;38(2):310-5.

76 Een goed resultaat begint bij een goede indicatie!

77 McHugh GA, Campbell M, Luker KA. GP referral of patients with osteoarthritis for consideration of total joint replacement: a longitudinal study. Br J Gen Pract Aug;61(589):e

78

79 Voor 30/34 karakteristieken waren verwijzers meer geneigd tot operatie dan chirurgen 5% Ook variatie binnen individuele chirurgen en verwijzers (gem. ICC voor de 34 item vragenlijst 0.49) Toronto Arthroplasty Research Group Writing Committee. The Journal of Arthroplasty 2011;26(4):569-75

80 Variatie gemeenteniveau 2009 Rapportage Indicatoren Indicatiestelling (praktijkvariatie). Zorgverzekeraars Nederland,

81 Variatie ziekenhuisniveau 2009 Rapportage Indicatoren Indicatiestelling (praktijkvariatie). Zorgverzekeraars Nederland,

82 Verwachtingen nieuw knietje halen kunstknie Ilness perception Vergelijk verkoudheid Hinderlijke verkoudheid Ernstige slijmvliesontsteking Of enkeldistorsie zwaar gekneusd

83 Slechte voorspellers Geen reactie op pijnstillers Kinesiofobie Angst! Sociaal isolement/ arbeidsongeschiktheid Andere functionele klachten Beschrijving in superlatieven Meer specialistisch onderzoek

84 Illness perception expectation management Slager of psycholoog

85 teekhoommessetjes THP en TKP hebben > 90% survival na 10 jaar Resultaat nauwelijks afhankelijk van implantaat Illness perception! Beste voorspeller is de pre-op verwachting Luxatierisico afhankelijk van de benadering Verdenking infectie?: retour behandelaar! Krukken ter ontlasting van gluteus medius 5% Orthopeden willen minder vaak opereren dan verwijzers denken..