Folia. Pharmacotherapeutica. Tandartseneditie

Transcriptie

1 Juni 2015 Volume 8 Nummer 1 Folia Pharmacotherapeutica Tandartseneditie Goed om te weten - Recent systematisch overzicht van de literatuur naar de ongewenste effecten van paracetamol > > blz. 1 - Nieuwe definitie van goedkoop geneesmiddel: voor wie is dit belangrijk? > > blz. 2 Het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium editie 2015 > > blz. 5 Geneesmiddelenbewaking - Geneesmiddelen als mogelijke oorzaak van perifere neuropathie > > blz. 6 - Aceclofenac: dezelfde cardiovasculaire risico s als diclofenac > > blz. 7 - Geneesmiddelen en risico van tandcariës > > blz. 9 Afgiftekantoor: 8400 Oostende Mail P

2 IN DIT NUMMER VAN DE FOLIA TANDARTSEN-EDITIE Bij de keuze van een geneesmiddel mag men de economische realiteit niet uit het oog verliezen. Dit betekent dat men, waar er evenwaardige alternatieven zijn, vanzelfsprekend zal kiezen voor een zo goedkoop mogelijk geneesmiddel. Om dit te ondersteunen, werden door het RIZIV een aantal regels vastgelegd. Deze regels zijn vrij complex en daarom wordt in deze Folia hierover een en ander uitgelegd. Bij patiënten met neuropathie is het belangrijk om ook aan geneesmiddelen te denken als mogelijke oorzaak. De lijst van deze geneesmiddelen is vrij uitgebreid en bevat nogal wat oncologische middelen, maar het is niet altijd duidelijk hoe frequent deze middelen neuropathie uitlokken. Het tijdig stoppen of verminderen van de dosis van deze geneesmiddelen kan de neuropathie beperken, en zowel patiënt als arts moeten dus waakzaam zijn voor dit ongewenste effect van sommige geneesmiddelen. Nota in verband met verzendingen via de post van Folia en Repertorium aan artsen, apothekers en tandartsen, en in verband met adreswijzigingen Voor het verzenden van de Folia Pharmacotherapeutica en het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium wordt voor het postadres van artsen, apothekers en tandartsen gebruik gemaakt van de Kruispuntbank van de Sociale Zekerheid; dit betekent dat deze publicaties enkel worden verstuurd naar het privé-adres. Artsen, apothekers en tandartsen dienen postadreswijzigingen niet aan het BCFI te melden; deze wijzigingen worden ons doorgegeven door de Kruispuntbank. Het kan wel 2 à 3 maanden duren vooraleer de publicaties naar het nieuwe postadres worden gezonden. BEZOEK ONZE WEBSITE of CORRESPONDENTIE-ADRESSEN Redactioneel (betreffende de inhoud van de publicaties van het BCFI) BCFI p.a. Campus Heymans, blok B, 1 ste verdieping De Pintelaan 185, 9000 Gent redactie@bcfi.be Administratief en technisch B.C.F.I. p.a. Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG) Eurostation, blok II, 8ste verdieping Victor Hortaplein 40, bus Brussel adressen: specialiteiten@bcfi.be (betreffende de specialiteiten in het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium) administratie@bcfi.be (betreffende wijzigingen van adressen, aanvragen Folia, Repertorium; postadreswijzigingen worden automatisch doorgegeven via de Kruispuntbank van de Sociale Zekerheid) informatica@bcfi.be (betreffende technische aspecten rond de website en de elektronische versies van het Repertorium) REDACTIERAAD T. Christiaens (Universiteit Gent), G. De Loof (Domus Medica) en J.M. Maloteaux (Université Catholique de Louvain), hoofdredacteurs M.H. Antoine (Université Libre de Bruxelles), G. Beuken (Société Scientifique de Médecine Générale), M. Bogaert, D. Boudry, W. Buylaert (Universiteit Gent), R. Cauwels (Universiteit Gent), P. Coessens (Verbond der Vlaamse Tandartsen), A. Crepel, P. De Paepe (Universiteit Gent), N. Fierens, L. Hamtiaux, G. Laekeman (Katholieke Universiteit Leuven), I. Latour, D. Leyh (Federaal Agentschap voor Genees middelen en Gezondheidsproducten), T. Roisin (Belgisch Centrum voor Geneesmiddelenbewaking), C. Spaas (Vlaamse Beroepsvereniging voor Tandartsen), J. Valembois (Chambres Syndicales Dentaires), J. Van Campen, E. Vandenoostende (Vlaamse Vereniging voor Tandheelkunde), R. Vander Stichele (Universiteit Gent), A. Van Ermen, Th. van Nuijs (Société de Médecine Dentaire), L. Vansnick (Algemene Pharmaceutische Bond) De Folia Pharmacotherapeutica Tandartsen-editie worden uitgegeven onder de verantwoordelijkheid van het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (Centre Belge d Information Pharmacothérapeutique), vzw erkend door het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG) Verantwoordelijke uitgever: T. CHRISTIAENS, Nekkersberglaan 31, 9000 Gent De informatie die verschijnt in de FOLIA PHARMACOTHERAPEUTICA Tandartsen-editie mag niet overgenomen worden zonder toestemming van de redactieraad. Deze informatie mag in geen geval gebruikt worden voor publicitaire doeleinden.

3 GOED OM TE WETEN RECENT SYSTEMATISCH OVERZICHT VAN DE LITERATUUR NAAR DE ONGEWENSTE EFFECTEN VAN PARACETAMOL [Reeds verschenen in de rubriek Goed om te weten op onze website op 12/03/15] Op 2 maart 2015 verscheen een systematisch overzicht van observationele studies naar de ongewenste effecten van paracetamol 1. De auteurs van de studie rapporteren voor paracetamol een dosisafhankelijke toename van totale mortaliteit en van ernstige cardiovasculaire, gastro-intestinale en renale ongewenste effecten. Kritische interpretatie van de resultaten laat evenwel niet toe te besluiten dat er een oorzakelijk verband bestaat tussen paracetamol en de verschillende beschreven ongewenste effecten. Hierna volgen enkele details en commentaren over deze studie die aandacht kreeg in de media. Enkele details over de studie - Voor het literatuuroverzicht werden observationele studies gescreend, en werden uiteindelijk 8 cohortstudies geïncludeerd. Enkel deze 8 cohortstudies voldeden aan de inclusiecriteria (leeftijd van de patiënten > 18 jaar; posologie: 0,5 g à 1 g per dosis, om de 4 à 6 uur, tot maximum 4 g per dag). - De bewijskracht van de uitkomst in de studies werd door de auteurs van de literatuurstudie gequoteerd als laag of zeer laag. - Door de heterogeniteit tussen de studies (type geïncludeerde patiënten; paracetamol over the counter (OTC) versus op voorschrift; kwantificering van het paracetamolverbruik, bv. aantal dagen van gebruik per maand versus totaal aantal gram paracetamol over meerdere jaren) konden de resultaten niet worden gepoold. - De studies ingesloten in het literatuuroverzicht tonen voor paracetamol t.o.v. geen gebruik, een dosisafhankelijke toename van totale mortaliteit, cardiovasculaire events (bv. myocardinfarct, cerebrovasculair accident), gastro-intestinale ongewenste effecten (gastroduodenale ulcera en complicaties zoals bloedingen) en renale ongewenste effecten (o.a. daling van de glomerulaire filtratiesnelheid). Enkele commentaren - Het gaat hier om een literatuurstudie van observationele, niet-gerandomiseerde studies. Om ongewenste effecten te onderzoeken zijn observationele studies een vaak gebruikte methodologie omdat zij, beter dan gerandomiseerde studies, geschikt zijn om de voor- en nadelen van een geneesmiddel te onderzoeken in real life-omstandigheden [zie ook Folia oktober 2005]. Gerandomiseerde studies hebben wel de beste bewijskracht, maar ze zijn in het kader van onderzoek naar ongewenste effecten dikwijls niet geschikt (bv. door het grote aantal patiënten dat vereist is om zeldzame ongewenste effecten te onderzoeken, en door de geringe extrapoleerbaarheid omwille van de strikte inclusie- en exclusiecriteria). Degelijke observationele studies behouden dan ook zeker hun plaats maar moeten, door hun kans op bias en storende variabelen, steeds kritisch worden bekeken. 1 Ann Rheum Dis (doi: /annrheumdis ), online publicatie op 01/02/15); het volledige artikel is te consulteren via De studie werd ook besproken in British Medical Journal [2015;350:h1186 (doi: /bmj.h1186)] Folia Pharmacotherapeutica Tandartsen-editie 7, juni

4 - Kritische interpretatie van de resultaten van deze literatuurstudie laat niet toe te besluiten dat er een oorzakelijk verband bestaat tussen paracetamol en de verschillende beschreven ongewenste effecten. De voornaamste beperkingen van deze literatuurstudie zijn het beperkte aantal ingesloten studies, en de geringe kwaliteit van de ingesloten studies, met sterk vermoeden van bias en verstorende variabelen. Zo kunnen de resultaten zijn vertekend doordat informatie over onderliggend lijden van de patiënten of over gebruik van andere geneesmiddelen dan paracetamol, niet gedocumenteerd was. Zo kan in de geïncludeerde studie die een verhoogde mortaliteit toonde, het verband tussen paracetamol en mortaliteit eerder verklaard worden door de aandoening of symptomen waarvoor paracetamol werd genomen, dan wel door paracetamol zelf (confounding by indication). - Deze studie wijzigt de plaats van paracetamol als eerstekeuze-analgeticum en -antipyreticum niet. Vanzelfsprekend moeten voor paracetamol, zoals voor elk geneesmiddel, de voordelen en de nadelen afgewogen worden. We verwijzen naar het Gecommentarieerd Geneesmiddelenenrepertorium (hoofdstuk 8.1. en hoofdstuk 8.2.) voor discussie over de plaats van paracetamol bij koorts en pijn. Wat koorts betreft, is het belangrijk om patiënten te informeren dat een medicamenteuze behandeling niet altijd noodzakelijk is. Wat pijn betreft, is het zinvol om bij langdurig gebruik van paracetamol de noodzaak van voortzetten van de behandeling regelmatig te evalueren. Ook bij pijntoestanden waar de onderbouwing voor een gunstig effect van paracetamol zwak is (bv. bij acute lage rugpijn, zie Folia oktober 2014) dient het effect van paracetamol opgevolgd te worden zodat onnodig gebruik wordt vermeden. Het risico van ongewenste effecten van paracetamol is gering maar hepatotoxiciteit bij overdosering is een ernstig probleem. Voorzichtigheid is zeker geboden bij patiënten bij wie de drempel voor levertoxiciteit door paracetamol is verlaagd: kinderen, zeer magere volwassenen (< 50 kg), hoogbejaarde personen en personen met volgende risicofactoren: alcoholisme, chronische ondervoeding, lever- of nierinsufficientie [zie Folia april 2011]. - Vele paracetamolpreparaten zijn vrij verkrijgbaar, onder diverse specialiteitsnamen. Onbedoelde inname van paracetamol onder verschillende specialiteitsnamen kan oorzaak zijn van overdosering, en dient ten stelligste vermeden te worden. NIEUWE DEFINITIE VAN GOEDKOOP GENEESMIDDEL: VOOR WIE IS DIT BELANGRIJK? [Reeds verschenen in de rubriek Goed om te weten op onze website op 31/03/15] Sinds 1 januari 2015 is een nieuwe definitie van goedkoop geneesmiddel van kracht in het kader van de evaluatie van het voorschrijfprofiel van artsen [zie mededeling van het RIZIV van 25/03/15 1 ]. Naar aanleiding hiervan wordt in dit artikel de nieuwe defi Folia Pharmacotherapeutica Tandartsen-editie 7, juni

5 nitie gegeven van de symbolen, en van het Repertorium (van toepassing op de website van het BCFI sinds de update van 1 april), en wordt getracht samen te vatten wat de begrippen referentieterugbetalingssysteem, goedkoop voorschrijven en goedkoopste geneesmiddelen in de praktijk betekenen. Nieuwe definitie van de symbolen, en in het Repertorium Op basis van het door de patiënt betaald remgeld, onderscheidt men twee categorieën geneesmiddelen. 1. Geneesmiddelen zonder supplement bij het remgeld Het gaat om volgende geneesmiddelen. - De goedkope geneesmiddelen (1) De generieken, (2) de kopieën en (3) de originele geneesmiddelen die voldoende gedaald zijn in prijs, die alle drie beantwoorden aan de 2 volgende criteria: deel uitmaken van het referentieterugbetalingssysteem (zie hieronder, paragraaf Voor de patiënt ) en opgenomen zijn in de categorie goedkoopste geneesmiddelen (zie hieronder, paragraaf Voor de apotheker ). De biosimilars en de biologische geneesmiddelen die beide voldoende gedaald zijn in prijs. Deze goedkope geneesmiddelen zijn op de website van het BCFI aangeduid met het symbool (groen op onze website). - De geneesmiddelen waarvoor er geen supplement bij het remgeld is, maar die niet behoren tot de categorie goedkope geneesmiddelen ofwel omdat er geen goedkoop alternatief op basis van hetzelfde werkzame bestanddeel bestaat; ofwel omdat het werkzame bestanddeel nog niet opgenomen is in het referentieterugbetalingssysteem; ofwel omdat het geneesmiddel niet opgenomen is in de categorie goedkoopste geneesmiddelen. Deze geneesmiddelen zijn op de website van het BCFI aangeduid met het symbool (blauw op onze website). 2. Geneesmiddelen met een supplement bij het remgeld Het gaat om originele geneesmiddelen waarvoor er een goedkoop alternatief op basis van hetzelfde werkzame bestanddeel bestaat, en waarvan de prijs niet voldoende gedaald is. Deze geneesmiddelen zijn op de website van het BCFI aangeduid met het symbool (oranje op onze website). In de praktijk Er bestaat dikwijls verwarring tussen de begrippen goedkoop geneesmiddel, goedkoopst geneesmiddel en supplement bij het remgeld. Deze begrippen hangen onderling samen, maar moeten gezien worden vanuit het oogpunt van ofwel de voorschrijver, ofwel de apotheker, ofwel de patiënt. 1. Voor de voorschrijver Zijn voorschrijfprofiel wordt geëvalueerd op basis van het begrip goedkoop voorschrijven. Er wordt op toegezien in hoeverre de arts bij het voorschrijven van vergoedbare specialiteiten tracht rekening te houden met hun kostprijs. Daartoe wordt, telkens per periode van 6 maanden, nagegaan hoeveel percent goedkope geneesmiddelen afgeleverd in een openbare apotheek, de arts voorschrijft, en dit ten opzichte van zijn totale aantal voorgeschreven vergoedbare Folia Pharmacotherapeutica Tandartsen-editie 7, juni

6 specialiteiten. Sinds januari 2015 worden de op stofnaam voorgeschreven geneesmiddelen niet meer systematisch beschouwd als goedkoop geneesmiddel; bij de berekening van het percentage van voorgeschreven goedkope geneesmiddelen worden enkel in rekening gebracht de voorschriften op stofnaam van een werkzaam bestanddeel dat opgenomen is in het referentieterugbetalingssysteem. De goedkope geneesmiddelen zijn op de website van het BCFI aangeduid met het symbool (groen op onze website). Meer informatie hierover kan gevonden worden op de RIZIV-website 1. 2.Voor de apotheker Bij voorschrijven op stofnaam of bij voorschrijven van specialiteiten op basis van antibiotica of antimycotica voor een acute aandoening, moet hij een specialiteit afleveren die behoort tot de goedkoopste geneesmiddelen. Om de goedkoopste geneesmiddelen te bepalen, worden de specialiteiten gegroepeerd op basis van hun werkzame bestanddeel, dosering, verpakkingsgrootte en toedieningsvorm. Binnen elke groep worden de goedkoopste geneesmiddelen bepaald op basis van hun kostprijs per eenheid: de specialiteiten die maximum 5% duurder zijn dan de goedkoopste specialiteit worden gezien als goedkoopste geneesmiddelen. Indien men echter op die manier komt tot minder dan 3 beschikbare goedkoopste specialiteiten, wordt de marge van 5% uitgebreid om te komen tot minimum 3 goedkoopste geneesmiddelen. De goedkoopste geneesmiddelen worden met een lichtgroene achtergrond weergegeven op de website van het BCFI [zie Folia mei 2012]. Meer informatie hierover kan gevonden worden op de RIZIVwebsite Voor de patiënt Mogelijk moet hij een supplement bij het remgeld betalen. Sedert een aantal jaren is het referentieterugbetalingssysteem van kracht wanneer er voor een specialiteit een minder dure terugbetaalbare referentie bestaat (bv. een generiek). Dit heeft voor gevolg dat het persoonlijke aandeel van de patiënt (het remgeld) soms hoger is wanneer een duurdere specialiteit voorgeschreven en afgeleverd wordt; het remgeld voor de patiënt wordt dan verhoogd met het verschil tussen de publieksprijs en de vergoedingsbasis ( supplement bij het remgeld ). Op dit ogenblik bedraagt dit supplement maximaal 10,80. Geneesmiddelen met een supplement bij het remgeld worden op de website van het BCFI aangeduid met het symbool (oranje op onze website). Meer info hierover is te vinden op de RIZIV-website geneesmiddel-voorschrijven/paginas/goedkoopste-%20geneesmiddelen.aspx 3 terugbetalen/specialiteiten/paginas/referentieterugbetalingssysteem.aspx 4 Folia Pharmacotherapeutica Tandartsen-editie 7, juni

7 HET GECOMMENTARIEERD GENEESMIDDELENREPERTORIUM EDITIE 2015 De editie 2015 van het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium werd onlangs verspreid. Deze gedrukte versie bevat de specialiteiten gecommercialiseerd in België op 1 januari In de elektronische versie van het Repertorium op onze website ( zijn de inleidende teksten aangepast aan de gedrukte versie 2015; de specialiteiten op de website en op de nieuwe smartphone/tablet-applicaties worden maandelijks geüpdatet. Een pdf-versie van het Repertorium editie 2015 is beschikbaar via > Download > GGR- Archief. De smartphone/tablet-applicaties kunnen via App Store of Google Play Store gratis worden gedownload (zoeken op bcfi of geneesmiddelenrepertorium ). - Zoals elk jaar werden de inleidende teksten van alle hoofdstukken geüpdatet, mede dankzij de hulp van talrijke experten. Met deze inleidende teksten wordt getracht de geneesmiddelen te situeren, met hun voor- en nadelen. Ze geven de state of the art op farmacotherapeutisch vlak, zonder in te gaan op alle mogelijke details. Voor informatie over ongewenste effecten en interacties en over het gebruik tijdens de zwangerschap en de periode van borstvoeding is het selecteren van de klinisch relevante informatie niet altijd gemakkelijk, temeer daar de gezaghebbende bronnen daarover niet altijd unaniem zijn. Meer uitleg over de motivatie en de inhoud van de rubrieken van de verschillende hoofdstukken is te vinden in de Inleiding (zie Inl.2). - Belangrijke veranderingen in de editie 2015 zijn de volgende. De rubriek Contra-indicaties werd systematisch nagekeken. Het British National Formulary werd als belangrijkste bron gebruikt, waar nodig aangevuld met informatie uit de Samenvatting van de Kenmerken van het Product (SKP) en andere bronnen zoals Farmacotherapeutisch Kompas en Martindale. De rubriek Interacties werd systematisch nagekeken. Er is meer aandacht besteed aan de farmacodynamische interacties, waarvoor Stockley s Drug Interactions als belangrijkste bron werd gebruikt. De farmacokinetische interacties op basis van de cytochroom P450(CYP)-iso-enzymen en P-glycoproteïne (P-gp) zijn nagekeken volgens de geijkte methodologie (zie Inl.2. in het Repertorium). De koperhoudende intra-uteriene devices ( koperspiraaltjes ) worden nu ook vermeld in het Repertorium: zie hoofdstuk Een nieuw hoofdstukje Middelen bij multiple sclerose werd toegevoegd. Hoofdstuk Actieve verbandmiddelen is herwerkt, met introductie van het wondobservatie-instrument TIME (T=Tissue viability; I=Infection; M=Moisture imbalance; E=Edge of the wound). Op basis van TIME kan de wonde worden beoordeeld en het wondbeleid worden bepaald. Dit kwam tot stand mede dankzij het advies van de mensen van EduWond UZGent ( In hoofdstuk Lokale anesthesie worden nu, op vraag van een aantal tandartsen, ook de lokale anesthetica voor tandheelkundig gebruik vermeld: het gaat daarbij zowel om de preparaten voor toepassing op de mucosa, als om de inspuitbare preparaten. Folia Pharmacotherapeutica Tandartsen-editie 7, juni

8 Medegedeeld door het Centrum voor Geneesmiddelenbewaking GENEESMIDDELEN ALS MOGELIJKE OORZAAK VAN PERIFERE NEUROPATHIE Perifere neuropathie kan betrekking hebben op de sensorische, motorische of autonome zenuwen. Aantasting van de sensorische zenuwen leidt tot gevoelsstoornissen die soms invaliderend zijn: tintelend of prikkelend gevoel, jeuk, gevoelloosheid; de gevoelsstoornissen zijn meestal symmetrisch en gelokaliseerd ter hoogte van de voeten, en zijn vaak de eerste symptomen van perifere neuropathie. Bij motorische zenuwaantasting treedt spierzwakte op, met in ernstige gevallen onmogelijkheid om recht te staan of iets vast te houden. Bij aantasting van het autonome zenuwstelsel kunnen o.a. orthostatische hypotensie, hypothermie, en blaas- of darmatonie optreden. De oorzaken van neuropathie zijn talrijk; vooral diabetes en alcoholisme zijn bij ons de oorzaak, evenals schildklierlijden, nierlijden en auto-immune pathologie, maar ook inname van een geneesmiddel moet overwogen worden als mogelijke oorzaak. De geneesmiddelen tegen kanker behoren tot de geneesmiddelen die het vaakst oorzaak zijn van perifere neuropathie. Hieronder wordt een lijst gegeven van de geneesmiddelen waarvoor perifere neuropathie goed gedocumenteerd is. De precieze incidentie is dikwijls niet gekend en is moeilijk te bepalen door het feit dat de gegevens voornamelijk afkomstig zijn uit spontane meldingen; indien de geschatte incidentie beschikbaar is, wordt deze vermeld 1. - Middelen tegen kanker Thalidomide, lenalidomide en pomalidomide: vooral sensorische neuropathie, zeer frequent (vooral met thalidomide: 70 tot 80%), soms irreversibele letsels. Bortezomib: vooral sensorische neuropathie, dikwijls reversibel, incidentie ongeveer 40%. Platinazouten: vooral sensorische neuropathie, soms ademhalings- en slikstoornissen, meer frequent met oxaliplatine (acute neuropathie bij ongeveer 90% van de patiënten; chronische neuropathie bij 10 tot 20% van de patiënten) en cisplatine, dikwijls reversibel (traag). Taxanen: vooral sensorische neuropathie, meestal reversibel. Vinca-alkaloïden: vooral sensomotorische neuropathie, meestal reversibel, meer frequent met vincristine (35 tot 45 %). Andere: fludarabine, nelarabine, cytarabine, bevacizumab, chloorambucil, etoposide, hydroxycarbamide, pemetrexed, temozolomide. - Andere geneesmiddelenklassen Antibacteriële middelen: nitrofurantoïne (vooral na langdurige behandeling en bij nierinsufficiëntie, soms irreversibel), isoniazide, linezolide (vooral bij langdurige behandeling), ethambutol. Antiparasitaire middelen: metronidazol, pentamidine, mefloquine. Antimycotica: itraconazol, griseofulvine. Antivirale middelen: didanosine (± 9%), 1 La Revue Prescrire 2013;33:269-75; Geneesmiddelenbulletin 2014;48:39-45; CA Cancer J Clin 2013;63: (doi: /caac.21204) 6 Folia Pharmacotherapeutica Tandartsen-editie 7, juni

9 stavudine (± 20%), saquinavir (± 4%), etravirine (± 2%), ribavirine, ritonavir (± 25%). Cardiovasculaire middelen: statines, fibraten, flecaïnide, amiodaron (vooral bij langdurige behandeling), disopyramide, captopril. Geneesmiddelen gebruikt in de reumatologie: leflunomide, hydroxychloroquine, TNF-remmers, colchicine, allopurinol (zelden), bisfosfonaten. Geneesmiddelen van het centrale zenuwstelsel: fenytoïne (bij zeer hoge dosis en bij associëren met andere anti-epileptica), amitriptyline, fenelzine, disulfiram (traag reversibel). Immunomodulatoren: tacrolimus (frequent), ciclosporine (zelden), (peg)interferon α. Andere: NSAID s (enkel optische neuropathie beschreven), deferoxamine, metformine, mesalazine, miglustat (20 tot 35%). Enkele commentaren - Bij het vaststellen van perifere neuropathie zal men geneesmiddelen die deze kunnen uitlokken, zo mogelijk stoppen. Het risico van perifere neuropathie is meestal dosisafhankelijk. Een hoge intraveneuze infuussnelheid, een hoge cumulatieve dosis en een langdurige behandeling verhogen dikwijls het risico. - Associëren van meerdere geneesmiddelen die perifere neuropathie kunnen uitlokken is, indien mogelijk, te mijden. Voorzichtigheid is ook geboden bij aanwezigheid van andere risicofactoren zoals diabetes of chronisch alcoholgebruik. - Informatie aan de patiënt is belangrijk om hem toe te laten de eerste symptomen van perifere neuropathie te identificeren (bv. tintelend gevoel, krampen, gevoelloosheid, krachtsverlies) en om de oorzakelijke behandeling te stoppen of de dosis te verminderen. - Er zijn momenteel geen behandelingen waarvan is bewezen dat ze beschermen tegen het optreden van perifere neuropathie. Voor sommige geneesmiddelen wordt soms een preventieve behandeling met vitamine B6 (voor isoniazide en fenelzine) of vitamine B12 (voor metformine) gestart om het risico van perifere neuropathie te beperken. - Een groot aantal geneesmiddelen die perifere neuropathie kunnen veroorzaken, kunnen ook optische neuropathie - dit is een centrale neuropathie - veroorzaken; dit leidt meestal tot bilaterale aantasting van de oogzenuw en vermindering van de gezichtsscherpte. ACECLOFENAC: DEZELFDE CARDIOVASCULAIRE RISICO S ALS DICLOFENAC De laatste jaren was er veel aandacht voor van diclofenac in hoge dosis (150 mg p.d.) het risico van cardiovasculaire ongewenste vergelijkbaar is met dit van de coxibs (celecoxib, etoricoxib, parecoxib), en het Eu- effecten van NSAID s [zie Folia september 2014]. De meta-analyse van de Coxib and ropees Geneesmiddelenbureau (EMA) verscherpte bijgevolg de contra-indicaties en traditional NSAID Trialists (CNT) Collaboration en recente observationele studies voorzorgsmaatregelen voor diclofenac tot toonden dat het cardiovasculaire risico op hetzelfde niveau als voor de coxibs. Het Folia Pharmacotherapeutica Tandartsen-editie 7, juni

10 EMA heeft recent beslist ook voor aceclofenac (o.a. Air-tal, Biofenac en generieken) de contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen te verscherpen 1 : aceclofenac is immers structureel verwant met diclofenac en wordt gemetaboliseerd tot diclofenac. Een recente observationele studie toont ook voor aceclofenac een verhoogd risico van niet-fataal myocardinfarct 2. In het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium worden, in verband met het cardiovasculaire risico, volgende contra-indicaties en voorzorgen vermeld voor aceclofenac, diclofenac en de coxibs. - Contra-indicaties: patiënten met matig tot ernstig hartfalen (alle NSAID s zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met ernstig hartfalen), coronairlijden, perifeer vaatlijden, antecedenten van cerebrovasculaire aandoeningen. - Voorzorgen: terughoudendheid is geboden bij patiënten met hypertensie en patiënten met hoog cardiovasculair risico. Commentaar van het BCFI Een recent gepubliceerde cohortstudie, gebaseerd op gegevens uit patiëntendossiers, vestigt nogmaals de aandacht op de risico s van NSAID s bij patiënten met hoog cardiovasculair risico 3. In deze studie uitgevoerd bij patiënten die antitrombotica (bv.acetylsalicylzuur of clopidogrel, al dan niet in combinatie onderling of met een vitamine K-antagonist) namen na een eerste myocardinfarct, ging gebruik van een NSAID gepaard met een toename van de incidentie van ernstige bloedingen (o.a. gastro-intestinaal; relatief risico (RR) = 2,02; 95%-BI 1,81 tot 2,26) en van cardiovasculaire events (gecombineerd eindpunt van o.a. niet-fataal myocardinfarct, cerebrovasculair accident, cardiale sterfte; RR = 1,40; 95%-BI 1,30 tot 1,49). De followup was gemiddeld 3,5 jaar. Deze risicotoename werd gezien met meerdere NSAID s (celecoxib, diclofenac, ibuprofen) en met de verschillende antitrombotische schema s. Het risico van bloedingen was reeds statistisch significant verhoogd bij kortdurend gebruik van het NSAID (3 dagen of minder). Hoewel er rekening moet gehouden worden met de beperkingen van observationeel onderzoek, zeker als men zich baseert op patiëntendossiergegevens die niet in functie van het onderzoek zijn geregistreerd, toont deze studie dat NSAID s nog frequent worden gebruikt bij patiënten na een myocardinfarct (bij ongeveer een derde van deze patiënten), ondanks het feit dat NSAID s bij deze patiënten te mijden zijn. Deze waarschuwing geldt zeker voor de coxibs, diclofenac en aceclofenac, maar zoals besproken in de Folia van september 2014, is een risico van cardiovasculaire ongewenste effecten voor geen enkel NSAID uit te sluiten Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2014;23: (doi: /pds.3617) 3 JAMA 2015;313: (doi: /jama ), met editoriaal Folia Pharmacotherapeutica Tandartsen-editie 7, juni

11 GENEESMIDDELEN EN RISICO VAN TANDCARIËS Tandcariës is het gevolg van een demineralisatieproces veroorzaakt door zuren die door bepaalde bacteriën (vooral Streptococcus mutans en lactobacillen) geproduceerd worden uit suikers. Langdurige of frequente aanwezigheid van suikers in de mond, onvoldoende tandenpoetsen en vermindering van de speekselproductie bevorderen het ontstaan van tandcariës. In een artikel in La Revue Prescrire [2014;34:750-55] wordt aandacht besteed aan geneesmiddelen die tandcariës kunnen veroorzaken. Het is niet bekend wat de invloed is van de behandelingsduur en wat de incidentie van cariës is. Het gaat vooral om volgende geneesmiddelen. - Suikerrijke geneesmiddelen: siropen of andere suikerrijke orale vormen. - Geneesmiddelen die monddroogte veroorzaken. Stoffen met anticholinerg effect: het gaat om middelen die gebruikt worden omwille van hun anticholinerg effect: atropine, butylhyoscinebromide, de anticholinergica gebruikt bij astma en COPD (via inhalatie), bij de ziekte van Parkinson, bij blaasfunctiestoornissen, en bepaalde mydriatica en cycloplegica. Verder gaat het ook om geneesmiddelen met anticholinerge eigenschappen die niet omwille van deze eigenschappen worden gebruikt, maar wel anticholinerge ongewenste effecten hebben, bv. de meeste tricyclische antidepressiva en aanverwanten, bepaalde SSRI s, antipsychotica en H 1 -antihistaminica, nefopam, disopyramide [zie Inleiding van het Repertorium (Inl ) voor een meer volledige lijst]. Geneesmiddelen die α 1 -receptoren inhiberen of presynaptische α 2 -receptoren stimuleren: onder andere de α 1 -blokkers gebruikt bij hypertensie en bij benigne prostaathypertrofie, de β-blokkers met α-blokkerend effect (carvedilol, labetalol), en de centrale antihypertensiva (clonidine, methyldopa, moxonidine). Andere geneesmiddelen: onder andere bepaalde diuretica (thiaziden, furosemide), cytotoxische antitumorale middelen, amfetaminederivaten (met inbegrip van bupropion en methylfenidaat), opiaten, loperamide, propafenon. Naast deze geneesmiddelenlijst gebaseerd op het artikel in La Revue Prescrire, meldden we in de Folia van januari 2010 dat er ook gegevens zijn die erop wijzen dat ook benzodiazepines, PPI s en radioactief jood monddroogte kunnen veroorzaken. Het is belangrijk dat patiënten of ouders van kinderen die geneesmiddelen nemen die tandcariës kunnen veroorzaken, gewezen worden op dit risico. Een glas water drinken en tandenpoetsen na inname van een suikerrijk geneesmiddel kunnen het risico van cariës beperken. Indien mogelijk wordt de avonddosis van een suikerrijk geneesmiddel vermeden; als dit niet mogelijk is, is het aangeraden om zeker na de laatste dosis de tanden te poetsen. In verband met de aanpak van monddroogte verwijzen we naar de Folia van januari 2010: ook voor geneesmiddelen die monddroogte kunnen veroorzaken, wordt de avonddosis best vermeden. Ter preventie van cariës is een goede mondhygiëne vanzelfsprekend belangrijk [zie Folia april 2013 in verband met fluoridehoudende tandpasta s]. Folia Pharmacotherapeutica Tandartsen-editie 7, juni

12