BELGIAN LIPID CLUB AANBEVELINGEN VOOR DE DIAGNOSE EN DE BEHANDELING VAN DYSLIPIDEMIE

Transcriptie

1 BELGIAN LIPID CLUB AANBEVELINGEN VOOR DE DIAGNOSE EN DE BEHANDELING VAN DYSLIPIDEMIE Zakgids 4 e editie 2004

2 DE STERKE PUNTEN VAN DE EUROPESE EN BELGISCHE RICHTLIJNEN 1. Bij patiënten met een bewezen hart- en vaatziekte Significante veranderingen van levensstijl aanmoedigen : rookstop, betere voeding en meer lichaamsbeweging. Lipidenverlagende geneesmiddelen voorschrijven. Nagaan of antihypertensiva, bètablokkers, ACE-remmers aangewezen zijn. 2. Bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico Het SCORE-systeem ge - bruiken om het cardiovasculaire risiconiveau te bepalen. Significante veranderingen van levensstijl aanmoedigen. Rookstop. Evenwichtige voeding en lichaamsbeweging. Nagaan of antihypertensiva of lipidenverlagende middelen aangewezen zijn. Een goede diabetescontrole.

3 AANBEVELINGEN VOOR DE DIAGNOSE EN DE BEHANDELING VAN DYSLIPIDEMIE 1

4 Deze brochure werd geschreven door : J. DUCOBU (CHU Tivoli, ULB en UMH) in samenwerking met de leden van de BLC : E. BALASSE (ULB) J-L. BALLIGAND (UCL) V. BLATON (KUL) B. BOLAND (UCL) C. BROHET (UCL) Y. CARPENTIER (ULB) J-C. DAUBRESSE (ULg) G. DE BACKER (RUG) O. DESCAMPS (Jolimont - UCL) I. DE LEEUW (UA) F. FERY (ULB) F. HELLER (Jolimont - UCL) C. HERBAUT (ULB) M. KORNITZER (ULB) E. MULS (KUL) R. ROTTIERS (RUG) A. SCHEEN (ULg) E. SCHILS (CHU Tivoli) P. SELVAIS (UCL) P. VAN CROMBRUGGE (Aalst) L. VAN GAAL (UA) L. VANHAELST (VUB) G. VAN SANT (KUL) B. VELKENIERS (VUB) Met de waardevolle hulp van het secretariaat van het CHU Tivoli, La Louvière : Mevr. M-A. BARTEL en Mej. I. KELLNER. 2

5 INHOUDSTAFEL I. VOORWOORD... p. 7 II. BIOCHEMISCHE EN BIOLOGISCHE INLEIDING... p. 8 a) Lipoproteïnemetabolisme Lipiden.... p. 8 Lipoproteïnen... p. 8 Exogene weg van de chylomicronen... p. 10 Endogene weg van de VLDL naar de LDL... p. 10 Omgekeerd cholesteroltransport en HDL...p. 11 b) Mechanismen van atherosclerose... p. 12 c) Definities... p. 14 III. WELKE ANALYSES MOET MEN AANVRAGEN?... p. 16 IV. HOE DYSLIPIDEMIE CLASSIFICEREN?... p. 18 V. WAT IS HET ATHEROGENE RISICO VAN DYSLIPIDEMIE?... p. 21 VI. WAAROM HEBBEN VELE PATIËNTEN MET EEN MYOCARDINFARCT EEN «NORMALE» CHOLESTEROL?... p. 22 VII. WELKE ZIJN DE ANDERE RISICOFACTOREN?... p. 23 VIII. HEEFT HET ZIN DYSLIPIDEMIE TE BEHANDELEN?... p. 24 IX. WELK BELEID VOLGEN?... p. 31 X. HOE HET CARDIOVASCULAIRE RISICO VAN EEN PATIËNT EVALUEREN? DE EUROPESE RICHTLIJNEN... p. 34 XI. WELKE ZIJN DE THERAPEUTISCHE DOELSTELLINGEN BIJ DYSLIPIDEMIE?.... p. 38 XII. HOE EEN BETERE VOEDING PROMOTEN?... p. 40 XIII. HOE ROKEN BESTRIJDEN?... p. 45 XIV. HOE LICHAAMSBEWEGING AANMOEDIGEN?... p. 46 XV. WANNEER LIPIDENVERLAGENDE GENEESMIDDELEN GEVEN?.. p. 47 3

6 XVI. XVII. WELKE LIPIDENVERLAGENDE GENEESMIDDELEN ZIJN IN BELGIË TE VERKRIJGEN?... p. 48 a) Fibraten... p. 50 b) Anionenuitwisselaars... p. 51 c) Nicotinezuur... p. 51 d) Statines.... p. 52 e) Ezetimibe... p. 57 f) Combinaties... p. 57 HOE EEN LIPIDENVERLAGEND MIDDEL KIEZEN? a) Algemene regels... p. 58 b) Specifieke regels volgens het cardiovasculaire risico en de serumlipiden p. 59 c) Principes bij het voorschrijven van lipidenverlagende middelen... p. 60 XVIII. WELKE AANPAK BIJ DIABETESPATIËNTEN EN PATIËNTEN MET HET SYNDROOM X?...p. 61 XIX. SPECIALE SITUATIES WELKE AANPAK? a) Bij een lage HDL?... p. 63 b) Bij een zeer hoge LDL?... p. 63 c) Bij vrouwen?... p. 63 d) Bij bejaarden?... p. 64 e) Bij kinderen?.... p. 64 f) Bij nieraandoeningen?... p. 65 g) Bij arteriële hypertensie?... p. 65 XX. AAN WIE PROFYLACTISCH GENEESMIDDELEN GEVEN?... p. 66 XXI. HOE DE THERAPIETROUW VERBETEREN?... p. 67 XXII. WAT IS DE SITUATIE IN BELGIË?... p. 68 XXIII. CONVERSIETABEL (MMOL/L MG/DL)... p. 69 XXIV. RAMING VAN DE BMI p. 70 XXV. NUTTIGE ADRESSEN... p. 71 XXVI. REFERENTIES... p. 72 XXVII. NAWOORD... p. 74 Bijlage : WELKE ZIJN DE TERUGBETALINGSCRITERIA IN BELGIË?... p. 75 4

7 LIJST VAN FIGUREN Figuur 1 : Lipoproteïnemetabolisme... p. 10 Figuur 2 : Evolutie van atherosclerose... p. 13 Figuur 3 : Classificatie van de interventiestudies met statines volgens het coronaire risico. p 26 Figuur 4 : Verband tussen de verlaging van de cholesterol en de daling van de coronaire incidenten... p. 54 Figuur 5 : Verband tussen de LDL-cholesterol en de incidentie van coronaire accidenten in de belangrijkste studies met statines... p. 55 LIJST VAN TABELLEN Tabel 1 : Classificatie van hyperlipoproteïnemie (Frederickson)... p. 18 Tabel 2 : Laboratoriumclassificatie van dyslipidemie... p. 19 Tabel 3 : Oorzaken van secundaire dyslipidemie... p. 20 Tabel 4 : Belangrijkste risicofactoren p. 23 Tabel 5 : Classificatie van de interventiestudies volgens de totale cholesterol en het risiconiveau... p. 26 Tabel 6a : Samenvatting van de interventiestudies met statines... p. 28 Tabel 6b : Samenvatting van de interventiestudies met fibraten... p. 30 Tabel 7 : Klinische prioriteiten... p. 33 Tabel 8 : SCORE-risicotabel (Vrouwen)... p. 36 Tabel 9 : SCORE-risicotabel (Mannen)... p. 37 Tabel 10 : Doelstellingen voor de plasmalipiden... p. 38 Tabel 11 : Europese richtlijnen voor de behandeling van dyslipidemie... p. 39 Tabel 12 : Aanbevelingen voor de voeding... p. 41 Tabel 13 : De cholesterol onder controle... p. 42 Tabel 14 : De belangrijkste lipiden verlagende middelen in België... p. 48 Tabel 15 : Samenvatting van de interventiestudies met de ARR (daling van het absolute risico) en het NNT (aantal te behandelen patiënten)... p. 59 Tabel 16 : Klinische identificatie van het syndroom X... p. 62 Tabel 17 : Distributie van de totale cholesterol in België in % (BIRNH)... p. 68 Tabel 18 : Risicopopulatie in België volgens het risico van ernstige cardiovasculaire incidenten... p. 68 Tabel 19 : Tabel van Framingham (mannen)... p. 76 Tabel 20 : Tabel van Framingham (vrouwen)... p. 77 5

8 6

9 I. VOORWOORD De vierde editie van de zakgids van de Belgian Lipid Club borduurt verder op de vorige drie edities van 1991, 1994 en De zakgids werd gewijzigd volgens de richtlijnen die in 2003 werden uitgewerkt door de European Society of Cardiology, de European Atherosclerosis Society, de European Society of Hypertension, de European Society of General Practice and Family Medicine, het European Heart Network, de International Society of Behavioural Medicine, de European Association for the Study of Diabetes en de International Diabetes Federation Europe. Die verschillende verenigingen hebben de derde Task Force opgericht, die het startschot heeft gegeven voor de tweede herziening van de Europese richtlijnen in Ze zijn gebaseerd op nationale statistieken en leggen de nadruk op een evaluatie van het totaalrisico om een dodelijk cardiovasculair incident te voorkomen. De zakgids heeft tot doel huisartsen en specialisten te helpen bij de diagnose en de behandeling van dyslipidemie* en bij de preventie van hart- en vaatziekten. De gids wil enkel referentiepunten en eenvoudige richtlijnen aanreiken in dit complexe domein dat voortdurend evolueert. De zakgids is geen volledig handboek over hyperlipidemie en atherosclerose. Eindelijk werden de nieuwe Belgische criteria voor terugbetaling van lipidenverlagende middelen gepubliceerd. Die criteria zijn ingegeven door de resultaten van recente studies (EBM) en hangen af van een evaluatie van het totaalrisico en niet meer van een arbitraire cholesterolspiegel. De uitgaven voor de behandeling van dyslipidemie zijn belachelijk laag in vergelijking met de verbetering van de levenskwaliteit van de patiënten en de medische kosten die kunnen worden uitgespaard door een vermindering van de complicaties van hart- en vaatziekten. J. DUCOBU F. HELLER L. VANGAAL (CHU Tivoli La Louvière) (CH. Jolimont Lobbes) (Universiteit Antwerp) * We verkiezen de term dyslipidemie boven de term hyperlipidemie. De term dyslipidemie omvat immers zowel hyperlipidemie (hypercholesterolemie en hypertriglyceridemie) als andere kwantitatieve en kwalitatieve lipidenstoornissen. 7

10 II. BIOCHEMISCHE EN BIOLOGISCHE INLEIDING a) Lipoproteïnenmetabolisme Lipiden Cholesterol en triglyceriden zijn de lipiden die in de klinische praktijk het vaakst worden gemeten. Hoewel structureel zeer verschillend, zijn lipiden oplosbaar in niet-polaire oplosmiddelen, maar niet in water. Cholesterol is afkomstig van de voeding en de endogene synthese. Cholesterol (vrije of met een vetzuur veresterde cholesterol) speelt een belangrijke fysiologische rol : cholesterol is een bestanddeel van de celmembranen en een precursor van steroïdhormonen en galzouten. De synthese van cholesterol is complex. Een essentiële en snelheidsbeperkende stap vroeg in de synthese is de omzetting van 3-hydroxy-3-methylglutaryl-CoA (HMG-CoA) in mevalonzuur door het enzym HMG-CoA-reductase. Dat enzym wordt geïnhibeerd door de intracellulaire concentratie van vrije cholesterol dankzij activatie van kernreceptoren, Sterol Response Element Binding Proteins (SREBP) genaamd. Triglyceriden vormen de belangrijkste energiereserve van het lichaam. Op het ogenblik dat het lichaam de vetzuren van de triglyceriden, die in de adipocyten zijn opgeslagen, nodig heeft, worden ze uit de triglyceriden vrijgemaakt door een enzym, het hormoongevoelige lipase (HSL), in de vorm van vrije vetzuren, ook Non Esterified Fatty Acids (NEFA) of Free Fatty Acids (FFA) genoemd. Het hormoongevoelige lipase wordt geïnhibeerd door insuline en gestimuleerd door adrenaline. Fosfolipiden zijn lipiden die lijken op triglyceriden, maar op 1 van de 3 koolstofatomen dragen ze een min of meer complexe elektrisch geladen fosfaatgroep. Dat maakt van fosfolipiden polaire moleculen met een hydrofiele en een hydrofobe pool. Fosfolipiden zijn belangrijk voor de structuur en de werking van de celmembranen. Lipoproteïnen Lipoproteïnen zijn macromoleculaire complexen van lipiden (cholesterol, veresterde cholesterol, triglyceriden en fosfolipiden) en proteïnen. De proteïnen van de lipoproteïnen (apolipoproteïnen of Apo genaamd) zijn structurele proteïnen die niet alleen bindingsplaatsen voor receptoren bevatten, maar ook de activiteit van bepaalde enzymen regelen. Lipoproteïnen bevatten ook vetoplosbare vitamines en enzymen. Ze hebben een bolvor- 8

11 mige structuur bestaande uit een hydrofobe kern (veresterde cholesterol en triglyceriden) en een hydrofiele buitenlaag (apoproteïnen, vrije cholesterol en fosfolipiden). Lipoproteïnen kunnen op verschillende manieren worden gescheiden : ultracentrifugatie, elektroforese met onderzoek van de migratie in een elektrisch veld, filtratie door een moleculaire zeef, selectieve precipitatie en affiniteitschromatografie. De lipoproteïnen kunnen dus worden ingedeeld volgens hun dichtheid, hun samenstelling, hun apolipoproteïneprofiel, hun metabole kenmerken of hun biologische betekenis. Bij ultracentrifugatie worden de lipoproteïnen ingedeeld in vijf klassen : de chylomicronen drijven boven, daarna komen de VLDL (Very Low Density Lipoproteins), de IDL (Intermediate Density Lipoproteins), de LDL (Low Density Lipoproteins) en ten slotte de HDL (High Density Lipoproteins). De relatieve hoeveelheid cholesterol en triglyceriden verschilt volgens het type lipoproteïne. De VLDL vervoeren vooral triglyceriden, terwijl de LDL vooral bestaan uit cholesterol. Elke familie van lipoproteïnen wordt ook gekenmerkt door specifieke apolipoproteïnen : - Chylomicronen : Apo B-48, Apo C, Apo E. - VLDL : Apo B-100, Apo C, Apo E. - LDL : Apo B HDL : Apo A. De LDL-partikels verschillen van grootte en dichtheid, gaande van kleine dichte cholesterolrijke partikels, de kleine dichte LDL (small, dense LDL), tot grotere lichtere partikels. De kleine dichte LDL-partikels zijn atherogener doordat ze gemakkelijker worden geoxideerd en gemakkelijker in de subendothelialel ruimte van de vaatwand dringen. Die kleine dichte LDL zijn vaak verhoogd bij diabetespatiënten (vooral type-2-diabetes) en bij patiënten met hypertriglyceridemie en een laag HDL-gehalte. Ook de VLDL- en de HDL-partikels vertonen een belangrijke heterogeniteit, die het gevolg is van de verschillende stappen van hun metabolisme. Er vinden voortdurend dynamische uitwisselingen plaats tussen de verschillende lipoproteïnen. We onderscheiden klassiek twee wegen bij de synthese van lipoproteïnen : de exogene weg en de endogene weg (figuur 1). 9

12 Figuur 1 : Lipoproteïnenmetabolisme Exogene weg van de chylomicronen De triglyceriden en de fosfolipiden uit de voeding worden door de pancreatische lipasen verteerd en in de darm geabsorbeerd in de vorm van vetzuren en monoglyceriden. De triglyceriden worden dan door de enterocyten opnieuw gesynthetiseerd en geassembleerd met cholesterol, vetoplosbare vitamines en Apo B-48 met vorming van chylomicronen. De triglyceriden van de chylomicronen ondergaan enzymatische hydrolyse door een ander lipase, het lipoproteïnelipase (LPL). Na afbraak tot restpartikels, remnants genaamd, worden de chylomicronen gretig door de lever opgenomen via specifieke receptoren, de Apo B, E-receptoren genaamd, en ook via andere receptoren, LDL Receptor Related Proteins (LRP) genaamd. Endogene weg van de VLDL naar de LDL De lever synthetiseert de VLDL, die veel triglyceriden maar ook veresterde cholesterol bevatten. Die VLDL worden beschouwd als de precursoren van de LDL. In de haarvaten van het vetweefsel en de spieren worden de triglyceriden van de VLDL, net zoals die van de chylomicronen, gehydrolyseerd door het lipoproteïnelipase. 10

13 De producten van die reactie, de IDL, bevatten weinig triglyceriden en naar verhouding meer cholesterol. Door inwerking van het LPL en het hepatisch lipase verliezen de IDL de resterende triglyceriden. De nieuwe partikels, LDL-partikels, bestaan derhalve vrijwel uitsluitend uit veresterde cholesterol en zijn dus vooral het resultaat van het intravasculaire katabolisme van de VLDL. Het transport van plasmacholesterol naar de periferie wordt grotendeels verzekerd door de LDL-partikels. De LDL worden op twee manieren opgenomen : a) 75 % van de LDL wordt herkend door de B, E-receptoren of receptoren van Brown en Goldstein. Na herkenning van de LDL-partikels wordt het ligand-receptorcomplex geëndocyteerd. Het endocytosevesikel versmelt met de lysosomen, waarbij het apoproteïne B-100 wordt afgebroken in aminozuren, terwijl de veresterde cholesterol wordt gehydrolyseerd tot vetzuren en vrije cholesterol. Als de cellen meer vrije cholesterol bevatten, wordt de activiteit van het enzym HMG-CoA-reductase geïnhibeerd en vermindert de expressie van LDL-receptoren aan het celoppervlak. Dat dubbele mechanisme voorkomt overmatige accumulatie van vrije cholesterol in de cel. Maar als de intracellulaire hoeveelheid cholesterol daalt, kunnen de cellen de productie van LDL-receptoren verhogen. Mutaties van die receptor leiden tot familiale hypercholesterolemie. b) 25 % van de LDL kan ook worden opgenomen door scavengerreceptoren. Dat gebeurt als de LDL gewijzigd zijn door oxidatie of glycosylering. De macrofagen bevatten veel scavengerreceptoren. Opname van gemodificeerde LDL door scavengerreceptoren vermindert de expressie van die receptoren op het oppervlak van de macrofagen niet. Bij accumulatie van cholesterol in de macrofagen van de vaatwand worden de macrofagen omgezet in schuimcellen (foam cells), die een essentiële rol spelen in de eerste stadia van de atherogenese. Buiten de natieve en de gemodificeerde LDL-partikels is er nog lipoproteïne(a), een gewijzigd LDL, waarbij het Apo B-100- molecuul met disulfidebruggen verbonden is met een Apo(a)-molecuul, dat sterk lijkt op plasminogeen. Omgekeerd cholesteroltransport en HDL In tegenstelling tot de LDL evacueren de HDL het teveel aan cholesterol van de perifere stocks naar de lever. Hun kern bestaat vooral uit veresterde cholesterol, bedekt met een oppervlak van fosfolipiden, Apo A1 en Apo A2. De HDL worden vooral gesynthetiseerd door de lever en de darmen, maar een belangrijke fractie wordt gevormd in het vaatcompartiment uitgaande van het teveel aan oppervlaktemateriaal van de chylomicronen en de VLDL, dat wordt geproduceerd door inwerking van het lipoproteïnelipase. Dat verklaart waarom er vaak een omgekeerd verband bestaat 11

14 tussen de serumtriglyceriden (verhoogd door weinig lipolyse) en de HDL-concentratie (laag) en omgekeerd. De HDL beschermen tegen atherosclerose via twee essentiële functies : het omgekeerde cholesteroltransport en een antioxidatieve en anti-inflammatoire werking. Het omgekeerde cholesteroltransport haalt cholesterol uit de perifere weefsels (vaatwand) en voert de cholesterol naar de lever. HDL vermindert niet alleen de vorming maar ook de grootte en de instabiliteit van de atheroomplaques. De HDL-precursoren binden aan de cellen van de vaatwand via de ABC-receptor (ATP Binding Cassette). De cholesterol bevindt zich in veresterde vorm in de macrofagen van de wand. De eerste stap van het omgekeerde cholesteroltransport bestaat dan ook uit hydrolyse tot de vrije vorm, passage door de celmembraan via de ABC-receptor en opname door HDL-precursoren. Via LCAT (Lecithin Cholesterol Acyl Tranferase) wordt de cholesterol snel opnieuw veresterd en opgeslagen in de hydrofobe kern van de HDL. De HDL-partikels keren dan terug naar de lever, waar ze hun cholesterol afgeven na binding aan de HDL-receptor, SRB1 of Scavenger Receptor B1 genaamd. De expressie van die verschillende genen wordt gemoduleerd door alom aanwezige kernreceptoren, de Peroxysome Proliferator Activated Receptors (PPAR s), die de lipiden detecteren («lipid sensors»). Die vorm van rechtstreekse recuperatie door de levercellen vertegenwoordigt 20% van het omgekeerde cholesteroltransport. De rest verloopt via een complexere weg via het CETP (Cholesterol Ester Transfer Protein), dat fungeert als «shuttle» en de cholesterol van de HDL uitwisselt tegen de triglyceriden van triglyceriderijke lipoproteïnen zoals de VLDL en de chylomicronen. De cholesterol keert dan terug naar de lever of wordt opgenomen door de perifere weefsels. De gecombineerde werking van LCAT en CETP zet de kleine HDL-3-partikels om in grotere triglyceriderijke HDL-2-partikels. In de lever hydrolyseert het hepatisch lipase de triglyceriden van die HDL-2, die opnieuw worden opgezet in HDL-3, en dan kan de cyclus weer beginnen. HDL-partikels hebben ook antioxiderende en ontstekingsremmende effecten. De HDL kunnen de LDL beschermen tegen oxidatie door diverse enzymen waaronder paraoxonase. Bovendien verminderen de fosfolipiden van de HDL de expressie van adhesiemoleculen. b) Mechanismen van atherosclerose Er zijn tal van epidemiologische, klinische en biochemische aanwijzingen dat hypercholesterolemie, roken en arteriële hypertensie de belangrijkste risicofactoren van atherosclerose zijn. Een te hoge LDL-cholesterolconcentratie (zie familiale hypercholesterolemie) kan volstaan om atherosclerose te krijgen, maar is niet noodzakelijk. «Maar er is geen 12

15 atheroom zonder cholesterol». De eerste letsels, die leiden tot atherosclerose, zijn de vetstrepen of «fatty streaks. Dergelijke vetstrepen worden vaak gezien in de aorta van verongelukte kinderen en adolescenten. Ze bestaan uit met vet beladen macrofagen. De initiële factor bij de vorming van vetstrepen is de passage van grote hoeveelheden LDL door het endotheel van de slagaders. Dat gebeurt vaak op plaatsen met een turbulente bloedstroom, als de LDLconcentratie hoog is en als het endotheel beschadigd is door hypertensie, roken of glycosylering. De atherosclerotische afzettingen nemen traag toe (over tientallen jaren) van het stadium van fatty streaks tot een acuut vasculair accident. De cellulaire en biochemische stappen van de atherogenese zijn complex (figuur 2). De endotheelcellen produceren adhesieproteïnen, die monocyten uit de bloedbaan aantrekken naar de subendotheliale ruimte. Die cellen drukken specifieke receptoren uit, scavengerreceptoren. Die vormen dus de ingangspoort voor de geoxideerde LDL. Geoxideerde LDL-partikels hebben vele nefaste eigenschappen : 1. Cytotoxiciteit voor endotheelcellen en gladde spiercellen; 2. Daling van NO (stikstofmonoxide), een vaatverwijdende stof die wordt gevormd door het endotheel; 3. Rekrutering van monocyten; 4. Immobilisatie van monocyten; 5. Vorming van schuimcellen. Figuur 2 : Verloop van atherosclerose 13

16 De peroxidatie van lipiden vindt plaats in de subendotheliale ruimte en misschien ook in de bloedbaan en doorloopt enkele stappen, waarvan sommige reversibel zijn door de aanwezigheid van antioxiderende vitamines (vitamine E, vitamine C, caroteen) in de lipoproteïnen. Naarmate die stoffen verbruikt worden, kan het auto-oxidatieproces op hol slaan. Fibroblasten en gladde spiercellen vormen collageen, dat de met cholesterol beladen schuimcellen in de wand bedekt. Dat resulteert in de vorming van een cholesterolkern met een fibreuze kap excentrisch gelegen in de slagader. De stevigheid van de fibreuze kap hangt af van de synthese en van het katabolisme van collageen. Eenzelfde patiënt kan zowel instabiele als stabiele letsels vertonen. Een coronariografie brengt het lumen van de bloedvaten in beeld en geeft een idee over het debiet stroomafwaarts. Een intravasculaire echografie (IVUS) met plaatsing van de sonde in het bloedvat geeft een gedetailleerder beeld van de structuur van de wand. Letsels die een sterke vernauwing teweegbrengen, zijn vaak minder gevaarlijk : ze ulcereren minder gemakkelijk dan letsels die minder stenoserend, maar vaak erg kwetsbaar zijn. Na ruptuur van de atheroomplaque komt de vetkern in contact met bloedplaatjes, wat de trombusvorming stimuleert en kan leiden tot een infarct. Een cholesterolverlagende behandeling met statines en fibraten verlaagt het vetgehalte in de atheroomplaques, vermindert de rekrutering van T-lymfocyten en vermindert de cytokines en metalloproteïnasen, waardoor de plaques meer collageen krijgen en dus minder gemakkelijker ulcereren en scheuren. Dat alles bevestigt dus : atherosclerose is een ontstekingsziekte, waarbij de LDLcholesterol een cruciale rol speelt, die wordt versterkt door ontstekingsmediatoren. c) Definities Chylomicronen : lipoproteïnen die worden gevormd in het spijsverteringsstelsel; vervoeren de triglyceriden en de cholesterol uit de voeding. VLDL (Very Low Density Lipoproteins) : lipoproteïnen die worden gevormd in de lever; vervoeren de triglyceriden van hepatische oorsprong en worden omgezet in LDL (Low Density Lipoproteins). IDL (Intermediate Density Lipoproteins) : overgangsvorm van VLDL naar LDL. LDL (Low Density Lipoproteins) : bevatten veel cholesterol; vervoeren de cholesterol van de lever naar de perifere weefsels. S,d LDL (Small, dense LDL) : kleine dichte LDL-partikels; worden gemakkelijker geoxideerd. OxLDL : geoxideerde vorm van LDL; wordt opgenomen door de scavengerreceptoren 14

17 van de macrofagen. HDL (High Density Lipoproteins) : bevatten veel cholesterol; spelen een essentiële rol in het omgekeerde cholesteroltransport naar de lever. Lipoproteïne(a) (Lp(a)) : LDL met disulfidebruggen gebonden aan apo(a); vormt een onafhankelijke risicofactor. HMG-CoA-reductase : sleutelenzym in de synthese van cholesterol; zet hydroxymethylglutaryl-coa om in mevalonzuur; het belangrijkste aangrijpingspunt van statines. PPAR s (Peroxisome Proliferator Activated Receptors) : kernreceptoren; regelen de expressie van verschillende genen die een rol spelen in het vet- en koolhydraatmetabolisme; kunnen fysiologisch worden geactiveerd door vetzuren en prostaglandines en farmacologisch door thiazolidinedionen (PPAR-gamma) en fibraten (PPAR-alfa). 15

18 III. WELKE ANALYSES MOET MEN AANVRAGEN? 1. Dosering van de totale cholesterol, de triglyceriden en de HDLcholesterol vormt het basisonderzoek bij evaluatie van de lipiden. 2 De LDL-cholesterol kan worden gemeten of berekend met de methode van Friedewald. LDL-cholesterol = totale cholesterol HDL-cholesterol TG/5 De formule kan niet worden toegepast als de triglyceriden (TG) hoger zijn dan 400 mg/dl. Als het Lp(a) hoog is (> 60 mg/dl), moet de gewijzigde formule van Friedewald worden gebruikt : LDL-C = totale cholesterol HDL-C TG /5 0,3 Lp(a) 3. De non-hdl-cholesterol omvat de cholesterol in de LDL, de IDL en de VLDL. De non-hdl-cholesterol, die kan worden berekend door de HDL-cholesterol af te trekken van de totale cholesterol, meet de atherogene lipoproteïnen in het plasma. Idealiter zou de spiegel lager moeten zijn dan 150 mg/dl. 4. Gezien de biologische en analytische variabiliteit is het verstandig minstens twee metingen aan te vragen en de techniek van bloedafname te standaardiseren. Meerdere factoren kunnen immers de resultaten beïnvloeden : fysiologische variaties : circadiane, seizoengebonden, leeftijdsgebonden schommelingen, schommelingen tijdens de menstruele cyclus en de zwangerschap; omgevingsgebonden variaties : voeding, obesitas, lichaamsbeweging, roken, alcohol; klinische variaties : farmacologische interferenties of acute incidenten (zoals een myocardinfarct, een infectie of een ontsteking). De bloedname gebeurt idealiter na een periode van stabiele voeding. Voor dosering van de triglyceriden moet men 12 uur nuchter zijn, maar voor dosering van de cholesterol of de HDL-cholesterol moet men niet nuchter zijn. Na een klinisch incident zoals een myocardinfarct of een pneumonie moet men twee tot drie maanden wachten. Tijdens die periode kan de totale cholesterol immers dalen. Meerdere studies (EUROASPIRE II) hebben echter aangetoond dat te veel patiënten met een infarct te laat of helemaal niet worden behandeld, terwijl er goede argumenten zijn om de lipidenverlagende behandeling te starten vanaf de eerste dagen van het myocardinfarct. 16

19 5. D osering van de nieuwe parameters kan interessant zijn om het risico te evalueren, maar het nut ervan moet nog worden gevalideerd. Interessante nieuwe parameters zijn het ultragevoelige CRP (hs-crp), lipoproteïne(a), homocysteïne, kleine dichte LDL-partikels, apoproteïne B en apoproteïne A. 6. De diagnose van familiale hypercholesterolemie kan worden vermoed bij een volwassene met een cholesterol van meer dan 300 mg/dl (7,5 mmol/l) en eventueel specifieke klinische tekenen (peesxanthomen, xanthelasmata). Bij een kind zou een LDL van meer dan 135 mg/dl moeten doen denken aan familiale hypercholesterolemie. De definitieve diagnose kan enkel worden gesteld met technieken van moleculaire biologie, die de oorzakelijke mutatie in het licht stellen. 7. Familiale screening wordt aanbevolen bij verwanten van patiënten met coronairlijden op jonge leeftijd (mannen jonger dan 55 jaar en vrouwen jonger dan 65 jaar) of van patiënten met familiale hypercholesterolemie. De screening omvat een dosering van de serumlipiden en evaluatie van de cardiovasculaire risicofactoren. 17

20 IV. HOE DYSLIPIDEMIE CLASSIFICEREN? De meeste gevallen van dyslipidemie die in de klinische praktijk worden gezien, zijn het gevolg van een combinatie van genetische aanleg en risicofactoren (obesitas, diabetes, alcoholisme,...). De classificatie van de WGO, ook classificatie van Frederickson genaamd, is een fenotypische classificatie (tabel 1). Ze zegt niets over de onderliggende biochemische mechanismen. Het is een eenvoudige classificatie, die echter niet meer wordt gebruikt. Tabel 1 Classificatie van hyperlipoproteïnemie (Frederickson) Type Stijging van de lipoproteïnen Stijging van de lipiden I Chylomicronen Triglyceriden en cholesterol IIa LDL Cholesterol IIb VLDL en LDL Cholesterol en triglyceriden III b-vldl Triglyceriden en cholesterol IV VLDL Triglyceriden V Chylomicronen en VLDL Triglyceriden en cholesterol Hyperlipidemie kan worden ingedeeld in drie groepen : geïsoleerde hypercholesterolemie, geïsoleerde hypertriglyceridemie en gemengde hyperlipidemie met stijging van de cholesterol én de triglyceriden (tabel 2). Die classificatie is arbitrair (het is belangrijker uit te maken vanaf welke spiegel het risico van atherosclerose stijgt), maar ze is wel praktisch en gebruiksvriendelijk. 18

21 Tabel 2 Geïsoleerde hypercholesterolemie Laboratoriumclassificatie van hyperlipidemie > 190 mg/dl (5 mmol/l) Totale cholesterol LDLcholesterol > 115 mg/dl (3 mmol/l) Triglyceriden < 150 mg/dl (1,7 mmol/l) Gemengde hyperlipidemie > 190 mg/dl > 115 mg/dl > 150 mg/dl Geïsoleerde hypertriglyceridemie < 190 mg/dl < 115 mg/dl > 150 mg/dl De classificatie van hyperlipidemie haalt primaire hyperlipidemie en secundaire hyperlipidemie door elkaar. Primaire hyperlipidemie is vooral van genetische oorsprong. Oorzaken van primaire hyperlipidemie zijn familiale hypercholesterolemie ten gevolge van een afwijking van de LDL-receptor of van de plaats van binding van apolipoproteïne B (vroeger «Familial Defective Apolipoprotein B» of FDB) genaamd. Er bestaan ook zeer zeldzame vormen van genetische hypertriglyceridemie met (hyperbètalipoproteïnemie) of zonder (hyperchylomicronemie) hypercholesterolemie. Een groot aantal gevallen van vermoedelijk erfelijke hypercholesterolemie of hypertriglyceridemie zijn eerder polygene vormen (te wijten aan accumulatie bij eenzelfde persoon van genetische variaties die de concentratie van LDL en/of VLDL verhogen), die vaak zeer gevoelig zijn voor omgevingsfactoren (voeding, gewicht, insulineresistentie,...) : gecombineerde familiale hyperlipidemie, syndroom X,... Een frequente en vaak gerapporteerde vorm is apoe4-polymorfisme van het gen van apoproteïne E, dat resulteert in een lichte stijging van de LDL-cholesterol en het risico van hart- en vaatziekten verhoogt. Secundaire hyperlipidemie of dyslipidemie zijn te wijten aan een andere ziekte. De frequentste oorzaken van secundaire hyperlipidemie zijn samengevat in tabel 3. 19

22 Tabel 3 Oorzaken van secundaire dyslipidemie ENDOCRIENE ZIEKTEN Diabetes Hypothyroïdie Acromegalie Mannelijk hypogonadisme NIERZIEKTEN Chronische nierinsufficiëntie Nefrotisch syndroom Niertransplantatie LEVER- EN PANCREASZIEKTEN Cholestase Hepatocellulaire aandoening Acute pancreatitis TE VEEL IMMUNOGLOBULINES Multipel myeloom Macroglobulinemie Lupus erythematosus ZWANGERSCHAP (vooral in het 3 e trimester) VOEDINGSSTOORNISSEN Obesitas Alcoholisme Anorexia nervosa en boulimie Lipodystrofie (HIV) VARIA Acute intermitterende porfyrie Ernstige gramnegatieve infecties GENEESMIDDELEN Bètablokkers Thiaziden Steroïden Orale anticonceptiva Androgenen en anabole steroïden Retinoïnezuurderivaten Atypische psychotrope farmaca (clozapine) Ciclosporine HIV-proteaseremmers In geval van een secundaire hyperlipidemie moet uiteraard eerst de oorzaak van de hyperlipidemie worden gecorrigeerd alvorens de hyperlipidemie te behandelen. 20

23 V. WAT IS HET ATHEROGENE RISICO VAN DYSLIPIDEMIE? a) Tal van studies (Framingham, Multiple Risk Factor Intervention Trial,...) hebben aangetoond dat er een verband bestaat tussen de totale cholesterol en het cardiovasculaire risico. Men kan stellen dat het risico verdubbelt als de totale cholesterol stijgt van 200 naar 250 mg/dl, en dat het risico verviervoudigt als de totale cholesterol stijgt van 250 naar 300 mg/dl. b) Een hoog HDL-C-gehalte is een merker van bescherming tegen atherosclerose, maar de mechanismen daarvan zijn nog niet volledig opgehelderd De negatieve correlatie tussen de HDL-cholesterol en coronairlijden werd in talrijke studies bevestigd, onder andere in de Belgische BIRNH-studie. c) Epidemiologische studies vinden een verband tussen de triglyceriden en coronairlijden, maar volgens sommige multivariaatanalyses zijn de triglyceriden een vertekenende variabele omdat er een omgekeerde relatie bestaat tussen de serumtriglyceriden en de HDL. De PROCAM-studie en de STOCKHOLM-studie hebben echter een rechtstreeks verband vastgesteld tussen hypertriglyceridemie en de incidentie van coronairlijden, vooral als de HDL-cholesterol laag is of als de verhouding cholesterol/ HDL hoger is dan 5. Het effect van hoge triglyceriden is bijzonder duidelijk als de patiënten een hoge LDL hebben. Hypertriglyceridemie heeft vooral bij vrouwen en diabetespatiënten een hoge voorspellende waarde. De combinatie van hoge triglyceriden (> 150 mg/dl) en lage HDL wijst op de aanwezigheid van kleine dichte LDL-partikels. Die combinatie gaat vaak gepaard met een verminderde glucosetolerantie en arteriële hypertensie bij patiënten met een overwegend abdominale obesitas. Dat is het syndroom X of metabool syndroom, syndroom dat wordt gekenmerkt door insulineresistentie en compensatoire hyperinsulinemie. Het metabool syndroom is waarschijnlijk de frequentste atherogene metabole afwijking (zie blz. 52). Nochtans is de LDL-cholesterol de oorzakelijke factor van atherosclerose, want het is de LDL-cholesterol die zich ophoopt in de arteriële wand. Het is dus vooral de LDLcholesterol die moet worden bestreden. 21

24 VI. WAAROM HEBBEN VELE PATIËNTEN MET EEN MYOCARDINFARCT EEN «NORMALE» CHOLESTEROL? Die ogenschijnlijke paradox kan worden uitgelegd op verschillende manieren : a) De term «normaal» moet worden beschouwd als de concentratie in verhouding tot de algemene bevolking en niet als een concentratie die zeker onschadelijk is. b) Bij een acuut infarct of een inflammatoir syndroom daalt de cholesterol gedurende 8 tot 12 weken. Daarom moeten de lipiden op afstand van de acute episode worden gemeten. c) De wijzigingen van de LDL (oxidatie, glycosylering) zijn moeilijk te meten. d) Dyslipidemie gekenmerkt door hoge triglyceriden, een lage HDL en kleine dichte LDL-partikels komt frequent voor, is zeer atherogeen en wordt vrij vaak niet in beschouwing genomen. Vaak is de totale cholesterolspiegel dan normaal. e) Ook andere atherogene factoren zoals Lp(a), homocysteïne en CRP kunnen die ogenchijnlijke paradox van myocardinfarct met een zogezegd «normale» cholesterol verklaren. f) Het endotheel dat door risicofactoren (AHT, roken, diabetes, leeftijd,...) wordt aangevallen, laat de LDL-partikels gemakkelijker door, die zich dan ophopen in de wand. Voor een betere evaluatie van het risico en een betere behandeling van de patiënt dient men rekening te houden met het geheel van lipidenparameters en andere risicofactoren (hypertensie, roken, diabetes, obesitas). Een geïsoleerde cholesterolwaarde betekent niets, behalve bij familiale hypercholesterolemie. Men moet zich niet bezighouden met de lipiden, men moet kijken naar het totaalrisico. De Europese richtlijnen omvatten een tabel van risicofactoren, die tot doel heeft aan te tonen hoe de bloeddruk, roken, de totale cholesterol of de verhouding cholesterol/hdl, de leeftijd en het geslacht met elkaar in wisselwerking treden. 22

25 VII. WELKE ZIJN DE ANDERE RISICOFACTOREN? Atherosclerose wordt veroorzaakt door accumulatie van cholesterol in de arteriële wand. De andere risicofactoren verhogen de atherogene werking van hypercholesterolemie. Het risico neemt sterk toe als een patiënt meerdere risicofactoren vertoont, en hangt af van de ernst van de risicofactoren. De risicofactoren kunnen worden ingedeeld in corrigeerbare en niet-corrigeerbare risicofactoren (tabel 4). De patiënt moet in zijn geheel worden benaderd, met correctie van alle corrigeerbare risicofactoren. Tabel 4 Belangrijkste risicofactoren Corrigeerbare Niet-corrigeerbare Biochemische en Levensstijl klinische kenmerken Roken Onevenwichtige voeding, te veel calorieën, te veel verzadigde vetten en cholesterol Zittend leven Hoge cholesterol (LDL) Lage HDL (< 40 mg/dl) Hoge triglyceriden (> 150 mg/dl) AHT* (systol. > 140 mm Hg en/of diastol. > 90 mm Hg) Obesitas** (vooral androïde) Diabetes*** Varia: hs-crp, Lp(a) Homocysteïne, Fibrinogeen Urinezuur Leeftijd (M > 45, V > 55) Geslacht**** Persoonlijke antecedenten van coronairlijden of vaatlijden Familiale antecedenten van coronairlijden of vaatlijden (bij M < 55 en bij V < 65 jaar) * AHT : Er is geen drempelwaarde vanaf dewelke het risico duidelijk stijgt. ** Obesitas : Het gewicht wordt gedefinieerd door de body mass index of BMI = gewicht (kg) / [lengte (m)] 2. (zie blz. 67) BMI < 25 : normaal. BMI 25 tot 29,9 : overgewicht. BMI 30 : obesitas. Viscerale of abdominale obesitas gaat gepaard met een hoger cardiovasculair risico en wordt gedefinieerd door een buikomtrek (horizontal gemeten halfweg tussen de laatste rib en het heupbeen) (> 102 cm bij mannen en > 88 cm bij vrouwen). *** Diabetes : Diabetespatiënten (type-2-diabetes en type-1-diabetes met microalbuminurie) lopen steeds een hoog risico (~ secundaire preventie). **** Geslacht : Voor de menopauze worden vrouwen beschermd door hun hormonen. Na de menopauze stijgt het risico tot bijna hetzelfde niveau als bij de man. De cardiovasculaire impact van een hormonale behandeling van de menopauze is omstreden (WHIstudie) en een substitutietherapie is niet meer aangewezen om hart- en vaatziekten te voorkomen 23

26 VIII. HEEFT HET ZIN DYSLIPIDEMIE TE BEHANDELEN? Er zijn drie soorten studies die de effecten van geneesmiddelen op dyslipidemie analyseren : 1) Biologische studies die de impact van geneesmiddelen op de serumlipiden meten. Er moet een onderscheid worden gemaakt tussen ziektemerkers («surrogate markers») en merkers van doeltreffendheid. Een goede ziektemerker hoeft geen goede merker van doeltreffendheid te zijn. De verhouding totale cholesterol/hdl wordt in de meeste studies beschouwd als de beste merker van het cardiovasculaire risico, maar het is nooit bewezen dat het een goede merker van doeltreffendheid is bij behandeling met lipidenverlagende middelen. Een laboratoriummerker moet passen in de biologische logica, die steunt op populatiestudies, diermodellen en de pathofysiologie. Veranderingen van de merker moeten een onafhankelijke predictor van verandering van het klinische risico zijn en moeten reproduceerbaar en gestandaardiseerd zijn. Een lipidenverlagend middel dat een goed effect heeft op een merker van doeltreffendheid, zou klinisch inefficiënt kunnen zijn als het bijwerkingen veroorzaakt en, erger nog, als het de niet-cardiovasculaire mortaliteit verhoogt. 2) Angiografische studies die de progressie of de regressie van de atherosclerose analyseren. Coronarografie is geen goede techniek om de klinische doeltreffendheid van geneesmiddelen te evalueren. Die op het eerste gezicht eigenaardige vaststelling kan worden verklaard door het feit dat de slagader verwijdt naarmate de atheroomplaques zich ontwikkelen, en dat het lumen pas begint te versmallen als de plaque ongeveer 40% van de subendotheliale ruimte inneemt. De angiografie onderschat dus het volume van de atheroomplaque. Momenteel worden andere morfologische technieken onderzocht zoals echografische meting van de IMT (Intima Media Thickness) van de carotiden, intravasculaire echografie (IVUS), opsporing van verkalkingen met CT-scan en kernspintomografie (MRI), maar die technieken zijn nog experimenteel en hun klinische waarde moet nog worden onderzocht. 3) Klinische morbiditeits- en mortaliteitsstudies die nagaan of een geneesmiddel de incidentie van infarct en CVA verlaagt. De belangrijkste eindpunten zijn uiteraard de cardiovasculaire mortaliteit en de totale mortaliteit. Die studies moeten methodologisch strikt in orde zijn : gecontroleerde gerandomiseerde klinische studies met primaire eindpunten zoals de morbiditeit en de mortaliteit. Ze leveren de bewijzen die de therapeutische keuzes in de geneeskunde moeten bepalen, met andere woorden evidence based medicine. Atherosclerose is een systeemziekte die de aorta en de slagaders van het hart, de hersenen en de onderste ledematen aantast. Daarom is 24

27 het zo belangrijk te spreken van het totale cardiovasculaire risico eerder dan enkel van coronairlijden. Bij analyse van de therapeutische effecten van lipidenverlagende middelen kan de daling van de incidenten bij de behandelde patiënten in vergelijking met de controlepatiënten op verschillende manieren worden geëvalueerd. De percentuele daling geeft een relatief verschil of relative risk reduction : RRR. De RRR is de uitdrukking van een biologisch significante doeltreffendheid en het bewijs van therapeutische doeltreffendheid. Maar de impact van een dergelijke parameter kan een heel andere betekenis hebben volgens het aantal klinische incidenten die zich in de controlegroep voordoen. De berekening van de daling van het absolute risico of absolute risk reduction (ARR) heeft dan ook veel meer klinische betekenis : de ARR houdt immers rekening met de doeltreffendheid van de behandeling én met de prevalentie van de ziekte. Daarom is de ARR een belangrijke parameter in de evidence based medicine. Een nog concretere uitdrukking van de ARR is het NTT (number needed to treat), dat wordt verkregen door 100 te delen door de ARR. Het NTT leert hoeveel patiënten een bepaalde behandeling moeten krijgen om tijdens de observatieperiode van de studie één klinisch incident te vermijden. Maar het NNT hangt niet alleen af van de doeltreffendheid van de behandeling (recht evenredig), maar ook van het absolute risico in de doelpopulatie (omgekeerd evenredig). Vergelijking van het NNT tussen verschillende studies (onrechtstreekse vergelijking) kan dan ook delicaat zijn. De doeltreffendheid van een lipidenverlagend middel kan ook op macro-economisch vlak worden geëvalueerd. Belangrijk om te evalueren is de kosten-efficiëntieverhouding. De resultaten kunnen worden uitgedrukt in termen van mortaliteit of morbiditeit of levenskwaliteit (YOLS : Years of Life Saved of QALY : Quality Adjusted Life Years). De kosten worden berekend in directe kosten (kosten die voortvloeien uit de aankoop van het geneesmiddel, de follow-up, de diagnostische of therapeutische procedures die dienden te worden uitgevoerd of konden worden vermeden) en indirecte kosten (verlies van werk en productiviteit). Therapeutische interventiestudies hebben de doeltreffendheid van lipidenverlagende middelen bewezen, zowel in de primaire preventie (bij patiënten zonder symptomen van een hart- en vaatziekte) als in de secundaire preventie (bij patiënten die reeds tekenen van vaatlijden hebben vertoond). Dat onderscheid is echter enigszins arbitrair : de eerste stadia van atherosclerose beginnen immers op zeer jonge leeftijd en het duurt tientallen jaren voordat ze klinische symptomen veroorzaken, en bovendien kan het cardiovasculaire risico even hoog zijn bij patiënten die nog geen symptomen hebben als bij patiënten die reeds een infarct hebben doorgemaakt.. Er werden tal van studies uitgevoerd, vooral met statines, bij patiënten met een «hoge» cholesterol (~ 260 mg/dl) en bij patiënten met een zogezegd «normale» choleste- 25

28 rol (~ 210 mg/dl) en een hoog, intermediair of laag totaalrisico. Tabel 5 geeft enkele van die studies weer. Tabel 5 Classificatie van de interventiestudies volgens de totale cholesterolspiegel en het risiconiveau Laag risico Intermediair risico Hoog risico Totale cholesterol «verhoogd» (~ 260 mg/dl) LRC (cholestyramine) HELSINKI (gemfibrozil) WOS (pravastatine) 4S (simvastatine) Totale cholesterol «normaal» (~ 210 mg/dl) AFCAPS / TexCAPS (lovastatine) ASCOT (atorvastatine) HPS (simvastatine) CARE (pravastatine) LIPID (pravastatine) VA-HIT (gemfibrozil) Daar moeten we nog een zeer belangrijke studie aan toevoegen, namelijk de HPS-studie (Heart Protection Study), een primaire én secundaire preventiestudie die werd uitgevoerd bij patiënten met een lage, normale of licht verhoogde cholesterol. Stijging van het absolute coronaire risico 4S Coronairlijden /hoge cholesterolspiegel HPS Coronairlijden /gemiddelde tot hoge cholesterolspiegel LIPID Coronairlijden /gemiddelde tot hoge cholesterolspiegel CARE Coronairlijden /gemiddelde cholesterolspiegel WOSCOPS Geen coronairlijden /hoge cholesterolspiegel ASCOT Geen coronairlijden /gemiddelde cholesterolspiegel AFCAPS/TexCAPS Geen coronairlijden /gemiddelde cholesterolspiegel Figuur 3 Classificatie van de interventiestudies met statines volgens het coronaire risico 26

29 Aanvullende analyses van de WOS-studie en de CARE-studie hebben aangetoond dat, bij eenzelfde cholesterolspiegel, de patiënten onder pravastatine minder risico liepen dan de patiënten in de placebogroep. Volgens de vergelijkingen van Framingham was het vastgestelde cardiovasculaire risico bij de patiënten in de placebogroep gelijk aan het theoretisch voorspelde risico, maar het was lager dan het berekende risico bij de patiënten onder pravastatine. Dat suggereert dat bij behandeling met pravastatine nog andere mechanismen meespelen dan de verlaging van de cholesterol. Meerdere angiografische studies met statines (MAAS, LCAS), met nicotinezuur (CLAS en FATS) en een studie met bezafibraat (BECAIT) hebben coronarografieën vergeleken voor en na behandeling. De anatomische regressie die met de behandeling wordt verkregen, is steeds beperkt (onder voorbehoud aangezien de coronarografie geen optimale onderzoekstechniek is, blz. 24) in vergelijking met de belangrijke klinische effecten die zich snel manifesteren. Die twee soorten observaties suggereren dat lipidenverlagende middelen nog andere «pleiotrope» effecten hebben, die de eigenschappen van de cellen van de arteriële wand wijzigen. Dat verklaart hun snelle en krachtige werking. Tabel 6a vergelijkt de basisgegevens en de resultaten van zeven grote studies met statines : AFCPAS/TEXCAPS, WOSCOPS, ASCOT, CARE, LIPID, 4S en HPS. In de HPS-studie en de ASCOT-studie was het effect op de klinische incidenten gunstig, ongeacht de initiële cholesterolconcentratie. 27

30 Tabel 6a Samenvatting van de interventie Primaire preventie AFCAPS/TexCAPS Primaire preventie WOSCOPS Primaire preventie ASCOT-LLA n ,305 Behandeling Lova mgd Prava 40 mg/d Atorva 10 mg/d Follow up 5,2 jaar 4,9 jaar 3,3 jaar Voorgeschiedenis van MI 0% 0% 0% Basale cholesterol 221 mg/dl 272 mg/dl 213 mg/dl Basale HDL < 50 mg/dl 44 mg/dl 50 mg/dl Rokers 20% 44% 33% AHT 22% 15% 100% Diabetes 2% 1% 24% Antecedenten van overbrugging 0% 0% 0% Resultaten % V A R I A T I E Totale cholesterol -18,40% -20% -24% LDL-cholesterol -25% -26% -34% Fataal en niet-fataal infarct Revascularisatieprocedure -24% -31% -36% -33% -37% -21% Totale mortaliteit NS - 22 % (NS) NS NNT AFCAPS/TexCAPS : Air force/texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study WOSCOPS : West of Scotland Coronary Prevention Study ASCOT-LLA : Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Lipid Lowering Arm CARE : Cholesterol and Recurrent Events LIPID : Long Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease HPS : Heart Protection Study 4S : Scandinavian Simvastatin Survival Study 28

31 studies met statines Secundaire preventie CARE Secundaire preventie LIPID Prava 40 mg/d Prava 40 mg/d Primaire en secundaire preventie HPS (40-80 jaar) Simva 40 mg/j + vit E, C en caroteen Secundaire preventie 4S Simva mg/d 5,0 jaar 6,0 jaar 5 jaar 5,4 jaar 100% MI 64 % Angor 36 % 65% 62% 209 mg/dl 220 mg/dl 226 mg/dl* mg/dl 39 mg/dl 36 mg/dl 41 mg/dl 46 mg/dl 16% 14% 26% 45% 41% 26% 14% 29% 5% 55% 30% 24% 8% -20% -18% - 27 % -25% -25% -25% - 30 % -34% -24% -29% -24% -34% -26% -24% -24% -37% - 9 % (NS) NS -13% -30% * 20 % < 193 mg/dl 38 % tussen 193 en 232 mg/dl 42 % > 232 mg/dl 29

32 Tabel 6b vat de belangrijkste gegevens samen van de studies met fibraten. Tabel 6b % V A R I A T I E HHS : BIP : VA-HIT : Samenvatting van de interventiestudies met fibraten Primaire preventie HHS Primaire preventie BIP Secundaire preventie VA-HIT n Behandeling Gemfibrozil mg/dag Bezafibraat 400 mg/dag Gemfibrozil mg/dag Follow up 5 jaar 6,2 jaar 5,1 jaar Voorgeschiedenis van coronairlijden 0 100% 100% Basale cholesterol 289 mg/l mg/dl 177 mg/dl LDL 240 mg/dl < 180 mg/dl 111 mg/dl HDL 42 mg/dl < 45 mg/dl 32 mg/dl TG 175 mg/dl < 300 mg/dl 161 mg/dl Rokers 36% - 21% Diabetes 2% - 25% Antecedenten van overbruggingen 0% 22% - Resultaten Cholesterol -11% -4% -4% LDL -10% -5% 0% HDL 11% 18% 6% TG -43% -21% -31% Primaire eindpunten (fataal en niet-fataal MI) - 34 % (p < 0,02) - 78 % (p < 0,005) [in subgroep met HDL < 40 mg/dl] - 9 % (NS) - 40 % (p = 0,02) N.B. : - 40% (p = 0,02) in subgroep met TG > 200 mg/dl (Posthoc analyse) - 24 % (p = 0,05) Mortaliteit NS NS - 11 % (NS) NNT 80 > Helsinki Heart Study Bezafibrate Infarction Prevention Veterans Affairs HDL Intervention Trial 30

33 IX. WELK BELEID VOLGEN? Men kan drie preventieve strategieën volgen die elkaar niet uitsluiten, maar complementair zijn : 1. De populatiestrategie impliceert controle in heel de bevolking van de aan de levenswijze en de omgeving gerelateerde factoren die het cardiovasculaire risico verhogen. Die strategie stoelt op het feit dat in het Westen, waar de incidentie van harten vaatziekten hoog is, de meeste mensen zijn blootgesteld aan tal van risicofactoren. 2. Primaire preventie impliceert de opsporing van personen met een hoog risico en raadt acties aan om de risicofactoren waaraan ze zijn blootgesteld, te verminderen. Opsporing van hyperlipidemie wordt aanbevolen bij patiënten met familiale antecedenten van coronairlijden of hyperlipidemie, xanthomen, xanthelasmata, een arcus senilis (vooral voor de leeftijd van 40 jaar) of andere risicofactoren (arteriële hypertensie, roken, diabetes, obesitas, ). 3. Secundaire preventie bestrijdt de verdere evolutie van een reeds bestaande coronaire insufficiëntie en andere complicaties van atherosclerose. De patiënten die reeds tekenen van vaatlijden hebben vertoond, hebben het bewijs geleverd dat ze gevoelig zijn voor de schadelijke effecten van hyperlipidemie en de andere risicofactoren. Ze moeten energiek worden behandeld, want alle studies bevestigen de gunstige cardiovasculaire effecten van secundaire preventie. Het is duidelijk : het onderscheid tussen primaire en secundaire preventie is voorbijgestreefd. Wat telt is het totale cardiovasculaire risico. Een patiënt die nog geen vasculair accident heeft doorgemaakt maar meerdere risicofactoren vertoont, loopt evenveel risico als een patiënt die reeds een infarct of een CVA heeft doorgemaakt. Bij patiënten met coronairlijden hebben meerdere studies (EUROASPIRE in Europa, LIPIWATCH en OCAPI in België) aangetoond dat de risicofactoren onvoldoende worden aangepakt. De opleiding van de artsen is traditiegetrouw gericht op het verlenen van individuele curatieve zorg in de secundaire preventie, maar ze spelen een even cruciale rol in de populatiestrategie en in de primaire preventie. De artsen kunnen de gezondheid promoten via communicatie met de patiënten en hun omgeving. De artsen spelen daarbij een belangrijke rol : zij kunnen ervoor zorgen dat de mensen zich bewust worden van het probleem en kunnen de houding en het gedrag op het gebied van de volksgezondheid beïnvloeden. 31