Hoezo, bewijs? prof.dr. Y.M. Smulders

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Hoezo, bewijs? prof.dr. Y.M. Smulders"

Transcriptie

1 Hoezo, bewijs? prof.dr. Y.M. Smulders Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar Algemene Inwendige Geneeskunde aan de faculteit der Geneeskunde van de Vrije Universiteit Amsterdam / VU Medisch Centrum op 11 juni 2008

2 Hoezo,

3 bewijs? prof.dr. Y.M. Smulders

4

5 Mijnheer de Rector, dames en heren Ik wil u een verhaal vertellen. Er was eens een jonge vrouw, 29 jaar. Zij was AIOS: arts-in-opleiding tot specialist, in dit geval internist. Haar voornamen waren Annemarie Josianne en door haar collega s werd ze daarom altijd gekscherend A. Jos genoemd. Het is oktober 2006, 8 uur in de ochtend, het VU Medisch Centrum. A. Jos, al in het derde jaar van haar opleiding, heeft haar nachtdienst er net op zitten. Zij zet zich achter een microfoon in de overdrachtsruimte, die langzaam volstroomt met co-assistenten, arts-assistenten en internisten. Haar eerste patiënt presenteert zij vlekkeloos. Maar bij de tweede gaat het mis. Het betreft een oude man die die nacht is opgenomen met een longembolie. Dit betekent dat er een bloedstolsel is vastgelopen in de longslagader. De man was kortademig en had een snelle hartslag. A. Jos wist dat de standaardbehandeling voor longembolie was te starten met onderhuidse injecties met heparine, een bloedverdunner. Zij wist echter ook dat het bloedverdunnende effect hiervan pas na enkele uren zou intreden. Omdat zij niet gerust was op de klinische toestand van de patiënt, zo vertelde zij, had zij de eerste gift van het medicijn per infuus, dus direct in de bloedbaan, toegediend. Daar is geen enkel bewijs voor, galmt het door de overdrachtsruimte. A. Jos kijkt op. Recht tegenover haar kijkt een van de internisten haar aan. In de klinische trials is ook niet begonnen met een intraveneuze dosis, vervolgt hij. Dat is waar, zegt zij. Maar ik dacht. Je mag best denken, maar er is geen enkel bewijs en wij doen hier aan Evidence Based Medicine. A. Jos weet niet meer wat ze moet zeggen. Ze worstelt zich zo goed en zo kwaad als het gaat door de rest van de overdracht. 5 Figuur 1 Tegenwind

6 Op de fiets naar huis, er is tegenwind. Zij baalt. Zij kent die onderzoeken ook wel en weet dat zij iets heeft gedaan wat in die trials niet werd gedaan. Maar het leek haar domweg logisch dat deze patiënt baat zou kunnen hebben bij het direct intreden van het bloedverdunnend effect. Is het redelijk daarvoor bewijs te eisen? En dat bewijs waar om gevraagd wordt, wat is dat eigenlijk? Er werd gesproken over geen enkel bewijs. Misschien bedoelde hij wel een helebóel bewijs (hij zei immers geen énkel ), denkt A. Jos glimlachend. Het licht springt op rood en zij stopt. Van fysiologie naar epidemiologie 6 Thuisgekomen denkt A. Jos terug aan de beginjaren van haar studie geneeskunde. Het onderwijs werd gedomineerd door basale en toegepaste fysiologie. Fysiologie kenmerkt zich vooral doordat het causale verbanden tussen biologische fenomenen probeert te leggen. Bevlogen docenten bezworen dat gedegen kennis van de fysiologie de sleutel tot goed dokterschap vormde. Er werd geestdriftig verteld over Claude Bernard, u ziet zijn afbeelding in figuur 2, die in de eerste helft van de negentiende eeuw de fysiologie enorme impulsen had gegeven. 1 Fysiologie legde de basis voor pathofysiologie: de kennis van hoe het lichaam werkt onder abnormale omstandigheden, vooral tijdens ziekte. Ook was er tijdens de studie ruim aandacht voor basale moleculaire wetenschappen, die de fysiologie en pathofysiologie in een ongekende stroomversnelling hebben gebracht. Het denken in termen van oorzaak en gevolg, van complexe maar intelligent gereguleerde biologische systemen verenigde tijdens de studie het nuttige met het aangename. Fysiologie vormde het intrumentarium, logica domineerde en teleologie 2 bood een vaak verleidelijke kijk op de geneeskunde. Het was echt leuk om zo met het vak bezig te zijn. Figuur 2. Claude Bernard

7 Later tijdens de studie ontstond er op bescheiden schaal meer aandacht voor een andere bron van kennis: het epidemiologisch onderzoek. Dit type onderzoek is gebaseerd op waarnemingen bij groepen personen. Op verschillende manieren kan men onderzoek doen onder groepen mensen. Hun eigenschappen of reactie op een behandeling kunnen achteraf bestudeerd worden, ze kunnen gedurende een bepaalde periode worden geobserveerd, of ze kunnen bijvoorbeeld door loting een behandeling toegewezen krijgen, waarbij een tijdje later het verschil in uitkomst wordt vastgelegd. Dit laatste heet een gerandomiseerde klinische trial en wordt in de hiërarchie van het epidemiologisch onderzoek doorgaans als het vlaggenschip beschouwd, ook al leidt het zelden tot echt vernieuwende inzichten. 3 Vooral tijdens het klinische deel van de opleiding merkte A. Jos al snel dat als het woord bewijs werd gebruikt, men vrijwel uitsluitend doelde op bewijs uit epidemiologisch onderzoek. Dit type bewijs vormt het fundament onder wat we Evidence Based Medicine noemen; een vorm van geneeskunde die de laatste 10 tot 20 jaar feitelijk tot norm is verheven. Die ontwikkeling heeft vele oorzaken, waaronder een verlangen naar zogenaamde objectiviteit en accountability : rekenschap kunnen afleggen. Maar ook de opmars van kosten-effectiviteitsvraagstukken en een behoefte tot relativering van het dogmatische karakter van de fysiologie speelt een rol. 4 De status van fysiologie als bron van bewijs is daarentegen laag. A. Jos voelt zich een beetje belazerd: tijdens de studie werd zij enthousiast gemaakt met fysiologie, maar in praktijk moet zij de resultaten van epidemiologische studies uit haar hoofd leren en zich daaraan houden. Anders is het geen Evidence Based Medicine. En áls zij dan eens teruggrijpt naar de fysiologie, zoals in deze nachtdienst, dan wordt zij op de vingers getikt. Met een diepe zucht maakt zij zich op om naar bed te gaan. 7

8 A. Jos slaapt kort en onrustig. Het lijkt alsof de kat van de buren haar opzettelijk wakker houdt. Gevoelsmatig deugt het niet wat er vanochtend bij de overdracht gebeurde. Epidemiologisch bewijs verdringt andere vormen van kennis en kunde. Om twee uur in de middag is zij alweer op en fietst zij klaarwakker naar het VUmc. Zij is op weg naar de medische bibliotheek. Is bewijs bewijs? 8 A. Jos wil uitzoeken hoe sterk epidemiologisch bewijs eigenlijk is. Al fietsend denkt zij na over deze vraag. Claude Bernard deed tamelijk absolute uitspraken op grond van zijn fysiologische experimenten. Resultaten van dit soort experimenten leiden tot universele hypothesen. Zolang deze hypothesen niet ontkracht worden, kunnen ze als waar worden beschouwd. Epidemiologisch onderzoek daarentegen werkt anders, realiseert A. Jos zich, terwijl zij haar kansen inschat om in de Leidsestraat tegen een bekeuring aan te fietsen. Een klinische trial die behandeling A met behandeling B vergelijkt kan als uitkomst hebben dat behandeling A in 60% van de gevallen tot genezing leidt tewijl behandeling B dat in 40% van de gevallen doet. Doorgaans leidt dat tot de conclusie dat A beter is dan B. Dat klinkt alsof het een blootgelegde natuurwetmatigheid betreft, die voor ieder individu met de bewuste ziekte geldt, net als fysiologische mechanismen voor iedereen gelden. Onzin, denkt A. Jos, het enige bewijs dat is geleverd is dat behandeling A wat váker helpt dan behandeling B. Er is dus alleen bewijs geleverd voor de kans op genezing. Dat klinkt als iets eigenaardigs: bewijs voor een kans. Hoe dan ook, het is belangrijk te realiseren dat epidemiologisch onderzoek uitspraken doet over kansen en waarschijnlijkheden, Figuur 3 Probabilisme van alledag

9 zogenaamde probabilistische uitspraken. Zij fietst langs een agent die een andere fietser bekeurt. Al 3 jaar zonder kleerscheuren het Leidseplein bereikt, mompelt zij. Bewezen veilig, zou ik zeggen. De vraag hoe sterk epidemiologisch bewijs is, is nog niet beantwoord, denkt A. Jos terwijl zij de portier groet en de bibiotheek inloopt. Meestal wordt als maat voor de kracht van epidemiologisch bewijs het significantieniveau gebruikt. Dat significantieniveau wordt uitgedrukt in de zogenaamde p-waarde. Als een onderzoek bijvoorbeeld laat zien dat behandeling A vaker succesvol is dan B, dan geeft de p-waarde in essentie aan hoe groot de kans is dat dit verschil op toeval berust (statistici moeten mij deze formulering voor nu maar vergeven). Als die kans op een toevalsbevinding minder dan 5% is, dan is de afspraak dat de onderzoeksuitkomst statistisch significant wordt genoemd. Dat klinkt redelijk en objectief, maar statistische significantie houdt met een groot aantal factoren geen rekening. Welke zijn die factoren? De auteurs formuleren hun onderzoeksvraag niet altijd zorgvuldig. Er is een strenge selectie van de deelnemers aan hun onderzoek. Ze ontwerpen de onderzoeksmethode en analyseren de gegevens op een wijze die hen het beste uitkomt en vaak wordt maar een klein deel van de bevindingen gerapporteerd. Als de resultaten tegenvallen, vanuit het perspectief van de onderzoekers of van de sponsor, dan wordt het onderzoek soms niet eens ingediend bij een tijdschrift. En als het artikel naar een tijdschrift gaat, dan is de kans dat het voor publicatie wordt aanvaard veel groter als het onderzoek een positief resultaat heeft. Wat u in de literatuur leest is dus voordien blootgesteld aan vele bronnen van vertekening die u niet ziet weerspiegeld in de p-waarde. Maar die 9

10 bronnen van vertekening beïnvloeden de kans dat de uitkomst van het onderzoek ook in de werkelijkheid van de praktijk waar is in sterke mate. 5 Het woord waar zal nog vaker vallen. U kunt het in veel gevallen beter vertalen als reproduceerbaar dan als in overeenstemming met de werkelijkheid, want het begrip werkelijkheid heeft vele beperkingen, die ik niet zal bespreken. 10 Een nog niet genoemde, maar belangrijke factor voor het waarheidsgehalte van het resultaat van een onderzoek is de vraag hoe groot de kans op dit resultaat was voordat met het onderzoek werd begonnen. Die zogenaamde voorafkans volgt uit de reeds beschikbare feitenkennis, maar ook uit hoe deze feitenkennis is verworven. Echter, ook de vraag of de onderzoeksuitkomst op grond van logische argumenten aannemelijk is speelt een rol. Dat klinkt eigenaardig, maar wellicht helpt een voorbeeld. Stelt u zich voor dat u een apparaat maakt om te meten waar een hemellichaam van is gemaakt. Het apparaat werkt niet perfect, maar wel altijd even goed en wordt als eerste op Mars gericht. Zand en rotsen, geeft het als uitslag en we accepteren dat direct, want het is een plausibel resultaat. Maar als het apparaat op de maan wordt gericht en als uitslag geeft dat deze is gemaakt van kaas, dan is de kans dat dat waar is een stuk kleiner. Los van de gaten in het oppervlak is er namelijk niets wat deze bevinding ondersteunt. Met dezelfde test kunnen dus geloofwaardige en ongeloofwaardige resultaten worden geproduceerd en zo is het met een onderzoek ook. Een goed onderzoek met een significante uitkomst heeft een kleinere kans om waar te zijn als het resultaat niet plausibel is. En omgekeerd, een onderzoek met een heel plausibele beginhypothese dat de significantiedrempel niet haalt, kan nog heel goed waar zijn. Wat bepaalt die plausibiliteit dan? Behalve het beschikbare kennisfundament zijn ook argumenten uit de fysiologie hierop van Figuur 4 De maan is gemaakt van kaas!

11 invloed. Zouden de intelligente fysiologie enerzijds en de domme epidemiologie anderzijds zich dan op deze wijze tot elkaar verhouden?, denkt A. Jos. Het gezond verstand dat de waarheden die epidemiologisch onderzoek pretendeert te produceren conditioneel maakt op fysio-logische plausibiliteit? Klinkt aannemelijk, maar eigenlijk loop ik op de zaken vooruit. Ik was bezig met de kwaliteit van epidemiologisch bewijs. De Griekse epidemioloog John Ioannidis heeft uitgerekend hoe groot de kans is dat gepubliceerd epidemiologisch onderzoek, dat statistisch significante uitkomsten heeft, ook echt waar is. 6 Hij hield daarbij rekening met alle voornoemde in vloeden van vertekening en plausibiliteit. Het resultaat staat in figuur 5 en is ontluisterend. Grote trials met significante uitkomsten hebben gemiddeld slechts 85% kans om waar te zijn. De meta-analyse, zeg maar een optelsom van meerdere grote trials, is helemaal niet beter. En dat terwijl juist meta-analyses als de hoogste graad van bewijs worden gezien als het gaat om Evidence Based Medicine. 7 En van de overige typen gepubliceerd onderzoek, zeg maar de bulk van de medische literatuur, is het grootste deel zelfs niet waar. A. Jos is verbijsterd. Bij het lezen van een artikel over een klinische trial interpreteert zij het significantieniveau als een betrouwbare maat voor de kans dat de conclusie waar is. Een p-waarde van een klinische trial van 1% betekende voor haar dat er zeker 99% kans is dat behandeling A inderdaad beter is dan B. Nu blijkt dat die kans gemiddeld 85%, maar vaak zelfs nog lager is. Zij kijkt om zich heen en ziet ijverige studenten en haastige artsen. Wie zou dit weten? Iedereen moet dit weten, denkt zij en zij kan de neiging mensen aan te stoten nauwelijks onderdrukken. 11 Figuur 5 Kans op waar (lees: reproduceerbaar ) zijn van diverse typen epidemiologisch onderzoek, met verschillende niveau s van aannemelijkheid van de onderzoeks hypothesen Type onderzoek Aannemelijkheid Kans op waar zijn van de resultaten Grote gerandomiseerde Hoog 85% klinische trial (RCT) Meta-analyse van grote, Zeer hoog 85% eensgezinde RCT s Meta-analyse van kleinere, Gemiddeld 41% tegenstrijdige onderzoeken Kleine, maar goed Gemiddeld 23% uitgevoerde RCT Klein epidemiologisch Laag 12% exploratief onderzoek

12 Epidemiologisch bewijs: op wie toepasbaar? 12 Een jaar gaat voorbij. A. Jos is tevreden met het besef dat epidemiologisch bewijs vaak lang niet zo sterk is als wordt gesuggereerd. Ze zal haar kennis van de fysiologie gebruiken om met gezond verstand het waarheidsgehalte van uitkomsten van epidemiologisch onderzoek bij te stellen. Dan loopt zij een opleidingsstage in het vakgebied Vasculaire Geneeskunde. Als er ergens veel fysiologische kennis over is en ook nog eens een enorme hoeveelheid epidemiologisch onderzoek, dan is het wel over vaataandoeningen, weet A. Jos. Als de geneeskunde dus ergens van een leien dakje zal gaan, dan zal dat hier wel zijn. Maar dat valt bitter tegen. Tijdens de patiëntenbesprekingen wordt vrijwel over iedere casus gesteggeld. Soms gaat het er daarbij fel aan toe, terwijl het patiënten betreft met weinig complexe aandoeningen, bijvoorbeeld hoge bloeddruk. Deze internisten hebben geen fysiologische kennis, kunnen niet logisch denken of kennen de klinische trials niet, denkt A. Jos, als zij op een woensdagavond gefrustreerd naar huis fietst. Immers, de waarheid is het product van plausibiliteit en epidemiologisch bewijs en als je het over de waarheid niet eens kunt worden ken je dus of het epidemiologisch bewijs niet, of je bent niet in staat plausibiliteit te waarderen. Maar zij kan geen zwakke punten bij de internisten ontdekken. Ze zijn allemaal slim en zitten vol feitenkennis. Bovendien, zo blijkt bij discussies die niet over patiënten maar over ziektebeelden gaan, is men het maar zelden oneens over de waarheid. Dan resteert er slechts één mogelijkheid, concludeert A. Jos, en dat is dat de problemen ontstaan bij de extrapolatie van algemene waarheden naar individuele patiënten. En inderdaad, ook daar wringt de Evidence-Based-Medicineschoen. Als het uit een epidemiologische onderzoek verkregen bewijs al waar is,

13 dan nog geldt dit bewijs voor de gemíddelde patiënt in die trial. A. Jos vraagt zich af of je ooit zo n gemiddelde patiënt in je spreekkamer ziet. Heel soms zie je een patiënt met een groot aantal karakteristieken die hetzelfde zijn als de gemiddelden van de trialpatiënten. Maar dan nog kan op een groot aantal andere, deels onbekende karakteristieken die patiënt wezenlijk anders zijn. Eigenlijk is iedere patiënt een uitzondering en representeert de uitkomst van epidemiologisch onderzoek het gemiddelde der uitzonderingen. Je kunt kijken naar het behandeleffect in subgroepen van trialdeelnemers die voor een deel overeenkomen met de patiënt die voor je zit, maar ook dat heeft grote beperkingen. 8 Tot overmaat van ramp zouden verreweg de meeste patiënten die voor je zitten helemaal nooit in een trial zijn geïncludeerd. De trials sluiten namelijk zoveel mensen om tamelijk triviale redenen uit dat slechts een kleine minderheid meedoet. 9 Maar ook bij de mensen in mijn spreekkamer die voor een trial uitgesloten zouden zijn moet ik een beslissing nemen, denkt A. Jos. De kernvraag is dus: Wat moet ik met de gemiddelde effectiviteit van een behandeling in een streng geselecteerde groep als ik geïnteresseerd ben in de optimale behandeling van de patiënt die tegenover mij zit? Kan ooit bewezen worden dat bewijs dat voor de denkbeeldige gemiddelde patiënt is geleverd ook geldt voor mijn patiënt in de spreekkamer? Nee. Maar als dat bewijs ontbreekt, dan kan in de spreekkamer nooit Evidence Based Medicine worden bedreven, tenzij je de spreekkamer zo groot maakt dat er duizenden patiënten tegelijk inpassen en je een microfoon nodig hebt om iedereen te bereiken. Eigenlijk is dus alleen iemand als Jomanda, tijdens haar healing-sessies, in de gelegenheid Evidence Based Medicine te bedrijven, concludeert A. Jos met een glimlach. Leuk is het allemaal niet. Hoe vertaal je bewijs dat in groepen is geleverd naar een individuele patiënt in de spreekkamer? Recent was er een heftige discussie in de 13 Figuur 6 Jomanda tijdens een healingservice -bijeenkomst

14 media over de vraag of bewijs dat in specifieke groepen is verkregen mag worden geëxtrapoleerd naar andere groepen. Cholesterolverlagers verminderen het risico op hart- en vaatziekten, dat is aangetoond bij jonge mannen. Er zijn mensen die oudere mannen en vrouwen cholesterolverlagers willen ontzeggen omdat hetzelfde effect voor die groepen niet aangetoond is. Nu viel deze discussie nog wel te voeren met kennis over de pathofysiologie van hart- en vaatziekten. Die is bij vrouwen en ouderen namelijk voor zover bekend vrijwel hetzelfde als bij jonge mannen. Het extrapoleren van het bewijs verkregen bij jonge mannen naar vrouwen en ouderen ligt om die reden voor de hand. 10 Met gezond verstand en kennis van de fysiologie is het extrapoleren van bewijs van het ene type patiënt naar het andere type patiënt dus niet zo ingewikkeld. Anders is het als bewijs vanuit een gemiddelde patiënt uit een groot onderzoek geëxtrapoleerd moet worden naar een individuele patiënt. Hoe intelligent moet je daarvoor wel niet zijn? Dr. House uit de gelijknamige televisieserie staat bekend als extreem intelligent. Is hij intelligent genoeg om epidemiologisch bewijs naar individuen te vertalen? Misschien wel, maar het opmerkelijke is dat hij bijna stelselmatig van epidemiologisch bewijs, en van de daaruit voorvloeiende richtlijnen, afwijkt. Leidt scherpzinnigheid dan tot het afwijken van epidemiologisch bewijs? 14 A. Jos zit thuis en zakt na een eenzame maaltijd weg in haar luie stoel. Hoe vertaal ik epidemiologisch bewijs naar een individuele patiënt? Zij denkt terug aan een jaar geleden. Zij concludeerde toen dat het waarheidsgehalte van uitkomsten van epidemiologisch onderzoek afhankelijk is van de plausibiliteit van die uitkomsten. Als dat voor algemene waarheden geldt, zou het dan ook voor patiëntgebonden waarheden gelden?, denkt zij. Als de algemene waarheid voortkomt uit het product Figuur 7 Doctor House: toonbeeld van scherpzinnigheid?

15 van plausibiliteit en epidemiologisch onderzoek, is er dan ook zoiets op individueel niveau? Dit komt dicht bij wat A. Jos ooit heeft geleerd in de context van diagnostiek, namelijk de regel van Bayes. Die regel stelt dat de kans dat een persoon een bepaalde aandoening heeft na het verrichten van een onafhankelijke test afhankelijk is van de kans op die aandoening vóórdat die test werd gedaan. Voorbeeld: Als een longfoto aanwijzingen voor een longontsteking laat zien, dan is de kans dat er echt een longontsteking is veel groter bij mensen die hoesten en koortsig zijn dan bij mensen die geen enkele klacht hebben. Waarom zou ik dit principe niet mogen vertalen naar mijn huidige dilemma?, denkt A. Jos. De gegevens uit epidemiologisch onderzoek nemen dan de plaats in van de onafhankelijke test en de eigenschappen van de individuele patiënt nemen de plaats in van de voorafkans. De uitkomst is nu de juistheid van een klinische handeling. Zij beseft nu dat Ioannidis feitelijk ook op dit spoor zat, maar het extrapoleren van dit principe naar een individuele patiënt is wel een stap verder. Een enge stap, denkt A. Jos. Hoe kan een arts patiënteigenschappen zo duiden dat hij daarmee op toetsbare wijze kan afwijken van wat de koele cijfers van epidemiologisch bewijs voorschrijven? Eén mogelijkheid zou kunnen zijn om de afwijking van een specifieke patiënt van de gemiddelde trialpatiënt cijfermatig in kaart te brengen. Daar blijken inderdaad formules voor te zijn waaronder de formule die u in figuur 8 ziet afgebeeld. A. Jos begrijpt helemaal niets van deze formule, maar vindt ook dat begrip niet noodzakelijk is om te concluderen dat iets intuïtief niet deugt. Weg ermee dus. Hier ligt geen taak voor wiskundigen. Hoe doen artsen dat? Hoe vertalen ze epidemiologisch bewijs naar individuele patiënten? Althans, hoe zouden ze dat eigenlijk moeten doen? Het is mogelijk dit soort denkstappen te beschrijven en zelfs te onderzoeken. De term hiervoor is heuristiek. 11 Het is echter een illusie dat je deze denkstappen in maat en getal kunt 15 Figuur 8 De juistheid van een klinische handeling weergegeven als het product van specifieke patiënteigenschappen en epidemiologisch bewijs

16 16 vangen. 12 Het gaat namelijk om weging van het belang van vele afwijkingen van de zogenaamde gemiddelde trialpatiënt. Ook van belang is waardering van verschillen in context tussen de trials en de voorliggende praktijksituatie. Dat is wát een arts moet wegen, maar hóe moet hij dat doen? Het instrumentarium van de arts hiervoor is divers en omvat kennis van de fysiologie, klinische expertise in zijn algemeenheid en in het bijzonder eerdere ervaringen met gelijkende patiënten of zelfs met dezelfde patiënt. Misschien is zelfs een beroep op zoiets vaags als intuïtie eigenlijk volstrekt legitiem. 13 Met andere woorden: het is een veelzijdige optelsom van niet-cijfermatige, maar uiterst reële overwegingen. Is het daarmee magie? Nee. Is het een spirituele vorm van kunst, the art of medicine? Nee. Het klinisch redeneren onderscheidt vooral zich van het epidemiologisch bewijs door het multidimensionale karakter ervan. Het voorliggende patiëntprobleem wordt doorgaans in epidemiologische context vertaald in een enkele vraag, die beantwoord wordt met ja of nee of, beter gezegd, met een ja/nee-verhouding die als uitkomst van een onderzoek of meta-analyse de doorslag geeft. Maar de extrapolatie van de uitkomst van deze unidimensionele vraag naar het individu is intrinsiek múltidimensionaal. Moet een patiënt ouder dan 60 jaar met boezemfibrilleren antistolling krijgen? Ja, is het antwoord op deze unidimensionale vraag. En deze 80-jarige man dan, die al 4 jaar boezemfibrilleren heeft zonder complicaties, die af en toe alcohol drinkt en vaak antibiotica slikt vanwege chronische bronchitis, die al aspirine gebruikt en die 10 jaar geleden een kleine hersenbloeding heeft gehad, moet die antistolling krijgen? Voor unidimensionale vragen kun je makkelijk onderzoek doen, risicoreducties en p-waardes uitrekenen, je kunt er veel artikelen over schrijven, waardoor je CV groeit, je aanzien stijgt en je misschien ooit wel hoogleraar kunt worden. Maar het multidimensionale klinisch redeneren leent zich moeilijk voor wetenschappelijk onderzoek. Type A klinisch

17 redeneren in een gerandomiseerde trial vergelijken met type B klinisch redeneren is onmogelijk. Het schaarse onderzoek dat hiernaar bestaat heeft dan ook een laag aanzien, want het wordt als soft en invalide beschouwd. Maar de echte vraag is of deze kennis overdraagbaar is, anders dan via tijdschriften. Het antwoord is mijns inziens een ondubbelzinnig ja, en wel door ervaren klinici, dokters met het hart op de goede plaats, een gezond stel hersens en tenminste een bepaald minimumniveau van communicatieve, of eigenlijk meer expressieve vaardigheden. Epidemiologische bewijs: belang voor de praktijk. Een tijd gaat voorbij en haar conclusies bezinken. Klinisch epidemiologisch onderzoek heeft ons veel nuttige kennis opgeleverd, maar epidemiologisch bewijs is vaak lang niet zo sterk als men denkt. Dit type bewijs bestaat alleen voor groepen patiënten en past dus prima in richtlijnen, waarin gemiddeld beleid wordt geadviseerd voor de gemiddelde patiënt. Maar datzelfde bewijs heeft een andere betekenis in de spreekkamer, omdat nooit te bewijzen valt dat het van toepassing is op de patiënt die tegenover mij zit. Zo moet epidemiologisch bewijs meetellen bij handelen bij individuele patiënten, maar daarbij moet fysiologische kennis, kunde en gezond verstand eveneens altijd een rol spelen. Zo beschouwd is er helemaal geen sprake van strijd tussen epidemiologie en fysiologie, of tussen theorie en empirie, maar vullen ze elkaar juist aan. 14 Daarmee wordt het rücksichtlos toepassen van epidemiologisch bewijs op individuele patiënten een onverstandige, ja zelfs gevaarlijke onderneming. Voor deze blijk van intellectueel onvermogen zou geen excuus mogen bestaan, ook niet het excuus dat de wind nu eenmaal zo waait in de geneeskunde. Anderzijds 17

18 zou het afwijken van epidemiologisch bewijs, althans de altijd aanwezige bereidheid om dit te doen, juist moeten worden gezien als een teken van deskundigheid. Zo beschouwd is Dr House inderdaad misschien wel het neusje van de zalm. Vanuit het oogpunt van morele aansprakelijkheid is het zonder verder nadenken toepassen van epidemiologisch bewijs (of zelfs van algemene aanbevelingen uit een richtlijn) op een individuele patiënt niet minder afkeurenswaardig dan het beargumenteerd afwijken van epidemiologsich bewijs (of van de richtlijn). Natuurlijk kan men het hiermee oneens zijn, of men kan aan morele aansprakelijkheid minder belang hechten dan aan juridische aansprakelijkheid. Maar de stap van morele naar juridische aansprakelijkheid is niet zo groot als soms lijkt. Wees dus gewaarschuwd. 18 Epidemiologisch bewijs vormt dus een raamwerk voor klinisch handelen. Dient het ook andere doelen? Jazeker. Het is belangrijk voor toelating van geneesmiddelen tot de markt, waarbij veiligheid en gemiddelde effectiviteit belangrijke criteria zijn. Maar epidemiologisch bewijs wordt misbruikt als het het enige criterium voor klinisch handelen wordt, of als het gebruikt wordt als voorwaarde voor bijvoorbeeld vergoeding van individuele zorg. Heel gevaarlijk is het ontbreken van epidemiologisch bewijs te misbruiken als legitimatie om niet te handelen bij een individuele patiënt, of geen afspraken te maken over bijvoorbeeld richtlijnen. 15 A. Jos is tevreden over deze conclusies, maar vraagt zich af, een beetje laat misschien, of dit allemaal geen open deuren zijn en of niet iedereen al op deze wijze denkt en handelt. Zou de internist die haar kapittelde tijdens de ochtendoverdracht er werkelijk anders over denken? Misschien niet, maar de indruk werd gewekt dat epidemiologisch bewijs een voorwaarde is voor klinisch handelen. Anderzijds kent zij de internist in kwestie als een verstandig mens en maakt hij geen brokken in de spreekkamer. Zou Figuur 9 Afwezigheid van bewijs (gebruikt met toestemming van de tekenaar: prof.dr. J.W.M. van der Meer)

19 zijn opmerking dan te maken hebben met de context van de patiëntenbespreking? De zogenaamde zachte kant van klinische besluitvorming, bestaande uit fysiologie, expertise en zelfs intuïtie, is veel lastiger communiceerbaar dan de harde kant. 16 Het spreken over epidemiologische waarschijnlijkheden, het over en weer smijten met risicoreducties, numbers-needed-to-treat en ander epidemiologisch lingo is relatief eenvoudig, maar het is een ontkenning van wat er zich in werkelijkheid, als het goed is tenminste, in onze spreekkamers afspeelt. De epidemiologie-soep wordt daarom wellicht in allerlei overlegsituaties tussen artsen veel heter opgediend dan zij in de spreekkamer geconsumeerd wordt. Al zou dat begrijpelijk zijn, we moeten er toch weerstand tegen bieden, anders ontstaat er een dubbele moraal in de geneeskunde. We belijden dan tegenover elkaar een ander soort geneeskunde dan we bij patiënten bedrijven. Bij patiëntenbesprekingen, maar feitelijk ook bij opleiding, nascholingen en symposia moeten wij elkaar daarom spreken over de niet-epidemiologische argumenten voor een bepaald beleid. Daarmee geven wij ook een goed voorbeeld aan jonge artsen en studenten. 17 Hierbij moeten wij consideratie met elkaar hebben ingeval het niet goed lukt deze argumenten te expliciteren, want dat is nu eenmaal moeilijk. A. Jos dacht terug aan de casus waarmee haar zoektocht begon. Wat zij deed is nooit epidemiologisch onderzocht. Waar zulk bewijs afwezig is, leggen klinische expertise en kennis van de pathofysiologie automatisch alle gewicht in de schaal bij het nemen van een beslissing. Zij snapt ook wel dat in gebieden met zeer veel epidemiologisch bewijs, het aantal vrijheidsgraden relatief beperkter is. 18 Maar ook dan mag epidemiologisch bewijs bij de benadering van een individuele patiënt andere overwegingen nooit ondergeschikt maken. 19

20 Het evidence-beest; van raamwerk naar traliewerk 20 Al met al heeft A. Jos toch het gevoel dat het gevaar van een exclusieve nadruk op epidemiologisch bewijs in de dagelijkse klinische geneeskunde nog wel te beteugelen valt. Dat heeft te maken met het heimelijke besef van artsen dat ze in werkelijkheid weldegelijk als dokter werken en niet als pionnen van het evidence-beest. Ook heeft het veel te maken met gewenning. Naar schatting 75% van ons klinisch handelen heeft nooit aan epidemiologisch onderzoek blootgestaan. Ten aanzien van veelgebruikte behandelingen is de situatie nauwelijks anders. U ziet dat in figuur 10. Van de veel-gebruikte behandelingen is bijna de helft nooit epidemiologisch onderzocht. Van slechts 13% is gemiddelde effectiviteit bewezen en van een groot deel van de rest weten we het niet zeker. Ongeveer 10% van wat we vaak doen is bewezen gemiddeld ineffectief of zelfs schadelijk (figuur 10). 19 We zijn er dus mee vertrouwd om beslissingen te nemen die niet door epidemiologisch bewijs gesteund worden. Het lijkt ook alsof artsen zich daar gaandeweg meer bewust van worden en dat daarmee de nadruk op epidemiologisch bewijs als enige rechtvaardiging voor klinisch handelen aan het afnemen is. 20 Heel anders ligt het in de politiek en bij de zorgverzekeraars. De minister van Volksgezondheid heeft in een brief aan de Tweede Kamer in januari 2008 laten weten dat wat hem betreft evidence-based standaarden de basis worden van zorgcontracten tussen aanbieders en verzekeraars. Met andere woorden: epidemiologisch bewijs voor een bepaalde behandeling kan een vergoedingscriterium worden. 21 Het College voor Zorgverzekering heeft hem daarin met een recent rapport gevolgd. In dit rapport stelt men voor de richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement te vertalen in vergoedingscriteria voor cholesterolverlagende therapie. 22 Beginnersfout, gromt A. Jos. De richtlijn gaat

21 over de gemiddelde patiënt. Vergoedingscriteria daarentegen gaan niet over de behandeling van de gemiddelde patiënt, maar over de réchten van iedere individuele patiënt. Vergoedingscriteria hebben dus betrekking op wat er telkens opnieuw uit het samenspel van epidemiologisch bewijs, klinische expertise en voorkeur van de patiënt voortkomt. Epidemiologisch bewijs en de daaruit voortvloeiende richtlijnen zijn bedoeld als raamwerk voor klinisch handelen. Het is nooit de bedoeling geweest dat partijen met een financieel-economisch belang dit raamwerk misbruiken door er tralies in te plaatsen. Misschien kunnen we de term Evidence Based Medicine maar beter afschaffen, denkt A. Jos. In verkeerde handen leidt deze term tot veel ellende. 23 Evidence Informed Practice zou een alternatief kunnen zijn. 24 Dan pakt A. Jos de publicaties van David Sackett, zeg maar de godfather van Evidence Based Medicine, er nog eens bij. Wat blijkt? In het begin werd inderdaad erg veel nadruk gelegd op epidemiologisch bewijs. Al snel daarna werd de voorkeur van de patiënt geïncorporeerd en later in de negentiger jaren werd de rol van klinische expertise van de arts ook steeds explicieter benoemd. Sackett s gemoderniseerde definitie van Evidence Based Medicine luidt nu: Integratie van individuele klinische expertise met het best beschikbare externe bewijs uit wetenschappelijk onderzoek, en dat onderzoek hoeft volgens Sackett helemaal niet epidemiologisch te zijn, maar mag ook uit de fysiologie of de basale wetenschappen komen. 25 Met gemengde gevoelens neemt A. Jos de tekst in zich op. De definitie van Evidence Based Medicine is aan de hand van haar uitvinders en pleitbezorgers in gunstige zin geëvolueerd en is inderdaad, volgens deze definitie dan, het beste wat we als dokters te bieden hebben. 26 Maar zoals Sackett dit nu formuleert, zo is hedentendage de gemiddelde interpretatie van Evidence Based Medicine helaas niet, 21 Figuur 10 De epidemiologische onderbouwing van veel voorkomende therapeutische handelingen (http://clinicalevidence.bmj.com/ ceweb/about/knowledge.jsp)

22 noch bij critici, noch bij adepten. De nadruk ligt te veel bij het epidemiologische bewijs. Een beetje teleurgesteld is A. Jos ook. Sackett s gemoderniseerde definitie toont veel overeenkomsten met wat zij de afgelopen periode, na die ene ochtendoverdracht, bij elkaar heeft gepeinsd. 27 Weer het wiel niet uitgevonden, mompelt zij, maar onderweg wel een hoop geleerd. 28 Het is juni A. Jos is bijna klaar met haar opleiding tot internist. Gedachtenloos fietst zij door een ontwakende stad naar het VUmc voor de zoveelste ochtendoverdracht. Wind mee. De nachtdienst bestond uit een jonge AIOS, 29 jaar. Zij had iets, het doet er eigenlijk niet meer toe wat, gedaan op grond van haar gezond verstand en alleen op grond daarvan. Daar is geen bewijs voor, klinkt het luid. A. Jos aarzelt geen moment, buigt zich naar de microfoon voor haar en zegt: Hoezo, bewijs?. Dames en heren, 22 Het VU Medisch Centrum is een fantastisch ziekenhuis met fantastische mensen. Ik geef eerlijk toe mij heel af en toe te ergeren aan bijvoorbeeld de neiging tot verkaveling van patiëntenzorg en koninkrijkjesgedrag, maar de goede wil overheerst met het nodige gemak. De afdeling Interne Geneeskunde zal de komende jaren mijn werkterrein zijn. In de eerste plaats voel ik mij internist en patiëntenzorg verdient het daarom als eerste genoemd te worden bij wat ik komende jaren wil blijven doen. Daarnaast hoop ik het wetenschappelijk onderzoek in de Vasculaire Geneeskunde verder te ontwikkelen, zowel door persoonlijke activiteiten, maar zeker ook door anderen in staat te stellen hierin succesvol te zijn. Onderwijs aan

23 studenten zal kwantitatief misschien geen groot aandeel hebben, maar kan enorme voldoening geven en zal daarom altijd deel uitmaken van mijn werk. Als de baas het goed vindt zal ik mij ook buiten het VUmc blijven inzetten, bijvoorbeeld voor zaken die de Interne-Geneeskunde-opleiding betreffen, of voor bijvoorbeeld richtlijnen voor hart- en vaatziekten. Zo nu en dan zal ik mij blijven mengen in het publieke debat. Het in teamverband opleiden van toekomstige internisten is een van de leukste aspecten van dit werk. Ik zal mij daar voor inzetten, of het nu gaat om de basisopleiding of de voortgezette opleiding in het aandachtsgebied Vasculaire Geneeskunde. In de opleiding van AIOS wil ik iets overbrengen van wat ik in mijn lezing heb benadrukt. Beste AIOS: jullie studeren hard om kennis tot je te nemen. Dat is prima, maar geneeskunde is intrinsiek een onzekere wetenschap. Van alle foute diagnoses die jullie zullen gaan stellen zal slechts 4% het gevolg zijn van te weinig feitenkennis. Dat betekent niet dat jullie niets hoeven te weten, integendeel. Maar realiseer je dat zeer veel fouten het gevolg zijn van tekort aan aandacht, verkeerde aandacht of onjuiste denkstappen. 29 Denk daarom eens na over zaken als patroonherkenning, of confirmatiebias. Een andere bron van fouten is miscommunicatie met soms verscheidene consulenten van andere disciplines, die ter hulp zijn geroepen om in ieder geval op kennisgebied alles aan het bed te krijgen wat er maar beschikbaar is. De extra kennis die je mobiliseert weegt vaak niet op tegen de miscommunicatie die je introduceert. Met kennis van de epidemiologie alleen ga je het niet redden. Denk kritisch na over hoe je patiënten benadert, hoe je een diagnose stelt en waarom je voor een bepaalde behandeling kiest. Koester en ontwikkel subjectiviteit en intuïtie: het zijn geen zonden, maar deugden Figuur 11 Raamwerk traliewerk (illustrator: E. Timmermans, )

24 Ik dank het college van Bestuur van de Vrije Universiteit, de Raad van Bestuur van het VUmc en collega Sven Danner voor het uitgesproken vertrouwen. Ik dank Mark Kramer voor zijn belangrijke rol als nieuw afdelingshoofd en opleider. Zo velen ben ik dank verschuldigd. Na ampel beraad heb ik besloten de namen niet te noemen: het zijn er te veel en ik zou mensen vergeten. Bovendien ga ik over mijn tijd heen. Maar weet, vrienden op de afdeling, collega s van andere afdelingen, mensen van de research en van het onderwijsinstituut, dat jullie door mij zeer gewaardeerd worden, al uit ik dat soms niet zo duidelijk en soms zelfs helemaal niet. Toch maak ik een uitzondering voor drie mensen. Zij hebben aan mijn professionele ontwikkeling de grootste bijdrage geleverd. Ik noem ze in omgekeerde chronologische volgorde. Als eerste Abel Thijs, collega-internist op de afdeling Interne Geneeskunde. De tweede persoon die ik wil noemen is Coen Stehouwer, voorheen hoogleraar Interne Geneeskunde aan het VUmc, thans hoogleraar en opleider Interne Geneeskunde in het AZM te Maastricht. Tenslotte spreek ik mijn grote dank uit aan Bob Silberbusch, mijn opleider in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis. Ik heb gezegd. 24

25 Noten 1 Claude Bernard, Introduction à la médecine expérimentale. Parijs, Garnier-Flamaron, Teleologie: benadering waarin het doel (telos) centraal wordt geplaatst. Men probeert bijvoorbeeld fysiologische verschijnselen of mechanismen te begrijpen door zich af te vragen welk doel met dit mechanisme gediend is. 3 Er is een sterke neiging een hiërarchie aan te brengen in klinisch epidemiologisch onderzoek, waarbij de meta-analyse en de gerandomiseerde klinische trial bovenaan staan, gevolgd door observationeel onderzoek en onderaan de ranglijst de casusbeschrijving. Deze hiërarchie moge dan wel de mate van reproduceerbaarheid weerspiegelen, in termen van het vermogen vernieuwingen te introduceren is de volgorde eerder andersom. Zie o.a. J.P Vandenbroucke, Niveaus van bewijskracht schieten tekort, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2006; 150: 2485 en, van dezelfde auteur, Observational research, randomised trials, and the two views of medical science, PLoS Medicine 2008; 5: Zie ook (1) J.P. Vandenbroucke, Clinical investigation in the 20 th century: the ascendancy of numerical reasoning, Lancet 1998; 352: SII-12-16, (2) J. van der Meer, Ziekten bestaan niet, afscheidsrede bij zijn aftreden als hoogleraar in de Inwendige Geneeskunde aan de faculteit der Geneeskunde van de Vrije Universiteit te Amsterdam, 8 september 2000 en (3) Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Passend bewijs. Ethische vragen bij het gebruik van evidence in het zorgbeleid, Signalering ethiek en gezondheid 2007/4. Den Haag: Centrum voor Ethiek en Gezondheid, Waar moet hier worden gelezen als reproduceerbaar. Innovatief onderzoek is overigens vaak intrinsiek weinig reproduceerbaar, omdat het, in tegenstelling tot grote gerandomiseerde trials, hypotheses met een lage prior-kans onderzoekt. De onderzoeksmethoden met de laagste reproduceerbaarheid scoren daardoor juist vaak het hoogst op de schaal van innovatief vermogen. Zie ook de referenties in noot 3. 6 John P.A. Ioannidis: Why most research findings are false. PloS Medicine 2005; 2: Een pessimistische kijk op de juistheid van de uitkomsten van meta-analyses wordt ook verwoord door C.D. Naylor in Meta-analysis and the metaepidemiology of clinical research, British Medical Journal 1997; 315: Zie o.a. P.M. Rothwell et al., From Subgroups to individuals: general principles and the example of carotid endarterectomy, The Lancet 2005; 365: Een van de problemen die hij benoemd is het unidimensionale karakter van subgroepen. Om een behandeleffect te schatten voor een patiënt die op bijvoorbeeld 5 dimensies tot een subgroep kan worden gerekend (leeftijd, geslacht, en bijvoorbeeld een drietal specifieke ziektekarakteristieken) zou een trialpopulatie van nodig zijn. Rothwell bespreekt in dit artikel ook een andere wijze waarop epidemiologische onderzoeksgegevens kunnen worden gebruikt om een individueel behandeleffect statistisch te schatten, namelijk het maken van risicopredictiemodellen. Hierbij worden patiënten op basis van een aantal kenmerken (meestal 5 tot 10) ingedeeld in categorieën, waarin vervolgens de verwachte (absolute) behandeleffecten zo goed mogelijk worden geschat op basis van de trialgegevens. Deze benadering wordt beschouwd als een uiterste numerieke manier waarop klinisch epidemiologisch onderzoek naar een individuele patiënt kan worden geëxtrapoleerd en komt overeen met wat in richtlijnenontwikkeling de expliciete methode wordt genoemd (zie ook: J.G.P Tijssen et al., Landelijke richtlijnen voor het klinisch handelen, een methodologische beschouwing, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1998; 142: ). 9 Zie P.M. Rothwell, External validity of randomised trials: to whom do the results of this trial apply?, Lancet 2005; 365: Rothwell schetst een scenario waarin van alle mensen met een bepaalde aandoening die in een omschreven gebied wonen in het gunstigste geval 42%, maar in het ongunstigste geval slechts 0.001% in een klinische trial voor diezelfde aandoening wordt geïncludeerd. De redenen voor exclusie betreffen vaak geslacht en leeftijd (vrouwen en ouderen worden vaak geëxcludeerd), maar ook zeer veelvoorkomende medische omstandigheden zijn vaak een exclusiecriterium (zie H.G.C. van Spall et al., Eligibility criteria of randomised controlled trials published in high-impact general medical journals, Journal of the American Medical Association 2007; 297: ). Hoe dit fenomeen zijn weerslag kan 25

26 26 vinden in de dagelijkse praktijk is o.a. te lezen in M.M. Levi et al., Bleeding in patients receiving vitamin K antagonists who would have been excluded from trials on which the indication for anticoagulation was based, Blood 2008; 111: In dit artikel wordt beschreven dat de behandeling met bloedverdunners veel minder gunstig uitpakt bij personen die vanwege exclusiecriteria buiten de trials zouden zijn gelaten. 10 Bovendien zouden in gerandomiseerde klinische trials naar de effectiviteit van cholesterolverlagers bij deze andere categorieen onderzoek vereisen waarbij mensen met een hoog risico op hart- en vaatziekten blootgesteld kunnen worden aan een nepmedicijn, een placebo. Gegeven de hoge voorafkans op een gunstig effect van cholesterolverlagende therapie zou dit zelfs als moreel verwerpelijk kunnen worden beschouwd. 11 Heuristiek betekent leer van het vinden. Zie ook C.J. McDonald, Medical heuristics: the silent adjucators of medical practice, Annals of Internal Medicine 1996; 124: Een pessimistische versie van deze gedachte werd al in 1952 verwoord door Austin Bradford Hill: We cannot necessarily, perhaps even rarely, pass from the overall result of a clinical trial to stating exactly what effect the treatment will have on a particular patient. But there is, surely, no way and no method of deciding that. A.B. Hill, The Clinical Trial, New England Journal of Medicine 1952; 247: Zie ook S.J. Tanenbaum, What physicians know, New England Journal of Medicine 1993; 329: , waarin zij zegt: Physicians should assert the legitimacy -indeed the necessity- of reasoning about individual patients on the basis of personal experience and theories of cause and effect as well as on the basis of statistical knowledge. Het probabilistische redeneren wordt door Tanenbaum als hooguit complementair beschouwd, zeker niet als superieur. Over het bezwaar dat deze zienswijze teveel subjectiviteit in de geneeskunde introduceert zegt zij: The alternative view of subjectivity is that physicians rely on personal knowledge. Their well-documented regard for personal experience reflects the role of the senses as a physician accumulates medical knowledge. These experimental data are organised by an equally subjective process of unspoken inference and intuition. The process is neither arbitrary nor mystical. In essence, it involves the making of clinical sense. It is more like deliberation than calculation The clinical science of outcomes research, as informative as it is, cannot substitute for either clinical expertise or clinical sense. Even the best clinical science is less than all of what physicians know. Klinische handelingen bij een individuele patiënt worden door Alvan Feinstein in feite als experimenten beschouwd, waarbij het referentiekader wordt gevormd door uitkomsten van eerdere klinische handelingen bij dezelfde patiënt of door ervaringen met soortgelijke patiënten. Zie A.R. Feinstein, Clinical judgement revisited: the distraction of quantitative models, Annals of Internal Medicine 1994; 120: Zie ook J.P. Vandenbroucke, Clinical investigation in the 20 th century: the ascendancy of numerical reasoning, Lancet 1998; 352: SII-12-16, waarin hij zegt:...at the bedside, scientific explanations in medicine are an integration of numerical (statistical and epidemiological i.e. probabilistic and empirical) and mechanistic (deterministic and explanatory) reasoning. The one cannot exist without the other. In Evidence based medicine and médecine d observation (Journal of Clinical Epidemiology 1996; 49: ) zegt hij:...we (clinical epidemiologists, red) should not claim any superiority. Rather, we offer a complementary type of knowledge, as colleagues and equals in a common purpose with basic scientists and practicing physicians. 15 Richtlijnen dienen een samenvatting te zijn van alle bestaande kennis binnen een afgegrensd klinisch domein. Als er veel pathofysiologische kennis is, of kennis vanuit bijvoorbeeld casuïstische literatuur, maar geen kennis uit gerandomiseerde klinische trials en meta-analyses, dan wordt menigmaal beweerd dat over het betreffende onderwerp geen richtlijn mag worden gemaakt. Mijns inziens is het juist de taak van deskundigen om de leemtes tussen het klinisch epidemiologisch bewijs op te vullen met de best beschikbare kennis uit andere bronnen (pathofysiologie, klinische expertise, etc) om zo tot aanbevelingen te komen in afwachting van nader onderzoek. De vrijheidsgraden rondom de aanbevelingen dienen in zulke richtlijnen uiteraard expliciet benoemd te worden, maar dit geldt evenzeer voor richtlijnen die wél op grootschalig klinisch epidemiologisch onderzoek zijn gebaseerd. Dit betekent niet

27 dat voor alle klinische handelingen richtlijnen gemaakt kúnnen worden. Vooral handelingen waarbij vrijwel alleen klinische expertise een rol speelt zijn ongeschikt voor richtlijnen, die in deze situaties zelfs schadelijk kunnen zijn, omdat ze leiden tot automatische-pilootgedrag in een klinisch domein waarin alleen met handmatige besturing ervaring bestaat. Tenslotte dient ervoor gewaarschuwd te worden dat in richtlijnen aan elementaire klinische handelingen, zoals het afnemen van een anamnese en het verrichten van oriënterend lichamelijk onderzoek, in termen van bewijslast niet dezelfde eisen worden gesteld als aan aanvullende diagnostiek of therapeutische interventies. Zo deelde een huisarts en lid van een richtlijnencommissie mij ooit eens mee dat hij bij een patiënt met longembolie geen lichamelijk onderzoek verrichtte omdat daar geen evidence voor bestaat. Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn vaak geen onderdeel van wat in klinisch epidemiologisch onderzoek feitelijk onderzocht wordt, maar zijn bij vrijwel alle patiënten reeds verricht vóórdat ze in aanmerkingen kwamen voor deelname aan het onderzoek. Het weglaten ervan met louter een beroep op geen bewijs is welbeschouwd een kunstfout. 16 R.P. Epstein formuleert het in Mindful practice (Journal of the American Medical Association 1999; 282: ) als volgt: Often, excellent clinical physicians are less able to articulate what they do nor do they appreciate all of the biases in their own reasoning process. 17 Het communicatief vullen van de ruimtes tussen epidemiologisch bewijs is tegenover patiënten overigens evenmin eenvoudig. Artsen blijken zich hierin ook van geheel verschillende stijlen te bedienen. Zie o.a. F. Griffiths et al., The nature of medical evidence and its inherent uncertainty for the clinical consultation: qualitative study, British Medical Journal 2005; 330: Toch valt er in domeinen met veel klinischepidemiologisch bewijs nog veel eer te behalen voor pathofysiologisch redeneren bij het be handelen van patiënten. Een goed voorbeeld betreft de behandeling van hoge bloeddruk; daar bestaat een enorme hoeveelheid epidemiologisch onderzoek naar. Dit heeft veel kennis over de effectiviteit van verschillende geneesmiddelen opgeleverd. De Engelse internist Morris Brown heeft het veld recent toch nog een grote dienst weten te bewijzen door op grond van pathofysiologische overwegingen een behandelschema op stellen waarin bepaalde soorten geneesmiddelen worden geadviseerd aan bepaalde patiëntencategorien, welke worden onderscheiden op basis van leeftijd en ethniciteit (M Brown, Matching the right drug to the right patiënt in essential hypertension, Heart 2001; 86: ). Dit betreft dus een pathofysiologische aanvulling op epidemiologisch bewijs op mesoniveau : niet individuele patiëntkarakteristieken, maar pathofysiologische groepskarakteristieken vullen het epidemiologische bewijs aan. 19 Hierbij wordt nog voorbij gegaan aan het feit dat klinisch handelen dat wél aan klinisch epidemiologisch onderzoek heeft blootgestaan, vaak onvolledig onderzocht is. Zo zijn bij therapeutisch onderzoek medicamenten vaak met placebo, maar niet met elkaar vergeleken, is de optimale duur van behandeling zelden bestudeerd en is de mate van ziek zijn waarbij behandeling gestart moet worden vaak onderbelicht. Zie ook noot 9 voor een opmerking over een andere vorm van incompleetheid van epidemiologisch onderzoek: het bestuderen van slechts een klein, sterk geselecteerd deel van alle patiënten met een aandoening. 20 Een deel van het therapeutisch handelen waarvoor helemaal geen epidemiologisch bewijs is zou zich alsnog kunnen lenen voor epidemiologisch onderzoek, maar de kosten van het maken van zo n inhaalslag zouden simpelweg onbetaalbaar zijn. Tevens speelt een groot deel van ons klinisch handelen zich af in patiëntengroepen en zorgdomeinen waarin epidemiologisch bewijs, om technische of om ethische redenen, helemaal niet verkregen kán worden. Zie ook: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Passend bewijs. Ethische vragen bij het gebruik van evidence in het zorg beleid, Signalering Ethiek en Gezondheid 2007/4. Den Haag: Centrum voor Ethiek en Gezondheid, Brief Een Dynamische Eerstelijnszorg van A. Klink aan de tweede kamer; 25 januari College voor Zorgverzekeringen. Rapport pakketadvies 2008; aanpassing nadere voorwaarden cholesterolverlagende medicatie. Diemen: College voor Zorgverzekeringen, Een recent rapport van het Centrum voor Ethiek en Gezondheid, onderdeel van de Raad voor 27

Bij gebrek aan bewijs

Bij gebrek aan bewijs Bij gebrek aan bewijs kennis is macht! internet in de spreekkamer P.A. Flach Bedrijfsarts Arbo- en milieudienst RuG 09-10-2006 1 3 onderdelen 1. Wat is EBM 2. Zoeken in PubMed 3. Beoordelen van de resultaten

Nadere informatie

Thuiswerktoets Filosofie, Wetenschap en Ethiek Opdracht 1: DenkTank De betekenis van Evidence Based Practice voor de verpleegkunde

Thuiswerktoets Filosofie, Wetenschap en Ethiek Opdracht 1: DenkTank De betekenis van Evidence Based Practice voor de verpleegkunde Thuiswerktoets Filosofie, Wetenschap en Ethiek Opdracht 1: DenkTank De betekenis van Evidence Based Practice voor de verpleegkunde Universitair Medisch Centrum Utrecht Verplegingswetenschappen cursusjaar

Nadere informatie

Verstandelijke Beperking en Psychiatrie; praktijk richtlijnen

Verstandelijke Beperking en Psychiatrie; praktijk richtlijnen Verstandelijke Beperking en Psychiatrie; praktijk richtlijnen Congres Focus op Onderzoek, 22 juni 2015 Gerda de Kuijper, AVG/senior senior onderzoeker CVBP/UMCG Dederieke Festen AVG/senior onderzoeker

Nadere informatie

Verstandelijke Beperking en Psychiatrie; praktijk richtlijnen

Verstandelijke Beperking en Psychiatrie; praktijk richtlijnen Verstandelijke Beperking en Psychiatrie; praktijk richtlijnen Congres Focus op Onderzoek, 22 juni 2015 Gerda de Kuijper, AVG/senior senior onderzoeker CVBP/UMCG Dederieke Festen AVG/senior onderzoeker

Nadere informatie

Kennis toepassen, en beslissingen nemen. Hoe denkt de arts? 2. Wat doet de arts? Hoe wordt kennis toegepast? Wat is differentiaal diagnose?

Kennis toepassen, en beslissingen nemen. Hoe denkt de arts? 2. Wat doet de arts? Hoe wordt kennis toegepast? Wat is differentiaal diagnose? Hoe denkt de arts? 2 Kennis toepassen, en beslissingen nemen Dr. Peter Moorman Medische Informatica ErasmusMC 1 Hoe weet je of een ziektebeeld waarschijnlijk is? de differentiaal diagnose Hoe wordt een

Nadere informatie

Evidence-Based Nursing. Bart Geurden, RN, MScN

Evidence-Based Nursing. Bart Geurden, RN, MScN Evidence-Based Nursing Bart Geurden, RN, MScN Trends in Verpleegkunde Jaren 1980: Systematisch werken Focus op proces Jaren 1990: Verpleegkundige diagnostiek Focus op taal Aandacht verschuift van proces

Nadere informatie

Leidraad beoordelingen behandelingen tot verzekerde pakket door Kenniscentrum GGZ van Zorgverzekeraars Nederland

Leidraad beoordelingen behandelingen tot verzekerde pakket door Kenniscentrum GGZ van Zorgverzekeraars Nederland Leidraad beoordelingen behandelingen tot verzekerde pakket door Kenniscentrum GGZ van Zorgverzekeraars Nederland Mei 2014 Aanleiding Het CVZ beschrijft in het Rapport geneeskundige GGZ deel 2 de begrenzing

Nadere informatie

de Beste Studiekeuze Aanpak

de Beste Studiekeuze Aanpak de Beste Studiekeuze Aanpak Welk pad kies jij? Zelkennis is vaag pagina 3,4 Waar sta jij nu? Ontdek jouw volgende stap pagina 5,6 Hoe kom ik erachter wat ik wil? 3 bronnen voor zelfkennis pagina 7 Concreet

Nadere informatie

INVLOED VAN CHRONISCHE PIJN OP ERVAREN SOCIALE STEUN. De Invloed van Chronische Pijn en de Modererende Invloed van Geslacht op de Ervaren

INVLOED VAN CHRONISCHE PIJN OP ERVAREN SOCIALE STEUN. De Invloed van Chronische Pijn en de Modererende Invloed van Geslacht op de Ervaren De Invloed van Chronische Pijn en de Modererende Invloed van Geslacht op de Ervaren Sociale Steun The Effect of Chronic Pain and the Moderating Effect of Gender on Perceived Social Support Studentnummer:

Nadere informatie

Systematic Reviews Dr. Hester Vermeulen

Systematic Reviews Dr. Hester Vermeulen Systematic Reviews Dr. Hester Vermeulen Amsterdam School of Health Professionals / HvA Amsterdam Kwaliteit en Proces Innovatie / AMC Amsterdam Goede zorg Effectief Doelmatig Veilig Tijdig Toegankelijk

Nadere informatie

Recente ontwikkelingen in de ethische normen voor medisch-wetenschappelijk onderzoek

Recente ontwikkelingen in de ethische normen voor medisch-wetenschappelijk onderzoek Recente ontwikkelingen in de ethische normen voor medisch-wetenschappelijk onderzoek Prof dr JJM van Delden Julius Centrum, UMC Utrecht j.j.m.vandelden@umcutrecht.nl Inleiding Medisch-wetenschappelijk

Nadere informatie

INHOUDSOPGAVE 5 DEEL I KENNIS... 6 DEEL II WETENSCHAP... 76

INHOUDSOPGAVE 5 DEEL I KENNIS... 6 DEEL II WETENSCHAP... 76 INHOUDSOPGAVE 5 DEEL I KENNIS... 6 DEEL II WETENSCHAP... 76 Vergeten... 7 Filosofie... 9 Een goed begin... 11 Hoofdbreker... 13 Zintuigen... 15 De hersenen... 17 Zien... 19 Geloof... 21 Empirie... 23 Ervaring...

Nadere informatie

Welke behandeling voor obese type 2 patiënten? Gewoon insuline?

Welke behandeling voor obese type 2 patiënten? Gewoon insuline? Welke behandeling voor obese type 2 patiënten? Gewoon insuline? Joost Hoekstra, internist, AMC Potentiële belangenverstrengeling Klinische Diabetologie AMC ontvangt sponsoring van cq doet projecten met

Nadere informatie

Hardell: mobiel bellen en hersentumoren aan de belzijde

Hardell: mobiel bellen en hersentumoren aan de belzijde Hardell: mobiel bellen en hersentumoren aan de belzijde Kennisbericht over een publicatie in een wetenschappelijk tijdschrift: Hardell L, Carlberg M, Söderqvist F, Hansson Mild K, Meta-analysis of long-term

Nadere informatie

COGNITIEVE DISSONANTIE EN ROKERS COGNITIVE DISSONANCE AND SMOKERS

COGNITIEVE DISSONANTIE EN ROKERS COGNITIVE DISSONANCE AND SMOKERS COGNITIEVE DISSONANTIE EN ROKERS Gezondheidsgedrag als compensatie voor de schadelijke gevolgen van roken COGNITIVE DISSONANCE AND SMOKERS Health behaviour as compensation for the harmful effects of smoking

Nadere informatie

Verschillendedesigns beantwoorden verschillende vragen

Verschillendedesigns beantwoorden verschillende vragen Verschillendedesigns beantwoorden verschillende vragen Zelf echo s uitvoeren bij IVF Hoe betrouwbaar zijn de beelden? Hoe vaak worden vrouwen zwanger? Hoe voelende koppelszicherbij? Watkosthet? 1 Hoe betrouwbaar

Nadere informatie

Zoeken naar evidence

Zoeken naar evidence Zoeken naar evidence Faridi van Etten-Jamaludin Clinical librarian Medische Bibliotheek AMC 2 december 2008 Evidence Based Practice? Bij EBP worden klinische beslissingen genomen op basis van het best

Nadere informatie

Evidence based nursing: wat is dat?

Evidence based nursing: wat is dat? Evidence based nursing: wat is dat? Sandra Beurskens Lector kenniskring autonomie en participatie van mensen met een chronische ziekte Kenniskring autonomie en participatie EBN in de praktijk: veel vragen

Nadere informatie

Samenvatting, conclusies en toekomstvisie

Samenvatting, conclusies en toekomstvisie Samenvatting, conclusies en toekomstvisie Overbelasting van Spoedeisende Hulpafdelingen wordt een steeds groter probleem in Nederland. Lange wachttijden zijn het gevolg, met een toegenomen werkdruk voor

Nadere informatie

Onderzoeksresultaten transparantie en openbaarheid

Onderzoeksresultaten transparantie en openbaarheid Onderzoeksresultaten transparantie en openbaarheid Peter W de Leeuw Afd. Interne Geneeskunde, azm, Maastricht en Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde Uitgangspunten Rapportage van resultaten van (biomedisch)

Nadere informatie

De relatie tussen intimiteit, aspecten van seksualiteit en hechtingsstijl in het dagelijks leven van heteroseksuele mannen en vrouwen.

De relatie tussen intimiteit, aspecten van seksualiteit en hechtingsstijl in het dagelijks leven van heteroseksuele mannen en vrouwen. De relatie tussen intimiteit, aspecten van seksualiteit en hechtingsstijl in het dagelijks leven van heteroseksuele mannen en vrouwen. The Relationship between Intimacy, Aspects of Sexuality and Attachment

Nadere informatie

Bouwen aan vertrouwen: perspectief van de industrie

Bouwen aan vertrouwen: perspectief van de industrie Symposium ter gelegenheid afscheid Ad van Dooren Zelfredzaamheid van patiënten bij gebruik van veilige medicatie. Bouwen aan vertrouwen: perspectief van de industrie Rudolf van Olden, arts Medisch Directeur

Nadere informatie

Effectiviteit van antidepressiva; implicaties van twee meta-analysen voor de klinische praktijk

Effectiviteit van antidepressiva; implicaties van twee meta-analysen voor de klinische praktijk k o r t e b i j d r a g e Effectiviteit van antidepressiva; implicaties van twee meta-analysen voor de klinische praktijk s. t h i o, a. j. l. m. v a n b a l k o m achtergrond Regelmatig ontstaat er in

Nadere informatie

Wetenschappelijke vorming in de huisartsopleiding

Wetenschappelijke vorming in de huisartsopleiding Versiedatum: 0-0-06 Pagina van 5 De wetenschappelijke onderbouwing van het huisartsgeneeskundig handelen vormt een belangrijke leidraad voor de huisarts. Deze moet een wetenschappelijke onderbouwing kunnen

Nadere informatie

Evidence Based Practice in de alledaagse praktijk. Definitie EBP 16-4-2015

Evidence Based Practice in de alledaagse praktijk. Definitie EBP 16-4-2015 Evidence Based Practice in de alledaagse praktijk Lies Braam, verpleegkundig specialist neurologie 26 maart 2015 V &VN neurocongres Definitie EBP Bij EBP gaat het om klinische beslissingen op basis van

Nadere informatie

Denken is Doen? De cognitieve representatie van ziekte als determinant van. zelfmanagementgedrag bij Nederlandse, Turkse en Marokkaanse patiënten

Denken is Doen? De cognitieve representatie van ziekte als determinant van. zelfmanagementgedrag bij Nederlandse, Turkse en Marokkaanse patiënten Denken is Doen? De cognitieve representatie van ziekte als determinant van zelfmanagementgedrag bij Nederlandse, Turkse en Marokkaanse patiënten met diabetes mellitus type 2 in de huisartsenpraktijk Thinking

Nadere informatie

Bent u gevraagd voor medisch wetenschappelijk onderzoek?

Bent u gevraagd voor medisch wetenschappelijk onderzoek? Bent u gevraagd voor medisch wetenschappelijk onderzoek? Inhoud Pagina Inleiding... 2 Medisch wetenschappelijk onderzoek... 3 Waarom zou u meedoen... 4 Onderzoeksfasen... 5 Medisch Ethische Commissie...

Nadere informatie

Chapter 7. Nederlandse samenvatting

Chapter 7. Nederlandse samenvatting Chapter 7 Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting Lumbosacraal radiculair syndroom Het lumbosacraal radiculair syndroom is de aandoening die in de Nederlandse volksmond bekend staat als een

Nadere informatie

Rob Heerdink Universitair Hoofddocent Klinische Farmacoepidemiologie Universiteit Utrecht

Rob Heerdink Universitair Hoofddocent Klinische Farmacoepidemiologie Universiteit Utrecht Hoe vertaal ik resultaten uit de medische literatuur en richtlijnen naar de dagelijkse praktijk? Interpretatie van resultaten van geneesmiddelenonderzoek Rob Heerdink Universitair Hoofddocent Klinische

Nadere informatie

1 Epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström

1 Epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström 1 Epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström Dr. S.A.M. van de Schans, S. Oerlemans, MSc. en prof. dr. J.W.W. Coebergh Inleiding Epidemiologie is de wetenschap die eenvoudig gezegd

Nadere informatie

Landelijk Opleidingscompetentieprofiel. Master Physician Assistant

Landelijk Opleidingscompetentieprofiel. Master Physician Assistant Landelijk Opleidingscompetentieprofiel Master Physician Assistant Dit Landelijk Opleidingscompetentieprofiel van de Physician Assistant is tot stand gekomen door samenwerking tussen de 5 PA opleidingen

Nadere informatie

Het voorkomen van geneesmiddel gerelateerde problemen bij oudere patiënten met polyfarmacie ontslagen uit het ziekenhuis

Het voorkomen van geneesmiddel gerelateerde problemen bij oudere patiënten met polyfarmacie ontslagen uit het ziekenhuis Samenvatting Het voorkomen van geneesmiddel gerelateerde problemen bij oudere patiënten met polyfarmacie ontslagen uit het ziekenhuis Hoofdstuk 1 bevat de algemene inleiding van dit proefschrift. Dit hoofdstuk

Nadere informatie

longembolie patiënteninformatie

longembolie patiënteninformatie patiënteninformatie longembolie Bij u is het vermoeden van en longembolie, of is de diagnose longembolie gesteld. Wat is een longembolie eigenlijk? Hoe ontstaat een longembolie en hoe kan het worden behandeld?

Nadere informatie

Pilotstudie naar effectiviteit Physical Sense Methode bij RSI patiënten

Pilotstudie naar effectiviteit Physical Sense Methode bij RSI patiënten Pilotstudie naar effectiviteit Physical Sense Methode bij RSI patiënten Genezing van RSI patiënten, een pilotstudie naar de effectiviteit van de Physical Sense-methode Dr. Hein Beijer, epidemioloog Samenvatting

Nadere informatie

Invloed van het aantal kinderen op de seksdrive en relatievoorkeur

Invloed van het aantal kinderen op de seksdrive en relatievoorkeur Invloed van het aantal kinderen op de seksdrive en relatievoorkeur M. Zander MSc. Eerste begeleider: Tweede begeleider: dr. W. Waterink drs. J. Eshuis Oktober 2014 Faculteit Psychologie en Onderwijswetenschappen

Nadere informatie

Bart van Haaster 2013

Bart van Haaster 2013 Bart van Haaster 2013 1. Als voorwaarde voor verantwoordelijkheid 2. Als zelfverwerkelijking 3. Als bewuste aansturing 1. Vrije wil als voorwaarde voor verantwoordelijkheid Een handeling uit vrije wil

Nadere informatie

Evidence Based Care coaching Ann Van den Bruel Academic Clinical Lecturer, University of Oxford

Evidence Based Care coaching Ann Van den Bruel Academic Clinical Lecturer, University of Oxford Evidence Based Care coaching Ann Van den Bruel Academic Clinical Lecturer, University of Oxford Evidence Based Medicine 1 Evidence Based Medicine Levels of Evidence for Eminence-based medicine Level I:

Nadere informatie

In Katern 2 hebben we de volgende rekenregel bewezen, als onderdeel van rekenregel 4:

In Katern 2 hebben we de volgende rekenregel bewezen, als onderdeel van rekenregel 4: Katern 4 Bewijsmethoden Inhoudsopgave 1 Bewijs uit het ongerijmde 1 2 Extremenprincipe 4 3 Ladenprincipe 8 1 Bewijs uit het ongerijmde In Katern 2 hebben we de volgende rekenregel bewezen, als onderdeel

Nadere informatie

Beoordeling van het PWS

Beoordeling van het PWS Weging tussen de drie fasen: 25% projectvoorstel, 50% eindverslag, 25% presentatie (indien de presentatie het belangrijkste onderdeel is (toneelstuk, balletuitvoering, muziekuitvoering), dan telt de presentatie

Nadere informatie

De kracht van evidence based werken Evidence based Practice implementeren

De kracht van evidence based werken Evidence based Practice implementeren De kracht van evidence based werken Evidence based Practice implementeren Maxime Loose Agentschap Overheidspersoneel Maxime.Loose@kb.vlaanderen.be @maximeloose Besluit Evidence Based HR is Een methodiek

Nadere informatie

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/21796 holds various files of this Leiden University dissertation.

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/21796 holds various files of this Leiden University dissertation. Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/21796 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Bruggink, Sjoerd Cristoffel Title: Transmission and treatment of cutaneous warts

Nadere informatie

Communicatiestijlen Rapport

Communicatiestijlen Rapport GITP Datum Deelnemer Beoordelen en Ontwikkelen > 04 092007 > Voorbeeldpersoon www.gitp.nl Communicatiestijlen Rapport Project Voorbeeldproject Deelnemer Voorbeeldpersoon Pakket Voorbeeld-V-486 Rapport

Nadere informatie

Klinisch onderzoek bij kinderen en jongeren met kanker. wat is het en hoe werkt het?

Klinisch onderzoek bij kinderen en jongeren met kanker. wat is het en hoe werkt het? Klinisch onderzoek bij kinderen en jongeren met kanker wat is het en hoe werkt het? De behandeling van kinderen en jongeren met kanker vindt meestal plaats in combinatie met een klinisch onderzoek. We

Nadere informatie

Over Plantinga s argument voor de existentie van een noodzakelijk bestaand individueel ding. G.J.E. Rutten

Over Plantinga s argument voor de existentie van een noodzakelijk bestaand individueel ding. G.J.E. Rutten 1 Over Plantinga s argument voor de existentie van een noodzakelijk bestaand individueel ding G.J.E. Rutten Introductie In dit artikel wil ik het argument van de Amerikaanse filosoof Alvin Plantinga voor

Nadere informatie

Hoe Zeker Ben Ik Van Mijn Relatie

Hoe Zeker Ben Ik Van Mijn Relatie Hoe Zeker Ben Ik Van Mijn Relatie Weet jij in welke opzichten jij en je partner een prima relatie hebben en in welke opzichten je nog wat kunt verbeteren? Na het doen van de test en het lezen van de resultaten,

Nadere informatie

Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3

Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3 Samenvatting 11 Samenvatting Bloedarmoede, vaak aangeduid als anemie, is een veelbesproken onderwerp in de medische literatuur. Clinici en onderzoekers buigen zich al vele jaren over de oorzaken en gevolgen

Nadere informatie

Ideeën presenteren aan sceptische mensen. Inleiding. Enkele begrippen vooraf

Ideeën presenteren aan sceptische mensen. Inleiding. Enkele begrippen vooraf Ideeën presenteren aan sceptische mensen Inleiding Iedereen heeft wel eens meegemaakt dat het moeilijk kan zijn om gehoor te vinden voor informatie of een voorstel. Sommige mensen lijken er uisluitend

Nadere informatie

Kritische reflectie over alternatieve geneeswijzen voor rugpijn

Kritische reflectie over alternatieve geneeswijzen voor rugpijn Kritische reflectie over alternatieve geneeswijzen voor rugpijn N. Fraeyman Maart 2012 1 Scope van de presentatie 1. Afbakening van het onderwerp 2. Alternatieve therapieën en rugpijn 3. Bestuderen van

Nadere informatie

Opleiding Verpleegkunde Stage-opdrachten jaar 3

Opleiding Verpleegkunde Stage-opdrachten jaar 3 Opleiding Verpleegkunde Stage-opdrachten jaar 3 Handleiding Voltijd Jaar 3 Studiejaar 2015-2016 Stage-opdrachten Tijdens stage 3 worden 4 stage-opdrachten gemaakt (waarvan opdracht 1 als toets voor de

Nadere informatie

Formulier voor het beoordelen van de kwaliteit van een systematische review. Behorend bij: Evidence-based logopedie, hoofdstuk 2

Formulier voor het beoordelen van de kwaliteit van een systematische review. Behorend bij: Evidence-based logopedie, hoofdstuk 2 Formulier voor het beoordelen van de kwaliteit van een systematische review Behorend bij: Evidence-based logopedie, hoofdstuk 2 Toelichting bij de criteria voor het beoordelen van de kwaliteit van een

Nadere informatie

Oefening: Profiel en valkuilen vragenlijst

Oefening: Profiel en valkuilen vragenlijst Oefening: Profiel en valkuilen vragenlijst Dit is een korte vragenlijst die bedoeld is om een aantal van je denkbeelden, attitudes en gedrag in werksituaties in kaart te brengen. Wees zo eerlijk mogelijk

Nadere informatie

De opleider als rolmodel

De opleider als rolmodel De opleider als rolmodel De opleider als rolmodel programma 14.00 welkom 14.15 voorstelronde/verwachtingen 14.35 excellent teacher en excellent rolemodel 14.55 groepswerk 15.10 plenaire rapportage 15.35

Nadere informatie

Eindexamen filosofie vwo 2011 - I

Eindexamen filosofie vwo 2011 - I Beoordelingsmodel Opgave 1 Het bestaan van God en het voortbestaan van religie 1 maximumscore 3 een uitleg hoe het volgens Anselmus mogelijk is dat Pauw en Witteman het bestaan van God ontkennen: het zijn

Nadere informatie

Achtergrond en Afname. Voor nadere informatie omtrent de NPI-Q kunt u contact opnemen met:

Achtergrond en Afname. Voor nadere informatie omtrent de NPI-Q kunt u contact opnemen met: De Neuropsychiatrische Vragenlijst-Questionnaire (NPI-Q) D. Kaufer, MD and J.L. Cummings, MD Nederlandse vertaling J.F.M. de Jonghe, M.G. Kat en C.J. Kalisvaart M Achtergrond en Afname De Neuropsychiatrische

Nadere informatie

Cover Page. Author: Smelt, Antonette Title: Treatment of migraine : from clinical trial to general practice Issue Date: 2014-05-14

Cover Page. Author: Smelt, Antonette Title: Treatment of migraine : from clinical trial to general practice Issue Date: 2014-05-14 Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/25761 holds various files of this Leiden University dissertation Author: Smelt, Antonette Title: Treatment of migraine : from clinical trial to general

Nadere informatie

S e v e n P h o t o s f o r O A S E. K r i j n d e K o n i n g

S e v e n P h o t o s f o r O A S E. K r i j n d e K o n i n g S e v e n P h o t o s f o r O A S E K r i j n d e K o n i n g Even with the most fundamental of truths, we can have big questions. And especially truths that at first sight are concrete, tangible and proven

Nadere informatie

Fout van CPB bij berekening remgeldeffect eigen risico

Fout van CPB bij berekening remgeldeffect eigen risico Fout van CPB bij berekening remgeldeffect eigen risico Wynand van de Ven en Erik Schut Wederreactie op Douven en Mannaerts In ons artikel in TPEdigitaal (Van de Ven en Schut 2010) hebben wij uiteengezet

Nadere informatie

Eindexamen filosofie vwo 2010 - II

Eindexamen filosofie vwo 2010 - II Opgave 2 Religie in een wetenschappelijk universum 6 maximumscore 4 twee redenen om gevoel niet te volgen met betrekking tot ethiek voor Kant: a) rationaliteit van de categorische imperatief en b) afzien

Nadere informatie

Relaties. HDYO heeft meer informatie beschikbaar over de Ziekte van Huntington voor jongeren, ouders en professionals op onze website: www.hdyo.

Relaties. HDYO heeft meer informatie beschikbaar over de Ziekte van Huntington voor jongeren, ouders en professionals op onze website: www.hdyo. Relaties HDYO heeft meer informatie beschikbaar over de Ziekte van Huntington voor jongeren, ouders en professionals op onze website: www.hdyo.org Relaties kunnen een belangrijke rol spelen bij het omgaan

Nadere informatie

Samenvatting en Discussie

Samenvatting en Discussie 101 102 Pregnancy-related thrombosis and fetal loss in women with thrombophilia Samenvatting Zwangerschap en puerperium zijn onafhankelijke risicofactoren voor veneuze trombose. Veneuze trombose is een

Nadere informatie

17-5-2014 GEFELICITEERD! Evidence-based logopedie. Evidence-based logopedie: 10 jaar! Taakverdeling. Wat ben jij? @hannekekalf

17-5-2014 GEFELICITEERD! Evidence-based logopedie. Evidence-based logopedie: 10 jaar! Taakverdeling. Wat ben jij? @hannekekalf Evidence-based logopedie - wat is er in 10 jaar veranderd? GEFELICITEERD! Dr. Hanneke Kalf hanneke.kalf@radboudumc.nl www.hannekekalf.nl @hannekekalf 15 mei 2014 @hannekekalf Evidence-based logopedie:

Nadere informatie

Samenvatting (Summary in Dutch)

Samenvatting (Summary in Dutch) Samenvatting (Summary in Dutch) Zowel beleidsmakers en zorgverleners als het algemene publiek zijn zich meer en meer bewust van de essentiële rol van kwaliteitsmeting en - verbetering in het verlenen van

Nadere informatie

Welke vragenlijst voor mijn onderzoek?

Welke vragenlijst voor mijn onderzoek? Welke vragenlijst voor mijn onderzoek? NHG wetenschapsdag 2010 Caroline Terwee Kenniscentrum Meetinstrumenten VUmc Afdeling Epidemiologie en Biostatistiek VU medisch centrum Inhoud 1. Presentatie 2. Kritisch

Nadere informatie

Reactie van de commissie Richtlijnen goede voeding 2015

Reactie van de commissie Richtlijnen goede voeding 2015 Reactie van de commissie Richtlijnen goede voeding 2015 op het achtergronddocument over Kalium De commissie heeft op het achtergronddocument over kalium reacties ontvangen van de Federatie Nederlandse

Nadere informatie

Patient Empowerment. Prof. dr. W.H. van Harten, mei 2009

Patient Empowerment. Prof. dr. W.H. van Harten, mei 2009 Patient Empowerment Prof. dr. W.H. van Harten, mei 2009 Trends in Zorgstelsel Prestatie bekostiging/competitie. Technologische vernieuwing & personalised medicine. Investeringen vragen grootschaligheid

Nadere informatie

Palliatieve zorg: Kwalitatief onderzoek

Palliatieve zorg: Kwalitatief onderzoek Palliatieve zorg: Kwalitatief onderzoek Hogeschool van Amsterdam Naam: Lauri Linn Konter Studentnr: 500642432 Klas: Lv12-2E2 Jaar: 2012-2013 Docent: M. Hoekstra Inhoudsopgave Inleiding Blz: 3 Verpleegprobleem

Nadere informatie

Pesten onder Leerlingen met Autisme Spectrum Stoornissen op de Middelbare School: de Participantrollen en het Verband met de Theory of Mind.

Pesten onder Leerlingen met Autisme Spectrum Stoornissen op de Middelbare School: de Participantrollen en het Verband met de Theory of Mind. Pesten onder Leerlingen met Autisme Spectrum Stoornissen op de Middelbare School: de Participantrollen en het Verband met de Theory of Mind. Bullying among Students with Autism Spectrum Disorders in Secondary

Nadere informatie

Palliatieve Zorg. Onderdeel: Kwalitatief onderzoek. Naam: Sanne Terpstra Studentennummer: 500646500 Klas: 2B2

Palliatieve Zorg. Onderdeel: Kwalitatief onderzoek. Naam: Sanne Terpstra Studentennummer: 500646500 Klas: 2B2 Palliatieve Zorg Onderdeel: Kwalitatief onderzoek Naam: Sanne Terpstra Studentennummer: 500646500 Klas: 2B2 Inhoudsopgave Inleiding Blz 2 Zoekstrategie Blz 3 Kwaliteitseisen van Cox et al, 2005 Blz 3 Kritisch

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting Kinderen met astma die daar regelmatig klachten van hebben, krijgen vaak het advies van een arts om dagelijks medicijnen te gebruiken. Die medicijnen zijn meestal corticosteroïden

Nadere informatie

Zwarte zwanen in de nacht. Organisatievragen

Zwarte zwanen in de nacht. Organisatievragen Zwarte zwanen in de nacht Toekomstvoorspelling Gutenberg (uitvinder boekdrukkunst) verwachtte niet meer dan een handvol bijbels te zullen drukken Boston Post 1865: Welingelichte lieden weten dat het onmogelijk

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Docenten in het hoger onderwijs zijn experts in wát zij doceren, maar niet noodzakelijk in hóe zij dit zouden moeten doen. Dit komt omdat zij vaak weinig tot geen training hebben gehad in het lesgeven.

Nadere informatie

Geneesmiddelen met een therapeutische minderwaarde ten opzichte van andere in het pakket opgenomen behandelmogelijkheden. Hiervan is sprake indien

Geneesmiddelen met een therapeutische minderwaarde ten opzichte van andere in het pakket opgenomen behandelmogelijkheden. Hiervan is sprake indien Criteria voor beoordeling therapeutische waarde 1. Inleiding De Wetenschappelijke Adviesraad (WAR) beoordeelt geneesmiddelen met een tweeledig doel. Enerzijds is dat het geven van een duidelijke plaatsbepaling

Nadere informatie

BE HAPPY. 90-dagen Goed Gevoel conditionering programma

BE HAPPY. 90-dagen Goed Gevoel conditionering programma BE HAPPY 90-dagen Goed Gevoel conditionering programma Alle rechten voorbehouden. Geen deel van dit boek mag worden gereproduceerd op welke wijze dan ook, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

Nadere informatie

Wat is de Modererende Rol van Consciëntieusheid, Extraversie en Neuroticisme op de Relatie tussen Depressieve Symptomen en Overeten?

Wat is de Modererende Rol van Consciëntieusheid, Extraversie en Neuroticisme op de Relatie tussen Depressieve Symptomen en Overeten? De Modererende rol van Persoonlijkheid op de Relatie tussen Depressieve Symptomen en Overeten 1 Wat is de Modererende Rol van Consciëntieusheid, Extraversie en Neuroticisme op de Relatie tussen Depressieve

Nadere informatie

Hoe wordt het normale hartritme tot stand gebracht?

Hoe wordt het normale hartritme tot stand gebracht? Boezemfibrilleren De cardioloog heeft vastgesteld dat u een ritmestoornis heeft of heeft gehad, die boezemfibrilleren, ofwel atriumfibrilleren wordt genoemd. In deze folder kunt u hierover meer lezen.

Nadere informatie

UITKOMSTEN WAT IS EEN UITKOMST? 30/04/2013. A is beter dan B? C is goedkoper dan D? Uitkomst = Het effect van een bepaalde interventie op

UITKOMSTEN WAT IS EEN UITKOMST? 30/04/2013. A is beter dan B? C is goedkoper dan D? Uitkomst = Het effect van een bepaalde interventie op UITKOMSTEN WAT IS EEN UITKOMST? A is beter dan B? C is goedkoper dan D? Mijn innovatie is beter dan de concurrentie Uitkomst = Het effect van een bepaalde interventie op Bijvoorbeeld: Mortaliteit Kwaliteit

Nadere informatie

Psychometrische Eigenschappen van de Youth Anxiety Measure for DSM-5 (YAM-5) Psychometric Properties of the Youth Anxiety Measure for DSM-5 (YAM-5)

Psychometrische Eigenschappen van de Youth Anxiety Measure for DSM-5 (YAM-5) Psychometric Properties of the Youth Anxiety Measure for DSM-5 (YAM-5) Psychometrische Eigenschappen van de Youth Anxiety Measure for DSM-5 (YAM-5) Psychometric Properties of the Youth Anxiety Measure for DSM-5 (YAM-5) Hester A. Lijphart Eerste begeleider: Dr. E. Simon Tweede

Nadere informatie

Understanding and being understood begins with speaking Dutch

Understanding and being understood begins with speaking Dutch Understanding and being understood begins with speaking Dutch Begrijpen en begrepen worden begint met het spreken van de Nederlandse taal The Dutch language links us all Wat leest u in deze folder? 1.

Nadere informatie

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/35287 holds various files of this Leiden University dissertation

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/35287 holds various files of this Leiden University dissertation Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/35287 holds various files of this Leiden University dissertation Author: Poortvliet, Rosalinde Title: New perspectives on cardiovascular risk prediction

Nadere informatie

Post-conditioning hormesis en het homeopathische similia principe

Post-conditioning hormesis en het homeopathische similia principe Post-conditioning hormesis en het homeopathische similia principe Homeopathie: méér dan placebo Utrecht, 9 april 2014 Roel van Wijk Natuurlijke dynamiek / evenwicht Hormesis het boogprincipe evolutionair

Nadere informatie

PATIËNTEN INFORMATIE. Wetenschappelijk onderzoek met uw resterend lichaamsmateriaal. Geen bezwaar?

PATIËNTEN INFORMATIE. Wetenschappelijk onderzoek met uw resterend lichaamsmateriaal. Geen bezwaar? PATIËNTEN INFORMATIE Wetenschappelijk onderzoek met uw resterend lichaamsmateriaal Geen bezwaar? Waarover gaat deze folder? Soms neemt een arts of verpleegkundige bij u wat lichaamsmateriaal af. Het ziekenhuis

Nadere informatie

EBP: het nemen van beslissingen

EBP: het nemen van beslissingen EBP: het nemen van beslissingen EBP platform werkgroep Erica Baarends, Ergotherapie Ingrid Driessen en Xandra Gielen, Creatieve Therapie Saskia Duymelinck, Vepleegkunde Jacques Geraets, Fysiotherapie Michelle

Nadere informatie

Psychological Determinants of Absenteeism at Work by Pregnant Women. Psychologische determinanten van uitval uit het arbeidsproces door zwangere

Psychological Determinants of Absenteeism at Work by Pregnant Women. Psychologische determinanten van uitval uit het arbeidsproces door zwangere Psychological Determinants of Absenteeism at Work by Pregnant Women Psychologische determinanten van uitval uit het arbeidsproces door zwangere vrouwen: Onderzoek naar de relatie tussen angst, depressieve

Nadere informatie

HOE WERKEN ONZE HERSENEN IN HET KOOPPROCES?

HOE WERKEN ONZE HERSENEN IN HET KOOPPROCES? HOE WERKEN ONZE HERSENEN IN HET KOOPPROCES? EN WAT KUNNEN WE DAARVAN LEREN? Algemene inleiding (deel 1 uit een serie van 6) NIEUWE ONTDEKKINGEN IN DE NEUROLOGIE NIEUWE KANSEN IN HET VERKOOPGESPREK We are

Nadere informatie

Over nut en noodzaak van praktijkgericht onderzoek. Congres Focus op onderzoek - Oogsten en verbinden 1 en 2 december 2011, Galgenwaard, Utrecht

Over nut en noodzaak van praktijkgericht onderzoek. Congres Focus op onderzoek - Oogsten en verbinden 1 en 2 december 2011, Galgenwaard, Utrecht Over nut en noodzaak van praktijkgericht onderzoek Congres Focus op onderzoek - Oogsten en verbinden 1 en 2 december 2011, Galgenwaard, Utrecht Wat is het probleem? Volgens: 1. De professional 2. De wetenschapper

Nadere informatie

Waarom anderen Ik krijg altijd gelijk lezen

Waarom anderen Ik krijg altijd gelijk lezen Waarom anderen Ik krijg altijd gelijk lezen Nee heb je, gelijk kun je krijgen! Maarten Santman, advocaat Iets krijgen is altijd veel bevredigender dan iets al hebben. Ik krijg dus liever gelijk dan dat

Nadere informatie

Opleiding Orthopedische Manuele Therapie. 18 april 2013

Opleiding Orthopedische Manuele Therapie. 18 april 2013 Opleiding Orthopedische Manuele Therapie 18 april 2013 Opleiding Orthopedische Manuele Therapie Is Orthopedische Manuele Therapie nog Orthopedische Manuele Therapie? Zijn de huidige paradigma shifts wenselijk?

Nadere informatie

De Commissie heeft partijen opgeroepen voor een mondelinge behandeling op 12 maart 2012.

De Commissie heeft partijen opgeroepen voor een mondelinge behandeling op 12 maart 2012. Uitspraak Geschillencommissie Financiële Dienstverlening nr. 2012-157 d.d. 21 mei 2012 (mr. C.E. du Perron, voorzitter, mr. B.F. Keulen en dr. B.C. de Vries, leden, en mr. F.E. Uijleman, secretaris) Samenvatting

Nadere informatie

Die nacht draait Cees zich naar me toe. In het donker voel ik heel zachtjes zijn lippen op mijn wang.

Die nacht draait Cees zich naar me toe. In het donker voel ik heel zachtjes zijn lippen op mijn wang. Vanavond ga ik mijn man vertellen dat ik bij hem wegga. Na het eten vertel ik het hem. Ik heb veel tijd besteed aan het maken van deze laatste maaltijd. Met vlaflip toe. Ik hoop dat de klap niet te hard

Nadere informatie

De patiënt met acuut optredende verwardheid (delier)

De patiënt met acuut optredende verwardheid (delier) De patiënt met acuut optredende verwardheid (delier) De patiënt met acuut optredende verwardheid/delier Uw familielid, vriend(in) of kennis is opgenomen vanwege een ziekte, een ongeval en/of een operatie.

Nadere informatie

Sciatica MED Trial resultaten na 1 jaar

Sciatica MED Trial resultaten na 1 jaar Sciatica MED Trial resultaten na 1 jaar Micro endoscopische operatie (buisjesmethode) voor lage rughernia minder effectief U doet mee aan de Sciatica MED Trial, het doelmatigheidsonderzoek naar de behandeling

Nadere informatie

- 172 - Prevention of cognitive decline

- 172 - Prevention of cognitive decline Samenvatting - 172 - Prevention of cognitive decline Het percentage ouderen binnen de totale bevolking stijgt, en ook de gemiddelde levensverwachting is toegenomen. Vanwege deze zogenaamde dubbele vergrijzing

Nadere informatie

Een holistische benadering door klinisch redeneren

Een holistische benadering door klinisch redeneren Een holistische benadering door klinisch redeneren Barbara van der Meij (Links), Halime Ozturk (rechts) Publicatiedatum: 14-02-2014 Klinisch redeneren lijkt hét middel om de diëtetiek naar een hoger niveau

Nadere informatie

Hoe gelukkig ben je? Opdracht 1

Hoe gelukkig ben je? Opdracht 1 Hoe gelukkig ben je? Geluk is een veranderlijk iets. Het ene moment kun je jezelf diep gelukkig voelen, maar het andere moment lijkt het leven soms maar een zware last. Toch is voor geluk ook een soort

Nadere informatie

Kwaliteit van zorg door georganiseerde reflectie en dialoog

Kwaliteit van zorg door georganiseerde reflectie en dialoog Kwaliteit van zorg door georganiseerde reflectie en dialoog Bert Molewijk (RN,MA, PhD) Voorbij de vrijblijvendheid Programmaleider Moreel Beraad, VUmc Associate professor Clinical Ethics, Oslo VWS, Week

Nadere informatie

Lichamelijke factoren als voorspeller voor psychisch. en lichamelijk herstel bij anorexia nervosa. Physical factors as predictors of psychological and

Lichamelijke factoren als voorspeller voor psychisch. en lichamelijk herstel bij anorexia nervosa. Physical factors as predictors of psychological and Lichamelijke factoren als voorspeller voor psychisch en lichamelijk herstel bij anorexia nervosa Physical factors as predictors of psychological and physical recovery of anorexia nervosa Liesbeth Libbers

Nadere informatie

Remgeldeffecten van het verplichte eigen risico in de zvw

Remgeldeffecten van het verplichte eigen risico in de zvw Remgeldeffecten van het verplichte eigen risico in de zvw Rudy Douven en Hein Mannaerts Ingezonden brief naar aanleiding van Is de Zorgverzekeringswet een succes? In TPEdigitaal 4(1) pp. 1-24 Wynand van

Nadere informatie

Vetverbranding in de hersenen?

Vetverbranding in de hersenen? Wetenschappelijk nieuws over de Ziekte van Huntington. In eenvoudige taal. Geschreven door wetenschappers. Voor de hele ZvH gemeenschap. Kan een synthetische olie helpen om de hersenen van voedsel te voorzien

Nadere informatie

Profielwerkstuk Het stappenplan, tips en ideeën

Profielwerkstuk Het stappenplan, tips en ideeën Profielwerkstuk Het stappenplan, tips en ideeën Ga je een profielwerkstuk maken? Dan is orgaan- en weefseldonatie een goed onderwerp! Hier vind je allerlei tips, bronnen en ideeën om een profielwerkstuk

Nadere informatie