Welke zijn de relevante mondletsels?

Transcriptie

1 Tandheelkundige Tijdingen 44(2) _ Welke zijn de relevante mondletsels? Prof. Dr. Constantinus Politis Gewoon Hoogleraar KU Leuven departement MKA Diensthoofd UZ Leuven Afdeling MKA 1. Inleiding: een gepaste achterdocht blijft nodig De reeks van orale slijmvliesaandoeningen is groot en de lijst is moeilijk te onthouden. Meerdere aandoeningen komen niet iedere dag voor. Enkel de drie eerst vermelde in de lijst (zie tabel 1 ), de witte en rode letsels naast de ulcera blijven de aandacht van de tandartsen trekken. Sinds korte tijd heeft zich aan deze lijst een vierde letsel toegevoegd, nl. het wratletsel. Om de oriëntatie binnen dit hoofdstuk niet te verliezen moeten de practici een aantal punten onthouden die helpen de juiste reactie te hebben bij het erkennen en opvolgen van deze soms ernstige mondaandoeningen. De practicus moet bij mondletsels steeds een natuurlijke mate van achterdocht hebben vooral bij de groepen letsels die in de lijst vermeld staan. Dankzij de follow-up bij onze patiënten werd ervaren dat ook andere letsels, soms vertrekkende van een andere locatie, gevaar inhouden en zelfs wanneer een biopsie in het beginstadium negatief bleef, zijn deze letsels later gaan evolueren tot ernstige en mutilerende aandoeningen. Aan de hand van een aantal klinische gevallen wordt dit hier verduidelijkt. Opvallend stellen we vast dat vaak ervaren huisartsen deze aandoeningen sneller erkennen en deze patiënten ook sneller doorverwijzen. 2. Gevallenbespreking Deze dame liet in de onderkaak acht jaar geleden twee implantaten plaatsen. De implantaten waren goed geplaatst. Het prothetisch herstel voldeed volledig gedurende al die tijd (zie fig. 1 ). Dan verscheen een slijmvliesletsel t.h. v. het rechter implantaat (43). Het letsel is ulceratief met exsudaat, er zijn geen aanwijzingen dat de baarconstructie fouten heeft, het klinische en radiologisch onderzoek is negatief. Wat opvalt, is de ernst van de ontsteking die niet in relatie staat tot het bot. Er is helemaal geen botverlies. Ter hoogte van de kin is de huid licht gezwollen en rood verkleurd. Klinisch is dit letsel raadselachtig, vier mogelijkheden voor een diagnose voor het orale letsel worden vooropgesteld: Peri-implantaire ontsteking; irritatiefibroom; epitheliale hyperplasie met ontsteking; maligniteit gezien het chronisch verloop. Tabel 1. Mucosa/etse/s die kunnen ontaarden Leukoplakie Erythroplakie Lichen planus Orale submuceuse fibrose Palatale letsels bij omgekeerd roken Keratosis actinica Chronische discoïde lupus erythematodes Erfelijke aandoeningen met verhoogd risico: - dyskeratosus congenitalis - epidermolysis bullosa Half augustus wordt een eerste biopsie genomen. Het protocol luidt: pseudo-epitheliomateuse hyperplasie door aanwezige purulente ontsteking. Geen kwaadaardige cellen. Omwille van de achterdocht wordt drie weken later een biopsie hernomen. Antwoord: er is niets aan de hand, geen maligniteit, geen paniek! 101

2 Tandheelkundige Tijdingen 44(2) Figuur 1. Links boven de OPG met een correcte implantaatconstructie; links onder het implantaat met de onsteking op plaats 43. Rechts boven detail van het letsel; rechts onder, de huid t.h.v. de kin met rode verkleuring. Vier weken later wordt een biopsie genomen onder algemene anesthesie, dit om een diepe biopsie mogelijk te maken. Peroperatoir wordt een vriescoupe genomen. Het antwoord luidt: onduidelijk beeld maar maligniteit kan niet uitgesloten worden. Een dieper biopt wordt genomen en gelet op de achterdocht worden bijkomende kleuringen aangevraagd. Uitslag van deze onderzoeken wijzen op maligniteit: goed gedifferentieerd invasief spinocellulair carcinoom met lymfangitis carcinomatosa (een voorzichtige mening van één van de artsen bij het eerste onderzoek o.w.v. de rode zwelling op de kinhuid, zie fig. 1 rechts onder). De boodschap van dit verhaal: zonder de noodzakelijke achterdocht en de drie biopsies was deze patiënt nu al overleden! Zij kreeg een uitgebreide resectie met herstel van de weke delen en van het bot. Gebitsreconstructie zal pas rond zijn na twee jaar. Haar toestand is zeer bevredigend en laat het beste verhopen. Verder mag men de uitslag van een biopsie niet aanzien als absoluut. Zolang de patholoog geen cellen ziet met maligne kenmerken kan hij/zij geen maligniteit aangeven. Tot slot moet men dergelijke patiënten, waarbij twijfels blijven bestaan, actief blijven opvolgen en desnoods oproepen. Dit is geen overbehandeling, het is de juiste werkwijze. Biopsiename van verdachte maligne letsels in de mond is een belangrijke, vaak onderschatte, medisch-chirurgische acte en wordt best toevertrouwd aan clinici met gepaste ervaring. 3. Gerichte achterdocht Elke practicus moet zijn achterdocht richten daar waar de klinische symptomen dit vragen. In Leuven werd het onderwijs in de stomatologie aangepast en meer aandacht werd geschonken aan de vroegtijdige diagnose van kwaadaardige mondletsels. Deze nadruk werd sterk uitgebouwd en nu komt de vraag: "heeft deze strategie vruchten afgeworpen?" Om dit na te gaan werden twee groepen van patiënten met kwaadaardige mondletsels nagekeken. De eerste groep, bijna even groot als de tweede, werd samengesteld door patiënten die de diagnose van een kwaadaardig letsel kregen tussen en de tweede groep van De WHO maakt een verdeling van de verschillende tumoren op basis van hun uitgebreidheid bij diagnose. Stadium 1 is het beginstadium met zeer weinig uitbreiding. Dit stadium is het meest gunstige. Na verwijdering van het letsel en het sluiten van het defect is de patiënt volledig genezen. In deze studie was de groep van stadium 1 gevoelig toegenomen in het jaar Dit zijn patiënten die 'dental minded' zijn, regelmatig 102

3 Tandheelkundige Tijdingen 44(2) de tandarts opzoeken en daardoor vlugger een diagnose krijgen. Dit is een goede zaak omdat de letsels vroeger worden erkend en daardoor kunnen deze patienten volledig genezen. De studie toont ook aan dat de groep van stadium vier, de meest gevreesde letsels van de WHO lijst, toenam. Waarom? In deze groep hebben we te doen met de patiënten die in de marge van onze samenleving vertoeven, vaak extreem arm zijn, alleenstaand, depressief en verslaafd aan meerdere genotsmiddelen. Ze staan ver verwijderd van de gemiddelde persoon in onze samenleving en ze zoeken pas hulp als het echt niet meer gaat. De toename van hun aantal is te verklaren door de reciproke afname in de andere tussengroepen. Boodschap van dit onderzoek: een vroegtijdige diagnose is absoluut noodzakelijk, hier kan iedere tandarts het verschil maken, want die patiënten genezen volledig. Deze studie toonde ook aan dat mondbodem- en tongrandkankers toenemen. Dit is een ongunstige evolutie die wordt waargenomen bij de marginalen van onze maatschappij. Zij gaan niet naar de tandarts en daardoor ontstaat een toename van het fenomeen 'patiënt-delay'. Letsels die op de tong en t.h.v. de mondbodem voorkomen moeten altijd de aandacht van de tandartsen trekken aangezien dit de voorkeursplaatsen zijn van letsels die met verloop van tijd kunnen ontaarden. Op gebied van leeftijd en geslacht blijft de ziekte stabiel. We mogen dus besluiten dat de wijzigingen in het onderwijs hun vruchten hebben afgeworpen. Het 'dokters-delay' nam duidelijk af. Helaas blijft het uitstelgedrag bestaan bij de minder gegoede patiënten. 4. De moeilijkheden en beperkingen van het klinisch onderzoek Aan de hand van enkele klinische voorbeelden laat de spreker zien dat ook experts kunnen missen in deze diagnose. Vier patiënten worden getoond waarbij telkens een letsel of een traumatisch letsel aanwezig waren in de mond. Hun leeftijd schommelde tussen 43 en 77 jaar. Kenmerkend hadden al deze letsels een oppervlakkig uitzicht, ze vertoonden geen agressief karakter. Later bleek dat één onder hen toch een agressief letsel werd dat een brede resectie van de aanpalende weefsels nodig maakte, gevolgd door een bestralingstherapie. Het vervelende van dit geval was het feit dat zijn tandarts en achteraf de consulterende arts het te lang hadden aanzien als niet ernstig. Daardoor ontstond een niet verantwoord 'doktersdelay'. Uiteindelijk heeft de huisarts de patiënt binnen gestuurd omdat het uitzicht van het letsel hem daartoe aanzette maar ook o.w.v. de lange duur dat het letsel al kende. De boodschap van dit verhaal is de noodzaak elk mondletsel dat niet verbetert/of verdwijnt na twee weken door te sturen voor verder onderzoek (biopsie). 5. Een nieuw fenomeen Het aantal tumoren is sterk aan het toenemen. Bij mannen wordt dat vooral bepaald door een overdreven verbruik van alcohol en nicotine. Belangrijk is ook de toename van de tumoren bij vrouwen omdat ook zij de laatste jaren meer roken en na verloop van tijd worden bij hen de gevolgen ook zichtbaar. Een nieuw fenomeen treft nu zowel mannen als vrouwen. Het wordt veroorzaakt door hun seksueel gedrag. De gebruiken rond het seksleven zijn gewijzigd waardoor nieuwe letsels zich vormen in de mond. Oorzaak is het HPV 16 of het humaan papillomavirus (H PV). Hoe wordt dit virus overgebracht? HPV is zeer besmettelijk. Huidcontact is al voldoende om besmetting tot stand te brengen. Een belangrijk deel van de infecties wordt via een extra-genitale route (waaronder hand en mond) overgebracht. Ook zonder penetratie kan men dus besmet worden. De kans dat men wordt besmet bij een seksueel contact wordt op 65% geschat. Anale seks levert voor de ontvangende partner een bijzonder hoog risico op, vooral als het een man betreft. De enige afdoende maatregel om niet besmet te worden is afzien van elk contact met de aangetaste lichaamsdelen. Een aantal studies tonen aan dat de overdracht van HPV niet met zekerheid voorkomen kan worden door het gebruik van een condoom, in tegenstelling tot het bewezen preventief effect van condoomgebruik tegenover de overdracht van hepatitis B en hiv. Onderzoek geeft wel aan dat de overdracht van HPV sterk vermindert door altijd condooms te gebruiken bij seksueel contact. Mannen en vrouwen met wisselende partners (van een ander of hetzelfde geslacht) of van wie de partner wisselende partners heeft, lopen een verhoogd risico op besmetting met HPV. Het verraderlijke van een HPV-infectie is dat het na besmetting van een vrouw nog jaren kan duren vooraleer men macroscopische letsels kan vaststellen. Gedurende deze periode wordt er voortdurend nieuw virus gevormd en is de vrouw een bron van besmetting voor haar seksuele partner(s). Ook mannen kunnen een subklinische HPV-infectie hebben waardoor zij als virusreservoir fungeren en hun seksuele partner(s) kunnen besmetten. Bij mannen beperkt het interval tussen HPVinfectie en eventuele klinische uitingsvormen zich echter meestal tot enkele maanden, waardoor de infectie eerder opgemerkt wordt en besmetting van de partner kan worden vermeden. 103

4 Tandheelkundige Tijdingen 44(2) Karakteristieken van een H PV-16 infectie: 23% tot 35% van alle hoofd- en halstumoren komen voor bij patiënten die HPV (+)zijn. Orale HPV-letsels komen vooral voor t.h.v. de tongbasis en de tonsillen. Voornamelijk bij niet-drinkers en niet-rokers. Meestal gaat het om jongere patiënten met een betere kans op overleving. Geografisch zijn er weinig verschillen. Het grootste risico is gelegen bij contacten zowel oraal als vaginaal, bij patiënten die op jonge leeftijd seksueel contact hebben gehad, bij patiënten die talrijke partners hebben gehad en deze waarbij vooral een oraal seksueel gedrag bestaat. De behandelingsstrategie verandert niet met de HPV-status. D.w.z. dat de resectiemarges even ruim moeten blijven. De overleving is gunstiger, maar de behandeling is van dezelfde orde als deze van de andere orale kankers. Kenmerken voor de groep die én HPV positief is én een hoofd- of halskanker vertoont, zijn: patiënten met verminderd weerstandsvermogen zoals hiv-geïnfecteerde individuen; patiënten die genitaal wratten hebben of gehad hebben of die geslachtsziekten vertoonden; overlevenden van een HPV kanker; partners van patiënten die een HPV kanker hebben gehad: patiënten die een cervicale kanker gehad hebben zullen gevoeliger zijn voor tumoren in de oro-farynx en de tonsillen; patiënten van wie de vrouw of partner een cervicale kanker hadden. 6. Wat zijn de kenmerken van het oraal kankerletsel? In hoofdzaak moet de tandarts voorzichtig en achterdochtig blijven bij een viertal typen van mondletsels die hoger al vermeld werden: een wit letsel een rood letsel een ulcereus letsel een wrat letsel. Alcoholverbruik en rookgewoonten moeten nagevraagd worden (zie fig. 2). Daarenboven is ook het seksueel gedrag van de patiënten belangrijk, maar het verwerven van deze informatie is bijzonder delicaat. Kenmerkend voor het kankerletsel is het bourgonnerend aspect en het agressief karakter. 15 IJ) 10 ~ r:! IJ) :g 5 0 2:3 drinks/day 1-2 drinks/day Alcohol drinking Never >20 cigarettes/day $' ' 1-20 cigarettes/day èf <!>~ vo!!tv ~ " Figuur 2. Voorkomen van hoofd- en halskankers. Deze grafiek brengt de gegevens bij elkaar van roken en alcoholverbruik. Het nicotineverbruik wordt ingedeeld in drie groepen: (1) nooit roken, (2) 1 tot 20 sigaretten per dag en (3) de derde groep meer dan 20 sigaretten per dag. Het gebruik van de pijp en sigaren werd omgerekend naar sigaretten. Daarnaast het verbruik van alcohol per dag: (1) meer dan drie glazen, (2) het verbruik van één of twee glazen per dag, (3) geen alcohol verbruik. Het aantal gevallen van hoofd- en halskankers neemt snel toe bij veel roken en drinken (8 tot 24%). Eén enkel geval werd genoteerd bij een geheelonthouder op een onderzoeksgroep van meer dan personen. 104

5 Tandheelkundige Tijdingen 44(2) _ Tabel 2. Orale symptomen/afwijkingen veroorzaakt door subtypen van HPV (40-tal soorten) Mond letsel Oraal papilloom (wrat) Larynxpapilloom 11 Nummer van het subtype papillomavirus 2, 6, 11, 57 Verruca vulgaris (huid) 2, 4, 40 Condylomata accuminata 6, 11 Focale epitheliale hyperplasie 13, 32 Dysplastische wrat 16, 18 en andere Verruceus carcinoom mogelijk 16 en 18 Het wratachtig letsel is duidelijk te herkennen. De tandarts moet bijzonder voorzichtig zijn bij de anamnese, vooral bij jonge patiënten. De platte letsels bij de wratletsels zijn altijd goedaardig. Kankerletsels kunnen in de mond onder verschillende vormen voorkomen zoals: carcinomateus ulcus exophytisch carcinoom invasief carcinoom (endophytisch) oppervlakkig spreidend carcinoom verruceus carcinoma. Belangrijk is dat men bij de letsels verder een onderscheid maakt tussen de scirrheuse of endophytische vorm. Het scirrheuse type wordt gekenmerkt door een smalle ingang, maar een sterke en naar de diepte toe brede uitbreiding (een soort erlenmeyervorm met brede basis). Deze letsels zijn bijzonder gevaarlijk en vertonen snel een invasie van de halsklieren, ze vormen sneller een recidief en hebben een minder goede prognose. Daarnaast kunnen de letsels van het 'endophytische type' zijn. Klinisch hebben ze meestal een brede toegang en naar de diepte toe een smalle basis. Ze zijn goedaardiger dan de vorige vorm. 7. Precursor letsels Vroeger werden de verschillende stadia van een dysplasie beschreven als een milde vorm, nadien een matige vorm en finaal een ernstige vorm. Nu is men op weg die indeling te gaan verlaten en gaat men meer aandacht besteden aan het type letsel dat men aantreft in het histologisch onderzoek. Wanneer de histologie wijst naar een basaloid of pleomorf type (zie fig. 4), wordt dit letsel gecatalogeerd bij de agressieve vormen die een invasief karakter gaat vertonen na zes maanden. De gemengde vorm of de gedifferentieerde vorm zijn niet zo agressief en zullen maar invasief worden binnen de drie jaar, zelfs soms binnen de 28 jaar. De verruceuze vormen liggen daar tussenin. Het spijtige in de kliniek is het ontbreken van een klinisch hulpmiddel om te weten welk soort dysplasie aanwezig is en bijgevolg kan men niet voorzien wanneer een echte invasieve groei zich gaat voordoen. Indien men de patiënten correct wil helpen is de enige oplossing frequent biopsies te nemen. Moet een tandarts of algemeen practicus een biopsie nemen? Neen, zeker niet en dit om fouten en vergissingen te vermijden. Er zijn regels voor het nemen van een correcte biopsie en daarnaast is er ook heel wat klinische ervaring noodzakelijk om in iedere omstandigheid uit dit onderzoek maximale en juiste informatie te halen. Dit is en blijft specialistenwerk. Sommige practici menen dat een volledige verwijdering van een leukoplakie bij de biopsiename zowel de 'diagnose' als de 'behandeling' zal opleveren. Dit is niet zo, want zelfs na een volledige klinische verwijdering is Carcinonm Endoph)'tic type Scirrhous type Figuur 3. Aard van het kankerletsel en het verschil tussen beide vormen van orale carcinomata. 105

6 Tandheelkundige Tijdingen 44(2) basaloid pleomorphic mixed differentiated verrucous normal Figuur 4. De mogelijke vormen die hystologisch kunnen opgemerkt worden bij een dysplasie. een maligne transformatie nog mogelijk. Daarom moeten al deze patiënten een controleonderzoek blijven volhouden iedere drie of zes maanden om recidieven op te sporen. Dit schema wordt strenger van zodra dysplasie optreedt. Een levenslange follow-up wordt aanbevolen bij letsels die histologisch dysplasie vertonen. Het probleem ligt vaak bij de patiënten die hun follow up niet nakomen. Men moet deze patiënten blijven opzoeken en blijven oproepen. 8. Nuttige gegevens omtrent kankerletsels Leukoplakie is een wit letsel met precancereus karakter. Dit geeft een ontaarding van 5% over vijf jaar. Een erythroplakie ontaardt in 14-67% van de gevallen, naargelang de bron. Wanneer de erythroplakie positief reageert op een biomarker als podoplanine, dan verhoogt het ontaardingspercentage tot 91 %. Lichen planus geeft normaal een ontaarding van 0,3 tot 3% terwijl een retrocommissurale nodulaire candidasis een ontaarding geeft van 15-20%. Submucosale fibrose (weinig voorkomend in ons land) ontaardt < 10%. Daarna worden een aantal vormen van mondletsels getoond. Bepaalde kenmerken zoals lokalisatie en uitgebreidheid worden onderlijnd. Indien een wit letsel in beide delen van de mond voorkomt is het meestal goedaardig en kan men de patiënt geruststellen. Verder moet men elk letsel dat verdacht voorkomt twee weken opvolgen. Indien het niet verdwijnt, moet de patiënt doorverwezen worden. Verruceuze letsels moeten altijd doorverwezen worden. Homogene letsels zijn minder gevaarlijk, hier volstaat een controle om de drie maanden. Niet-homogene witte letsels: altijd doorverwijzen. Een witte vlek met een rode zone in dit letsel is meestal gevaarlijk en het is aangewezen deze patiënten dadelijk door te verwijzen. Letsels op de mondbodem en op de tongrand moet men heel voorzichtig opvolgen en doorverwijzen bij de minste toename of uitbreiding. Van zodra het woord 'dysplasie' in het verslag opduikt moet men dubbel voorzichtig zijn. 25% van deze patiënten zullen een ontaarding kennen van het letsel binnen de vier jaar. Ook kennen deze patiënten vaak een korte periode tot een volgend letsel ontaardt (in 80% van de gevallen in minder dan een jaar). Erosieve vormen van lichen planus zijn gevaarlijker, de andere lichen letsels veel minder. Alle retrocommissurale letsels moeten doorverwezen worden voor verder onderzoek. Bij ulcera in de mond is de lijst van orale letsels vrij uitgebreid maar twee punten zijn belangrijk. (1) Zijn het meerdere ulcera dan is deze aandoening niet kwaadaardig. (2) Een solitair ulcus dat na veertien dagen niet verdwenen is moet doorverwezen worden, of dat ulcus pijnlijk is of niet doet niets ter zake. Vergeet niet dat de speekselklieren die in de mond aanwezig zijn ook kunnen ontaarden en ulcereren. Daarna volgde een uitgebreide bespreking van enkele klinische gevallen. Hierbij werd duidelijk dat de opvolging van de precursor letsels een belangrijk punt is de dagelijkse praktijk. Van zodra twijfel bestaat moet de patiënt doorverwezen worden. Daarbij zal de verdere opvolging van deze patiënt met de nodige biopsies de enige oplossing blijven om het tijdstip te achterhalen waarop een heelkundig ingrijpen noodzakelijk wordt. Biomarkers voor orale tumoren zijn helaas niet voorhanden in de algemene praktijk. 106