ArtsenPraktijkPakket!
|
|
- Johannes Boer
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 ArtsePraktijkPakket! Fiacieel specialist voor artse Aavraagformulier
2 Fiacieel specialist voor artse Aavraagformulier Artse Praktijk Pakket Vult u het aavraagformulier s.v.p. met blokletters i e geef auwkeurig aa wat uw wese zij. Nieuwe verzekerig Uitbereidig bestaad pakket Igagsdatum Polisummer gegeves Verzekerigemer Naam e voorletters m v wooplaats Telefoo privé zakelijk mobiel Geboortedatum atioaliteit BSN Burgerlijke staat gehuwd ogehuwd samewoed Beroep zelfstadig loodiest Gegeves parter/echtgeoot Naam e voorletters m v Geboortedatum atioaliteit BSN Beroep zelfstadig loodiest premiebetalig U kut kieze uit de volgede betaligstermije (voor het gehele pakket): per jaar per half jaar per kwartaal per maad Wijze VA betalig ota automatische icasso** va giro- of bakrekeigummer ** Met het aakruise va deze betaligsmogelijkheid e de odertekeig va dit aavraagformulier machtigt u ASR Schadeverzekerige om tot wederopzeggig de premie va het door u igevulde rekeigummer af te schrijve. 1
3 Fiacieel specialist voor artse Aavraag bradverzekerige Algemee risicogegeves praktijkpad: Altijd ivulle bij aavraag voor praktijkpad, ivetarisverzekerig, bedrijfsschadeverzekerig e extrakosteverzekerig. Het risicoadres is gelijk aa het adres op de voorzijde Ja Nee Zo ee, risicoadres postcode wooplaats Bouwjaar Bouwaard e dakdekkig stee met pae/mastiek aders, l Bouwaard verdiepigsvloere beto hout gee Blusapparate aawezig ja ee aatal Ibraakprevetie ja ee soort Oderhoudstoestad goed redelijk matig Aavraag Praktijkpadverzekerig Igagsdatum Herbouwwaarde Aavraag ivetaris-/goedereverzekerig (aavraag ivetaris- e goedereverzekerig.) Igagsdatum Waarde Ivetaris/goedere Aavraag bedrijfsschadeverzekerig Igagsdatum Bedrijfsschade/52 weke (etto wist e vaste koste) Aavraag extra kosteverzekerig Igagsdatum Dekkig voor extra koste Bijzoderhede: 2
4 Fiacieel specialist voor artse Aavraag aasprakelijkheidsverzekerig beroep Algemee Igagsdatum: (Oderstaade vrage beatwoorde door degee voor wie de verzekerig wordt aagevraagd) Bet u werkzaam i ee eige praktijk? Ja Nee Bet u meer da 50% werkzaam i loodiest? Ja Nee Bet u apotheekhouded? Ja Nee Bet u icideteel werkzaam als waaremer? Ja Nee Bet u uitsluited werkzaam als waaremer? Ja Nee Aatal huisartse ( mate) Persoeel Aatal huisartseopleiders Aatal huisartse i diest Aatal praktijkodersteuers i diest Aatal (iet) medisch assistete Dekkig is stadaard ,- (maximaal 2x per verzekerigsjaar) Extra dekkige Ilooprisico Dekkig voor schade veroorzaakt vóór de igagsdatum va de verzekerig e die iet op het uitlooprisico va ee adere aasprakelijkheidsverzekerig is gratis meeverzekerd! Bestaade e/of bij u bekede of aar redelijkheid te verwachte schades, zij va de dekkig uitgeslote. Keurige Verricht u icideteel medische keurige? Ja Nee Zo ja, wilt u dit risico meeverzekere? Ja Nee Verzekerd bedrag ,- max. per aaspraak e ,- max. per jaar Premie 250,- per jaar Verzekerd bedrag ,- max. per aaspraak e ,- max. per jaar Premie 500,- per jaar Werkgeversaasprakelijkheid Motorrijtuigeverzekerig (Wegam) Deze verzekerig dekt uw aasprakelijkheid voor schade die uw werkemers lijde terwijl zij bij het uitoefee va hu werkzaamhede ee motorrijtuig besture. De premie is 15,- per werkemer. Wilt u dit risico verzekere? Ja Nee Bijzoderhede Bet u of ee adere belaghebbede bij deze verzekerig i de afgelope 8 jaar gecofroteerd met ee vorderig tot vergoedig va schade e/of is er tege u ee klacht igedied bij ee Regioaal Tucht College e/of adere klachtecommissie? Ja Nee 3
5 Fiacieel specialist voor artse Aavraag rechtsbijstadsverzekerig beroep iclusief gezisdekkig Igagsdatum: Extra dekkige Oderlige geschille Wilt u het risico va oderlige geschille tusse beroepsbeoefeare i uw samewerkigsverbad meeverzekere? Ja Nee Aatal collega s Extere maatschapgeschille Wilt u het risico va extere maatschapgeschille meeverzekere? Ja Nee Extra praktijkadres (gratis dekkig) Hebt u ee extra extere praktijkruimte? Ja Nee Zo ja, adres postcode wooplaats Privérechtsbijstadverzekerige Naam Wooplaats Naam Wooplaats Naam Wooplaats Naam Wooplaats 4
6 Fiacieel specialist voor artse slotvrage 1. Heeft u of ee adere belaghebbede bij deze verzekerig de afgelope acht jaar schade gelede door gebeurteisse zoals die door deze verzekerig worde gedekt? ee ja*1,2 2. Werd u of ee adere belaghebbede bij deze verzekerig ooit ee verzekerig geweigerd, opgezegd of bijzodere voorwaarde gesteld? ee ja*1 3. Heeft u of ee adere belaghebbede bij deze verzekerig feite te melde die voor het beoordele va deze verzekerigsaavraag va belag zoude kue zij? ee ja*1 4. Bet u of ee adere belaghebbede bij deze verzekerig, i de laatste acht jaar i aarakig geweest met politie of justitie? (Bijvoorbeeld i verbad met bedrog, oplichtig of ee misdrijf) ee ja*1 5. Heeft u eerder schade() geclaimd op verzekerige als thas aagevraagd? ee ja*1,2 *1 Bij bevestigede beatwoordig va ee va de hierbove gestelde vrage diet u ee toelichtig hieroder te vermelde. U kut deze iformatie desgewest vertrouwelijk aa de directie va VieCo toesture. *2 Teves vermeldig va waeer, weges e schadebedrag. Toelichtig bijzoderhede: Odertekeig U verklaart met de aavraag va deze verzekerig dat de vrage aar beste wete, juist e overeekomstig de waarheid zij beatwoord e dat u hiermee de aagevraagde verzekerig wilt verkrijge. De plicht om iformatie te verschaffe omvat alles wat va belag ka zij voor het beoordele va het te verzekere risico e de persoo va de aavrager e/of verzekerde. Vrage waarva u het atwoord al bij ASR Schadeverzekerige beked veroderstelt, diet u toch volledig te beatwoorde. Feite e omstadighede waaraar is gevraagd e die u beked worde adat deze aavraag is verzode, maar voordat ASR Schadeverzekerige defiitief op uw aavraag heeft beslist, moet u alsog meedele. Als a het afsluite va de overeekomst blijkt dat éé of meer vrage ojuist of ovolledig zij beatwoord, ka dit ertoe leide dat het recht op uitkerig wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u met de bedoelig om os te misleide heeft gehadeld of ASR Schadeverzekerige bij keis va de werkelijke stad va zake de verzekerig iet zou hebbe geslote, hebbe wij ook het recht om de verzekerig op te zegge. I afwijkig va het bepaalde i artikel 7:928 BW geldt, dat deze gevolge ook door os kue worde igeroepe, als u de algemee slotvraag ovolledig hebt beatwoord. Met deze aavraag verklaart u de toepassig va de polisvoorwaarde te aavaarde. Deze ligge ter izage op os katoor e worde op verzoek voor het sluite va de verzekerig toegezode, maar i elk geval bij het afgeve va de polis. U verplicht zich de polis te acceptere e de verschuldigde premie, assuratiebelastig e koste te voldoe. De looptijd va de verzekerig is gelijk aa de door u gekoze cotracttermij. U kut de verzekerig aa het eid va de cotracttermij beëidige, waarbij u ee opzegtermij va twee maade i acht moet eme. De gekoze cotracttermij is va ivloed op de hoogte va de premie. 5
7 Fiacieel specialist voor artse Als de aard va het risico dit oodzakelijk maakt, ka ASR Schadeverzekerige voordat tot acceptatie wordt overgegaa ee afwijkede premie vaststelle e/of adere voorwaarde of bijzodere bepalige opeme. Bij de aavraag va ee verzekerig e adere fiaciële dieste worde persoosgegeves gevraagd. Deze worde door ASR Schadeverzekerige verwerkt te behoeve va het aagaa e uitvoere va overeekomste, voor het uitvoere va marketigactiviteite, ter voorkomig e bestrijdig va fraude jeges fiaciële istellige, voor statistische aalyse e om te kue voldoe aa wettelijke verplichtige. Op de verwerkig va persoosgegeves is de Gedragscode Verwerkig Persoosgegeves Fiaciële Istellige va toepassig. Ee cosumetebrochure va deze Gedragscode kut u opvrage bij ASR Schadeverzekerige. De volledige tekst va de gedragscode kut u raadplege via de website va het Verbod va Verzekeraars of va de Nederladse Vereigig va Bake U kut de Gedragscode ook opvrage bij het Verbod va Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL De Haag, telefoo ) of bij de Nederladse Vereigig va Bake (Postbus 3543, 1001 AH Amsterdam, telefoo ). Na meldig va ee zaak bij DAS Rechtsbijstad worde uw gegeves door DAS Rechtsbijstad verwerkt te behoeve va het uitvoere va de rechtsbijstadzaak e/of juridische diestverleig, voor het redemetsbeheer e ter voorkomig e bestrijdig va fraude. DAS Rechtsbijstad iformeert ASR Schadeverzekerige omtret het feit dat ee meldig heeft plaatsgevode, welk rechtsgebied of schadetype de zaak betreft e met de daaraa verbode koste die DAS Rechtsbijstad iter e/of exter heeft gemaakt. Op deze verwerkig is de Gedragscode Verwerkig Persoosgegeves Fiaciële Istellige va toepassig. I het kader va ee veratwoord acceptatiebeleid ka ASR Schadeverzekerige uw gegeves izie bij de Stichtig Cetraal Iformatie Systeem voor i Nederlad werkzame verzekerigsmaatschappije (CIS) te Zeist. Dit gebeurt om risico s te beheerse e fraude tege te gaa. Het privacyreglemet va de Stichtig CIS is va toepassig. Zie Op de verzekerig is Nederlads recht va toepassig. Voor klachte over de uitvoerig va de verzekerigsovereekomst, kut u zich wede tot de Stichtig Klachteistituut Fiaciële Diestverleig (Postbus 93257, 2509 AG De Haag). ASR Schadeverzekerige is als schadeverzekeraar oder ummer geregistreerd bij de Autoriteit Fiaciële Markte (AFM). ASR Schadeverzekerige is ee aabieder va verzekerige e adere fiaciële producte. ASR Schadeverzekerige is gevestigd te Utrecht. Medewerkers va ASR Schadeverzekerige advisere u iet zelf over oze verzekerige e fiaciële producte. ASR Schadeverzekerige werkt same met VieCo e adere professioele adviseurs. I datum I plaats I hadtekeig verzekerigemer/verzekerde 1 I hadtekeig verzekerde 2 I itermediair VIECON I aam e voorletters I itermediairummer
8 Waarmee ka VieCo u va diest zij? > Fiacieel advies > Verzekerigstechisch advies > Advies aakoop woig of praktijk > Arbeidsogeschiktheid > Artse Privé Pakket waaroder: Aasprakelijkheid Iboedel Opstal Doorlopede reis Artse autoverzekerig Rechtsbijstadverzekerig > Artse Praktijk Pakket waaroder: Opstal Ivetaris Bedrijfsschade Extra koste Beroepsaasprakelijkheid Rechtsbijstad Fiacieel specialist voor artse Postbus 1620 > 3260 BC Oud-Beijerlad Telefoo: > Fax: > Iteret: > ifo@vieco.l
Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering
De Amersfoortse Verzekerige Stadsrig 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Wijzigigsformulier Ziektekosteverzekerig Gegevesverwerkig Bij deze wijzigig worde persoosgegeves
Nadere informatieWijzigingsformulier Ziektekostenverzekering
De Amersfoortse Verzekerige Stadsrig 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Gegevesverwerkig Wijzigigsformulier Ziektekosteverzekerig Bij deze wijzigig worde persoosgegeves
Nadere informatieWijzigingsformulier Zorgverzekering
De Amersfoortse Verzekerige Stadsrig 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Wijzigigsformulier Zorgverzekerig Waarvoor is dit formulier? Waar stuurt u het formulier
Nadere informatieAanvraag voor een woning in de gemeente(n)... 1. Personalia aanvrager huurwoning
Aavraagformulier Huurwoig Hoofdkatoor: J.L. va Rijweg 20, Postbus 612 2700 AP Zoetermeer Tel. : 079-329 66 66 Fax : 079-329 66 00 Iteret : www.hof-rijlad.l E-mail : ifo@hof-rijlad.l Regiokatore: Groeewoudsedijk
Nadere informatieTAF Overlijdensrisicoverzekering
TAF Overlijdesrisicoverzekerig Fiaciële zekerheid voor abestaade Met ee overlijdesrisicoverzekerig beschermt u uw abestaade tege de ogeweste fiaciële gevolge va overlijde. Overlijdt de verzekerde bie de
Nadere informatieTAF GoedGezekerd AOV. De eerste AOV waarmee u zelf de touwtjes in handen heeft
TAF GoedGezekerd AOV De eerste AOV waarmee u zelf de touwtjes i hade heeft Als zelfstadig oderemer bet u gewed aa het eme va risico s. Daarbij beoordeelt u per situatie hoe groot het risico is dat u wilt
Nadere informatieTAF Overlijdensrisicoverzekering
TAF Overlijdesrisicoverzekerig Ee overlijdesrisicoverzekerig zoals ú het wilt TAF biedt u uitstekede overlijdesrisicoverzekerige die uw abestaade bescherme tege de ogeweste fiaciële gevolge va overlijde.
Nadere informatieBalans Gooi 8L Vechtstreek
Balas Gooi 8L Vechtseek I takeform u I ier cl iëte Het itakeformulier is bedoeld om de volledige fiaciële situatie va de cliët goed i kaart te kue brege. Deze gegeves hebbe wij odig om tot ee goede begrotig
Nadere informatiecollectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg
Nadere informatieTAF Overlijdensrisicoverzekering
TAF Overlijdesrisicoverzekerig Ee overlijdesrisicoverzekerig zoals ú het wilt TAF biedt u uitstekede overlijdesrisicoverzekerige die uw abestaade bescherme tege de ogeweste fiaciële gevolge va overlijde.
Nadere informatiePakket voor Vereniging van Eigenaren
Pakket voor Vereniging van Eigenaren aanvraag intermediair intermediairnummer 001 3582(0507)a adresgegevens intermediair (of stempel) Pakket voor Vereniging van Eigenaren aanvraag  1. aanvraag betreft
Nadere informatie1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren
Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:
Nadere informatiecollectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg
Nadere informatieDe Goudse Zorg Polis aanvraag
De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae
Nadere informatieDe Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule
collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5254(nov2008)a adresgegevens intermediair
Nadere informatie1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis
Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:
Nadere informatieTel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl
Aanvraagformulier Van der Roest Privé Pakket Wonen en Aansprakelijkheid Adviesgroep Van der Roest Nijverheidsweg 24 1271 EA Huizen Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl
Nadere informatieAanvraag Bedrijfsschadeverzekering
Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt
Nadere informatieAanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering
Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraag Aansprakelijkheidsverzekering Klassiek Homeopaten
Aanvraag Aansprakelijkheidsverzekering Klassiek Homeopaten Nieuwe verzekering. Contractduur: 5 jaar 3jaar(3% toeslag) 1 jaar (5% toeslag) Ingangsdatum van de verzekering: / / 1.Verzekeringnemer Naam en
Nadere informatieAanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel
Aanvraagformulier Business Travel Insurance Individueel 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:.. Inschrijvingsnummer
Nadere informatieTransport. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!
Transport Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Gegevens verzekeringsnemer Aanvrager Bedrijfsnaam Adres
Nadere informatiePrivé Pakket aanvraag
Privé Pakket aanvraag intermediair intermediairnummer 001 4312(0106)a adresgegevens intermediair Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend
Nadere informatiebetreffende het doorgeven van orders via fax en telefoon
Reglemet Tele-Equity betreffede het doorgeve va orders via fax e telefoo (Retail Cliëte) 02541 Om redee va efficiëtie e selheid ka de Cliët wese om zij orders per fax e/of telefoo aa de Bak over te make.
Nadere informatieEvenementverzekering Uw evenement goed verzekerd!
Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Uw evenement goed verzekerd! Gaat u een evenement organiseren, zoals een seminar, braderie of een bedrijfsfeest? Dan zorgt u natuurlijk voor een goede
Nadere informatieAanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering
Aanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering 1. VERZEKERINGNEMER Naam: Voorletters: Adres: Postcode en plaats: Geboortedatum: man vrouw Telefoonnummer: E-mailadres: Hoe wilt u informatie over uw
Nadere informatieVerzekeringnemer Naam en voorletters man vrouw. girorekening t.n.v. te
SCHADEAANGIFTEFORMULIER SPECIAL ISIS & ISIS CONTINUE Belangrijk: wij kunnen uw declaratie sneller behandelen indien dit formulier volledig en duidelijk leesbaar is ingevuld. Zendt u alstublieft alle originele
Nadere informatieAanvraag Kantoorelektronica verzekering
Aanvraag Kantoorelektronica verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering
Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER
Nadere informatieMKB Pakket aanvraag. Â 1. aanvraag betreft. Â 2. pakketsamenstelling. Â 3. gegevens aanvrager/verzekeringnemer
MKB Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar (5% toeslag) (Niet van toepassing voor Personenauto, Bestelauto, Vrachtauto, Aanhangwagen, Ongevallen
Nadere informatieHoe los ik het op, samen met Thuisvester? Ik heb een klacht
Klachte? Hoe los ik het op, same met Thuisvester? Ik heb ee klacht Thuisvester doet haar uiterste best de beste service te verlee aa haar huurders. We vide ee goede relatie met oze klate erg belagrijk.
Nadere informatieDe vernieuwing van Slotjes-Midden. Sociaal Statuut
De verieuwig va Slotjes-Midde Sociaal Statuut Ihoudsopgave Sociaal Statuut voor de verieuwig va Slotjes-Midde 3 Artikel 1: Overwegige 4 Artikel 2: Algemee 4 Artikel 3: Procedure bij sloop 4 Artikel 4:
Nadere informatieVoorwaarden ABN AMRO Studenten Pakket
Voorwaarde ABN AMRO Studete Pakket Bestaade uit: Algemee Voorwaarde ABN AMRO Bak N.V. Algemee Voorwaarde Toegag ABN AMRO Algemee Voorwaarde Toegagscode Particulier Voorwaarde Betaaldieste Particuliere
Nadere informatieGegevensverstrekking. aan gemeenten. Toestemmingsverklaring, informatieblad en toelichting
Gegevesverstrekkig aa gemeete Toestemmigsverklarig, iformatieblad e toelichtig Toestemmigsverklarig voor gegevesverstrekkig Ik vraag odersteuig va de gemeete bij de voorbereidig op mij terugkeer i de
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis
AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis Algemene gegevens Naam bedrijf Rechtsvorm Postadres Postcode/woonplaats Telefoonnummer - NVM lidmaatschapnummer E-mailadres Website Bankrekeningnummer KvK inschrijvingsnummer
Nadere informatieExamen PC 2 onderdeel 4A
Exame PC 2 oderdeel 4A Istructieblad Betreft: exame: PC 2 oderdeel 4A leergag 3 oderdeel: Fiaciële Rekekude datum: 30 mei 2012 tijdsduur: 90 miute (09:30-11:00 uur) Deze aawijzige goed leze voor u met
Nadere informatieJaarafrekening servicekosten en nutsvoorzieningen - verzoekschrift
Jaarafrekeig servicekoste e utsvoorzieige - verzoekschrift voor huurders Waarom dit formulier? U bet het iet ees met de jaarafrekeig va de verhuurder. Het ka ook zij dat u gee jaarafrekeig va uw verhuurder
Nadere informatieSloopbesluit en verhuizen
Sloopbesluit e verhuize waar je thuis bet... Wat kut u verwachte als uw woig wordt gesloopt Op verschillede plaatse werkt HEEMwoe aa de verbeterig va de wijk. Soms heeft dat grote gevolge voor u als huurder.
Nadere informatieAanvraag Agrarische Verzekering Algemeen
Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET
AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer
Nadere informatieJaarafrekening servicekosten en nutsvoorzieningen - verzoekschrift
arafrekeig servicekoste e utsvoorzieige - verzoekschrift voor huurders Waarom dit formulier? U bet het iet ees met de jaarafrekeig va de verhuurder. Het ka ook zij dat u gee jaarafrekeig va uw verhuurder
Nadere informatieAanvraaggegevens. BEM gemeente Steenbergen. Formulierversie ZK ^ ^ Let op: vul het formulier alstublieft volledig in.
Gegeves bevoegd gezag BEM1600938 gemeete Steeberge Referetieummer Datum otvagst Formulierversie Aavraaggegeves 2016.02 Let op: vul het formulier alstublieft volledig i. Aavraagummer Aavraagaam Uw referetiecode
Nadere informatieDe Goudse Zorg Polis aanvraag
De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(dec2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae
Nadere informatieOfferte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then,
Offerte BLG Woonpakket De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER Datum 31-12-2015 Geachte heer Then, Naar aanleiding van uw verzoek en de daarbij door u verstrekte gegevens sturen wij u hierbij
Nadere informatieSloopbesluit en verhuizen
Sloopbesluit e verhuize waar je thuis bet... Wat kut u verwachte als uw woig wordt gesloopt Op verschillede plaatse werkt HEEMwoe aa de verbeterig va de wijk. Soms heeft dat grote gevolge voor u als huurder.
Nadere informatieBouwverzekering voor particulieren
Bouwverzekering voor particulieren Uitgave april 2015 Verzekeringsadviseur Adres VA-nummer S.v.p. volledig invullen en aankruisen wat van toepassing is 1-13 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering
Nadere informatieAanvraag motorrijtuigenverzekering
Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve
Nadere informatieEURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群
EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Aanvraagformulier 2012 - ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 申 请 表 格 2012 - ONVZ 自 由 选 择
Nadere informatieJaarafrekening servicekosten en nutsvoorzieningen - verzoekschrift
arafrekeig servicekoste e utsvoorzieige - verzoekschrift voor verhuurders Waarom dit formulier? Uw huurder is het iet ees met de door u gestuurde jaarafrekeig. Met dit formulier vraagt u de Huur commissie
Nadere informatieMKB Pakket aanvraag. Â 1. aanvraag betreft. Â 2. pakketsamenstelling. Â 3. gegevens aanvrager/verzekeringnemer
MKB Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar (5% toeslag) (Niet van toepassing voor Personenauto, Bestelauto, Vrachtauto, Aanhangwagen, Ongevallen
Nadere informatieAanvraagformulier ANKO rechtsbijstandverzekering - APC Algemene gegevens Bedrijfsomschrijving Adressen
Aanvraagformulier ANKO rechtsbijstandverzekering - APC Algemene gegevens Relatienummer Bedrijfsnaam Postcode Plaats Als uw bedrijfsadres afwijkt van uw postadres, kunt u hieronder het bedrijfsadres opgeven.
Nadere informatieOZV GEMEENTELIJKE DIENSTVERLENING 2016
OZV GEMEENTELIJKE DIENSTVERLENING 2016 Juli 2017 ONDERZOEKSVERANTWOORDING Diestverleig 2016 I ovember e december 2016 hebbe de lede va het LelyStadsPael ee vragelijst igevuld over de belevig va de gemeetelijke
Nadere informatieKwaliteit van de persoonsgegevens. Resultaten Gemeente Alpen aan den Rijn
Kwaliteit va de persoosgegeves Resultate Gemeete Alpe aa de Rij Klik Ted om Dicks, de titelstijl Hek-Ja va Wieseekker het model te bewerke Ageda Doel va het oderzoek Irichtig va het oderzoek Resultate
Nadere informatieVoorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam.
Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Onder website wordt verstaan de pagina s die vallen onder de door C.A. van Eijck en Zoon geregistreerde
Nadere informatieRisicoverzekering aanvraag
001 3235(0106)a Risicoverzekering aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) Risicoverzekering aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering mutatie polis nummer
Nadere informatieAanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers
Aanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieKwaliteitshandboek 3. Gebruikersgerichte processen 3.3 Het beëindigen van de individuele dienstverleningsovereenkomst
De Meader Kwaliteitshadboek 3. Gebruikersgerichte processe 3.3 Het beëidige va de idividuele diestverleigsovereekomst 1/7 Beoordeeld: Stuurgroep Kwaliteit Geldig vaaf: 26/06/2013 Procedurehouder: Sociale
Nadere informatieAanvraag Gebouwenverzekering
Aanvraag Gebouwenverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten
Nadere informatieAanvraagformulier Segwayverzekering
Aanvraagformulier Segwayverzekering Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Uitgebreide informatie over deze verzekering
Nadere informatieAnalyse wijze en stimuleren van invullen Nationale Studenten Enquête 2012. Pascal Brenders 19 juni 2013
Aalyse wijze e stimulere va ivulle atioale Studete Equête 20. Pascal Breders 19 jui 2013 Aaleidig Studiekeuze3 is veratwoordelijk voor de uitvoerig va de atioale Studete Equête (SE). De atioale Studete
Nadere informatieJaarlijkse huurverhoging - verzoekschrift
arlijkse huurverhogig - verzoekschrift voor huurders Waarom dit formulier? U bet het iet ees met de huurverhogig waarover u ee herierigsbrief heeft gekrege va de verhuurder. Met dit formulier vraagt u
Nadere informatieAanvraagformulier Milieuschadeverzekering
Aanvraagformulier Milieuschadeverzekering Assurantietussenpersoon: Nieuwe verzekering Offerte Wijziging verzekering - Polisnummer: 1. Aanvrager Naam en voorletters: M V Nationaliteit: Geboortedatum: Mobiel
Nadere informatieCommittee / Commission ECON. Meeting of / Réunion du 31/08/2011 BUDGETARY AMENDMENTS / AMENDEMENTS BUDGÉTAIRES. Rapporteur: Olle LUDVIGSSON
Committee / Commissio ECON Meetig of / Réuio du 31/08/2011 BUDGETARY AMENDMENTS / AMENDEMENTS BUDGÉTAIRES Rapporteur: Olle LUDVIGSSON NL NL Otwerpamedemet 6802 === ECON/6802 === igedied door Commissie
Nadere informatieAanvraag Inhoud verzekering
Aanvraag Inhoud verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten
Nadere informatieVAIO-Link Online Service Gids
VAIO-Lik Olie Service Gids "Wij behadele iedere idividuele klacht met zorg, aadacht e respect e we zorge ervoor dat iedere klat ee goed gevoel heeft over de ervarig die hij had of zal hebbe met het VAIO-Lik
Nadere informatieOnbezorgd genieten van uw vakantie
Aflopende Reis- en Annuleringskostenverzekering Onbezorgd genieten van uw vakantie In deze brochure bieden wij u algemene productinformatie en een beknopt overzicht van productkenmerken. Wilt u meer informatie
Nadere informatie: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v
Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens
Nadere informatieEén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis
Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering (in geld) Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000
Nadere informatieOverlijden: uw rechten in Duitsland en Nederland
Regelige e voorzieige CODE 1.1.3.46 Overlijde: uw rechte i Duitslad e Nederlad brochure broe Bureau voor Duitse Zake, www.svb.l/bdz Ihoudsopgave Overlijde Uw rechte i Duitslad e Nederlad Deskudig e betrouwbaar
Nadere informatieAanvraagformulier Paardentrailer-/aanhangerverzekering
Aanvraagformulier Paardentrailer-/aanhangerverzekering Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5. Uitgebreide informatie over
Nadere informatieHogeschool Utrecht Faculteit Educatie Schoolscan Unic Instituut Archimedes Online Evaluatie Instrument juni 2015
Schoolsca Uic Pagia 1 va 9 www.hbospiegel.l Olie Evaluatie Istrumet Hogeschool Utrecht Faculteit Educatie Istituut Archimedes Schoolsca Uic jui 2015 Alle rechte voorbehoude. CopyRight 2015 DigiDoc HBOspiegel.l
Nadere informatieAanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie
Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie BELANGRIJKE INFORMATIE! Wij adviseren u onderstaande informatie te lezen alvorens u het aanvraagformulier invult. Waarom eerst deze uitvoerige
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS
AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer - Bankrekeningnummer E-mailadres Website Risico-adres
Nadere informatieMedisch vragenformulier aanvraag
Medisch vrageformulier aavraag Tegemoetkomig TOG Met behulp va dit formulier e de door u meegestuurde bijlage stelt ClietFirst oafhakelijk vast i hoeverre uw kid hulp, begeleidig of toezicht odig heeft
Nadere informatieMeewind paraplufonds & Aanvullend prospectus Subfonds Zeewind 1
Meewid paraplufods duurzame eergieprojecte Prospectus Meewid paraplufods & Aavulled prospectus Subfods Zeewid 1 Datum 28 juli 2014 Beheerder: Seawid Capital Parters B.V. Bewaarder: SGG Depositary B.V.
Nadere informatieVerricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland?
De Goudse Zorg Polis wijzigingsformulier Gebruik dit formulier alleen voor het wijzigen van uw De Goudse Zorg Polis. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: De Goudse Zorg Polis, Postbus 2561, 6401
Nadere informatie1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:...
Arbeidsongeschiktheidsverzekering 1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):..... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:... 3. Dekkingsgegevens
Nadere informatieAanvullende Voorwaarden Webdiensten en Producten
a G Silvesterstraat 19 6603 DW Wijche T 024 66 90 558 E ifo@rapolie.l Aavullede Voorwaarde Webdieste e Producte 1 Ileidig Deze Aavullede Voorwaarde Webdieste e Producte ( AVWP ) vorme ee aavullig op de
Nadere informatieExamen PC 2 onderdeel 4A
Exame PC 2 oderdeel 4A Istructieblad Betreft: exame: PC 2 oderdeel 4A leergag 1 oderdeel: Fiaciële Rekekude datum: 27 mei 2011 tijdsduur: 90 miute (10.00-11.30 uur) Deze aawijzige goed leze voor u met
Nadere informatieArbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting
Aanvraagformulier - Oversluiting Toelichting voor tussenpersoon 1. Wilt u controleren of de verzekeringnemer tijdig de lopende verzekering(en) bij de huidige verzekeraar opzegt. Hiervoor is een opzegbrief
Nadere informatieAanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE)
Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING. aanvrager. man vrouw bedrijf. Adres. Postcode en plaatsnaam. Geboortedatum. prive zakelijk mobiel
AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING Aanvrager man vrouw bedrijf Geboortedatum Telefoon prive zakelijk mobiel Beroep of aard van het bedrijf IBAN Bankrekeningnummer Ingangsdatum Betalingswijze ar
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER GOEDEREN- EN TRANSPORTVERZEKERING
AANVRAAGFORMULIER GOEDEREN- EN TRANSPORTVERZEKERING O offerte O nieuwe verzekering, ingangsdatum ALGEMENE GEGEVENS Aanvrager O Man O Vrouw Geboortedatum bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer
Nadere informatieVerkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling
(Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis
Nadere informatieRAADS IN FORMATIE BRIE F
RAADS IN FORMATIE BRIE F gemeete WOERDEN Va: college va burgemeester e wethouders Datum: 1 december 2011 Portefeuillehouder(s): Titia Cosse Portefeuille(s): portefeuille Moumete e Archeologie Cotactpersoo:
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Doorlopende reisverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING
AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats _ Telefoonnummer
Nadere informatieTranslease Holding B.V. (hierna te. noemen: "Translease") 07 /267 F. 23 mei 2007. mr. R.M. Vermaire. mr. A.C. Schroten
vocate FAILLISSEMENTSVERSLAG Nummer: 1 Datum: 10 juli 2007 Gegeves failliet Traslease Holdig B.V. (hiera te oeme: "Traslease") Faillissemetsummer Datum uitspraak Curator R-C 07 /267 F 23 mei 2007 mr. R.M.
Nadere informatieAanvraag FGD WA Bromfietsverzekering
Aanvraag FGD WA Bromfietsverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieExamencommissies. als professioneel intern toezichthouder. John Huizinga
Examecommissies als professioeel iter toezichthouder Joh Huiziga Borgig kwaliteit tetames (art. 7.12b lid 1 sub a) Hiertoe: Wijst de examecommissie examiatore(artikel 7.12c, lid 1 WHW). Examiatore verschaffe
Nadere informatieZijn er meer bedrijven / instellingen gevestigd in het te verzekeren gebouw? Zo ja, soort bedrijf (omschrijving van de activiteiten / werkzaamheden)
AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer - IBAN Datum van oprichting - - E-mailadres Website
Nadere informatieIn de voorwaarden van de Thomas Assuradeuren Motorverzekering leest u:
Thomas Totaal Pakket Uw Motorverzekerig I de voorwaarde va de Thomas Assuradeure Motorverzekerig leest u: Wat u va os mag verwachte e wat wij va u verwachte (pagia 2). Waarvoor u bet verzekerd (pagia 2).
Nadere informatieJe trouwdag perfect geregeld
Huwelijksdagverzekering Je trouwdag perfect geregeld de Huwelijksdagverzekering mag niet ontbreken Je trouwdag is de mooiste dag van je leven, wordt wel eens gezegd. Een dag waar je lang van tevoren naartoe
Nadere informatieAanvraagformulier VvAA aansprakelijkheidsverzekering voor instellingen en organisaties in de gezondheidszorg
Aanvraagformulier VvAA aansprakelijkheidsverzekering voor instellingen en organisaties in de gezondheidszorg GEGEVENS AANVRAGER (VERZEKERINGNEMER) instelling en voorletters contactpersoon n m n v Functie
Nadere informatieAanvraag FGD Motorrijwiel
Aanvraag FGD Motorrijwiel Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer
Nadere informatieWaar moet je aan denken? Verhuizen. Stap 1: Hoe zeg ik de huur op?
Verhuize Waar moet je aa deke? Verhuize Bij verhuize komt heel wat kijke. Naast het ipakke va spulle e doorgeve va adreswijzigige, is het ook belagrijk dat u same met Thuisvester ee aatal zake regelt.
Nadere informatieHandleiding RCA-24. Artikel-Nr. 45-02247. 24-voudige RailCom-display. tams elektronik
Hadleidig Artikel-Nr. 45-02247 24-voudige RailCom-display tams elektroik Nederlads Ihoudsopgave 1. Starte...3 2. Veiligheidsvoorschrifte...4 3. Achtergrod iformatie: RailCom...5 4. Werkig va de...7 5.
Nadere informatieAanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen)
Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens
Nadere informatieVerbeterbeleid. Avonturijn
Verbeterbeleid Avoturij 2 Als u ee keer mider tevrede over os bet... Ee verbeterput Odaks dat wij os best doe de opvag va uw kid zo goed mogelijk te verzorge, ka het voorkome dat u ees wat mider tevrede
Nadere informatieJa, ik wil. Trouwen in Vlaardingen
Ja, ik wil Trouwe i Vlaardige Ihoud Pagia 4 Locatie kieze Pagia 5 Tijdstip kieze Pagia 6 De plechtigheid Pagia 8 I odertrouw Pagia 9 Tot slot Pagia 11 Bijlage Gefeliciteerd met uw voorgeome huwelijk of
Nadere informatie