Geboortedatum: Geboorteplaats: Telefoonnummer: Omschrijf uw klacht, waar wilt u mee geholpen worden:

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Geboortedatum: Geboorteplaats: Telefoonnummer: Omschrijf uw klacht, waar wilt u mee geholpen worden:"

Transcriptie

1 In te vullen door behandelaar: Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel nummer: Geboortedatum: Geboorteplaats: BSN: Beroep: Huisarts: a.u.b. invullen in blokletters, aankruisen, omcirkelen waar van toepassing: Omschrijf uw klacht, waar wilt u mee geholpen worden: Ooit eerder (Facial) Acupunctuur gehad: ja / nee; zo ja, bij wie: Heeft u snel blauwe plekken? Ja / nee Gebruikt u medicijnen (zo ja, waarvoor): Gebruikt u supplementen, vitaminen (geef aan welke): MEDISCHE HISTORIE (aankruisen wanneer van toepassing) aids/hiv pacemaker MS diabetes I / II Inentingen: astma polio reuma geboortetrauma alcoholisme latex allergie epilepsie herpes emfyseem spataderen hoge bloeddruk ziekte van Lyme hepatitis A/B/C kanker migraine hartaandoeningen CVA, TIA fibromyalgie, CVS allergieën : overig: Verwondingen, operaties (incl. details en data): Eetgewoonten: Ontbijt: Lunch: Avondeten: Tussendoortjes: Voorkeur: warm / koud / hartig /pittig / zoet / zout / zuur / bitter Voedselintolerantie:

2 DEPLETIE PATRONEN Deficiënt Bloed rusteloos moe Deficiënt Qi emotionele gevoeligheid zwak, lusteloos, moe slapeloosheid en nerveuze slaap mat voelen en/of denken droogte zonder dorst excessief slaap nodig wazig of zwak zicht vatbaar voor verkoudheid, griep, allergie dunner wordend haar langer herstel nodig na ziekte droge, harde ontlasting deegachtig, bleek gelaat droge huid, ogen, haar, nagels kortademig bloedarmoede aversie om te praten spierkrampen makkelijk zweten zonder inspanning weinig zaad snel kouwelijk karige of zeldzame menstruatie onvoldoende borstvoeding Zwakke Qi bleek, vaalgeel gelaat zweet makkelijk in rust slechte huidgenezing atonie of prolaps maag, ingewanden, anus hartkloppingen constant diarree of moeilijke stoelgangcontrole nachtzweten aambeien, spataderen duizelig of zwak na maaltijd of stoelgang Zwak Bloed goed voelen gevolgd door plotselinge uitputting snel blauwe plekken Deficiënt Vocht chronische zweertjes (maag, mond, keel, darmen, vagina) uitgedroogd, dorstig overmatig vloeien tijdens extreem droge huid of slijmvliezen menstruatie, bevalling, menopauze karige uitscheiding of urineren bloedende aambeien, bloed in oncomfortabel gevoel van hitte in lichaam ontlasting, urine, slijm lage namiddagkoorts met zweten constipatie Verlaagde Essentie opvliegers diepgaande zwakte nachtzweten atrofie van spieren, organen onstabiel bloedsuikergehalte, emotioneel labiel verslappen of rimpelen van huid aanhoudende, droge hoest verminderd libido Zwak Vocht vaker miskraam onvruchtbaar of vroege menopauze Overmatige uitscheiding: ogen, neus, mond, huid, loszittende tanden vagina vroegtijdig grijs worden zaadverlies, voortijdige zaadlozing afnemen geheugen, zicht, gehoor frequent plassen, incontinentie gewichtsverlies zonder dieet duizelig of zwak na gemeenschap stoornissen aan het immuunsysteem kruis a.u.b. in potlood aan wat de laatste Verstoorde Shen Stagnerende Qi rusteloos, geagiteerd dompig hoofd overgevoelig voor pijn en belediging milde misselijkheid of reflux plotselinge woede, verdriet, paniek distensie of volte in de buik constante angst, zorg of verwarring gas, pijn, kramp, spanning in maag of darmen schrikt snel hikken, boeren of winderigheid onregelmatige slaap, slapeloosheid, veel dromen constipatie of onregelmatige stoelgang doffe, glazige blik in ogen of gezicht doffe of intermitterende (onderbroken) pijn delirium

3 Belemmerde Qi acuut ongemak, volte, druk in borst, hoofd, ledematen of buik ADVERSE CONDITIONS Hitte opgeblazen buik, zonder winden koorts piepende ademhaling, pijn op de borst pijn, zwelling, droogte moeite met slikken, alsof er iets vastzit geel, groen of stinkende afscheiding uit steken, of acute pijn in buik, flanken of bij ribben oren, neus, keel, anus, vagina, ed. volte of doffe pijn onder ribben of borstbeen extreme dorst, voor koude dranken rode ogen, oren, neus, lippen, gelaat, huid Stagnerend Vocht hittegevoel: ledematen, abdomen, borst, zachte of losse ontlasting hoofd, genitaliën opgezwollen ogen, gezicht, handen, enkels verergering door alcohol, gefrituurd of frequent, weinig of moeilijk plassen pittig eten, warme omgeving loom bij vochtig weer zachte zwellingen, bulten, cystes, vergrootte Koude lymfeklieren afwezigheid van dorst premenstrueel oedeem en gezwollen borsten lusteloos en zwak gevoelige spieren en gewrichten koude gevoel: ledematen, abdomen, borst droog, maar dorstig hoofd, genitaliën Belemmerd Vocht bleek gezicht, met koude, klamme handen en voeten gezwollen of zwaar hoofd en ledematen losse ontlasting na eten rauw en/of koud gezwollen, zere spieren en gewrichten voedsel overvloedig speeksel, slijm of zweet overvloedig urineren of oedeem in koud weinig of afwezige urine klimaat of na nuttigen koud, rauw, eten oedeem in handen, voeten, gezicht of abdomen en drinken dik, misselijk gevoel in mond, maag en hoofd pijn in hoofd, borst, ledematen, gewrichten erger door kou Stagnerend Bloed bleek, paarse huid, nagelbed, lippen, tong snel blauwe plekken koude handen en voeten Damp Hitte onregelmatige, pijnlijke menstruatie droogte of dorst maar kan/wil niet drinken vlekken, verkoelen en doof gevoel ledematen gevoel van hitte in maag of borst met vieze smaak scherpe pijnen: hoofd, ogen, gewrichten, borsten, in de mond organen plakkerig geel of groen slijm uit neus, keel, vagina mid-cyclus- of premenstruele pijn of gevoelige bronchiën of plasbuis borsten opvliegers met veel zweten pijnlijke aambeien, cystes of bulten koorts of hitte die niet verlicht met zweten, drinken losse, plakkerige ontlasting met slijm en/of pus Belemmerd Bloed brandende rode, natte zweren, steenpuisten, ernstige of constante hoofdpijn pukkels, blaren of huiduitslag trauma: blauwe plekken, verstuikingen,ed erger bij hitte en/of vochtig weer, zoet, pittig, vet stekende, kloppende pijn eten pijn erger 's nachts of bij inactiviteit Externe Wind ernstige kramp, doof gevoel of verlamming jeukende of prikkende huid, oren, ogen, neus; donker rode of paars gelaat niezen, hoofdpijn paarse laesies op huid, tong, mond, lippen onvoorspelbare, verplaatsende pijnen erge menstruele kramp met donker bloed duizelig of hoofdpijn bij verkoudheid, griep, allergie en/of stolsels spierpijn of huiveren in wind of tocht harde, niet beweegbare bulten ed. doof gevoel of pijn aan schedel of gezicht kruis a.u.b. in potlood aan wat de laatste

4 kruis a.u.b. in potlood aan wat de laatste stijve nek Heart network erger bij tocht, temperatuurwisseling, druk angst, vrees rusteloos, prikkelbaar Interne Wind mood swings ('jantje lacht-jantje huilt') bevende handen, voeten, hoofd slapeloosheid bij nerveus, bezorgd of evenwichts-, en coördinatiestoornissen geprikkeld zijn stijve of bevende tong rusteloze slaap met veel, levendig dromen spasmen, tics, kramp in zenuwen, spieren, hunkering naar koele dranken, sappig of ingewanden heet, pittig eten duizeligheid, reisziekte, hypertensie zweertjes in mond en op tong hoofdpijn met duizeligheid, doof gevoel, spasmen, snel warm en zweten paresthesie (stoornis in de gevoelssensatie) snel blozen van gezicht, borst, nek, oren toevallen, restverschijnselen van CVA of TIA branden of gevoelig of irritatie van mond, erger bij wind, veranderde luchtdruk, of van liggen tong, plasbuis, vagina of anus naar rechtop frequent plassen, ontlasten wanneer nerveus Phlegm hartkloppingen bij nerveus, ontdaan of duizelig of volte in hoofd door vastzittend slijm vermoeid zijn misselijk met slijm in borst of keel makkelijk verward of gedesoriënteerd dikke, plakkerige afscheiding van oren, neus, keel, mond, anus, vagina of plasbuis Spleen Network stevige, verplaatsbare bulten, cystes; vergrootte gevoelige spieren lymfeklieren langzame spijsvertering erger in vochtige omgeving door het eten van variërende eetlust plakkerig, vet eten, melkproducten, ei, suiker frequent opgezette buik, gasvorming plakkerig of vettige ontlasting losse stoelgang door rauw, koud eten en drinken ORGAAN NETWERK VERSTORING gevoel van honger na maaltijd moeite afvallen/aankomen/stabiel gewicht Liver network moeite met concentreren, snel afgeleid droge ogen overweldigd door details, moeite met verandering troebel of slecht zicht lusteloosheid en traagheid snel koude armen, handen, benen, voeten prolaps (verzakking) maag, ingewanden, blaas, grove, breekbare nagels, haar baarmoeder, vagina gevoelig voor hitte, wind, geluiden, vocht vasthouden, opgeblazen, zwaar gevoel in fel licht hoofd en ledematen dove, tintelende ledematen wanneer in snel blauwe plekken, langdurige, zware menstruatie slaap of inactief snel bezorg, overmatig denken spierkramp van bekken, zij, heupen, kuiten, voeten Lung Network steken onder middenrif, tussen ribben, allergieën aan luchtwegen liezen, bekken loopneus, verstopte holtes tinnitus (hoge piep, fluittoon in oren) vaak, langdurig verkouden, hoesten, keel schrapen duizelig, misselijk, hoofdpijn van honger in de ochtend nies- of hoestbuien of woede constant slijm in borst, keel overgevoelige genitaliën kortademig, pijn op borst, piepende ademhaling nerveus, prikkelbaar, kort lontje door vermoeidheid of inspanning droge of strakke slijmvliezen, huid moeten plassen na lachen, niezen, hoesten huiduitslag, eczeem, galbulten

5 kruis a.u.b. in potlood aan wat de laatste gevoelig voor wind, kou en droogte droogte en dorst met vocht vasthouden stijve gewrichten en spieren zere, gezwollen gewrichten en spieren snel teleurgesteld of beledigd zwaarte, zwakte en pijn aan hoofd, nek, rug, sacrum, ledematen Kidney Network losse of kleine droge ontlasting met opgeblazen rondom ogen opgeblazen gevoel verlaagd libido (zin in vrijen) frequent, weinig, moeilijk urineren droog blijven bij vrijen; weinig sperma snel koud op rug, buik, armen, benen verlies of dunner worden schaamhaar trek in hartig of zoet eten wat constipatie, kort vloeien bij menstruatie, onregelmatige cyclus droogte en vocht vasthouden veroorzaakt problemen bij plassen oedeem stijve ruggengraat, gewrichten reumatoïde artritis moeite met zwanger worden, uitdragen vrucht blaasontsteking, urineleider ontsteking, zwakke of zere onderrug, heupen, knieën, enkels vaginitis, witte vloed voeten vergrootte en/of ontstoken prostaat gebrek aan uithoudingsvermogen snel afgeleid, onzeker, apathisch, traag verminderde motivatie, onverschilligheid vergeetachtig, mentaal dof Kidney-Heart disharmony gezwollen enkels en voeten slapeloosheid of rusteloze slaap afgewisseld met zwaar zwak zicht, dof gehoor slapen-ontwaken; nervositeit, moodswings, afgewisseld tinnitus (brom of zoemen in het oor) met vermoeidheid; zwakke onderrug, snel te heet of zere keel van vermoeidheid of in de morgen kouwelijk snel verslagen en ontstemd hete borst, hoofd, oren, gezicht, handen met koude buik, billen, voeten CONFLICTEN TUSSEN ORGAANNETWERKEN snel enthousiast, maar houdt dat moeilijk vast Liver-Spleen disharmony melancholiek en rusteloos na langdurige mentale koude handen, voeten met een gevoel van volte in of fysieke inspanning keel, borst of buik wordt wel seksueel opgewonden, maar houdt de indigestie met misselijkheid, boeren, winden, ed. opwinding moeilijk vast, of moeilijk ontladen afwisseling constipatie-diarree angst, wanhoop, fobieën spasmen, pijn in slokdarm, maag, darmen, baarmoeder misselijk, diarree, vaak plassen door angst of vrees dorst voor afwisselend koude-warme drank hunker naar zout, pittig voedsel en stimuli gevoelig of aversie tegen sterke geuren en smaken chronische endometriose, baarmoederontsteking, ed. grillig verlangen naar vet, zuur of zoet eten grillige trek, moeite beslissen wat te eten Heart-Lung disharmony gevoeligheid, spanning en zwaarte in spieren, vooral gevoelig voor verandering in temperatuur en in hoofd, nek, kaak, elleboog of knieën vochtigheidsgraad hoofdpijn met zwaarte of druk achter ogen, misselijk, snel oververhit maar kan niet (goed) zweten diarree droge hoest met branden in keel en borst gevoelig voor licht, geluid, hitte, vocht opvlieger' bij hoesten, lachen of niezen schommelende bloedsuikerspiegel hitte triggert niezen, kriebelkeel of jeuk eetstoornissen droge huid met roodheid, jeuk, barstjes vooral door IBS (prikkelbare darm syndroom) kou en droogte gevoeligheid of intolerantie voor bepaald voedsel slaapt licht, snel wakker slingert tussen assertief-terughoudend, jeuk of ontsteking aan vagina, urinebuis zonder geïrriteerd-loomheid afscheiding afwisselend euforisch-melancholisch, hysterisch- Spleen_kidney Network depressief trage spijsvertering, ingewanden snel gekwetst, beledigd zwak tandvlees, loszittende tanden hunkert naar pittig, heet eten en stimuli

6 kruis a.u.b. in potlood aan wat de laatste Lung-Liver disharmony houdt ervan aantrekkelijk te zijn gespannen stijve nek, schouders, borst, lendenen onregelmatige stoelgang EARTH (Aarde) Vredestichter gevoelig of aversie tegen sterke geuren en smaken aangenaam en meegaand verlies van reuk verzorgend, zet andermans behoeften op de eerste plaats onregelmatig, gespannen of oppervlakkig (piepend) zoekt sociaal contact van familie en vrienden ademhalen of zuchten wordt graag gevraagd voor hulp en steun gevoelig, snel geïrriteerde huid en slijmvliezen van middelpunt van het sociale- en familienetwerk de lucht- en urinewegen bemiddeld zodat alle partijen blij zijn gevoelig of aversie tegen hitte, droogt, wind, tocht, betrokken in andermans leven of plotselinge weersveranderingen creëert fijne omgeving voor anderen moeite met uiten van gevoelens loyaal en toegankelijk hunker naar vet, zuur en pittig eten diplomatiek en tactvol galbulten, jeuk, erger 's nachts vindt het prettig om te rekenen op vaardigheden gevoelig voor woede of afwijzing en intelligentie van anderen seizoensgebonden holte-ontstekingen, hooikoorts vindt het prettig om nodig te zijn en close te worden slijmbeursontsteking, lage rugpijn, ischias die komt is makkelijk open, ook naar vreemden en gaat kramp in nek en achterhoofd, hoofdpijn aan zijkant METAL (Metaal) Alchemist depressief, verdrietig, stil, boos houdt van een nette, ordelijke levensstijl, huis galbulten, eczeem, uitslag erger overdag houdt van een gezellig maar niet veeleisend sociaal leven WOOD (Hout) Pionier toegewijd aan morele principes, normen en waarden Voelt zich zelfverzekerd, is assertief houdt van logische, systematische probleemoplossing ambitieus, houdt van competitie nauwgezet, smaakvol, maakt onderscheid prettig eerste, beste, uniek te zijn zelfstandig kan drammerig en provocerend zijn gematigd bespreekt openlijk mogelijkheden en houdt van het oplossen van puzzels en mysteries prestaties waardeert goed gedefinieerde doelen en richtlijnen presteert goed onder druk, uitdaging accepteert autoriteit van mensen die competenter zijn houdt vast aan gelijk, ook wanneer anderen deugd&principe vóór plezier&vervulling oneens zijn houdt ervan wanneer dingen soepel en kalm verlopen houdt van publieke waardering kan gemakkelijk leiding geven WATER (Water) Filosoof volgt eigen ingevingen, neemt initiatief voorzichtig, verstandig, zelfvoorzienend voelt zich goed bij gedurfde acties houdt ervan alleen te zijn, koestert zijn privacy neigt tot betogen van eigen mening nieuwsgierig en fantasierijk hoedt ervan anoniem te zijn FIRE (Vuur) Tovenaar houdt gevoelens, gedachten, meningen voor zichzelf haalt plezier uit de zintuigen vindt het niet erg om ongewoon of excentriek te zijn zoekt opwinding en stimulans houdt van intellectuele uitdagingen intuïtief over wat anderen denken en voelen voorzichtig wat er aan anderen getoond wordt zoekt fysiek contact, emotioneel intiem koppig verdediger van eigen waarheid deelt makkelijk diepe gevoelens en verlangens geduldig en aanhoudend, ondanks tegenslagen leeft erg in hier en nu objectief en eerlijk, zonder acht te geven op anderen ziet de humoristische kant van het leven raakt makkelijk betrokken, geëmotioneerd optimistisch en hoopvol, ongeacht alles identificeert met pijn en plezier van anderen onbeschaamde affectie, enthousiasme en opwinding

Mijn belangrijkste klacht(en):

Mijn belangrijkste klacht(en): Gezondheidsprofiel Naam: Datum: Adres: PC + woonplaats: Telefoonnummer: E-mail adres: Geboortedatum: BSN: Beroep: Mijn belangrijkste klacht(en): Sinds wanneer? Overige klachten: Sinds wanneer? Loop de

Nadere informatie

Geachte mevrouw /meneer, verzorger(s),

Geachte mevrouw /meneer, verzorger(s), Geachte mevrouw /meneer, verzorger(s), Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intakegesprek zullen de gegevens met u worden besproken. Uiteraard

Nadere informatie

www.energieherstelplan.nl

www.energieherstelplan.nl Klachten registratielijsten uit het boek www.energieherstelplan.nl Het Energieherstelplan Naam: Adres: Woonplaats Registreer de klachten in de drie navolgende klachten registratielijsten voor: - de verteringsenergie,

Nadere informatie

Als u de intakelijst heeft geopend in Internet Explorer kunt u deze invullen en vervolgens versturen d.m.v. het envelop-symbool in de linkerbovenhoek:

Als u de intakelijst heeft geopend in Internet Explorer kunt u deze invullen en vervolgens versturen d.m.v. het envelop-symbool in de linkerbovenhoek: Als u de intakelijst heeft geopend in Internet Explorer kunt u deze invullen en vervolgens versturen d.m.v. het envelop-symbool in de linkerbovenhoek: Kies voor de tweede optie: verstuur Copy van PDF bestand.

Nadere informatie

Integrale Geneeswijze, Praktijk Rijksstraatweg, Haarlem Het Reguliere Alternatief

Integrale Geneeswijze, Praktijk Rijksstraatweg, Haarlem Het Reguliere Alternatief (niet in te vullen door de patient) Datum: Intake dd: Osteopaat/Mesoloog: Tijd: Geachte Mevrouw, Meneer, Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en ze zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het

Nadere informatie

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant 1. ALGEMENE EN PERSOONLIJKE GEGEVENS MEISJESNAAM: GESLACHT: M F GEBOORTEDATUM: LEEFTIJD: LENGTE: GEWICHT: ADRES: POSTCODE: WOONPLAATS: TELEFOON: PRIVE MOBIEL WERK E-MAIL ADRES: AANTAL KINDEREN: BEROEP:

Nadere informatie

Wat is de hoofdklacht waarvoor u behandeling zoekt? (bijkomende klachten kunt u verderop vermelden)

Wat is de hoofdklacht waarvoor u behandeling zoekt? (bijkomende klachten kunt u verderop vermelden) Vragenlijst osteopathie Geachte mevrouw, meneer Een goede diagnose is een startpunt voor een succesvolle behandeling. En voor een goede diagnose is het van belang om van alles te weten over uw klacht en

Nadere informatie

Praktijk voor Massagetherapie Josephine van der Woude 06-20489163. Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr.

Praktijk voor Massagetherapie Josephine van der Woude 06-20489163. Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr. Praktijk voor 06-20489163 Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr.122911 Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intake gesprek

Nadere informatie

Anamneseformulier. Natuurgeneeskundig Centrum Samenwerken aan gezondheid. Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep

Anamneseformulier. Natuurgeneeskundig Centrum Samenwerken aan gezondheid. Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep Samenwerken aan gezondheid Pagina 1 van 5 Anamneseformulier Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep Lengte Gebruikt u medicijnen? Graag naam geneesmiddel en dosering opschrijven.

Nadere informatie

Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: E-mail adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik:

Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: E-mail adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik: Geachte heer/mevrouw, Ik zou u vriendelijk willen vragen om onderstaande vragen aandachtig door te lezen en te beantwoorden. Bij het eerste consult zullen de gegevens met u doorgesproken worden. De ingevulde

Nadere informatie

Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut

Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut Praktijk van Marga Tump Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut N.V.V.M. Datum eerste onderzoek: Tijd: Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden?

Nadere informatie

Centrum voor complementaire behandelwijzen

Centrum voor complementaire behandelwijzen Datum: Intake dd: Therapeut: Tijd: Datum ontvangst secr.: Geachte Mevrouw, Meneer, Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intake-gesprek zullen de

Nadere informatie

Vragenlijst voor volwassenen:

Vragenlijst voor volwassenen: Vragenlijst voor volwassenen: Voorletters + achternaam : Adres : Telefoon privé : werk : mobiel : E-mail adres : Geboortedatum : Geslacht : Man / Vrouw Huisarts : 1 Wat is de voornaamste klacht? 2 Wanneer

Nadere informatie

A.E. Deunk DO-MRO. tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468 www.osteopathie-deunk.nl

A.E. Deunk DO-MRO. tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468 www.osteopathie-deunk.nl Geachte Bij deze bevestig ik de afspraak, die u heeft gemaakt op Om uur, voor een behandeling osteopathie in de praktijk in. Ingesloten vindt u een intake formulier, waarvan ik u vraag dit ingevuld mee

Nadere informatie

Invulinstructie. Veel succes! v5 1

Invulinstructie. Veel succes! v5 1 Invulinstructie Vóór u ligt een vragenlijst waarmee we een aantal eigenschappen van uw kind in kaart kunnen brengen. We raden aan hiervoor één of meer weken de tijd te nemen. Begin met de lijst op de volgende

Nadere informatie

Geslacht en geboortedatum M / V geboortedatum: / /

Geslacht en geboortedatum M / V geboortedatum: / / Cliënten intakeformulier Neem rustig de tijd om dit formulier goed in te vullen. Het is bedoeld om een beeld te krijgen van uw gezondheidstoestand volgens de Traditionele Chinese Geneeskunde. Alle informatie

Nadere informatie

Dit formulier wordt anoniem verstuurd en op basis van het patiëntnummer aan uw dossier gekoppeld. Ter controle graag uw geboortedatum: / / Beroep:

Dit formulier wordt anoniem verstuurd en op basis van het patiëntnummer aan uw dossier gekoppeld. Ter controle graag uw geboortedatum: / / Beroep: Datum: Intakeformulier Patiëntnummer: Geachte heer/mevrouw, Ter voorbereiding op onze afspraak wil ik u vragen om de onderstaande vragenlijst zo nauwkeurig mogelijk te beantwoorden. Bij het intakegesprek

Nadere informatie

Anamneseformulier. Acupunctuur-Geldrop. Vul dit formulier in. Print het uit en neem het mee naar de eerstvolgende afspraak. Postcode en woonplaats...

Anamneseformulier. Acupunctuur-Geldrop. Vul dit formulier in. Print het uit en neem het mee naar de eerstvolgende afspraak. Postcode en woonplaats... Anamneseformulier Vul dit formulier in. Print het uit en neem het mee naar de eerstvolgende afspraak. Datum intakegesprek... Naam + voorletters... Roepnaam... Adres... Postcode en woonplaats... Telefoonnummer(s)...

Nadere informatie

Achternaam: Voornaam: Voorletter(s): Adres: Postcode + Woonplaats: Geboorteplaats: Geboorte datum: M/V. Geboortetijd: Burger Service Nummer:

Achternaam: Voornaam: Voorletter(s): Adres: Postcode + Woonplaats: Geboorteplaats: Geboorte datum: M/V. Geboortetijd: Burger Service Nummer: OSTEOPAAT NIJMEGEN www.nijmegenosteopaat.nl Datum: Datum en tijd van 1e consult: Geachte heer /mevrouw, Wilt u de volgende vragen zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden en opsturen naar Osteopaat Nijmegen?

Nadere informatie

PATIËNTEN ANAMNESE FORMULIEREN

PATIËNTEN ANAMNESE FORMULIEREN PATIËNTEN ANAMNESE FRMULIEREN Voor- en achternaam Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Geboortedatum Telefoon en/of mobiel Email Beroep U bent ons geadviseerd door Lengte en Gewicht M / V Familie-geschiedenis:

Nadere informatie

A.E. Deunk DO-MRO. tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468 www.osteopathie-deunk.nl

A.E. Deunk DO-MRO. tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468 www.osteopathie-deunk.nl Geachte Bij deze bevestig ik de afspraak, die u voor uw kind heeft gemaakt op Om uur, voor een behandeling osteopathie in de praktijk in. Ingesloten vindt u een intake formulier, waarvan ik u vraag dit

Nadere informatie

Dordrecht. Geachte heer/mevrouw,

Dordrecht. Geachte heer/mevrouw, Dordrecht Geachte heer/mevrouw, u heeft binnenkort uw eerste afspraak voor een osteopathische behandeling, het doel van deze brief is om u aanvullend te informeren. Het adres van de praktijk is Wijnstraat

Nadere informatie

Indicatielijst: Staat uw klacht er niet bij, neem dan voor de zekerheid contact met ons op.

Indicatielijst: Staat uw klacht er niet bij, neem dan voor de zekerheid contact met ons op. Indicatielijst: Staat uw klacht er niet bij, neem dan voor de zekerheid contact met ons op. allergieën voor onder andere: huisdieren huisstofmijt pollen voedsel Bewegingsapparaat: artritis artrose bursitis

Nadere informatie

Naam:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon privé:... Werk:... Mobiel :... E-mail adres:... Geboortedatum :... Geslacht :... Huisarts:...

Naam:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon privé:... Werk:... Mobiel :... E-mail adres:... Geboortedatum :... Geslacht :... Huisarts:... VRAGENFORMULIER VOLWASSENEN Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor mij een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en bijdragen tot een optimaal behandelresultaat. Elke vraag is even

Nadere informatie

Holistische tandheelkunde

Holistische tandheelkunde Holistische tandheelkunde Intakeformulier Vóór aanvang van het eerste consult is het zeer nuttig wanneer u alvast dit formulier invult. Vul alle vragen in en wees zo volledig mogelijk. Persoonlijke gegevens

Nadere informatie

Vragenlijst. Bijnierinsufficiëntie of bijnieruitputting

Vragenlijst. Bijnierinsufficiëntie of bijnieruitputting Vragenlijst Bijnierinsufficiëntie of bijnieruitputting Bijnierinsufficiëntie of bijnieruitputting Aan de hand van de vragenlijst kun je zien OF je het hebt, en indien ja, hoe ernstig het is. Antwoord zo

Nadere informatie

Wanneer zijn teken actief. De periode dat ze voorkomen hangt sterk af van het weer. Van april tot september zijn ze zeker aanwezig.

Wanneer zijn teken actief. De periode dat ze voorkomen hangt sterk af van het weer. Van april tot september zijn ze zeker aanwezig. Teken Teken zijn kleine spinachtige beestjes die vooral in bomen en struiken zitten. Ze variëren in grootte van een halve tot enkele millimeters. Ze worden zelden groter dan een centimeter. Teken zijn

Nadere informatie

Sportduiker. Intrede onderzoek

Sportduiker. Intrede onderzoek Sportduiker Intrede onderzoek Deze vragenlijst is uitsluitend bedoeld om een inzicht te verkrijgen in uw gezondheidstoestand met name in de relatie met uw werk. Datum onderzoek 20.. / / Naam:..m/v Voorletters

Nadere informatie

Deze lijst kan bijvoorbeeld bij een arts, specialist, verzekering of advocaat, erg behulpzaam zijn om duidelijk te maken wat voor klachten u hebt.

Deze lijst kan bijvoorbeeld bij een arts, specialist, verzekering of advocaat, erg behulpzaam zijn om duidelijk te maken wat voor klachten u hebt. LIJST De symptomen zijn onderverdeeld in 16 subgroepen, te weten: algemeen, hart, hoofd, mond en kaken, oren, ogen, nek/rug en schouders, armen en benen, handen en voeten, geheugen, karakterwijziging,

Nadere informatie

Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET-therapeut

Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET-therapeut Praktijk van Marga Tump Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET-therapeut N.V.V.M. Geachte heer, mevr., Bijgaand treft u een intakeformulier. Ik verzoek u vriendelijk dit formulier volledig in te vullen en zo

Nadere informatie

Geef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes.

Geef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes. ORTHOBALANS ANAMNESEFORMULIER volwassene (graag zo volledig mogelijk invullen) Personalia Naam. Adres. Postcode. Plaats. Burgerlijke Staat Beroep.. Telefoon privé mobiel:.. Telefoon werk. Geboortedatum.

Nadere informatie

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor.

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Naam arts: Datum donorkeuring: Ruimte voor sticker donorgegevens Svp doorhalen wat niet van toepassing is. Algemene inventarisatie 1 Voelt

Nadere informatie

Herken je 3 of meer van bovenstaande symptomen, dan heb je mogelijk een tekort aan schildklierhormoon.

Herken je 3 of meer van bovenstaande symptomen, dan heb je mogelijk een tekort aan schildklierhormoon. Check je hormonen. Zijn je hormonen in balans? Doe de zelftest en check je hormoonhuishouding. Schildklierhormoon verantwoordelijk voor oa stofwisseling. Symptomen te weinig schildklierhormoon Checklist.

Nadere informatie

1 Voor welke klacht(en) komt u hier? (in volgorde van belangrijkheid) 2 Wanneer zijn uw klachten begonnen? Jaar... maand...(eventueel exacte datum)

1 Voor welke klacht(en) komt u hier? (in volgorde van belangrijkheid) 2 Wanneer zijn uw klachten begonnen? Jaar... maand...(eventueel exacte datum) VRAGENLIJST ACUPUNCTUURHOOFDDORP.INFO 1 Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor ons een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en kunnen bijdragen tot een optimaal behandelresultaat.

Nadere informatie

Die Eet Praktijk voor voeding en gezondheid

Die Eet Praktijk voor voeding en gezondheid Die Eet Praktijk voor voeding en gezondheid Hulststraat 12 6562 GX Groesbeek sonja@die-eet.info 06-44554932 Betreft: Vragenformulier holistisch voedingsconsult Hallo, Je hebt te kennen gegeven geïnteresseerd

Nadere informatie

Voor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden.

Voor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden. VRAGENLIJST In deze vragenlijst worden een aantal vragen over uw gezondheid gesteld. Beantwoord alle vragen zo spontaan mogelijk. Het is niet de bedoeling dat u uitvoerig of lang gaat nadenken. De vragenlijst

Nadere informatie

Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie

Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie Om een duidelijk beeld van uw klachten en de herstelmogelijkheden te krijgen verzoeken wij u bijgaande gegevens en vragen in te vullen en dit formulier

Nadere informatie

Door wie bent u geïnformeerd / geadviseerd?... Wat is uw voornaamste klacht?... Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden?...

Door wie bent u geïnformeerd / geadviseerd?... Wat is uw voornaamste klacht?... Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden?... Mesopraktijk Twello Emmy Saarberg Kruisweg 7 7391 GB Twello 06-44548054 het complete alternatief info@mesopraktijktwello.nl www.mesopraktijktwello.nl Datum:... Therapeut:... Datum 1 e consult:... Tijd:...

Nadere informatie

NAAM : Hoe gaat het met U? zeer goed goed min of meer slecht zeer slecht. Verbetering sinds de laatste consultatie?. Klachten?

NAAM : Hoe gaat het met U? zeer goed goed min of meer slecht zeer slecht. Verbetering sinds de laatste consultatie?. Klachten? Kunt U a.u.b. deze vragenlijst invullen en meebrengen bij de volgende raadpleging Uw antwoorden zullen voor de arts nuttig zijn om U beter te helpen DATUM : NAAM : Hoe gaat het met U? zeer goed goed min

Nadere informatie

uw gegevens Uw huisarts Hoofdklacht

uw gegevens Uw huisarts Hoofdklacht Voornaam & Naam uw gegevens Man/Vrouw Burgerlijke staat Beroep Adres Plaats Emailadres Geboorte datum Kinren J/N BSN nummer Postco Telefoonnummer Mobiel nummer Naam Uw huisarts Adres Stad postco Telefoonnummer

Nadere informatie

Urineweginfecties en antibiotica

Urineweginfecties en antibiotica Urologie Urineweginfecties en antibiotica www.catharinaziekenhuis.nl Inhoud Algemene oorzaken urineweginfecties... 3 Blaasontsteking... 4 Verschijnselen kunnen zijn:... 4 Diagnose... 4 Behandeling... 5

Nadere informatie

3. Actuele gezondheidstoestand :

3. Actuele gezondheidstoestand : 3. Actuele gezondheidstoestand : Dossiernr. : Longen : longontsteking :... sedert :... pleuritis :... sedert :... bronchitis :... sedert :... tuberculose :... sedert :... Cardiovasculair : normale bloeddruk

Nadere informatie

Werken vanuit je element - Zelftest -

Werken vanuit je element - Zelftest - Werken vanuit je element - Zelftest - Wat voel je als je in je element bent? Plezier, energie, ruimte, verbondenheid. Iedereen kent wel het gevoel van lekker in je vel zitten. In het werk is het echter

Nadere informatie

[STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK]

[STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK] beter door de natuurlijke kracht van je eigen lichaam [STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK] Vragenlijst t.b.v. de biofotonen therapie graag ingevuld meenemen bij eerste behandeling! Naam : M / V Voornaam

Nadere informatie

Vragenlijst voor kinderen

Vragenlijst voor kinderen Datum : Therapeut : Intake dd : Tijd : Geachte Mevrouw,Mijnheer,(verzorgers) Vragenlijst voor kinderen Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intakegesprek

Nadere informatie

Inhoud. verkouden 11 hoesten 16 hooikoorts 20 bronchitis 24. verstopping 27 diarree 31 opgeblazen gevoel 35 zuurbranden 38 winderigheid 41

Inhoud. verkouden 11 hoesten 16 hooikoorts 20 bronchitis 24. verstopping 27 diarree 31 opgeblazen gevoel 35 zuurbranden 38 winderigheid 41 Inhoud Voorwoord 9 Ademhaling 11 verkouden 11 hoesten 16 hooikoorts 20 bronchitis 24 Spijsvertering 27 verstopping 27 diarree 31 opgeblazen gevoel 35 zuurbranden 38 winderigheid 41 Huid en haar 45 roos

Nadere informatie

DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS

DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS Voorletters: Tussenvoegsel: Achternaam: Meisjesnaam: Roepnaam: Geboortedatum: kies dag dag kies maand maand Geslacht: kiezen kiezen aub BSN/Sofinummer: Adresgegevens Adres:

Nadere informatie

Chronisch Hartfalen. Wat is chronisch hartfalen?

Chronisch Hartfalen. Wat is chronisch hartfalen? Chronisch Hartfalen Wat is chronisch hartfalen? Omschrijving Hartfalen Hartfalen is een aandoening van het hart waarbij het hart niet meer in staat is om voldoende bloed uit te pompen en rond te pompen.

Nadere informatie

Intake vragenlijst holistische tandheelkunde:

Intake vragenlijst holistische tandheelkunde: Intake vragenlijst holistische tandheelkunde: Vóór aanvang van uw eerste consult in onze praktijk is het wenselijk wanneer u dit formulier invult. Wilt u ervoor zorgen dat u alle vragen zo volledig mogelijk

Nadere informatie

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:...

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:... In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Vragenlijst duiken Datum:. /... /... Persoonlijke gegevens Naam

Nadere informatie

ACUPRESSUUR GRATIS E-BOOK

ACUPRESSUUR GRATIS E-BOOK Dendermondsesteenweg 29 9270 LAARNE-KALKEN 0474 30 85 84 www.dekrachtbron.be info@dekrachtbron.be MASSAGECENTRUM DE KRACHTBRON ACUPRESSUUR GRATIS E-BOOK de energiestroom van ons lichaam activeren onze

Nadere informatie

Geef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes.

Geef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes. ORTHOBALANS ANAMNESEFORMULIER volwassene (graag zo volledig mogelijk invullen) Personalia Naam. Adres. Postcode. Plaats. Burgerlijke Staat Beroep.. Telefoon privé mobiel:.. Telefoon werk. Geboortedatum.

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden

Nadere informatie

nogal 6. Was u beperkt bij het doen van uw werk of andere dagelijkse activiteiten?

nogal 6. Was u beperkt bij het doen van uw werk of andere dagelijkse activiteiten? Geachte heer, Er werd bij u geopteerd om een robot-geassisteerde prostaatingreep uit te voeren. Deze levensreddende ingreep heeft een aantal subjectieve gevolgen op uw plassen, uw seksualiteit en uw algemeen

Nadere informatie

Vragenlijst Kinderen en baby`s:

Vragenlijst Kinderen en baby`s: Vragenlijst Kinderen en baby`s: Voorletters + achternaam : Adres : Telefoon privé : werk : mobiel : E-mail adres : Geboortedatum : Geslacht : Man / Vrouw Huisarts : Door wie bent u geïnformeerd/geadviseerd?

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is

Nadere informatie

Bijlage 1 bij de Code voor de Publieksreclame voor Geneesmiddelen. Indicaties die geschikt zijn voor zelfzorg. Per indicatie gebied

Bijlage 1 bij de Code voor de Publieksreclame voor Geneesmiddelen. Indicaties die geschikt zijn voor zelfzorg. Per indicatie gebied Bijlage 1 bij de Code voor de Publieksreclame voor Geneesmiddelen Indicaties die geschikt zijn voor zelfzorg Per indicatie gebied Oog: oogontsteking (allergische bindvliesontsteking) oogirritatie (geïrriteerd

Nadere informatie

VRAGENLIJST VOOR KINDEREN

VRAGENLIJST VOOR KINDEREN Datum: Intake dd: Therapeut: Tijd: Geachte Mevrouw, Meneer, (verzorgers) Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intake- gesprek zullen de gegevens

Nadere informatie

Naam: Geboortedatum: 3a. Hebt U een acuut reuma gehad? (II) (I)

Naam: Geboortedatum: 3a. Hebt U een acuut reuma gehad? (II) (I) Naam: Geboortedatum: Op dit vragenformulier komen vragen voor, over Uw gezondheid, die gevoelsmatig niet direct van belang lijken te zijn voor de mondhygiënist. Maar ook vragen over Uw gezondheid en medicijngebruik,

Nadere informatie

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST GEZONDHEIDSVRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode/woonpl. : Telefoonnr. : Huisarts : Verzekering : Uw gezondheid en het gebruik van geneesmiddelen kunnen voor de tandarts van belang zijn. Wilt u zo vriendelijk

Nadere informatie

Ustekinumab. (Stelara) Dermatologie

Ustekinumab. (Stelara) Dermatologie Ustekinumab (Stelara) Dermatologie Inhoudsopgave Inleiding 4 1. Hoe werkt Ustekinumab (Stelara) 4 2. Wat moet u weten voordat u Ustekinumab (Stelara) gebruikt 5 Gebruik Ustekinumab (Stelara) niet 5 Wees

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER Grazax 75.000 SQ-T lyophilisaat voor oraal gebruik gestandaardiseerd allergeenextract van pollen van Timotheegras (Phleum pratense) Lees goed de hele bijsluiter

Nadere informatie

mesologiepraktijk stiphout hillie hegeman

mesologiepraktijk stiphout hillie hegeman Verzenddatum: Datum eerste consult: Tijd: Verstuur het ingevulde intakeformulier voor het eerste onderzoek naar: Mesologiepraktijk Stiphout Hillie Afspraak Hegeman mesologie Wevestraat Tijd 48 5708 AG

Nadere informatie

Thema: "Overgankelijkheden" D.H. Bogchelman. 10 november 2012

Thema: Overgankelijkheden D.H. Bogchelman. 10 november 2012 Thema: "Overgankelijkheden" 10 november 2012 D.H. Bogchelman Inleiding Wat is de overgang? Wat gebeurt er in de overgang? Verschijnselen van de overgang Hoe behandelen we overgangsklachten? Wat zijn de

Nadere informatie

o man o vrouw Geboortedatum: Telefoonnr. 0 - Mobiel 06- wijd open blijven staan van de mond blokkeren van de kaken

o man o vrouw Geboortedatum: Telefoonnr. 0 - Mobiel 06- wijd open blijven staan van de mond blokkeren van de kaken Deel I Wilt u de volgende persoonsgegevens invullen? Datum: Ptnr. Naam (met voorletters): o man o vrouw Geboortedatum: Telefoonnr. 0 - Mobiel 06- Adres : Postcode: Woonplaats : E-mailadres: BSN nr.: ID

Nadere informatie

Tandartspraktijk A. van der Tuin

Tandartspraktijk A. van der Tuin Gezondheidsvragenlijst Naam Voorletters Voornaam Geboortedatum Straat Postcode en plaats telefoon-mobiel e-mail m v Huistandarts Huisarts Specialist (eventueel) ALGEMENE VRAGEN Hebt u ooit medische problemen

Nadere informatie

Intake vragenlijst holistische tandheelkunde:

Intake vragenlijst holistische tandheelkunde: Intake vragenlijst holistische tandheelkunde: Vóór aanvang van uw eerste consult in onze praktijk is het wenselijk wanneer u dit formulier invult. Wilt u ervoor zorgen dat u alle vragen zo volledig mogelijk

Nadere informatie

Intakeformulier Osteopathie Heemstede voor kinderen

Intakeformulier Osteopathie Heemstede voor kinderen Intakeformulier Osteopathie Heemstede voor kinderen Datum: Intakeformulier voor kinderen (in te vullen door de ouders/verzorgers) Wilt u onderstaande vragenlijst zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Tijdens

Nadere informatie

Lanreotide bij neuro-endocriene tumoren

Lanreotide bij neuro-endocriene tumoren Lanreotide bij neuro-endocriene tumoren Inleiding De informatie in dit document is bedoeld als aanvulling op de informatie die u al heeft gekregen van uw behandelend internist-oncoloog en de oncologieverpleegkundige.

Nadere informatie

Patiënten intakeformulier voor Kaakklachten

Patiënten intakeformulier voor Kaakklachten Patiënten intakeformulier voor Kaakklachten Voor u ligt een lijst met vragen die uw klachten betreft. Om effectiever te kunnen behandelen, vragen wij u deze lijst voor de eerste behandeling in te vullen.

Nadere informatie

Patiënteninformatie. Hyperventilatie, een adembenemend verschijnsel. Wat is hyperventilatie, wat zijn symptomen en hoe bestrijd je een aanval?

Patiënteninformatie. Hyperventilatie, een adembenemend verschijnsel. Wat is hyperventilatie, wat zijn symptomen en hoe bestrijd je een aanval? Patiënteninformatie Hyperventilatie, een adembenemend verschijnsel Wat is hyperventilatie, wat zijn symptomen en hoe bestrijd je een aanval? Hyperventilatie, een adembenemend verschijnsel Wat is hyperventilatie,

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER. GRAZAX, lyophilisaat voor oraal gebruik 75.000-SQ-T

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER. GRAZAX, lyophilisaat voor oraal gebruik 75.000-SQ-T BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER GRAZAX, lyophilisaat voor oraal gebruik 75.000-SQ-T Gestandaardiseerd allergeenextract van pollen van Timotheegras (Phleum pratense) Lees goed de hele bijsluiter

Nadere informatie

Fybromyalgie. Wat? Acupunctuur kan helpen

Fybromyalgie. Wat? Acupunctuur kan helpen Fybromyalgie Wat? Acupunctuur kan helpen Fibromyalgie is een veelvoorkomende en chronische aandoening, die gekenmerkt wordt door spierpijn over heel het lichaam, meestal ook vermoeidheid en veel drukgevoelige

Nadere informatie

Orthomoleculaire anamnese

Orthomoleculaire anamnese Orthomoleculaire anamnese Ten behoeve van de afspraak van: D.d.: Tijdstip: Deze vragenlijst dient als hulpmiddel voor het verkrijgen van adequate patiënt- informatie voor een orthomoleculaire diagnose

Nadere informatie

TRADITIONAL CHINESE MEDICINE (TCM) Traditionele Chinese Geneeskunde. VAN ZUILICHEM Gespecialiseerde Therapeuten

TRADITIONAL CHINESE MEDICINE (TCM) Traditionele Chinese Geneeskunde. VAN ZUILICHEM Gespecialiseerde Therapeuten Acupunctuur TRADITIONAL CHINESE MEDICINE (TCM) Traditionele Chinese Geneeskunde Behandelingsmethoden Psychotherapie Medicinale therapie Bewegingstherapie Externe therapie Psychotherapie Met name gericht

Nadere informatie

Alendroninezuur 10 PCH, tabletten 10 mg alendroninezuur

Alendroninezuur 10 PCH, tabletten 10 mg alendroninezuur 1.3.1 : Bijsluiter Bladzijde : 1 BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER Alendroninezuur 10 PCH, 10 mg alendroninezuur Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door voordat u start met het innemen van dit

Nadere informatie

Somatostatine analogen bij neuro-endocriene tumoren

Somatostatine analogen bij neuro-endocriene tumoren Somatostatine analogen bij neuro-endocriene tumoren Inleiding De informatie in dit document is bedoeld als aanvulling op de informatie die u al heeft gekregen van uw behandelend internist-oncoloog en de

Nadere informatie

Doe de test: welke hormonen zijn uit balans?

Doe de test: welke hormonen zijn uit balans? Doe de test: welke hormonen zijn uit balans? Het moment van de waarheid is aangebroken. Gewichtsproblemen wijzen erop dat er iets niet in orde is met jouw hormonen, maar met welke hormonen gaat het precies

Nadere informatie

Premenstrueel syndroom (PMS) Poli Gynaecologie

Premenstrueel syndroom (PMS) Poli Gynaecologie 00 Premenstrueel syndroom (PMS) Poli Gynaecologie Inleiding Vrouwen met Premenstrueel syndroom (PMS) hebben lichamelijke en/of psychische klachten die enkele dagen tot 2 weken voor de menstruatie beginnen.

Nadere informatie

Appendix. Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2)

Appendix. Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2) Appendix Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2) Een vragenlijst over u en hoe u zich voelt. Vraag 1. Deze vraag bestaat uit drie delen: a-probleem,

Nadere informatie

ja, tot diarree over is (nee bij toxine) uren tot enkele weken 1 tot 4 dagen van 1 dag vóór tot 6 dagen na het begin van de ziekteverschijnselen

ja, tot diarree over is (nee bij toxine) uren tot enkele weken 1 tot 4 dagen van 1 dag vóór tot 6 dagen na het begin van de ziekteverschijnselen INFECTIEZIEKTESCHEMA VOOR OUDERS Algemeen: een kind dat zich ziek voelt (koorts, hangerig, geen eetlust) behoort thuis te blijven Ziekte Ziekteverschijnselen Incubatietijd Besmettelijk? Wering school Risicogroepen

Nadere informatie

Trastuzumab (Herceptin )

Trastuzumab (Herceptin ) Trastuzumab (Herceptin ) Borstkanker (mammacarcinoom) De diagnose borstkanker is bij u vastgesteld. Dit wordt ook wel een mammacarcinoom genoemd. De behandeling van een mammacarcinoom bestaat uit een operatieve

Nadere informatie

Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Patiëntenfolder

Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Patiëntenfolder De Europese gezondheidsautoriteiten hebben bepaalde voorwaarden verbonden aan het in de handel brengen van het geneesmiddel YERVOY. Het verplichte plan voor risicobeperking in België, waarvan deze informatie

Nadere informatie

Dagboek Hartfalen. Thoraxcentrum Dagboek hartfalen

Dagboek Hartfalen. Thoraxcentrum Dagboek hartfalen Dagboek Hartfalen Dit dagboek hartfalen heeft u gedownload op de website van het UMCG (www.umcg.nl). Het dagboek is zowel voor u als voor de betrokken hulpverleners een belangrijk hulpmiddel. Om ervoor

Nadere informatie

Naam verzekeringsmaatschappij: Pakket: Wat is (zijn) uw klacht (en) & de symptomen?

Naam verzekeringsmaatschappij: Pakket: Wat is (zijn) uw klacht (en) & de symptomen? Pat.nr. Naam: Voornaam: (voluit) Man Vrouw Meisjesnaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon privé: Mobiele telefoon: Faxnummer: E-mailadres: Telefoon werk: Geboortedatum: Aantal kinderen en hun leeftijd:

Nadere informatie

Ziekte Ziekteverschijnselen Incubatietijd Besmettelijk? Wering school * Risicogroepen. Ja, 5 dagen voor tot negen dagen na het begin van de zwelling.

Ziekte Ziekteverschijnselen Incubatietijd Besmettelijk? Wering school * Risicogroepen. Ja, 5 dagen voor tot negen dagen na het begin van de zwelling. Hieronder vindt u een lijst met veel voorkomende kinderziektes op school. Als school hanteren wij de richtlijnen van de GGD. Op de site van de GGD vindt u nog meer informatie over deze kinderziektes en

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER. GRAZAX, lyophilisaat voor oraal gebruik 75.000-SQ-T

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER. GRAZAX, lyophilisaat voor oraal gebruik 75.000-SQ-T BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER GRAZAX, lyophilisaat voor oraal gebruik 75.000-SQ-T Gestandaardiseerd allergeenextract van pollen van Timotheegras (Phleum pratense) Lees de hele bijsluiter

Nadere informatie

Vragenlijst Pulmocheck inspanningsastma

Vragenlijst Pulmocheck inspanningsastma Vragenlijst Pulmocheck inspanningsastma Beste ouders, Om een goed beeld te krijgen van de klachten van uw kind en de eventuele medicatie die het gebruikt, willen wij u vragen onderstaande vragenlijst in

Nadere informatie

Quality of Well-Being Scale, Self-Administered (QWB-SA): Dutch V2.01

Quality of Well-Being Scale, Self-Administered (QWB-SA): Dutch V2.01 QWBSA DUTCH 101 O Baseline O 30 days O 90 days O 180 days O 365 days O Other: Quality of Well-Being Scale, Self-Administered (QWB-SA): Dutch V2.01 Dit onderzoek ondervraagt u over gezondheidsproblemen

Nadere informatie

Persoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : E-mailadres : Geboortedatum :

Persoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : E-mailadres : Geboortedatum : INTAKEFORMULIER De volgende vragen zijn bedoeld om inzicht te krijgen in diverse zaken en vergemakkelijken het intakegesprek. Deze vragenlijst valt uiteraard onder het beroepsgeheim en de informatie wordt

Nadere informatie

Behandeling met dexamethason bij een hersentumor

Behandeling met dexamethason bij een hersentumor Behandeling met dexamethason bij een hersentumor Informatie voor patiënten F0722-3111 december 2010 Medisch Centrum Haaglanden www.mchaaglanden.nl MCH Antoniushove, Burgemeester Banninglaan 1 Postbus 411,

Nadere informatie

NAAM EN VOORLETTERS. POSTCODE + WOONPLAATS... GEB. DATUM BEROEP.. PRIVÉ Tel.. EMAILADRES REGULIERE MEDICATIE.. SUPPLEMENTEN (meenemen graag)

NAAM EN VOORLETTERS. POSTCODE + WOONPLAATS... GEB. DATUM BEROEP.. PRIVÉ Tel.. EMAILADRES REGULIERE MEDICATIE.. SUPPLEMENTEN (meenemen graag) ANAMNESE FORMULIER NAAM EN VOORLETTERS. ADRES POSTCODE + WOONPLAATS.... GEB. DATUM BEROEP PRIVÉ Tel.. GSM EMAILADRES REGULIERE MEDICATIE.. DIAGNOSE VAN ARTS/SPECIALIST.. SUPPLEMENTEN (meenemen graag) Omschrijf

Nadere informatie

Sportmedische anamnese

Sportmedische anamnese Sportmedische anamnese Deze lijst wordt uitsluitend gebruikt voor de medische screening en trainingsadvisering. De inhoud van dit formulier valt onder de medische geheimhouding en wordt niet zonder uw

Nadere informatie

WAT ZIJN TINSET-TABLETTEN?

WAT ZIJN TINSET-TABLETTEN? J-C 2004 Ned. Het is belangrijk dat u eerst deze gebruiksaanwijzing leest, ook als u Tinset al eerder heeft gebruikt. Er kan nieuwe belangrijke informatie in staan. Vraag uw arts of apotheker om uitleg

Nadere informatie

Sinds wanneer hebt u deze klachten, wanneer treden ze op, waardoor ontstaat verergering.

Sinds wanneer hebt u deze klachten, wanneer treden ze op, waardoor ontstaat verergering. Vragenlijst voor bioresonantie onderzoek en behandeling. U heeft zich gemeld voor biosresonantie, wilt u deze vragenlijst ingevuld meenemen bij de eerste afspraak? Ik kan u dan effectiever onderzoeken.

Nadere informatie