Terugdringen van chronisch gebruik van benzodiazepinen als slaapmedicatie in de huisartspraktijk

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Terugdringen van chronisch gebruik van benzodiazepinen als slaapmedicatie in de huisartspraktijk"

Transcriptie

1 Terugdringen van chronisch gebruik van benzodiazepinen als slaapmedicatie in de huisartspraktijk Lendelede, 25 april 2008 Tine Bode (HIBO) Promotor: Prof. Jan De Lepeleire Praktijkopleider: Dr. Maryse De Wilde Stagecoördinator: Dr. Franky D Argent - 1 -

2 Samenvatting Slapeloosheid is een belangrijk probleem in onze samenleving. Het leidt het tot het voorschrijven van en het chronisch gebruik van benzodiazepinen. Van alle volwassenen die een slaapmiddel gebruiken blijkt de helft ze ( bijna) dagelijks en langdurig (langer dan 6 weken) te nemen. Benzodiazepinen hebben nevenwerkingen, hun effect is van korte duur, en ze leiden tot afhankelijkheid. Ondanks de bestaande richtlijnen voor aanpak van slapeloosheid en beleid bij opstarten van benzodiazepinen zien we dat er toch nog steeds veel mensen zijn die chronische benzodiazepinen innemen. België scheert hierbij hoge toppen in de lijst met het grootste aantal chronische gebruikers in vergelijking met de ons omringende Europese landen, niet bepaald een positie om trots op te zijn. Bij huisartsen worden nog te weinig initiatieven genomen, ondanks campagnes die reeds gevoerd werden van de overheid uit in Ik stelde vast dat het in onze praktijk evenzeer voorkomt en vroeg mij af hoe we daar een verandering konden in teweeg brengen. In de literatuur zijn reeds verschillende methoden beschreven om het gebruik te reduceren, allen met hun eigen effect. Het verzenden van een stopbrief naar chronische gebruikers bleek een eenvoudig maar efficiënt middel te zijn om patiënten te sensibiliseren en te responsabiliseren om hun gebruik te minderen. Daarom nam ik de proef op de som en kregen 65 patiënten, die vooraf geselecteerd werden aan de hand van inclusie -en exclusiecriteria, een stopbrief in de bus, waarna ze drie maanden later op evaluatieconsult werden uitgenodigd. Er werd overgegaan op gereguleerde dosisreductie bij de patiënten die dit wensten, door middel van afbouwschema s opgesteld door de huisarts. Het resultaat na zes maanden was een daling van benzodiazepingebruik bij 58% van de geselecteerde patiënten, waarvan 21% die hun gebruik volledig stopten. Hoe het op lange termijn zal gedijen, valt nog af te wachten. De conclusie is dat door een minimale interventie een allerminst miniem resultaat kan teweeg gebracht worden. Desondanks blijft informeren en anticiperen op langdurig gebruik van benzodiazepinen nog altijd de belangrijkste taak die hierbij voor de huisarts is weggelegd

3 Inhoudstafel Inleiding en doelstelling....5 Hoofdstuk 1: Situering van het benzodiazepinegebruik..6 Algemeen gebruik van psychotrope geneesmiddelen..6 Het gebruik van benzodiazepinen 6 Hoe komt het dat vrouwen meer dan mannen naar psychoactieve medicatie grijpen?...7 Zijn er bestaande alternatieven?...8 Wat is slapeloosheid en wat is de richtlijn om benzodiazepinen correct op te starten hierbij?...9 Waarom dient er afgebouwd te worden?...10 Analyse visgraatmodel Referenties...14 Figuren en tabellen..16 Hoofdstuk 2: Interventies voor het afbouwen van benzodiazepinen in de eerste lijn bij chronische gebruikers en predictoren van hun succes. Systematisch literatuuronderzoek...20 Inleiding en doelstelling..20 Methode..21 Resultaten 21 Conclusies...26 Referenties...28 Hoofdstuk 3: Afbouwen van benzodiazepinen bij 65 patiënten jonger dan 75 jaar door middel van een minimale interventie-strategie in de huisartspraktijk. Resultaten van een praktijkonderzoek 31 Inleiding en Doelstelling.31 Methode...32 Resultaten 35 Conclusie...37 Slotbeschouwing.39 Figuren

4 Referenties...42 Tabel 1: stopbrief.44 Tabel 2: Informatiefolder 45 Tabel 3: Omrekentabel naar equivalente doseringen diazepam..49 Tabel 4: Registratieformulier..49 Tabel 5: Groningen Sleep Quality Scale

5 Inleiding en doelstelling In ons land heeft 20% van de bevolking van 15 jaar en ouder te maken met slaapproblemen. Slaapproblemen komen vaker voor bij vrouwen (23%) dan bij mannen (17%) en dit verschil is significant na correctie voor leeftijd (figuur 1) (1). Aanbevolen wordt om slaapmiddelen alleen kortdurend te gebruiken en enkel in noodsituaties (2,3,4). Desondanks zijn er nog steeds een groot aantal personen die deze middelen gebruiken en dat soms gedurende vele jaren. Als een patiënt eenmaal een chronisch gebruiker is, worden door de huisarts weinig initiatieven genomen om reductie van het gebruik te bespreken (5,6). Er kunnen zowel aan de kant van de arts als van de patiënt verklaringen gevonden worden voor het vasthouden aan de slaappil. Er blijkt een vorm van terughoudendheid aan de kant van de arts te bestaan om tussen te komen. De aanpak van langdurig gebruik wordt vaak als een probleem ervaren bij de artsen. De leeftijd van de patiënt blijkt ook vaak een motief om zich tolerant op te stellen. De tevredenheid over het effect van de gebruikte middelen is groot en bijwerkingen worden nauwelijks ervaren. In veel gevallen geven patiënten ook aan dat ze niet het gevoel hebben (gehad) om te moeten stoppen (5,6). Duidelijke informatie over de effecten en de nadelen van deze medicatie, alsook afspraken over de gebruiksduur bij het opstarten ervan, zou al een eerste stap in de goede richting kunnen zijn. De motivatie om voor het onderwerp afbouw van benzodiazepinen te kiezen was de vaststelling dat er in onze praktijk ook heel wat patiënten zijn die chronisch benzodiazepinen nemen, het feit dat er weinig koppeling was aan het EMD wat betreft indicatie, gebruiksduur, eerdere stoppogingen, het informeren van de patiënt, en het feit dat de implementatie van de bestaande richtlijnen weinig gebeurt (2,3,4). Doel: De doelstellingen van mijn thesis zijn: 1) De patiënten jonger dan 75 jaar die chronisch benzodiazepinen nemen, registreren. 2) Nagaan wat de prevalentie is van de chronische gebruikers in onze praktijk, het aandeel van de personen die ze nemen als hypnoticum en hun profiel. 3) Het effect bepalen van een minimale interventie vanwege de huisarts om het voorschrijven van benzodiazepinen te verminderen in de praktijk bij slaapproblemen

6 Hoofdstuk 1: Situering van het benzodiazepinegebruik Algemeen gebruik van psychotrope geneesmiddelen Een analyse van de gezondheidsenquête van 2004 toonde aan dat de algemene consumptie van psychotrope geneesmiddelen (slaapmiddelen, kalmeermiddelen en antidepressiva), ingenomen tijdens de twee weken die aan de enquête voorafgingen, sterk toegenomen is sinds het eerste onderzoeksjaar en ging van tien procent in 1997 naar vijftien procent in Binnen deze groep worden slaapmiddelen het meeste gebruikt (9.3%), vervolgens de kalmeermiddelen (6.6%) en antidepressiva (6.1%) (figuur 2) (1). De consumptie van alle psychotrope geneesmiddelen is het hoogste bij vrouwen in vergelijking met mannen, respectievelijk negentien procent tegenover elf procent mannen. De consumptie van psychotrope geneesmiddelen kent een lineaire en positieve relatie met leeftijd, zowel bij de vrouwelijke als de mannelijke bevolking (figuur 3) (1). Globaal gezien, kent de consumptie van psychotrope geneesmiddelen een toename van drie procent bij de jongste tot eenenveertig procent bij de oudste populatie. Vooral het gebruik van slaapmiddelen is verantwoordelijk voor die hoge prevalentie van psychotrope geneesmiddelen bij oudere personen (30% in de categorie 75+) (figuur 2- figuur 4 +Tabel 1) (1,9). Kalmeermiddelen (16%) en antidepressiva (10%) worden eveneens op grote schaal genomen door oudere personen ( figuur 2) (1). We merken op dat vanaf 75 jaar bijna één vrouw op twee psychotrope geneesmiddelen neemt. Het gebruik van benzodiazepinen Benzodiazepinen worden in het midden van de jaren vijftig geïntroduceerd als een alternatief voor de barbituraten (7). Ze werden door de medische wereld meteen enthousiast onthaald en behoren nu tot de meest voorgeschreven geneesmiddelen ter wereld. België is één van de koplopers wat betreft het aantal personen dat chronisch benzodiazepinen inneemt (3). Reeds in de jaren 80 bleek dat per Belg vijf maal meer benzodiazepinen werden voorgeschreven dan in Groot-Brittanië en drie maal meer dan in Nederland. Alleen Frankrijk kende toen nog een groter verbruik. Het benzodiazepineverbruik in België is sindsdien nog gestegen (1,4). De verkoop van slaap- en kalmeringsmiddelen kende tussen 1992 en 2002 een belangrijke stijging (figuur 5). In 2002 werden er 3 miljoen verpakkingen meer verkocht van slaap- en kalmeringsmiddelen in vergelijking met 1992, in totaal 13 miljoen verpakkingen. Dat is een stijging met 16%. Bekijken we de voorschriftgegevens van IMS Health dan valt op dat de meeste voorschriften voor benzodiazepinen gaan naar vrouwen en in het bijzonder naar vrouwen boven de 65 jaar en vrouwen - 6 -

7 tussen 40 en 54 jaar (Tabel 2). In 2002 schreven de Belgische artsen 9,4 miljoen keer een voorschrift voor slaap- en kalmeringsmiddelen. Meestal worden dan benzodiazepinen voorgeschreven. De koplopers zijn lorazepam, alprazolam, en lormetazepam (9). In België neemt nu meer dan tien procent van de bevolking dagelijks benzodiazepinen (3). Benzodiazepinen worden voor verschillende doeleinden geconsumeerd. De belangrijkste indicaties zijn benzodiazepinen als sedativum, hypnoticum, anxiolyticum, myorelaxans en anticonsulsivum. Tussen angstwerende, sedatieve en hypnotische eigenschappen van geneesmiddelen is het moeilijk een onderscheid te maken (3). Men veronderstelt dat vooral de dosis bepaalt welke eigenschap primeert. Deze geneesmiddelen worden dan ook in één categorie ondergebracht. Er zijn kortwerkende, halflangwerkende en langwerkende benzodiazepinen. Bij slaapproblemen worden de halflangwerkende verkozen zodat ze s morgens uitgewerkt zijn. Bij angst zijn benzodiazepinen met een langere werkingsduur aanbevolen (8). Van alle volwassenen die benzodiazepinen gebruiken blijkt de helft ze (bijna) dagelijks en langdurig (langer dan zes weken) te nemen (3,4). Hoe komt het dat vrouwen meer dan mannen naar psychoactieve medicatie grijpen? Hierover is nog maar weinig onderzoek gebeurd, zeker in België (9). Een Nederlandse studie (7) onderzocht waarom Nederlandse vrouwen benzodiazepinen nemen. Het onderzoek gebeurde op basis van 50 levensverhalen van vrouwen die gemiddeld 12 jaar benzodiazepinen namen op doktersvoorschrift. Hieruit bleek dat vooraleer vrouwen naar een arts stappen, ze vaak al in hun hoofd hebben dat ze slaap-en kalmeermiddelen nodig hebben op basis van informatie uit hun omgeving of de media. Tweederde van de vrouwen begon benzodiazepinen te nemen op voorschrift van de arts. De meeste vrouwen werden door hun arts echter enkel geïnformeerd over de dosis van en niet over langetermijneffecten van benzodiazepinen. Een andere opvallende bevinding was dat vrouwen hun benzodiazepinegebruik en eventuele problemen ermee verzwegen. Vrouwen die stopten met het gebruik ervan werden doorgaans geholpen door iemand die recentelijk van het gebruik op de hoogte was (bv een arts, een nieuwe partner, ) Anderen zagen de oorzaak van het hoger gebruik van benzodiazepinen bij vrouwen als volgt: Vrouwen bezoeken vaker hun arts dan mannen ( zwangerschap, menstruatie, menopauze, enz.). Zij krijgen ook omwille van klachten die hiermee in verband staan (vermoeidheid, hoofdpijn) psychofarmaca voorgeschreven. Als vrouwen met lichamelijke klachten naar een arts gaan zullen zij - 7 -

8 dit ook vaker in een psychosociale context plaatsen, waardoor zij ook vaker psychoactieve medicatie krijgen voorgeschreven. Vrouwen consulteren dus meer de gezondheidszorg dan mannen, worden vaker opgenomen in het ziekenhuis en maken meer gebruik van ambulante geestelijke gezondheidszorg. Meer contacten met de gezondheidszorg betekent ook dat er meer kans is dat de medicatie hen medicatie voorschrijft (9,10). Een verklaring waarom meer vrouwen dan mannen psychoactieve medicatie nemen zou ook kunnen liggen in het feit dat vrouwen langer leven. Vermits het gebruik van psychoactieve medicatie ook toeneemt met de leeftijd kan men verwachten dat het gebruik bij vrouwen hoger is (9). Zijn er bestaande alternatieven? Het gebruik van barbituraten daalde sterk mede omdat ze dodelijk zijn bij een overdosis, omdat ze een hoog tolerantie- en afhankelijkheidspotentieel hebben en omdat ze op een gevaarlijke manier interageren met andere producten waaronder alcohol (11). Ze zijn vandaag niet meer te krijgen. Ook het oneigenlijke aanwenden van sederende antipsychotica (clotiapine) of sederende antihistaminica (promethazine) in de eerste lijn is om dezelfde redenen niet verdedigbaar (4,12). In alle gevallen waarbij men benzodiazepinen en andere hypnotica wil vermijden, is de arts geneigd zijn om alternatieven te zoeken. In de praktijk stellen we vast dat bepaalde sedatieve antidepressiva gebruikt worden om slaap te induceren. Over de plaats van deze klassieke tricyclische antidepressiva met sederende werking, type amitryptiline of trazodone, bij de niet-depressieve patiënt met slapeloosheid is nog weinig gekend. In de Folia farmacotherapeutica wordt er aangeraden deze enkel te geven bij depressieve patiënten gezien het mogelijke risico op ritmestoornissen, effecten op bloeddruk en priapisme (3,4). Uit een recente consensusvergadering van het RIZIV wordt herhaald dat er geen enkel antidepressivum geregistreerd is voor deze indicatie in België. Alleen trazodone en doxepine werden, in beperkte mate, bestudeerd voor deze indicatie. Vandaar dat hun gebruik aanvaardbaar lijkt wanneer er goede redenen zijn om hypnotica te vermijden (13). Valeriaan is een plantaardig product waarvan het werkingsmechanisme nog niet is opgehelderd. De plaats ervan bij de behandeling van slapeloosheid is nog niet duidelijk gedefinieerd. Hoewel er weinig ongewenste effecten werden gerapporteerd, is gebruik op lange termijn niet aangewezen wegens onvoldoende gegevens (14)

9 Wat is slapeloosheid en wat is de richtlijn om benzodiazepinen hierbij correct op te starten? Slapeloosheid wordt gedefinieerd als onvoldoende slaap ofwel slaap van slechte kwaliteit die nadelige gevolgen heeft op de dagelijkse activiteiten, in het bijzonder vermoeidheid, concentratie- en geheugenstoornissen en verminderd prestatievermogen. Slapeloosheid is eveneens verbonden met een verhoogd risico op auto-ongevallen en depressie (14). Classificatie Slapeloosheid kan optreden als gevolg van extrinsieke factoren (bijvoorbeeld slechte inslaapgewoontes, toxicomanie, alcoholisme, een stress-situatie), intrinsieke factoren (bijvoorbeeld psychologische problemen, obstructieve apnoe, het "restless legs syndrome") of stoornissen in het circadiaans ritme (bijvoorbeeld in geval van jetlag of afwijkende werktijden). De classificatie van slapeloosheid gebeurt meestal in functie van de duur der symptomen. Men onderscheidt: - voorbijgaande slapeloosheid (2 à 3 dagen), - kortdurende slapeloosheid ( < 3 weken) en - langdurige of chronische slapeloosheid (> 3 weken) (14) Richtlijn voor het opstarten van benzodiazepinen (WVVH) Het eenmalige voorschrift De huisarts zou bij voorkeur moeten opteren voor een benzodiazepine met halflange werkingsduur type lormetazepam, loprazolam of temazepam in de laagst effectieve dosis, in de kleinste verpakking, en dit gedurende maximum één week. (3,4,12). Deze boodschap wordt van meet af aan expliciet meegedeeld aan de patiënt. Zo creëert men geen verkeerde verwachtingen omtrent slaapmedicatie en beperkt men het gebruik ervan in de tijd. Van zodra mogelijk wordt de medicamenteuze aanpak in een eerste fase gecombineerd met en daarna vervangen door nietmedicamenteuze maatregelen, zoals slaapadvies (4,12). Volgens de principes van het informed consent spreekt de arts met de patiënt af hoe lang de medicatie wordt genomen, bespreekt hij de voor- en nadelen van de medicatie en wijst hij de patiënt op de mogelijkheid van afhankelijkheid en andere ongewenste effecten. Volgende aandachtspunten dienen hierbij in rekening gehouden te worden: - 9 -

10 Bij het eerste voorschrift wordt met de patiënt afgesproken wanneer en hoe de medicatie zal worden gestopt. Zo beperkt men de kans dat de patiënt bij tevredenheid over het behaalde resultaat met medicatie, om verdere prescriptie vraagt. Dagelijks gebruik moet vermeden worden. Stel voor om de medicatie enkel te nemen wanneer nodig of onderbroken. Besteed tijd aan het veilige gebruik van benzodiazepinen. Vanuit medico-legaal oogpunt is het rijden onder psychofarmaca verboden. Gelijktijdig gebruik met alcohol moet worden vermeden. Er moet rekening gehouden worden met interacties met andere medicatie, en de patiënt dient te worden verwittigd dat benzodiazepinen niet aan anderen mogen worden doorgegeven (4). Waarom dient er afgebouwd te worden? Langdurig gebruik van benzodiazepinen wordt niet zinvol geacht. Het kan aanleiding geven tot ongewenste effecten met vooral concentratie-en coördinatiestoornissen duizeligheid, depressie, emotionele armoede, toegenomen angst, respiratoire depressie en sufheid. Overdreven en langdurige sedatie kan voorkomen, vooral met hoge doses. Ouderen (de grootste verbruikers van benzodiazepinen) zijn extra gevoelig voor de ongewenste effecten met voornamelijk risico van retrograde amnesie, vallen en verwardheid (15). Benzodiazepinen kunnen na-werken ( hang-over ) overdag; ze hebben een negatieve invloed op het rijvermogen en zijn daar- om mee verantwoordelijk voor verkeersongevallen en afhankelijkheid (3,4). Er is evidentie dat benzodiazepinen na enkele weken regelmatig gebruik, niet langer doeltreffend zijn. Bijna alle placebo-gecontroleerde studies wijzen erop dat bij slapeloosheid benzodiazepinen doeltreffender zijn dan placebo in de eerste week van behandeling, maar vanaf de tweede week werkt een benzodiazepine niet beter dan een placebo bij insomnia. Er ontstaat dan reeds afhankelijkheid voor het hypnotisch effect (3,4,15,16,17).Het gebruik zou niet langer dan vier weken mogen verder gezet worden. Zo toonde men aan, dat bij 1 op 3 patiënten die deze langer dan vijf weken gebruikten in een normale dagdosis, ontwenningsverschijnselen vertoonde bij het abrupt stoppen (18). Er is sprake van beperkt bewijs waarbij langdurige gebruik van deze medicatie wel gerechtvaardigd is in sommige subgroepen zoals paniekstoornissen en sociale fobie (19,20). Eens er tolerantie is ontwikkeld, kunnen dervingsverschijnselen optreden bij plots stoppen. Men stelt vast dat bij plots stoppen na enkele weken gebruik, de proefpersonen die benzodiazepinen nemen,

11 terug slapeloos worden en zelfs nog wat meer dan vroeger ("rebound-effect"). In de studies waarbij benzodiazepinen vergeleken werden met niet-farmacologische interventies hadden benzodiazepinen wel enkel het voordeel onmiddellijk te werken (17). De nieuwere moleculen, verwant aan de benzodiazepinen, bieden geen meerwaarde ( zolpidem, zopiclone) en er zijn geen argumenten dat ze doeltreffender zijn dan de benzodiazepinen. Ze hebben een hypnotisch effect, en oefenen hun werking uit op dezelfde plaatsen in het centrale zenuwstelsel. Bovendien is hun bijwerkingsprofiel vergelijkbaar met dit van de benzodiazepinen met inbegrip van tolerantie en afhankelijkheid (3,17). Ook treedt er gewenning op voor de bijwerkingen zelf, maar het geheugen zou bij een deel van de patiënten blijvend aangetast zijn. Een studie toonde aan d.m.v. axiale tomografie dat bij chronische benzodiazepinegebruikers de ventrikels groter waren dan bij anderen, maar minder groot dan bij alcoholverslaafde mensen. Daarbovenop hebben psychologische testen deficiënties aangetoond op vlak van dieptezicht, verminderde aandacht alsook een verminderde geheugenfunctie (3,17,18). Tenslotte wijst klinische ervaring erop dat de meeste personen die gedurende lange tijd benzodiazepinen hebben gebruikt, zich beter voelen wanneer ze hun geneesmiddel stoppen (3,21). Met andere woorden: een betere levenskwaliteit en een grotere alertheid (15). Over intermittente toediening van benzodiazepinen, bijvoorbeeld elke derde dag gedurende één tot twee weken, is de literatuur niet eenduidig. Soms wordt intermittente toediening aangeraden om het risico van gewenning te verminderen, maar langdurig intermittent gebruik zou op zich het medicatiegebruik kunnen versterken (4). Kwaliteitsanalyse aan de hand van het visgraatmodel Hoe komt het nu dat ondanks de bestaande richtlijnen het nog fout gaat en nog steeds zoveel patiënten chronisch benzodiazepinen nemen? Zoals eerder vermeld kunnen zowel aan de kant van de arts als deze van de patiënt verklaringen gevonden worden voor het vasthouden aan de slaappil. Een kwaliteitsanalyse in de huisartspraktijk werd uitgevoerd onder de vorm van een visgraatmodel over de mogelijke oorzaken die dit chronisch gebruik in stand houden. Het visgraatmodel werd voor de eerste keer gebruikt door Kaoru Ishikawa (1960). Het is een simpel diagram waarop de oorzaken van een bepaalde gebeurtenis worden voorgesteld. Het voordeel van deze methode is dat op een vrij snelle manier de belangrijkste foutoorzaken worden opgesomd. Het wordt beschouwd als één van de basismiddelen bij kwalititeitsmanagement (22,23)

12 Persoon (Patiënt) Middelen Kwaliteitsprobleem Praktijk Extern Onwetendheid Nog te vaak als onschuldig gezien Doktershopping? Druk van de patiënt Geen farmaco-alternatief Gebrek schema s/folders Dossierbeheer Chronisch benzodiazepinegebruik Onvolledige dossiernotatie Geen opstartbeleid-opvolging Herhalingsvoorschriften via telefoon/hibo/andere arts Herhalingsvoorschriften niet altijd genoteerd onvoldoende gekend Geen info over nevenwerkingen/gevaren opstart in ziekenhuis zonder afbouw Van andere personen gekregen Afspraak apothekers? Gebrek aan alternatieven Afbouwmethodiek Het is mogelijk om voor elk van bovenstaande factoren veranderingen te bewerkstelligen, op niveau van arts-patiënt ( informatie, communicatie en opstartbeleid tussen huisarts en patiënt) op niveau van gezondheidsmedewerkers (onder andere door overleg tussen huisarts, specialisten, apothekers, LOGO s) maar ook op overheidsniveau bijvoorbeeld door middel van campagnes

13 De patiënt bij het opstarten correct informeren over deze medicatie, hen sensibiliseren voor het reduceren of stoppen ervan, goede dossiernotitie en het responsabiliseren van onszelf, huisartsen, voor ons voorschrijfgedrag, moeten essentieel beschouwd worden als de initiatie van een kwaliteitsproces op huisartsniveau. In dit onderzoek wil ik mij hier dan ook op toeleggen door middel van een mimimale interventiestrategie bij patiënten die langdurig benzodiazepinen innemen, waarbij een stopbrief met informatiefolder wordt verstuurd naar de patiënt, al of niet gevolgd door gereguleerde dosisreductie op consultatie. Zo proberen we op niveau van praktijk, patiënt en middelen iets te veranderen in het visgraatmodel. Referenties 1. Gezondheidsenquête door middel van Interview, België, Afdeling Epidemiologie, 2006; Brussel. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. 2. NHG- standaard: slaapstoornissen en slaapmiddelen. 3. Verantwoord gebruik van benzodiazepines. Folia Pharamcotherapeutica okt 2002:29:

14 4. Tom declercq, Roland Rogiers, Hilde Habraken, Jan Michels, Marc De Meyere, An Mariman.De aanpak van slapeloosheid in de eerste lijn. Huisarts Nu; 2005; 34 (7): Gubels T.H.C.M, Vissers F.H.J.A, Beusmans G.M.H.I et al. Benzodiazepinegebruik in de huisartspraktijk: waarom laten we het (niet) zo: een exploratief onderzoek. Huisarts en Wetenschap 1999; 42(3) 6. Geneesmiddelenbrief Augustus 1995 n 2: Benzodiazepines 7. Haafkens J. Rituals of silence. Long-term Tranquillizer Use by Women in the Netherlands. A social Case study; Amsterdam: Het Spinhuis Boudry D., Habraken H., Soenen K., & Verhamme K. Benzodiazepines, Brussel: Vereniging voor Alcoholen andere Drugproblemen ; Else De Donder Psycho-actieve medicatie. Cijfers in perspectief ( ) Antwerpen-Appeldoorn. Garant De Winter A. vrouwen en psychofarmaka: weer een keurslijf? Vereniging voor Alcohol en andere Drugproblemen. Impuls & VHV, Verslagboek vrouwgerichte verslavingszorg -studiedag (p 24-34) 1996; 11. Julien R.M. A Primer of dug action. A concise, nontechnical guide to the actions, uses and side effects of psychoactive drugs. Nex York: Worth Publishers Clinical Knowledge Summaries. Isomnia. July Consensusvergadering: Het doelmatig gebruik van antidepressiva in de behandeling van andere indicaties dan stemmingsstoornissen 31 mei Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering. Comité voor de evaluatie van de medische praktijk inzake geneesmiddelen 14. Medicamenteuze behandeling van slapeloosheid. Folia Pharamcotherapeutica april Federeale campagne voor het verantwoord gebruik van benzodiazepines 2005 Angst, stress, slaapproblemen. Hulpmiddelenboek voor huisartsen Nowell PD, Mazumdar S, Buysse D, et al. Benzodiazepines and zolpidem for chronic insomnia : a metaanalysis of treatment efficacy. JAMA 1997;278; ) 17. Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of insomnia CMAJ 2000;162: The effect of minimal intervention by general practitioners on long-term benzodiazepine use. J R Coll Gen Pract 1989;39; Voshaar RC, Couvée JE, van Balkom AJ, Mulder PG, Zitman FG Strategies for discontinuing long-term use of benzodiazepine use: a systematic evaluation in general practice Br. J.Psychiatry 2006 Sept 189 : Schweizer E,Rickels K, Weiss S, et al (1993): Maintenance drug treatment of panic disorder. Results of a prospective, placebo-controlled comparison of alprazolam and imipramine Archives of General Psychitry, 50, Niessen WJM, Stewart RE, Broer J, Haaijer-Ruskamp FM. Vermindering van gebruik van benzodiazepinen door een brief van de eigen huisarts aan chronische gebruikers. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149(7): Fishbone diagram : Ishikawa, Kaoru (1990)

15 23. Yoshio Kondo; Kaoru Ishikawa: What He thought and Achieved, A Basis for Further Research,, Introduction to Quality Control; Quality Management Journal, July 1994, Page S. Bartholomeussen; Intego-database 2005 Figuren en tabellen Figuur

16 Percentage van de bevolking (van 15 jaar en ouder) met slaaploosheid, volgens leeftijd en geslacht, Gezondheidsenquête, 2004, België Figuur 2 Figuur

17 Gebruik van psychotrope geneesmiddelen in de afgelopen 2 weken, volgens geslacht en leeftijd, Gezondheidsenquête, 2004; België Figuur 4 Percentage van de bevolking (van 15 jaar en ouder) dat slaapmiddelen heeft gebruikt in de laatste 2 weken, volgens leeftijd en geslacht Gezondheidsenquête, 2004, België Figuur

18 aantal verkochte eenheden (x 1000) anxiolitica, hypnotica &sedativa neuroleptica Aantal verkochte verpakkingen psycholeptica (x l000), (lms-health, 2003) Tabel 1: Intego-database Aantal patiënten met tenminste één voorschrift van een benzodiazepine in Berekend per 100 patiënten in jaarlijkse contactgroep en praktijkpopulatie (24) * PP: Patiëntenpopulatie; ** JCG: Jaarlijkse Contactgroep Jaar ATC code 1 Leeftijd Aantal patienten JCG* PP** % JCG % PP 2005 N05BA N05BA N05BA N05CD N05CF N05CF N05CD N05BA N05BA N05CD N05CF N05CF N05CD N05BA Het ATC/DDD- systeem is ontwikkeld om internationale vergelijkingen van geneesmiddelengebruik mogelijk te maken. Dit systeem wordt beheerd door de Wereldgezondheidsorganisatie en wordt, waar nodig, voor de Belgische situatie aangevuld door Belgische experten van B.C.F.I. De ATC-code (ATC staat voor A natomical T herapeutic C hemical ) is een code van 7 posities (letters en cijfers) die specifiek is voor een bepaald actief bestanddeel (of een bepaalde associatie van actieve bestanddelen), en die de plaats ervan in de ATC-classificatie aangeeft

19 2005 N05BA N05CD N05CF benzodiazepines als hypnoticum benzodiazepines alsanxiolyticum de z-drugs (zopiclone ed) Tabel 2: Aantal voorschriften voor benzodiazepinen naar leeftijd en geslacht: 2002 (IMS Health 2003 Mannen Vrouwen 1-4 jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar

20 Interventies voor het afbouwen van benzodiazepinen in de eerste lijn bij chronische gebruikers en predictoren van hun succes. Samenvatting Systematisch literatuuronderzoek Het is algemeen bekend dat benzodiazepinen niet lang gegeven mogen worden bij de indicatie van slapeloosheid, enerzijds omwille van de gekende nevenwerkingen, anderzijds omwille van het ontstaan van afhankelijkheid. Nochtans zijn er nog steeds veel patiënten die chronisch benzodiazepinen nemen. Hoe kunnen wij als huisarts daar iets aan veranderen? Doel: Welke interventies en afbouwschema s kunnen in de eerste lijn gehanteerd worden bij het afbouwen van benzodiazepinen bij chronische gebruikers? Methode: Een search in de quaternaire bronnen en een Medlinesearch aan de hand van de geselecteerde Mesh-termen : benzodiazepine /withdrawal /Family practice / discontinue /stop. Resultaten: Verschillende interventies zijn beschreven en effectief gebleken. Het opsturen van een brief naar de patiënten met stopadvies werd het vaakst onderzocht. Er stoppen drie keer meer mensen d.m.v. een stopbrief dan patiënten die gewone geneeskundige zorgen krijgen bij de huisarts. Er werden vijf verschillende afbouwschema s gevonden Conclusies: Ondanks het theoretische voordeel van geleidelijke afbouw is er nog geen sluitend bewijs voor gevonden in de literatuur. Een gevalideerd afbouwschema is er nog niet, aangezien nog nooit twee afbouwschema s met elkaar zijn vergeleken. Wel is er een lichte meerwaarde voor primaire omzetting van het bestaande benzodiazepine naar diazepam vooraleer wordt afgebouwd. Inleiding en Doelstelling De prevalentie van langdurige gebruikers van benzodiazepinen in de westerse populatie wordt geschat op 3% (1). In een huisartspraktijk van normgrootte komen gemiddeld 75 patiënten voor die chronisch benzodiazepinen innemen (2). Dit druist dan ook in tegen de bestaande richtlijnen die aanraden deze medicatie slechts voor korte duur voor te schrijven (3-7), m.a.w. in de praktijk blijken deze richtlijnen niet altijd te worden opgevolgd. Men weet dat het langdurige gebruik van benzodiazepinen een aantal ongewenste effecten heeft. Zo werken benzodiazepinen na ( hang-over ) overdag, hebben ze een negatieve invloed op het rijvermogen, op de cognitieve functies, op het valrisico bij ouderen en kunnen ze leiden tot afhankelijkheid (6,8,9). Als een patiënt eenmaal een chronische gebruiker is, worden door de huisarts weinig initiatieven genomen om reductie van het gebruik te bespreken (6,10)

21 Doel: In deze literatuurstudie staan volgende vragen centraal: 1) Welke effectieve interventie kunnen we als huisarts ondernemen om het chronisch gebruik van benzodiazepinen bij patiënten in de praktijk te reduceren en te stoppen? 2) Welke afbouwschema s worden er gehanteerd? 3) Wat voorspelt succes van de afbouw en risico op herval op korte en lange termijn? Methode: De vier niveau s van informatiebronnen werden systematisch nagegaan op het bestaan van literatuur over mogelijke interventies en afbouwschema s om benzodiazepinen te staken of te reduceren. De quaternaire bronnen leverden vier resultaten op, waaronder 2 guidelines:1 guideline die volledig gewijd is aan de afbouw van benzodiazepinen (4), en een andere guideline die kort adviseert welke interventie kan ondernomen worden bij chronisch benzodiazepinegebruik (3). De andere twee bronnen zijn afkomstig uit Folia Pharmacotherapeutica (11) en het hulpmiddelenboek voor huisartsen dat in 2005 door de overheid werd uitgegeven (6). Een search via de zoekmachine van de W.V.V.H- website met benzodiazepine als zoekterm leverde nog 4 referenties op (10,12-14). Tertiaire bronnen leverden geen relevante informatie over de beschreven onderzoeksvragen Secundaire en primaire bronnen werden aan de hand van de volgende steekwoorden geselecteerd via een Medlinesearch: benzodiazepine /withdrawal /Family practice / discontinue /stop. Dit leverde 9 publicaties op (15-23). De literatuurlijsten bij de gevonden artikelen werden gebruikt om verdere relevante publicaties op te sporen. Resultaten * Quaternaire bronnen -NHG-richtlijn: slaapeloosheid en slaapmiddelen (3) en het hulpmiddelenboek voor huisartsen (7) adviseren bij de aanpak van chronisch benzodiazepinegebruik te starten met een minimale interventie, door het sturen van een stopbrief met adviezen om het gebruik geleidelijk aan te stoppen. Bij hen waar

22 dit niet werkt kan gereguleerde dosisreductie na overzetten op diazepam toegepast worden. Er is een voorbeeld van een patiëntenbrief te vinden en een equivalentietabel voor omschakeling naar diazepam. In het hulpmiddelenboek worden nog verschillende afbouwschema s voorgesteld die hun effect reeds bewezen hebben. - NHS- guideline en de Folia Farmacotherapeutica (4,11) adviseren om de bestaande benzodiazepine af te bouwen volgens een gereguleerd afbouwschema of door ook eerst om te zetten naar diazepam, voornamelijk bij afbouwen van kortwerkende benzodiazepinen. In elk van deze 4 bronnen worden voorbeelden gegeven van afbouwschema s na eerst het gebruikte middel om te schakelen naar diazepam. * Secundaire en primaire bronnen In 1993 werd in Londen voor de eerste keer een richtlijn opgesteld om het probleem van langdurig gebruik aan te pakken. Een stappenplan waarin men startte met een minimale interventie onder de vorm van het versturen van een stopbrief, en als deze mislukte, een graduele dosisreductie (24). Het versturen van de stopbrief naar patiënten die chronisch benzodiazepinen gebruiken resulteerde in een stoppercentage van 16% na 6 maanden en 14% na 1 jaar. Dit werd een jaar later bevestigd door 2 andere publicaties (23,25), met een stoppercentage van respectievelijk 16% en 17%. In de jaren nadien volgden nog verschillende publicaties die het effect van deze minimale interventiestrategieeën onderzochten (14,17,18). 1) Mogelijke interventies en hun effectiviteit om het chronisch gebruik van benzodiazepinen te reduceren Behandelmethoden om langdurig gebruik van benzodiazepinen te staken worden onderverdeeld in minimale interventies en gereguleerde dosisreductie (26). Bij alle minimale interventies ligt de nadruk op het geven van voorlichting over de nadelen van langdurig benzodiazepinegebruik en het aanmoedigen van patiënten hun benzodiazepinegebruik op eigen kracht te staken. De verschillende minimale interventies die beschreven zijn en toegepast kunnen worden door de huisarts zijn: een adviserend consult met uitreiking van een zelfhulphandboek (18), het niet meer verstrekken van herhaalvoorschriften via de praktijkassistente van de huisarts, maar slechts tijdens een consult waarin de patiënt wordt gemotiveerd te stoppen (16,18), het organiseren van een voorlichtingsbijeenkomst (27), en het verzenden van een brief met het advies het benzodiazepinegebruik te stoppen (14, 17,18,26)

23 Het succespercentage van alle minimale interventies om te stoppen varieerde hier van 0 tot 63% voor het stoppen en van 0 tot 48% voor reductie van het gebruik In vier gecontroleerde onderzoeken varieerde het percentage van stoppers van 18 tot 50 % en het percentage minderaars van 8 tot 43% (16,17,18,27). Na patiënt- gerichte interventies is er globaal genomen drie keer meer sprake van reductie of stoppen dan zonder geprotocolleerde interventie (26). Gereguleerde dosisreductie is een intensievere behandelingsvorm, die tot doel heeft patiënten te helpen die het niet lukt met een minimale interventie hun gebruik te staken, dor gebruik van afbouwschema s. Een dergelijke aanpak leidt bij ongeveer 2 op de 3 patiënten tot succes (26). Effectiviteit De meest recente systematische review van R.C. Oude Voshaar (15), waarin de vraag naar de effectiviteit van stoppen met benzodiazepinen d.m.v. een minimale interventie aan bod komt heeft betrekking op de periode 1966-april Hierin worden de volgende manieren van stoppen aangetroffen: minimale interventie en gereguleerde dosisreductie. Bij de minimale interventie krijgt de patiënt een brief van de huisarts met daarin het advies te stoppen. De minimale interventie is volgens de review in de eerste lijn effectiever gebleken dan gewone geneeskundige zorg bij chronisch gebruik (na 6-9md) met een succespercentage van 22% in de experimentele groep versus 9% in de controlegroep (risicoverschil van 13%, dus 1 op de 8). Voor de gereguleerde dosisvermindering worden hoge succespercentages gemeld: gemiddeld 63%. Het grote probleem hierbij is het gebrek aan onderzoek met een controlegroep die niet behandeld wordt. In het Benzoreduxonderzoek onderzocht dezelfde R.C Oude Voshaar het effect van de stopbrief met stopadvies gevolgd door gereguleerde dosisreductie met of zonder psychotherapie, in vergelijking met het natuurlijk beloop bij chronische gebruikers in 16 controlepraktijken (3,30,34). Uit dit onderzoek bleek het volgende: 27% van de ontvangers van de brief met stopadvies lukte het op korte termijn (3-6 md) te stoppen

24 14% van de ontvangers van de brief met stopadvies bleef uiteindelijk gedurende de gehele follow-up van 21 maanden benzodiazepinevrij. Bij diegenen, waarbij het niet lukte op lange termijn geheel te stoppen, daalde het benzodiazepinegebruik met 24.8%. (Een reductie van 0.9 DDD 2 naar 0,6DDD) In de controle praktijken daalde het gebruik van 0.8 DDD naar 0.7 DDD (10.2%) (het verschil tussen controle en experimentele groep was significant). Het effect van de gereguleerde dosisreductie op korte termijn was goed: na 3 maanden 62% 21% bij de controlegroep, na 18 maand: 36% 15% Het toevoegen van groepspsychotherapie had in geen enkel opzicht meerwaarde ten opzichte van gereguleerde dosisreductie alleen (30). Een succesvolle benzodiazepinereductie was niet geassocieerd aan een toename van gebruik van andere psychotropische medicatie als substitutiemiddel (21). 2) Welke afbouwschema s kunnen gehanteerd worden bij gereguleerde dosisreductie? In de literatuur worden verschillende afbouwschema s voorgesteld - Abrupt stoppen (28) - Snel afbouwen na overschakelen op lormetazepam 1mg gedurende 1 week, waarna stop (33) - Dosisreductie van 25% van de oorspronkelijke dosis per week (na omzetting op equivalente dosis diazepam gedurende twee weken)(3, 7, 29, 30, 34). - Dosisreductie in stappen van 10%-12.5% van de oorspronkelijke dosis elke twee weken.(4, 11, 24, 35) - Geleidelijke afbouw in overleg met de patiënt, op geleide van de symptomen, met een tijdspanne nodig voor afbouw variërend van 4 weken tot een jaar (36). 2 De DDD ( D efined D aily D ose ) komt overeen met de standaard dagdosis voor een volwassene, zoals vastgelegd door de wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Het is een benadering van de hoeveelheid werkzame stof die een volwassene met een lichaamsgewicht van 70 kg gemiddeld per dag krijgt (als onderhoudsdosis bij chronische therapie) wanneer het geneesmiddel voor de hoofdindicatie is voorgeschreven. De DDD komt niet noodzakelijk overeen met de optimale posologie voor een patiënt of met de posologie in de bijsluiter vermeld. De DDD laat toe om het verbruik van diverse geneesmiddelen te vergelijken (31,32)

25 3) Welke factoren voorspellen succes van de benzodiazepinereductie en eventuele herval op korte en lange termijn na een minimale interventie-strategie? Om een antwoord te vinden op de tweede onderzoeksvraag werden in Medline de steekwoorden predictors /relapse gekoppeld aan de selectie steekwoorden van de eerste onderzoeksvraag. Dit leverde vier bijkomende publicaties op (37-40). Een lagere dosis benzodiazepine (gemiddeld < 0,7 DDD) bij de start vóór het verzenden van de stopbrief en een kortere gebruiksduur (< 2 jaar) ervan zijn belangrijke determinerende karakteristieken voor een succesvolle afbouw zowel op korte (6 maanden) als op lange termijn (21maanden) (14,16,17,30, 37-39). Deze predictoren gelden eveneens bij meer doorgedreven behandeling van chronisch benzodiazepinegebruik onder de vorm van gereguleerde dosisreductie, hoewel de gebruiksduur hierbij slechts een marginale rol hebben (26, 39). Specifieke persoonlijkheidskenmerken en aanwezige psychopathologie (bv. depressie, angst) beïnvloeden het bereik van abstinentie negatief bij gereguleerde dosisreductie (26). Jongere patiënten (19-44jaar) zijn meer in staat om hun benzodiazepinegebruik te minderen dan patiënten boven de 65 jaar na versturen van een stopbrief (40). Boven de leeftijd van 75 jaar zijn de kansen op succes van afbouwen kleiner (11). Voor gereguleerde dosisreductie echter wordt hoge leeftijd niet als een belemmering gezien. In de laatste jaren is aangetoond, ook in België, dat bij een aantal patiënten, ook bejaarden, benzodiazepinen met succes kunnen worden afgebouwd, mits dit geleidelijk gebeurt, en eventueel na overschakelen op een benzodiazepine met langere halfwaardetijd. (11,33). Bovendien rapporteren ouderen (> 60 jaar) minder ontwenningsverschijnselen (26, 17,40). Wat betreft de associatie met geslacht en multiple benzodiazepinegebruik vóór de start van de interventie en het type benzodiazepine (anxiolyticum/hypnoticum) zijn de verschillende studies uiteenlopend. De meest recente studie, die de invloed van onafhankelijke factoren op het succes van afbouw van benzodiazepinen onderzocht op lange termijn, wees op een groter succes bij het mannelijke geslacht (30,39). Dit laatste werd bevestigd in een andere recente Nederlandstalige studie (13) maar niet in enkel andere studies die het effect van minimale interventies op afbouw van benzodiazepinen onderzocht (16, 17). Multiple benzodiazepinegebruik bleek op korte termijn geen determinerende factor, maar wel op lange termijn, alsook het gebruik van hun benzodiazepine als anxiolyticum (39)

26 Conclusies Er werd systematisch gezocht in de literatuur naar antwoorden op de 3 vragen die centraal stonden in ons onderzoek: 1)Welke effectieve interventies we als huisarts kunnen ondernemen om het chronisch gebruik van benzodiazepinen in de praktijk te reduceren en te stoppen. 2) Welke afbouwschema s er gehanteerd kunnen worden. 3) Wat het succes van het afbouwen en het risico op herval op korte en lange termijn voorspelt. Uit de literatuur kon het volgende gedistilleerd worden: 1) Er zijn verschillende minimale interventies in de literatuur effectief gebleken, maar de meeste studies werden verricht rond het versturen van een stopbrief met advies om te stoppen. De stopbrief-interventie is een bruikbaar middel voor een brede groep van chronische benzodiazepinegebruikers in de huisartspraktijk, en kan gebruikt worden als een eerste stap in een stappenplan voor de afbouw van langdurig gebruik ervan (13,14,17,20,39,40). Het lukt 1 op de 5 patiënten zo hun gebruik te beëindigen (26). Er stoppen drie keer meer mensen d.m.v stopbrief dan patiënten die gewone geneeskundige zorgen krijgen bij de huisarts (14,15). Het effect van gereguleerde dosisreductie, na omzetting naar diazepam, in stappen van 25% per week, zoals ook door de Nederlandse richtlijn wordt aangeraden, werd slechts in 1 studie vergeleken met een controlegroep, en had een effect van 63% op korte termijn t.o.v 21% in de controlegroep (30). 2) Welk afbouwschema nu best gehanteerd wordt bij dosisreductie kunnen we uit de literatuur niet halen, want een gevalideerd schema bestaat er niet, aangezien er nog nooit twee schema's met elkaar zijn vergeleken (15). Geleidelijke afbouw heeft het theoretische voordeel dat dit leidt tot minder schommelingen in de bloedspiegel tussen twee dosissen, en dus tot minder ontwenningsverschijnselen. Dit werd echter nog niet bevestigd in wetenschappelijke studies (26,29). Er was geen meerwaarde voor snel of langzaam afbouwen, zelfs abrupt stoppen gaf dezelfde succespercentages en werd verdragen. In het proefschrift van RC Oude Voshaar, die hierover reeds veel onderzoek deed, en die ik hierover aanschreef, werd wel een lichte meerwaarde aangetoond voor primaire omzetting naar diazepam (15). Een bijkomend voordeel hierbij is het feit dat ze in laaggedoseerde tabletten kunnen worden voorgeschreven (10 mg- 5 mg-2mg) waardoor de patiënten door het aantal tabletten dat zij moeten innemen na de omzetting, zich ook bewust zijn van de hoeveelheid die ze innemen. De omzetting van

27 een benzodiazepine naar diazepam gebeurt aan de hand van equivalentietabellen (3,7,26). Bij bejaarden is omschakeling naar diazepam meestal niet aangewezen wegens het risico van cumulatie (7). Andere mogelijkheden zijn daar de omzetting naar lormetazepam of naar trazodone (33). 3) Bij het invoeren van de stopbrief stijgt zowel op korte als lange termijn de kans op een succesvolle afbouw bij een initiële dosis lager dan 0,7DDD, een gebruiksduur < 2jaar en bij patiënten die jonger zijn dan 45 jaar. Voor gereguleerde dosisreductie wordt er een groter succes gemeld bij mannen. Hier spelen initiële gebruiksdosis minder en hoge leeftijd geen rol. Aanwezige psychopathologie en multiple benzodiazepinegebruik hebben een negatieve invloed op succes. Een bijkomend voordeel als een patiënt zijn gebruik stopt, naast een vermindering van de gezondheidsrisico s die de inname van benzodiazepinen met zich mee brengt, is de kostenbesparing. Bij een berekening van de te verwachten besparing in Nederland werd becijferd dat een patiënt die stopt gemiddeld 72 tot 147 euro per jaar bespaart. Bij de niet-stoppers, die hun dosis gereduceerd hebben leverde dat 6 euro per jaar op, ervan uitgaande dat voorschrijfkosten en valrisico niet afnamen (26,41)

28 Referenties 1. R.C Oude Voshaar, Paul F.M Krabbe, Wim J.MJ. Gorgels, Eddy M.M.Adang, Anton J.L.M van Balkom, Eloy H.van de Lisdonk en Frans G. Zitman. Tapering off benzodiazepines in long-term users. An economic evaluation. Pharmacoeconomics. 2006;24(7): Gorgels WJMJ, Oude Voshaar RC, Mol AJJ, Breteler MHM, Lisdonk EH van de, Zitman FG. Het langdurige gebruik van benzodiazepinen. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: NHG-standaard: Slapeloosheid en slaapmiddelen. Huisarts Wet 1992; 35: Clinical Knowledge Summaries. Benzodiazepine and z-drug withdrwal. July Ashton H. Guidelines for the rational use of benzodiazepines: when and what to use. Drugs 1994; 48: Tom declercq, Roland Rogiers, Hilde Habraken, Jan Michels, Marc De Meyere, An Mariman.De aanpak van slapeloosheid in de eerste lijn. Huisarts Nu; 2005; 34 (7): Federeale campagne voor het verantwoord gebruik van benzodiazepines 2005 Angst, stress, slaapproblemen. Hulpmiddelenboek voor huisartsen. 8. Petrovic M, Mariman A,Warie H, Afschrift M, Pevernagie D. Is there a rationale for prescription of benzodiazepines in the elderly? Review of the literature. Acta Clin Belg 2003;58: Longo LP, Johnson B. Addiction: Part 1. Benzodiazepineside effects, abuse risk and alternatives. Am Fam Physician 2000;61: Gubels T.H.C.M, Vissers F.H.J.A, Beusmans G.M.H.I et al. Benzodiazepinegebruik in de huisartspraktijk: waarom laten we het (niet) zo: een exploratief onderzoek. Huisarts en Wetenschap 1999; 42 (3) 11. Verantwoord gebruik van benzodiazepines. Folia Pharamcotherapeutica okt 2002:29: Habraken H, Soenen K, Blondeel L. Geleidelijke afbouw van benzodiazepines. Onderzoek bij ouderlingen in rusthuizen. Huisarts Nu 1997;10: Niessen, W.J.Stewart, R.E. Broer, J.Haaijer-Ruskamp, F.M. Vermindering van gebruik van benzodiazepinen door een brief van de eigen huisarts aan chronische gebruikers. Nederlands Tijdschrift voor geneeskunde 2005; Vol 7; Vissers FHJA, Knottnerus JA, Van der Grinten RF, Van der Horst FGEM Interventies in de eerste lijn bij langdurig gebruik van benzodiazepines: Een literatuuronderzoek.huisarts en Wetenschap 1997 ; 40(6) Voshaar RC, Couvée JE, van Balkom AJ, Mulder PG, Zitman FG. Strategies for discontinuing long-term use of benzodiazepine use: a systematic evaluation in general practice Br. J.Psychiatry 2006 Sept 189 : Cormack MA, Owens RG, Dewey ME. The effect of minimal intervention by general practitioners on longterm benzodiazepine use. J R Coll Gen Pract 1989;39; M A Cormack, K G Sweeney, H Hughes-Jones, and G A Foot. Evaluation of an easy, cost- effective strategy for cutting benzodiazepine use in general practice. Br J Gen Pract January; 44(378): Bashir K, King M, Ashworth M. Controlled evaluation of brief intervention by general practitioners to reduce chronic use of benzodiazepines. Br.J.Gen.Pract.1994 Sept; 44(386) Discontinuation of long-term benzodiazepine use by sending a letter to users in family practice : A prospective controlled intervention study Drug Alcohol Depend 2005 Apr 4; 78(1):

29 20. Vicens C, Fiol F, Llobera J, Campoamor F, Mateu C, Alegret S, Socías I. Withdrawal from long-term benzodiazepine use: randomised trial in family practice. Br J Gen Pract Dec; 56(533): Gorgels WJ, Oude Voshaar RC, Mol AJ, van de Lisdonk EH, Mulder J, van den Hoogen H, van Balkom AJ, Breteler MH, Zitman FG. Consequences of a benzodiazepine discontinuation programme in family practice on psychotropic medication prescription to the participants. Fam Pract Oct; 24(5): Ashton H. The treatment of benzodiazepine dependence. Addiction 1994; 89: Holden JD, Hughes IM, Tree A. Benzodiazepine prescribing and withdrawal for 3234 patients in 15 general practices. Fam Pract 1994;11: Russel, VJ & Lader, MH (1993) Guidelines for the prevention and treatment of benzodiazepine dependence, London: Mental health foundation 25. McNutt L, Coles FB, McAuliffe T, Baird S, Morse D, Strogatz D, et al. Impact of regulation on benzodiazepine prescribing to a low income elderly population, New York state. J Clin Epidemiol. 1994; 47: Oude Voshaar RC, Gorgels WJMJ, Mol AJJ, et al. Behandelmethoden om langdurig benzodiazepinegebruik te staken. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: Gilbert A, Owen N, Innes JM, Sansom L.Trial of an intervention to reduce chronic benzodiazepine use among residents of aged-care accommodation Aust N Z J Med 1993;23: Rickels K, Schweitzer E,Case WG, Greenblatt DJ Long-term therapeutic use ob benzodiazepines. I Effects of abrupt discontinuation. Arch Gen Psychiatry 1990;47: Schweitzer E, Rickels K, Case WG, Greenblatt DJ II Effects of gradual taper. Arch Gen Psychiatry 1990;47: Gorgels WJMJ, R.C Oude Voshaar. Terugdringen van chronisch gebruik van benzodiazepinen. Eindverslag van een wetenschappelijk onderzoek. Het Benzoreduxonderzoek. RC Afdeling huisartsgeneeskunde UMC St Radboud Nijmegen Folia Parmacotherapeutica april 2006: Wat uitleg over het ATC/DDD-systeem Mirko Petrovic, Dirk Pevernagie, Nele Van Den Noortgate, An Mariman, Walter Michielsen, Marcel Afschrift. A programme for short-term withdrwal from benzodiazepines in geriatric hospital inpatients: success rate and effect on subjective sleep. Int J Geriatr Psychiatry 1999; 14: Richard C.Oude Voshaar, wim J. M.J Gorgels, MD and AudreyJ.J. Tapering off long-term benzodiazepines use with or without Group-cognitive-behavioural therapy: three condition, randomised, controlled trial. Br Journal of Psychiatry, 182, Habraken H, Soenen K, Blondeel L, Van Elsen J, Bourda J, Coppens E, Willeput M. Projekt Farmaka, Ghent, Belgium. Gradual withdrawal from benzodiazepines in residents of homes for the elderly: experience and suggestions for future research. Eur J Clin Pharmacol. 1997; 5 1(5): Ashton, H. (1987) Benzodiazepine withdrawal: outcome in 50 patients. British Journal of Addiction, 82,

3. Misbruik en verslaving. Inleiding. suggestievragen

3. Misbruik en verslaving. Inleiding. suggestievragen 3. Misbruik en verslaving Inleiding De goede samenwerking tussen de huisarts en de apotheker is essentieel bij de begeleiding van patiënten waarbij er blijk is van overmatig geneesmiddelengebruik. De aanpak

Nadere informatie

VERANTWOORD GEBRUIK VAN BENZODIAZEPINES

VERANTWOORD GEBRUIK VAN BENZODIAZEPINES VERANTWOORD GEBRUIK VAN BENZODIAZEPINES Bij slapeloosheid dient eerst de oorzaak opgespoord en in de mate van het mogelijke ook aangepakt. Op de tweede plaats komt de niet-medicamenteuze aanpak, zoals

Nadere informatie

Stilnoct Zolpidem 10mg 2,4 0,5-3 - Kortwerkend Rohypnol Flunitrazepam 1mg 16-35 ** 1,2 +

Stilnoct Zolpidem 10mg 2,4 0,5-3 - Kortwerkend Rohypnol Flunitrazepam 1mg 16-35 ** 1,2 + De benzodiazepinen vormen de op een na meest voorgeschreven groep geneesmiddelen in Nederland. In een gemiddelde huisartsenpraktijk krijgt ongeveer 10% van de patiënten één of meer keer per jaar een benzodiazepine

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting. Chapter 11

Nederlandse samenvatting. Chapter 11 Nederlandse samenvatting Chapter 11 Chapter 11 Samenvatting Dit proefschrift beschrijft de resultaten van een groot vragenlijstonderzoek over de epidemiologie van chronisch frequente hoofdpijn in de Nederlandse

Nadere informatie

NeDerLANDse samenvatting

NeDerLANDse samenvatting CHAPTER 10 259 NEDERLANDSE SAMENVATTING Benzodiazepines zijn psychotrope middelen met anxiolytische, sederende, spierverslappende en hypnotische effecten. In de praktijk worden zij voornamelijk ingezet

Nadere informatie

VEILIGHEID & VOORSCHRIJVEN VAN MEDICATIE SARAH JANUS

VEILIGHEID & VOORSCHRIJVEN VAN MEDICATIE SARAH JANUS VEILIGHEID & VOORSCHRIJVEN VAN MEDICATIE SARAH JANUS OVER MIJ Veiligheid & voorschrijven van medicatie 6-11-2014 2 IK ZAL HET VANDAAG HEBBEN OVER Onderzoek doen OF waarom onderzoek doen leuk is en soms

Nadere informatie

Hierbij zend ik u de antwoorden op de vragen van het Kamerlid (Arno) Rutte (VVD) 2016Z03888).

Hierbij zend ik u de antwoorden op de vragen van het Kamerlid (Arno) Rutte (VVD) 2016Z03888). > Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Parnassusplein 5 2511 VX Den Haag T 070 340 79 11 F 070 340

Nadere informatie

Stoppen met benzodiazepinen

Stoppen met benzodiazepinen Beschouwing Stoppen met benzodiazepinen Wim Gorgels Benzodiazepinegebruik in Nederland In 2007 werden in Nederland ruim 10 miljoen voorschriften voor benzodiazepinen verstrekt. 1 Een gemiddelde normpraktijk

Nadere informatie

Het voorkomen van geneesmiddel gerelateerde problemen bij oudere patiënten met polyfarmacie ontslagen uit het ziekenhuis

Het voorkomen van geneesmiddel gerelateerde problemen bij oudere patiënten met polyfarmacie ontslagen uit het ziekenhuis Samenvatting Het voorkomen van geneesmiddel gerelateerde problemen bij oudere patiënten met polyfarmacie ontslagen uit het ziekenhuis Hoofdstuk 1 bevat de algemene inleiding van dit proefschrift. Dit hoofdstuk

Nadere informatie

Benzo Moe. Over het terugdringen van chronisch benzodiazepinegebruik

Benzo Moe. Over het terugdringen van chronisch benzodiazepinegebruik Benzo Moe Over het terugdringen van chronisch benzodiazepinegebruik Ineke van Waard Februari 2010 Inhoud presentatie Voorstellen Kennisquiz Informatie over benzodiazepinen Geschiedenis Werking Toepassing

Nadere informatie

Benzodiazepine discontinuering Evidence based medicine?

Benzodiazepine discontinuering Evidence based medicine? Benzodiazepine discontinuering Evidence based medicine? Refereeravond Gelderse Roos 8 maart 2005 Dr. C.C. Kan Afdeling Psychiatrie UMC St Radboud Nijmegen Dia 1/43 Inhoud presentatie 1. Inleiding 2. Benzodiazepine

Nadere informatie

Waarom schrijven specialisten ouderen- geneeskunde psychofarmaca voor?

Waarom schrijven specialisten ouderen- geneeskunde psychofarmaca voor? UMCG Waarom schrijven specialisten ouderen- geneeskunde psychofarmaca voor? Verenso Jaarcongres 2011 Dr. S.U. Zuidema (Sytse) Afdeling Eerstelijnsgeneeskunde UMC St Radboud Nijmegen Afdeling Huisartsgeneeskunde

Nadere informatie

Liesbeth Hoebeeck. Promotor: Prof. dr. Thierry Christiaens Copromotor: Dr. Tom Declercq, UGent

Liesbeth Hoebeeck. Promotor: Prof. dr. Thierry Christiaens Copromotor: Dr. Tom Declercq, UGent Wat zijn de motivaties van patiënten met chronisch gebruik van benzodiazepines en/of Z-drugs omwille van primaire insomnia om al dan niet in te gaan op een voorstel tot afbouw van hun slaapmedicatie? Een

Nadere informatie

Studie type Populatie Patiënten kenmerken Interventie Controle Dataverzameling

Studie type Populatie Patiënten kenmerken Interventie Controle Dataverzameling Evidence tabel bij ADHD in kinderen en adolescenten (studies naar adolescenten met ADHD en ) Auteurs, Gray et al., 2011 Thurstone et al., 2010 Mate van bewijs A2 A2 Studie type Populatie Patiënten kenmerken

Nadere informatie

Benzodiazepines anno 2012

Benzodiazepines anno 2012 Benzodiazepines anno 2012 Benzodiazepines anno 2012 indicaties werking bijwerkingen prevalentie gebruik richtlijnen controverse naar een verantwoord gebruik Gebruik BZD anno 2012 angststoornissen slaapstoornissen

Nadere informatie

- 172 - Prevention of cognitive decline

- 172 - Prevention of cognitive decline Samenvatting - 172 - Prevention of cognitive decline Het percentage ouderen binnen de totale bevolking stijgt, en ook de gemiddelde levensverwachting is toegenomen. Vanwege deze zogenaamde dubbele vergrijzing

Nadere informatie

Definitie Onder polyfarmacie wordt in dit document verstaan: het gelijktijdig gebruik van 5 of meer verschillende geneesmiddelen.

Definitie Onder polyfarmacie wordt in dit document verstaan: het gelijktijdig gebruik van 5 of meer verschillende geneesmiddelen. Toolkit polyfarmacie en medicatieveiligheid Doel 1. De medicamenteuze behandeling van de patiënt optimaliseren 2. Zoveel mogelijk voorkomen van (vermijdbare) bijwerkingen van medicatie 3. De continuïteit

Nadere informatie

1) Een beetje valeriaan of andere kruiden zijn toch onschadelijk?

1) Een beetje valeriaan of andere kruiden zijn toch onschadelijk? DE FAQ S 1) Een beetje valeriaan of andere kruiden zijn toch onschadelijk? Een 10-tal planten komen in aanmerking voor de behandeling van angst en slaapproblemen. Hiervan zijn Valeriaan (Valeriana officinalis),

Nadere informatie

Figuur 1 Precede/Proceed Model

Figuur 1 Precede/Proceed Model Nederlandse samenvatting Benzodiazepinen zijn geneesmiddelen die vooral bij angstklachten en slaapstoornissen worden voorgeschreven. Ze vormen de op één na meest voorgeschreven middelen in Nederland. Tien

Nadere informatie

Universitair Medisch Centrum Groningen

Universitair Medisch Centrum Groningen Universitair Medisch Centrum Groningen Beter af met minder Reduction of Inappropriate psychotropic Drug use in nursing home residents with dementia Claudia Groot Kormelinck Prof.dr. Sytse Zuidema Probleemgedrag

Nadere informatie

van slaap- en kalmeringsmiddelen per 1 januari 2009

van slaap- en kalmeringsmiddelen per 1 januari 2009 Afschaffen vergoeding v van slaap- en kalmeringsmiddelen per 1 januari 2009 Vanaf 1 januari 2009 komt de vergoeding van slaap- en kalmeringsmiddelen (benzodiazepinen) vanuit de basisverzekering te vervallen.

Nadere informatie

Infospot. De antidepressiva. April - Mei - Juni 2014

Infospot. De antidepressiva. April - Mei - Juni 2014 Infospot De antidepressiva April - Mei - Juni 2014 Infospot - De antidepressiva - April - Mei - Juni 1 Inhoud Inleiding 3 I. Gebruik van de antidepressiva 4 II. Resultaten Farmanet 4 1. Aantal patiënten

Nadere informatie

Temazepam Teva 10 mg, capsules Temazepam Teva 20 mg, capsules

Temazepam Teva 10 mg, capsules Temazepam Teva 20 mg, capsules 1.3.3 : Bijsluiter Bladzijde : 1 Lees deze bijsluiter zorgvuldig door voordat u start met het gebruik van dit geneesmiddel. Bewaar deze bijsluiter, het kan nodig zijn om deze nogmaals door te lezen. Heeft

Nadere informatie

Bijwerkingen van psychotrope geneesmiddelen. Nikkie Aarts

Bijwerkingen van psychotrope geneesmiddelen. Nikkie Aarts Bijwerkingen van psychotrope geneesmiddelen Nikkie Aarts Afdeling Epidemiologie & Inwendige Geneeskunde 3 de Lustrum Farmacovigilantie Platform Nederland Dinsdag 19 mei 2015 Promotietraject In de dagelijkse

Nadere informatie

Tips tegen nervositeit

Tips tegen nervositeit Vijf jaar lang heb ik een slaapmiddel gebruikt om in slaap te komen soms had ik de moed om het eens zonder dat tabletje te proberen. Ik sliep dan zo slecht, dat ik de moed snel weer opgaf. Toch vond ik

Nadere informatie

Slaapstoornissen in de psychiatrie: het belang van behandeling

Slaapstoornissen in de psychiatrie: het belang van behandeling Slaapstoornissen in de psychiatrie: het belang van behandeling - Dr. Marike Lancel - Divisie Forensische Psychiatrie Slaapcentrum voor Psychiatrie Assen Het interactieve brein in slaap 12-10-2012 Slaapstoornissen

Nadere informatie

BIJSLUITER. Diazepam Teva 5 mg tabletten Diazepam Teva 10 mg tabletten Diazepam

BIJSLUITER. Diazepam Teva 5 mg tabletten Diazepam Teva 10 mg tabletten Diazepam BIJSLUITER Lees de hele bijsluiter aandachtig door alvorens dit geneesmiddel in te nemen. Bewaar deze bijsluiter, misschien heeft u hem nog een keer nodig. Raadpleeg uw arts of apotheker, als u aanvullende

Nadere informatie

Slaapproblemen, angst en onrust

Slaapproblemen, angst en onrust Slaapproblemen, angst en onrust WAT KUNT U ZELF DOEN WAT KAN UW APOTHEKER VOOR U DOEN WAT GEBEURT ER ALS U STOPT AUTORIJDEN INFORMATIE ADRESSEN HULPVERLENING VRAAG OVER UW MEDICIJNEN? WWW.APOTHEEK.NL SLAAPPROBLEMEN,

Nadere informatie

Psychofarmaca bij d e de ouderen Waarom slikken zij? A D. D Hooghe Hooghe

Psychofarmaca bij d e de ouderen Waarom slikken zij? A D. D Hooghe Hooghe Psychofarmaca bij de ouderen Waarom slikken zij? A. D Hooghe Psychofarmaca Benzodiazepines en aanverwanten Antidepressiva Antipsychotica Antipsychotica Assessment of antipsychotic prescribing in Belgian

Nadere informatie

Slaapproblemen? patiënteninformatie. campus Sint-Vincentius Sint-Vincentiusstraat 20 2018 Antwerpen tel. 03 285 20 00 fax 03 239 23 23

Slaapproblemen? patiënteninformatie. campus Sint-Vincentius Sint-Vincentiusstraat 20 2018 Antwerpen tel. 03 285 20 00 fax 03 239 23 23 0000 2026 - SV - oktober 2012 Slaapproblemen? campus Sint-Vincentius Sint-Vincentiusstraat 20 2018 Antwerpen tel. 03 285 20 00 fax 03 239 23 23 www.st-vincentius.be GasthuisZusters Antwerpen patiënteninformatie

Nadere informatie

Door dwang gegijzeld. (Laat-begin) obsessieve-compulsieve stoornis bij Ouderen. Roos C. van der Mast

Door dwang gegijzeld. (Laat-begin) obsessieve-compulsieve stoornis bij Ouderen. Roos C. van der Mast Door dwang gegijzeld (Laat-begin) obsessieve-compulsieve stoornis bij Ouderen Roos C. van der Mast OCS bij ouderen De obsessieve-compulsieve stoornis is een persisterende en stabiele diagnose die zelden

Nadere informatie

Samenvatting (Summary in Dutch)

Samenvatting (Summary in Dutch) Samenvatting (Summary in Dutch) Zowel beleidsmakers en zorgverleners als het algemene publiek zijn zich meer en meer bewust van de essentiële rol van kwaliteitsmeting en - verbetering in het verlenen van

Nadere informatie

Chapter 10 Samenvatting

Chapter 10 Samenvatting Chapter 10 Samenvatting Chapter 10 De laatste jaren is de mortaliteit bij patiënten met psychotische aandoeningen gestegen terwijl deze in de algemene populatie per leeftijdscategorie is gedaald. Een belangrijke

Nadere informatie

1. WAT IS LENDORMIN 0,250 MG TABLETTEN EN WAARVOOR WORDT HET GEBRUIKT?

1. WAT IS LENDORMIN 0,250 MG TABLETTEN EN WAARVOOR WORDT HET GEBRUIKT? BIJSLUITER LENDORMIN 0,250 MG TABLETTEN Lees de hele bijsluiter aandachtig door alvorens dit geneesmiddel in te nemen. - Bewaar deze bijsluiter. Misschien heeft u hem nog een keer nodig. - Raadpleeg uw

Nadere informatie

Wat helpt en motiveert patiënten met chronisch benzodiazepinegebruik om te stoppen

Wat helpt en motiveert patiënten met chronisch benzodiazepinegebruik om te stoppen Wat helpt en motiveert patiënten met chronisch benzodiazepinegebruik om te stoppen Lieve Van der Paal, VUB Promotor: Prof Catharina Mathei, KU Leuven Co-promotoren: Dr Liliane Lombaert, huisarts praktijkopleider

Nadere informatie

Bijsluiter. Naam product. Lormetazepam Mylan 1 mg en 2 mg, tabletten. Samenstelling

Bijsluiter. Naam product. Lormetazepam Mylan 1 mg en 2 mg, tabletten. Samenstelling 1.3.1 : Bijsluiter Bladzijde : 1 Bijsluiter Naam product Lormetazepam Mylan 1 mg en 2 mg, tabletten. Samenstelling De werkzame stof in de tabletten is lormetazepam. De tabletten bevatten respectievelijk

Nadere informatie

PLAATS VAN ANTIDEPRESSIVA IN DE AANPAK IN DE EERSTE LIJN VAN DEPRESSIE BIJ VOLWASSENEN

PLAATS VAN ANTIDEPRESSIVA IN DE AANPAK IN DE EERSTE LIJN VAN DEPRESSIE BIJ VOLWASSENEN PLAATS VAN ANTIDEPRESSIVA IN DE AANPAK IN DE EERSTE LIJN VAN DEPRESSIE BIJ VOLWASSENEN In dit artikel wordt de plaats van antidepressiva in de aanpak van depressie in de eerste lijn bij volwassenen besproken.

Nadere informatie

alrisico, mobiliteit en edicatie

alrisico, mobiliteit en edicatie alrisico, mobiliteit en edicatie Shanty Sterke 23 november 2015 Normale looppatroon heelstrike foot flat midstance heel strike heel foot flat off midstance heel off toe off midswing heelstrike http://jeugdjournaal.nl/item/656286-oma-van-91-jaar-rent-marathon.html

Nadere informatie

IBOM-2. Het effect van Medicatiereview en begeleiding van patiënten na verblijf in het ziekenhuis

IBOM-2. Het effect van Medicatiereview en begeleiding van patiënten na verblijf in het ziekenhuis IBOM-2 Het effect van Medicatiereview en begeleiding van patiënten na verblijf in het ziekenhuis Abeer Ahmad Ruth Mast Giel Nijpels Jacqueline Dekker Piet Kostense Jacqueline Hugtenburg Afdelingen Klinische

Nadere informatie

1. WAT IS NITRAZEPAM TEVA EN WAARVOOR WORDT HET GEBRUIKT?

1. WAT IS NITRAZEPAM TEVA EN WAARVOOR WORDT HET GEBRUIKT? BIJSLUITER Lees deze bijsluiter zorgvuldig door alvorens dit geneesmiddel in te nemen. Bewaar deze bijsluiter, misschien heeft u hem nog een keer nodig. Raadpleeg dan uw arts of apotheker, als u aanvullende

Nadere informatie

hoofdstuk 3 Hoofdstuk 4 Hoofdstuk 5

hoofdstuk 3 Hoofdstuk 4 Hoofdstuk 5 SAMENVATTING 117 Pas kortgeleden is aangetoond dat ADHD niet uitdooft, maar ook bij ouderen voorkomt en nadelige gevolgen kan hebben voor de patiënt en zijn omgeving. Er is echter weinig bekend over de

Nadere informatie

Oxatomide Tabletten Werkzame stof

Oxatomide Tabletten Werkzame stof Oxatomide Tabletten Werkzame stof Oxatomide Geneesmiddelgroep Anti-histaminica Andere namen Tinset Samenstelling Tinset tabletten: 30 mg oxatomide per tablet Fabrikant/Leverancier Tinset : Janssen-Cilag

Nadere informatie

De revisie van de richtlijn angststoornissen

De revisie van de richtlijn angststoornissen De revisie van de richtlijn angststoornissen Ton van Balkom VU-MC/GGZ ingeest Amsterdam Dagelijkse behandeling angststoornis (Young et al, Arch Gen Psychiatry 2001) Depressie Angst Angst + Depressie

Nadere informatie

Oxazepam Teva 10 mg, tabletten Oxazepam Teva 50 mg, tabletten oxazepam

Oxazepam Teva 10 mg, tabletten Oxazepam Teva 50 mg, tabletten oxazepam 1.3.1 : Bijsluiter Bladzijde : 1 BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS Oxazepam Teva 10 mg, Oxazepam Teva 50 mg, oxazepam Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat gebruiken - Bewaar

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS. RHINI-SAN 2 mg/20 mg tabletten. Difenylpyralinehydrochloride Fenylefrinehydrochloride

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS. RHINI-SAN 2 mg/20 mg tabletten. Difenylpyralinehydrochloride Fenylefrinehydrochloride BIJSLUITER 1 BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS RHINI-SAN 2 mg/20 mg tabletten Difenylpyralinehydrochloride Fenylefrinehydrochloride Lees goed de hele bijsluiter, want deze bevat belangrijke informatie

Nadere informatie

Slapen op voorschrift. Persconferentie 27 maart 2015

Slapen op voorschrift. Persconferentie 27 maart 2015 Slapen op voorschrift Persconferentie 27 maart 2015 Op de agenda I. Inleiding II. Onderzoeken voorschrijfgedrag huisarts III. Besluit & eisen I. Inleiding I. Inleiding Huisarts heeft uitgebreid takenpakket

Nadere informatie

Normison 10 en Normison 20 worden geleverd in verpakkingen van 30 capsules in doordrukstrips.

Normison 10 en Normison 20 worden geleverd in verpakkingen van 30 capsules in doordrukstrips. PATIËNTENBIJSLUITER -1- Wij adviseren u deze bijsluiter zorgvuldig te lezen voordat u begint met het gebruik van Normison. Mocht u daarna nog vragen hebben, kunt u altijd uw arts of apotheker raadplegen.

Nadere informatie

Richtlijn Multidisciplinaire richtlijn Borstvoeding

Richtlijn Multidisciplinaire richtlijn Borstvoeding Richtlijn Multidisciplinaire richtlijn Borstvoeding Onderbouwing Conclusies Vaak is het door keuze van het juiste geneesmiddel mogelijk om borstvoeding veilig te handhaven 11. Niveau 4 Toelichting Indien

Nadere informatie

Onderzoek naar werkzaamheid schematherapie bij borderline persoonlijkheidsstoornis en alcoholafhankelijkheid

Onderzoek naar werkzaamheid schematherapie bij borderline persoonlijkheidsstoornis en alcoholafhankelijkheid Onderzoek naar werkzaamheid schematherapie bij borderline persoonlijkheidsstoornis en alcoholafhankelijkheid presentatie ESPRi Symposium 26-11-2015 Michiel Boog, klinisch psycholoog, psychotherapeut Titel:

Nadere informatie

Recente ontwikkelingen in de ethische normen voor medisch-wetenschappelijk onderzoek

Recente ontwikkelingen in de ethische normen voor medisch-wetenschappelijk onderzoek Recente ontwikkelingen in de ethische normen voor medisch-wetenschappelijk onderzoek Prof dr JJM van Delden Julius Centrum, UMC Utrecht j.j.m.vandelden@umcutrecht.nl Inleiding Medisch-wetenschappelijk

Nadere informatie

Cover Page. Author: Smelt, Antonette Title: Treatment of migraine : from clinical trial to general practice Issue Date: 2014-05-14

Cover Page. Author: Smelt, Antonette Title: Treatment of migraine : from clinical trial to general practice Issue Date: 2014-05-14 Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/25761 holds various files of this Leiden University dissertation Author: Smelt, Antonette Title: Treatment of migraine : from clinical trial to general

Nadere informatie

als u duidelijke tekens van de ziekte van Parkinson of andere bewegingsstoornissen vertoont.

als u duidelijke tekens van de ziekte van Parkinson of andere bewegingsstoornissen vertoont. BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER SIBELIUM 10 mg tabletten flunarizine Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door voordat u start met het gebruik van dit geneesmiddel. - Bewaar deze bijsluiter.

Nadere informatie

SAMENVATTING. Achtergrond en doelstellingen van dit proefschrift

SAMENVATTING. Achtergrond en doelstellingen van dit proefschrift 153 SAMENVATTING Achtergrond en doelstellingen van dit proefschrift Angst en depressie zijn de meest voorkomende psychische stoornissen, de ziektelast is hoog en deze aandoeningen brengen hoge kosten met

Nadere informatie

De medicamenteuze behandeling van ADHD en verslaving bij adolescenten.

De medicamenteuze behandeling van ADHD en verslaving bij adolescenten. De medicamenteuze behandeling van ADHD en verslaving bij adolescenten. Joanneke van der Nagel, psychiater, Tactus Verslavingszorg, Enschede Pieter-Jan Carpentier, psychiater, Reinier van Arkel groep, s-hertogenbosch

Nadere informatie

BIJSLUITER. OXAZEPAM 5 mg en 25 mg tablet

BIJSLUITER. OXAZEPAM 5 mg en 25 mg tablet BIJSLUITER OXAZEPAM 5 mg en 25 mg tablet Lees de hele bijsluiter goed vóórdat u dit geneesmiddel gaat gebruiken want er staat belangrijke informatie in voor u. - Bewaar deze bijsluiter. Misschien heeft

Nadere informatie

INHOUD VAN DEZE BIJSLUITER

INHOUD VAN DEZE BIJSLUITER PATIËNTENBIJSLUITER Lees deze bijsluiter aandachtig voordat u start met het gebruik van dit geneesmiddel - Bewaar deze bijsluiter, het kan nodig zijn om deze nogmaals door te lezen - Heeft u nog vragen,

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER Dextromethorphan Teva 1,5 mg/ml drank dextromethorphan hydrobromide

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER Dextromethorphan Teva 1,5 mg/ml drank dextromethorphan hydrobromide BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER Dextromethorphan Teva 1,5 mg/ml drank dextromethorphan hydrobromide Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat innemen want er staat belangrijke

Nadere informatie

Rob Heerdink Universitair Hoofddocent Klinische Farmacoepidemiologie Universiteit Utrecht

Rob Heerdink Universitair Hoofddocent Klinische Farmacoepidemiologie Universiteit Utrecht Hoe vertaal ik resultaten uit de medische literatuur en richtlijnen naar de dagelijkse praktijk? Interpretatie van resultaten van geneesmiddelenonderzoek Rob Heerdink Universitair Hoofddocent Klinische

Nadere informatie

BIJSLUITER. pl-market-nl-rhini-san-mar16-apprmar16.docx 1/5

BIJSLUITER. pl-market-nl-rhini-san-mar16-apprmar16.docx 1/5 BIJSLUITER pl-market-nl-rhini-san-mar16-apprmar16.docx 1/5 BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER Rhini-San 2 mg/20 mg tabletten Difenylpyralinehydrochloride Fenylefrinehydrochloride Lees goed de hele

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS. Bromazepam Teva 6 mg tabletten Bromazepam Teva 12 mg tabletten bromazepam

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS. Bromazepam Teva 6 mg tabletten Bromazepam Teva 12 mg tabletten bromazepam BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS Bromazepam Teva 6 mg tabletten Bromazepam Teva 12 mg tabletten bromazepam Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat gebruiken Bewaar deze bijsluiter.

Nadere informatie

Evidence-based stoppen met roken: kennis & knelpunten

Evidence-based stoppen met roken: kennis & knelpunten Evidence-based stoppen met roken: kennis & knelpunten Daniel Kotz Department of General Practice School for Public Health and Primary Care (CAPHRI) Maastricht University Medical Centre The Netherlands

Nadere informatie

Temazepam 10 PCH, 10 mg, tabletten Temazepam 20 PCH, 20 mg, tabletten temazepam

Temazepam 10 PCH, 10 mg, tabletten Temazepam 20 PCH, 20 mg, tabletten temazepam 1.3.1 : Bijsluiter Bladzijde : 1 BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR GEBRUIKERS Temazepam 10 PCH, 10 mg, Temazepam 20 PCH, 20 mg, temazepam Lees deze informatie goed door, ook als u dit middel al eerder heeft

Nadere informatie

Een pilletje voor het slapengaan? over slaapmedicatie bij ouderen

Een pilletje voor het slapengaan? over slaapmedicatie bij ouderen Een pilletje voor het slapengaan? over slaapmedicatie bij ouderen Lieve Lemey ouderenpsychiater Insert picture 1 PHEBE: Prescribing in Homes for the Elderly in Belgium (2005) Slaapproblemen bij ouderen:

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. Temazepam Aurobindo 10 en 20 mg, capsules. Temazepam Aurobindo 20 mg, capsules temazepam

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. Temazepam Aurobindo 10 en 20 mg, capsules. Temazepam Aurobindo 20 mg, capsules temazepam 1.3.1 Bijsluiter Rev.nr. 1502 Pag. 1 van 5 BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER Temazepam Aurobindo 10 mg, capsules Temazepam Aurobindo 20 mg, capsules temazepam Lees goed de hele bijsluiter voordat

Nadere informatie

Bromazepam Sandoz 3 mg tabletten Bromazepam

Bromazepam Sandoz 3 mg tabletten Bromazepam Bijsluiter Bromazepam Sandoz 3 mg tabletten Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door voordat u start met het gebruik van dit geneesmiddel. - Bewaar deze bijsluiter, misschien hebt u hem nog een keer nodig.

Nadere informatie

Huisarts of hometrainer?

Huisarts of hometrainer? Huisarts of hometrainer? In het literatuuroverzicht werden zes studies opgenomen. Vier studies onderzochten het effect van training op ziekteverzuim, drie daarvan bestudeerden tevens de effecten op klachten

Nadere informatie

Samenvatting SAMENVATTING Hoofdstuk 1 is de algemene introductie over de inhoud van dit proefschrift. Depressie en angststoornissen zijn de meest voorkomende psychische stoornissen en brengen een grote

Nadere informatie

BIJSLUITER 1. WAT IS DAFALGAN VOLWASSENEN 600 MG EN WAARVOOR WORDT HET GEBRUIKT?

BIJSLUITER 1. WAT IS DAFALGAN VOLWASSENEN 600 MG EN WAARVOOR WORDT HET GEBRUIKT? BIJSLUITER Lees de hele bijsluiter aandachtig door, omdat er voor u belangrijke informatie in staat. Raadpleeg uw arts of apotheker als u aanvullende vragen heeft. Bewaar deze bijsluiter, misschien heeft

Nadere informatie

Patiëntenbrochure. Antidepressiva. Afbouwen of doorgaan?

Patiëntenbrochure. Antidepressiva. Afbouwen of doorgaan? Patiëntenbrochure Antidepressiva Afbouwen of doorgaan? Antidepressiva Afbouwen of doorgaan? Heeft u - in overleg met uw (huis)arts - besloten te stoppen met het gebruik van de antidepressiva? Of overweegt

Nadere informatie

Geachte heer/mevrouw,

Geachte heer/mevrouw, Geachte heer/mevrouw, Wij vragen u vriendelijk om mee te doen aan een medisch-wetenschappelijk onderzoek. Meedoen is vrijwillig. Om mee te doen is wel uw schriftelijke toestemming nodig. U ontvangt deze

Nadere informatie

Info spot. Diabetes en depressie. Inleiding. Oktober - november - december 2011

Info spot. Diabetes en depressie. Inleiding. Oktober - november - december 2011 Oktober - november - december 2011 Info spot Diabetes en depressie Inleiding Diabetes mellitus, ofwel suikerziekte, is een chronische stofwisselingsziekte die gekenmerkt wordt door een te hoog glucosegehalte

Nadere informatie

Brochure. Terugdringen van chronisch benzodiazepinegebruik met een minimale interventiestrategie

Brochure. Terugdringen van chronisch benzodiazepinegebruik met een minimale interventiestrategie Brochure Terugdringen van chronisch benzodiazepinegebruik met een minimale interventiestrategie Colofon Herziene versie Marcel Stroo, apotheker Auteurs ir. Mariëtta Eimers dr. Marjorie Nelissen-Vrancken,

Nadere informatie

Programma. Stelling. Doel. Inleiding. Wim Dijken: Psychiater Manager zorg Indigo Haaglanden

Programma. Stelling. Doel. Inleiding. Wim Dijken: Psychiater Manager zorg Indigo Haaglanden Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Zie hieronder Bedrijfsnaam Sponsoring Pfizer Wim Dijken: Psychiater Manager zorg

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting De levensverwachting van mensen met een ernstige psychiatrische aandoening (EPA) is gemiddeld 13-30 jaar korter dan die van de algemene bevolking. Onnatuurlijke doodsoorzaken zoals

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. Oxazepam Mylan 10 mg, tabletten Oxazepam Mylan 50 mg, tabletten. oxazepam

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. Oxazepam Mylan 10 mg, tabletten Oxazepam Mylan 50 mg, tabletten. oxazepam BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER Oxazepam Mylan 10 mg, tabletten Oxazepam Mylan 50 mg, tabletten oxazepam Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat gebruiken, want er staat belangrijke

Nadere informatie

Nurse versus physician-led care for the management of asthma

Nurse versus physician-led care for the management of asthma TRAM onderzoek Nurse versus physician-led care for the management of asthma Maarten C Kuethe1, Anja A P H Vaessen-Verberne1, Roy G Elbers2, Wim MC Van Aalderen3 1. Paediatrics, AMPHIA Hospital, Breda,

Nadere informatie

Dancor 10, tabletten 10 mg Dancor 20, tabletten 20 mg

Dancor 10, tabletten 10 mg Dancor 20, tabletten 20 mg DANCOR 10/20 bijsluiter 31-01-2008 blz. 1 / 5 Lees deze bijsluiter zorgvuldig door voordat u start met het gebruik van dit geneesmiddel. Bewaar deze bijsluiter, het kan nodig zijn om deze nogmaals door

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nicotine en alcohol kunnen de placenta passeren en zo het risico op nadelige uitkomsten voor het ongeboren kind verhogen. Stoppen met roken en alcoholgebruik tijdens de zwangerschap lijkt vanzelfsprekend,

Nadere informatie

Bijsluiter: Informatie voor de gebruik(st)er. BRONCHOSEDAL Dextromethorphan HBr 1,5 mg/ml siroop. Dextromethorfanhydrobromide

Bijsluiter: Informatie voor de gebruik(st)er. BRONCHOSEDAL Dextromethorphan HBr 1,5 mg/ml siroop. Dextromethorfanhydrobromide Bijsluiter: Informatie voor de gebruik(st)er BRONCHOSEDAL Dextromethorphan HBr 1,5 mg/ml siroop Dextromethorfanhydrobromide Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door, want deze bevat belangrijke informatie

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER R CALM DIMENHYDRINATE 50 MG TABLETTEN

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER R CALM DIMENHYDRINATE 50 MG TABLETTEN BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER R CALM DIMENHYDRINATE 50 MG TABLETTEN Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat innemen want er staat belangrijke informatie in voor u. Gebruik

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. Dixarit 0,025 mg omhulde tabletten clonidinehydrochloride

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. Dixarit 0,025 mg omhulde tabletten clonidinehydrochloride BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER Dixarit 0,025 mg omhulde tabletten clonidinehydrochloride Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat innemen want er staat belangrijke informatie

Nadere informatie

Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3

Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3 Samenvatting 11 Samenvatting Bloedarmoede, vaak aangeduid als anemie, is een veelbesproken onderwerp in de medische literatuur. Clinici en onderzoekers buigen zich al vele jaren over de oorzaken en gevolgen

Nadere informatie

Verbetering van therapietrouw. Peter W de Leeuw Afd. Interne Geneeskunde Academisch Ziekenhuis Maastricht

Verbetering van therapietrouw. Peter W de Leeuw Afd. Interne Geneeskunde Academisch Ziekenhuis Maastricht Verbetering van therapietrouw Peter W de Leeuw Afd. Interne Geneeskunde Academisch Ziekenhuis Maastricht Therapietrouw bij hypertensie Vrouw, 47 jaar, bloeddruk 184/102 mm Hg Diagnose: Essentiële hypertensie

Nadere informatie

Fumaraten bij psoriasis

Fumaraten bij psoriasis Fumaraten bij psoriasis Inleiding In overleg met uw behandelend dermatoloog heeft u besloten Fumaraten te gaan gebruiken voor de behandeling van psoriasis. Uit onderzoek is gebleken dat Fumaraten voor

Nadere informatie

Wijzigingen in de Samenvatting van de Productkenmerken en Bijsluiter, voorgesteld door het Europees Geneesmiddelenbureau

Wijzigingen in de Samenvatting van de Productkenmerken en Bijsluiter, voorgesteld door het Europees Geneesmiddelenbureau BIJLAGE II Wijzigingen in de Samenvatting van de Productkenmerken en Bijsluiter, voorgesteld door het Europees Geneesmiddelenbureau Deze Samenvatting van de Productkenmerken en Bijsluiter zijn het resultaat

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER. Dormonoct 1 mg tabletten. Loprazolam Mesilaat

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER. Dormonoct 1 mg tabletten. Loprazolam Mesilaat BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER Dormonoct 1 mg tabletten Loprazolam Mesilaat Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door voordat u start met het innemen van dit geneesmiddel. - Bewaar deze bijsluiter.

Nadere informatie

MAPROTILINE HCl 25-50 - 75 PCH tabletten. MODULE I : ALGEMENE GEGEVENS Datum : 29 februari 2008 1.3.3 : Bijsluiter Bladzijde : 1

MAPROTILINE HCl 25-50 - 75 PCH tabletten. MODULE I : ALGEMENE GEGEVENS Datum : 29 februari 2008 1.3.3 : Bijsluiter Bladzijde : 1 1.3.3 : Bijsluiter Bladzijde : 1 Pharmachemie B.V. Swensweg 5 Postbus 552 2003 RN Haarlem INFORMATIE VOOR DE PATIËNT SAMENSTELLING Per tablet: respectievelijk 25 mg, 50 mg en 75 mg maprotilinehydrochloride.

Nadere informatie

FARMACEUTISCHE VORM EN ANDERE VOORSTELLINGEN

FARMACEUTISCHE VORM EN ANDERE VOORSTELLINGEN BENAMING RHINATHIOL ANTIRHINITIS tabletten RHINATHIOL ANTIRHINITIS siroop SAMENSTELLING RHINATHIOL ANTIRHINITIS tabletten: Fenylefrine hydrochloride 10mg Chloorfenamine 4mg Anhydrische glucose Lactose

Nadere informatie

Introduction and thesis outline. Samenvatting. CRAVING NAAR BENZODIAZEPINEN De ontwikkeling van de Benzodiazepine Craving Questionnaire

Introduction and thesis outline. Samenvatting. CRAVING NAAR BENZODIAZEPINEN De ontwikkeling van de Benzodiazepine Craving Questionnaire Introduction and thesis outline Samenvatting CRAVING NAAR BENZODIAZEPINEN De ontwikkeling van de Benzodiazepine Craving Questionnaire Dit proefschrift beschrijft de ontwikkeling en een eerste psychometrische

Nadere informatie

Ranitidine MAE 300 mg, filmomhulde tabletten

Ranitidine MAE 300 mg, filmomhulde tabletten Ranitidine MAE 300 mg, filmomhulde tabletten Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door voordat u start met het gebruik van dit geneesmiddel Bewaar deze bijsluiter. Het kan nodig zijn om deze nog eens door

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER. Zolpidem Teva 10 mg filmomhulde tabletten zolpidemtartraat

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER. Zolpidem Teva 10 mg filmomhulde tabletten zolpidemtartraat BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIK(ST)ER Zolpidem Teva 10 mg filmomhulde tabletten zolpidemtartraat Lees de hele bijsluiter zorgvuldig door voordat u start met het innemen van dit geneesmiddel. Bewaar

Nadere informatie

PE-TAM, 500 mg, tabletten paracetamol

PE-TAM, 500 mg, tabletten paracetamol PE-TAM, 500 mg, tabletten paracetamol Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat innemen want er staat belangrijke informatie in voor u. Gebruik dit geneesmiddel altijd precies zoals

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting 119 120 Samenvatting 121 Inleiding Vermoeidheid is een veel voorkomende klacht bij de ziekte sarcoïdose en is geassocieerd met een verminderde kwaliteit van leven. In de literatuur

Nadere informatie

AANPAK VAN AANDACHTSTEKORT-HYPERACTIVITEITSTOORNIS (ADHD) BIJ HET KIND

AANPAK VAN AANDACHTSTEKORT-HYPERACTIVITEITSTOORNIS (ADHD) BIJ HET KIND AANPAK VAN AANDACHTSTEKORT-HYPERACTIVITEITSTOORNIS (ADHD) BIJ HET KIND Bij kinderen met aandachtstekort-hyperactiviteitstoornis (ADHD) zijn een educatieve aanpak en intensieve gedragstherapie nuttig, en

Nadere informatie

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. BRONCHOSEDAL Dextromethorphan HBr 1,5 mg/ml siroop. Dextromethorfanhydrobromide

BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER. BRONCHOSEDAL Dextromethorphan HBr 1,5 mg/ml siroop. Dextromethorfanhydrobromide BIJSLUITER: INFORMATIE VOOR DE GEBRUIKER BRONCHOSEDAL Dextromethorphan HBr 1,5 mg/ml siroop Dextromethorfanhydrobromide Lees goed de hele bijsluiter voordat u dit geneesmiddel gaat innemen want er staat

Nadere informatie

Effectiviteit van een stressreductieprogramma in groepsverband

Effectiviteit van een stressreductieprogramma in groepsverband Effectiviteit van een stressreductieprogramma in groepsverband Tom Van Daele dr. Deb Vansteenwegen Prof. dr. Dirk Hermans Prof. dr. Chantal Van Audenhove Prof. dr. Omer Van den Bergh Zesde Vlaams Geestelijk

Nadere informatie