September, Beste FobieVRienden,

Transcriptie

1 Beste FobieVRienden, September, 2008 Dit nummer van Het Bulletin gaat wederom over het gebruik en stoppen van antidepressiva, in het bijzonder SSRI s. Het sluit aan bij eerdere nummers en maakt het beeld bij het (willen) beginnen en bij het (willen) ophouden met het innemen van een antidepressivum weer wat completer (zie de nummers 39, 40, 43 en 44, alsook nummers 36 en 37; aan te vragen als u ze niet meer hebt: ). Dit nummer 53 is een samenvatting van verschillende wetenschappelijke artikelen die velerlei getallenmateriaal, in Nederland verzameld, weergeeft. Het is een samenvatting van vijf studies verricht door een groep onderzoekers die voor het eerst gegevens, die door patiënten via vragenlijsten werden aangereikt, rapporteert. Het zesde artikel betreft een Amerikaans onderzoek dat over allerlei mogelijke onttrekkingsverschijnselen gaat. De rode draad in al deze artikelen is wat men zoal kan verwachten bij het stoppen met het innemen van antidepressiva (SSRI s). Let wel dat gebruikers die ermee willen stoppen uiteraard niet alle onttrekkingsverschijnselen zullen krijgen. Velen, en dat zijn de mensen die de Stichting niet bellen, hebben er geen last van en weer anderen ervaren niet meer dan de eerder doorgemaakte inwerkingsverschijnselen. Het blijft raadzaam om pillen met praten te combineren en dit vooral te doen bij aanvang zodat je goed voorgelicht wordt over het te doorlopen proces van starten tot stoppen en de mogelijke verschijnselen die zich kunnen voordoen. De vuistregel dat zonder bijwerking er ook geen werking zal zijn, blijft overeind. Wat dat betreft vraagt niet alleen het praten en oefenen om van klachten van angst en depressie af te komen een psychologische investering, maar ook, in het begin, het innemen van een antidepressivum. Tot slot kan ik jullie ook nog een rapport aanraden, een literatuuronderzoek met als titel Het gebruik van antidepressiva: starten, switchen en stoppen samengesteld door A. Warman van november Het is uitgegeven door de Wetenschapswinkel Geneesmiddelen van de Faculteit Farmaceutische Wetenschappen, Universiteit Utrecht en op de volgende website te vinden Uiteraard kunnen jullie bij vragen en eventuele onduidelijkheden telefonisch bij de Stichting terecht. Namens alle vrijwilligers, Marja Taams, voorzitter 1

2 In de afgelopen 15 jaar zijn er verschillende Selectieve Serotonine Heropnameremmers (SSRI s) ontwikkeld met het doel te kunnen beschikken over relatief veiligere antidepressiva met betrekkelijk minder bijwerkingen. Werkzaam gebleken en door de inspectie geregistreerd, worden deze SSRI s thans in toenemende mate door artsen en psychiaters voorgeschreven bij de bestrijding van depressie, bipolaire stoornissen en angststoornissen, zoals ernstige paniek, fobie of dwang. Gedurende de afgelopen jaren is de consumptie van antidepressiva sterk gestegen door de toenemende mate van het voorkomen van deze stoornissen. Verschillende factoren kunnen hieraan ten grondslag liggen, zoals bij voorbeeld sociaal-maatschappelijke veranderingen, een uitbreiding van het aantal indicaties voor antidepressiva en ook is het mogelijk dat de huisarts een indicatie eerder herkent en dat de patiënt zelf door de toenemende informatiestroom via het internet er zelf om vraagt. Of de drempel om tot behandeling met antidepressiva over te gaan lager is geworden blijft een open vraag. Op basis van een aantal artikelen en een rapport, willen we hier een samenvatting geven van de belangrijkste bevindingen met betrekking tot deze materie. Als eerst bespreken we de twee volgende artikelen. (1) van Geffen, E.C.G., Brugman, M., van Hulten, R., Bouvy, M.L., Egberts, A.C.G., & Heerdink, E.R. (2008). Vragen en problemen bij stoppen met antidepressiva. Wetenschappelijk Platform, 5, (2) van Geffen, E.C.G., Brugman, M., van Hulten, R., Bouvy, M.L., Egberts, A.C.G., & Heerdink, E.R. (2007). Patients concerns about and problems experienced with discontinuation of antidepressants. International Journal of Pharmacy Practice, 15, Deze twee artikelen betreffen hetzelfde onderwerp, namelijk de zorgen en problemen van gebruikers bij het stoppen van het gebruik van antidepressiva doordat het stoppen veelal leidt tot onttrekkingsverschijnselen of de terugkeer van klachten. Het onderzoek toont aan dat gebruikers veel vragen hebben over en problemen ervaren met stoppen. In welke mate gebruikers in de dagelijkse praktijk problemen ermee ervaren, is onduidelijk. Ook gebruikers van antipsychotica en benzodiazepinen ervaren stoppen als problematisch, kennelijk is het stoppen van innemen van psychofarmaca een algemeen probleem Volgens de landelijke richtlijnen dient men antidepressiva tot minstens zes maanden na het verdwijnen van de klachten of symptomen te blijven innemen. 2

3 Het is echter uit verschillende studies gebleken dat vroegtijdig ophouden vaak voorkomt. Ca. een-derde van de gebruikers stopt al binnen de eerste twee maanden met het gebruik van antidepressiva en ongeveer de helft stopt het innemen binnen een half jaar. Veelal houdt men zich niet aan de juiste dosering en is therapietrouw een probleem. Een op de vijf gebruikers die stopt doet dat zonder af te bouwen. De abruptheid verhoogt het risico op onttrekkingsverschijnselen (die vaak dezelfde zijn als de inwerkingsverschijnselen). Nu is er weinig informatie over de manier waarop men de behandeling met antidepressiva in de dagelijkse praktijk ervaart en het is onduidelijk of men het stoppen ziet als een probleem. Informatie direct afkomstig van de patiënt zou een mogelijke verklaring kunnen geven van het hoe en waarom van het stoppen. De Geneesmiddel Informatielijn, een telefonische dienst, biedt een bron aan gegevens om de mogelijke knelpunten verbonden aan het dagelijks medicijngebruik aan te wijzen. Een analyse van binnengekomen vragen bevestigt het hoge aantal van voorkomende gevallen dat last heeft van onttrekkingsverschijnselen bij antidepressiva. Gegevens van deze informatielijn zijn gebruikt om vast te stellen of vragen over en problemen met stoppen van geneesmiddelen vaker voorkomen bij patiënten die antidepressiva gebruiken dan bij patiënten die benzodiazepinen, antipsychotica of niet-psychofarmaca gebruiken. Een aantal consumentenorganisaties en de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie zijn in 1990 een nationale telefonische geneesmiddeleninformatieservice begonnen. Via deze lijn kunnen patiënten en mantelzorgers anoniem vragen stellen aan een apotheker die elk gesprek registreert door een standaardformulier in te vullen, waarop zij/hij noteert: geslacht en leeftijd van de beller, de namen van de medicijnen en een korte beschrijving van het gesprek. Gesprekken vanaf de start van de infolijn in 1990 tot november 2004 zijn voor dit onderzoek gebruikt. De vragen over stoppen zijn gemerkt door (deel)trefwoorden voor stoppen (b.v. afbouwen, verminderen, onttrekkingsverschijnselen, ontwenning, stoppen ) en werden door twee van de auteurs (E.v.G. en M.B.) onafhankelijk van elkaar bekeken en geclassificeerd als ofwel een algemene vraag over stoppen, ofwel een probleem ervaren bij stoppen. Bij verschil van mening over de classificatie werd de vraag door vier auteurs bekeken om tot overeenstemming te komen. Tot de algemene vragen over stoppen behoren vragen over of, wanneer en hoe met het middel gestopt moet worden en wat men kan verwachten bij het stoppen. Gesprekken over problemen bij stoppen omvatten de volgende onderwerpen: het vóórkomen van onttrekkingsverschijnselen door 3

4 dosisverlaging of abrupt stoppen en de terugkeer van de eerdere symptomen van de aandoening. De gesprekken zijn ingedeeld in de volgende hoofdgroepen: antidepressiva, antipsychotica, benzodiazepinen en niet-psychofarmaca. Het totale aantal gesprekken over antidepressiva, antipsychotica en benzodiazepinen is gerelateerd aan het totale aantal gebruikers in Nederland tijdens de onderzoeksperiode. Deze gegevens zijn verkregen via een databank. Er volgden statistische analyses over: (1) de gesprekken over stoppen en problemen bij stoppen zijn vergeleken voor antidepressiva, antipsychotica, benzodiazepinen en niet-psychofarmaca, (2) de percentages gesprekken over en problemen met stoppen voor antipsychotica, benzodiazepinen en antidepressiva, (3) de antidepressiva zijn onderverdeeld in tricyclische antidepressiva (TCA s, dit zijn oudere moderne antidepressiva zoals clomipramine, merknaam Anafranil), selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI s) en overige antidepressiva, (4) de gesprekken over stoppen en problemen met stoppen zijn vergeleken voor TCA s, SSRI s en overige antidepressiva en (5) het deel van de gesprekken dat over stoppen of problemen met stoppen gaat is vergeleken tussen TCA s en SSRI s, alsook tussen mannen en vrouwen en tussen leeftijdscategorieën. In de onderzochte periode zijn gesprekken geregistreerd (15,5%) van deze gesprekken gingen over antidepressiva. De bellers over antidepressiva waren vooral vrouwen (72%) en de leeftijden lagen voornamelijk tussen 21 en 40 jaar (55%) en tussen 41 en 60 jaar (43%)... Gerelateerd aan het totale aantal gebruikers in Nederland tijdens de onderzoeksperiode, hebben antidepressiva- en antipsychotica-gebruikers viermaal zo vaak naar de infolijn gebeld als benzodiazepinen-gebruikers. Vergeleken met niet-psychofarmaca is driemaal zo vaak gebeld over stoppen en vijfmaal zo vaak over problemen met stoppen van antidepressiva. We citeren de resultaten verder: Bij de gesprekken over stoppen en problemen met stoppen van antipsychotica en benzodiazepinen was dit ook het geval. Mensen die belden over antidepressiva belden vaker over stoppen en ervoeren meer problemen met stoppen dan patiënten die belden over antipsychotica. Vergeleken met mensen die belden over benzodiazepinen belden antidepressiva gebruikers minder vaak over stoppen, maar er was geen verschil in problemen met stoppen... Wat betreft de twee grote groepen antidepressiva belden mensen die TCA s gebruiken vaker over stoppen dan mensen die SSRI s gebruiken, maar er was geen verschil in het aantal problemen met stoppen Het relatieve aantal gesprekken over stoppen en problemen met stoppen was constant 4

5 gedurende de onderzoeksperiode voor de beide groepen antidepressiva en voor de individuele antidepressiva. Tot slot: Vrouwen belden vaker over stoppen dan mannen (18,9% versus 14,5%...) en ervoeren meer problemen met stoppen dan mannen (5,8% versus 4,4%...). Tussen de verschillende leeftijdscategorieën was geen verschil in het aantal gesprekken over stoppen en het aantal problemen met stoppen Slotbeschouwing. Mensen die belden over antidepressiva belden driemaal zo vaak over stoppen en meldden vijfmaal zo vaak een probleem met stoppen als mensen die belden over niet-psychofarmaca. Ook bij gebruikers van antipsychotica en benzodiazepinen was het aandeel gesprekken over stoppen en problemen met stoppen groter dan bij niet-psychofarmaca. De resultaten tonen aan dat het stoppen met antidepressiva, antipsychotica en benzodiazepinen een probleem is. Het langdurig gebruik met een grote kans op bijwerkingen met alle gevolgen van dien zijn een reden dat velen psychofarmaca als verslavend beschouwen en men deze alleen zo kort mogelijk wil gebruiken. Men weet vaak niet dat de meeste psychofarmaca stapsgewijs moeten worden afgebouwd. Enerzijds biedt patiëntenervaring informatie waarvan hulpverleners veelal geen weet hebben. Degenen die zijn gestopt worden niet altijd begeleid, zij informeren hun arts vaak niet dat zij zonder advies zijn opgehouden. Anderzijds kent informatie vergaard via gesprekken van een infolijn beperkingen. Psychofarmaca gebruikers bellen misschien sneller dan niet gebruikers. De groep van bellers vormt een klein deel van alle psychofarmaca, wat betekent dat de resultaten waarschijnlijk niet representatief zijn, want het lijkt erop dat alleen mensen die een probleem met het stoppen ervaren bellen, de anderen dus niet. Of degenen die niet bellen er geen probleem mee hebben is niet onderzocht. Zeker is dat de belangrijke onderwerpen op deze manier zich wel aftekenen. Of inderdaad een probleem is opgetreden bij het stoppen, onttrekkingsverschijnselen of een terugkeer van symptomen is niet met absolute zekerheid vast te stellen. Hoe dan ook: stoppen lijkt een algemeen probleem voor alle psychofarmaca en mag meer aandacht krijgen in de communicatie tussen patiënt en zorgverlener, een gat dat de SFVR thans opvult. ============================== (3) van Geffen, E.C.G., van der Wal, S.W., van Hulten, R., de Groot, M.C.H., Egberts, A.C.G., & Heerdink, E.R. (2007). Evaluation of patients experiences with antidepressants reported by means of a medicine reporting system 5

6 European Journal of Clinical Pharmacology, 63, Het hierboven gerefereerd artikel, onderdeel van een proefschrift van de eerste auteur, betreft ervaringsgegevens van patiënten over de negatieve effecten bij het innemen van antidepressiva in Nederland. De onderzoekers hebben gekeken naar ervaringen gekoppeld aan het gebruik van antidepressiva. Deze ervaringen werden geregistreerd door de vergaarde gegevens direct op te tekenen in een speciaal ontworpen rapporteringsysteem. Aldus konden de geregistreerde gegevens met betrekking tot de bijwerkingen van patiënten en die van hulpverleners met elkaar worden vergeleken. De methode die werd gevolgd was dat alle rapportages gedurende een jaar, in de periode Mei 2004 tot Mei 2005, werden geanalyseerd. Ter vergelijking zijn deze gegevens toegevoegd aan de spontane rapporten van hulpverleners over de bijwerkingen van antidepressiva zoals ontvangen door Lareb, Het Nederlands Bijwerkingen Centrum, het kenniscentrum voor bijwerkingen en farmacovigilantie in Nederland < >. Dit is een centrum waar u als patiënt bij voorkomende gevallen ook contact mee zou kunnen opnemen om uw bijzondere bijwerking, die niet in de bijsluiter staat, te melden. De resultaten zijn als volgt samen te vatten. Van de 2232 mensen die via het internet protocol een rapport hebben ingediend, waren er 258 personen die antidepressiva gebruikten. Van dit aantal rapporteerde 36% (92 melders) over effectiviteit, 16% (40 melders) over ineffectiviteit en 84% (217 melders) over bijwerkingen, 78% (202 melders) rapporteerde 630 soorten bijwerkingen. Daarnaast waren er 14 personen (5%) die een praktisch probleem hadden te melden en waren er 4 personen (2%) die een verzekeringskwestie aan de orde brachten. Van de 217 personen die tezamen 630 bijwerkingen hadden gemeld, stopten 48% met de inname van de antidepressiva (29% van hen vertelde dit niet aan hun hulpverlener). Van alle gemelde bijwerkingen werd 52% beschouwd als zeer negatief. Als meest negatieve bijwerking werd ervaren: hoofdpijn (68%) en duizeligheid en het gevoel flauw te vallen (65%). Zie Tabel hieronder voor details; Van Geffen, 2008, p. 1196). Bij vergelijking van de rapportages tussen patiënten en hulpverleners bleken er verschillen te bestaan in de gemelde bijwerkingen. Patiënten meldden significant meer klachten zoals apathie, uitzonderlijk veel zweten, ineffectiviteit van het middel, verschijnselen met betrekking tot stoppen (zoals terugkrijgen van 6

7 klachten), slaapdronkenheid, slapeloosheid, seksuele problemen en gewichtstoename. Dit zijn klachten die niet goed zichtbaar zijn voor een behandelaar. Soort bijwerking Aantal % zeer negatief % stoppen bijwerkingen ==================================================== Slaapstoornis Slaperig en moe Slapeloosheid Gewichtstoename Seksuele problemen Onttrekkingsversch Ineffectiviteit Apathie Veel zweten Misselijkheid Duizeligheid, flauwte Hoofdpijn Droge mond Suicidaliteit ==================================================== Hulverleners rapporteerden relatief meer dan de patiënten klachten van medische aard en relatief minder de psychische bijwerkingen van de antidepressiva: huidkleurverandering, jeuk, laboratorium abnormaliteiten, spieren gewrichtsklachten, geboorte klachten, oogklachten, motorische klachten en menstruatie stoornissen. Discussie en conclusie. Behandelaars lijken minder oog te hebben voor de ervaren lastigheid van de bijwerkingen en in elk geval deze te onderschatten in vergelijking tot de patiënten. Ook lijkt het erop of de behandelaars zich terughoudend opstellen bij het rapporteren van de bijwerkingen van antidepressiva. Patiënten die de ineffectiviteit en de bijwerkingen van antidepressiva als negatief ervaren staken hun behandeling voortijdig. Doordat patiënten het staken niet aan hun behandelaar vertellen, is het aan te bevelen dat de ervaringen van patiënten bij het gebruik van antidepressiva betrokken worden bij het evalueren van deze middelen in de dagelijkse praktijk en uiteindelijk aan de voorschrijvende arts. Ineffectiviteit wordt in de literatuur zelden genoemd als ongewenst effect van de behandeling met antidepressiva. Het voortijdig staken is in belangrijke mate te verklaren doordat de bijwerkingen optreden voordat het therapeutisch effect kan worden ervaren. 7

8 Deze verschillen rechtvaardigen de tendens om ervaringen van patiënten serieus te nemen. Zulks gebeurt thans nog slechts in beperkte mate. In G.B. worden de ongewenste effecten geregistreerd bij de lancering van een nieuw middel bij de eerste patiënten die het gebruiken. In Denemarken en Nederland worden sinds 2003 de meldingen over ongewenste effecten van patiënten volledig geaccepteerd. In Zweden werkt het systeem voor de meldingen van patiëntervaringen met betrekking tot de bijwerkingen van benzodiazepinen en antidepressiva sinds Deze systemen richten zich alle op de ongewenste bijwerkingen. De patiënt ervaringen over ineffectiviteit van antidepressiva blijven onderbelicht. Een beperking van een op internet gebaseerd rapportagesysteem is dat de melders anoniem zijn en om die reden een vervolgcontact voor aanvullende feedback niet mogelijk is. Daarom is er ook geen mogelijkheid om een oorzakelijk verband vast te stellen tussen de bijwerkingen en het antidepressivum. In Nederland is het evenwel mogelijk om de patiënten op te sporen. De conclusie blijft overeind dat deze patiënten belangrijke informatie verschaffen en dat hun ervaren negatieve bijwerkingen, zoals slaapproblemen, gewichtstoename, seksuele problemen, apathie en ineffectiviteit dikwijls leidt tot het stoppen van de medicatie. Therapietrouw is gebaseerd op een rationeel evenwicht tussen waargenomen voordelen tegenover last van het gebruik. Het serieus nemen van patiënt ervaringen en een adequaat inspelen hierop kan het voortijdig staken van het gebruik van antidepressiva doen voorkomen. =========================== (4) van Geffen, E.C.G., van Hulten, R., Bouvy, M.L., Egberts, A.C.G., & Heerdink, E.R. (2008). Characteristics and Reasons Associated with Nonacceptance of Selective Serotonin-Reuptake Inhibitor Treatment. The Annals of Pharmacotherapy, 42, Richtlijnen voor het gebruik van antidepressiva bevelen aan deze middelen ten minste onafgebroken zes maanden te gebruiken nadat de depressie of angstgerelateerde symptomen terug zijn gebracht naar een herstel nivo. Sinds de introductie van Serotonine Her-Opname-Remmers (SSRI s), heeft de meerderheid van de patiënten behandeld werden met antidepressiva SSRI s van hun huisarts gekregen. Uit verscheidene onderzoeken is gebleken dat van de patiënten die aan antidepressiva begonnen zijn 38% slechts één maal hun recept bij de apotheker inleveren. Derhalve mag worden aangenomen dat velen de behandeling voortijdig staken voordat het middel kan aanslaan. 8

9 Er zijn voor deze patiënten velerlei hordes. Om te beginnen ervaart men het voorgeschreven krijgen van een antidepressivum vaak als een stresserende gebeurtenis. Zij hebben in deze fase van de behandeling grote moeite de informatie die ze krijgen goed op te nemen en op te slaan. Daarenboven kunnen ongewenste effecten zich voordoen, voordat ook maar één enkele therapeutisch effect kan worden ervaren. Het proces bij het gebruik van antidepressiva kent drie fasen: het accepteren van het behandelplan, het uitvoeren van het behandelplan en het eventueel afbreken van het behandelregime. Studies met betrekking tot therapieontrouw maken zelden onderscheid tussen deze drie fasen en specifieke studies die ingaan op therapieweigering zijn schaars. Het gevolg hiervan is dat de acceptatiefase van de behandeling betrekkelijk weinig aandacht heeft gekregen. Het hier besproken onderzoek is om te vast te stellen of sociaal-demografische variabelen en ziekteof behandelingskenmerken gerelateerd zijn aan het niet aanvaarden van de patiënten van de SSRI behandeling en het slechts één maal ophalen van deze medicatie bij de apotheker ergens in Nederland. Zoals gesteld hebben voorgaande studies aangetoond dat 38% van de mensen die een antidepressivum voorgeschreven hebben gekregen, het middel slechts één maal bij de apotheker ophaalden en daarmee blijk geven de behandeling te weigeren. Om vast te stellen welke de kenmerken en redenen kunnen zijn van behandelweigering van antidepressiva, is een retrospectief onderzoek (dat achterom kijkt) uitgevoerd bij 37 apothekers. Om te beginnen werden de patiënten die een SSRI van hun huisarts kregen voorgeschreven eruit gelicht. De weigeraars werden gedefinieerd als degenen die maar één recept bij hun apotheek hebben ingeleverd. Patiënten die minstens drie recepten hebben gekregen om een SSRI op te halen kregen de definitie van accepteerder van behandeling. De patiëntkenmerken, verkregen via automatisch afgetapte gegevens van databanken en via vragenlijsten, hebben betrekking op sociaaldemografische gegevens, ziektegegevens en behandelgegevens. Aan de weigeraars werd gevraagd de redenen op te geven om niet een tweede recept bij de huisarts te gaan halen. De apothekers selecteerden die patiënten die tussen September 2005 en Juli 2006 een SSRI hebben gekregen. Het betreft paroxetine, fluoxetine, fluvoxamine, citalopram, esctialopram, sertraline en venlafaxine. Men kreeg het middel van de huisarts voorgeschreven binnen de voorgaande vier maanden en de patiënten hebben een jaar voor die datum geen antidepressiva gebruikt. Het is gebruikelijk dat patiënten per recept een voorraad voor dertig dagen krijgen. 9

10 Er werden 411 patiënten tussen de 18 en 80 jaar met een SSRI recept benaderd, hiervan waren er 163 weigeraars, dit is 22% van het totaal. Hiervan deden er 61 (37%) aan het onderzoek mee, terwijl van de 248 accepteerders er 128 (52%) mee deden. Later vielen vier weigeraars af omdat ze het middel toch nog gebruikten, zij het onregelmatig. Het was opgevallen dat degenen die meededen (189) vaker tevens benzodiazepinen gebruikten dan degenen die niet aan het onderzoek meededen (222). Deze groepen verschilden verder niet qua leeftijd, sekse of soort SSRI. De kenmerken van de accepteerders verschilden niet van de weigeraars met betrekking tot het soort van SSRI. Wel was er een verschil in opleiding: de weigeraars hadden een lager opleidingsnivo en gaven aan betrekkelijk meer zogenoemde nonspecifieke symptomen als reden voor de SSRI behandeling te hebben, zoals vermoeidheid, stress en rusteloosheid. Opvallend was dat relatief meer weigeraars ouder zijn dan 60 jaar. Van groot belang is de bevinding dat ofschoon bij aanvang geen verschil was in het aantal weigeraars en accepteerders, dat één of meer bijwerkingen aangaf, de weigeraars uiteindelijk de weigeraars uiteindelijk significant meer bijwerkingen rapporteerden dan de accepteerders. Zij ervoeren vooral vaker duizeligheid, bevingen, rusteloosheid en hartkloppingen. Van alle weigeraars blijkt dat 17 (30%) helemaal niet begonnen te zijn met het innemen van de SSRI en 40 (70%) binnen twee weken afhaakten. Ongeveer de helft van de mensen haakte binnen vier dagen af. Relatief meer niet starters hadden psychotherapie in vergelijking tot de afhakers en zij namen ook relatief minder benzodiazepinen. Van de afhakers stopten er 22 (55%) op eigen initiatief zonder de huisarts te vertellen dat ze ermee opgehouden zijn, terwijl er 16 (40%) stopten op eigen initiatief doch na consultatie van de huisarts. Twee personen (5%) stopten op advies van de huisarts. Met betrekking tot de gegevens die de huisartsen gaven via een vragenlijst is gebleken dat er geen verschil was in de reden waarom ze een SSRI voorschreven en de ingeschatte ernst van de klachten. Hun klachten werden door de huisartsen als ernstig bestempeld. Met name had 61% (17) van de weigeraars en 66% (46) van de accepteerders de diagnose depressie, terwijl angst, paniek of dwang de diagnose was van 36% van de weigeraars en 33% van de accepteerders. Er was echter een significant verschil tussen weigeraars versus accepteerders bij het vergelijken van de reden voor het gebruik wanneer de huisartsgegevens en de patiënt gegevens met elkaar worden vergeleken. Terwijl de huisartsen stellen dat depressie de reden is voor het voorschrijven van een SSRI, geven 6 (35%) 10

11 weigeraars (35%) en 2 accepteerders (4%) zelf aan dat ze nonspecifieke symptomen hebben zoals vermoeidheid en stress. Wanneer de huisartsen de diagnose angst, paniek of dwang stellen, melden 3 weigeraars (30%) van de weigeraars en 3 van de accepteerders (14%) zelf nonspecifieke symptomen als reden voor SSRI gebruik. Bovendien was er een significante relatie tussen de ernst van de klachten volgens de huisartsen en de reden voor gebruik volgens de patiënt. Wanneer de huisartsen de klachten als mild of middelmatige depressie bestempelden, gaven 6 (29%) van de weigeraars aan last te hebben van nonspecifieke symptomen; bij de accepteerders was dit bij 2 van de gebruikers (4%) het geval. Samenvattend kan men stellen dat de vrees voor ongewenste effecten en het actueel verschijnen ervan de voornaamste redenen zijn voor het weigeren van de SSRI behandeling. Daarenboven: een aantal weigeraars dat aangaf een aversie te voelen tegen medicatie, liet weten zich ondertussen beter te voelen of het met de diagnose van de huisarts oneens te zijn. Grofweg begonnen 1 op de 3 weigeraars niet aan de SSRI, terwijl de andere weigeraars afhaakten met het gebruik na twee weken. Meer dan de helft van deze patiënten hielden er op eigen initiatief mee op zonder de huisarts te verwittigen. Weigeren kwam vaker voor bij patiënten met een laag opleidingsnivo en bij degenen die nonspecifieke klachten aangaven, zoals vermoeidheid, stress en rusteloosheid. Er was een trend dat ouderen boven de 60 jaar meer weigerden. Het gebruik van SSRI s kan ongewenste effecten bewerkstelligen zoals maag-darmklachten, hartkloppingen, duizeligheid en rusteloosheid, klachten die zich binnen enkele uren na inname kunnen voordoen, terwijl het verscheidene weken kan duren voordat ook maar enig therapeutisch effect valt te bespeuren. Hiervan op de hoogte zijn kan een cruciale factor zijn om de bijwerkingen in de eerste weken van inname te tolereren en de behandeling voort te zetten. De vrees voor bijwerkingen kan ervoor zorgen date men niet inneemt. Deze vrees kan worden opgewekt bij het lezen van de lijst met bijwerkingen in de bijsluiter. Dit betekent echter niet dat die gegevens niet gegeven zouden dienen te worden. In tegendeel, het van te voren bediscussiëren van bijwerkingen kan werken als een aanmoediging om de behandeling tot en met het einde te volbrengen. Het lijkt er sterk op dat degenen die voorlichting hebben gekregen in de beginfase de behandeling gedurende de eerste maand volbrachten. Het is goed mogelijk dat met de weigeraars in de beginfase niet werd gesproken over bijwerkingen. 11

12 Er blijkt een verschil te zijn tussen patiënten en artsen in de waarneming van de aandoening. Dit is het geval met betrekking tot de reden van gebruik. Terwijl weigeraars hun klachten benoemden als stress of vermoeidheid, gaven de huisartsen aan dat zij depressief waren. Eén op de drie weigeraars met de huisartsdiagnose van depressie voelden niet dat ze depressief waren. Het is hier duidelijk dat de patiënten hun eigen klachten als minder ernstig inschatten dan de huisartsen dat deden. Dit is een belangrijke bevinding omdat therapietrouw minder waarschijnlijk is wanneer patiënten vinden dat ze geen psychiatrische behandeling nodig hebben of dat zij slechts in geringe mate last hebben van klachten. Bovendien verwachten niet alle patiënten een recept van de dokter te krijgen wanneer ze naar hem/haar toegaan. Over het algemeen vinden patiënten psychofarmaca gevaarlijke middelen en willen ze deze middelen niet nemen wanneer het niet absoluut nodig is. Ongeveer de helft van de onderzochten vond dat het zorgelijk is wanneer men langdurig antidepressiva neemt. Het is derhalve voor de huisarts van belang de patiënt domweg te vragen hoe ze hun eigen klachten interpreteren en of denken dat het voorschrijven van een SSRI voor hun kan helpen. Juist bij het voorschrijven van antidepressiva is het geloof en de attitude van de patiënt een voorspellende factor voor het slagen van de behandeling na het schrijven van het recept. Hulpverleners dienen de zich ervan te vergwissen welke de sleutel factoren zijn bij het voorlichten van de patiënt. Het uitgevoerde onderzoek lijkt ook beperkingen te hebben. De vraag is of de onderzochte groep mensen representatief is voor de gehele groep van gebruikers omdat velen van degenen die meededen ook benzodiazepinen gebruikten. Hiervoor is geen plausibele verklaring. Het zou kunnen dat degenen die hun SSRI behandeling aanvaarden een langere ziektegeschiedenis hebben, reden waarom ze ook benzodiazepinen gebruikten. In onze eigen praktijk van medicijnbegeleiding bestaat echter bij ons bij de Stichting de indruk dat het de huisartsen zelf zijn die de benzodiazepinen voorschrijven om de bijwerkingen in de beginperiode te verzachten. Huisartsen schrijven de kalmerende middelen dan zo nodig voor. Niettemin was er geen verschil tussen de weigeraars en de accepteerders met betrekking tot het gebruik van benzodiazepinen. De verschillen tussen huisartsen en patiënten geven ook een mogelijke zwakte van het onderzoek weer. Deze zijn mogelijk te verklaren uit de verschillen in waarneming voor het medicatiegebruik en vanwege sociaal wenselijke antwoorden en/of het niet hebben onthouden wat er gezegd werd tijdens het consult. Patiënten kunnen ook verscheidene weken na het voorgeschreven 12

13 krijgen van de medicatie hun situatie anders beoordelen waardoor ze besluiten het middel toch maar niet in te nemen ook al is het al in huis. Het aantal weigeraars dat aan het onderzoek meedeed is tamelijk gering waardoor de resultaten mogelijk niet absoluut algemeen geldig zijn. Uit het contact tussen apotheker en patiënten, die nog niet aan het middel begonnen zijn of pas een paar dagen slikken, is gebleken dat zij dachten dat hun mening over het gebruik van antidepressiva onbelangrijk is voor onderzoek. Daarom vermoedden de onderzoekers dat het door hun geschetst beeld van de weigeraars geen volledige weergave is van alle patiënten die één maal een recept hebben ingeleverd. Daarbij kunnen de redenen voor wel of niet meedoen aan het onderzoek verschillend zijn voor de accepteerders en voor de weigeraars. Daarom dachten de onderzoekers dat het resultaat van deze studie mogelijk niet sterk staat. Echter, omdat dit onderzoek de eerste is in zijn soort zijn de bevindingen goed vergelijkingsmateriaal voor toekomstig onderzoek met meer proefpersonen en een grotere representativiteit voor de groep vooral van weigeraars. Dit kan een goede basis vormen om vervolgens een prospectief onderzoek te verrichten met een voorspellende waarde. ========================== (5) van Geffen, E.C.G., Hugtenburg, E.J.G., Heerdink, E.R., van Hulten, R.P., & Egberts, A.C.G. (2005). Discontinuation symptoms in users of selective serotonin reuptake inhibitors in clinical practice: tapering versus abrupt discontinuation. European Journal of Clinical Pharmacology, 61, Bij ongeveer een derde van de patiënten die met hun SSRI stoppen komen ontwenningsverschijnselen voor (ook wel discontinuation symptoms genoemd) die lastig kunnen zijn en de kwaliteit van het leven kunnen aantasten. Het kan dan gebeuren dat men zich genoodzaakt voelt wederom antidepressiva te nemen. Bij sommige patiënten kunnen deze verschijnselen dermate hinderlijk zijn dat verkeerde diagnosen kunnen worden gesteld en dat de patiënt het voorschrift met betrekking tot het innemen van de middelen niet meer zo nauw neemt. Ofschoon het mechanisme van deze verschijnselen nog onduidelijk is, zijn de symptomen waarschijnlijk het gevolg van een abrupte verandering van de serotonine heropname. Het afbouwen van SSRI s wordt zeer aanbevolen door verscheidene richtlijnen teneinde het verschijnen van discontinueringsklachten die bij het stoppen met innemen van deze antidepressiva kunnen opsteken, te doen beperken. Deze veronderstelling vindt enige ondersteuning in het gegeven dat de herintroductie van een SSRI de bedoelde verschijnselen binnen enkele uren kan doen 13

14 wegnemen. Het bewijs dat een gunstig effect op zal treden bij langzaam afbouwen is echter beperkt. Bovendien is het onduidelijk hoe patiënten hun SSRI inname zouden dienen af te bouwen. Terwijl er onvoldoende aanwijzingen zijn verdient het afbouwen van SSRI s de voorkeur boven een abrupte beëindiging. De huisarts hoeft niet altijd op de hoogte te zijn van de ontwenningsklachten, mede doordat de patiënt het stoppen niet altijd meldt. Het doel van dit onderzoek, dat stamt uit 2005, is de wijze waarop patiënten met hun SSRI in de klinische praktijk stoppen na te gaan en de effecten van stoppen door middel van afbouwen te vergelijken met het stoppen op abrupte wijze. Daarbij gaat het om het effect van de zogenoemde symptomen van de discontinuering, onthoudingsverschijnselen, na te gaan. Daartoe zijn 74 patiënten die recentelijk met hun SSRI zijn opgehouden onderzocht. Zij zijn afkomstig van een databank van 16 apotheken in het land afgetapt in de periode tussen 1 december 2002 en 31 januari De criteria om mee te doen aan de studie zijn: man of vrouw boven de 18 jaar, een recept voor minstens 2 maanden gedurende het afgelopen half jaar voor paroxetine, fluoxetine, fluvoxamine of citalopram en het hebben gekregen van de laatste dosering tussen 2 weken en 3 maanden voorafgaand aan het meedoen aan het onderzoek. De potentiële patiënten werden per telefoon benaderd om hun bereidwilligheid te bevragen. Degenen die dan uiteindelijk meededen ontvingen een vragenlijst voor de voormeting met het verzoek de lijst ingevuld binnen een week terug te sturen. Gemeten werd met behulp van de Nederlandse vertaling van de DESS (Discontinuation-Emergent Signs and Symptoms), een 43 items tellende checklist. Aan de patiënten werd gevraagd of ze de lijst gedurende de eerste week na het stoppen wilden invullen (en niet tijdens het gebruik). Ook werd hun de vraag gesteld of ze de klachten die ze aangaven ook al hadden gedurende de laatste 2 weken van de behandeling. Een tweede maat was het optreden van een discontinueringssyndroom dat zich voordoet wanneer het aantal van de gemelde DESS met 4 of meer verschijnselen toenemen vanaf de behandeling tot de week na het ophouden met de behandeling. Voorts werd navraag gedaan over de reden van stoppen, kennis of geen kennis over afbouw bij aanvang, impact van afbouw op het dagelijks leven en de staat van hun algemeen functioneren. Dit alles om na te gaan of een langzame afbouw van SSRI s (op basis van een schema van de huisarts, psychiater of apotheker) beter is dan er abrupt ermee te stoppen. De verzamelde gegevens brachten de volgende bevindingen met zich mee. Er werden 105 patiënten benaderd. Zes van hen waren onbereikbaar per telefoon, 14

15 12 van hen wilden niet deelnemen, terwijl er 2 niet aan het innemen van het voorgeschreven middel toe gekomen waren. Dus bleven er 85 patiënten over. Van dit aantal retourneerden 74 (87%) de vragenlijsten waarvan 66 (78%) (87%) vragenlijsten geschikt waren voor analyse. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 46 jaar. Van hen waren 50 personen van het vrouwelijk geslacht (76%). De onderzochten gebruikten paroxetine 46 (70%), fluoxetine (7, 11%), fluvoxamine (7, 11%) en citalopram (6, 9%). Van alle patiënten hielden er 14 abrupt op (21%), 28 (42%) gebruikten een eigen afbouwschema, 20 (30%) een schema van de huisarts en 4 (6%) volgde een schema van de psychiater. De afbouwduur varieerde van 2 weken tot 4 maanden. Het is gebleken dat de patiënten die abrupt ophielden (21%) significant meer DESS ervaringen (onttrekkingsverschijnselen) hebben dan de patiënten die de inname afbouwden. Er waren geen verschillen te constateren in leeftijd, geslacht en soort SSRI. In 39 gevallen (59%) van alle patiënten traden er onttrekkingsverschijnselen op. Zowel abrupt stoppen als langzaam afbouwen geeft onttrekkingsverschijnselen, bij abrupt stoppen 86% en bij afbouwen 52%. Er was een significant verschil in het aantal DESS ervaringen tussen abrupt stoppen (12 ervaringen) en afbouwen (6 ervaringen). Ook was er een significante trend dat degenen die vooraf geen voorlichting c.q. kennis hebben van de effecten bij het stoppen meer last hebben van onttrekkingsverschijnselen (9 ervaringen) versus degenen die er geen kennis over hadden (5 ervaringen). De meest voorkomende symptomen bij het stoppen waren: zenuwachtigheid of angst, geïrriteerdheid, huilbuien of vol zitten, duizeligheid of een licht gevoel in het hoofd. Als de meest ernstige verschijnselen gaf men aan: slecht slapen, duizeligheid, verward zijn of moeite met concentreren, hoofdpijn, misselijkheid en braken. De voornaamste redenen om het gebruik van SSRI s te stoppen is dat men zich beter voelt (45%), bijwerkingen (24%), geen noodzaak voor antidepressiva (15%) en ineffectiviteit (8%). Alle patiënten gaven meer dan één reden aan om te stoppen (36%) en opvallend was dat van alle patiënten 38% al eerder een behandeling met een antidepressivum is gestopt. De meeste patiënten stopten op eigen initiatief (83%) en/of op advies van hun huisarts (27%). Bij deze beslissing speelden de sociale omgeving en de apotheker nauwelijks een rol. Van al degenen die gestopt waren is 9% weer begonnen met innemen en 27% overwoog weer een middel te nemen. 15

16 Van alle patiënten kreeg 35% vooraf informatie over onttrekkingsverschijnselen, de helft van hen vond de informatie adequaat. Deze kennis bleek van invloed op hoe men afbouwde. Van deze groep stopte 12% abrupt, terwijl 26% van de niet geinformeerden abrupt ophielden. Van degenen die abrupt stopten gaf 83% aan problemen te hebben gekregen in hun algemeen functioneren, terwijl dit in 48% het geval was bij de afbouwers. 45% Van de abrupt stoppers had problemen in het dagelijks functioneren en met werken, terwijl dit voor de afbouwers in 26% van de gevallen speelde. Problemen in de relatie met familie en vrienden speelden in 29% van de abrupt stoppers en bij 24% van de afbouwers. Tot slot, dit percentage was respectievelijk 33 en 16 als het ging over problemen in het contact met andere mensen. Concluderend, 1 op de 5 patiënten hielden abrupt op met het innemen van hun SSRI. Abrupt stoppen veroorzaakte meer onttrekkingsverschijnselen dan bij afbouw. Het advies bij het afbouwen door de Stichting FobieVRienden teneinde onnodige onttrekkingsverschijnselen te ervaren vindt in dit onderzoek getalmatige ondersteuning. =========================== (6) Rosenbaum, J.F., Fava, M., Hoog, S.L., Ascroft, R.C., & Krebs, W.B. (1998). Selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome: a randomised clinical trial. Biological Psychiatry, 44, In onze ervaring leggen te veel patiënten de waarschuwingen naast zich neer om niet met een SSRI te stoppen zonder de voorschrijvende arts te raadplegen, iets wat we als regel stellen. Vele SSRI s zijn reeds bij onze bellers bekend. Er zijn er drie die hun patent/octrooi nog hebben, te weten Efexor (venlafaxine) en Lexapro (escitalopram) en Cymbalta (duloxetine). Bij alle SSRI s doen zich onttrekkingsverschijnselen voor, vandaar dat afbouwen sterk aanbevoelen wordt. De ontrekkingsverschijnselen die zich kunnen voordoen zijn velerlei en men hoeft ze niet alle tegelijk te hebben. Doorgaans zijn de onttrekkingsverschijnselen dezelfde als de inwerkingsverschijnselen en de bijwerkingen tijdens de SSRI behandeling. Deze zijn de volgende: Droge mond Hoofdpijn Slapeloosheid Slaperigheid Duizeligheid of plotselinge bloeddrukdaling bij plotseling opstaan Vermoeidheid 16

17 Cataplexie (kortdurende spierverslapping) Zweten Verminderde eetlust en gewichtsverlies Een snelle gewichtstoename Druk in de ogen of wazig zicht Tintelingen Elektrische schok sensaties (rillingen of brain zaps") Darmstoornissen, zoals misselijkheid of braken Darmstoornissen, zoals constipatie, diarree, indigestie Trillingen Nachtmerries Akathisie (angst, nervositeit, agitatie, suïcidale gedachten) Hartkloppingen Verminderde zin in sex, of moeilijkheden het bereiken van een orgasme Impotentie of vertraagde ejaculatie Opvliegers Smaakstoornissen Moeilijkheid met plassen Stijging van de bloeddruk of hartslag Koude handen of voeten Geelzucht Ontsteking van de lever of de hepatitis Depersonalisatie Samentrekking van spieren (onwillekeurig) Oorsuizingen Verminderde of afwezige seksuele lust Impotentie of verminderde vaginale vochtigheid Moeite met het opwekken, krijgen en behouden van een erectie Aanhoudende seksuele opwinding ondanks de afwezigheid van verlangen Gedempt, vertraagd of afwezig orgasme (anorgasmie) Verlaagd of niet ervaren van plezier tijdens het orgasme Voortijdige zaadlozing Verzwakte penis of verminderde gevoeligheid van de vagina of clitoris Verdovend gevoel van de genitaliën Verlies of verminderde reactie op seksuele stimuli Verminderd sperma volume Ongewenste, aanhoudende en vaak pijnlijke erectie Deze verschijnselen klinken eng, maar worden genoemd voor de volledigheid van de checklist, opdat men ook niet hoeft te schrikken bij het ervaren ervan. Het terug krijgen van de klachten waartegen de SSRI werd ingenomen kan ook 17

18 een belangrijke onttrekkingsverschijnsel zijn. Vandaar dat psychotherapie, Cognitieve Gedrags-Therapie, in de regel aanbevolen is. Het krijgen van seksuele problemen na het stoppen van een SSRI is een zeldzaam verschijnselen maar kan wel degelijk voorkomen en kan soms maanden, jaren of voor een onbepaalde tijd voortduren. De zogenoemde elektrische schoksensaties (brain zaps, rillingen spasmen of batterij hoofd) zijn berucht en komen voor bij het stoppen van de meeste SSRI s. Ze verdwijnen vaak ook weer heel snel. Dit verschijnsel doet zich voor doordat het brein een nieuw biochemisch evenwicht aan het zoeken en vinden is. Er bestaat geen aanwijzing dat deze schokken gevaarlijk zijn. De SSRI's worden veel gebruikt juist omdat ze over het algemeen als veilig worden beschouwd. Het is het abrupt stoppen ervan dat kan leiden tot (zeer) onaangename ervaringen. De studie over de verschijnselen van het discontinueren van SSRI s staat in de kinderschoenen. De eerste schreden zijn gedaan door te stellen dat 2 of meer verschijnselen zich dienen voor te doen binnen 1 tot 7 dagen na het stoppen om van een SSRI discontinueringssyndroom kan worden gesproken. Daarbij moet de persoon minstens gedurende 1 maand een middel hebben gebruikt en worden uitgesloten dat er andere oorzaken zijn voor: duizeligheid, licht gevoel in het hoofd, evenwichtstoornissen of zich zwak voelen; shock-achtige gewaarwordingen of tintelingen, angst, diarree, vermoeidheid, instabiel bij het lopen, hoofdpijn, slapeloosheid, prikkelbaarheid, misselijkheid of braken, trillingen en visuele stoornissen. De frequentie en ernst van deze symptomen lijken te verschillen naar gelang van de eliminatiehalfwaardetijd van de SSRI's. Deze halfwaardetijd is in elke bijsluiter te vinden. Patiënten moeten daarom worden gewezen op deze halfwaardetijd die aangeeft hoe lang na het stoppen de helft van het werkzaam middel nog in het lichaam aanwezig is. Bij het niet innemen van het middel met een korte halfwaardetijd, (ca 10 uur) hetwelk het geval is bij de meeste middelen, bij voorbeeld doordat men het één maal vergeten is kan al het ongemak van onttrekkingsverschijnselen zich voordoen. Ook deze auteurs stellen derhalve dat abrupt stoppen at te raden is en het afbouwen, ofschoon dit geen garantie biedt voor het wegblijven van onttrekkingsverschijnselen, te allen tijde aan te bevelen is. Benzodiazepinen worden vaak tegelijk met een SSRI voorgeschreven om alle bijwerkingen te verzachten en worden voorgeschreven om de slaapproblemen te bestrijden. Voorzichtige artsen raden aan niet meer dan 5% per week af te bouwen om de serotonerge activiteit niet al te drastisch te beïnvloeden. Dit kan worden gedaan 18

19 door de pil te versnijden of de capsule inhoud in verminderde dosering in sinaasappelsap te doen. Let op: nooit in grapefruitsap, omdat deze vrucht de leverwerking beïnvloedt en de afbraak SSRI belemmert en de SSRI langer in het lichaam blijft werken. Het kan ook voorkomen dat bij het stoppen de onttrekkingsverschijnselen blijven voortbestaan, vooral bij die patiënten die een SSRI langdurig en/of in hoge doses hebben ingenomen. Deze kunnen variëren van mild (verminderde korte termijn geheugen, concentratie, oorsuizingen) tot ernstige (akathisie, hartkloppingen, depersonalisatie, seksuele problemen). Hoewel enig onderzoek is gedaan naar dit fenomeen, zijn betrouwbare wetenschappelijke analyses beperkt. De meeste patiënten die klagen over aanhoudende post-ssri effecten en dat zijn er heel weinig ervaren significante verbetering binnen twee jaar na het stoppen. De onttrekkingsverschijnselen van SSRI s kunnen ook worden bezien vanuit een verslavingsperspectief, dus vanuit een visie dat de persoon van verslavende substanties afstand doet. Zulk een aandoening duurt zes tot achttien maanden na het laatste gebruik, en wordt gekenmerkt door een wisselende maar stapsgewijs verbetering. Het is van belang voor het herstel dat de patiënt een baan heeft en er kan leren functioneren, familie en vrienden heeft die hem/haar ondersteunen en zodoende emotionele gezondheid herwint. De meeste verslaafden vinden de eerste zes maanden vreselijk en ervaren de volgende zes maanden verbetering. Tegen het einde van een jaar hebben de meesten hun weg terug gevonden en functioneren weer normaal. Het afkicken van een substantie verslaving is een bio-psycho-sociaal gebeuren. De biologische afkickverschijnselen treden ongeveer zeven tot veertien dagen na onthouding op. Ook veroorzaken drugs schadelijke gevolgen aan het zenuwstelsel. Daarbij ervaart men psychosociale problemen door de uitdaging een nieuw leven aan te gaan zonder drugs. Meestal is er bij het afkicken een dieptepunt in de periode van drie tot zes maanden na onthouding. De schade is meestal omkeerbaar, wat betekent dat de belangrijkste symptomen verdwijnen in de tijd als er een adequate behandeling voor handen is van de emotionele labiliteit, cognitieve stoornissen, bewegingsstoornissen, duizeligheid, slaapstoornissen en angst. Sommige critici van SSRI's beweren dat het op grote schaal verspreiden van reclame over SSRI s onjuiste berichtgeving bevordert en wat de middelen daadwerkelijk doen oversimplificeren en het publiek zodoende wordt misleid. Echter, alle bijwerkingen en inwerkingsverschijnselen staan in de bijsluiter 19

20 genoemd. Het wordt tijd dat ook onttrekkingsverschijnselen bekend worden gemaakt, al is het niet in de bijsluiter maar dan toch wel door de voorschrijvende arts. Doordat dit weinig gebeurt leeft er bij gebruikers van SSRI s die ermee willen stoppen een grote behoefte. Dit merken we aan de telefoon aan de grote aantallen mensen die anoniem bellen, vaak met korte vragen. Het beleid van de SFVR is de mensen zo goed als mogelijk voor te lichten en altijd te verwijzen naar de voorschrijvende arts om assertief te vragen naar het hoe en waarom wat bij de beller leeft. Het lijkt erop dat de voorlichting over de onthoudingsverschijnselen bij het stoppen met een SSRI van de voorschrijvende artsen alsook van de apothekers vooralsnog veel te wensen over laat. 20