De zorg komt naar de gemeente, maar wie wordt daar beter van? Door: Ton Sonneveldt

Transcriptie

1 De zorg komt naar de gemeente, maar wie wordt daar beter van? Door: Ton Sonneveldt Deze notitie is geschreven als achtergrondnotitie voor een discussie binnen de Rotterdamse PvdA over de op handen zijnde decentralisatie van zorg, uit de Awbz en de jeugdzorg. De notitie sluit aan op mijn eerdere stuk van 24 december 2012 over Zorgen om de zorg in het Regeerakkoord van PvdA en VVD. Afgezien van enkele specifiek Rotterdamse voorbeelden denk ik dat dit stuk ook binnen andere afdelingen of andere partijen als achtergrondnotitie voor een discussie hierover kan worden gebruikt. Daarom heb ik deze notitie ook buiten de Rotterdamse PvdA verspreid. Zorg is een breed terrein. Daaronder valt niet alleen de zorg die zich richt op herstel (huisartsenzorg, ziekenhuiszorg), maar ook de zorg die zich bezig houdt met langdurige ondersteuning en verzorging (gehandicaptenzorg, verpleegzorg), preventieve zorg (consultatiebureaus) en zorg voor speciale doelgroepen, zoals de jeugdhulpverlening. Daarbinnen wordt gewoonlijk een onderscheid gemaakt tussen zorg binnen een instelling, de zgn. intramurale zorg, (bv. ziekenhuis of verpleeghuis) en zorg die wordt verleend aan mensen die thuis wonen, de zgn. extramurale zorg (poliklinische zorg, dagopvang, thuiszorg). Deze termen zult u hieronder tegenkomen, vandaar deze inleiding. Zorg is een heel divers terrein. Vanaf de jaren 70 vinden we het niet langer normaal dat mensen in instellingen worden opgeborgen als ze een psychiatrische aandoening of een lichamelijk of verstandelijke handicap hebben of als ze oud en hulpbehoeftig zijn. Nu vinden we het normaal dat mensen die zorg of ondersteuning nodig hebben zo lang mogelijk thuis wonen en extramuraal de zorg krijgen die ze nodig hebben. Die verandering leidde ook tot minder standaardzorg en meer zorg op maat en dat past ook beter bij mensen die - steeds beter opgeleid - zelf willen beslissen hoe ze hun leven inrichten, ook als ze langdurig zorg nodig hebben. Ook kan er steeds meer binnen de zorg. Door nieuwe technologie en de toepassing van nieuwe behandelmethoden en geneesmiddelen kunnen veel aandoeningen beter worden behandeld, ook in de thuissituatie, waardoor mensen ook langer zelfstandig kunnen blijven wonen. Voor ondersteuning en zorg in de thuissituatie is langzamerhand een groot aantal voorzieningen ontstaan dat gespecialiseerde op maat levert. Het traditionele verpleeghuis ooit ontstaan als oplossing voor de verkeerde bed -problematiek in ziekenhuizen (en als oplossing voor het opvullen van leeglopende verzorgingshuizen) en daarna steeds meer verworden tot eindstation voor chronisch zieken heeft daardoor zijn langste tijd gehad. Levensloop bestendige woningen, waar mensen blijvend zelfstandig kunnen wonen, ingebed in een lokale infrastructuur voor zorg en ondersteuning, zijn een voor iedereen beter alternatief. Maar dat moet je dan wel realiseren voordat intramurale verpleeghuiscapaciteit wordt gesloten, omdat mensen die intensieve zorg nodig hebben anders tussen wal en schip vallen. Ik kom daar verderop op terug. Kostenbeheersing als motor voor decentralisatie Mensen worden door betere arbeids- en levensomstandigheden en door betere zorg gemiddeld ouder en doen gedurende hun leven een groter beroep op zorg en ondersteuning. Het aanbod aan zorg en ondersteuning is echter weinig efficiënt georganiseerd, waarbij de wijze van financiering en de gevraagde verantwoording leiden tot een steeds verder uitdijende bureaucratie. Door al deze 2013_0422 De zorg komt naar de gemeente.doc Pagina 1 van 11

2 ontwikkelingen stijgen de kosten van de zorg en zullen ze de komende jaren verder stijgen - ook al zijn we internationaal een middenmoter als het om zorgkosten gaat. Toch staat bij VWS kostenbeheersing al vele jaren hoog op de agenda, ook al omdat berekend is dat de zorgkosten als percentage van het inkomen, bij een vergrijzende bevolking, de komende decennia sneller zullen stijgen. Omdat zorg een veelvormig monster is en er weinig politieke steun is voor een zwaardere bijdrage van hoge inkomens of meer overheidssturing, wordt kostenbeheersing steeds meer gedefinieerd als het beperken van rechten en het meer laten betalen door de gebruikers van zorg. Veel extramurale ondersteuning - zoals dagbesteding, persoonlijke begeleiding, huishoudelijke hulp of aangepast vervoer - is pas de afgelopen decennia binnen de Awbz vastgelegd als een recht op zorg. Daarvoor viel dat onder de noemer maatschappelijk welzijn en werd het veelal niet door de rijksoverheid of uit premiegelden gefinancierd. Voor het Kabinet leverde dat een mooi argument op om die voorzieningen in de toekomst niet meer uit het nationale zorgbudget te financieren, maar dat in het kader van het brede welzijnsbeleid over te dragen aan de gemeenten. Decentralisatie van zorg is voor het rijk een makkelijke uitweg uit de kostenstijging binnen de langdurige zorg. De Wmo als voertuig De invoering van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) in 2007 was de eerste stap in het proces van decentralisatie van extramurale zorg. Het budget dat toen landelijk besteed werd aan de voorzieningen die naar de gemeenten werden overgeheveld, zoals de huishoudelijke hulp, werd beperkt gekort en over de gemeenten verdeeld. Stijging in het gebruik van die zorg moesten de gemeenten verder binnen hun eigen budget opvangen. Voor de regering was dat een eenvoudige manier om een bezuiniging te realiseren en toekomstige kostenstijgingen bij gemeenten neer te leggen. De gemeenten waren blij omdat hun werkterrein en hun budget toenam en ook omdat ze dachten daarmee meer zorg op maat voor hun inwoners te kunnen leveren. De afgelopen jaren zijn kleinere taken en budgetten van het Rijk naar de gemeenten overgeheveld, maar de komende jaren zal dat gebeuren bij omvangrijke en complexe zorgtaken, waarbij het deze keer ook gepaard zal gaan met omvangrijke kortingen op de budgetten die met deze taken overkomen. Over sommige van deze taakoverdrachten zoals de jeugdzorg is door eerdere Kabinetten besloten. De meeste taakoverdrachten en kortingen komen echter voort uit het vorig jaar tussen PvdA en VVD gesloten Regeerakkoord. Wat staat de gemeenten te wachten? Verdwijnen van het recht op huishoudelijke hulp Allereerst zal per 2014 voor nieuwe aanvragers de aanspraak op huishoudelijk hulp binnen de Awbz vervallen; per 2015 zal dat ook het geval zijn voor mensen die nu al huishoudelijke hulp krijgen. Tegelijkertijd kort het Rijk de gemeenten op het budget voor huishoudelijke hulp, oplopend tot 75% per Het is geen typefout: in 2016 beschikt de gemeente nog slechts over 25% van het huidige budget voor huishoudelijke hulp. Omdat de wettelijke aanspraak op huishoudelijke hulp vervalt, hebben mensen die die hulp nodig hebben daar geen recht meer op en zullen zij die hulp zelf moeten betalen of bij familie en kennissen moeten aankloppen om hen die hulp te verlenen of de gemeente om financiële steun moeten vragen als hun omgeving niet voldoende kan inspringen en zij het niet kunnen betalen. Het recht of huishoudelijke hulp als je dat nodig hebt en het niet zelf kunt betalen wordt een gunst, waar de 2013_0422 De zorg komt naar de gemeente.doc Pagina 2 van 11

3 gemeente financieel in kan bijdragen. Voor mensen met een goed inkomen of een spaarpotje maakt dat niet uit. De mensen die weinig te besteden hebben moeten hun familie of kennissen vragen hun huis schoon te houden of anders hun hand ophouden bij de gemeente. De Awbz wordt uitgekleed Per 2014 vervalt binnen de Awbz de aanspraak op dagbesteding en zal de aanspraak op persoonlijke verzorging sterk worden beperkt. Per 2015 vervallen alle aanspraken op extramurale ondersteuning, begeleiding en verzorging en wordt deze ondersteuning onder de Wmo gebracht. Ook de aanspraak op kortdurend verblijf - dat zijn logeerhuizen waar mensen die langdurig thuis worden verzorgd kortdurend kunnen worden opgenomen verdwijnt dan. Het nu voor deze activiteiten bij de Awbz beschikbare budget wordt in twee jaar met gemiddeld 25% gekort en verdeeld over de gemeenten. Hoewel dat niet uit deze technische omschrijving blijkt gaat het hier veelal om complexe zorg op maat voor mensen met een verstandelijk of lichamelijk handicap of met een GGZ-problematiek, die met deze ondersteuning nog thuis kunnen wonen en maatschappelijk kunnen functioneren en die zonder deze voorzieningen een groot risico lopen om maatschappelijk geïsoleerd te raken en achteruit te gaan. Nu wordt de noodzaak voor dit soort ondersteuning nog door gespecialiseerde instanties beoordeeld, vanaf 2015 moet de gemeente beslissen of zij dit aanbod binnen de kaders van de Wmo noodzakelijk vinden. Ook hier van recht naar gunst. Daarnaast bieden dagbesteding en logeerhuizen aan mantelzorgers die het vaak zwaar hebben, ook al kiezen ze er zelf voor om een familielid of iemand anders langdurig te verzorgen enige ruimte in hun eigen leven. Het verdwijnen daarvan zal hen extra zwaar belasten. En ook hier zal de gemeente vanaf 2015 moeten beslissen of zij dit soort zorg binnen de Wmo nodig vindt. De thuis verleende medische en verpleegkundige zorg, zoals verpleging aan huis, wordt ook uit de Awbz gehaald, maar die wordt ondergebracht in de Zorgverzekeringswet, onder regie van de zorgverzekeraars. Na deze operatie valt alleen nog intramurale zorg voor mensen die langdurig intensieve zorg nodig hebben onder de Awbz, want ook de toegang tot de intramurale zorg wordt in het Regeerakkoord beperkt. Beperken van toegang tot de intramurale zorg De mate dat iemand zorg nodig heeft wordt uitgedrukt in een zgn. ZZP-niveau. ZZP staat hier voor zorgzwaartepakket. Ieder niveau is uitvoerig beschreven en de bepaling ervan vindt plaats na een uitvoerige onafhankelijke indicatiestelling. ZZP-1 staat daarbij voor lichte zorg in een beschutte woonomgeving en ZZP-10 staat voor de zwaarste intramurale terminale zorg. Al voor het aantreden van dit Kabinet was besloten dat de indicaties ZZP-1 en ZZP-2 geen recht meer zouden geven op intramurale zorg. In het huidige Regeerakkoord is opgenomen dat per 2016 ook de indicaties ZZP-3 (beschut wonen met begeleiding en intensieve verzorging) en ZZP-4 (beschut wonen met intensieve begeleiding en uitgebreide verzorging) geen recht meer geven op intramurale zorg, maar dat mensen met deze indicatie thuis moeten (blijven) wonen en daar de begeleiding en verzorging moeten krijgen die zij nodig hebben. Dat voornemen heeft bij patiënten tot veel zorg en protest geleid en staatssecretaris Martin van Rijn lijkt met betrekking tot de blokkade voor ZZP-4 van de toegang tot de intramurale zorg enigszins te bewegen. 2013_0422 De zorg komt naar de gemeente.doc Pagina 3 van 11

4 Dat mensen met een ZZP-4 indicatie die vaak levenslang - veel zorg nodig hebben niet meer kunnen worden opgenomen als het thuis niet meer houdbaar is, is voor hen en de mensen om hen heen een angstwekkend vooruitzicht, omdat men het nu in de thuissituatie vaak volhoudt omdat men weet dat als de nood aan de man komt een soms tijdelijke intramurale opname hen de veiligheid en zorg kunnen bieden die men nodig heeft. Voor de gemeenten betekent het dat wanneer minder mensen met een ernstige zorgvraag kunnen worden opgenomen, de intensieve zorg voor deze mensen ten laste van de Wmo komt. Deze groep zal in de loop van de tijd steeds zwaarder op het Wmo-budget gaan drukken, terwijl het Wmobudget daarvoor niet zal worden gecompenseerd. En verder verdwijnt ook nog de inkomenssteun Naast alle maatregelen die de zorg moeten beperken worden ook de regelingen voor inkomenssteun aan chronisch zieken en gehandicapten (zoals de fiscale regeling aftrek zorgkosten en de uitkering op basis van de Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten) in deze Kabinetsperiode afgeschaft, voor het grootste deel per Dat raakt deze groep die het over het algemeen niet breed heeft direct ik hun portemonnee. De daarvoor nu op de Rijksbegroting beschikbare gelden worden met een derde tot de helft gekort en over de gemeenten verdeeld. Chronisch zieken en gehandicapten die de touwtjes niet meer aan elkaar kunnen knopen, zullen in de toekomst bijzondere bijstand aan moeten vragen. Van een wettelijke geregelde compensatie voor de hogere kosten die je als chronisch zieke of gehandicapte maakt naar een gunst die op basis van de bijzondere bijstand aan je kan worden verleend. Een oefening in dankbaarheid. Het integrale wijkaanbod als de oplossing voor lokale zorg Naast het feit dat het Kabinet verwacht dat mensen die zorg nodig hebben zelf een groter deel van de kosten gaan dragen en dat mantelzorgers een veel groter deel van de zorg op zich gaan nemen (vanuit een volgens mij onrealistisch romantisch beeld, maar daar kom ik later op terug) wordt het integrale wijkaanbod gepropageerd als oplossing voor alle problemen (uitdagingen) die op het terrein van de zorg de komende jaren op de gemeenten af zullen komen. Het idee van de buurt of wijk als maatschappelijk integratiekader, waar mensen elkaar ontmoeten en vanuit gezamenlijke ervaringen en gedeelde belangen elkaar kunnen en willen ondersteunen en gezamenlijk activiteiten kunnen ontplooien, is een sterk beeld omdat het door veel mensen wordt herkend. Burgers ontlenen een deel van hun identiteit ook aan de buurt waarin ze wonen en in veel gevallen zijn goede buren misschien nog wel belangrijker als verderaf wonende familieleden. De buurt of de wijk was ook heel lang de schaal waarop maatschappelijke activiteiten vorm kregen: de kerk, de buurtwinkels, de thuiszorg, de woningbouwvereniging, de speeltuinvereniging, het cluben buurthuiswerk, etc. Maar buurten en wijken zijn door de stadsvernieuwing en de migratie minder homogeen geworden en veel buurt- en wijkvoorzieningen zijn opgegaan in grote conglomeraten of zijn verdwenen. De buurt of de wijk is voor veel mensen nog steeds een belangrijk referentiekader, maar de maatschappelijke infrastructuur van vrijwilligers- en professionele organisaties is voor een groot deel verdwenen of sneuvelt op dit moment zoals veel club- en buurthuizen - in de bezuinigingen. 2013_0422 De zorg komt naar de gemeente.doc Pagina 4 van 11

5 De woon-zorg-zone als ideaal Ondanks de ontmanteling van de traditionele buurten, wordt er in veel notities over de Wmo toch van uitgegaan dat de wijk van nature het kader is waarin mensen elkaar ontmoeten en elkaar kunnen steunen en dat voorzieningen daar (zoals dienstencentra en dagopvang) het voor mensen mogelijk zullen maken om ook als ze veel zorg en ondersteuning nodig hebben thuis te kunnen blijven wonen en daar hun noodzakelijke zorg en ondersteuning te ontvangen. Het is in de kern het ideaal van de woon-zorg-zone, waar mensen zelfstandig wonen in levensbestendige woningen en dus niet naar een verpleeghuis moeten te verhuizen als zijn hulpbehoevend worden waarbinnen zowel maatschappelijke voorzieningen zijn waar mensen elkaar kunnen ontmoeten en steunen als professionele voorzieningen, zoals thuiszorg, die snel en laagdrempelig zorg kan verlenen. De woon-zorg-zone is een ideaalbeeld dat binnen de (ouderen)zorg al een groot aantal jaren de ronde doet, maar afgezien van een beperkt aantal experimenten, zoals Humanitas Bergweg, nooit echt van de grond is gekomen. Het realiseren van zo n project vereist namelijk een andere inzet op het terrein van woningbouw en het vereist planning en sturing en een heldere rol van de overheid, woningbouwverenigingen, zorgorganisaties en vrijwilligersorganisaties en het vereist tevens een partij die de noodzakelijke integrale aanpakt desnoods kan afdwingen. De maatschappelijke werkelijkheid heeft zich de afgelopen decennia echter in tegenovergestelde richting ontwikkeld: een overheid die zich terugtrekt, grootschalige fusies van zorgorganisaties en woningbouwverengingen, juist geen afstemming en samenwerking maar concurrentie tussen zorgaanbieders (vanuit een door de politiek omarmde marktideologie) en meer oog voor financieel rendement op korte termijn dan maatschappelijk rendement op langere termijn. Het grootschalig realiseren van woon-zorg-zones met inzet van vrijwilligers als alternatief voor intramurale voorzieningen en Awbz-gefinancierde extramurale zorg lijkt nu verder weg dan ooit. Toch moet volgens de huidige planning van de decentralisatie voor grote groepen al in 2015, maar zeker in 2017, de situatie zijn bereikt dat intensieve zorg thuis plaats kan vinden en dat men bij een toenemende zorgvraag niet naar een verpleeghuis zou hoeven. Daar komt bij dat door de beperking van de toelating tot de intramurale zorg (ZZP-4) en door de scheiding van de financiering van wonen en zorg (maar dat is buiten dit bestek) de komende jaren zeer veel verpleeghuizen en andere intramurale voorzieningen hun deuren zullen moeten sluiten, waardoor er voor veel mensen überhaupt geen andere zorg meer zal zijn dan extramurale zorg thuis. Het lokale perspectief Het vooruitzicht voor de komende jaren is dat veel intramurale voorzieningen (gehandicaptenzorg, GGZ, verpleeghuizen) zullen worden gesloten terwijl er geen incentives zijn om grootschalig tot de gewenste woon-zorg-zones te komen. Dat betekent dat de gevolgen van de maatregelen uit het Regeerakkoord volledig op het bordje van de gemeente komen te liggen, dat het aantal mensen zal groeien dat met steeds zwaardere zorgvragen een beroep doet op de Wmo en dat de gemeente dat moet oplossen met een budget dat de komende jaren eerst flink wordt gekort (huishoudelijke zorg, overgedragen Awbz-voorzieningen) en later niet voor de groeiende zorgvraag wordt gecompenseerd. 2013_0422 De zorg komt naar de gemeente.doc Pagina 5 van 11

6 Ondanks veel goedbedoelde woorden de afgelopen decennia over woon-zorg-zones waarbij gemeenten hoopten dat corporaties voor de levensbestendige woningen zouden zorgen en zorgvoorzieningen in samenhang hun aanbod op wijkniveau zouden aanbieden is daar weinig van terecht gekomen. De woningbouwcorporaties zijn door dit Kabinet in een financiële houtgreep genomen, organisaties voor langdurige zorg moeten veel van hun voorzieningen sluiten en het hoofd financieel boven water proberen te houden, veel ambulante zorg verliest zijn Awbz-financiering en moet maar zien of zij met verminderde Wmo-financiering kan overleven en ook de gemeenten worden op allerlei terreinen de komende jaren financieel uitgeperst. Ik zie niet hoe deze partijen de komende jaren een inhaalspurt kunnen realiseren om de door iedereen (in theorie) gewenste woonen zorgsituatie op wijkniveau te realiseren die nodig is om mensen die langdurige en vaak intensieve zorg nodig hebben in goede omstandigheden thuis te laten wonen. De wens dat iedereen zo lang mogelijk thuis kan wonen en daar indien nodig zorg en ondersteuning kan krijgen deel ik. Het toekomstideaal van de woon-zorg-zone deel ik ook. Dan blijven er echter twee prangende vragen over: Hoe komen we van de huidige situatie naar de gewenste toekomst? Wie doet wat en wanneer? Wat hebben we nu mensen te bieden die nu intensieve hulp nodig hebben, maar die dat niet in hun huidige thuissituatie kunnen krijgen, terwijl ze ook geen toegang meer kunnen krijgen tot de bestaande intramurale voorzieningen. Tegen hen kan je niet zeggen wacht nog maar tien jaar want dan is alles beter... Ik ben niet de eerste die deze vragen stelt, maar in het politieke debat over de decentralisatie van zorg naar de gemeenten blijft het hierover oorverdovend stil... Welke argumenten hanteert het Kabinet? De argumentatie voor het afbreken van de huishoudelijke hulp, het overhevelen van de extramurale zorg uit de Awbz naar de Wmo (met een forse korting) en het voor mensen die langdurige zorg nodig hebben verder beperken van de toegang tot intramurale Awbz-gefinancierde zorg, loopt langs een aantal lijnen: 1. De belangrijkste argumentatielijn lijkt dat zorgen voor je naaste zowel een persoonlijke verantwoordelijkheid als een en maatschappelijke plicht is, die door zorgvragers en hun naasten te makkelijk op de maatschappij (de Awbz-verzekering) is afgeschoven. Hier wordt voorbij gegaan aan het steeds grotere aantal naasten (mantelzorgers) dat, naast professionele hulp, zeer veel steun geeft aan mensen die langdurige zorg en ondersteuning nodig hebben. Zij hebben geen afbraak van professionele hulp nodig om aangespoord te worden hun naasten te helpen. Hierachter lijkt een romantisch ideaal schuil te gaan van het meer-generatie huis, waar ouders en andere familieleden die langdurige zorg nodig hebben als van nature door hun kinderen en andere naasten worden verzorgd. Het romantisch beeld van de boerenhofstede die groot genoeg was om iedereen te huisvesten versus de werkelijkheid van de doorsnee driekamerwoning; het romantische beeld de vrouw des huizes die fulltime beschikbaar was en van nature de zorgtaken op zich nam en van (grote) families waarvan de leden op korte afstand van elkaar wonen en dus oproepbaar zijn versus de werkelijkheid dat in de meeste gezinnen beide partners moeten werken en dat ouders en kinderen steeds vaker op grote afstand van elkaar wonen De relatie tussen burger en staat is verworden tot de relatie tussen een calculerende burger en een overheid, die primair wordt gezien als leverancier van producten. Het definiëren van zorg in 2013_0422 De zorg komt naar de gemeente.doc Pagina 6 van 11

7 aanspraken (in de Awbz) heeft ertoe geleid dat mensen die zorg maximaal claimen als zij er op basis van de regels recht op hebben. Daarmee legt de burger de verantwoordelijkheid voor zijn eigen leven (en gezondheid) te veel bij de overheid. Een groot aantal in de Awbz opgenomen extramurale aanspraken, betreft zaken waarin burgers in beginsel ook zelf kunnen voorzien en door het schappen daarvan ze van een recht een gunst te maken worden mensen wel gedwongen om eerst te kijken wat zij zelf kunnen oplossen, in plaats van hun problemen vanzelfsprekend op het bordje van de overheid te leggen. Deze redenering gaat er echter aan voorbij dat heel veel van de Awbz-voorzieningen die nu als aanspraak geschrapt worden ook nu al alleen kunnen worden verkregen als aan strikte normen wordt voldaan en er sprake is geweest van een onafhankelijke indicatiestelling. Er zijn mij ook geen studies bekend waaruit zou blijken dat langdurig zieken massaal maximaal zouden claimen of massaal in beroep zouden gaan tegen een afgegeven indicatiestelling. Het beeld van de calculerende burger is waarschijnlijk meer een ideologisch beeld vanuit de heersende markt-ideologie, dan een beeld van de werkelijkheid. Overigens is de calculerende burger jarenlang door die zelfde overheid vanuit een marktideologie gepropageerd: zie de zorgen van ministers over het beperkte aantal mensen dat van zorgverzekeraar of energieproducent wisselt. 3. De zorg wordt onbetaalbaar en we subsidiëren voorzieningen die mensen ook zelf kunnen betalen. Het voorbeeld dat dan altijd wordt gebruikt is het betalen van huishoudelijke hulp bij iemand die daarvoor ook altijd huishoudelijke hulp had, maar dat uit eigen zak betaalde. Ik heb er niets op tegen dat mensen die dat kunnen een groter deel van hun zorgkosten zelf betalen en ik heb dan bv. ook geen moeite met de hogere eigen bijdrage voor intramurale zorg. Ik wil zelfs pleiten voor zoals in Duitsland - een onderhoudsplicht van kinderen voor hun ouders, wanneer die kinderen een goed inkomen hebben en hun ouders langdurige intramurale zorg nodig hebben. Het Kabinet heeft daar echter niet voor gekozen, terwijl dat tot een veel rechtvaardiger verdeling van de lasten voor de langdurige zorg zou hebben geleid... Ik begrijp dat het schrappen van aanspraken en het onderbrengen van die voorzieningen in de Wmo, waardoor die zorg van een recht een gunst wordt, er bij mensen met een goed inkomen toe zal leiden dat zij eerder kosten voor eigen rekening nemen dan dat zij een beroep zullen doen op de bijzondere bijstand waarbij zij iedere uitgave bij de gemeente moeten verantwoorden. Maar de andere kant is ook waar. Mensen met een beperkt inkomen, bv. alleen AOW en een minimaal pensioen, kunnen nu huishoudelijke hulp krijgen zonder dat zij hun hele financiële hebben en houden hoeven te verantwoorden. Dat geeft hen een gevoel van zelfstandigheid en trots omdat ze zelf de touwtjes nog aan elkaar kunnen knopen. Wanneer de aanspraak verdwijnt en voor het toekennen van hulp het regiem van de bijzondere bijstand gaat gelden, dan wordt die trots ernstig aangetast en mag je je hand op houden om van de gemeente de gunst van de bijstand te krijgen. Als ergens de grens tussen arm en rijk een scherpe rand zal krijgen dan zal het hier zijn: als je langdurige zorg nodig hebt en je hebt weinig inkomen, dan is er geen sprake meer van georganiseerde solidariteit in een samenleving van gelijkwaardige burgers, maar moet je dankbaar zijn omdat de gemeente je een financiële gunst verleent. 2013_0422 De zorg komt naar de gemeente.doc Pagina 7 van 11

8 Als lid van de PvdA had ik liever gekozen voor hogere eigen bijdragen van de mensen met een goed inkomen, dan voor het systeem van de gunst, dat de armen in de samenleving er het hardst van doordringt dat ze weer dankbaar moeten zijn. Jeugdzorg Naast de forse bezuiniging op de huidige Wmo (huishoudelijke hulp) en het overdragen van Awbz gefinancierde ambulante zorg voor kwetsbare doelgroepen (met een forse budgetkorting) krijgt de gemeente per 2015 ook nog de verantwoordelijkheid voor de gehele jeugdzorg. Jeugdzorg is altijd al een taak van de gemeente geweest. Soms nam de gemeente zelfs het initiatief om nieuwe vormen mogelijk te maken, zoals de JAC s in de jaren 60. Jeugdzorg is een verzamelterm voor een heel breed terrein, lopend van opvoedingsondersteuning aan ouders en hele gezinnen, via ondersteuning op school en bij schooluitval en voorlichting en advies aan opgroeiende jongeren, tot gespecialiseerde zorg voor jongeren met een psychiatrische problematiek of een verstandelijk handicap, intramurale opvang, ook in gesloten jeugdinstellingen, tot en met jeugdreclassering. De echte deskundigen op dit terrein kunnen zeker een nog veel langere lijst produceren. Al die voorzieningen zijn gestart vanuit het eigen domein waar problemen ontstonden, waardoor de jeugdzorg de afgelopen decennia een veelkoppig en voor velen onoverzichtelijk veld is geworden, waarop veel verschillende organisaties actief zijn, die een veelheid van financieringsvormen kennen en waar het Rijk, de provincies en de gemeenten ieder hun eigen rol spelen. Meestal gaat het goed en zorgt de jeugdzorg ervoor dat jongeren na een moeilijke start toch goed terecht komen en als volwassenen stevig in het leven staan. Maar soms gaat het niet goed, weten de verschillende hulpverleners en ondersteuners elkaar te weinig te vinden of ontspoort een gezin of een jongere ondanks alle hulp, soms met dramatische afloop en dan komt dat breeduit in de pers. Met als publieke reflex dat de overheid in moet grijpen. Dat werd in het politieke debat al snel de lokale overheid omdat die immers het dichtst bij de jongere staat. De eerste poging om de gemeenten een coördinerende en sturende rol te geven, was het oprichten van Centra voor Jeugd en Gezin (CJG), die een eenduidig verwijsloket moesten worden voor ouders en jongeren die hulp en ondersteuning nodig hebben. De gemeente moest zo ook samenwerking tussen hulpverleners kunnen afdwingen. Om de jeugdzorg meer transparant te maken moesten prestatiecontracten worden afgesloten, intake- en behandelwijzen worden gestandaardiseerd en werd op basis van die standaarden een uitgebreide verantwoordingsbureaucratie opgetuigd. Goed geschoolde hulpverleners moeten nu werken met procedures die achter een bureau zijn bedacht en moeten zich uitgebreid verantwoorden als de hulpverleningsvraag of een gekozen interventie niet binnen het bedachte raamwerk past. Er wordt nu veel meer data geproduceerd dat kost zo n 20% van de werktijd - maar of dat leidt to betere zorg is nog maar zeer de vraag. Mijn beeld van het succes van de Centra voor Jeugd en Gezin en van al die maatregelen die de jeugdzorg transparanter moesten maken is fragmentarisch, maar ik ken weinig mensen die er positief over zijn. Dat heeft niet geleid tot een inhoudelijk debat over de dilemma s binnen de jeugdzorg of het ontwikkelen van betere interventiestrategieën, maar tot de bestuurlijke reflex dat de aansturing van de jeugdzorg beter in één hand kon komen: die van de gemeenten. Ook hier snijdt het mes aan twee kanten: het Rijk kan de verantwoordelijkheid voor een complex en per 2013_0422 De zorg komt naar de gemeente.doc Pagina 8 van 11

9 definitie risicovol terrein overdragen aan de gemeenten die het verder binnen hun eigen beperkte financiële middelen maar moeten zien op te lossen en de gemeenten waren blij dat ze weer een beleidsterrein aan hun pallet kunnen toevoegen. Maar anders dan bij de overdracht van taken op het terrein van de extramurale Awbz, gaat het bij de decentralisatie van de jeugdzorg niet alleen om extramurale zorg, maar om het hele terrein van de jeugdzorg, inclusief de hulp aan multi-probleem gezinnen, jeugd-ggz (toch echt gezondheidszorg), gesloten jeugdzorg en jeugdreclassering. Hoe de gemeenten dat brede terrein moet aansturen moet de gemeente zelf uitzoeken. Al deze verschillende vormen van jeugdzorg gaan per 2015 naar de gemeenten over en natuurlijk wordt ook hier weer op het budget gekort: van 40 mln. per 2015, oplopend naar 150 mln. per Omdat ik geen zicht heb op het totale budget dat in de jeugdzorg omgaat, weet ik niet om hoeveel procent korting het hier gaat. Maar ook zonder korting is deze massieve reorganisatie (kanteling) van de jeugdzorg al meer dan een forse uitdaging voor de gemeenten. Kwaliteit van zorg Tot nu toe gaat het debat over de decentralisatie van de zorg naar de gemeenten voornamelijk over de financiële gevolgen en de fasering van de overdracht. Voor de overheden rijk en gemeenten zijn dat ook belangrijke thema s en het is vanuit bestuurlijk oogpunt ook begrijpelijk dat het afdekken van de financiële risico s van deze mega-operatie heel veel aandacht krijgt. De andere kant van de operatie krijgt veel minder aandacht. Het schrappen van de over te hevelen zorg als aanspraak uit de Awbz en het overhevelen van deze zorgterreinen naar de Wmo, waarin geen sprake is van rechten maar van een rekbaar compensatiebeginsel, leidt naast veel onzekerheid voor mensen die nu deze zorg krijgen (of ze op basis van de huidige aanspraak in de Awbz op termijn hadden moeten krijgen) ook tot onzekerheid over de kwaliteit van de lokaal geleverde zorg (omdat veel professionele zorg waarschijnlijk zal worden vervangen door welzijnsachtige arrangementen en veel gespecialiseerde zorginstellingen hun deuren op enige termijn zullen moeten sluiten omdat de centrale financiering wegvalt). Daarnaast is het te verwachten dat professionele normen onder druk zullen komen te staan als gevolg van deze mega-reorganisatie van de zorg en de (te) krappe budgetten om zorg in te kopen of aan te besteden. De gevolgen van deze operaties komen dan eenzijdig te liggen bij die mensen die langdurig en/of complexe zorg nodig hebben, en afhankelijk worden van de beperkte gemeentelijke mogelijkheid om die zorg te organiseren en financieren. Hoewel dit punt tot nu toe in het debat over de decentralisatie van de zorg lijkt te ontbreken, zou dat volgens mij in het politieke debat een veel grotere rol horen te spelen. En dat alles bij krimpende gemeentefinanciën. Alle taken die op het terrein van de zorg aan de gemeenten worden overgedragen gaan gepaard met forse kortingen op de daarvoor nu beschikbare budgetten en ook op eerder overgedragen budgetten (huishoudelijke hulp) wordt fors gekort. Daarnaast worden door het ministerie van VWS plannen voorbereid op basis van een gevraagd CVZ-advies - om een groot deel van de huidige GGZ-zorg niet langer meer uit de zorgpremies te financieren, waarna ook deze mensen voor hulp en ondersteuning naar de Wmo zullen worden verwezen. 2013_0422 De zorg komt naar de gemeente.doc Pagina 9 van 11

10 Tegelijkertijd nemen de inkomsten van de gemeenten af (korting Gemeentefonds, minder inkomsten grondexploitatie) en is de gemeente in een tijd van oplopende werkloosheid geheel risicodragend voor de kosten van bijstand en arbeidsvoorziening. De participatiewet (stoppen instroom WSW) gaat in de voorziene vorm niet door, maar de financiële gevolgen voor de gemeenten van de maatregelen die hierover in het Sociaal Akkoord zijn afgesproken, zijn nog verre van duidelijk. De gemeente neemt, met de afbraak van de huishoudelijke hulp, de overdracht van extramurale zorg uit de Awbz naar de Wmo en de overdracht van de jeugdzorg, nieuwe grote verplichtingen op zich, voor grote groepen kwetsbare mensen, zonder een landelijk financieel vangnet. De financiële risico s voor de gemeenten zijn groot. Dat wordt ook onderstreept door de Raad voor de financiële verhoudingen, die in haar brief van 15 april 2013, in reactie op de decentralisatiebrief van minister Plasterk, omstandig aangeeft dat de decentralisatie niet alleen beleidsmatig, maar ook financieel een zeer grote operatie is, omdat het huidige gemeentelijke budget (landelijk) voor de terreinen arbeidsmarkt, zorg en jeugd door deze operatie bijna wordt verdubbeld. Tegelijkertijd wordt op de naar de gemeenten over te hevelen middelen (landelijk) zo n 6 miljard bezuinigd. Met deze financiële achterstand moeten de gemeenten, die toch al krap zitten, aan hun nieuwe overgedragen taken beginnen. En de burger? Op 5 april 2013 heeft de Koepel van Wmo-raden zich namens 127 lokale Wmo-raden in een brandbrief tot de VNG, de regering en het parlement gericht, om voor het eerst sinds de invoering van de Wmo gezamenlijk hun ernstige verontrusting over de op stapel staande operatie uit te spreken. De Wmo-raden geven dit signaal af omdat zij van dichtbij zien dat de grootscheepse transformatie van het lokale sociale domein in combinatie met de voorgenomen bezuinigingen niet goed gaat uitwerken. Niet voor de gemeente zelf, maar vooral niet voor de kwetsbare burgers waar het in feite om zou moeten gaan. De koepel van Wmo-raden ziet als grootste probleem dat de decentralisaties sterk technisch worden benaderd, gericht op budget, structuur en organisatie. Zij vinden dat onvoldoende om de Wmo die mensen echt de kans kan geven om meer op eigen kracht te vertrouwen en om daadwerkelijk te participeren in hun samenleving te laten slagen. De voorgenomen transformatie van het lokale sociale domein wordt volgens hen nu onder te grote druk doorgezet, en de nu voorziene termijn van 3-4 jaar (tot 2017) wordt door hen te kort genoemd om dat zorgvuldig te kunnen doen. Zij pleiten daarom voor: Een heroverweging van de planning van de grootschalige transities en voor het inrichten van proeftuinen waar ervaring kan worden opgedaan, die daarna met elkaar kan worden gedeeld. Om niet alle taakoverdrachten tegelijkertijd plaats te laten vinden, maar eerst de transitie van de Awbz goed en geheel door te voeren, daarna pas gevolgd door de overige transities (jeugdzorg en arbeidsmarkt). Om in dit omvangrijke proces, dat zal leiden tot een grotere claim op de burger, die burger ook aan het woord te laten. Zij vragen daarvoor om waarborgen voor goede lokale medezeggenschap / cliëntenparticipatie in het veranderingsproces dat nu over hen heen komt. Het lijken mij allemaal redelijke punten die de PvdA zeer aan zouden moeten spreken en die wij als wij in de oppositie hadden gezeten ook naar voren zouden hebben gebracht. Maar ik vrees dat hier het honoreren van het Regeerakkoord door onze Kamerfractie belangrijker zal worden gevonden dan 2013_0422 De zorg komt naar de gemeente.doc Pagina 10 van 11

11 een zorgvuldig invoeringsproces met daarbinnen meer invloed van burgers, omdat die ook wel eens tot de conclusie zouden kunnen komen dat niemand van de huidige voornemens beter wordt. Dat Regeerakkoord heeft er ook toe geleid dat alternatieven voor de voorgestelde bezuinigen nooit serieus zijn besproken, zoals de Agenda voor de Zorg die op 24 september 2012 door bijna alle koepelorganisaties van zorgaanbieders, door de verzekeraars en de koepel van patiëntenorganisaties aan de politiek is aangeboden. Het zal wel zijn omdat deze Agenda niet uitgaat van korte klappen en snel geld maar van structurele, maar geleidelijke veranderingen die op termijn ook hun geld hadden opgebracht, maar zonder de onzekerheid en de onrust die nu wordt veroorzaakt en hierboven in hoofdlijnen is beschreven. We zullen het schip van de centralisatie van de zorg dat op ons afkomt niet kunnen keren, maar een goede discussie binnen onze partij over de koers, de doelen, de risico s en de reële mogelijkheden van gemeenten, zou er misschien wel toe kunnen leiden dat de ramkoers van nu wordt bijgesteld tot een koers die minder schade aanricht en tot een beter resultaat leidt. Ton Sonneveldt maatgeving@xs4all.nl 2013_0422 De zorg komt naar de gemeente.doc Pagina 11 van 11