tl L-r--l Lll,,,1 Voorletters

Transcriptie

1 Waarom dit formulier? Heeft u zorg odig? Da kut u ee beroep doe op zorg die wordt betaald uit de Algemee Wet Bijzodere Ziektekoste (AWBZ). Het Cetru m i d icatiestelli g zorg (CZ) beoordeelt of u recht heeft op AWBZ-zorg. Dit oderzoek heet idicatiestellig. Het ivulle va dit formulier is de eerste stap va het oderzoek. We witte graag ee goed beetd krijge va uw situatie. Daarom stelle we u op dit formulier veetvrage. Zo vrage we u aar uw ziekte, aadoeig of klacht. Het ka zij dat we u belte om og meer vrage te stetle. 0f we make ee afspraak om [ags te kome. Ook witte we wete of u u at hutp krijgt va familie, bure of adere. Dit is belagrijk voor de idicatie. Wat gebeurt er verder? Na het oderzoek krijgt u va os ee brief. Daari staat of u recht heeft op AWBZ-zorg. Deze brief oeme we het idicatiebestuit. U otvagt deze brief bie zes weke adat we uw formutier hebbe gekrege. Wie regelt uw zorg? Het CZ regelt iet zelf de zorg. We kijke allee of u i aamerkig komt voor AWBZ-zorg. Ats dit zo is, sture we het idicatiebesluit ook aar ee zorgkatoor bij u i de buurt. Het zorgkatoor regelt dat ee zorgverleer de juiste zorg aa u levert. U kut zelf ook zorg 'ikope' bij ee zorgverleer. Da kiest u bij vraag 9 voor ee Persoosgebode budget (PGB). Meer iformatie hierover vidt u op Wat valt oder AWBZ-zorg? Persoolijke verzorgig Bijvoorbeeld hutp bij het douche, aaklede, schere, pille ieme, oge druppete of aar de wc gaa. Verplegig Verpteegkudige hadelige, zoals wodverzorgig e ijecties, of hulp bij zelf lere i jectere. Begeleidig Hutp bij het orgaisere va praktische zake i uw dagelijks leve. Verbtijf i ee iste[[ig Bijvoorbeeld ee verpleeg- of verzorg igsh u is. Kortdured verbtiif Logere i ee istellig (maximaa drie dage per week). Behadelig Herste of verbeterig va uw aadoeig. Verbetere va uw vaardighede of gedrag. Twee voorbeelde. Opieuw [ere lope a ee hersebloedig. Lere omgaa met woedeaavatle. Als u dit formulier voor iemad aders ivutt Heeft u schriftelijke toestemmig om dit formulier voor iemad aders i te vulle? U bet da "gemachtigd". Stuur de odertekede machtigig mee met de aavraag. Vut bij vraag 1 de gegeves i va degee die zorg odig heeft. Oderteke zetf bij vraag tzb. Meer iformatie? Als u vrage heeft, kut u attijd terecht bij het CZkatoor bii u i de buurt. Het telefooummer vidt u i de telefoogids of op 0p die website vidt u ook meer iformatie over de AWBZ e het ClZ. Het gaat hier om degee die zorg odig heeft. Achteraam Geboortedatum! Ma E Vrouw Meisjesaam (ivulle ols u de 00m vl uw porter gebruikt) tl L-r--l Lll,,,1 Burgerserviceummer Verblijfstatus (ollee ivulle ols u iet de Nederlodse otiooliteit heeft) E Werkverguig tr Tiidelijk Gedoog! Permaet Aavraag AWBZ-zorg 1 > Het ivulle vo uw b u rg e rse rvice u m m e r is oodzokelijk. U vidt dit ummer op uw paspoort, rijbewijs of ader i d e tite itsbew i js. Ku t u het ummer iet ivulle? Vermeldt u da de rede hiervoor bij vraag tt.

2 5traat l'',ll,l Telefooummer Mobiet tetefooummer Huisummer Allee ivulle idie va toepassig. >Vermeld odres, postcode, wooploots e telefooummer. VerblijÍt u tijdelijk i ee zo rg i ste lli g? Ve rm e lo do ook de oom vo de istellig, uw ofdelig e K0merummer. 0p welk adres wilt u post va os otvage? Wooadres D Tijdetijk verblijfadres tr Wettetijk vertegewoordiger (zie vr00g 3)! Cotactpersoo t (zie vroog 5) Cotactpersoo z (zie vroog 5) Aders > vul hieroder i Huisummer l,l Niet ivutle als u AWBZ-zorg aavraagt voor uw kid. Heeft u ee parter?! la, ik be getrouwd! la, ik be geregistreerd parter la, ik woo same! tr Nee, ik be weduwe/weduwaaí > g0 00r vr00g 3 Nee, ik be gescheide > g0 00r vr00g 3 Nee, ik be atleestaad > g0 00r vr00g 3 Voortetters l Geboortedatum 'll'll,,,l Telefooummer Achteraam Mobiel telefooummer Ma Vrouw Woot uw parter op hetzelfde adres als u? la Nee Aavraag AWBZ-zorg 2

3 Bii mideriarige kidere gaat het hier om de ouders of voogd. adere geva[[e is ee wettetiik vertegewoordiger door de rechter aageweze., Heeft u ee wettelijk vertegewoordiger? Achteraam Wat is de wettetijk vertegewoordiger va u? Curator Bewidvoerder Voogd Metor Nee > go oor vroog 4 la > vul hieroder i 0uder met oudertijk gezag Aders, Huisummer l",ll,l Tetefooummer U hoeft hier iet uw parterte vermelde (staat albijvraag z). Meer huisgeote? Vermelde rest bij vraag rr (Bijzoderhede). Woe er og adere mese bij u i huis?! Nee > go oorvroog 5 D la > vulhieroder i Geboortedatum Achteraam l L,-ll-l---]l, ',1 Wat is de huisgeoot va u? [] Zoo Dochter! Vader Moeder Broer Zus Aders. l Geboortedatum Achteraam t_-,--.]l--,---]r r r r l Wat is de huisgeoot va u? E Zoo Dochter Vader Moeder Broer! Zus Aders. [ Aavraag AWBZ-zorg 3

4 Ee cotactpersoo is iemadie wij pas zu[[e beadere als we u echt iet kue bereike. Deze persoo moet dus op de hoogte zij va uw situatie. U hoeft hier iet uw parter te vermelde (staat at bijvraag z). Achteraam Wat is de cotactpersoo va u?! Zoo Dochter! Vader Moeder Broer Zus Aders, l l,,,ll,l Tetefooummer Mobiel telefooummer Huisummer Achteraam Wat is de cotactpersoo va u? Zoo Dochter E Vader Moeder Broer Zus Aders, [ l,"ll Telefooummer 'l Mobiel telefooummer Huisummer t Naam verzekeraar Potisummer ll 1,,'ll,l Achteraam Ptaats Telefooummer Huisummer Aavraag AWBT-zorg 4

5 Welke ziekte, aadoeig of klacht heeft u? > Ve rmeld i d ie mogelii k : - de diagose - door wie de diagose is gesteld - het jaor waari diagose de ts gesteld ls er sprctke va ee v e rsta d e li j ke h a d ico p, vermelda het Q ttlo< dp mepcf acluele test e het jaar waori deze test heeft plaotsgevode. Welke probleme heeft u hierdoor? T tr Persootiike verzorgig Bijvoorbee[d hutp bij het douche, aaklede, schere, pi[[e ieme, oge druppele of aar de wc gaa. Verplegig Verpleegkudige hade[ige, zoals wodverzorgig e ijecties of hu[p bij zelf [ere i jecte re. Begeteidig Hutp bij het orgaisere va praktische zake i uw dage[ijks leve. Bijvoorbeetd hutp bij de idelig va uw dag. Verbtiif i ee istellig Bijvoorbee[d ee verpleeg of verzorgigshuis. Kortdured verbliif Logere i ee istellig (maximaaldrie dage per week). Behadelig Herste ofverbeterig va uw aadoeig. Verbetere va uw vaardighede of gedrag. Twee voorbeelde.opieuw [ere lopea ee hersebtoedig. Lere omgaa met woedeaava[[e lk weet iet wetke zorg ik odig heb. Aa vraag AWBZ-zorg 5

6 , D Mider da 3 maade tusse3e6maade tusse 6 maade t iaar! Lager da t jaar lk weet het iet Er zij twee mogetiikhede.! lk rege de zorg zelf (Persoosgebode budget, iet mogetijk bij 'Behadetig') > g0 00r vr00g 10! lk wit dat het zorgkatoor mij zorg regelt (zorg i atura) > vul hieroder i Va welke istettig(e)/zorgaabieder(s)witt u otvage? Naam Naam Plaars > Meer iformotie hierover vidt u op > Als u wilt, kut u hier twee istellige of zorgoabieders oeme die uw voorkeur hebbe. Nee LJ tr d Nee > gooorvroogtt la, wat > Matelzorgers zij mese uit uw omgevig die u regelmotig e vrijwillig helpe, bi jvoo rbee d uw ki d e re, bure of vriede. Wilt u og iets zegge dat u iet op het formutier heeft kue ivulle? U kut deze ruimte ook gebruike voor extra toetichtig. Aavraag AWBZ-zorg 6

7 í, ll ff. ïg vi * q: w?, e t!. *, li :), j &, Aavraag AWBZ-zorg 7

8 Naam zorgvrager Burgerserviceummer rttttrttl Geeft u uw huisarts toestemmig 0m uw (medische) gegeves aa os te geve, als dat odig is voor het oderzoek? la Nee Als u adere behadelaar(s) heeft: geeft u uw behadelaar(s)toestemmig om uw (medische) gegeves aa os te geve, als dat odig is voor het oderzoek? la Nee Als u u atzorg krijgtva mese of orgaisaties: geeft u deze mese of orgaisatiestoestemmig om (medische) gegeves aa os te geve, als dat odig is voor het oderzoek?! la D Nee Door te odertekee, verktaart u dat u hetformutier aar waarheid heeft ioevuld. Datum ttl l,ll,,,l Hadtekeig Door te odertekee, verklaart u dat u het formulier aar waarheid heeft igevuld. ïelefooummer Achteraam Wat bet u va de zorgvrager? Parter Zorgaabreder E Cotactpersoo E Aders, amelijk Heeft u gee schriftelijke machtigig? Geef da aa waarom dit formulier iet is oderteked door de zorgvrager. Heeft u deze aavraag besproke met de zorgvrager? la Nee, omdat Datum ll L-l--]l,,,l Hadtekeig o o o,; ó o Aavraag AWBZ-zorg B