Zorginkoopdocument 2012 VRM

Transcriptie

1 Zorginkoopdocument 2012 VRM

2 Zorginkoopdocument c Ketenzorg VRM 0 Basisdocument (visie, uitgangspunten, Achmea Divisie Zorg en Gezondheid) 1 Basis Huisartsenzorg 2 ketenzorg Inkoopvoorwaarden 3 geïntegreerde Eerstelijnszorg Inkoopvoorwaarden 4 ANW-zorg 2a DM type 2 2b COPD 2c VRM 2 Zorginkoopdocument 2012

3 INLEIDING Dit document bevat een omschrijving van het Vasculair Risico Management (hierna te noemen VRM ) ketenzorgprogramma 2012 en de daarbij behorende dataset. Op dit moment is er nog onvoldoende inzicht in de (kosten)effectiviteit van integrale VRM zorg. Om meer zicht te krijgen op deze effectiviteit en de factoren die de effectiviteit van integrale VRM zorg beïnvloeden, heeft Achmea er voor gekozen vanaf 1 april 2012 onder strenge voorwaarden en daarmee op beperkte schaal VRM zorg in te kopen. De inkoop van VRM heeft derhalve ook een sterk onderzoekscomponent naar de kosteneffectiviteit. Om bovenstaande redenen, zijn de algemene inkoopvoorwaarden ketenzorg voor VRM op een aantal punten aangescherpt. Deze aanscherpingen zijn opgenomen in Hoofdstuk 3. Het VRM ketenzorgprogramma is gebaseerd op de volgende uitgangspunten: Het programma is gebaseerd op de meest recente Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement (Vitale Vaten), NHG standaard Cardiovasculair Risicomanagement, de multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement en de Landelijke Transmurale Afspraken (LTA) CVRM 1. De dataset is onder andere gebaseerd op de voorlopige NHG-dataset. Voor contractering van de keten VRM zijn de algemene inkoopvoorwaarden ketenzorg van toepassing. Deze algemene voorwaarden zijn opgenomen in het document 2 Algemene inkoopvoorwaarden ketenzorg. De aanvullende eisen voor VRM zijn in Bijlage 1 in dit document aangegeven. OPBOUW KETENPROGRAMMA VASCULAIR RISICO MANAGEMENT 2012 De prestatie van het ketenprogramma VRM is opgebouwd vanuit het perspectief van de patiënt. Afhankelijk van de situatie van de patiënt komt hij/zij in aanmerking voor één of meerdere onderdelen van de zorgstandaard. DOELGROEP Omdat Achmea in een periode van 2 jaar de effectiviteit van het programma inzichtelijk wil maken, is gekozen om te starten met een beperktere doelgroep dan de doelgroep zoals in de zorgstandaard omschreven staat. Daarnaast speelt ook het aspect kostenbeheersing een rol om de doelgroep voor de eerste periode in te perken. Er is een aantal criteria waaraan een VRM patiënt moet voldoen voordat deze in de VRM keten wordt opgenomen. De volgende in- en exclusiecriteria zijn van toepassing. Inclusiecriteria: Patiënt is opgenomen in het programma en in zorg. Hoofdbehandelaarschap van de patiënt ligt bij de huisarts. Patiënt heeft: óf een HVZ doorgemaakt. óf valt op basis van de risicotabel (10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ voor patiënten zonder HVZ) in de rode risicocategorie. Hierbij geldt de leeftijdsgrens van 40 jaar. óf valt op basis van de risicotabel (10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ voor patiënten zonder HVZ) in de gele risicocategorie. Hierbij geldt de leeftijdsgrens van 40 jaar. Om deze groep op te nemen, willen wij vooraf duidelijke afspraken maken ten aanzien van de afbakening van deze groep. 1 Zodra beschikbaar. Zorginkoopdocument

4 Exclusiecriteria: Patiënt heeft diabetes type 2. In overeenstemming met de NZa beleidsregel voor multidisciplinaire zorgverlening valt de diagnostiek buiten de keten. ZORGPROGRAMMA Achmea beschouwt de volgende richtlijnen en standaarden als leidend voor de prestaties en activiteiten van het zorgprogramma: Meest recente zorgstandaard Vasculair Risico- management. Meest recente NHG standaard Cardiovasculair Risicomanagement. Meest recente multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement. Bij publicatie, de meest recente Landelijke Transmurale Afspraken (LTA) CVRM. Voor de inhoud van het zorgprogramma en de prestaties en activiteiten die daarbij horen, verwijst Achmea naar bovengenoemde documenten. Patiënten en zorgverleners stellen samen de gezondheidsproblemen vast, de prioriteiten in de behandeling, de doelen, en de zorgplannen. De afspraken leggen patiënt en zorgverlener vast in een individueel zorgplan 2. Hierin staat welke streefdoelen een patiënt wil bereiken, welke beslissingen zijn genomen om deze doelen te bereiken, waaruit de begeleiding en de follow-up bestaat, en wie van het behandelteam verantwoordelijk is voor het overeengekomen beleid. Hierin wordt aandacht besteed aan de thema s: Beweging, Roken, Alcoholgebruik, Voeding en Ontspanning alsmede de sociale kaart van de patiënt. Indien noodzakelijk bestaat de behandeling ook uit het gebruik van medicijnen. b. Ontwerp van het zorgproces: de centrale zorgverlener Ten aanzien van de organisatie van het zorgproces worden voor elk van de vier fasen van het traject (identificatie, onderzoek, behandeling en follow-up) in principe de volgende kernelementen vereist: a. Ondersteuning van zelfmanagement van de patiënt: het individueel zorgplan. b. Ontwerp van het zorgproces: de centrale zorgverlener. c. Beslissingsondersteuning. d. Klinische informatiesystemen. a. Ondersteuning van zelfmanagement van de patiënt: het individueel zorgplan Toelichting / Omschrijving Patiënten zijn verantwoordelijk voor hun eigen gezondheid. Om deze verantwoordelijkheid op zich te kunnen nemen, zijn informatie en emotionele ondersteuning op maat nodig, alsook strategieën voor het omgaan met de ziekte in het dagelijkse leven. Vaak kan de patiënt zelf een groot aantal van de risicofactoren voor hart- en vaatziekten positief beïnvloeden door het wijzigen van de leefstijl. De patiënt krijgt voorlichting over een gezonde leefstijl. Toelichting / Omschrijving Vasculair risicomanagement is in veel gevallen een multidisciplinair proces waarbij verschillende zorgverleners en organisaties uit de eerste en tweede lijn zijn betrokken. De samenwerking en afstemming tussen zorgverleners en organisaties, en de daarvoor vereiste voorzieningen moeten optimaal zijn. Achmea verwacht (in lijn met de zorgstandaard) dat er één zorgverlener wordt aangewezen als de eerstverantwoordelijke: de centrale zorgverlener. De centrale zorgverlener is het aanspreekpunt voor het gehele behandelteam inclusief de patiënt. De centrale zorgverlener heeft daarom een centrale rol in de totstandkoming en naleving van het individuele zorgplan. De werkafspraken tussen de verschillende betrokken zorgverleners zijn door de contractant van Achmea vastgelegd in een zogenaamd transmuraal protocol. Voorafgaand aan contractering, zal Achmea het transmuraal protocol opvragen. 2 Hierbij kan gebruikt gemaakt worden van het werkboekje Zorgplan Vitale Vaten. 4 Zorginkoopdocument 2012

5 c. Beslissingsondersteuning d. Klinische informatiesystemen Toelichting / Omschrijving Dit element zorgt ervoor dat de patiënten zorg krijgen waarvan de effectiviteit is onderbouwd door wetenschappelijk onderzoek of expert opinion. Voor de inkoop van Vasculair Risicomanagement gaat Achmea uit van de volgende (meest recente) documenten: de Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement, de NHG standaard Cardiovasculair Risicomanagement, de multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement en de Landelijke Transmurale Afspraken (LTA) CVRM. Toelichting / Omschrijving Klinische informatiesystemen zijn nodig voor het registreren, delen en interpreteren van de gegevens. Informatiesystemen leveren ook een bijdrage in de vorm van reminders voor zorgverleners en patiënten. Achmea vindt de samenwerking tussen de verschillende disciplines zeer belangrijk voor een effectieve inzet van VRM. Met betrekking tot de informatiesystemen zijn daarom de volgende twee aspecten van groot belang: (1) De deelnemende huisartsen zijn in staat gegevens aan te leveren (uit eigen HIS of KIS). De gegevens kunnen op geaggregeerd niveau bij elkaar gevoegd en tot management en verantwoordingsinformatie worden verwerkt. (2) De deelnemende huisartsen zijn in staat om digitaal gegevens uit te wisselen met de verschillende ketenpartners in een beveiligde omgeving. DATASET VASCULAIR RISICO MANAGEMENT 2012 Achmea vraagt de volgende NHG-datasets op 3 : Overzicht en definitie van indicatoren voor cardiovasculair risicomanagement bij patiënten met bekende hart- en vaatziekten in de huisartsenzorg van 30 september 2010 (versie 1.2). Overzicht en definitie van indicatoren voor cardiovasculair risicomanagement bij patiënten met mogelijk verhoogd risico op hart- en vaatziekten in de huisartsenzorg van 12 oktober 2011 (versie 1.2.b). De datasets dienen op patiëntniveau te worden aangeleverd. In verband met het onderzoekskarakter van het programma VRM is een aantal onderzoeksvragen opgesteld. Deze zijn weergegeven in bijlage 1. We verwachten dat met behulp van onze declaratiedata en aangeleverde NHG-datasets de onderzoeksvragen voor een groot deel beantwoord kunnen worden. Om tot een zorgvuldige evaluatie van het programma te komen waarop mede toekomstig beleid gebouwd kan worden, kan een aanvullende uitvraag noodzakelijk zijn. We gaan hierover met de zorggroep in gesprek. We beschouwen het als een pré als de zorggroep zelf een voorstel doet over de aanlevering van aanvullende indicatoren om zo tot goede inzichten te komen. Daarnaast zal voor het onderzoeksaspect gebruik worden gemaakt van een extern onderzoeksbureau. De medewerking aan dit onderzoek, waaronder aanlevering van gegevens aan dit externe onderzoeksbureau, zal eveneens onderdeel zijn van de contractuele verplichtingen. 3 Zodra er een landelijke dataset voor VRM is vastgesteld zal deze onderdeel worden van de contractuele voorwaarden. Zorginkoopdocument

6 AANSCHERPING ALGEMENE INKOOPVOORWAARDEN KETENZORG GELDEND VOOR DE INKOOP VAN VRM 2012 Zoals benoemd in de inleiding, wordt ten behoeve van de inkoop van VRM een aantal scherpere inkoopvoorwaarden gesteld. Deze aanvullingen zijn in dit hoofdstuk beschreven. De nummering van de inkoopvoorwaarden komt overeen met de nummering in het document Algemene Inkoopvoorwaarden Ketenzorg. AANVULLING FINANCIERING VIA HET KOPTARIEF Achmea koopt ketenzorg VRM in via het koptarief. Via dit koptarief kan de zorggroep de overheadkosten bekostigen. Zie voor een definitie van deze overheadkosten de algemene inkoopvoorwaarden ketenzorg. De zorgactiviteiten (zoals consulten huisarts, POH-S module, consulten diëtiste) krijgen de zorgverleners via reguliere wijze vergoed. Achmea gaat ervan uit dat de inzet van de praktijkondersteuner al voldoende gefinancierd wordt door de met de huisartsen afgesproken POH-S module. Indien er bij de deelnemende huisartsen sprake is van een uitbreiding van de POH taken op VRM, dan kunnen de deelnemende huisartsen hiervoor een uitbreidingsverzoek indienen. Dit kan niet op zorggroepniveau. Uit het uitbreidingsverzoek moet duidelijk blijken dat de afgesproken POH-S vergoeding niet afdoende is. Zorginfrastructuur De eerste voorwaarde die Achmea stelt aan een koploper is de aanwezigheid van de benodigde zorg-infrastructuur voor VRM ketenzorg. Dit betekent dat de zorgaanbieder vóór 1 april 2012 VRM in de praktijk heeft geïmplementeerd en kan aanbieden aan de patiënt. De benodigde infrastructuur houdt in dat: de zorgaanbieder minstens één andere werkende ketenzorg geïmplementeerd heeft (in iedergeval DM2). er een intentieverklaring, ondertekend door zowel de zorggroep/gez als het (de) ziekenhuis(zen) waarnaar het meest wordt doorverwezen, is waarin de transmurale werkafspraken betreffende VRM-zorg zijn vastgelegd. er andere programma s zoals bijvoorbeeld Stoppen met Roken, of beweegprogramma s, dieetadvisering aanwezig zijn: zelf aangeboden of er is sprake van samenwerkingsafspraken. er een kwaliteitsbeleid aanwezig is, waarin onder andere een scholingsmatrix (een overzicht van de relevante (bij) scholing, eventueel gesplitst naar disicpline, om aan de gevraagde competenties te voldoen) is opgenomen. de POH ers minimaal een opleiding motiverende gesprekstechnieken hebben gevolgd en de nascholing hiervan goed is geregeld. De NZa beleidsregel `Samenwerking t.b.v. van geïntegreerde eerstelijnszorgproducten is van toepassing op het koptarief. Het tarief is een kwartaaltarief dat op prestatiecode gedeclareerd wordt per in zorg` zijnde chronische patiënt waar een contractuele afspraak over gemaakt is. Screening en casefinding maken geen onderdeel uit van het gecontracteerde programma. Indien een zorggroep of gezondheidscentrum al een contract voor de GEZ module heeft, dan vraagt Achmea een begroting op waarin duidelijk wordt welke aanvullende activiteiten voor VRM worden opgestart die nog niet gefinancierd worden via de GEZ module. ALGEMENE AANVULLINGEN INKOOPVOORWAARDEN Achmea kiest er voor om vanaf 1 april 2012 VRM ketenzorg in te kopen bij die zorggroepen c.q. gezondheidscentra die voorop lopen op het gebied van ketenzorg VRM. Deze koplopers onderscheiden zich door een aantal organisatorische- en kwaliteitskenmerken. Op het moment van contractering voldoet de zorgaanbieder aan de gestelde inkoopvoorwaarden met betrekking tot organisatie, kwaliteit en monitoring. Er wordt geen aanloop periode afgesproken. Daarnaast geldt dat enkel die huisartsen, aangesloten bij de zorggroep/gez, deelnemen die op 1 april 2012 aan de verplichte startsituatie voldoen. De zorggroep waarmee Achmea een contract afsluit, draagt de verantwoordelijkheid om te toetsen of de individuele huisarts aan de gestelde inkoopvoorwaarden voldoet. De zorggroep vermeldt op welke wijze deze toetsing plaatsvindt. Trekker De tweede voorwaarde die Achmea stelt aan een koploper is de aanwezigheid van een trekker binnen de zorggroep op het gebied van ketenzorg VRM. Deze trekker heeft de benodigde deskundige en specialistische kennis van VRM en is daarnaast in staat collega s te motiveren en besluiten te nemen over de uitvoering van ketenzorg VRM. Ter toetsing hiervan wordt een aantal documenten (o.a. kwaliteitsbeleid, zorgprogramma, werkafspraken, 0-meting etc.) 6 opgevraagd. Zorginkoopdocument 2012

7 Doelgroep in kaart De derde voorwaarde die Achmea stelt aan een koploper is dat de deelnemende huisartsen de VRM-doelgroep goed in kaart hebben. Dit houdt in dat: er goed zicht is op het hoofdbehandelaarschap van de VRM-patiënten in de 1e of 2e lijn. voor de doelgroep niet bekend met HVZ is het risicoprofiel vastgesteld, is de risicotabel (uit NHG standaard) ingevuld en een behandelplan opgesteld. Dit is ook een voorwaarde voor de inclusie van patiënten in het programma. voor de doelgroep bekend met HVZ is een profiel en een behandelplan opgesteld. AANVULLINGEN T.A.V. ORGANISATIE De nummering van de aanvullingen correspondeert met de nummering in de algemene inkoopvoorwaarden ketenzorg. 2. Achmea sluit een contract met een rechtspersoon: die minimaal ook ketenzorg diabetes heeft gecontracteerd via een DBC/Koptarief of GEZ module. die schriftelijke werkafspraken heeft met de voor de in te kopen keten van belang zijnde specialisten uit de 2e lijn. Voor VRM betreft dit afspraken met de specialismen cardiologie, neurologie, interne geneeskunde en vaatchirurgie en de vasculaire verpleegkundigen. die het volledige zorgprogramma aanbiedt zoals in de zorgstandaard wordt vermeld. Dit is inclusief leefstijlprogramma s zoals stoppen met roken. De deelnemende huisartsen zijn in staat om digitaal gegevens uit te wisselen met de verschillende ketenpartners in een beveiligde omgeving. Transparantie, waaronder een zorgvuldige uitspoel van de data valt, is door Achmea als één van de speerpunten benoemd in het inkoopbeleid. Wij stellen het als voorwaarde dat de set direct uit het HIS of KIS gespoeld kan worden en geschikt is voor spiegelinformatie en rapportering aan de zorgverzekeraar. Voorafgaand aan de contractering zal een 0-meting worden opgevraagd. We beschouwen het als een pré indien de zorggroep hiervoor een extern kenniscentrum inzet 4 of het eigen ICT systeem zodanig op orde heeft dat voldaan wordt aan hetzelfde kwaliteitsniveau als bij een extern kenniscentrum. AANVULLINGEN T.A.V. KWALITEIT ALGEMEEN 7. Omdat Achmea de samenwerking tussen de verschillende disciplines cruciaal acht voor de effectiviteit van ketenzorg VRM, wordt de gezamenlijke (ziekenhuis en zorggroep) intentieverklaring voor het multidisciplinair transmuraal zorgprotocol voor aanvang van de contractering voorgelegd aan Achmea. Zowel de zorggroep als Achmea gaan dan de inspanningsverplichting aan om binnen 1 jaar tot definitieve transmurale afspraken te komen. Achmea op haar beurt brengt het onderwerp transmurale samenwerking voor VRM nadrukkelijk ter sprake in de contracteringsgesprekken met de regionale relevante 2e lijnsinstellingen. 3. De zorggroep moet over werkafspraken met andere relevante disciplines in de eerste lijn beschikken om zo een volledig programma te kunnen aanbieden (diëtist, fysiotherapeut, SMR aanbieder en zo mogelijk de apotheker en GGZ). Met de deelnemende disciplines zijn aantoonbare (verticale en horizontale) werkafspraken zowel op organisatorisch als inhoudelijk niveau overeengekomen en vastgelegd. Er ligt een duidelijke structuur waarbinnen gewerkt wordt. 5. ICT: Omdat de inkoop van VRM voor Achmea een sterk onderzoekscomponent kent, en Achmea de samenwerking tussen de verschillende disciplines zeer belangrijk acht, worden met betrekking tot de ICT de volgende aanvullende eisen gesteld: De deelnemende huisartsen zijn in staat gegevens op patiëntniveau aan te leveren bij de zorggroep. De gegevens kunnen op geaggregeerd niveau bij elkaar gevoegd en tot management en verantwoordingsinformatie worden verwerkt. 10. De zorggroep draagt er zorg voor dat de onderaannemers/zorgverleners beschikken en blijven beschikken over de kennis en vaardigheden, die voor een goede verlening van de overeengekomen zorg noodzakelijk zijn door op regelmatige basis na/ en of bijscholing in relatie tot de zorgaandoening aan te bieden. Achmea beschouwt leefstijlverandering als een belangrijk onderdeel van goede VRM zorg. Om dit in de praktijk goed uit te voeren, stelt Achmea de eis dat de POH ers minimaal een opleiding motiverende gesprekstechnieken hebben gevolgd. Ter toetsing hiervan vragen wij bij de zorggroep de scholingsmatrix op waarbij ook de nascholing betrokken wordt. AANVULLINGEN T.A.V. KWALITEIT KLANT 12. Op dit moment is er voor VRM nog geen CQ Index beschikbaar. Achmea beschouwt het echter als een pré wanneer de zorggroep een voorstel doet om de klantervaringen te meten en de uitkomsten mee te nemen in het zorgbeleid. 4 Bijv. Julius Huisartsen Netwerk, Amsterdam VU, Eerste lijn in cijfers, Kenniscentrum Ketenzorg, Arcus/Boog, Arts en Zorg. Zorginkoopdocument

8 13. Niet verschijnen tijdens periodieke controle: Indien de patiënt niet verschijnt voor periodieke controle spant de zorgverlener en de zorggroep zich maximaal in om alsnog de zorg conform het afgesproken programma te leveren. Zogenaamde zorgweigeraars worden geregistreerd. De cliënt is in zorg op het moment dat een cliënt heeft besloten om te starten met vasculair risico management, en daarbij vervolgens ondersteuning bij ontvangt waarvan inhoud en levering overeenkomen met de zoals in het contract beschreven beoogde prestatie. De startdatum is de datum van het eerste contact binnen deze prestatie. AANVULLINGEN T.A.V. KWALITEIT MONITORING EN EVALUATIE Een werkend Huisarts/Keten Informatie Systeem waarin het voor een gedeelte van de indicatoren mogelijk is om 2 jaar terug in de tijd gegevens op te vragen. De zorggroep koppelt in de voortgangs- en evaluatiegesprekken aan Achmea terug hoe de uitvoering van de transmurale afspraken plaatsvindt. CONTRACTEERPROCES Om voor een contract voor ketenzorg VRM in aanmerking te komen, geldt het navolgende contracteerproces: Stap 1: aanvraag via de zorginkooptool De zorginkooptool is een digitale tool waarin wij u verzoeken een aantal vragen te beantwoorden en daarnaast een aantal documenten aan te leveren. Door een met daarin uw NAW gegevens te sturen naar eerstelijn@agisweb.nl krijgt u van ons toegang tot deze zorginkooptool. Wij verzoeken u in het onderwerp VRM aanvraag te vermelden. Stap 2: beoordeling aanvraag via de zorginkooptool Op basis van uw antwoorden en aangeleverde documenten kunnen wij vaststellen of u in aanmerking komt voor een contract. Een (telefonisch) gesprek maakt onderdeel uit van deze beoordeling. Stap 5: beoordeling van de begroting Wij hanteren voor de beoordeling van uw begroting (2012 en 2013) een referentiemodel. We bekijken de VRM begroting in samenhang met andere documenten zoals het zorgprogramma en in samenhang met andere financieringsstromen (denk aan GEZ financiering, huisartsenfinanciering, andere ketenzorgcontracten en eventuele innovatiegelden. Het kan zijn dat wij aanvullende informatie bij u opvragen. Op basis van deze aanvullende informatie en een eerste beoordeling van ons kan het nodig zijn dat de begroting bijgesteld moet worden. Stap 6: contracteringsgesprek Het doel van dit gesprek is om binnen onze contracteringskaders tot een contract inclusief vaststelling tarief voor 2012 en 2013 te komen. Stap 3: terugkoppeling beoordeling Op basis van de beoordeling stellen wij vast of u voldoet aan onze inkoopvoorwaarden en bij ons een begroting kunt indienen. U ontvangt van ons een terugkoppeling van onze beoordeling. Stap 4: opvraag begroting Bij een positieve beoordeling, vragen wij een begroting bij u op voor de VRM zorg. Alleen begrotingen opgesteld in het begrotingsformat dat wij hiervoor hebben opgesteld, zullen in behandeling worden genomen. 8 Zorginkoopdocument 2012

9 BIJLAGE 1 ONDERZOESKVRAGEN EN AANVULLENDE INDICATOREN ONDERZOEKSVRAGEN De onderzoeksvragen die centraal staan in het onderzoek wat Achmea ten behoeve van de effectiviteit van VRMzorg uitvoert, zijn als volgt: Wat zijn kenmerken van de doelgroep die binnen de VRM keten wordt behandeld? Wat is het effect van VRM ketenzorg op de risicofactoren? Hoe vertaalt een verbetering op de risicofactoren zich op de korte termijn (1-3 jaar) in minder cardiovasculaire events en zorgkosten? In hoeverre leidt VRM ketenzorg tot een verschuiving van 2e lijns- naar 1e lijnszorg? Zorginkoopdocument

10 Achmea Divisie Zorg & Gezondheid