Een ziekte komt zelden alleen. Werkt het Guided Care Model bij mensen met multimorbiditeit?

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Een ziekte komt zelden alleen. Werkt het Guided Care Model bij mensen met multimorbiditeit?"

Transcriptie

1 Een ziekte komt zelden alleen Werkt het Guided Care Model bij mensen met multimorbiditeit? Resultaten pilot 2012

2 Colofon Vilans, 2013 Tekst: Lidewij Vat, Ruth Pel, Hans Vlek, Evianne Wijenberg en Barbara de Groen Eindredactie: Tekstburo Gort Diemen Vilans Postbus RE Utrecht Telefoon: (030) , Website: 2

3 In het kort Hoe kun je als huisartsenpraktijk maatwerk bieden aan patiënten met meerdere chronische ziekten? In Amerika wordt gewerkt met het Guided Care Model. Vilans heeft dit model aangepast aan de Nederlandse situatie en getest binnen vijf huisartsenpraktijken. Werkt dit model inderdaad in Nederland bij mensen met meerdere chronische ziekten? Resultaten Guided Care is een goede methode voor huisartsenpraktijken. Het biedt huisartsenpraktijken de kans om de zorg voor mensen met meerdere aandoeningen op een andere manier te organiseren. Zorgverleners noemen als belangrijkste pluspunt dat zij nu meer aandacht hebben voor de gehele situatie van de patiënt. Patiënten zijn tevreden over de aandacht voor hun persoonlijke gezondheidsdoelen en de actieve ondersteuning van zorgverleners bij het bereiken van die doelen. Guided Care werkt alleen in huisartsenpraktijken met een praktijkverpleegkundige of gedetacheerde wijkverpleegkundige. Dit vinden professionals van Guided Care De werkwijze zit goed in elkaar en is prettig om mee te werken. Het biedt veel mogelijkheden om de zorg aan ouderen te verbeteren. De patiëntgerichte, proactieve benadering spreekt aan: patiënten krijgen meer verantwoordelijkheid om hun leven op de rit te krijgen. De methode geeft een breder en beter beeld van de problematiek van de patiënt. Guided Care kost extra tijd en geld. Dit vinden patiënten van Guided Care Prettig om op een samenhangende manier zorg te krijgen. Prettig om samen met zorgverleners naar oplossingen te zoeken voor problemen. De praktijkverpleegkundige is zeer ondersteunend. Guided Care zorgt voor (extra) aandacht, bemiddeling binnen het sociale netwerk en ondersteuning bij het opstellen van het actieplan en persoonlijke doelen. De vragenlijst is zinvol omdat daarmee problemen helder worden. Vijf voorwaarden om Guided Care succesvol in te voeren 1. Motivatie: Guided Care lukt alleen als alle medewerkers gemotiveerd zijn om de zorg voor mensen met meerdere chronische ziekten beter te organiseren. 2. Organisatie: een goede samenwerking en multidisciplinaire overlegstructuur, helder beleid en een eenduidig registratiesysteem helpen bij een succesvolle invoering. 3. Focus op de patiënt: Guided Care wordt een succes als zorgverleners de wensen en visie van de patiënt centraal stellen en niet hun eigen mening. 4. Kennis & technieken: informatie over zelfmanagement en gesprekstechnieken als Motivational Interviewing blijken zeer goed bruikbaar bij Guided Care. 5. Financiering en menskracht: het toepassen van Guided Care kost huisartsenpraktijken extra geld en tijd. 3

4 Inhoud 1. Guided Care: wat is het? 5 Het Guided Care Model is een nieuwe werkwijze voor patiënten met multimorbiditeit, ontwikkeld in de Verenigde Staten. Het Guided Care Model beschrijft optimale zorg op maat voor patiënten met multimorbiditeit en hun naasten. 2. Hoe is de pilot opgezet? 7 In 2011 en 2012 heeft Vilans vijf huisartsenpraktijken ondersteund bij het leveren van integrale zorg aan 47 chronisch zieken met multimorbiditeit volgens het Guided Care Model. In dit hoofdstuk lees je om welke praktijken het gaat, wat Vilans voor ondersteuning heeft geboden en hoe dit proces is geëvalueerd. 3. Hoe hebben de huisartsenpraktijken Guided Care aangepakt? 10 Het Guided Care Model bestaat uit acht onderdelen. In dit hoofdstuk zie je hoe de huisartsenpraktijken elk op eigen wijze hiermee aan de slag zijn gegaan. Wat zijn hun ervaringen, wat werkt wel en niet en welke tips hebben ze voor praktijken die ook met Guided Care willen werken? 4. Welke patiënten hebben er baat bij? 18 De vijf huisartsenpraktijken hebben tijdens de pilot totaal 47 patiënten met meerdere chronische ziekten begeleid. In dit hoofdstuk lees je voor welke patiënten Guided Care meerwaarde heeft. 5. Wat vinden patiënten en professionals van het model? 24 Guided Care biedt huisartsenpraktijken de kans om de zorg voor mensen met meerdere aandoeningen op een andere manier te organiseren. Zorgverleners noemen als belangrijkste pluspunt dat zij nu meer aandacht hebben voor de gehele situatie van de patiënt. Patiënten zijn tevreden over de aandacht en actieve ondersteuning. In dit hoofdstuk lees je hier meer over. 6. Wat zijn de voorwaarden voor succes? 32 Uit de evaluatie blijkt dat Guided Care met succes kan worden ingevoerd als wordt voldaan aan vijf voorwaarden. Het gaat om de motivatie om met Guided Care te werken, de organisatie, de vraaggerichtere benadering, de kennis & gesprekstechnieken en de financiering & menskracht. 7. Tien conclusies 35 Is het mogelijk is om de zorgverlening vanuit de huisartsenpraktijk voor mensen met complexe multimorbiditeit op een andere, betere manier te organiseren? Ja, zo blijkt uit de evaluatie van de pilot. Het Guided Care Model biedt huisartsenpraktijken de kans om de zorg voor mensen met meerdere aandoeningen op een andere manier te organiseren. Dit levert betere zorg en meer tevreden patiënten op. In dit hoofdstuk zie je de tien belangrijkste conclusies. Dank 38 4

5 1. Guided Care: wat is het? Het Guided Care Model is een nieuwe werkwijze voor patiënten met multimorbiditeit, ontwikkeld in de Verenigde Staten. Het Guided Care Model beschrijft optimale zorg op maat voor patiënten met multimorbiditeit en hun naasten. Het combineert wetenschappelijk bewezen onderdelen voor optimale chronische zorg met elementen van een geïndividualiseerd zorgprogramma. Het Guided Care Model bestaat uit acht onderdelen: 1. Probleeminventarisatie en -analyse 2. Het maken van een individueel zorgplan en eventueel Mijn Actieplan 3. Monitoren 4. Coachen 5. Zelfmanagement 6. Zorgcoördinatie 7. Het ondersteunen van mantelzorgers 8. Toegang tot welzijnsvoorzieningen De bedoeling is dat de huisarts en praktijkverpleegkundige samen, als een tandem, deze stappen zetten. Zij vormen het kernteam dat met andere disciplines samenwerkt, afhankelijk van de situatie van de patiënt. Het Guided Care model wordt sinds 2003 in de Verenigde Staten toegepast. Er zijn inmiddels verschillende studies uitgevoerd naar de effecten. Studieresultaten laten zien dat het Guided Care model de kwaliteit van zorg verbeterd, de tevredenheid bij mantelzorgers en patiënten vergroot, de arbeidstevredenheid vergroot bij artsen en verpleegkundigen en waarschijnlijk kosteneffectief is. Waarom dit model? Bijna één op de vijf chronisch zieken heeft meer dan één chronische aandoening. Voor ouderen ligt dit cijfer hoger. Recent onderzoek van het RIVM en het NIVEL laat zien dat 66 procent van de ouderen met een veelvoorkomende chronische ziekte meer chronische aandoeningen hebben. Het RIVM berekende dat het aantal mensen met meerdere chronische ziekten toeneemt tot 1,3-2 miljoen in Deze toename leidt tot een nieuw vraagstuk in de zorg: multimorbiditeit. Multimorbiditeit wil zeggen dat meerdere ziekten tegelijk aanwezig zijn en elkaar onderling beïnvloeden, bijvoorbeeld diabetes en hart- en vaatziekten. Vaak treden er bij mensen allerlei beperkingen op in sociaal, psychisch en cognitief functioneren. Een ziektespecifieke benadering werkt dan niet altijd. Het Guided Care Model lijkt een veelbelovende nieuwe werkwijze voor deze patiëntengroep. Nieuwe zorgmodellen zijn nodig. In de eerste plaats voor patiënten zelf. Zij verwachten zorg die naadloos aansluit bij hun behoeften. Ten tweede voor zorgverleners die te maken krijgen met complexe ziektebeelden, waarbij meerdere zorgverleners vanuit verschillende disciplines betrokken zijn. Ten derde zijn zorgmodellen nodig om financiële reden. In een tijd van financiële bezuinigingen en toenemende personeelsschaarste is het essentieel de zorg voor chronisch zieken betaalbaar te houden. Patiënt, zorgverlener én overheid zijn gebaat bij een betere integratie en 5

6 organisatie van de zorg bij multimorbiditeit. Dit leidt tot minder fragmentatie, meer veiligheid en minder zorgkosten. Vilans paste het model aan aan de Nederlandse situatie door instrumenten te selecteren die in Nederland al toegepast worden in de signalering en assessment bij ouderen. Het format voor het actieplan werd vertaald. Ook werden er bekende instrumenten gebruikt voor de mantelzorgondersteuning. Er werd een handreiking geschreven voor de huisartsenprakijken waarin alle elementen stap voor stap uitgelegd werden. 6

7 2. Hoe is de pilot opgezet? In 2011 en 2012 heeft Vilans vijf huisartsenpraktijken ondersteund bij het leveren van integrale zorg aan 47 chronisch zieken met multimorbiditeit. In dit hoofdstuk lees je om welke praktijken het gaat, wat Vilans voor ondersteuning heeft geboden en hoe dit proces is geëvalueerd. In 2011 en 2012 heeft Vilans vijf huisartsenpraktijken ondersteund bij het leveren van integrale zorg aan 47 chronisch zieken met multimorbiditeit volgens het Guided Care Model. Vilans wilde antwoord op twee vragen: 1. In hoeverre is het Guided Care Model geschikt om chronisch zieken met (complexe) multimorbiditeit te begeleiden? 2. Aan welke randvoorwaarden moet worden voldaan om het Guided Care Model toe te kunnen passen in huisartsenpraktijken en gezondheidscentra in Nederland? Vijf huisartsenpraktijken Vilans heeft tussen juli 2011 en december 2012 vijf huisartsenpraktijken begeleid. Het gaat om: Praktijk A Gezondheidscentrum Terwinselen Maarzijde GC Kerkrade T Praktijk B Academisch Gezondheidscentrum Hoensbroek Noord Akerstraat Noord HN Hoensbroek T Praktijk C Huisartsenpraktijk Zaamslag Voorburcht AZ Zaamslag T Praktijk D Eerstelijnscentrum Tiel Dodewaardlaan ET Tiel T Praktijk E Huisartsenpraktijk Gennep Europaplein AV Gennep T

8 De praktijken zijn geselecteerd op basis van zes criteria: 1. De praktijken zijn gemotiveerd om aandacht te besteden aan multimorbiditeit bij chronisch zieken binnen de huisartsenpraktijk. 2. De praktijken zijn gemotiveerd om het Guided Care Model uit te proberen. 3. De praktijken zijn bereid om mee te denken en ervaringen uit te wisselen. 4. De praktijken zijn bereid om te werken met een geschikt signalerings- en assessmentinstrument. 5. De praktijken zijn in staat om 10 tot 20 patiënten te selecteren en te begeleiden. 6. De praktijken zijn bereid om een kartrekker binnen de huisartsenpraktijk vrij te maken gedurende de pilot. Begeleiding van Vilans Vilans heeft de vijf huisartsenpraktijken concreet ondersteund bij het leveren van integrale zorg aan chronisch zieken met multimorbiditeit volgens het Guided Care Model. Vilans heeft tussen april en augustus 2011 bij elk van de deelnemende praktijken een intakegesprek gehouden om informatie over de pilot te geven en de selectiecriteria te bespreken. 1 Op 1 juli 2011 is er een kick-off bijeenkomst geweest van de pilot. Tijdens deze bijeenkomst is door middel van casuïstiek aandacht besteed aan de beoogde patiëntengroep voor deze pilot en zijn alle acht elementen van het Guide Care Model besproken. Vervolgens heeft Vilans maandelijks telefonisch gesprekken gevoerd met de lokale kartrekker van de pilot. In dit gesprek is de voortgang van de pilot besproken en is ingegaan op alle zaken waar men binnen de praktijk tegenaan loopt. Procesevaluatie Is het Guided Care Model geschikt voor de Nederlandse situatie? En zo ja, wat vraagt dat van huisartsenpraktijken? Vilans heeft een procesevaluatie uitgevoerd om dit te achterhalen. De procesevaluatie bestaat uit drie onderdelen: vragenlijsten, dossieronderzoek en interviews. Twee vragenlijsten Er zijn twee vragenlijsten gebruikt bij de evaluatie: De Patient Assessment of Chronic Illness Care (PACIC) vragenlijst (Glasgow et al., 2005). Deze vragenlijst bepaalt de mate waarin patiënten een samenhangende aanpak van zorg ervaren. De vragenlijst SF36, om inzicht te krijgen in de ervaren kwaliteit van leven van patiënten. Deze vragenlijst meet de kwaliteit van leven op een schaal van Alle patiënten hebben bij de start en aan het eind van de pilot deze twee vragenlijsten ontvangen. Van 23 patiënten (49 procent) zijn de scores op beide meetmomenten bekend. Van 24 personen (51 procent) hebben we de voormeting en nameting van de SF36 vragenlijst ontvangen. Dossieronderzoek Om inzicht te krijgen in de kenmerken van geïncludeerde patiënten hebben we gegevens uit het digitale Huisartsen Informatie Systeem (HIS) gebruikt. Deze gegevens zijn door de vijf huisartsenpraktijken aangeleverd, vanaf een jaar voor inclusie en vanaf inclusie tot het eind van de pilot. Gemiddelde looptijd: circa acht maanden. Concreet hebben we het aantal contacten en visites onderzocht om veranderingen in het zorggebruik van de patiënten te kunnen zien. Om inzicht te krijgen in de casuïstiek hebben we daarnaast het aantal chronische aandoeningen en de aard van de problematiek onderzocht. 1 Praktijk Gennep is later ingestroomd, intake in januari plaatsgevonden. 8

9 Interviews Via kwalitatieve, semigestructureerde diepte-interviews hebben we onderzocht hoe de praktijken de onderdelen van het Guided Care Model hebben opgepakt. De interviews vonden plaats in november 2012 met de betrokken huisartsen en praktijkverpleegkundige of wijkverpleegkundige. 2 Daarnaast hebben we per praktijk één patiënt geïnterviewd om een indruk te krijgen van de ervaringen van patiënten. De huisartspraktijken hebben in beperkte mate financiële ondersteuning gekregen vanuit de verzekeraars (GEZ gelden, M&I module). De begeleiding vanuit Vilans is vergoed vanuit kenniscentrumsubsidie van VWS. 2 In het vervolg wordt steeds over praktijkverpleegkundige gesproken. 9

10 3. Hoe hebben de huisartsenpraktijken Guided Care aangepakt? Het Guided Care Model bestaat uit acht onderdelen. In dit hoofdstuk zie je hoe de huisartsenpraktijken elk op eigen wijze hiermee aan de slag zijn gegaan. Wat zijn hun ervaringen, wat werkt wel en niet en welke tips hebben ze voor praktijken die ook met Guided Care willen werken? De acht onderdelen zijn gedurende acht tot twaalf maanden toegepast door een tandem van huisarts en praktijkverpleegkundige. Onderdeel 1: Probleeminventarisatie en -analyse In het kort De praktijken hebben bij alle geselecteerde patiënten een probleeminventarisatie uitgevoerd. De praktijken geven aan dat de probleeminventarisatie een toegevoegde waarde heeft voor de zorgverlening en de patiënt. Belangrijkste pluspunten: meer aandacht voor de hele situatie van de patiënt in plaats van dat ze ad hoc op acute klachten in gaan, gebruik van instrumenten, terugkoppeling in MDO 3 en terugkoppeling naar de patiënt. Wat blijkt? Alle praktijken hebben patiënten een brief gestuurd waarin ze patiënten informeerden over het huisbezoek en de nieuwe manier van zorgverlening. Daarnaast informeerden de praktijken hun patiënten tijdens het spreekuur. Praktijk E selecteerde ook zorgmijders: de huisarts benaderde deze patiënten en vroeg na toestemming de praktijkverpleegkundige om op bezoek te gaan. De meeste patiënten binnen deze praktijk reageerden positief, één patiënt had geen behoefte aan een huisbezoek/andere zorgverlening. Ook bij andere praktijken waren er één tot twee patiënten die niet wilden meewerken aan de pilot. Twee praktijken (D, E) gebruikten Easycare als assessmentsinstrument en GFI als signaleringsinstrument. Deze praktijken zijn tevreden over het instrument: het instrument maakt problemen zichtbaar en heeft aandacht voor niet-medische aspecten. De afname duurde circa 1 tot 1,5 uur. De andere drie praktijken (A, B, C) hebben (G)OUD als assessmentinstrument gebruikt. Ook deze praktijken zijn tevreden over het instrument. Eén praktijk (A) geeft aan dat enkele vragen overbodig/gênant zijn om te stellen aan de (jongere) patiënten. Zoals woorden onthouden en klok tekenen. Desondanks adviseren de zorgverleners de volledige lijst te gebruiken omdat dit een compleet beeld geeft. Via de vragen komen namelijk problemen naar voren als incontinentie, depressie en eenzaamheid. Eén praktijk (B) geeft aan dat ze niet alle vragen standaard stellen maar op basis van observatie door de vragenlijst lopen. De afname duurde circa 1 tot 1,5 uur. De probleeminventarisatie is veelal positief ervaren door zorgverleners. De patiënten krijgen volgens de zorgverleners het gevoel dat men écht geïnteresseerd is in hen. Eén praktijk (B) geeft aan wisselende ervaringen te hebben. Sommige patiënten waren blij en vertelden graag over hun problemen. Bij andere patiënten was het lastig de vraag achter de vraag te ontdekken. Praktijk C geeft aan verrast te zijn door het feit dat mensen overal antwoord op geven waardoor er snel een vertrouwensrelatie ontstaat. Het registreren van verzamelde informatie vergt een redelijke tijdsinvestering in de beleving van de zorgverleners. Praktijk B geeft aan dat de (G)OUD vragenlijst gekoppeld is 4 MDO: Multidisciplinair Overleg 10

11 aan het HIS en de velden in het HIS kunnen worden ingevuld. In het HIS is het risicoprofiel van de patiënt opgenomen, hierdoor zijn veranderingen in de tijd zichtbaar. Praktijk A heeft per patiënt een mapje gemaakt met alle informatie en scant de uitslagen van de probleeminventarisatie in om deze toe te voegen aan het HIS. In twee praktijken (E, C) werkten huisartsen samen met de wijkverpleegkundige aan deze registratie. De wijkverpleegkundigen konden niet vanaf eigen werkplek in het HIS waardoor zij niet alle informatie in het HIS hebben geregistreerd. In alle praktijken bespraken de praktijkverpleegkundige en de huisarts de uitkomsten van de probleeminventarisatie. Sommige praktijken bespraken (enkele) patiënten in een multidisciplinair team. In praktijken A en B bevinden verschillende disciplines zich onder één dak en vindt wekelijks een MDO overleg plaats met (kader)artsen, psycholoog, wijkverpleegkundige, ergotherapeut, fysiotherapeut, praktijkverpleegkundige en maatschappelijk werker. Praktijk D geeft aan dat er twee keer in de week een MDO plaatsvindt, ook hier bevinden meerdere disciplines zich onder één dak. Bij dit MDO is altijd een welzijnsmedewerker, huisarts, praktijkverpleegkundige of wijkverpleegkundige en specialist ouderengeneeskunde aanwezig. Per MDO worden 1 tot 2 patiënten besproken. Praktijk E vond het organiseren van een MDO binnen de pilot lastig en een grote tijdsinvestering. Men had nog geen ervaring met MDO s. Alle praktijken hebben na overleg de besproken punten teruggekoppeld aan de patiënt. Meestal deden zij dit twee weken na de probleeminventarisatie. Alle praktijken vinden het goed als er twee weken tussen zit. De ervaring leert dat patiënten tijd nodig hebben om emoties te verwerken en over het gesprek na te denken. In terugkoppelgesprekken bespraken de praktijken vervolgens de wensen van de patiënt en deelden ze het advies van de zorgverleners. Praktijk C startte met het uitvoeren van de probleeminventarisatie bij alle tien geïncludeerde patiënten. Daarna besprak de wijkverpleegkundige de uitslagen met de huisarts. Het maken van zorgplannen heeft deze praktijk veel tijd gekost waardoor de terugkoppeling naar de patiënt soms pas een aantal weken na het huisbezoek kon plaatsvinden. Deze praktijk wil de inclusie voortaan meer geleidelijk doen, zodat er voldoende ruimte is voor de bespreking en zodat er sneller naar de patiënt kan worden teruggekoppeld. Tips voor praktijken Kies geleidelijk patiënten voor deze werkwijze. Faseer het uitvoeren van de probleeminventarisatie. Gebruik een assessment-instrument om een volledig beeld te krijgen van de situatie. Dit biedt toevoegde waarde. Een HIS-systeem waarin de gegevens in gevoerd kunnen worden, verdient de voorkeur. Trek 1,5 uur uit voor een huisbezoek. Bespreek de resultaten direct daarna in een MDO. Koppel de resultaten na twee weken terug aan de patiënt. Een MDO heeft duidelijk meerwaarde, maar is lastig nieuw te organiseren, dit vraagt veel samenwerking. Bespreek hoe kan worden voorkomen dat de zorg versnipperd en maak afspraken over wie wat doet en wie het MDO organiseert. Voor de patiënt zorgt de vragenlijst voor een stukje bewustwording over de problematiek en de mogelijkheden voor hulp. Praktijkverpleegkundige praktijk A Hoe je het vanaf het eerste moment aanpakt beslist het succes van de pilot in de praktijk. Huisarts praktijk B 11

12 Ik ervaar dat, als we allemaal bij het MDO zijn, alle informatie naar boven komt waardoor we een compleet beeld krijgen. Huisarts praktijk D Soms hebben patiënten zelf geen hulpvraag. Dan geef ik aan dat ik merk dat er veel speelt en dat ik in het spreekuur tijd tekort kom om hier goed aandacht aan te besteden. Daarna vraag ik of de patiënt het goed vindt als de praktijkverpleegkundige op huisbezoek komt. Huisarts praktijk B Soms is het terugkoppelen alleen maar bedoeld om inzicht te geven in de situatie waarin de patiënt zit. Praktijkverpleegkundige praktijk D Het breder kijken naar mensen op de verschillende domeinen vind ik de grote kracht van het Guided Care Model. We moeten ons niet beperken tot de medische kant. Huisarts praktijk E Onderdeel 2: Het zorgplan en Mijn Actieplan In het kort Alle praktijken hebben op basis van de probleeminventarisatie een zorgplan gemaakt. Meestal maakte de verpleegkundige het zorgplan samen met de huisarts. Voor enkele patiënten is expertise van zorgverleners buiten de huisartsenpraktijk ingeschakeld. Slechts enkele praktijken hebben op basis van het zorgplan ook een actieplan gemaakt met de patiënt. Geen enkele patiënt heeft het actieplan op de koelkast gehangen. Uit de interviews blijkt dat praktijken verschillend zijn omgegaan met de actieplannen. Wat blijkt? Het actieplan hangt bij geen enkele patiënt op de koelkast. Uit de interviews komt naar voren dat patiënten het niet prettig vinden om hun actieplan op een zichtbare plek in huis te hangen. Praktijk D heeft een andere vorm van het actieplan uitgeprobeerd. De praktijkverpleegkundige maakte de doelen van de patiënt beeldend. Op google zocht zij een figuur/plaatje dat het doel van de patiënt weergeeft. Dit plaatje printte ze uit en gaf ze aan de patiënt. De meeste patiënten reageerden positief op de afbeeldingen en hebben de afbeeldingen opgehangen. Praktijk B geeft aan het actieplan vaak overbodig te vinden. Het uitdraaien van een medisch paspoort en daar wat punten bijschrijven, vond men voldoende. Zorgverleners vonden het actieplan wel handig voor het monitoren van zorg. Praktijken zijn verschillend omgegaan met het maken van de actieplannen. Praktijk E formuleerde voor het overleg met de huisarts al een concept actieplan met de patiënt. Praktijk B besprak de doelen met de patiënt, legde deze niet vast in een actieplan maar noteerde deze in het HIS volgens de Subjectief Objectief Evaluatie Plan (SOEP) methode. De huisarts kreeg in het HIS een pop-up te zien met het doel van de patiënt zodat hij hierop in kon spelen in het spreekuur. Praktijk C maakte na de probleeminventarisatie een concept actieplan en introduceerde deze bij de patiënt. Patiënten stemden hiermee in. Patiënten blijken het lastig te vinden om doelen te formuleren. Het zelf-oplossend vermogen is bij veel patiënten laag. Uit de interviews blijkt dat ook zorgverleners het vaak lastig vinden om het plan concreet (SMART) te maken en om mensen actief te laten meedenken. Verpleegkundigen met veel ervaring met Motivational Interviewing leken hier makkelijker mee uit de voeten te kunnen. 12

13 Zorgplannen zijn beperkt gedeeld met alle betrokken zorgverleners. Enkele casussen zijn in MDO s besproken met disciplines buiten de huisartsenpraktijk. Niet iedere praktijk heeft contact opgenomen met welzijn, een ouderenadviseur of specialisten in het ziekenhuis. Twee praktijken (A, E) geven aan dat contact met andere disciplines niet nodig was. Onduidelijk is of andere disciplines behoefte hadden aan meer achtergrondgegevens. Praktijk D heeft ervaring opgedaan met het Zorg- en WelzijnsInformatiePortaal (ZWIP). Uit het interview blijkt dat patiënten niet in het ZWIP keken. Volgens de zorgverleners hebben patiënten hier vaak geen zin in en hebben ze er niet de competenties voor. Deze praktijk heeft mantelzorgers niet actief gestimuleerd om met het systeem te werken. Slechts enkele zorgverleners hebben een ZWIP-account. Dit werd als belemmerend ervaren. Dat geldt ook voor de dubbele registratie doordat het ZWIP niet gekoppeld is met het HIS. Het systeem werd wel als veilig ervaren en bood mogelijkheden voor uitwisseling. In de dagelijkse praktijk is echter de meeste informatie gedeeld via zorgmail, een systeem voor zorgverleners. Uit het dossieronderzoek blijkt dat de doelen vaak niet uitgewerkt zijn in concrete stappen die de patiënt zou moeten nemen: hoe, wanneer, hoe vaak (SMART). Doelen werden vaak niet in de ik vorm geschreven en gingen vaak over basis problematiek, veelal op psychosociaal domein en wonen. Voorbeelden van doelen Samen zelfstandig blijven wonen in dit huis. Bezigheden, sociale contacten. Mevrouw wil verhuizen naar een aanleunwoning. Betere conditie, beter voelen. Minder pijn, omgaan met mijn klachten, handicap. Beter voelen, niet depressief worden. Op gewicht blijven, vrij kunnen bewegen in het dorp, stoppen met roken. Actief blijven. Minder roken, zoveel mogelijk naar buiten, controles oogarts weer opstarten. Afvallen eventueel met hulp van een diëtiste, meer bewegen, wekelijks paar maal wandelen. Tips voor praktijken Zorg dat de vorm van een actieplan aansluit bij de persoonlijke voorkeuren van de patiënt. Er is geen standaard format. Help patiënten om de doelen zo SMART mogelijk op te stellen. Patiënten denken niet in doelen. Ervaring met Motivational Interviewing helpt bij het opstellen van SMART-doelen. Afbeeldingen als herinnering vinden mensen prettiger. Bij één patiënt sloeg de afbeelding niet aan. Het doel van deze mevrouw met Parkinson was betere acceptatie van de ziekte en openstaan voor aanpassingen of hulp. Ik vond een afbeelding van een jonge vrouw met rollator. Mevrouw vond de afbeelding niet passend: Was ik nog maar zo jong. Het is dus belangrijk om stil te staan bij hoe iemand zich voelt. Misschien moeten we patiënten uit een reeks plaatjes laten kiezen welke het beste past bij zijn of haar doel en gevoel. Praktijkverpleegkundige praktijk D Patiënten vinden het niet fijn om het actieplan zwart op wit te krijgen. Enkele patiënten vonden het wel prettig om afspraken op een rijtje te krijgen. Praktijkverpleegkundige praktijk E Een actieplan is niet altijd nodig, het is aanvullend. Je moet het van de patiënt laten afhangen. Praktijkverpleegkundige praktijk A 13

14 Ik ga het hier toch niet ophangen, want die en die komen langs. Patiënt praktijk B Je moet denken in mogelijkheden en niet in beperkingen. Het actieplan is er om voor de patiënt en zorgverleners inzichtelijk te maken wat er gebeurt en hoe dit gebeurt, om zo ook te kunnen monitoren. Praktijkverpleegkundige praktijk B Het is belangrijk om terug te gaan naar de basis. Het gaat om hele kleine stapjes om bij grotere te komen. Praktijkverpleegkundige praktijk A De patiënt wil graag met één hoofddoel bezig zijn, dat is de basis voor het zorg/actieplan. Praktijkverpleegkundige praktijk E Onderdelen 3, 4 en 5: monitoren, coachen en zelfmanagement In het kort Verpleegkundigen hebben de patiënten gedurende de projectfase gemonitord. Ze kozen voor verschillende contactvormen: telefonisch, in de praktijk, op visite of een combinatie daarvan. De contactfrequentie varieerde per patiënt. De doelen van de patiënt stonden centraal tijdens de monitormomenten, de praktijken gebruikten hiervoor het zorgplan/actieplan. Opvallend: zorgverleners bleken het lastig te vinden om zelfmanagement te stimuleren. Wat blijkt? Eén wijkverpleegkundige is (bewust) altijd op visite gegaan bij patiënten. Dit vond zij handiger en prettiger. Eén praktijkverpleegkundige monitorde patiënten één keer in de zes weken telefonisch. Bij andere praktijken wisselde de contactvorm per patiënt. De contactbehoefte blijkt per patiënt te verschillen. Praktijken vonden het niet noodzakelijk om met iedere patiënt maandelijks contact te hebben. Voor sommige patiënten bleek één keer in de drie maanden voldoende terwijl andere patiënten wekelijks ondersteuning nodig hadden. Casemanagement vroeg ongeveer minuten per patiënt per contactmoment. Praktijken hebben wisselende ervaringen met de vooruitgang van patiënten. Sommige patiënten boekten veel vooruitgang, andere patiënten weinig. Bij stagnatie vonden praktijken het lastig om patiënten te stimuleren. Enkele praktijken stelden het actieplan na het monitorgesprek bij. Soms werd dat als onpraktisch ervaren. Telefonisch contact vroeg om het aanpassen en vervolgens opsturen van het actieplan naar de patiënt. Enkele praktijken zagen dat de hulpvraag zich verplaatste van de huisarts naar de verpleegkundige. In praktijk D is de praktijkverpleegkundige tijdelijk uitgevallen. Dit zorgde voor stagnatie van het casemanagement. De praktijk heeft het casemanagement niet overgedragen maar gekozen voor een (tijdelijke) reactieve benadering. De huisarts merkte dat de thuiszorg een aantal zaken oppakte. Er hebben zich geen urgente situaties voorgedaan. Bij enkele patiënten vertraagde het proces, maar de situatie verslechterde niet. Eén patiënt raakte in de war na het wegvallen van de casemanager. Tips voor praktijken Kijk per patiënt welke frequentie van casemanagement noodzakelijk is en maak (vervolg)afspraken met de patiënt. 14

15 Breng vooraf in kaart met welke zorgverleners een patiënt frequent contact heeft. Maak heldere afspraken over hoe het casemanagement wordt opgevangen in geval van uitval (noodplan). Ik vind het verlichtend voor ons. Je moet tevreden zijn met kleine stapjes. Huisarts praktijk C Praktijkverpleegkundige praktijk B De inzet van de praktijkverpleegkundige heeft mij een aantal consulten en visites bespaard. We hebben minder brandjes hoeven blussen. Huisarts praktijk E Het is één groot leerproces. Je begint met iets, tast in het duister, en het wordt steeds duidelijker. Huisarts praktijk D Onderdeel 6: zorgcoördinatie In het kort De zorgcoördinatie is niet bij elke praktijk van de grond gekomen, mede omdat er weinig ziekenhuisopnamen waren. Uit de interviews blijkt dat praktijken wisselende ervaringen hebben met zorgcoördinatie. Wat blijkt? Bij praktijk A zijn ziekenhuisopnamen niet voorgekomen. De zorgverleners geven in de interviews aan dat zorgcoördinatie niet nodig was. De geselecteerde patiënten hadden zelf goed overzicht. Praktijk B geeft aan dat zorgcoördinatie niet van de grond is gekomen, onder meer omdat de patiënt het niet prettig vond. Ook geven de eerstelijns zorgverleners aan het zelf niet prettig te vinden om tijdens de opname in een ziekenhuis de zorgcoördinatie op zich te nemen. Praktijk C vond het lastig om contact met het ziekenhuis te hebben over opgenomen patiënten en hun zorg/actieplan. De praktijk merkte dat het ziekenhuis overlegde met de lokale zorgaanbieder bij ontslag. De praktijkverpleegkundige van deze pilot bleef niet het centrale aanspreekpunt. Bij thuiskomst nam de huisarts vaak de begeleiding op zich. Praktijk D geeft aan dat er geen ziekenhuisopnamen zijn geweest onder de geïncludeerde patiënten. Daarom was de zorgcoördinatie (met de tweede lijn) niet van belang. Bij problemen of vragen over de zorg van een patiënt stemden de zorgverleners dit (onbewust) af met de lokale zorgaanbieders (zoals de thuiszorg). Praktijk E geeft in de interviews aan dat de wijkverpleegkundige de zorgcoördinatie oppakte bij transitie naar het ziekenhuis. Zij bezocht de patiënt in het ziekenhuis/verpleeghuis, nam contact op met de zorgverleners en met de mantelzorger. De wijkverpleegkundige bleef het centrale aanspreekpunt. De huisarts vond dit zeer waardevol. Ik vond het heel waardevol dat de wijkverpleegkundige contact hield tijdens transities. Het heeft mij ook een stukje ontzorgd. Huisarts, praktijk E 15

16 Tip Zorgcoördinatie vraagt om een werkbare rolverdeling en het bespreekbaar maken van taakopvattingen tussen de tweede lijn en de eerste lijn. Ga hiernaar op zoek! Bijvoorbeeld door langs te gaan op de poli en op inhoudsniveau gesprek aan te gaan. Onderdeel 7: het ondersteunen van mantelzorgers In het kort De praktijken hebben allemaal aandacht besteed aan mantelzorgers, (intensieve) ondersteuning werd in beperkte mate gegeven. Vragenlijsten voor het meten van de belastbaarheid van mantelzorgers zijn niet door iedere praktijk afgenomen. Vaak was er geen mantelzorger aanwezig tijdens de afspraak. Wat blijkt? Praktijk A heeft bij mantelzorgers de EDIZ-vragenlijst afgenomen. Hieruit kwamen geen urgente problemen naar voren. De mantelzorgers zijn daarom niet verder ondersteund. Bij praktijk B bleken de mantelzorgers geen behoefte te hebben aan ondersteuning. Wel vond deze praktijk het erg belangrijk om met de patiënt en eventueel de mantelzorger een gesprek te voeren over het maken van een noodplan. De praktijk geeft aan dat soms juist de zorg ontmanteld moet worden zodat de patiënt meer gaat werken aan zelfmanagement. Praktijk C is zich bewuster geworden van het belang van mantelzorgerondersteuning na het doornemen van de doelstellingen van de pilot. Volgens de zorgverleners is (intensieve) ondersteuning niet helemaal gelukt. De praktijk heeft één keer de CSI gebruikt, dit resulteerde in sociaal wenselijke antwoorden. Intuïtief is er aandacht besteed aan mantelzorg. De ondersteuning richtte zich vooral op er zijn. Volgens de zorgverleners zijn er geen mantelzorgbijeenkomsten beschikbaar in de nabije omgeving van de praktijk, hiervoor moeten mensen reizen maar dat wil/kan de mantelzorger vaak niet. De Stichting Welzijn Ouderen werkt alleen met indicaties, wel zijn er vrijwilligers in het dorp beschikbaar voor ondersteuning aan mantelzorgers. Praktijk D heeft standaard aandacht besteed aan mantelzorgers. De praktijkverpleegkundige maakte kennis met partners/kinderen en liet weten dat zij er ook voor hen is. Soms gebruikte de praktijkverpleegkundige de CSI-vragenlijst. De belastbaarheid van mantelzorgers bleef gedurende de pilot stabiel, er waren geen extreme gevallen. Het kwam soms voor dat mantelzorgers hoog scoorden op de CSI, terwijl zij niet wilden zeggen dat er iets aan de hand is. Praktijk E heeft bij drie patiënten de EDIZ-vragenlijst afgenomen. Zorgverleners geven aan dat de score niet veel zegt, maar dat een gesprek wel zeer waardevol is. Ook geven zij aan dat er een groep mantelzorgers is die geen ondersteuningsvraag heeft of deze niet wil delen. Toch werd de mogelijkheid om laagdrempelig contact op te nemen door mantelzorger als prettig ervaren. Voor een aantal mantelzorgers heeft deze praktijk zorg georganiseerd, de mantelzorgers verwezen naar het steunpunt of er werd vaker een (preventief) gesprek gevoerd ter ondersteuning. Tip Het gesprek met betrokkenen is belangrijker dan het instrument (CSI of EDIZ). We proberen er te zijn voor mantelzorgers, te laten zien dat we er zijn, zo van: jullie mogen me altijd bellen. Huisarts praktijk C 16

17 Onderdeel 8: toegang tot welzijnsvoorzieningen In het kort Enkele praktijken hebben patiënten geholpen bij het toegang krijgen tot welzijnsvoorzieningen als maaltijdservice, dagopvang, vervoersdiensten, en aanpassingen in de woning. Dit bleek niet voor alle patiënten nodig. De mate van samenwerking met welzijnsorganisaties verschilde per praktijk. Wat blijkt? Praktijk B geeft aan patiënten niet teveel te hebben willen helpen, in het kader van zelfmanagement. Wel hebben zorgverleners steeds aangegeven welke mogelijkheden er zijn. Praktijk D heeft een patiënt die zijn huis vrijwel niet uitkwam, geholpen bij het aanvragen van een scootmobiel. Hierdoor kon de patiënt naar de dagbesteding en is hij nu meer onder de mensen. Praktijk E geeft aan dat wellicht in de toekomst een welzijnsmedewerker een centrale rol kan vervullen als er sprake is van sociale problematiek. Tips Wees alert op oudere ouderen: de jongere ouderen lijken beter in staat om welzijnsvoorzieningen te organiseren dan de wat passievere oudere ouderen. Welzijnsvoorzieningen of hulpmiddelen kunnen een middel zijn om een ander doel te behalen, zoals het vergroten van sociale contacten of het verbeteren van de gezondheid (maaltijdarrangementen). In het kader van zelfmanagement gaan we niet te veel helpen. We zeggen het wel, maar ze moeten het zelf doen. Praktijkverpleegkundige praktijk B 17

18 4. Welke patiënten hebben er baat bij? De vijf huisartsenpraktijken hebben tijdens de pilot totaal 47 patiënten met meerdere chronische ziekten begeleid. In dit hoofdstuk lees je voor welke patiënten Guided Care meerwaarde heeft. Per huisartsenpraktijk zijn 7 tot 12 patiënten geselecteerd. Daarbij zijn de twee uitgangspunten van Guided Care gehanteerd, namelijk dat er (1) sprake is van multimorbiditeit en dat (2) de diseasemanagement-benadering niet of onvoldoende werkt voor deze patiënten. De selectie vond plaats in het najaar van Dit gebeurde door de huisartsen en praktijkverpleegkundigen, op basis van hun kennis van de patiëntengroep. Voor deze pilot is gezien het beperkt aantal patiënten niet gekozen voor het systematisch screenen van een grote populatie. Welke patiënten zijn geselecteerd? Uit de interviews blijkt dat de vijf huisartsenpraktijken bewust voor verschillende patiëntengroepen hebben gekozen. Opvallend is het verschil in leeftijd van de deelnemende patiënten. De jongste patiënt is 38 jaar, de oudste is 95 jaar. Twee praktijken (A, E) hebben bewust voor een jongere patiëntengroep gekozen. Eén van deze twee praktijken selecteerde bewust ook zorgmijders. De praktijken selecteerden geen patiënten met gevorderde dementie. Eén praktijk (D) geeft aan bewust ook geen patiënten met een laag IQ, psychiatrische problematiek of geringe motivatie te hebben geselecteerd. Veel patiënten blijken deel te nemen aan een diseasemanagement-programma voor diabetes. Enkele patiënten vallen ook in een diseasemanagement-programma voor COPD of een ouderenzorgprogramma. Wat betreft de selectie is variatie te zien in de uitgangspunten. Zorggebruik, problematiek en/of het aantal aandoeningen zijn bij alle praktijken het uitgangspunt bij de selectie van deelnemende patiënten. Eén praktijk (E) is uitgegaan van de risicoprofielen van patiënten en de moeilijkheidsgraad van zorgverlening. Welke kenmerken hebben patiënten? Veel patiënten hebben meer dan drie chronische ziekten/problemen. Er zijn geen duidelijke verschillen tussen de praktijken ten aanzien van patiëntkenmerken. Wel valt het op dat enkele praktijken diabetes als eerste selectiecriterium hebben gebruikt. Opvallend is dat veel patiënten traditionele chronische ziektebeelden hebben zoals diabetes, COPD en allerlei cardiovasculaire problematiek. Dit is niet onlogisch nu er de laatste jaren veel aandacht is om mensen met dergelijke klachten proactief te herkennen. 4 Uit de consultverslagen valt op dat ook psychische/psychiatrische problematiek bij een aantal patiënten aanwezig is. Tenslotte valt het op dat er weinig patiënten gekozen zijn met oncologische problematiek. Dat is opmerkelijk gezien de leeftijdsopbouw. Voor (bijna) alle patiënten geldt dat er sprake is van grootverbruik (meer dan 12 contacten per jaar). Zie tabel 1. 4 In het kader van de integraal bekostigde zorgprogramma s die de laatste jaren op grote schaal zijn geïntroduceerd in de eerste lijn. 18

19 Patiëntkenmerken A B C D E Aantal patiënten (n) (8) 5 (8) Geslacht (% vrouw) 67% 40% 70% 71% 40% Woonsituatie (% alleen) 25% 30% 50% 71% 60% Mantelzorg (% ja) 50% 60% 20% 14% 60% Leeftijd jaar 42% 20% 10% 12,5% 40% jaar 50% 30% 0% 37,5% 40% 75 en ouder 8% 50% 90% 50% 20% Aantal chronische aandoeningen* % 20% 20% 29% 40% % 50% 60% 71% 60% 7 of meer 25% 30% 20% 0% 0% Totaal zorggebruik per jaar (v)** 0-12 contacten 33,3% 30% 0% 0% 40% contacten 58,4% 60% 70% 57% 60% 31 contacten of meer 8,3% 10% 30% 43% 0% Totaal zorggebruik per jaar (n)** 0-12 contacten 16,7% 20% 0% 0% 0% contacten 58,3% 70% 50% 71% 80% 31 contacten of meer 25% 10% 50% 29% 20% Tabel 1: Overzicht van patiëntkenmerken, casuïstiek, zorggebruik v= voormeting, n=nameting *=actieve chronische ziekten/problemen ** visites, consulten en telefonische consulten Praktijk D: 1 patiënt vroegtijdig gestopt, 1 missende waarde mantelzorger (niet meegenomen). Praktijk heeft gedurende 4 maanden werkwijze tijdelijk stopgezet wegens personele omstandigheden Praktijk E: 1 patiënt vroegtijdig gestopt, 2 patiënten overleden (niet meegenomen). Tabel 2: patiëntenselectie per praktijk: patiëntengroep en selectiemethode In tabel 2 hierna is te zien dat de insteek en wensen van de praktijken hebben meegespeeld in de wijze van selecteren en de keuze voor de patiëntengroep. 19

20 Praktijk Patiëntengroep Hoe is er geselecteerd? Aanpak & resultaten A Patiënten tussen jaar Casefinding. Selectie met behulp van de diabeteslijst. Gekeken naar patiënten met meerdere episodes/diagnoses (COPD/hart- en vaatziekten). Leeftijd speelde een rol bij de selectie. De praktijk had al ervaring met oudere doelgroep en was benieuwd in hoeverre de werkwijze zou werken bij een jongere groep. Praktijk met ruime ervaring op het gebied van zorgprogramma s voor kwetsbare ouderen. Insteek was om te kijken of het Guided Care Model ook zou werken bij jongere ouderen. Praktijkverpleegkundige met veel ervaring in Motivational Interviewing lukte het goed om de patiënten anders naar zichzelf te laten kijken, bewustwording speelde een grote rol. De jongere groep leek minder behoefte aan casemanagement te hebben. Ook mantelzorg, zorgcoördinatie en welzijnsaspecten speelden minder in deze groep. De praktijk ziet de meerwaarde in het voorkomen van problemen op de lange termijn. Gebruikte vragenlijsten waren misschien wat zwaar voor deze doelgroep. Registratie kon niet rechtstreeks in het HIS, wat onhandig en tijdrovend was. Conclusie: prettige werkwijze, belangrijkste successen zijn bevordering van zelfmanagement en langetermijnpreventie, maar totaalpakket wellicht toch te zwaar en tijdrovend voor deze jongere doelgroep. B Variatie in leeftijd (spreiding: jaar) Casefinding. Selectie op basis van risicoprofielen en moeilijkheidsgraad. Signalering tijdens spreekuur/huisbezoek, tijdens MDO, door signaal van bijvoorbeeld wijkverpleegkundige/ fysiotherapeut of door patiënt zelf. Selectie niet ziektespecifiek, probleem- of leeftijdsgebonden. Praktijk met een langdurende ervaring op het gebied van multidisciplinaire samenwerking. Men koos voor deelname vanwege het samenhangende pakket onderdelen dat de kern is van het Guided Care Model. Specifieke focus op zelfmanagement wat in enkele gevallen tot spectaculaire resultaten leidde. In enkele andere gevallen vielen de resultaten tegen, vermoedelijk door de persoonlijkheidsstructuur van de betrokken patiënten. Dat is als een cruciale bevinding ervaren en aanleiding voor een nieuwe projectaanvraag om dit verder uit te kunnen zoeken. Tabel 2a Patiëntenselectie per praktijk: patiëntengroep en selectiemethode 20

Werkt Guided Care in jouw huisartsenpraktijk? Resultaten van een pilot bij vijf Nederlandse huisartsenpraktijken. multi.

Werkt Guided Care in jouw huisartsenpraktijk? Resultaten van een pilot bij vijf Nederlandse huisartsenpraktijken. multi. Werkt Guided Care in jouw huisartsenpraktijk? Resultaten van een pilot bij vijf Nederlandse huisartsenpraktijken multi morbiditeit Nieuwe werkwijze voor mensen met meerdere chronische aandoeningen Werkt

Nadere informatie

Guided Care. Drs. Nathalie Versnel, NIVEL Dr. Hans

Guided Care. Drs. Nathalie Versnel, NIVEL Dr. Hans Hoe je het vanaf het eerste moment aanpakt beslist het succes van het project in de praktijk (huisarts, praktijk B). Guided Care Drs. Nathalie Versnel, NIVEL Dr. Hans Guided Care Wie staat er voor u? Guided

Nadere informatie

Op weg naar de module ouderenzorg

Op weg naar de module ouderenzorg Op weg naar de module ouderenzorg Geïntegreerde zorg voor ouderen met multiproblematiek Stichting Gezondheidscentra Eindhoven Robert Vening Katinka Mijnheer 12 oktober Inhoud presentatie 1. Introductie

Nadere informatie

Bijlage 13 Integrale zorg voor kwetsbare ouderen 2016-2018

Bijlage 13 Integrale zorg voor kwetsbare ouderen 2016-2018 Bijlage 13 Integrale zorg voor kwetsbare ouderen 2016-2018 2018 Inleiding Ouderen blijven langer thuis wonen en dat leidt tot een grotere druk op de huisarts. Bovendien is door de stelselwijziging meer

Nadere informatie

Zorggroep Cohesie Cure and Care denkt mee bij zorg voor ouderen! Optimale zorg voor ouderen in een kwetsbare positie

Zorggroep Cohesie Cure and Care denkt mee bij zorg voor ouderen! Optimale zorg voor ouderen in een kwetsbare positie Zorggroep Cohesie Cure and Care denkt mee bij zorg voor ouderen! Optimale zorg voor ouderen in een kwetsbare positie Nederland vergrijst. Er komen steeds meer ouderen met steeds meer en verschillende soorten

Nadere informatie

Plan organisatie ouderenzorg in de wijk of gemeente Regio Zwolle

Plan organisatie ouderenzorg in de wijk of gemeente Regio Zwolle Plan organisatie ouderenzorg in de wijk of gemeente Regio Zwolle Datum: augustus 2015 Versienummer: 1 Het plan organisatie ouderenzorg is ontwikkeld door: Olof Schwantje en Dita van Leeuwen (HRZ), Carla

Nadere informatie

3 FASEN MODEL. Inhoud: - Introductie - Fase 1 - Fase 2 - Fase 3 - Verbeteren Zelfmanagement

3 FASEN MODEL. Inhoud: - Introductie - Fase 1 - Fase 2 - Fase 3 - Verbeteren Zelfmanagement 3 FASEN MODEL Inhoud: - Introductie - Fase 1 - Fase 2 - Fase 3 - Verbeteren Zelfmanagement INTRODUCTIE Het aanmoedigen van chronisch zieke patiënten door zorgverleners in het nemen van dagelijkse beslissingen,

Nadere informatie

Protocol Organiseren van een Zorgnetwerk Ouderen

Protocol Organiseren van een Zorgnetwerk Ouderen Protocol Organiseren van een Zorgnetwerk Ouderen ZIO, Zorg in Ontwikkeling Versie 1 INLEIDING Het Multidisciplinair Overleg (MDO) krijgt een steeds grotere rol binnen Ketenzorg, redenen hiervoor zijn:

Nadere informatie

Bepaal je koers met het Zelfmanagementkompas. zelf. management

Bepaal je koers met het Zelfmanagementkompas. zelf. management Bepaal je koers met het Zelfmanagementkompas zelf management Bepaal je koers met het Zelfmanagementkompas Patiënten helpen zelf regie te voeren over hun gezondheid. Dat is waar zelfmanagementondersteuning

Nadere informatie

Zorggroep Cohesie Cure and Care denkt mee bij hart- en vaatziekten! Optimale zorg bij hart- en vaatziekten door samenwerkende zorgverleners

Zorggroep Cohesie Cure and Care denkt mee bij hart- en vaatziekten! Optimale zorg bij hart- en vaatziekten door samenwerkende zorgverleners Zorggroep Cohesie Cure and Care denkt mee bij hart- en vaatziekten! Optimale zorg bij hart- en vaatziekten door samenwerkende zorgverleners 1 op de 3 mensen in Nederland overlijdt aan een hart- of vaatziekte.

Nadere informatie

In 10 stappen van project naar effect!

In 10 stappen van project naar effect! In 10 stappen van project naar effect! een handleiding voor slim zorgen > Betrek de belangrijke sleutelpersonen > Stel projectteam samen & kies pilotteams > Screen de huidige situatie > Organiseer een

Nadere informatie

Vijf good practices van casemanagement voor mensen met complexe problematiek. multi. morbiditeit

Vijf good practices van casemanagement voor mensen met complexe problematiek. multi. morbiditeit Vijf good practices van casemanagement voor mensen met complexe problematiek multi morbiditeit Vijf good practices van casemanagement voor mensen met complexe problematiek Chronisch zieken met meerdere

Nadere informatie

Ons Advies. graag. Zij komen ook bij u thuis. Behandeling & expertise

Ons Advies. graag. Zij komen ook bij u thuis. Behandeling & expertise Ons Advies & Behandelteam helpt u graag Zij komen ook bij u thuis Behandeling & expertise Welkom Vertrouwd en verantwoord Woonzorg Flevoland is een organisatie die een breed aanbod heeft aan zorg, diensten

Nadere informatie

Guided Care bij multimorbiditeit: niet de ziekte maar de mens centraal!

Guided Care bij multimorbiditeit: niet de ziekte maar de mens centraal! Guided Care bij multimorbiditeit: niet de ziekte maar de mens centraal! De Nederlandse gezondheidszorg staat voor de uitdaging om ook voor mensen met complexe multimorbiditeit goede zorg te bieden. De

Nadere informatie

Bepaal je koers met het Zelfmanagementkompas. zelf. management

Bepaal je koers met het Zelfmanagementkompas. zelf. management Bepaal je koers met het Zelfmanagementkompas zelf management Bepaal je koers met het Zelfmanagementkompas Patiënten helpen zelf regie te voeren over hun gezondheid. Dat is waar zelfmanagementondersteuning

Nadere informatie

Visie op de huisartsenzorg aan kwetsbare ouderen in Midden-Brabant

Visie op de huisartsenzorg aan kwetsbare ouderen in Midden-Brabant Visie op de huisartsenzorg aan kwetsbare ouderen in Midden-Brabant 1 Inleiding Kwetsbare ouderen De ouderdom komt vaak met vele gebreken. Een opeenstapeling van (kleine) gebreken of tekorten maakt kwetsbaar.

Nadere informatie

Naam. Datum. Noteer het aantal GFI punten op dit onderdeel Nadere omschrijving problematiek

Naam. Datum. Noteer het aantal GFI punten op dit onderdeel Nadere omschrijving problematiek Inventarisatie (A) Zet een kruisje of omcirkel het aantal punten bij het antwoord van uw keuze. A Sociale aspecten (wonen, werken, zelfstandigheid) Ervaart u op onderstaande onderwerpen problemen? SOMS

Nadere informatie

Werkdocument prestatie Gestructureerde complexe ouderenzorg

Werkdocument prestatie Gestructureerde complexe ouderenzorg Werkdocument prestatie Gestructureerde complexe ouderenzorg Beschrijving van de prestatie De module gestructureerde complexe ouderenzorg richt zich op de zorg aan ouderen van 75 jaar en ouder in de eerste

Nadere informatie

VGZ Beleid 2015 Zorg voor kwetsbare ouderen

VGZ Beleid 2015 Zorg voor kwetsbare ouderen VGZ Beleid 2015 Zorg voor kwetsbare ouderen Zorg voor kwetsbare ouderen De Nederlandse bevolking wordt steeds ouder en het aandeel ouderen in de populatie neemt toe. Zo groeit het aandeel 75+ in de populatie

Nadere informatie

Een Transmuraal Palliatief Advies Team in de regio: de rol van de huisarts in de eerstelijn. dr. Eric van Rijswijk, huisarts, lid PAT team JBZ

Een Transmuraal Palliatief Advies Team in de regio: de rol van de huisarts in de eerstelijn. dr. Eric van Rijswijk, huisarts, lid PAT team JBZ Een Transmuraal Palliatief Advies Team in de regio: de rol van de huisarts in de eerstelijn dr. Eric van Rijswijk, huisarts, lid PAT team JBZ De praktijk van palliatieve zorg huisartspraktijk Mw van Z,

Nadere informatie

Groepsbijeenkomst 30 september 2014

Groepsbijeenkomst 30 september 2014 Groepsbijeenkomst 30 september 2014 Programma van vandaag 16.30 Stand van zaken Precuro: Patiëntervaringen (Precuro II) Uitkomsten: zelfredzaamheid en teamspirit (Precuro I) 17.10 De rol van zorgverzekeraars,

Nadere informatie

Schakelen naar het juiste recept

Schakelen naar het juiste recept Schakelen naar het juiste recept Onderzoek naar verwijswerkwijze van huisartsen en praktijkondersteuners in Amsterdam-Zuid Voorjaar 2013 Aanleiding onderzoek Er is veel aandacht voor de inzet van de wijkverpleegkundige

Nadere informatie

Praktijk Ouderengeneeskunde Bertholet. De veertien kernpunten van onze aanpak

Praktijk Ouderengeneeskunde Bertholet. De veertien kernpunten van onze aanpak Praktijk Ouderengeneeskunde Bertholet De veertien kernpunten van onze aanpak Praktijk Ouderengeneeskunde Bertholet De veertien kernpunten van onze aanpak De Praktijk Ouderengeneeskunde Bertholet biedt

Nadere informatie

Door Cliënten Bekeken voor Gezondheidscentra. Vervolgmeting. Rapportage Gezondheidscentrum Maarn-Maarsbergen

Door Cliënten Bekeken voor Gezondheidscentra. Vervolgmeting. Rapportage Gezondheidscentrum Maarn-Maarsbergen Door Cliënten Bekeken voor Gezondheidscentra Vervolgmeting Rapportage Gezondheidscentrum Maarn-Maarsbergen ARGO BV 2014 Vervolgmeting Door Cliënten Bekeken In het gezondheidscentrum is een vervolgmeting

Nadere informatie

Rapport EASYcareGIDS-project Tilburg

Rapport EASYcareGIDS-project Tilburg Rapport EASYcareGIDS-project Tilburg Marieke Perry, huisartsonderzoeker Kenniscentrum Geriatrie, UMC St Radboud, Nijmegen september 2007 t/m september 2008 Achtergrond Door de toenemende vergrijzing gaat

Nadere informatie

Psychologie Inovum. Informatie en productenboek voor cliënten, hun naasten en medewerkers

Psychologie Inovum. Informatie en productenboek voor cliënten, hun naasten en medewerkers Psychologie Inovum Informatie en productenboek voor cliënten, hun naasten en medewerkers Waarom psychologie Deze folder is om bewoners, hun naasten en medewerkers goed te informeren over de mogelijkheden

Nadere informatie

Zelfmanagement, gedeelde zorg of ontzorgen. Congres Chronische zorg Jacques Loomans (ZB NH) Jeanny Engels (Vilans) 29 juni 2012

Zelfmanagement, gedeelde zorg of ontzorgen. Congres Chronische zorg Jacques Loomans (ZB NH) Jeanny Engels (Vilans) 29 juni 2012 Zelfmanagement, gedeelde zorg of ontzorgen. Congres Chronische zorg Jacques Loomans (ZB NH) Jeanny Engels (Vilans) 29 juni 2012 Programma Inleiding Inleefoefening zelfmanagement met nabespreking Rol patiëntenverenigingen

Nadere informatie

PROBLEEMINVENTARISATIE, ZORGBEHANDELPLAN EN FRADIE

PROBLEEMINVENTARISATIE, ZORGBEHANDELPLAN EN FRADIE PROBLEEMINVENTARISATIE, ZORGBEHANDELPLAN EN FRADIE De probleeminventarisatie is een overzicht van beperkingen en problemen op verschillende levensgebieden: lichamelijke gezondheid, emotioneel welbevinden,

Nadere informatie

Module Kwetsbare ouderen 2012

Module Kwetsbare ouderen 2012 Module Kwetsbare ouderen 2012 (Behorende bij de Huisartsenovereenkomst 2012) Jaartarief Kwartaaltarief Declaratiecode Afhankelijk van staffel (Zie onder tarieven) Afhankelijk van staffel (Zie onder tarieven)

Nadere informatie

Inkoopbeleid huisartsen en multidisciplinaire zorg

Inkoopbeleid huisartsen en multidisciplinaire zorg Aanvulling op inkoopbeleid Huisartsenzorg en Multidisciplinaire zorg 2015-2016 Ingangsdatum 1 januari 2016 Inkoopbeleid huisartsen en multidisciplinaire zorg De afgelopen jaren is de zorgvraag in Nederland

Nadere informatie

Factsheet Ontwikkeling generiek Individueel Zorgplan

Factsheet Ontwikkeling generiek Individueel Zorgplan Factsheet Ontwikkeling generiek Individueel Zorgplan Deze factsheet informeert u over de ontwikkeling van een Referentiemodel Individueel Zorgplan In de praktijk bestaan veel modellen individuele zorgplannen

Nadere informatie

Thuiszorg. Informatie over thuizorg? Bel ons gratis nummer 0800-366 84 79. Iedere situatie heeft een eigen oplossing

Thuiszorg. Informatie over thuizorg? Bel ons gratis nummer 0800-366 84 79. Iedere situatie heeft een eigen oplossing Thuiszorg Informatie over thuizorg? Bel ons gratis nummer 0800-366 84 79 Iedere situatie heeft een eigen oplossing Heerlijk, die aandacht en die hulp! Thuis wonen Voor veel mensen geldt het gezegde: Oost

Nadere informatie

Methodisch werken met het zorgplan in Zorgportaal/ZWIP

Methodisch werken met het zorgplan in Zorgportaal/ZWIP Methodisch werken met het zorgplan in Zorgportaal/ZWIP Van screening naar zorgplan, MDO en casemanagement in de eerstelijns zorg voor ouderen. Colofon Methodisch werken met het zorgplan is een uitgave

Nadere informatie

Onderzoek naar wensen en behoeften op het gebied van dagbesteding van (kwetsbare) ouderen en hun mantelzorgers in het Schilderskwartier in Woerden

Onderzoek naar wensen en behoeften op het gebied van dagbesteding van (kwetsbare) ouderen en hun mantelzorgers in het Schilderskwartier in Woerden Onderzoek naar wensen en behoeften op het gebied van dagbesteding van (kwetsbare) ouderen en hun mantelzorgers in het Schilderskwartier in Woerden Voor wie is dit onderzoek? 1) Zelfstandig wonende ouderen

Nadere informatie

Kennis en rolopvatting van professionals gedurende Alcohol mij n zorg?!

Kennis en rolopvatting van professionals gedurende Alcohol mij n zorg?! Kennis en rolopvatting van professionals gedurende Alcohol mij n zorg?! Integrale aanpak vroegsignalering alcoholgebruik bij ouderen in de eerstelijn Drs. Myrna Keurhorst Dr. Miranda Laurant Dr. Rob Bovens

Nadere informatie

Thuis met dementie: Kansen en zorgen in 2013

Thuis met dementie: Kansen en zorgen in 2013 Thuis met dementie: Kansen en zorgen in 2013 Samenwerking in de eerste lijn voor patiënten met dementie 23 mei 2013 Drs. J. Meerveld Manager Belangenbehartiging en zorgvernieuwing, Alzheimer Nederland

Nadere informatie

Zorggroep Cohesie Cure and Care denkt mee met mensen met Diabetes! Optimale Diabeteszorg door goede samenwerking tussen zorgverleners

Zorggroep Cohesie Cure and Care denkt mee met mensen met Diabetes! Optimale Diabeteszorg door goede samenwerking tussen zorgverleners Zorggroep Cohesie Cure and Care denkt mee met mensen met Diabetes! Optimale Diabeteszorg door goede samenwerking tussen zorgverleners Uw huisarts heeft vastgesteld dat u lijdt aan Diabetes Mellitus, een

Nadere informatie

Projectinformatie Code Z. Continuïteit van zorg bij Ongeplande opname van mensen met Dementie in het Ziekenhuis

Projectinformatie Code Z. Continuïteit van zorg bij Ongeplande opname van mensen met Dementie in het Ziekenhuis Projectinformatie Code Z Continuïteit van zorg bij Ongeplande opname van mensen met Dementie in het Ziekenhuis December 2014 Inleiding In regio Haaglanden zijn vanuit de Stichting Transmurale Zorg Den

Nadere informatie

Verdiepings Leergang Ouderenzorg in de eerste lijn, 2012 code L-5

Verdiepings Leergang Ouderenzorg in de eerste lijn, 2012 code L-5 Verdiepings Leergang Ouderenzorg in de eerste lijn, 2012 code L-5 voor kaderartsen ouderengeneeskunde, specialisten ouderengeneeskunde in de eerste lijn, andere zorgverleners, eerstelijnsbestuurders, ROS-adviseurs

Nadere informatie

Ouderenzorg in de eerste lijn. Ellen Veld, Verpleegkundig Specialist, Gezondheidscentrum Gestel Midden, Eindhoven 26 februari 2015

Ouderenzorg in de eerste lijn. Ellen Veld, Verpleegkundig Specialist, Gezondheidscentrum Gestel Midden, Eindhoven 26 februari 2015 Ouderenzorg in de eerste lijn Ellen Veld, Verpleegkundig Specialist, Gezondheidscentrum Gestel Midden, Eindhoven 26 februari 2015 Demografische ontwikkelingen Huisartsenzorg: nu Gebrek aan overzicht en

Nadere informatie

Geheugenklachten? Wat te doen als er stukjes gaan ontbreken

Geheugenklachten? Wat te doen als er stukjes gaan ontbreken Geheugenklachten? Wat te doen als er stukjes gaan ontbreken Geheugenproblemen en/of veranderingen in gedrag Vooral oudere mensen kunnen last hebben van vergeetachtigheid. Op zich is dat niet zo erg. Maar

Nadere informatie

Interventie zelfmanagement Turkse mannen met diabetes. Monica Overmars GVO functionaris GGD Hart voor Brabant

Interventie zelfmanagement Turkse mannen met diabetes. Monica Overmars GVO functionaris GGD Hart voor Brabant Interventie zelfmanagement Turkse mannen met diabetes Monica Overmars GVO functionaris GGD Hart voor Brabant Inhoud - Aanleiding - Onderzoekspilot in Tilburg 2010/2011 - Doel - Evaluatie pilot - Sterke

Nadere informatie

Het voorkomen van geneesmiddel gerelateerde problemen bij oudere patiënten met polyfarmacie ontslagen uit het ziekenhuis

Het voorkomen van geneesmiddel gerelateerde problemen bij oudere patiënten met polyfarmacie ontslagen uit het ziekenhuis Samenvatting Het voorkomen van geneesmiddel gerelateerde problemen bij oudere patiënten met polyfarmacie ontslagen uit het ziekenhuis Hoofdstuk 1 bevat de algemene inleiding van dit proefschrift. Dit hoofdstuk

Nadere informatie

Producten overzicht van Antroz antroposofische ouderenzorg. ten behoeve van de woon-/zorglocaties. Huize Valckenbosch en het Leendert Meeshuis

Producten overzicht van Antroz antroposofische ouderenzorg. ten behoeve van de woon-/zorglocaties. Huize Valckenbosch en het Leendert Meeshuis Producten overzicht van Antroz antroposofische ouderenzorg ten behoeve van de woon-/zorglocaties Huize Valckenbosch en het Leendert Meeshuis Een overzicht van de in 2010 geldende zorgzwaarte- pakketten

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting De levensverwachting van mensen met een ernstige psychiatrische aandoening (EPA) is gemiddeld 13-30 jaar korter dan die van de algemene bevolking. Onnatuurlijke doodsoorzaken zoals

Nadere informatie

Brief van de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Brief van de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 29689 Herziening Zorgstelsel 25424 Geestelijke gezondheidszorg Nr. 599 Brief van de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Den

Nadere informatie

Beleidsnotitie. Hulpdienst Nijmegen

Beleidsnotitie. Hulpdienst Nijmegen Beleidsnotitie Hulpdienst Nijmegen 2012-2016 2 INLEIDING Stichting Hulpdienst Nijmegen is een vrijwilligersorganisatie die zinvolle en nuttige ontmoetingen organiseert tussen vrijwilligers, hulpbehoevenden

Nadere informatie

Adviesnota NVAG OGGZ. 29 oktober 2009

Adviesnota NVAG OGGZ. 29 oktober 2009 Adviesnota NVAG OGGZ 29 oktober 2009 Inleiding Het bestuur van de NVAG is geïnteresseerd in een haalbaarheidsstudie voor het opleidingsprofiel arts OGGZ. Om de noodzaak voor de opleiding vast te stellen,

Nadere informatie

Projectaanvraag Achterstandsfonds. Naam Project (voluit): Een patiëntgerichte multidisciplinaire aanpak van overgewicht in Maastricht.

Projectaanvraag Achterstandsfonds. Naam Project (voluit): Een patiëntgerichte multidisciplinaire aanpak van overgewicht in Maastricht. Projectaanvraag Achterstandsfonds Naam Project (voluit): Een patiëntgerichte multidisciplinaire aanpak van overgewicht in Maastricht. Korte omschrijving van het project (eventueel vervolgen op achterzijde)

Nadere informatie

VRM en de zorgverzekeraar

VRM en de zorgverzekeraar VRM en de zorgverzekeraar Achmea Divisie Zorg & Gezondheid en Menzis Dinsdag 11 december 2012 Zwolle 1 Wat gaan we doen Introductie visie verzekeraar op chronische zorg Hoe gaat de verzekeraar om met de

Nadere informatie

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid

Nadere informatie

Towards an evidence-based Workforce Planning in Health Care?

Towards an evidence-based Workforce Planning in Health Care? Symposium Towards an evidence-based Workforce Planning in Health Care? Sodehotel La Woluwe 25/04, 09u-13u. Symposium - Towards an evidence-based Workforce Planning in Healthcare. Hoe is het dreigende huisartsentekort

Nadere informatie

MedPsych Center (MPC) Voor klinische patiënten

MedPsych Center (MPC) Voor klinische patiënten MedPsych Center (MPC) Voor klinische patiënten Brengt medische en psychische kennis samen MedPsych Center (MPC) voor klinische patiënten 1. Welkom 3 2. Voor welke patiënten is de MPU bedoeld? 3 3. Wachtlijst

Nadere informatie

Eén op de vijf patiënten vindt oefentherapeut zonder verwijzing Factsheet Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg, maart 2009

Eén op de vijf patiënten vindt oefentherapeut zonder verwijzing Factsheet Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg, maart 2009 Deze factsheet is een uitgave van het NIVEL De gegevens mogen met bronvermelding (Margit K Kooijman, Ilse CS Swinkels, Chantal J Leemrijse. Eén op de vijf patiënten vindt oefentherapeut zonder verwijzing.

Nadere informatie

VGZ Beleid 2016 Zorg voor kwetsbare ouderen

VGZ Beleid 2016 Zorg voor kwetsbare ouderen VGZ Beleid 2016 Zorg voor kwetsbare ouderen De Nederlandse bevolking wordt steeds ouder en het aandeel ouderen in de populatie neemt toe. Zo groeit het aandeel 75+ in de populatie van 7% in 2010 naar 8,5%

Nadere informatie

Zoektocht. Directeur/bestuurder Socius

Zoektocht. Directeur/bestuurder Socius Is deze nieuwsbrief niet goed leesbaar, klik dan hier voor de webversie. Klik hier voor een PDF van de nieuwsbrief. Socius januari 2014 Zoektocht Op de drempel van 2014 kijk ik nog eens naar wat ons het

Nadere informatie

Blijven genieten van het leven

Blijven genieten van het leven Afhankelijk van uw woonplaats kunt u bij TSN terecht voor de volgende diensten en producten: Hulp bij het Huishouden Verpleging & Verzorging Nachtzorg op route Technologisch team Specifieke medisch technische

Nadere informatie

Handreiking. Belinstructies voor de bevalling. Versie voor verloskundigen

Handreiking. Belinstructies voor de bevalling. Versie voor verloskundigen Handreiking Belinstructies voor de bevalling Versie voor verloskundigen Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Maart 2011 Inhoudsopgave 1. Doel van deze handreiking 3 2. Motivatie voor

Nadere informatie

Vernieuwingen in de eerstelijnszorg voor ouderen. Henriëtte van der Horst Hoofd afdeling huisartsgeneeskunde & ouderengeneeskunde VUmc

Vernieuwingen in de eerstelijnszorg voor ouderen. Henriëtte van der Horst Hoofd afdeling huisartsgeneeskunde & ouderengeneeskunde VUmc Vernieuwingen in de eerstelijnszorg voor ouderen Henriëtte van der Horst Hoofd afdeling huisartsgeneeskunde & ouderengeneeskunde VUmc Thema s NPO: netwerken, eerstelijns transitie-experimenten Opbrengsten

Nadere informatie

> Een chronische ziekte; uw zorg is onze zorg

> Een chronische ziekte; uw zorg is onze zorg > Een chronische ziekte; uw zorg is onze zorg Mijn huisarts is aangesloten bij een zorggroep, en nu? Inhoudsopgave Inleiding: Chronische zorg, hoe nu verder? 1. Wat kenmerkt een chronische ziekte? 2. Wat

Nadere informatie

Zorggroep Cohesie Cure and Care denkt mee met mensen met COPD! Optimale COPD-zorg door goede samenwerking tussen zorgverleners

Zorggroep Cohesie Cure and Care denkt mee met mensen met COPD! Optimale COPD-zorg door goede samenwerking tussen zorgverleners Zorggroep Cohesie Cure and Care denkt mee met mensen met COPD! Optimale COPD-zorg door goede samenwerking tussen zorgverleners Uw huisarts heeft vastgesteld dat u lijdt aan COPD, een chronische aandoening

Nadere informatie

Chronisch zieken en kwetsbare ouderen in de acute zorg. Yvonne Guldemond-Hecker Raad van Bestuur Huisartsen OZL

Chronisch zieken en kwetsbare ouderen in de acute zorg. Yvonne Guldemond-Hecker Raad van Bestuur Huisartsen OZL Chronisch zieken en kwetsbare ouderen in de acute zorg Yvonne Guldemond-Hecker Raad van Bestuur Huisartsen OZL Disclosure Belangen Spreker (Potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk

Nadere informatie

Rapport in het kort. Terug naar de basis

Rapport in het kort. Terug naar de basis Rapport in het kort Terug naar de basis naar een succesvolle aanpak om zelfmanagement bij patiënten te stimuleren Dr. Arlette Hesselink Dr. Marloes Martens Rapport in het kort Terug naar de basis naar

Nadere informatie

beslisschijf evaluatie pilot Besluitvorming in de palliatieve fase palliatieve zorg

beslisschijf evaluatie pilot Besluitvorming in de palliatieve fase palliatieve zorg evaluatie pilot Besluitvorming in de palliatieve fase beslisschijf palliatieve zorg Begin 2006 zijn de VIKC-richtlijnen voor de palliatieve zorg en het zakboekje verschenen. Het IKMN en het UMC Utrecht

Nadere informatie

SAMEN KIEZEN VOOR EEN WIJKGERICHTE AANPAK

SAMEN KIEZEN VOOR EEN WIJKGERICHTE AANPAK SAMEN KIEZEN VOOR EEN WIJKGERICHTE AANPAK SAMEN KIEZEN VOOR EEN WIJKGERICHTE AANPAK Gezonde mensen zijn gelukkiger en productiever, presteren beter en hebben minder zorg nodig. Investeren in gezondheid,

Nadere informatie

Hoe kies ik een zelfzorgtool die bij mij past?

Hoe kies ik een zelfzorgtool die bij mij past? Hoe kies ik een zelfzorgtool die bij mij past? Een bijdrage van de werkgroep tooling, gebaseerd op de kennis, ervaring en feedback opgedaan tijdens de werkzaamheden van september 2013 t/m december 2014,

Nadere informatie

Kennis- en behandelteam

Kennis- en behandelteam 0348-44 17 14 info@rijnhoven.nl Kennis- en behandelteam In goede handen met uw gezondheidsklachten Een thuis voor ouderen. Met zelfstandigheid waar mogelijk. En precies de zorg die nodig is. Welkom bij

Nadere informatie

Chemie in de zorg: evolutie of schepping? Joop Raams, Lucas Fraza, huisartsen, 29 juni 2012

Chemie in de zorg: evolutie of schepping? Joop Raams, Lucas Fraza, huisartsen, 29 juni 2012 Chemie in de zorg: evolutie of schepping? Joop Raams, Lucas Fraza, huisartsen, 29 juni 2012 01 02 Chaostheorie: verbindingen komen vanzelf tot stand op de meest 02 aangepaste wijze. Scheppingstheorie:er

Nadere informatie

Een chronische ziekte komt zelden alleen! Hans Vlek, programmamanager

Een chronische ziekte komt zelden alleen! Hans Vlek, programmamanager Een chronische ziekte komt zelden alleen! Hans Vlek, programmamanager Syntein 12 oktober 2010 Zorggroepencongres 2 Kenmerken Syntein Organisatie multidisciplinaire zorggroep (BV) Doelgroep 135.000 Huisartsen

Nadere informatie

HOE U DE SAMENWERKING MET THUISZORGMEDEWERKERS VERBETERT

HOE U DE SAMENWERKING MET THUISZORGMEDEWERKERS VERBETERT HOE U DE SAMENWERKING MET THUISZORGMEDEWERKERS VERBETERT Tips voor mantelzorgers die voor thuiswonende ouderen zorgen ZORGNETWERK VAN EEN KWETSBARE OUDERE Team van verpleegkundigen en verzorgenden Partner

Nadere informatie

Consulten bij de huisarts en de POH-GGZ in verband met psychosociale problematiek. Een analyse van NIVEL Zorgregistraties gegevens van 2010-2014

Consulten bij de huisarts en de POH-GGZ in verband met psychosociale problematiek. Een analyse van NIVEL Zorgregistraties gegevens van 2010-2014 Dit factsheet is een uitgave van het NIVEL. De gegevens mogen met bronvermelding (Magnée, T., Beurs, D.P. de, Verhaak. P.F.M. Consulten bij de huisarts en de POH-GGZ in verband met psychosociale problematiek.

Nadere informatie

ZORGAANBODPLAN. Reflectie. Beweegprogramma. Hartfalen

ZORGAANBODPLAN. Reflectie. Beweegprogramma. Hartfalen ZORGAANBODPLAN 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Reflectie Hartfalen Het hartfalenprogramma wordt in 4 huisartsenpraktijken geïmplementeerd. Er is een selectie gemaakt van patiënten die geïncludeerd moeten

Nadere informatie

RESULTATEN PATIENTEN ENQUETE 2015. Hoe vaak heeft u in de afgelopen 6 maanden contact (spreekuur, huisbezoek, telefonisch consult) gehad met de HAPEC?

RESULTATEN PATIENTEN ENQUETE 2015. Hoe vaak heeft u in de afgelopen 6 maanden contact (spreekuur, huisbezoek, telefonisch consult) gehad met de HAPEC? RESULTATEN PATIENTEN ENQUETE 2015 Hoe vaak heeft u in de afgelopen 6 maanden contact (spreekuur, huisbezoek, telefonisch consult) gehad met de HAPEC? Gemiddeld 5 x Vind u dat u altijd door een arts geholpen

Nadere informatie

2 Anders werken: de patiënt vraagt erom

2 Anders werken: de patiënt vraagt erom 2 Anders werken: de patiënt vraagt erom 2.1 Zijn zorgprofessionals voorbereid op de toekomst? Onvoldoende voorbereid op toename chroniciteit Curatief denken nog dominant Voorbeeld: Chronic Care Model Zijn

Nadere informatie

Prestatie integrale ouderenzorg

Prestatie integrale ouderenzorg Prestatie integrale ouderenzorg Doel Het doel van deze prestatie is het tot stand brengen van een integraal, multidisciplinair zorgaanbod voor kwetsbare ouderen in de thuissituatie op het gebied van cure,

Nadere informatie

Checklist Categoraal spreekuur

Checklist Categoraal spreekuur Checklist Categoraal spreekuur Vink het onderdeel af als het is uitgevoerd. De onderdelen worden hieronder uitgewerkt. a. Doelgroep vaststellen b. Omvang doelgroep voor het categoraal spreekuur berekenen

Nadere informatie

EEN ANALYSE METHODE DE PRAKTIJK

EEN ANALYSE METHODE DE PRAKTIJK EEN ANALYSE METHODE DE PRAKTIJK Ida Wijsman Ida Wijsman, Diabetesverpleegkundige en coördinator zorg Gelre Ziekenhuizen, locatie Zutphen Een analyse methode Het komende anderhalf uur. Het motto! Een analyse

Nadere informatie

De oplossing voor het opzetten van gestructureerde osteoporosezorg

De oplossing voor het opzetten van gestructureerde osteoporosezorg Osteoporosezorg in uw huisartsenpraktijk De oplossing voor het opzetten van gestructureerde osteoporosezorg Osteoporosezorg De ontwikkeling van osteoporose Osteoporose is in de loop van de laatste vijftien

Nadere informatie

De Huisarts: Thuis in Ouderengeneeskunde. Themasoos 21 november 2013 Cora van der Velden Anneke Dalinghaus

De Huisarts: Thuis in Ouderengeneeskunde. Themasoos 21 november 2013 Cora van der Velden Anneke Dalinghaus De Huisarts: Thuis in Ouderengeneeskunde Themasoos 21 november 2013 Cora van der Velden Anneke Dalinghaus KOMPLEET Ketenzorg Kwetsbare Ouderen Miljoen ouderen straks kwetsbaar (ED 4-2-11 nav rapport SCP)

Nadere informatie

Ouderen in beeld, wat te doen? Welkom Wie zijn wij? Wie zitten hier in de zaal? Waar gaat het in deze workshop over?

Ouderen in beeld, wat te doen? Welkom Wie zijn wij? Wie zitten hier in de zaal? Waar gaat het in deze workshop over? Ouderen in beeld, wat te doen? Welkom Wie zijn wij? Wie zitten hier in de zaal? Waar gaat het in deze workshop over? Hoe zijn we hier gekomen Visieontwikkeling van de werkgroep ouderen van de HKA Onderzoek

Nadere informatie

Het Individueel Zorgplan

Het Individueel Zorgplan Het Individueel Zorgplan Bedreiging of Gezamenlijke Kans? Hans in t Veen, longarts STZ Expertise Centrum Astma & COPD h.intveen@sfg.nl Wat is een IZP? Het IZP is de dynamische set van afspraken van de

Nadere informatie

UMCG Centrum voor Revalidatie Locatie Beatrixoord. Diabetesrevalidatie

UMCG Centrum voor Revalidatie Locatie Beatrixoord. Diabetesrevalidatie UMCG Centrum voor Revalidatie Locatie Beatrixoord Diabetesrevalidatie UMCG Centrum voor Revalidatie Locatie Beatrixoord Inleiding U heeft diabetes en bent onder behandeling van een internist, huisarts,

Nadere informatie

ouderenzorg & Bepaal als huisarts het beleid op ouderenzorg in de praktijk.

ouderenzorg & Bepaal als huisarts het beleid op ouderenzorg in de praktijk. Uitnodiging nascholing voor huisartsen en Praktijkondersteuner/-verpleegkundige L e e r g a n g ouderenzorg Handreikingen voor de aanpak van ouderenzorg in praktijk! Breder kijken tijdens het spreekuur

Nadere informatie

Wijkverpleegkundigen in sociale teams; spin in het web of vijfde wiel aan de wagen? Sonja Liefhebber, Movisie Cees Oprins, Vilans, In voor zorg!

Wijkverpleegkundigen in sociale teams; spin in het web of vijfde wiel aan de wagen? Sonja Liefhebber, Movisie Cees Oprins, Vilans, In voor zorg! Wijkverpleegkundigen in sociale teams; spin in het web of vijfde wiel aan de wagen? Sonja Liefhebber, Movisie Cees Oprins, Vilans, In voor zorg! Welke vragen leven er bij jullie? Deze workshop Feiten sociaal

Nadere informatie

Verdiepingsleergang Geïntegreerde Ouderenzorg in de eerste lijn: De kunst van het verbinden en ontzorgen

Verdiepingsleergang Geïntegreerde Ouderenzorg in de eerste lijn: De kunst van het verbinden en ontzorgen Verdiepingsleergang Geïntegreerde Ouderenzorg in de eerste lijn: De kunst van het verbinden en ontzorgen 2012, code L1-2 Voor huisartsen, managers en bestuurders van gezondheidscentra, managers en bestuurders

Nadere informatie

Klanttevredenheidsonderzoek DBC COPD - Eerste lijn (2011)

Klanttevredenheidsonderzoek DBC COPD - Eerste lijn (2011) Klanttevredenheidsonderzoek DBC COPD - Eerste lijn (2011) Inhoudsopgave Verslag 2-4 Grafieken 5-10 Samenvatting resultaten 11-16 Bijlage - Vragenlijst 17+18 Cohesie Cure and Care Hagerhofweg 2 5912 PN

Nadere informatie

Brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 29689 Herziening Zorgstelsel 31016 Ziekenhuiszorg Nr. 623 Brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Den Haag, 23 juni 2015 Hierbij

Nadere informatie

Analyserapport van de patiëntenvragenlijsten over de huisarts: MimpenMG

Analyserapport van de patiëntenvragenlijsten over de huisarts: MimpenMG Analyserapport van de patiëntenvragenlijsten over de huisarts: MimpenMG Datum aanmaak rapport:11-11-2015 1 Laatste ronde patiëntenvragenlijsten huisarts Periode waarin ingevuld van: 1-3-2014 tot 1-3-2014

Nadere informatie

Enquête Patiënttevredenheid + Wensen en Verbeterpunten ten aanzien van het Gezondheidscentrum

Enquête Patiënttevredenheid + Wensen en Verbeterpunten ten aanzien van het Gezondheidscentrum Enquête Patiënttevredenheid + Wensen en Verbeterpunten ten aanzien van het Gezondheidscentrum W.N van Tuijl, huisarts Klaver 1, 9761 LD Eelde Geachte patiënten, beste mensen, Zoals de meesten van jullie

Nadere informatie

Aardverschuiving in de chronische zorg, diseasemanagement een kans!

Aardverschuiving in de chronische zorg, diseasemanagement een kans! Aardverschuiving in de chronische zorg, diseasemanagement een kans! Eric Koster Clustercoördinator chronische ziekten en screeningen, directie Publieke Gezondheid Lid kernteam Inhoud 1. Aanleiding 2. Aanpak

Nadere informatie

Verpleegkundige in de zorg aan kwetsbare ouderen

Verpleegkundige in de zorg aan kwetsbare ouderen Verpleegkundige in de zorg aan kwetsbare ouderen Erik van Rossum lector zorginnovaties voor kwetsbare ouderen Hoe gaat het met ouderen? En met de zorg voor ouderen? Kwetsbaarheid Sleutelrol verpleegkundige

Nadere informatie

De effectiviteit van case management bij ouderen met dementiesymptomen

De effectiviteit van case management bij ouderen met dementiesymptomen De effectiviteit van case management bij ouderen met dementiesymptomen en hun mantelzorgers Dit proefschrift gaat over de effectiviteit van case management gegeven door wijkverpleegkundigen aan thuiswonende

Nadere informatie

Verdiepingsleergang Geïntegreerde Ouderenzorg in de eerste lijn: De kunst van het verbinden en ontzorgen

Verdiepingsleergang Geïntegreerde Ouderenzorg in de eerste lijn: De kunst van het verbinden en ontzorgen Tweede uitvoering 2013-2014 Verdiepingsleergang Geïntegreerde Ouderenzorg in de eerste lijn: De kunst van het verbinden en ontzorgen 2013, (Code L13-4) Voor professionals, managers en bestuurders, beleidsontwikkelaars

Nadere informatie

Ruimte voor duurzame innovatie in de zorg

Ruimte voor duurzame innovatie in de zorg Ruimte voor duurzame innovatie in de zorg De Doelen 22 november 2012 Kim Putters Erasmus Universiteit Rotterdam Koen Harms Achmea Programma Opening Kim Putters: Innoveren in een meervoudige omgeving Presentatie

Nadere informatie

ZWIP: communicatie tool in 1 e lijn

ZWIP: communicatie tool in 1 e lijn ZWIP: communicatie tool in 1 e lijn Herman Levelink, huisarts, bestuurslid OCE Nijmegen Chantal Hensens, huisarts, deelnemer OCE Nijmegen Wij hebben geen zakelijke relaties met bedrijven. Met Protopics

Nadere informatie

Teamplan samenwerking huisarts - wijkteam

Teamplan samenwerking huisarts - wijkteam Project Het Dorp Samenwerking Huisarts- wijkteam: Teamplan Teamplan samenwerking huisarts - wijkteam Dit document is te vinden op: www.hetdorp.net/aandeslag Inleiding Om de samenwerking met de huisarts

Nadere informatie

KOMPLEET UPDATE. KOMPLEET Online. November 2012. In deze uitgave

KOMPLEET UPDATE. KOMPLEET Online. November 2012. In deze uitgave November 2012 KOMPLEET UPDATE Met gepaste trost presenteren wij u onze eerste UPDATE. De UPDATE informeert u over de ontwikkelingen van het project KOMPLEET en verschijnt elk kwartaal. Om tot een goede

Nadere informatie