2 De schoudergordel in evenwicht

Transcriptie

1 2 De schoudergordel in evenwicht DirkJan Veeger en Norman D hondt Samenvatting» De bouw en functie van een lichaamsdeel hangen sterk met elkaar samen. Dat geldt ook voor het schoudergewricht. De grote mobiliteit van de schoudergordel wordt mogelijk gemaakt door de scapula en de clavicula, in combinatie met de rotaties in het glenohumerale gewricht. De scapula vormt de beweegbare én stabiele basis van waaruit glenohumerale rotatie plaatsvindt doordat de scapula altijd op drie punten contact houdt met de romp: via de mediale rand van de scapula en via het acromioclaviculaire gewricht. In het glenohumerale gewricht zorgt de compressiekracht, gevormd door externe krachten en spierkrachten, ervoor dat kop en kom bij elkaar blijven. De spieren van de schoudergordel spelen een essentiële rol in de stabilisatie van het gewricht, dat zijn de scapulothoracale spieren, de scapulohumerale spieren en de spieren die de humerus aandrijven. Voor de stabiliteit van de schoudergordel zijn snelle reflexen belangrijk om verstoringen op te vangen. De structuur van het gewricht heeft niet alleen invloed op de functie, ook het omgekeerde is het geval. Het skelet past zich aan aan eenzijdig gebruik, vooral wanneer dat in de groei plaatsvindt. Schijnbaar dyskinetische bewegingspatronen kunnen functionele aanpassingen aan een veranderde structuur zijn. Daarom moet bij diagnostiek en behandeling van schouderaandoeningen goed worden gekeken naar de configuratie van het skelet. Dit betekent dat de gebruikelijke links-rechtsvergelijking niet altijd voldoende is en en dat er ook rekening gehouden moet worden met een verschil in belasting tussen beide zijden. C. P. van Wilgen et al. (Red.), Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013, DOI / _2, Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

2 34 Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013 Inleiding Dat de bouw (de structuur) van een lichaamsdeel de functie ervan beinvloedt of zelfs bepaalt, is een bekend uitgangspunt. Dit geldt natuurlijk ook voor de schouder: de vorm van humeruskop en cavitas glenoidalis (glenoïd), de scapula als glijdend segment over de thorax en de aanwezigheid van een sleutelbeen maken grote bewegingsuitslagen mogelijk ten dienste van het bedienen van onze bovenste ledematen (figuur 2.1). De relatie tussen structuur en functie gaat uiteraard ook op wanneer de structuur of een deel daarvan defect is, bijvoorbeeld bij een verlamming van de m. serratus anterior. Als gevolg hiervan kan de scapula niet meer op de thorax gefixeerd worden (scapula alata ) en worden bewegingen met geheven arm ernstig beperkt. Kortom, wanneer bewegingen door de vorm van de structuur worden begrensd, bestaat er geen coördinatieve oplossing buiten deze begrenzing. Het bestuderen van functie of disfunctie kan dan ook eigenlijk niet zonder dat de consequenties van de structuur worden meegenomen. In dit hoofdstuk zal de schouder besproken worden vanuit de relatie tussen structuur en functie, waarbij specifiek aandacht besteed wordt aan de interactie tussen stabiliteit en mobiliteit en de rol van de scapula daarbij. Stabiliteit wordt hier gedefinieerd als de weerstand tegen verstoringen : een stabiel gewricht zal pas bij grote verstoringen (sub)luxeren. De rol van stabiliteit en mobiliteit is uiteraard voor elk gewricht van belang, maar de nadruk op het een of het ander verschilt per gewricht. Zo zijn de eisen die aan de vorm van het gewricht worden gesteld ten behoeve van de stabiliteit voor het heup- en het kniegewricht veel hoger dan voor de schouder. De impact van verstoringen op weight bearing joints is vanuit functioneel oogpunt immers veel groter dan op non-weight bearing joints. Een knie met de bouw van het schoudergewricht heeft dus geen bestaansrecht. In het schoudergewricht ligt de nadruk veel meer op bewegingsvrijheid, wat per definitie ten koste gaat van de stabiliteit. De scapula speelt bij de handhaving van stabiliteit met een zo groot mogelijke mobiliteit een essentiële rol. Functie en structuur van de schouder D e range of motion (ROM) van de bovenste extremiteit van de mens beslaat bijna 65 procent van een bol (Engin & Chen, 1986), terwijl de humerus bovendien om zijn eigen as gedraaid kan worden in bijna elke stand binnen deze bol. Hierbovenop kan er met de hand in bijna elke richting kracht uitgeoefend worden. De grote mobiliteit van de

3 2 De schoudergordel in evenwicht 35 Figuur 2.1 Bovenaanzicht van scapula en clavicula, waarbij de rol van de clavicula als uitzetboompje duidelijk zichtbaar is. schoudergordel is gebaseerd op bijdragen van de scapula en de clavicula, in combinatie met de rotaties in het glenohumerale gewricht. Het grootste aandeel in de thoracohumerale beweging wordt geleverd door het glenohumerale gewricht (GH-gewricht). Het aandeel dat de scapula hieraan levert is ongeveer een derde van de totale elevatie van de arm. Het samenspel tussen het glenohumerale gewricht en de schoudergordel volgt min of meer vaste regels. Dit samenspel heeft de naam scapulohumeraal ritme gekregen (Codman, 1934). De bijdrage van de scapula aan de beweging van de arm bestaat uit twee componenten: hij draagt bij aan de stabiliteit van de arm, in het bijzonder die van het GH-gewricht, en hij vergroot de ROM van het gehele complex.

4 36 Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013 stabiliteit van de schouder De schouder is een closed loop -mechanisme, waarin de humeruskop op zijn plaats wordt gehouden door een keten gevormd door thorax, scapula en clavicula. De scapula vormt de beweegbare én stabiele basis van waaruit glenohumerale rotatie plaatsvindt. De stabiele basis van de scapula wordt gevormd door de mediale rand van de scapula die tegen de thorax gehouden wordt, met de clavicula als extra steunpunt. De mediale rand wordt door de gezamenlijke werking van de m. serratus anterior, de mm. rhomboidei, de m. trapezius en soms door de externe last van de arm op de thorax gehouden. De clavicula werkt als een soort spinnakerboom die ervoor zorgt dat het proximale deel van de scapula bij het heffen van de arm de thoraxwand niet volgt, en de scapula in ieder geval op drie punten contact houdt met de romp: via de mediale rand van de scapula en via het acromioclaviculaire gewricht. Kom en kop De positie van de scapula dient ervoor te zorgen dat de humeruskop voldoende stabiel blijft en de arm tegelijkertijd een grote ROM behoudt. Hiertoe dient het glenoïd tijdens bewegen stabiel en op de juiste wijze uitgelijnd onder de humeruskop gehouden te worden, wat een goede en stabiele positie van het schouderblad vereist. Het positioneren van de scapula zal niet goed werken als de driepuntssteun van mediale rand van de scapula en de clavicula verstoord is. Dit is bijvoorbeeld evident het geval bij een parese van de m. serratus anterior, waarbij een scapula alata optreedt. Het gevolg hiervan is een forse functiebeperking die vooral zichtbaar wordt tijdens anteflexiebewegingen en het steun nemen met de arm (Inman, Saunders & Abbott, 1944). De gevolgen van problemen met de clavicula, zoals een verkorting ten gevolge van een malunion, zijn minder duidelijk, al zijn er wel signalen dat een verkorting van de clavicula tot functieverlies van de schoudergordel zal leiden (Bajuri et al., 2011; Hillen et al., 2010). Bovendien verhoogt een malunion de kans op costoclaviculaire compressie van de plexus brachialis (Dubuisson et al., 2012). De scapula en stabiele glenohumerale beweging Stabiele beweging is tijdens het gebruik van de arm voor een groot deel afhankelijk van de positie die de scapula inneemt. In de optimale situatie is de positie van de scapula zodanig dat de humeruskop door het effect van spierkracht en externe kracht in het glenoïd gedrukt wordt. De vorm van het glenoïd zorgt er hierbij vervolgens voor dat de humerus bij verstoringen in de vorm van een afschuifkracht naar de rand van het glenoïd gedrukt wordt. Dit veroorzaakt een extra

5 2 De schoudergordel in evenwicht 37 omhooggerichte krachtcomponent waardoor de compressiekracht toeneemt, zodat de kop extra in de kom gedrukt wordt. Dit fenomeen wordt joint translational stiffness genoemd. Hoe groter de mate van translational stiffness is, hoe meer het gewricht bestand is tegen uitwendig verstorende krachten. De richting van de compressiekracht in het gewricht wordt bepaald door de combinatie van de stand van het glenoïd ten opzichte van de humerus, de spierwerking rondom het gewricht, in het bijzonder de spieren van de rotator cuff en, vooral in uiterste standen, de spanning op weke delen zoals de slijmbeurs en het gewrichtskapsel. Je zou kunnen zeggen dat de scapula tijdens het bewegen van de arm de voorwaarden voor stabiliteit moet creëren door de juiste positie in te nemen, terwijl de rotator cuffspieren en prime movers van het GH-gewricht, in combinatie met de beperkingen die de weke delen opleggen, vervolgens het feitelijke stabiliserende werk moeten doen. Hoewel er enige beweging in het acromioclaviculaire gewricht mogelijk is, is de ROM van de scapula over de thorax en daarmee de mogelijkheid om het glenoïd te positioneren, in grote mate afhankelijk van de bewegingen van de clavicula. Bij costoclaviculaire aandoeningen is dat te zien aan een scapulothoracale bewegingsbeperking, uiteraard met een wezenlijk veranderd bewegingstraject van de clavicula over de thorax. Waar normaal gesproken een naar ventraal gerichte, ellipsvormige beweging van de clavicula plaatsvindt, is bij een costoclaviculaire compressie van de plexus sprake van een naar dorsaal gerichte, gekromde beweging (Lopez Cardozo, 1976). Daarnaast is er ook een duidelijk verschil in de mate van sternoclaviculaire axiale rotatie, zoals is te zien op 3D volume rendering van een CT-scan (figuur 2.2). De schouder is een closed loop -mechanisme, waarin de humeruskop op zijn plaats wordt gehouden door een keten gevormd door thorax, scapula en clavicula. De positie van de scapula dient ervoor te zorgen dat de humeruskop voldoende stabiel blijft en de arm tegelijkertijd een grote ROM behoudt. Stabiele beweging is tijdens het gebruik van de arm voor een groot deel afhankelijk van de positie die de scapula inneemt. mobiliteit van de schouder Zoals eerder vermeld, komt de ROM van de arm bij elevatie voor ongeveer twee derde voor rekening van het glenohumerale gewricht en voor een derde voor rekening van de scapulothoracale bewegingen.

6 38 Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013 Figuur 2.2 Positie van het glenoïd en axiale rotatie van de clavicula onder normale omstandigheden (A en B) en bij een beperkte scapulothoracale beweeglijkheid (C en D). Wanneer de scapula chirurgisch wordt vastgezet op de thorax (scapulothoracale artrodese), zoals soms gedaan wordt bij een paralyse van de m. serratus anterior, resulteert dat in een maximale armheffing van ongeveer 100 graden, die dan geheel het gevolg is van rotaties in het glenohumerale gewricht (Bizot et al., 2003; Jeon, Neumann & Wallace, 2005). Een glenohumerale artrodese daarentegen leidt tot een maximale elevatiecapaciteit van 40 tot 60 graden, afhankelijk van de bewegingsrichting (Lerch et al., 2011). De mobiliteit van het GH-gewricht is het gevolg van een gewrichtsstructuur waarin het gewrichtsvlak van het glenoïd een behoorlijk stuk kleiner is dan dat van de humeruskop, terwijl het gewrichtskapsel ruim is. Per definitie kan het kapsel een gewricht alleen in de eindstanden van de beweging mechanisch stabiliseren (dus verstoringen tegengaan). Sinds jaar en dag is er onenigheid over het bestaan van en de grootte van translaties in het GH-gewricht. Uit MRI-metingen is gebleken dat in vivo en onder belasting de translaties in het glenohumerale gewricht in de orde van enkele millimeters liggen (Graichen et al., 2005). Bij afwezigheid van spierkracht geldt dat natuurlijk niet:

7 2 De schoudergordel in evenwicht 39 McQuade en Murthi (2004) toonden aan dat bij proefpersonen bij wie, terwijl ze ontspannen lagen, een anterior drawer -test uitgevoerd werd, een intra-articulaire translatie van 10 à 22 mm bereikt kan worden. Het verschil tussen belaste en onbelaste translaties is het gevolg van de compressiekracht en de daarbij optredende joint translational stiffness die de kop in de kom houdt, maar ook van het stabiliserende effect van de spieren rond het GH-gewricht. Of het labrum een serieuze rol speelt in de stabilisering van het GHgewricht, is eigenlijk onbekend. Sommige auteurs gaan ervan uit dat het dient als bescherming tegen stootkrachten en dus een mechanische rol heeft (Howell & Galinat, 1989), maar het is waarschijnlijker dat het labrum een belangrijke rol vervult in de smering van het gewricht, zoals bij onderzoeken naar het labrum van de heup (Ferguson et al., 2003, Hlavacek, 2000) is aangetoond. Op die manier helpt het labrum indirect bij de preventie van gewrichtsslijtage. De positionering van het glenoïd is door de vorm van kop en kom van eminent belang voor de ROM van de arm. Om de scapula bij elevatie te kunnen volgen, moeten het sternoclaviculaire en het acromioclaviculaire gewricht kunnen roteren. Bij het heffen van de arm tot ongeveer 150 graden thoracohumerale elevatie vindt er in het sternoclaviculaire gewricht ongeveer 30 graden achterwaartse axiale rotatie plaats. Daarnaast retraheert de clavicula ongeveer 15 graden tijdens elevatie, maar de mate ervan is afhankelijk van de elevatierichting: in anteflexiebewegingen is de retractie wat minder dan in abductiebewegingen. Ten slotte eleveert de clavicula ongeveer 10 graden (Ludewig et al., 2009, Sahara et al., 2007). Omdat in 3D de hoekverdraaiingen van elkaar afhankelijk zijn, mag je de rotaties niet bij elkaar optellen: het verschil tussen de beginstand en de eindstand is bij de genoemde standen een verdraaiing van 36 graden. De totale verdraaiing in het AC-gewricht is ongeveer van dezelfde orde van grootte (Hillen et al., 2012), met als grootste rotatie een posterior tilt van ongeveer 20 graden (Ludewig et al., 2009). De mobiliteit van het GH-gewricht is het gevolg van een gewrichtsstructuur waarin het gewrichtsvlak van het glenoïd een behoorlijk stuk kleiner is dan dat van de humeruskop, terwijl het gewrichtskapsel ruim is.

8 40 Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013 als het MISGaat Als de momentane positie van het glenoïd onvoldoende is voor stabiele intra-articulaire beweging en er dus intra-articulaire translaties optreden, groter dan de bij normaal bewegen optredende verplaatsingen van enkele milimeters (Graichen et al., 2005), worden het gewricht en de omliggende weke delen als gevolg van (sub)luxaties mogelijk aan compromitterende situaties blootgesteld. Als de mechanische stress in deze situaties zo groot is dat hij de weefseltolerantie overschrijdt, leidt dat tot pijn, trauma en zelfs tot permanente weefselschade. Dit treedt bijvoorbeeld op in geval van een habituele subluxatie (figuur 2.3). Bij patiënten met een habituele subluxatie is vaak sprake van een relatief kleine bijdrage van de scapula aan de heffing van de arm en een groter dan normale bijdrage van het glenohumerale gewricht, veelal mogelijk door een lax of hypoplastisch gewrichtskapsel (Pouliart & Gagey, 2006). Er is dus sprake van een afwijkend scapulohumeraal ritme. Het gevolg van de kleine bijdrage van de scapula is echter dat de humerus tijdens armheffing onvoldoende ondersteund wordt door het glenoïd en de gewrichtsreactiekracht onvoldoende in het gewricht gericht is. Als gevolg daarvan wordt de humeruskop onvoldoende in het glenoïd gecentreerd en kan hij in contact komen met het schouderdak en van het glenoïd af geheveld worden. Het resultaat van dit fenomeen is in vivo vaak te zien aan de bulging die tijdens anteflexie in de axillaire regio ontstaat en die feitelijk duidt op een momentane malalignment van het glenohumerale gewricht. Bij minder extreme gevallen wordt de aanwezigheid van de bulging pas duidelijk op de weg terug naar beneden. De patiënt ervaart dan een kliksensatie in het schoudergewricht en soms is dan het verschieten van de bulging te zien, feitelijk het reponeren van de humeruskop in het glenoïd. Alhoewel bij een habituele subluxatie het GH-gewricht mogelijk lax of hypoplastisch is, hoeft een habituele subluxatie voor de patiënt geen chronisch probleem te worden en tot chirurgisch ingrijpen te leiden, zoals sommige auteurs suggereren (Pollock & Bigliani, 1993, Bahk, Karzel & Snyder, 2010). Bij patiënten bij wie de bijdrage van de scapula aan de beweging duidelijk tekortschiet, kan de subluxatie worden vermeden door voor een goede positionering van het glenoïd te zorgen, wat een belangrijke voorwaarde is voor stabiliteit van het GH-gewricht. Dat kan door het volledige potentieel aan mobiliteit van de schoudergordel te herstellen, bijvoorbeeld met behulp van manuele mobilisaties (Surenkok, Aytar & Baltaci, 2009) en door de patiënt vervolgens te leren dit potentieel aan te spreken in ADL (motorisch leren). Het gewricht kan dan klachtenvrij, stabiel worden bewogen (figuur 2.4).

9 2 De schoudergordel in evenwicht 41 Figuur 2.3 Röntgenopname van anteflexie bij een patiënte met habituele subluxaties. Duidelijk waarneembaar zijn de diagonaal georiënteerde positie van het glenoïd (grijze pijl), passend bij een beperkte bijdrage van de scapula en een bulging fenomeen in de axilaire regio (witte pijlen), veroorzaakt door de subluxatie. Ditzelfde fenomeen is ook in dorsaalaanzicht goed te zien. Mogelijk is in deze patiëntengroep het initiële bewegingspatroon verantwoordelijk geweest voor het provoceren van de klachten, hetgeen te maken kan hebben met zogenoemde scapuladyskinesie. In de literatuur is voor scapuladyskinesie echter geen eenduidige definitie te vinden. Kibler en Sciascia (2010) omschrijven scapuladyskinesie als: a non-specific response to a painful condition in the shoulder rather than a specific response to certain glenohumeral pathology. Ze gaan er in hun omschrijving impliciet van uit dat de bewegingsafwijking een gevolg is, terwijl een verstoord bewegingspatroon van de scapula ook de oorzaak van de problemen zou kunnen zijn. Bovendien wordt de rol van de clavicula voor de scapulaire bewegingen verwaarloosd. Wellicht is het daarom adequater om in plaats van scapuladyskinesie te spreken over dyskinesie van de schoudergordel en dit te definiëren als: Verondersteld reversibel bewegingspatroon van de schoudergordel waardoor, gegeven de momentaan geldende musculoskeletale beperkingen, de klachten van de patiënt lijken te worden veroorzaakt. Als de momentane positie van het glenoïd onvoldoende is voor stabiele intra-articulaire beweging en er dus intra-articulaire translaties optreden, groter dan de bij normaal bewegen optredende verplaatsingen van enkele milimeters, worden het gewricht

10 42 Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013 Figuur 2.4 Dezelfde patiënte als in figuur 2.3 na drie behandelsessies. De humerale bulging treedt niet meer op. en de omliggende weke delen als gevolg van (sub)luxaties mogelijk aan compromitterende situaties blootgesteld. De bijdrage van de spieren aan de stabiliteit De spieren van de schoudergordel spelen een essentiële rol in de stabilisatie van het gewricht. De scapulothoracale spieren zijn verantwoordelijk voor het in positie brengen en houden van de scapula, terwijl de scapulohumerale spieren diezelfde rol hebben ten opzichte van scapula en humerus. Voor directe aandrijving van de humerus ten opzichte van de romp hebben we maar twee spieren: de m. pectoralis major en de m. latissimus dorsi. De m. serratus anterior, de mm. rhomboidei en de m. trapezius zijn verantwoordelijk voor een juiste en stabiele orientatie van het glenoïd ten opzichte van de humerus. Zij controleren

11 2 De schoudergordel in evenwicht 43 de positie van de mediale rand van de scapula en bepalen daarmee, in combinatie met de clavicula, de oriëntatie en de beweeglijkheid van het glenoïdale gewrichtsoppervlak. Figuur 2.5 De gecombineerde werking van de mm. rhomboidei en de m. serratus anterior. Rond het glenohumerale gewricht zorgen de spieren binnen de normale ROM van het gewricht voor de stabiliteit. Binnen die range wordt de kop óf door continue cocontractie van spieren óf door het gebruik van reflexen in de kom gehouden. De eerste optie is waarschijnlijk de slechtste methode, met name omdat dit veel energie kost, terwijl de vezelsamenstelling van de rotator cuffspieren hier eigenlijk niet geschikt voor is, gegeven het relatief lage percentage spiervezels type 1 (Johnson et al., 1973). De rotator cuffspieren zijn in het bijzonder geschikt om de gewrichtsreactiekracht in het glenoïd te richten, omdat

12 44 Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013 deze spieren de humerus in het glenoïd zullen trekken, vooral door de richting van de uitgeoefende kracht en niet door het uitgeoefende moment. Het is voordelig om bij het richten van de gewrichtsreactiekracht díe spieren te gebruiken die naast de gewenste krachtsvector een klein moment leveren. Spieren met een grote momentsarm, zoals de m. deltoideus, m. pectoralis of m. latissimus dorsi, kunnen de kop ook in de kom trekken, maar de werking van deze spieren zal ook resulteren in grote momenten die mogelijk ongewenst zijn. De spieren van de schoudergordel spelen een essentiële rol in de stabilisatie van het gewricht. reflexen Omdat de schouder qua structuur een tamelijk instabiel systeem is, dat sterk afhankelijk is van spieren voor het bieden van weerstand tegen verstoringen, zijn snelle reflexen een belangrijke vereiste. De geschiktste plaats voor sensoren die de richting van de kracht in het gewricht registreren zou in of dicht bij het labrum zijn, zoals bij dierstudies naar de kortstaartoppossum is aangetoond (Maass, Baumann & Halata, 2001). Op dit moment zijn er nog geen bewijzen voor het bestaan van dergelijke sensoren in het labrum. Het kapsel is niet bijzonder geschikt als informatiebron, want doordat het kapsel pas bij extreme bewegingsuitslagen op spanning komt, is het bijna onvermijdelijk dat de sensoren in de ligamenten alleen een signaalfunctie hebben in het uiterste bewegingsbereik. Verder hebben reflexsystemen gebaseerd op terugkoppeling via een kapselsensor een redelijk lange tijdsvertraging (Jerosch et al., 1997) tot 500 msec waardoor het onwaarschijnlijk is dat deze sensoren een belangrijke rol spelen bij reflexen omdat de reactie op externe omstandigheden eenvoudigweg te laat komt. De multidirectionele oriëntatie van de collageenvezels in het kapsel (Debski et al., 2003) biedt mogelijkheden voor een tweede signaalfunctie van het kapsel en er is geopperd dat de oriëntatie van de vezels van het kapsel verandert door de glenohumerale beweging en dat deze informatie een rol speelt in de sensoriek (Myers & Lephart, 2002). Deze hypothese wordt echter nog niet ondersteund door experimentele resultaten.

13 2 De schoudergordel in evenwicht 45 Omdat de schouder qua structuur een tamelijk instabiel systeem is, dat sterk afhankelijk is van spieren voor het bieden van weerstand tegen verstoringen, zijn snelle reflexen een belangrijke vereiste. Conclusie De biomechanische analyse van de relatie tussen structuur en functie (in het algemeen en in ook het schoudergewricht) was tot op heden vooral gericht op de invloed van de structuur op de functie. De structuur wordt echter ook beïnvloed door de functie, of disfunctie: langdurig over- of ondergebruik van structuren leidt tot adaptatie en daardoor tot verandering. Dat gebeurt op alle niveaus, van spiervolume tot skeletvorm. Deze structuurveranderingen leiden vervolgens weer tot veranderingen in functie. Mogelijk ligt in dit fenomeen de verklaring voor het feit dat sommige bewegingsstoornissen een chronisch karakter krijgen (de zogeheten contingente adaptatie) of resistent zijn tegen behandeling. De dyskinesie van de schoudergordel bij patiënten met een habituele subluxatie is te beschouwen als een soort van softe adaptatie van de structuur aan de functie, maar om met de harde en wat eenvoudiger aanpassingen te beginnen: het skelet past zich aan aan eenzijdig gebruik, vooral wanneer dat in de groei plaatsvindt. Het is bekend dat handbalspelers (Pieper, 1998), pitchers (Whiteley et al., 2010) en zwemmers (Whiteley et al., 2009), waarschijnlijk als gevolg van training, een meer naar achteren gedraaide kop van de bovenarm ontwikkelen dan normaal, wat leidt tot een meer naar buiten gedraaide arm. (De kop van de humerus is normaal gesproken 15 graden naar achteren gedraaid ten opzichte van de schacht, zodat de kop ten opzichte van de elleboog naar iets naar achteren wijst.) Bij kinderen met plexus brachialisletsel daarentegen draait de arm te veel naar binnen (Ruhmann, Wirth & Gosse, 1999). Bovendien blijft de aangedane arm in groei achter (figuur 2.6a), terwijl die bij werpers juist wordt gestimuleerd (figuur 2.6b). Kortom, bij diagnostiek en behandeling van schouderaandoeningen dient rekening te worden gehouden met de configuratie van het skelet. Het zou kunnen zijn dat schijnbaar dyskinetische bewegingspatronen functionele aanpassingen aan een veranderde structuur zijn en dus eigenlijk compensatoir zijn. Dit betekent dat de klassieke links-rechtsvergelijking ter vaststelling van een afwijkend bewegingspatroon niet

14 46 Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013 zonder risico is en dat eigenlijk altijd rekening zou moeten worden gehouden met een verandering in structuur door een verschil in belasting tussen beide zijden. Figuur 2.6 Verschil in ontwikkeling tussen linker- en rechterzijde bij een 12- jarige jongen met plexus brachialisletsel (A) en een 15-jarige amateurpitcher (B).

15 2 De schoudergordel in evenwicht 47 Literatuur Bahk MS, Karzel RP, Snyder SJ. Arthroscopic posterior stabilization and anterior capsular plication for recurrent posterior glenohumeral instability. Arthroscopy: the Journal of Arthroscopic and Related Surgery 2010;26: Bajuri MY, Maidin S, Rauf A, et al. Functional outcomes of conservatively treated clavicle fractures. Clinics 2011;66: Bizot P, Teboul F, Nizard R, Sedel L. Scapulothoracic fusion for serratus anterior paralysis. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2003;12: Codman EA. The Shoulder. Boston: Thomas Todd Company, Debski RE, Moore SM, Mercer JL, et al. The collagen fibers of the anteroinferior capsulolabrum have multiaxial orientation to resist shoulder dislocation. J Shoulder Elbow Surg 2003;12: Dubuisson A, Lamotte C, Foidart-Dessalle M, et al. Post-traumatic thoracic outlet syndrome. Acta Neurochirurgica 2012;154: Engin AE, Chen SM. Statistical data base for the biomechanical properties of the human shoulder complex. I Kinematics of the shoulder complex. J Biomech Eng 1986;108: Ferguson SJ, Bryant JT, Ganz R, Ito K. An in vitro investigation of the acetabular labral seal in hip joint mechanics. J Biomech 2003;36: Graichen H, Hinterwimmer S, Von Eisenhart-Rothe R, et al. Effect of abducting and adducting muscle activity on glenohumeral translation, scapular kinematics and subacromial space width in vivo. J Biomech 2005;38: Hillen RJ, Burger BJ, Poll RG, et al. Malunion after midshaft clavicle fractures in adults. The current view on clavicular malunion in the literature. Acta Orthopaedica 2010; 81: Hillen RJ, Burger BJ, Poll RG, et al. The effect of experimental shortening of the clavicle on shoulder kinematics. Clinical Biomechanics 2012;27(8): Hlavacek M. Squeeze-film lubrication of the human ankle joint with synovial fluid filtrated by articular cartilage with the superficial zone worn out. J Biomech 2000;33: Howell SM, Galinat BJ. The glenoid-labral socket. A constrained articular surface. Clin Orthop Relat Res 1989(243): Inman VT, Saunders JBDM, Abbot LC. Observations on the function of the shoulder joint. Journal of Bone And Joint Surgery 1944;26:1-30. Jeon IH, Neumann L, Wallace WA. Scapulothoracic fusion for painful winging of the scapula in nonclystrophic patients. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2005;14: Jerosch J, Steinbeck J, Schroder M, et al. Intraoperative EMG response of the musculature after stimulation of the glenohumeral joint capsule. Acta Orthop Belg 1997;63:8-14. Johnson MA, Polgar J, Weightman D, Appleton D. Data on the distribution of fibre types in thirty-six human muscles. An autopsy study. J Neurol Sci 1973;18: Kibler WB, Sciascia A. Current concepts: scapular dyskinesis. British Journal of Sports Medicine 2010;44: Lerch S, Berndt T, Lipka W, Ruhmann O. Screw arthrodesis of the shoulder. Operative Orthopaedie und Traumatologie 2011;23: Lopez Cardozo M. De behandeling van het costoclaviculair compressiesyndroom door resectie van de eerste rib een na-onderzoek bij 200 geopereerde patiënten. Proefschrift. Groningen: VRB Drukkerijen, 1976.

16 48 Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2013 Ludewig PM, Phadke V, Braman JP, et al. Motion of the shoulder complex during multiplanar humeral elevation. Journal of Bone and Joint Surgery American 2009(91A): Maass S, Baumann KI, Halata Z. Topography of corpuscular mechanoreceptors in the shoulder joint region of monodelphis domestica. Anatomical Record 2001;263: McQuade KJ, Murthi AM. Anterior glenohumeral force/translation behavior with and without rotator cuff contraction during clinical stability testing. Clin Biomech 2004;19:10-5. Myers JB, Lephart SM. Sensorimotor deficits contributing to glenohumeral instability. Clin Orthop Relat Res 2002: Pieper HG. Humeral torsion in the throwing arm of handball players. American Journal of Sports Medicine 1998;26: Pollock RG, Bigliani LU. Recurrent posterior shoulder instability Diagnosis and treatment. Clinical Orthopaedics and Related Research 1993: Pouliart N, Gagey O. Simulated humeral avulsion of the glenohumeral ligaments: A new instability model. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2006;15: Ruhmann O, Wirth CJ, Gosse F. Secondary operations to restore function of the shoulder after brachial plexus lesion. Zeitschrift fuer Orthopaedie und ihre Grenzgebiete 1999;137: Sahara W, Sugamoto K, Murai M, Yoshikawa H. Three-dimensional clavicular and acromioclavicular rotations during arm abduction using vertically open MRI. Journal of Orthopaedic Research 2007;25: Surenkok O, Aytar A, Baltaci G. Acute effects of scapular mobilization in shoulder dysfunction: A double-blind randomized placebo-controlled trial. Journal of Sport Rehabilitation 2009;18: Whiteley R, Adams R, Ginn K, Nicholson L. Playing level achieved, throwing history, and humeral torsion in Masters baseball players. Journal of Sports Sciences 2010;28: Whiteley RJ, Ginn KA, Nicholson LL, Adams RD. Sports participation and humeral torsion. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2009;39: