Rapportage productstructuur DOT RS05. versie 1.0

Transcriptie

1 Rapportage productstructuur DOT RS05 versie 1.0 Juni 2010

2 Inhoudsopgave 1 Inleiding Over dit document De DOT-productstructuur Leeswijzer Uitgangspunten productstructuur Inleiding ICD Ontwerp productstructuur Registratiemodel De nieuwe productstructuur Inleiding Uitgangspunten en doelstellingen De zorgproductgroepen ICD10 waar wenselijk als basis De zorgproducten Ad. 1 Intensieve/invasieve producten Ad 2. Conservatief klinische zorgproducten Ad 3. Poliklinische en dagbehandeling zorgproducten WBMV Uitvalproducten Expertproducten Zorgproductgroep overstijgende clusteringen Aanspraak in de zorgproductstructuur Resultaten op hoofdlijnen Wijzigingen productstructuur RS02/RS04 naar RS Inleiding Wijzigingen in productstructuur t.o.v. RS02/RS Verbetervoorstellen Medicinale oncologie (Algemene) Kindergeneeskunde Brandwondenzorg Clustering Overzicht consequenties wijzigingen Resultaten en verantwoording Kwantitatieve analyses productstructuur Gebruikte data Overzicht aantal zorgproducten Verspreiding DBC s over zorgproducten Volume van de zorgproducten in relatie tot toetsingskader Kostenhomogeniteit Zorgproducten per specialisme

3 5.1.7 Uniformiteit B-segment Verschuiving DBC-omzet naar zorgproductomzet Effect nieuwe registratieregels Bijlagen Wijzigingen RS04 RS Gebruikte data Selectie dataset Periodeselectie Schoning Calibratie Representativiteitstoets Transformatie dataset Simulatie registratieregels Overzicht zorgproductgroepen Aandeel Specialismen per zorgproductgroep

4 1 INLEIDING 1.1 Over dit document Dit document rapporteert over een van de onderdelen van het project DBC s op weg naar Transparantie (DOT): de nieuwe DBC-productstructuur. In december 2008, februari 2009 en juni 2009 zijn eerder verantwoordingsdocumenten verschenen. Dit document beschrijft de stand van zaken van de productstructuur per 1 juli Deze versie van de productstructuur is een doorontwikkeling van de productstructuur die eerder is gepubliceerd in juni augustus Dit document is gebaseerd op een eerdere versie die is gepubliceerd in juni De DOT-productstructuur Onder de DOT-productstructuur wordt verstaan de landelijk bepaalde indeling van de DBCzorgproducten voor de medisch-specialistische zorg. Belangrijke verschillen met de huidige versie van de DBC-productstructuur zijn dat de nieuwe productstructuur geüniformeerd is voor alle specialismen, gebaseerd is op een internationale classificatie (ICD10) en minder producten kent. Deze zorgproducten zijn bovendien beter medisch herkenbaar. Dit maakt de nieuwe DOTproductstructuur beter geschikt om als basis te dienen voor de contractafspraken tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Voorts wordt de nieuwe productstructuur gebaseerd op gegevens die in het kader van de zorgregistratie eenmalig kunnen worden vastgelegd, zodat de administratieve lasten kunnen worden verminderd. De DOT-zorgproducten dienen te voldoen aan een aantal kwaliteitscriteria. De belangrijkste zijn dat de zorgproducten medisch herkenbaar en wat betreft kosten en inzet van de medisch specialisten voldoende stabiel (homogeen) zijn. In de periode augustus 2007 tot eind 2008 is in nauw overleg met de clinical expertteams (CET s), bestaand uit medisch specialisten, medisch adviseurs van de verzekeraars en vertegenwoordigers van ziekenhuizen, wetenschappelijke verenigingen, branche-organisaties en de onderhoudspartijen NZa en CVZ, gewerkt aan het tot stand brengen van de nieuwe productstructuur. Vervolgens heeft er een periode van evaluatie plaatsgevonden. Op grond hiervan zijn verbetermogelijkheden en wijzigingen geïdentificeerd in de eerste helft van Deze zijn ter advisering en besluitvorming voorgelegd aan het projecten regieoverleg van VWS en aan de NZa. Vervolgens heeft DBC-Onderhoud deze wijzigingen in de periode oktober december 2009 doorgevoerd. Ten tijde van het doorvoeren van de wijzigingen was de planning conform het herenakkoord dat in april 2009 tussen betrokken organisaties was gemaakt dat in 2011 de nieuwe productstructuur zou worden ingevoerd voor declaratie. Door de val van het kabinet en daarmee gepaard gaand het controversieel verklaren van diverse dossiers, hebben de Minister van VWS en de Tweede Kamer in april 2010 besloten dat de nieuwe productstructuur niet wordt 4

5 ingevoerd per Wel zal er worden schaduw gedraaid in De wijze waarop dit haar beslag zal krijgen wordt momenteel (mei- juni 2010) nader uitgewerkt 1 en is eind juni duidelijk. Deze productstructuur is gebaseerd op de gegevens zoals beschikbaar in het DIS, en op in de afgelopen periode uitgevoerde analyses en expertmeetings. Op onderdelen van het DIS bestaan nog lacunes, bijvoorbeeld ten aanzien van complexe zorg en zorgzwaarte, die nog onvoldoende onderscheidend worden geregistreerd. Voor zover mogelijk is de desbetreffende zorg op basis van nieuw toegevoegde zorgactiviteiten als zogenaamde expertproducten geïntegreerd in de productstructuur. De productstructuur kent een dynamisch karakter. De nieuwe productstructuur zoals die nu voorligt is een belangrijke stap op weg naar een in toenemende mate stabiele en adequate productstructuur. In deze versie van de productstructuur wordt een aantal aanzienlijke verbeteringen gerealiseerd, zoals verbeterde medische herkenbaarheid en homogeniteit, uniformiteit over de specialismen heen en een meer verfijnde wijze van afleiden van de producten die beter recht doet aan zorgzwaarteverschillen. In het algemeen geldt de doelstelling dat de productstructuur de zorg zoals die in de praktijk wordt geleverd, volgt en beschrijft. Hieruit volgt dat doorontwikkeling van de productstructuur nodig zal blijven. 1.3 Leeswijzer In deze notitie worden in hoofdstuk 2 de uitgangspunten van de nieuwe productstructuur, zoals eerder vastgesteld, gepresenteerd. In hoofdstuk 3 komt de productstructuur op hoofdlijnen aan bod. Hoofdstuk 2 is nagenoeg ongewijzigd ten opzichte van de eerdere versie van deze rapportage. Hoofdstuk 3 is uitgebreid ten opzichte van eerdere versies. In hoofdstuk 4 wordt ingegaan op de verschillen tussen de productstructuur van april 2009 en de momenteel voorliggende productstructuur. In de daaropvolgende hoofdstukken wordt een aantal kwantitatieve analyses gepresenteerd ten aanzien van de nieuwe productstructuur, zoals uitgeleverd in de huidige uitlevering (1 juli 2010). 1 Inmiddels wordt gesproken over simuleren en schaduwdraaien. De definitieve invulling staat nog niet vast. 5

6 2 UITGANGSPUNTEN PRODUCTSTRUCTUUR 2.1 Inleiding In het huidige DBC-systeem zijn de volgende knelpunten gesignaleerd: De productgroepen die het grote aantal DBC s in het A-segment hanteerbaar maken, bestaan uit kostenhomogene, maar niet medisch vergelijkbare DBC s. Daarnaast is, doordat DBC s met een grote productie naar het B-segment zijn gegaan, ook de kostenhomogeniteit in sommige productgroepen verslechterd. Het B-segment bevat nu ruim 2000 DBC s rond de behandeling van 90 diagnosen. Het maakt deze productgroepen onvoldoende geschikt voor contracteren, waarbij immers afspraken worden gemaakt over de prijs en kwaliteit van de verleende zorg. Omdat de huidige DBC-typering per specialisme is opgebouwd, ontstaan twee knelpunten: o Voor vergelijkbare zorgvragen die op vergelijkbare wijze worden behandeld door verschillende specialismen, zijn verschillende DBC-typeringen en daardoor verschillende prestaties en tarieven van toepassing. o Voor zorgvragen waarbij meerdere specialismen zijn betrokken, worden meerdere DBC s in rekening gebracht. De huidige diagnosetyperingen hebben geen aansluiting op een internationale diagnoseclassificatie. Dit betekent dat de DBC-typering onvoldoende kan worden gebruikt in het kader van internationaal wenselijk geachte uitwisseling van gegevens over de (ontwikkeling van) ziekten en ook niet aansluit bij andere registraties in ziekenhuizen zoals de LMR en de LZI, waarin wél van internationale diagnoseclassificaties gebruik gemaakt wordt. Het DBC-systeem sluit met de gekozen (globale) typering van een diagnose en een behandelas (operatief klinisch of operatief poliklinisch) onvoldoende aan op de werkelijk geleverde zorg. De standaard registratie-instructies zijn per specialisme aangepast en bevatten daardoor belangrijke onderlinge verschillen. Hierdoor is de voorspelbaarheid van registratie en declaratie moeilijk te waarborgen. Deze knelpunten hebben er toe geleid dat in 2007 een traject tot verbetering van de DBCsystematiek is ingezet, DBC s op weg naar Transparantie (DOT). De punten genoemd zoals genoemd in DBC s Eenvoudig Beter (2006) vormden hiervoor een belangrijke basis. Een belangrijk kernpunt van het DOT-verbeterplan is het aanpassen van de productstructuur, gebaseerd op het voor alle specialismen uniforme internationale diagnoseclassificatiesysteem 6

7 ICD10, waarin de verdere uitwerking van zorgzwaarte en de introductie van multidisciplinariteit geleidelijk een plaats krijgen. 2.2 ICD10 De nieuwe productstructuur is gebaseerd op de ICD10-classificatie. Dit is de meest recente onderhouden Internationale Diagnoseclassificatie door de WHO. Daarbij is in eerste instantie een route gevolgd waarbij sprake is van een gelijktijdige ontwikkeling van: Een op de ICD10-structuur gebaseerde productstructuur. De voorbereiding van een eenmalige zorgregistratie die aansluit op de ICD10. In de transitie naar het nieuwe DBC-systeem is aanvankelijk nog de huidige DBC-registratie van toepassing. De ICD10-classificatie wordt achter de schermen gehanteerd om de per specialisme verschillend benoemde diagnosen onder een gemeenschappelijke (op ICD10 gebaseerde) noemer te brengen en een voor alle specialismen uniform declarabel DBC zorgproduct te definiëren. In een later stadium wordt het DBC-zorgproduct conform de nieuwe DBC-classificatie afgeleid uit de in de registratie vastgelegde gegevens, waarbij de diagnose direct volgens de ICD10 wordt vastgelegd. De diagnoseomschrijving die de zorgaanbieders in de zorgregistratie hanteren, moet eenduidig kunnen worden vertaald naar het voor de productstructuur gewenste niveau van de ICD10- classificatie 2. Onderdeel van de vereenvoudiging is dat men deze gegevens aan de bron vastlegt via de basisregistratie. Op deze wijze wordt een landelijk uniforme producttypering gerealiseerd die aansluit op een (internationaal) uniforme en onderhouden diagnoseclassificatie. Wanneer in de basisregistratie vervolgens gebruik gemaakt wordt van de ICD10- codering, zal hiermee ook de rapportage in het kader van LMR/LZI worden ondersteund. Voor Nederland, waar tot nu toe de ICD9-CM (clinical modification) wordt gebruikt, betekent deze keuze een overgang met belangrijke implicaties voor de medisch professionals en de zorgadministratie. De zorgprofessionals dienen op termijn een op de ICD10 en de DBCzorgproductstructuur aansluitende diagnoseregistratie te hanteren. De zorgadministratie moet daartoe ondersteuning verlenen en waarborgen dat de voor de LMR/LZI benodigde gegevens kunnen worden verzameld. De noodzakelijke registratie voor de DBC s wordt beperkt en de vastgelegde gegevens kunnen meervoudig worden gebruikt conform de voorstellen in DBC s Eenvoudig Beter. Door het afleiden wordt ook de eenduidigheid van de zorgproducten vergroot, omdat deze geautomatiseerd uit een set van uniforme beslisregels worden bepaald. In de nieuwe productstructuur worden (op termijn) ook verschillen in zorgzwaarte geïncorporeerd. 2 Vooralsnog op hoofd- en subklasseniveau, maar desgewenst op een lager niveau van diagnoseclassificatie. 7

8 Wat betreft de invoering van de ICD10 is afgesproken dat het Ministerie van VWS verantwoordelijk is voor de beschikbaarheid van de ICD10 en invoeringsplan. Momenteel wordt er door een derde partij gewerkt aan de introductie van de ICD10. De invoering van de ICD10 maakt geen onderdeel uit van het DOT. 2.3 Ontwerp productstructuur Er is een ontwerp voor een nieuwe productstructuur tot stand gebracht. De eerste versie daarvan is in beide fasen van toepassing: eerst via de huidige DBC-registratie en later via de basisregistratie. De nieuwe productstructuur: Bevat ongeveer medisch herkenbare zorgproducten die de onderhandelingen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars over prijs en kwaliteit van de geleverde zorg ondersteunen. Is patiëntgeoriënteerd en gaat uit van de zorgvraag van de patiënt. Is voorbereid op het gebruik van een uniforme diagnoseregistratie die aansluit op een internationale diagnoseclassificatie. Gaat uit van uniforme zorgactiviteitenregistratie die het zorgproces zo volledig mogelijk beschrijft. Deze sluit steeds meer aan bij de door LMR/LZI gebruikte codering. Kent geüniformeerde regels voor registratie, typering en afleiding van de zorgproducten. Is in aanleg geschikt om zorgzwaarte mee te wegen bij het vaststellen van het zorgproduct, de te declareren prestatie. Bevat kosten- en werklasthomogene zorgproducten. Figuur 1 brengt de verschillen tussen de nieuwe en de bestaande systematiek van zorgproducten in beeld. Op basis van de ICD10 hoofd- en subgroepen ( blokken ) worden DBCzorgproductgroepen gevormd. 3 In aanleg is gestreefd naar ca zorgproducten. Bij de evaluatieperiode in de eerste helft van 2009, bleek dat er meer producten nodig waren om de zorg adequaat en voldoende medisch herkenbaar te beschrijven. In de verdere doorontwikkeling van het systeem zullen evenwel de mogelijkheden tot het opnieuw reduceren van dit aantal, worden onderzocht. Het aantal van is gebaseerd op geclusterde zorgproducten. 8

9 DBC-dataset van patiënt typerende diagnose? zorgproductgroep zorgproductgroep typerende zorgactiviteiten? behandelgroep behandelgroep behandelgroep Resultaat: `kosten, ligdagen, andere zorgactiviteiten e.d. DBC-zorgproduct = declarabele prestatie Add-ons IC Dure geneesm. Overig Figuur 1: Naar de nieuwe productstructuur Zorgproduct Zorgproduct Zorgproduct Zorgproduct Zorgproduct + Binnen deze zorgproductgroepen worden medisch herkenbare en kostenhomogene behandelgroepen onderscheiden. Deze ontstaan uit de analyse van de DBC s en profielen die door de diagnosemapping gekoppeld zijn aan de ICD-hoofdstukken en subgroepen, aangevuld met de expertise van inhoudsdeskundigen. Deze zorgproductgroepen worden op basis van profielkenmerken (uitgevoerde zorgactiviteiten) verder uitgesplitst indien dit noodzakelijk is om medisch voldoende herkenbare producten tot stand te brengen. De analyse leidt tot (geautomatiseerde) beslisregels die binnen in de zogenoemde grouper worden toegepast. Deze grouper wordt via een webapplicatie landelijk aangeboden. Doelstelling is om een productstructuur te ontwikkelen met circa medisch herkenbare en kosten- en werklasthomogene DBC zorgproducten met integrale tarieven of kostengewichten. Deze zorgproducten vervangen de huidige DBC s. De nieuwe zorgproducten zijn voor de patiënt herkenbaar en leiden tot heldere facturen met adequate tarieven. Voor de zorginstellingen en zorgverzekeraars zijn de zorgproducten de basis voor zorgcontractering. Een beperkt aantal zorgactiviteiten wordt straks nog apart gedeclareerd, namelijk de intensive care (IC), de dure en weesgeneesmiddelen en de stollingsfactoren. Deze zorgactiviteiten vertekenen de gemiddelde prijs van de DBC in grote mate omdat ze niet bij elke patiënt in evenredigheid voorkomen. 2.4 Registratiemodel Een belangrijk onderdeel van DBC s Eenvoudig Beter en DOT is vereenvoudiging van het DBCsysteem door aan te sluiten bij de toekomstige eenmalige zorgregistratie aan de bron. Uit deze 9

10 bronregistratie wordt onder andere de informatie voor afleiding van het zorgproduct geput (de zogenaamde declaratiedataset) en ook andere informatie voor beleidsdoelen of internationale vergelijkingen. In vervolg op DBC s Eenvoudig Beter is een procesmodel ontwikkeld waarin ziekenhuizen in een aantal stappen naar een eenmalige zorgregistratie toe werken. Dit model beschrijft het gehele proces vanaf het eerste contact van de patiënt met een zorgvraag tot en met het betaalbaar stellen van de gedeclareerde prestatie door de zorgverzekeraar. Het procesmodel kent vijf processtappen (zie Figuur 2): Het behandelproces van de zorgvraag van de patiënt. Het typeren ofwel samenvatten van de behandelperiode tot de declaratiedataset. Het met de grouper afleiden van de declarabele prestatie (= DBC zorgproduct en een of meer add-ons) uit de declaratiedataset. Het declareren van de declarabele prestaties bij patiënt of zorgverzekeraar tegen een landelijk tarief of gecontracteerde prijs. Het verwerken van de declaratie bij de betalende instantie. Vektis Standaardprijzen Tarieven DBC onderhoudspartijen Standaardprijzen Tarieven Declaratie bepalingen Tarieven Lijst declarabele DBCprestaties Beslisregels & tabellen afleiden Codestelsels en instructies: Activiteiten Diagnoses Zorgvraag Specialismen Beslisregels openen en sluiten DBC 5 Verwerken declaratie 1. Controleren 2. Betalen 4 Declareren 1. Bepalen debiteur 2. Bepalen declaratiebedrag 3. Toetsen declaratieregels 2 Samenvatten 1 Behandelen Nota 1. Informeren patiënt 2. Behandelen 3. Registreren Declarabele prestatie 3 Afleiden 1. Afleiden via DBC Classificatie 2. Autoriseren DBC-dataset 1. Conversie 2. Samenvatten 3. Autoriseren dataset Basisset DBC-gegevens Patiënt met zorgvraag Contractprijzen Contractprijzen Standaardprijzen Conversietabellen Codestelsels en instructies: Activiteiten Diagnoses Zorgvraag Specialismen Zorgverzekeraar Ziekenhuis Figuur 2: DBC-procesmodel 10

11 Dit model vormt het uitgangspunt voor de implementatie van DOT. Vooralsnog wordt uitgegaan van de bestaande DBC-registratiesystemen, waarin de aansluiting met de grouper zal worden geïntegreerd. Deze aanpassingen worden de komende periode geïmplementeerd en getest. Daarnaast zijn de DBC zorgproducten ontwikkeld in overleg en afstemming met de veldpartijen, en stelt DBC-Onderhoud een zogenoemde grouper beschikbaar waarmee ziekenhuizen de DBC-zorgproducten op basis van de DBC-declaratiedataset kunnen afleiden. Het is sinds medio 2009 mogelijk om met de grouper de nieuwe zorgproducten af te leiden uit de DBC registratiesystemen. Per 1 juli 2010 zal de grouper gevuld zijn met de productstructuur waarover wordt gerapporteerd in dit document. DBC-Onderhoud heeft de specificaties voor de integratie van de grouper met de registratie en de declaratie en de daarvoor noodzakelijke datasets voor de eerste fasen van het proefdraaien geleverd. 11

12 3 DE NIEUWE PRODUCTSTRUCTUUR 3.1 Inleiding Dit hoofdstuk geeft inzicht in de resultaten van de ontwikkelde concept productstructuur. Deze rapportage presenteert de hoofdlijnen. De details van de productstructuur kunnen worden benaderd via de zorgproductviewer, een door DBC-Onderhoud gemaakte applicatie op internet: Voor de goede orde vermelden wij dat de analyses in dit hoofdstuk zijn gerelateerd aan de data die zijn gebruikt voor de productontwikkeling. Zorg die niet in die data is vertegenwoordigd (en die haar neerslag vindt in expertproducten), maakt derhalve geen onderdeel uit van deze analyses. 3.2 Uitgangspunten en doelstellingen Op grond van de ervaringen met de eerste technische versies van de productstructuur is in overleg met VWS, NZa en de veldpartijen een aantal uitgangspunten en doelstellingen geformuleerd voor het ontwikkelen van de productstructuur. Deze uitgangspunten zijn: De nieuwe productstructuur wordt gebouwd met de beschikbare DIS-data. Waar nodig en mogelijk worden de bevinding op basis van de DIS-data aangevuld met expertmeningen. Hiermee worden zogenoemde expertproducten toegevoegd om ontbrekende delen van de huidige productstructuur in te vullen 4. De medische herkenbaarheid is het leidende criterium bij het opstellen van de zorgproducten. Doelstellingen zijn: De nieuwe productstructuur is wat betreft stabiliteit 5 een verbetering ten opzichte van de huidige productstructuur. Ten opzichte van de huidige systematiek worden verbeteringen gerealiseerd zoals afzonderlijke (goedkope) poliklinisch conservatieve zorgproducten, betere differentiatie naar zorgproducten van verschillende zwaarte en afzonderlijke zorgproducten voor WBMV. 4 Een betere term zou zijn: expertmening -producten. Het betreft producten van diverse aard met als onderscheidende eigenschap dat deze zorgproducten onvoldoende gevuld kunnen worden met DIS-data. 5 Stabiliteit wordt gedefinieerd aan de hand van een combinatie van kosten- en werklasthomogeniteit en medische herkenbaarheid. 12

13 De productstructuur is gebaseerd op de ICD10-structuur en daarmee specialismenoverstijgend. De overige productie is vervat in kostenhomogene zorgproducten. 3.3 De zorgproductgroepen ICD10 waar wenselijk als basis Bij het tot stand komen van de concept zorgproducten zijn verschillende stappen te onderscheiden. Als eerste worden DBC-diagnosen aan ICD10-hoofdstukken/-blokken gekoppeld. Vervolgens worden zorgproductgroepen vastgesteld, gebaseerd op de ICD10- structuur. Een bestaande DBC, zoals opgenomen in de dataset, is voorzien van nieuwe diagnose informatie conform de ICD10-hoofdstuk/blokkenindeling. Daarmee zijn de bestaande DBC diagnosen van alle specialismen onder een ICD10 noemer gebracht. Voor de DBC s in een ICD10-gebaseerde diagnosegroep zijn op basis van de activiteiten, zoals opgenomen in het zorgprofiel, wat betreft behandeling en kosten/normtijd vergelijkbare zorgproducten onderscheiden. Om de herkenbaarheid van de zorgproducten te vergroten is er voor circa 20 (deel-) specialismen (Pre-MDC) gekozen de zorgproducten voor dat specialisme afzonderlijk te onderscheiden. Zo zijn bijvoorbeeld voor kindergeneeskunde en anesthesiologie (pijnbestrijding) afzonderlijke zorgproductgroepen onderscheiden. Ook het intercollegiaal consult wordt in een aparte zorgproductgroep, per specialisme vastgesteld (zie voor het volledige overzicht paragraaf 3.5). 3.4 De zorgproducten Bij het tot stand brengen van de zorgproducten is in aanleg binnen elke zorgproductgroep een onderscheid gemaakt naar de volgende typen zorgproducten: Intensieve/invasieve zorgproducten (klinisch, dagbehandeling of poliklinisch). Conservatief klinische zorgproducten (niet-operatief). Poliklinische en dagbehandeling zorgproducten (niet-operatief; ook wel: ambulante producten). Dit uitgangspunt wordt standaard gehanteerd bij elke zorgproductgroep. Vervolgens wordt per groep gekeken of een aanpassing van de aanpak nodig is, op basis van bijvoorbeeld de resulterende zorgprofielen. De resterende subparagrafen schetsen de totstandkoming van de zorgproductgroepen. 13

14 3.4.1 Ad. 1 Intensieve/invasieve producten Op basis van specifieke profielkenmerken betreffende operatieve en/of therapeutische verrichtingen van verschillende zwaarte (vastgesteld op basis van ziekenhuiskosten en/of normtijd) ontstaan zorgproducten van verschillende zwaarte (zie Figuur 3). In het algemeen geldt voor de beslisboom: linksaf betreft een negatieve beantwoording en rechtsaf een positieve beantwoording van de uitvraag. De toevoegingen Zeer hoog (Z), Hoog (H) en Middel (M) betreffen de kostprijs. Figuur 3: Schematische weergave invasieve producten default-beslisboom Ad 2. Conservatief klinische zorgproducten Indien geen sprake is van een operatieve/therapeutische zorgactiviteit, maar wel van een klinische periode, ontstaan zogenaamd conservatief klinische zorgproducten. Voor deze zorgproducten is het aantal ligdagen bepalend voor de kosten. Er zijn standaard indelingen gemaakt waarbij beslissingen worden genomen op grond waarvan een zorgproduct in een klinisch korte productgroep (1 tot en met 5 dagen), klinisch middel (5 tot en met 28 dagen en klinisch lang (meer dan 29 dagen) terecht komt. 14

15 Figuur 4: Schematische weergave invasieve zorgproducten default-beslisboom Ad 3. Poliklinische en dagbehandeling zorgproducten Voor de poliklinische en dagbehandeling zorgproducten wordt een verfijnde indeling gebruikt om te komen tot een voldoende gedifferentieerde opbouw van relatief goedkope zorgproducten (inclusief enkelvoudig consult zorgproducten). Als eerste is (beeldvormende) diagnostiek van belang. Indien dit niet is uitgevoerd, wordt het aantal polikliniekbezoeken en de aanwezigheid van routineonderzoek in beeld gebracht. Op basis van de beoordeling van de gegevens zijn de zorgproducten inclusief de daarbij te hanteren beslisregels vastgesteld. De beslisregels kunnen per zorgproductgroep (groep van vergelijkbare diagnosen volgens de ICD10-hoofdstukken/blokken) variëren om zo tot kosten- en werklasthomogene zorgproducten te komen. 15

16 Figuur 5: Schematische weergave Poliklinische en dagbehandeling zorgproducten default beslisboom WBMV Een afzonderlijk aandachtspunt is de WBMV zorg. Voor DOT is op zorgactiviteitniveau vastgesteld welke zorg onder de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV) valt en welke vergunning hiervoor nodig is. In de Pre-MDC hoofdstukken zijn voor deze categorie aparte zorgproducten ontwikkeld. De WBMV zorgproducten hebben een WBMV-label meegekregen in de Zorgproducten Tabel. Niet alle WBMV-zorgproducten in de huidige DOT productstructuur zijn zo vormgegeven dat een eenduidige WBMV-vergunningcode valt aan te wijzen. Er zijn enkele zorgproducten die mengvormen van zorgprofielen kunnen omvatten (wel /geen WBMV; verschillende WBMV codes) 6 ; zie hiervoor de toelichting bij de DOT zorgproductentabel. 6 In de doorontwikkeling zal nader worden beschouwd in hoeverre een verdere verfijning van de aanpak met betrekking tot WBMV zorgproducten nodig is. 16

17 3.4.5 Uitvalproducten Een geregistreerd subtraject belandt in een uitvalproduct als er evident sprake is van registratiefouten (zoals het aanwezig zijn van een heupprothese bij een oogoperatie), als er sprake is van een onvoldoende gevuld of geheel leeg profiel, of als er geen zorgactiviteiten worden aangetroffen in het profiel die corresponderen met de gestelde diagnose (dit wordt ook wel unrelated procedure genoemd). Een door de grouper op basis van een DBCdeclaratiedataset afgeleid uitvalproduct kan niet gedeclareerd worden. Wel kan de desbetreffende declaratiedataset opnieuw worden geanalyseerd door het aanleverende ziekenhuis en indien gewenst, worden verbeterd en opnieuw aangeleverd aan de grouper Expertproducten Een aantal zorgproducten is op basis van expertmening gedefinieerd omdat er geen of onvoldoende gegevens voorhanden waren. Het vaststellen van deze zorgproducten wordt door de geraadpleegde experts als essentieel ervaren om gewenste kwaliteit van de productstructuur te kunnen realiseren, aangezien deze zorgproducten zorg beschrijven die in anders productstructuur onvoldoende kan worden ondergebracht. Aangezien deze zorgproducten echter (nog) niet onderbouwd zijn met data, is het zonder aanvullende specifieke analyses niet mogelijk een concrete uitspraak te doen over de verwachte volumes en de kostenhomogeniteit van deze producten. Dit zal mogelijk worden nadat de nieuwe productstructuur is geïntroduceerd en geregistreerd wordt conform de nieuwe productstructuur Zorgproductgroep overstijgende clusteringen Door de koppeling van de DBC-diagnoses aan ICD10 komt het voor dat vergelijkbare zorg, in verschillende ICD10-gerelateerde groepen voorkomt. De keus is gemaakt om deze zorg onder te brengen in een passende groep zorgproducten (een sjabloon). Vervolgens wordt dit sjabloon toegevoegd aan elk van de relevante zorgproductgroepen. Dit leidt ogenschijnlijk tot een forse toename van het aantal zorgproducten; de zorgproducten in het sjabloon komen immers in meerdere zorgproductgroepen voor. Door deze zorgproducten op declaratiecode-niveau echter weer aan elkaar te koppelen wordt deze toename weer gereduceerd. Effectief ontstaan zo zorgproducten die in verschillende zorgproductgroepen voorkomen. De aan elkaar gekoppelde zorgproducten worden ook wel clusters genoemd Aanspraak in de zorgproductstructuur Voor sommige zorgproducten kan een aanspraakbeperking gelden. In DOT wordt tijdens het afleidingsproces in de grouper bepaald of er voor het afgeleide zorgproduct een aanspraakbeperking geldt. Dit is een belangrijk verschil met de huidige DBC s, waarin dit van tevoren al per DBC is vastgesteld. 17

18 Een zorgproduct valt onder de aanspraakbeperking indien tenminste één van de producttyperende 7 zorgactiviteiten een aanspraakbeperking kent. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de zogenaamde paarse knopen: knooppunten waarin minimaal één (producttyperende) rode/oranje zorgactiviteit wordt uitgevraagd. Alleen in deze knopen wordt gelet op de aanspraakbeperkingen die gekoppeld zijn aan de zorgactiviteiten die in deze knoop worden uitgevraagd. Dientengevolge kan voor de zorgproducten die (hiërarchisch) onder een dergelijke paarse knoop vallen, een aanspraakbeperking gelden. Voor zorgproducten die niet onder een paarse knoop vallen, zal nooit een aanspraakbeperking gelden. 3.5 Resultaten op hoofdlijnen Er zijn 122 zorgproductgroepen vastgesteld; zie voor een volledig overzicht bijlage 1.1. De indeling van de zorgproductgroepen is niet gewijzigd ten opzichte van de productstructuur uit april Wel is er een zorgproductgroep voor gespecialiseerde brandwondenzorg toegevoegd. De zorgproductgroepen zijn over het algemeen specialismenoverstijgend en bestaan uit zorgproducten die samenhangende diagnosen (op basis van de ICD10 hoofdstukken/blokken) kennen. Een aantal zorgproductgroepen is niet direct gekoppeld aan de ICD10 en daarmee in mindere mate specialismenoverstijgend. Dit betreft de zogenaamde Pre-MDC s (zie ook paragraaf 3.3.1), te weten: Klinische genetica (WBMV). Neurochirurgie (WBMV). Kindergeneeskunde. Neonatologie. Hart, long, hartlongtransplantatie, stamceltherapie, ritmechir., AICD-implant., PTCA, CABG, Openhartoperatie (incl. WBMV). Stamceltransplantatie (autoloog en allogeen) (incl. WBMV). Nier-, lever-, darm- enpancreastransplantatie (incl. WBMV). Infertiliteit (incl. WBMV). Allergologie. Revalidatiegeneeskunde. Psychiatrie. Kinderneurologie. Klinische geriatrie. Radiotherapie. Radiologie. 7 In eerdere communicatie is de term essentiële verrichting vaak gevallen. Deze term heeft in DOT een andere en bredere lading (afleiding in de beslisboom) dan in het huidige DBC-systeem (validatie). Zodoende wordt er voor DOT gesproken over producttyperende verrichtingen en niet langer over essentiële verrichtingen 18

19 Anesthesiologie (pijnbestrijding). Audiologie. Plastische chirurgie. Intercollegiaal consult (excl. ICC in specialisme-specifieke pre-mdc). Chronische thuisbeademing. Gespecialiseerde brandwondenzorg. Deze uitzonderingen zijn gemaakt om de herkenbaarheid van deze zorg binnen de productstructuur te bevorderen. Zo wordt voorkomen dat kleine specialismen ondersneeuwen bij de grotere specialismen. Anderzijds wordt de WBMV-zorg op deze wijze onderscheidbaar gemaakt. Daarnaast is plastische chirurgie opgenomen in deze lijst, omdat de huidige typeringslijst verrichtingengeöriënteerd is in plaats van diagnosegeöriënteerd en daarmee in deze fase lastig onder te brengen binnen de ICD10-structuur. Overigens is er wel een aantal zorgproducten geïdentificeerd in deze groep die specialismeoverstijgend zijn (via de clusterbenadering, zie paragraaf 3.4.7). Deze zorgproducten worden samengevoegd met de vergelijkbare zorgproducten in andere zorgproductgroepen. Voor nadere toelichting van de clustering zie paragraaf 4.4. Binnen deze zorgproductgroepen worden in totaal zorgproducten onderscheiden (inclusief zorgproducten op basis van expertmening, exclusief uitvalproducten). Deze zorgproducten zijn in ca declarabele clusters ondergebracht. In bijlage 6.3 worden de zorgproducten per zorgproductgroep weergegeven. Er zijn 887 producten op basis van expertmening gedefinieerd omdat er geen of onvoldoende gegevens voorhanden waren. Voor de totstandkoming van de productprijzen van expertproducten wordt verwezen naar het document Toelichting tarieven DOT RS05. Ten aanzien van de zogenoemde categorale zorgproductgroepen revalidatiegeneeskunde, radiotherapie en audiologie geldt dat de bestaande DBC productstructuur is overgezet naar de DOT-productstructuur, zonder dat inhoudelijke veranderingen hebben plaatsgevonden. 19

20 4 WIJZIGINGEN PRODUCTSTRUCTUUR RS02/RS04 NAAR RS Inleiding De DOT-productstructuur is bestuurlijk vastgesteld in maart Deze productstructuur, met bijbehorende concepttarieven, is in twee uitleveringen verwerkt: RS02 in juni augustus 2009 en RS04 in januari In de periode tussen januari en september zijn er verzoeken voor wijzigingen vanuit ZN en Orde/WV n gedaan. Daarnaast zijn enkele onvolkomenheden geconstateerd door DBC- Onderhoud en andere partijen die zich nader hebben verdiept in de productstructuur. In de regie-overleggen van oktober en november 2009 zijn kaders voor doorontwikkeling van de DOT productstructuur voor 2011 en een lijst met door te voeren verbetervoorstellen vastgesteld. Naast het belang van het handhaven van de mijlpalen in de DOT-planning, zijn de volgende criteria in het regie-overleg van VWS als leidend benoemd bij de (korte termijn) doorontwikkeling van de productstructuur: Medische herkenbaarheid. Bruikbaarheid van de productstructuur voor declaratie per 1 januari De resulterende voorstellen zijn verwerkt in de DOT-productstructuur. De wijzigingen zijn toegelicht in een DOT-lab informatiebijeenkomst op 1 december Naast de bovengenoemde verbetervoorstellen, heeft in de periode augustus 2009 tot februari 2010 een aantal specifieke trajecten plaatsgevonden in nauwe samenwerking met de veldpartijen. Deze betreffen de (door-)ontwikkeling van de productstructuur voor kindergeneeskunde, de ontwikkeling van de zorgproducten voor medicinale oncologie, de ontwikkeling van de zorgproductstructuur voor thuisbeademing en de ontwikkeling van zorgproducten voor brandwondenzorg. Hierover is gerapporteerd in de regiegroep van januari In dit hoofdstuk wordt kort ingegaan op deze wijzigingen. 4.2 Wijzigingen in productstructuur t.o.v. RS02/RS Verbetervoorstellen De concrete verbetervoorstellen die zijn gedaan kunnen grofweg in de volgende categorieën worden ingedeeld: A. Aanbrengen extra diagnoseknooppunten. 20

21 B. Het verbeteren van geconstateerde fouten in de uitvragingen in de beslisboom. C. Clusteren klinische zorgproducten. D. Clusteren ambulante zorgproducten. E. Aanpassing mapping DBC-diagnose op ICD10. F. Verwijderen specialismeknooppunten. G. Overige, dit omvat bijvoorbeeld het clusteren van operatieve/therapeutische zorgproducten, maar ook in incidentele gevallen de wens om beslisbomen rigoureus te herontwerpen. Veruit de grootste categorie van voorgestelde wijzigingen betreft de eerste: het aanbrengen van extra diagnoseknooppunten om de (sterk diagnosegeöriënteerde) medische herkenbaarheid ten behoeve van de onderhandeling tussen aanbieder en verzekeraar te verhogen. Daarbij wordt de wens uit de regiegroep, dat de prioriteit ligt bij de verbetervoorstellen voor het beoogde B- segment, meegewogen. Ingrepen in de productstructuur die B-segment betreffen krijgen prioriteit boven ingrepen in het A-segment. Als referentie hiervoor geldt het 50%-scenario dat eerder door DBC-Onderhoud in samenwerking met de veldpartijen is opgesteld 8. Gegeven de noodzaak om tot een prioritering te komen van deze voorstellen om binnen de planning een en ander te kunnen verwerken voor de productstructuur 2011, is een eerste selectie noodzakelijk geweest. In onderstaande tabel betekent een JA dat dit type is verwerkt in de productstructuur voor 2011; een NEE betekent dat dit type voorstellen niet is verwerkt in de huidige productstructuur Type Verbetervoorstel B-segment (DOT 50%) A-segment (DOT 50%) A Aanbrengen diagnose-knooppunten JA NEE B Verbeteren van fouten JA JA C Clusteren klinische zorgproducten NEE NEE D Clusteren ambulante zorgproducten NEE NEE E Hermapping ICD10 JA NEE F Verwijderen specialisme-knooppunten NEE NEE G Overige JA NEE De belangrijkste consequentie van het toevoegen van extra diagnose-knooppunten (A), is dat het aantal zorgproducten is toegenomen. Deze consequentie is geaccepteerd door de partijen. Indien (op een later moment) de verbetervoorstellen ook voor het A-segment worden doorgevoerd, zal nogmaals sprake van een toename van tenminste dezelfde ordegrootte. Hierover zal nog separaat consultatie en besluitvorming plaatsvinden. 8 Scenario s invulling B-segment 2011, beschikbaar via website DBC-O; in het uitgeleverde pakket RS05 wordt evenwel uitgegaan van het scenario van 35% - zie paragraaf

22 Een tweede consequentie van deze eerste schifting, is een tijdelijke inconsistentie in de DOTproductstructuur: de zorgproducten die voor het B-segment in aanmerking komen, zijn medisch beter herkenbaar gemaakt door meer diagnosen apart te onderscheiden. Voor zorgproducten die tot het A-segment zullen blijven behoren is deze aanpassing nog niet doorgevoerd. Deze inconsistentie kan, indien gewenst door de partijen en toezichthouder, in de toekomst worden opgelost. Een overzicht van de zorgproductgroepen die zijn gewijzigd wordt gegeven in Bijlage Medicinale oncologie Ten tijde van de vaststelling van de DOT productstructuur in april 2009 heeft de NIV enkele onvolkomenheden ten aanzien van de verwerking van de oncologische zorgproducten in de DOT productstructuur gerapporteerd. Ook bleek bij het uitwerken van de registratieregels DOT dat de productstructuur van de oncologie bijstelling behoefde. In nauwe samenwerking met vertegenwoordigers namens de oncologie en de andere veldpartijen is een productstructuur voor de oncologie ontwikkeld. Hierbij is sprake van een benadering zoals toegelicht in paragraaf Het sjabloon bevat circa 25 zorgproducten, die in circa 15 ICD10-gerelateerde zorgproductgroepen worden ondergebracht (Algemene) Kindergeneeskunde Ten aanzien van de productstructuur algemene kindergeneeskunde heeft een traject plaatsgevonden om de medische herkenbaarheid van de zorgproducten (zestien in eerste instantie (RS02-RS04)) significant te verbeteren. De problematiek rond de DBC s kindergeneeskunde heeft een lange voorgeschiedenis. Sinds de start van het DBC-systeem kent de kindergeneeskunde een aantal problemen: Topreferente zorg is helemaal niet opgenomen in het systeem. Slechte registratie. Geen aansluiting met volwassenengeneeskunde. Het doel van de doorontwikkeling van de productstructuur DOT voor kindergeneeskunde was om tenminste een deel van deze problemen op te lossen en tegelijkertijd een toekomstbestendige situatie te creëren. Op hoofdlijnen ziet de productstructuur er als volgt uit: Er is gekozen voor een eerste indeling volgens de ICD-10 systematiek: hierdoor ontstaan 20 medisch herkenbare groepen. Binnen deze groepen is een tweede indeling gemaakt. Op deelgebieden die door partijen zijn aangewezen als academisch/topreferent zijn de sjablonen, zoals voor de 9 De zorgproductgroepen: , , , , , , , ,

23 volwassenengeneeskunde ontwikkeld, toegepast. Dit is gedaan voor de deelgebieden oncologie (inclusief stamceltransplantatie en donorselectie), nierdialyse, MDL, longgeneeskunde en cardiologie. Het gaat hier om zorg, die tot op heden niet goed geregistreerd kon worden en daardoor niet of onvolledig in het DIS te vinden is. De wens deze zorg te registreren en zichtbaar te maken bestaat bij alle partijen. De wetenschappelijke vereniging kindergeneeskunde heeft inmiddels al stappen richting de eigen achterban gezet om de noodzaak tot goed registreren te benadrukken. De derde keuze is gemaakt ten behoeve van de medische herkenbaarheid/ zorginkoop. Op basis daarvan is een aantal extra diagnoseknooppunten toegevoegd. De genoemde drie stappen leiden tot 410 zorgproducten voor de kindergeneeskunde. Hierbij is het belangrijk te realiseren dat de kindergeneeskunde inhoudelijk grote overeenkomsten heeft met alle beschouwende volwassenen specialismen. De productie van kindergeneeskunde laat zich dan ook vertalen naar vele zorgproducten. Bij de ontwikkeling van deze productstructuur is de balans gezocht tussen het grote aantal beschouwende zorgproducten bij volwassenen (>1000) en de relatief kleine omvang van de kindergeneeskunde. 4.3 Brandwondenzorg Voor brandwondenzorg zijn, in samenwerking met de veldpartijen, dertien zorgproducten ontwikkeld. Dit zijn negen klinische zorgproducten (klinisch kort, middel en lang - met en zonder operatie, en drie lange tot zeer lange klinische zorgproducten), twee operatieve zorgproducten, een diagnostisch zorgproduct en een licht ambulant zorgproduct. 4.4 Clustering Binnen de productstructuur heeft de primaire indeling van alle behandeltrajecten via de ICD10 plaatsgevonden. Daarna is binnen het ICD10 hoofdstuk een verdere verdeling in subblokken toegepast. De diagnosen uit de typeringslijsten zijn in de ICD hoofdstukken en subblokken geplaatst. Het gevolg hiervan is dat dezelfde behandelingen bij verschillende diagnosen in verschillende zorgproductgroepen terecht gekomen zijn: zo komt bijvoorbeeld de behandeling met oncolytica in twaalf zorgproductgroepen voor. Om geen onnodige versnippering van kleine zorgproducten te laten plaatsvinden, is de zogenaamde clustering of sjabloonbenadering toegepast (eerder beschreven in paragraaf 3.4.7). Dit houdt in dat de zorgproducten die in één cluster zijn ondergebracht, dezelfde declaratiecode en daarmee hetzelfde tarief krijgen. Voor diverse behandelingen zijn clusters gemaakt die vervolgens in meerdere zorgproductgroepen zijn toegepast. Er zijn sjablonen voor de volgende onderdelen van de productstructuur: Behandeling medicinale oncologie. Endocrinologie. Verrichtingen huid. Klinisch conservatief MDL. 23

24 Wervelkolom. Biological/chemo. Technische koppeling diabetes mellitus. Specialisme overstijgendheid bij plastische chirurgie. Tevens zijn sjablonen toegepast om technische redenen (zie ook paragraaf E): Herstelactie mapping bewegingsstelsel, gekoppeld aan Herstelactie mapping thoracale klachten en Koppeling van sommige radiotherapeutische producten, technische reden. Audiologie, technische reden. Elk van deze sjablonen bestaat uit een aantal clusters. De clusters worden zoveel mogelijk gekoppeld, behalve waar contra-indicaties van medisch-inhoudelijke aard zijn, of waar sprake is van vermengen van A- en B-segment. Door de toepassing van de sjablonen is het mogelijk om zorgproducten in verschillende hoofdstukken of zorgproductgroepen te clusteren. De clustering vindt plaats doordat de zorgproducten binnen een clustering dezelfde declaratiecode krijgen. In totaal vallen 699 van de zorgproducten binnen een van de 12 sjablonen. De 699 zorgproducten in de sjablonen leiden tot 327 verschillende clusters. Door deze clustering wordt het aantal zorgproducten met 372 verminderd tot De zorgproducten die niet gekoppeld konden worden vanwege het voorkomen van vermenging van A- en B-segment (totaal 163) hebben ten behoeve van de normtijdallocatie een markering gekregen. 4.5 Overzicht consequenties wijzigingen Concluderend heeft de doorontwikkeling van de DOT productstructuur geleid tot de volgende stand van zaken. In de volgende hoofdstukken worden deze totalen nader gepreciseerd. Omschrijving Aantal Zorgproducten/ Declaratiecodes - Indicatief DOT productstructuur april Toename door doorvoeren vastgestelde wijzigingen 400 Toename door doorvoeren wijzingen oncologie 75 Toename door doorvoeren wijzigingen kindergeneeskunde Toename door productontwikkeling brandwondenzorg 15 TOTALEN - INDICATIEF (INDICATIEF) Een nadere specificatie van de doorgevoerde wijzigingen kan worden gevonden op de website van DBC-Onderhoud, onder de noemer DOT-lab. 24

25 5 RESULTATEN EN VERANTWOORDING 5.1 Kwantitatieve analyses productstructuur Gebruikte data De aantallen en kostenomzetten in de volgende analyses zijn gebaseerd op afgesloten DBC s uit DIS in de periode 1 januari 2007 tot en met 31 december De data zijn bewerkt om een zo representatief mogelijk beeld te geven. De bewerkingen omvatten o.a. schoning, transformatie en simulatie van de nieuwe registratieregels. Voor een uitgebreide toelichting op de databewerkingen zie bijlage 6.2. In de analyses zijn alleen de ziekenhuiskosten opgenomen; omdat in de RS05 geen honoraria zijn berekend 10 De productprijzen bij de RS05 zijn gebaseerd op kostprijzen 2008, inclusief kostprijzen van de academische centra. In de analyses is uitgegaan van het B-segment 35% Overzicht aantal zorgproducten Er zijn in totaal ruim zorgproducten ontwikkeld. Dit is inclusief 887 expertproducten. De zorgproducten (inclusief expertproducten) zijn in clusters gegroepeerd. Daarnaast zijn er 787 uitvalproducten gedefinieerd. De tabel toont de omzet (ziekenhuiskosten en normtijden) die in de data-gebaseerde zorgproducten is vertegenwoordigd. In de nieuwe situatie zal een gedeelte van die omzet zich verplaatsen naar de expertproducten. De omvang hiervan is op dit moment nog niet in te schatten. zorgproduct type aantal zorgproducten % trajecten % kosten regulier % 97% expert 887 onbekend onbekend uitval 787 2% 3% totaal % 100% Tabel 1: aantal zorgproducten (niet geclusterd) Ook voor de uitvalproducten geldt dat de omzet die daar nu in belandt, zich bij werkelijke declaratie zal verplaatsen naar de reguliere en expertproducten. Circa 2% van de subtrajecten, die wel zijn gevalideerd en aan DIS aangeleverd, leidt in DOT tot een uitvalproduct, en dus in eerste instantie niet-declarabel product. Pas na aanpassing van de corresponderende DBC- 10 Op dit moment is nog onvoldoende gespecificeerd hoe de honoraria voor de medisch specialisten moeten worden berekend uit de normtijden. In de uitlevering RS05 zullen wel de (concept-)normtijden worden uitgeleverd. 25

26 declaratiedataset zal een declarabel zorgproduct kunnen worden afgeleid. Subtrajecten die niet gevalideerd zijn en daarom niet aan DIS zijn aangeleverd, vallen buiten de scope van deze analyse. Onderstaande tabel toont het aantal ontwikkelde zorgproducten, opgesplitst naar de categorieën die stroken met de default indeling van de beslisboom: invasief, conservatief klinisch, ambulant (zie ook paragraaf 3.4). Aangezien in een aantal gevallen is afgeweken van de default beslisboom, is deze indeling niet volledig zuiver te maken. Dit zijn de zorgproducten in de categorie Overig. De tabel laat echter wel zien, dat verreweg de meeste subtrajecten van ambulante aard zijn en dat het grootste gedeelte van de ziekenhuiskosten in de klinische en in de invasieve producten wordt gemaakt. zorgproduct categorie aantal zorgproducten % trajecten % kosten aantal expertproducten Ambulant % 27% 244 Conservatief klinisch % 29% 351 Invasief % 37% 199 Overig 322 7% 7% 93 totaal % 100% 887 Tabel 2: Aantal zorgproducten naar categorie (niet geclusterd) Verspreiding DBC s over zorgproducten In de nieuwe productstructuur leidt een subtraject, dat tot nu toe werd geregistreerd met een DBC-prestatiecode, af naar een zorgproduct. In onderstaande grafiek is weergegeven over hoeveel zorgproducten subtrajecten met dezelfde DBC-prestatiecode zich verdelen. Hier is te zien dat bijvoorbeeld voor bijna 40% van de DBC-prestatiecodes de subtrajecten bij die code naar hetzelfde zorgproduct afleiden. Voor 95% van de DBC-prestatiecodes geldt dat ze naar maximaal zes verschillende zorgproducten afleiden. 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% >=12 aantal zorgproducten waarover een DBC-code zich verspreidt Figuur 6: Verspreiding DBC s over zorgproducten 26

27 Andersom kan ook bekeken worden hoeveel verschillende DBC-prestatiecodes er naar één zorgproduct afleiden. Dit staat in Figuur 7. Naar ruim een kwart van de zorgproducten leiden maximaal vijf verschillende DBC-prestatiecodes af. Er is echter ook een flink aantal zorgproducten (16% van het totaal) waar meer dan vijftig verschillende DBC-prestatiecodes naar afleiden. Aangezien er meer dan DBC-codes in gebruik zijn, en er ca zorgproducten zijn ontwikkeld, is het niet vreemd dat sommige zorgproducten veel verschillende DBC s vervangen. 21% 11% 6% 15% 5% 16% 26% >=50 Figuur 7: Aantal verschillende DBC-prestatiecodes per zorgproduct Volume van de zorgproducten in relatie tot toetsingskader De NZa meldt in haar toetsingskader dat een productgroep 11 minimaal 400 patiënten moet bevatten en minimaal 3,5 miljoen euro aan omzet. Op basis van de onderzoeksdataset kan worden gesteld dat voor ongeveer 40% van de zorgproducten het eerste criterium van 400 patiënten wordt gerealiseerd (het aantal patiënten is hier benaderd door het aantal subtrajecten). Deze producten vertegenwoordigen echter bijna 90% van de omzet. Het grootste gedeelte van de zorgproducten voldoet echter, op basis van de onderzoeksdataset, niet aan het criterium. Hiervoor wordt verderop in deze paragraaf een aantal oorzaken benoemd. Het tweede criterium is dat een productgroep tenminste 3,5 miljoen vertegenwoordigt. Circa 12% van de producten heeft deze omzet. Samen vertegenwoordigen deze producten ruim 70% van de omzet. De gerapporteerde omzetten beperken zich tot het kostengedeelte (dus exclusief honorarium). Indien hiervoor gecorrigeerd wordt, zullen de aantallen die voldoen aan het criterium verder toenemen. 11 Het toetsingskader gaat uit van de productgroep in het huidige DBC-systeem. In dit overzicht is het criterium toegepast op de geclusterde zorgproducten 27

28 Onderstaande figuur toont het aantal zorgproductclusters, verdeeld naar aantal subtrajecten per zorgproductcluster, opgesplitst in omzetklassen. In de tweede grafiek is in plaats van het aantal zorgproductclusters de omzet in de verschillende categorieën weergegeven. aantal zorgproductclusters K 500K - 3.5M 3.5M - 20M >20M omzet (mln) K 500K - 3.5M 3.5M - 20M >20M omzetcategorie patienten > Figuur 8: aantal zorgproducten )boven) en omzet (onder) per omzet- en per aantalklasse In het algemeen moet worden gesteld dat bovengenoemde getallen (mogelijk forse) onderschattingen betreffen van de daadwerkelijke waarden. Daarvoor is een aantal redenen. De dataset bevat circa 7,5 miljard omzet, terwijl de totale omzet in de ziekenhuiszorg aanzienlijk hoger ligt (ordegrootte twaalf miljard). Ook worden de getallen neerwaarts beïnvloed door aanwezigheid van de uitvalproducten waarvan op dit moment niet precies kan worden voorspeld waar de omzet en productie zal vallen. Tenslotte zijn de getoonde cijfers inclusief de expertproducten, waar zodra er volgens de nieuwe productstructuur zal worden geregistreerd, ook productie naar afleidt. De aantallen dienen derhalve als indicatief te worden geïnterpreteerd. Naast bovengenoemde kanttekeningen ten aanzien van de interpretatie van de gegeven aantallen, is het goed stil te staan bij een aantal redenen die aanleiding hebben gegeven tot het voorkomen van zorgproducten met kleine productie-aantallen. 28