Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2011;121(3): Rugpijn, of: de psychologie van de mechanica

Transcriptie

1 Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2011;121(3): Rugpijn, of: de psychologie van de mechanica O.G. Meijer, M.R. Prins, A. ten Cate, J.-R. Ruitenbeek en S. Brumagne Patiënten met chronische pijn in de bekkengordel, of met chronische lage rugpijn, lijden dikwijls onder de ervaring dat hun klachten niet serieus genomen worden. In dit artikel zullen recente ontwikkelingen in het mechanisch begrijpen van het ontstaan van pijn in de bekkengordel worden besproken, en worden geconfronteerd met de opvatting dat het om een modeziekte zou gaan. Die opvatting komt kennelijk voort uit de typisch westerse voorkeur om een mechanische legitimering te zoeken, hetgeen voor bekkeninstabiliteit inmiddels goed mogelijk is. Voor chronische lage rugpijn werd in de zestiger jaren van de twintigste eeuw een mechanische verklaring gevonden, maar die werd in de negentiger jaren weer grotendeels verlaten, en vervangen door een nadruk op psychosociale factoren. Patiënten met vage dokters hebben echter vooral last van de beperkingen in het blikveld van de behandelaar. Bij het ontstaan van pijn in de bekkengordel, of de lage rug, spelen mechanische factoren een belangrijke rol, wordt het immuunsysteem geactiveerd, met ziektegedrag als belangrijke mogelijke consequentie, en treden veranderingen op in het zenuwstelsel. Patiënten met chronische lage rugpijn bewegen anders, en activeren hun spieren anders. In de literatuur is veel aandacht besteed aan het uitvallen van de anticipatie op verstoringen door de musculus (m.) transversus abdominis. De rol van dat uitvallen wordt pas duidelijk wanneer de proprioceptie in ogenschouw wordt genomen: De afbeelding van de rug op het brein wordt vager. Bij zulke slechte informatie wekt het geen verbazing dat een precisie-instrument als de m. transversus abdominis niet langer adequaat gebruikt kan worden. Discriminatietraining kan het vervagen van de kaart verhelpen, en de hypothese wordt geformuleerd dat oefeningen waarbij de patiënt subtiele bewegingen maakt, onder vragen als Hoe voelt dit? Hoe voelt dát?, de breinkaart kunnen herstellen. Dit artikel gaat echter niet over behandelmogelijkheden, maar over ons begrijpen. Voor dat begrijpen hebben we de mechanica nodig, al is het alleen maar uit respect voor de patiënt. Bovendien moeten we oog hebben voor de immunologie, en voor de veranderingen in het hele zenuwstelsel. Dat zijn we aan de patiënt verplicht, maar er is momenteel niemand die de relevante gegevens voldoende overziet. Daarom moet het onderwijs op de schop. O.G. Meijer Research Instituut MOVE, Faculteit der Bewegingswetenschappen, Vrije Universiteit, Amsterdam Fujian Medical University, Fuzhou, Fujian, P.R. China M.R. Prins Militair Revalidatie Centrum Aardenburg, Doorn, Faculteit der Bewegingswetenschappen, Vrije Universiteit, Amsterdam Afdeling Fysiotherapie, Hogeschool Utrecht, Utrecht A. ten Cate Oefentherapeut Mensendieck, Amsterdam J.-R. Ruitenbeek Fysiotherapie Andel Afdeling Fysiotherapie, Hogeschool Rotterdam, Rotterdam S. Brumagne Departement Revalidatiewetenschappen, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven, België Correspondentie O.G. Meijer Vrije Universiteit Amsterdam Faculteit der Bewegingswetenschappen, kamer D 656 Van der Boechorststraat BT Amsterdam E: rugcursus@yahoo.com Het leek alsof de gangen van het VU Medisch Centrum even opbolden door de kracht van zijn huilen. Ik had hem ontmoet via Wouter Zuurmond, onze hoogleraar van de pijnpoli:... iemand met sacro-iliacale klachten, lijkt me wel iets voor jou, kom maar langs als hij een injectie krijgt. MeneerS had ruim 30 jaar geleden een karretje op zijn rug gekregen tijdens zijn werk in een asfaltfabriek. Het ding woog een paar ton, en sommigen dachten dat hij dood zou gaan. Zijn herinneringen aan de geschiedenis vlak na het ongeluk zijn verward. Zijn bekken was gebroken, dat wel, maar daar werd niets aan gedaan. Zijn rug was helemaal zwart verkleurd, en hij kreeg bloed toegediend. Op de één of andere manier overleefde hij, status na bekkenfractuur, en hij ging weer aan het werk. Want ik kom uit een nest waar werken heel hoog in het vaandel staat. Het voornaamste probleem was dat de dokters in de verste verte niet begrepen wat er aan de hand was. Door de pijn in zijn rug en bekkengordel werd werken steeds moeilijker, en hij kwam achter de bedieningspanelen te zitten. In Heliomare ontmoette hij zijn vrouw, die daar met lumbale hernia s terecht was gekomen. Zij maakte zich ernstige zorgen over zijn pijn tijdens het werk, en op haar initiatief werd besloten dat hij zou stoppen. Alsof de wereld instortte, wat nog steeds een conflict tussen hen is, dat is nu eenmaal de aard van het beestje. Hij bleef actief klussen voor deze en gene, met een extra tramadol aan het begin van de dag, want anders hou je het niet uit. Die epilepsie heb ik al sinds ik een kind was. Dat is iets waarmee je leert leven. Maar, voegt mevrouw daaraan toe, zijn beste tijd was eigenlijk na de longembolieën, als hij weer in het ziekenhuis lag, en dus niets hoefde te doen. 106 Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie Jaargang 121 nr. 3 oktober 2011

2 Rugpijn, of: de psychologie van de mechanica Hij genoot daarvan. Ook de camping in Zeeland is een hoogtepunt, doordat de druk om te presteren er minder is. De fysiotherapeut van meneers masseert hem wekelijks, en biedt een luisterend oor. Sinds de verwijzing naar de pijnpoli vindt meneers ook in Zuurmond iemand die begrijpt, en die met sacro-iliacale injecties toch wel enig effect heeft. Toen ik de kamer betrad waar hij zijn injectie zou krijgen, kreeg ik toestemming om een Active Straight Leg Raise te doen, die beperkt en pijnlijk bleek. Kennelijk een patiënt met een bekkenfractuur, die had geleid tot inhibitie van de force closure, waardoor de stabiliteit van het bekken teloor was gegaan, een ziektegeschiedenis die we eigenlijk pas sinds kort begrijpen. Ik vertelde hem dat hij al jaren omgeven moet zijn geweest door medici die de klachten niet serieus namen, en dat was het moment, waarop hij zo begon te huilen. Bekkeninstabiliteit werd inderdaad niet begrepen, maar de laatste 20 jaar is dat veranderd, en momenteel bevinden de ontwikkelingen zich in een stroomversnelling. Bekkeninstabiliteit Pijn in de bekkengordel werd al in de oudheid beschreven. 1 In de negentiende eeuw werd een bekkenband 2 aanbevolen, en aan het eind van de twintigste eeuw bedachten Chris Snijders en zijn groep 3-6 dat de sacro-iliacale gewrichten Figuur 1. Bij force closure drukken de mm. transversus abdominis (TrA), obliquus internus (IO) en externus (EO) abdominis de ilia tegen het sacrum aan, waardoor het bekken in het sagittale vlak als eenheid kan bewegen. Afbeelding: met dank aan Jaap van Dieën. intrinsiek onstabiel zijn. Activiteit van dwarse en schuine buikspieren is nodig om het sacrum tussen de ilia vast te klemmen: force closure (figuur 1). Recent ontdekte Hu Hai 7 dat de contralaterale m. biceps femoris actief is tijdens de Active Straight Leg Raise (ASLR). 2 Wanneer de proefpersoon het been vanuit rugligging probeert te heffen, trekken ipsilaterale heupflexoren het ilium naar voren, wat kennelijk gecompenseerd wordt door contralaterale heupextensoren (figuur 2). Dat werkt alleen als het bekken in het sagittale vlak als eenheid beweegt, namelijk door force closure. Inder- Figuur 2. Activiteit van de m. biceps femoris en de m. transversus abdominis aan de rechterkant van het lichaam, tijdens de Active Straight Leg Raise (ASLR) rechts (ipsilateral) of links (contralateral) mét (zwart) of zónder (wit) bekkenband. a 8 musculus biceps femoris b 5 musculus transversus abdominis amplitude (µv) amplitude (µv) contralateral condition ipsilateral 0 contralateral condition ipsilateral a. Tijdens een ASLR links is de rechter m. biceps femoris actief om voorwaartse kanteling van het linker ilium te voorkómen. b. Om de kracht van de m. biceps femoris tijdens de ASLR van de ene naar de andere kant over te dragen, leveren de dwarse en schuine buikspieren force closure. Bij proefpersonen die een bekkenband dragen, is de activiteit van die spieren verminderd, zoals van de hier afgebeelde m. transversus abdominis. Beide afbeeldingen: met dank aan Hu Hai. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie Jaargang 121 nr. 3 oktober

3 daad zijn de dwarse en schuine buikspieren minder actief wanneer proefpersonen tijdens de ASLR een bekkenband dragen. 7 Pijn in de bekkengordel zou kunnen ontstaan wanneer force closure tekortschiet, bijvoorbeeld door relaxatie van de ligamenten. 8 Wellicht is dat de oorzaak van de pijn in de bekkengordel bij ongeveer 45% van alle zwangerschappen, en 25% van alle vrouwen postpartum, waar dan ook ter wereld. 1 Anderzijds zal force closure vermoedelijk worden geïnhibeerd wanneer compressie van het bekken pijnlijk is, 9 bijvoorbeeld bij atleten met liespijn, 10 bij wie overbelasting van de adductoren geleid heeft tot een ontsteking van het schaambeen en de symfyse (figuur 3). Bij meneers is het beeld kennelijk ontstaan door trauma, status na bekkenfractuur, waarbij we vermoeden dat force closure te pijnlijk was geworden, en dat er toen sacro-iliacale torsietrauma s waren opgetreden met pijnlijke overbelasting van de lange dorsale sacro-iliale ligamenten 11 en instabiliteit van de symfyse, waarbij de schaambeenderen verticaal ten opzichte van elkaar waren gaan bewegen. 2 Bekkeninstabiliteit is een vicieuze spiraal: schade verergert schade. Psychologisch was het een mirakel voor meneers om mensen te ontmoeten die de mechanica gebruikten om hem uit te leggen wat er gebeurd was. Hij heeft wel pech gehad, want bekkeninstabiliteit zat tot voor kort tussen de oren. In 2004 schreef Cees Renckens: In de wachtkamers van gynaecologen en verloskundigen dook rond 1990 een nieuw fenomeen op: vrouwen die leden aan de zogenaamde bekkeninstabiliteit (BI). Deze vrouwen zijn herkenbaar aan een door hevige pijn beperkte en bemoeilijkte motoriek, die er niet zelden toe leidt dat zij met krukken lopen of zich zelfs in rolstoelen voortbewegen.... De speurtocht naar de oorzaak van bekkeninstabiliteit als organisch lijden heeft vrijwel niets opgeleverd.... Dat psychologische en culturele factoren, altijd van primaire betekenis Figuur 3. Osteitis pubis (pijlen) op een MRI (T2/STIR). bij modeziekten waarbij óf geen anatomisch substraat wordt gevonden óf slechts een minimaal Körperliches Entgegenkommen, ook bij de wording van de BI-epidemie de grootste rol hebben gespeeld staat nu wel vast. Ik ben natuurlijk ingenomen met de bevestiging van mijn eerder gedane suggestie, maar die vaststelling kan mijn onvrede niet wegnemen, en er overheerst een bittere nasmaak van een grotendeels iatrogene epidemie..., die de afgelopen vijftien jaar veel schade en onnodig leed heeft veroorzaakt. 12 Gelukkig heeft de internationale top de literatuur bijgehouden, bekkeninstabiliteit is thans een erkend medisch probleem, 15 en meneers hoeft niet langer te lijden onder het medisch ongeloof. Waarom toch heeft het dominante denken in de geneeskunde moeite gehad met het serieus nemen van deze klachten? De Koningin der Wetenschappen Een dynastie in China begon altijd met een militaire overwinning, maar de nieuwe keizer moest zich dan wel legitimeren door de klassieken te bestuderen en te citeren. 16 De Kalief in Bagdad mocht graag de wetenschappen stimuleren, 17 maar echte legitimering kwam voort uit het fraai opschrijven van gedichten. Voor Karel V lag dat heel anders. Hij hield van klokken. 18 Karel V ( ) was de machtigste man die het Westen ooit gezien had, of nog zou zien. Geboren in Gent, werd hij koning van Spanje in 1516, daarna rooms-duits keizer, heerser over de Lage Landen, en bezitter van grote delen van de Amerika s. In 1525 won hij de slag bij Pavia, waarna de autoriteiten in Milaan besloten hem een poepje te laten ruiken door hem de meest ongelooflijke klok aan te bieden die ooit was gemaakt. De klok leende zich niet alleen voor het aflezen van de tijd, en de bepaling van de stand van de hemellichamen, maar voorspelde ook zons- en maansverduisteringen honderden jaren van tevoren met grote precisie. Kortom, het was een klok die het werk van God zelf nadeed in de constructie van de universele wereld en de hele natuur, aldus bisschop Vida in een rede voor de senaat van Milaan ter gelegenheid van het aanbieden van de klok. 19 Karel bezat al enige tientallen klokken, maar met deze nieuwe was hij buitengewoon in zijn nopjes, want nog nooit hadden we zo duidelijk begrepen hoe God de wereld in elkaar had gezet. In 1555 deed Karel afstand van de troon, en trok hij zich terug in de Extremadura, met als enige vrienden Juanelo Turriano, die de klok had gemaakt, en de anatoom Andreas Vaesalius. De Spaanse Geheime Dienst rapporteerde: Osteitis pubis komt niet alleen voor bij atleten met liespijn, maar werd hier bij een patiënte gevonden, toen ze postpartum ernstige pijn kreeg in haar schaamstreek. Afbeelding: met dank aan Maarten Mallant. Er komt geen Edelman aan het hof van Zijne Majesteit, en dat wil hij ook niet.... s Nachts... laat hij zijn dienaren en anderen opstaan, kaarsen en toortsen worden ontstoken, zodat hij zijn klokken uit elkaar kan halen, en weer in elkaar kan zetten, teneinde ze synchroon te laten luiden [desbaratar y tornar a conçertar] Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie Jaargang 121 nr. 3 oktober 2011

4 Rugpijn, of: de psychologie van de mechanica Karel V legitimeerde zijn keizerschap door zich bezig te houden met de mechanica, die hij stimuleerde aan de universiteit van Salamanca (figuur 4). Prins Maurits ( ) van de Verenigde Provinciën stuurde leerboeken mechanica mee in de ruimen van de schepen naar Azië, en er kwam Nederlands onderwijs in de mechanica op het Japanse eiland Deshima. 21 In Italië bracht Giovanni Borelli ( ) de mechanica van het menselijk lichaam in kaart (figuur 5), en Isaac Newton ( ) deed zijn mechanische ontdekkingen in het Engeland waar Willem de III koning was geworden, met als trotse conclusie van Alexander Pope: Nature and nature s laws lay hid in Night. / God said, Let Newton be! and all was light. 22 In de cultuur van het Westen werd mechanica de Koningin van de Wetenschappen. 23 Kon je een aandoening mechanisch niet begrijpen, dan zat die kennelijk tussen de oren. Lage rugpijn De zekerheden van het leven bestaan uit de dood, belastingaanslagen, en lage rugpijn, aldus, in parafrase, de epidemioloog Rick Deyo in Op grond van die hoge prevalentie en incidentie zou men kunnen vermoeden dat lage rugpijn altijd serieuzer is genomen dan bijvoorbeeld bekkeninstabiliteit. Niets is minder waar. Halverwege de negentiende eeuw werd algemeen bekend dat rugklachten na een treinongeluk moeilijk te behandelen Figuur 4. Vroegmodern anatomisch model uit de universiteit van Salamanca, zijn. De Railway Spine berustte kennelijk op een roering van de ruggenmergsziel. 25 Bovendien kregen vertegenwoordigers van de hogere klassen toch al teveel prikkels, waardoor hun zenuwen verzwakten, neurasthenie, 26 en voor lage rugpijn moesten ze naar een Kurort. In de vroege dagen van de röntgenfoto was de hoop dat er toch onderliggende pathologie zichtbaar zou worden, maar... dat gebeurde niet. Het was pas na de Tweede Wereldoorlog dat Alf Nachemson ( ) kwam met een mechanische verklaring voor lage rugpijn die geruime tijd populair zou blijven: lage rugpijn ontstaat door axiale compressie, waarbij een hernia van de nucleus pulposus pijnlijke druk geeft op de zenuwen. 27 Hele generaties patiënten zijn met die gedachte weken op bed gaan liggen. Na de verschrikkingen van de Tweede Wereldoorlog begon het Westen te dromen van een maakbare wereld. We kunnen niet zeker weten of dat bijdroeg aan de populariteit van Nachemsons mechanische kijk op lage rugklachten, maar toen die droom in de negentiger jaren was ingestort, participeerde Nachemson zelf aan een studie die zou leiden tot de val van zijn eigen theorie. In de Boeing Study werd gevonden dat rugpijn vooral wordt gerapporteerd door werknemers die geen plezier hebben in hun werk. 28 De onderzoekers concludeerden dat het kennelijk geen zin had op lichamelijke factoren te focussen. Bedrust bleek acute klachten zelfs te verergeren, 29 en in 1998 presenteerde Gordon Waddell niet zonder trots The Back Pain Revolution. 30 Perhaps, aldus Waddell, after so much fruitless search we should question our starting assumption that nonspecific low back pain is due to injury and structural damage. 30 Op congressen kon men hem horen roepen dat uitkeringen aan rugpatiënten beter konden worden gestopt, omdat ze dan vanzelf weer aan het werk zouden gaan. In moderne richtlijnen hebben we de zogenoemde gele vlaggen aan Waddell te danken, psychosociale factoren die de kans vergroten dat de klachten chronisch worden. Nikolai Bogduk verzette zich hevig. In een lezing besprak Figuur 5. De mechanisering van de mens. Afbeelding: met dank aan José Ramón-Nieto. G.A. Borelli, De Motu Animalium. Lausanne: Gessari, 1734, detail p Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie Jaargang 121 nr. 3 oktober

5 Figuur 6. Het rugpijncircus. er is niets aan de hand multidisciplinaire cognitief gedragsmatige psychosociale revalidatie behandelingen waren dan ook weinig succesvol. Moeten we hem dan maar met drs. Zielknijper toeroepen: Uw opvatting is verouderd. Tegenwoordig is het gewoon een ziektebeeld; zoals verkoudheid. 31 Dat zou niets uithalen, en we zouden onze relatie met meneers verliezen. In de gezondheidszorg staat het recht van de patiënt centraal om zelf de behandeling te kiezen. Ziet een patiënt psychotherapie niet zitten, dan zal die vermoedelijk ook weinig effectief zijn. geen verbetering nog steeds pijn Naar N. Bogduk: Why I pursue discogenic pain. International Spine Intervention Society Newsletter 2005;5(4): hij waarom de discus intervertebralis zijns inziens belangrijk bleef in de verklaring van lage rugpijn. Het rugpijncircus, aldus Bogduk, past psychologische behandelingen toe. Wanneer die niet zouden helpen, zou geconcludeerd worden dat er niets mis was met de patiënt, en zouden de behandelingen worden hervat (figuur 6). Het merkwaardigste van dit schema is, dat we het ook kennen van somatische specialismen. Erger nog, als operatie plus revalidatie niets oplevert, is de kans groot dat de patiënt de mededeling krijgt kerngezond te zijn. De dagbladen melden ons sinds enige tijd dat zulke patiënten lijden aan vage klachten. Maar dat zal wel niet kloppen, en kennelijk spelen emoties een hoofdrol in de debatten. Patiënten met vage dokters Er zijn twee aan elkaar verwante zaken, die mis kunnen gaan. In de eerste plaats is het weinig bevredigend om net gehoord te hebben dat je kerngezond bent wanneer je de spreekkamer van de behandelaar uitstrompelt. In de tweede plaats is er die beschuldigende vinger: Het is allemaal je eigen schuld, en je moest je schamen! Wanneer behandelaars zulke misvattingen initiëren, zal dat samenhangen met de beperktheid van hun blikveld. Dan is het een kunstfout. Er is niets mis mee om enthousiast te zijn over je vak, maar als er iets aan de hand is wat daarbuiten ligt, is dat niet de schuld van de patiënt, maar van je eigen vaagheid. Anderzijds kan ook de patiënt de bron zijn van het misverstand. Sommige patiënten zijn nu eenmaal erg gevoelig voor de suggestie dat er psychisch iets gedaan kan worden. We houden ons hart vast voor meneers. Zit lage rugpijn, of bekkeninstabiliteit, dan toch tussen de oren? Hij is wel eens verwezen naar een psycholoog, en een andere keer naar een haptonoom. In geuren en kleuren beschrijft hij hoe hij zich rot lachte, dan wel kwaad werd, en de genoemde In het ontstáán van lage rugpijn heeft mechanische belasting een vele malen hogere impact dan psychosociale factoren. 32 Maar daar gaat het niet om. Chronische bekkeninstabiliteit of lage rugpijn zijn multidimensionale processen, waarvan niemand alle details kan overzien. Een mechanisch trauma aan het begin, dat zal wel. Zo n trauma zal aanvankelijk leiden tot de productie van ontstekingsmediatoren. Bovendien heeft ruim 80% van alle patiënten met chronische lage rugpijn één of meer vormen van comorbiditeit, 33 waarbij ontstekingsmediatoren nagenoeg altijd chronisch verhoogd zijn. Nog afgezien van het feit dat het absurd zou zijn om niet op de comorbiditeit te letten, is het van groot belang dat de daaraan gekoppelde low grade inflammation dramatische gevolgen heeft, zoals we in een vorige bijdrage bespraken. 34 Je voelt je down, je bent weinig gemotiveerd om dingen te doen, je doet alles langzamer, je voelt je niet meer de baas over je eigen handelen, en je wordt agressief tegen dierbaren. Het begrijpen van zulk ziektegedrag valt niet onder de mechanica, maar onder de immunologie. Bovendien vereist het ervaren van pijn, dat je een zenuwstelsel hebt. En het aardige van het zenuwstelsel is dat het de gevolgen van het mechanische trauma draagt, in bewegingssturing en proprioceptie, en dat het de locus is van het immunologisch gestuurde ziektegedrag. We zullen de aandacht daarom nu richten op het zenuwstelsel, eerst op sturing, dan op waarneming. Bewegingssturing Mensen met lage rugpijn, of bekkeninstabiliteit, passen hun bewegen aan, bijvoorbeeld om de pijn te verminderen. Bij een beperking van de heupflexie door een lumbale hernia, of bekkeninstabiliteit, vergroten patiënten de pelvisrotaties wanneer ze sneller gaan lopen, kennelijk om de staplengte te vergroten zonder de heup teveel te buigen. 35 Tijdens normaal snel lopen roteert de thorax tegen de pelvis in, maar bij rugpijnpatiënten dreigt dan een grotere rotatie in de lumbale wervelkolom, en de thorax gaat met de pelvis meeroteren (figuur 7), 36 wat vermoedelijk leidt tot meer schouderactiviteit om de armzwaai toch tegen de bewegingen van de benen in te houden (figuur 8). 37 Een dergelijk patroon is niet efficiënt, 38 en zou best klachten kunnen veroorzaken, bijvoorbeeld in de schouder. De fysiologie van het ophouden met zo n aanpassing is echter onbekend, laat staan dat we begrijpen waardoor sommigen dat te vlug doen, en anderen te langzaam Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie Jaargang 121 nr. 3 oktober 2011

6 Rugpijn, of: de psychologie van de mechanica Aanpassingen in de bewegingssturing impliceren veranderingen in spieractiviteit, die op zich vooral begrepen worden in termen van lumbale stabiliteit. Het is al tientallen jaren bekend dat de lumbale wervelkolom intrinsiek onstabiel is. 40 Veel spieractiviteit rondom de lumbale wervelkolom komt voort uit de noodzaak om te stabliliseren Vooral door het onderscheid van Manohar Panjabi, in 1992, tussen het passieve systeem (botten en ligamenten), het actieve systeem (spieren), en de bewegingssturing, werd het begrijpen van lage rugpijn uitgebreid met aandacht voor het zenuwstelsel. Bij de meeste patiënten wordt een aantal aanpassingen in spieractiviteit gevonden, zoals cocontracties, of relatief sterke contractie van de lumbale m. erector spinae, waardoor de stabiliteit van de lumbale wervelkolom bevorderd wordt Bij sommige aanpassingen zijn de nadelen echter erg groot. Zo leidt het synchroon aanspannen van de buikwand, het diafragma, en de bekkenbodem ertoe dat je regelmatig buiten adem bent, en vergroot het de kans op urine-incontinentie. 47 En van één verandering van de spieractiviteit bij lage rugpijn is de functie tot vandaag een mysterie gebleven. In 1996 beschreef Paul Hodges dat de m. transversus abdominis bij patiënten met lage rugklachten relatief laat aanspant bij verstoringen van het evenwicht Normaal anticipeert de transversus zulke verstoringen, maar bij patiënten werkt dat niet. Voor velen werd dit een bijna religieuze gebeurtenis, waarbij de fysiotherapie eindelijk een wetenschappelijke basis had gekregen, en op congressen kon men deze of gene horen opmerken: It s the transversus, stupid! Maar waarom zou de transversus later aanspannen? Aanvankelijk werd gedacht dat de vertraging van de transversus lage rugpijn veroorzaakt, maar een studie van Lorimer Moseley liet zien dat alleen al de dreiging van pijn zorgt voor de vertraging. 50 Fout anticiperen kan gevaarlijker zijn dan niet anticiperen, 45 en bij mensen die aan een experimentele afgrond stonden, werd vertraagde anticipatie gevonden. 51 Wellicht is fout anticiperen met de transversus bij rugpijn gevaarlijk, en doen patiënten het daarom maar helemaal niet. In de literatuur is de leidende gedachte dat de transversus als stabilisator wordt gebruikt. 52 Nu heeft de transversus een nogal kleine momentsarm voor het stabiliseren van de lumbale wervelkolom, met op z n best een matige bijdrage aan de stabiliteit, 53 en Hodges kwam met dat mysterieuze begrip core stability, 54 dat vooralsnog niet lijkt bij te dragen aan het begrijpen van de stabiliteit van de lumbale wervelkolom. 55 Het oudste PubMed-artikel met core stability in de titel werd geschreven door midwives (verloskundigen), die yoga voor moeders wilden aanbevelen. 56 Suggereren al die patiënten die zich tegenwoordig aan stabiliseringsoefeningen laven, zoals vroeger aan bedrust, dat de fysiotherapie zich in een midwive crisis bevindt? Dat hoeft niet zo te zijn. Exproprioceptie In de tachtiger jaren werd de kijk op het brein dynamischer, 57 en Mike Merzenich beschreef de plasticiteit van de somatosensorische cortex. Deze postcentrale gyrus bevat de homunculus 58 (rechtsboven in figuur 9), de afbeelding van je lijf die je Figuur 8. Verandering van het looppatroon bij lage rugpijn. Figuur 7. De relatieve timing van pelvis- en thoraxrotaties (verticale as) tijdens het lopen met opklimmende snelheden (horizontale as) van diverse groepen vrouwen. relative phase (degrees) velocity (m/s) Lichtgrijs = gezonde vrouwen die nooit zwanger waren; donkergrijs = gezonde zwangeren; groen = zwangeren met bekkeninstabiliteit. De verticale as varieert van 0 (= synchroon bewegen), tot 180 (= tegen elkaar in bewegen). Afbeelding: met dank aan Wu WenHua. Bij lage rugpijn verandert het hele looppatroon, vooral bij relatief snel lopen. Vergeleken met het normale patroon (links), zijn de zwaaibewegingen van het been bij patiënten kleiner (rechts), met grotere pelvisrotaties, gaat de thorax met de pelvis meeroteren (rood), en moeten de schouders meer werk verzetten om de armen tegen de benen in te zwaaien. Oorspronkelijke afbeelding (zonder pijlen) ontleend aan: W. Braune & O. Fischer, Der Gang des Menschen, Abhandlungen der Könichlech Sächsischen Gesellschaft der Wissenschaften ;21, 25, 26 en 28, ongenummerde pagina. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie Jaargang 121 nr. 3 oktober

7 Figuur 9. Vervaging en verplaatsing van de corticale afbeelding van de rug bij patiënten met chronische lage rugpijn. Figuur 10. Verschil in gebruik van de proprioceptie tussen patiënten met en zonder lage rugklachten op een al dan niet stabiele ondergrond. 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 chronic back pain back digit De corticale afbeelding van de rug is bij patiënten met chronische lage rugpijn (rode cirkel) vager geworden, en naar mediaal verplaatst in vergelijking met gezonden (groene cirkel). Bij de afbeelding van de vingers (driehoeken) worden zulke veranderingen bij patiënten met lage rugklachten niet gevonden. Afbeelding: met dank aan Herta Flor. vertelt wáár het precies zit (de pijn, de jeuk, de aanraking). In principe zijn de corticale pixels er gelijkelijk toebedeeld aan de perifere neuronen, maar het doorsnijden van een zenuw, of continue massage, kan de afbeelding van een lichaamsdeel binnen de 24 uur doen wegvallen, of in omvang doen verdubbelen Nancy Byl ontdekte dat de kaart van de hand bij RSI gededifferentieerd is 62 (= een verminderde resolutie heeft), zodat je niet meer goed weet wáár het zit. Dit werd recent bevestigd bij ratten die herhaald een zwengel omlaag moesten trekken: 34,63 De kaart van hun voorpoten werd vaag, en de ratten konden hun bewegingen niet meer goed sturen. Inmiddels werd de pathologie van neuropathische pijn bekend. 64,65 Bij beschadiging van een perifere zenuw wordt het immuunsysteem in het spinale ganglion geactiveerd, wat leidt tot celdood van sensorische neuronen voor tast en proprioceptie, maar niet voor pijn. Bovendien wordt de centrale pijninhibitie geblokkeerd door ontsteking in de microglia van het ruggenmerg. Deze ontsteking lijkt te kunnen worden geremd met minocyclines, 66 met bij patiënten mogelijk minder pijn na de fitness. 34 Maar in onbehandelde neuropathie is het spinale ganglion een filter voor pijn, en wordt het effect van endogene opiaten in het ruggenmerg uitgeschakeld. De fysiologie van het gevaar bij perifere zenuwbeschadiging lijkt erop gericht te zijn om het organisme méér pijn te laten ervaren. Dan kunnen de gewoonste prikkels tot pijn leiden ( allodynie ), en kan een matige pijnprikkel veel pijn veroorzaken ( hyperalgesie ), symptomen die de neuropathie onderscheiden van bijvoorbeeld lage rugpijn. 0,1 0 Patiënten met lage rugpijn (rood) maken bij het normale staan (links) relatief meer gebruik van proprioceptie uit de enkel (verticale as) dan gezonden (groen). Wanneer proefpersonen op schuim staan (rechts), wordt de ondergrond onstabiel, en gebruiken gezonden meer informatie uit de rug, maar bij rugpatiënten treedt die aanpassing niet op. Op de verticale as betekent 1 dat alle gebruikte informatie uit de enkel komt, en niets uit de rug, terwijl 0 inhoudt dat er helemaal geen informatie uit de enkel wordt gebruikt, maar alles uit de rug. ** = p < 0,01; *** = p < 0,001. ( Simon Brumagne.) In 1997 rapporteerde Herta Flor dat de somatosensorische afbeelding van de rug bij patiënten met chronische lage rugpijn vager wordt, en naar mediaal verschuift (figuur 9). 67 Even later begon Simon Brumagne te experimenteren met het stimuleren van de perifere proprioceptie door middel van vibratie Hij ontdekte dat patiënten met lage rugklachten meer gebruik maken van signalen uit de enkel dan uit de rug (figuur 10). Kennelijk zoekt de fysiologie bij patiënten naar een betere informatiebron dan de rug, en wellicht is dat de reden waarom de afbeelding van de rug bij patiënten verplaatst naar de plek van de benen (figuur 9). Het veranderen van de hersenkaart gaat gepaard met hogere pijngevoeligheid. 71 Moseley vond bij patiënten bovendien dat kijken met een vergrotende verrekijker naar de pijnlijke plek tot meer pijn leidt, 72 terwijl een dergelijke vergroting bij gezonden juist minder pijn geeft. 73 Bij chronische-pijnpatiënten is de fysiologie van het gevaar, net als bij neuropathie, gericht op een hogere gevoeligheid voor pijn, al is het alleen maar om je voorzichtiger te maken. Dat lijkt vooral te gelden zolang de kaart verstoord is. In 2001 publiceerde Flor dat je de kaart bij fantoompijn weer op orde kunt brengen door het trainen van de discriminatie van verschillende frequenties en lokalisaties van elektrische stimuli op de stomp. 74 Is die training succesvol, dan vermindert de pijn. 74 Bij chronisch regionaal pijnsyndroom (CRPS) vond Moseley dat discriminatie essentieel 112 Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie Jaargang 121 nr. 3 oktober 2011

8 Rugpijn, of: de psychologie van de mechanica De spagaat De legende wil dat Newton er helemaal niet aan toe was om zijn Principia te publiceren. 85 Natuurlijk was hij trots op de wiskundige beschrijving van de bewegingen van planeten, manen en kometen. Maar dat was nog niet het Grote Werk, en Newton zat in een spagaat. Het merendeel van zijn aantekeningen betreft de alchemie, en de vraag hoe het toch kan dat sommige dingen niet sociabel zijn, zoals water en vet, terwijl ze door een middelaar, zoals alcohol, toch bij elkaar gebracht kunnen worden. 86 Desalniettemin publiceerde Newton zijn Principia, en voor ons zit daar een boodschap in: mechanisch begrijpen is sexy, maar het is nog niet het Grote Werk. Bij chronische bekkeninstabiliteit en lage rugpijn ligt het Grote Werk in het multidimensionale karakter van de problemen. Chronische bekkeninstabiliteit en lage rugpijn zijn geen lokale, maar systemische aandoeningen, met minstens een mechanische dimensie, én betrokkenheid van de immunologie, én veranderingen in het zenuwstelsel. In de literatuur wordt er niet aan getwijfeld dat lage rugpijn 30 en bekkeninstabiliteit 15 ontstaan door een mechanisch trauma. Met behulp van die kennis kunnen we adviseren dat werknemers niet te lang en te vaak voorovergebogen, of in torsie, of boven hun macht werken, 32 maar de reikwijdte hiervan is beperkt, want krachtsuitoefening is zo variabel, dat de schadedrempel zelfs bij het oprapen van een propje overschreden kan worden. 87 Oefenen is effectief bij lage rugpijn, maar op een 100-puntspijnschaal verbetert de pijn met gemiddeld niet meer dan 7 punten, 88 en mechanisch begrijpen helpt weinig bij het optimaliseren van oefenvormen. Mechanica geeft wel beperkingen aan het oefenen. Zo troffen OGM en AtC een jonge dame met vermoedelijk de ziekte van Bechterew, die haar diafragma, buikwand, en bekkenbodem nagenoeg continu aanspande, en ook nog eens buikspierversterkende oefeningen voorgeschreven had gekregen. Dat is een kunstfout, waar tuchtprocedures voor zouden moeten bestaan. Het verhaal van meneers leert dat het belangrijkste effect van ons mechanische begrip psychotherapeutisch kan zijn: door de patiënt te vertellen hoe de klachten zijn ontstaan (of konden ontstaan), ontstaat er vertrouwen. Trauma activeert het immuunsysteem, en de concentraties ontstekingsmediatoren stijgen minstens een aantal weken. 89 Die veranderingen worden versterkt en gecontinueerd door comorbiditeit. 33 We schreven in een eerdere bijdrage over immunologische veranderingen, 34 waarvan de meest opvallende consequentie is dat het organisme ziektegedrag kan gaan vertonen, zoals beschreven door Robert Dantzer. 90 Een beetje beest met een gebroken poot trekt zich terug in een grot, en blaft en bijt naar iedereen die binnenkomt. Als je merkt dat je dat soort gedrag naar je eigen partner vertoont, is het wenselijk om behandelaars te hebben die weet hebben van immunolois voor dit effect, en niet gewoon maar aanraken. 75 Beide auteurs verwachten dat discriminatietraining ook kan helpen bij lage rugpijn De puzzelstukjes lijken in elkaar te vallen. Ik verzin geen hypothesen Er werd nogal gespot met Newtons begrip van de zwaartekracht in zijn Principia Mathematica Philosophiae Naturalis. 78 De zwaartekracht zou op afstand werken, dwars door het niets, als een mystieke verbondenheid. In een herdruk vertelde Newton de lezer dat hij geen hypothesen verzon: Hypotheses non fingo. 79 Dat loog hij natuurlijk, maar het was pas vroeg in de twintigste eeuw dat dat doordrong. 30 Toen was Albert Einstein al begonnen aan Newtons werk te knabbelen, en inmiddels weten we dat wetenschappers voortdurend hypothesen verzinnen. Dan kunnen wij toch niet achterblijven? Bij lage rugpijn werkt de proprioceptie slechter. 81 Dat weten we al lang, maar tegenwoordig begrijpen we beter hoe de sturing zich daaraan aanpast: tijdens rechtop staan wordt informatie uit de enkel belangrijker dan informatie uit de rug Bovendien leidt lage rugpijn tot problemen in de stabiliteit van de lumbale wervelkolom, en met slechte informatie uit de rug zal het zenuwstelsel wel grof geschut inzetten, zoals cocontractie van oppervlakkige spieren, meer activiteit van de lumbale m. erector spinae, en/of het gezamenlijk aanspannen van het diafragma, de buikwand en de bekkenbodem. De m. transversus abdominis is een diepe spier, met een bescheiden bijdrage aan de stabiliteit, 53 maar met wel degelijk het vermogen om wervels ten opzichte van elkaar te verplaatsen. 82 Wij nemen aan dat de transversus een fijnpieler is, een precisie-instrument, net als bijvoorbeeld de diepe spieren rondom de heup. En zoals de horlogemaker niet aan het werk gaat wanneer hij ontdekt zijn bril thuis te hebben laten liggen, zo zal het zenuwstelsel wel afzien van anticipatoir precisiewerk door de transversus bij bestaande of gevreesde lage rugpijn. Het niet gebruiken van de transversus in het anticiperen van verstoringen lijkt een aanpassing aan het gebrek aan informatie dat zo kenmerkend is voor lage rugpijn. De somatosensorische afbeelding van de rug is vager geworden. 67 Ook de afbeelding van de transversus op de precentrale motorische cortex is veranderd. 83 Het hoe en waarom van die veranderingen is onvoldoende duidelijk, maar natuurlijk wordt bewegingssturing moeilijker door het verhaspelen van de kaarten. 83 Je kunt de kaart weer op orde brengen met discriminatietraining, 74 waarvan vermoed wordt dat die ook effectief is bij lage rugpijn. De door Hodges ontwikkelde stabiliseringsoefeningen 84 bestaan uit het maken en bevragen van fijnpielende bewegingen: Trek je buik eens in, hoe voelt dat? Beweeg je navel eens naar je broekriem, en hoe voelt dát? Daarin komen stabiliseringsoefeningen overeen met wat bijvoorbeeld gedaan wordt door oefentherapeuten Cesar en Mensendieck. Theoretisch gaat het bij Hoe voelt dit? Hoe voelt dát? om het in kaart brengen door het brein. Net als bij discriminatietraining. Voor zover stabiliseringsoefeningen, of oefentherapie Cesar/Mensendieck, effect hebben bij chronische lage rupijn, lijkt dat te berusten op de corticale fysiologie van het in-kaartbrengen. Er is weinig reden om aan te nemen dat stabiliseringsoefeningen stabiliseren. Ze trainen de discriminatie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie Jaargang 121 nr. 3 oktober

9 gische mechanismen. Bij 25% van alle mensen met chronisch verhoogde ontstekingsmediatoren treedt depressie op, waarbij, aldus Dantzer, het immuunsysteem het brein onderwerpt. 91 Psychotrauma op zich kan leiden tot de productie van ontstekingsmediatoren, 92 en ook daar moeten we weet van hebben. Bovendien bestaan er nieuwe rationales voor de behandeling van low grade inflammation door middel van oefenen. 34 Voor het zenuwstelsel beschreven we aanpassingen in de bewegingssturing. Het wetenschappelijk onderzoek naar die aanpassingen heeft ongeveer 30 jaar in beslag genomen, en het is mooi dat we nu meer weten, maar je kunt moeilijk tegen de patiënt zeggen dat de thorax en de pelvis minder synchroon moeten roteren, of dat de m. transversus abdominis eerder moet aanspannen. Het is eerder zo dat je plotseling merkt dat de patiënt weer normaal loopt, en de spieren niet meer zo gek aanspant. Therapeutisch lijkt proprioceptie momenteel veel opwindender: bij chronische lage rugpijn is de afbeelding van de rug vager geworden, en wellicht is dat met discriminatietraining te verhelpen, waarbij wellicht de pijn verdwijnt. Onder discrimination training chronic low back pain gaf Pub- Med op 23 juli 2011 één RCT, waarbij patiënten moesten aangeven welke van 16 vibratoren in een lumbaal aangebrachte plastic plaat actief was. 93 Helaas, deze vorm van discriminatietraining bleek niet effectiever dan TENS. Ons artikel gaat niet over nieuwe rationales voor behandeling, en kan daar ook niet over gaan. Maar het zenuwstelsel speelt een rol, niet alleen in bewegingssturing en proprioceptie, maar ook als de plaats waar ziektegedrag zich voltrekt, of bijvoorbeeld als drager van een ontstekingsremmende stress response. Recent beschreven Matthew During en zijn groep dat omgevingsverrijking bij kankergevoelige muizen via de productie van BDNF (brain derived neurotrophic factor, een antidepressivum) en adrenaline (een ontstekingsremmer) tot reductie van kanker leidde. 94 De relaties tussen het immuunsysteem en het zenuwstelsel worden steeds inspirerender. Daarover hopen we een volgende bijdrage te kunnen aanbieden. Ook vandaag de dag is het Grote Werk nog niet klaar, en onze spagaat doet denken aan die van Newton. Wie zich beperkt tot de mechanica heeft de geschiedenis van de westerse cultuur aan zijn kant, maar doet de patiënt, of zichzelf, geen recht. Wie over de mechanica heen naar psychosociale factoren wil kijken, loopt dezelfde risico s. Maar we weten toch al jaren dat het BioPsychoSociaal is, en we hebben toch multidiscipinaire teams voor de triage tussen mechanisch denkende deskundigen, psychologen en maatschappelijk werkers? Schei nou toch uit! Wie denkt dat we de multidimensionaliteit te pakken hebben, belazert zichzelf. Waar is het wetenschappelijk onderzoek naar de bruggen tussen de dimensies? Hoe zit het met proprioceptie bij bekkeninstabiliteit? Hoeveel ziektegedrag krijg je bij een lumbale hernia? Wat is de relatie tussen ontstekingsmediatoren en bewegingsangst? En zelfs binnen de dimensies laten we ons onvoldoende inspireren. Hoeveel behandelaars prioriteren ontsteking in de behandeling van chronische lage rugpijn? Hoeveel wordt er geëxperimenteerd met discriminatietraining? Allemaal vragen waar de literatuur niet of nauwelijks antwoord op geeft. Het onderwijs zal op de schop moeten, met veel meer aandacht voor het immuunsysteem, en voor het hele zenuwstelsel. Zolang de patiënt ons ontsnapt, doen we er goed aan onszelf als vage dokters te zien, en tegen onszelf te zeggen: Het is allemaal je eigen schuld, en je moest je schamen! Conclusie We moeten aannemen dat chronische pijn in de bekkengordel en chronische lage rugpijn geen lokale maar systemische aandoeningen zijn, met mechanische factoren, betrokkenheid van het immuunsysteem, en veranderingen in het hele zenuwstelsel. Veel patiënten lijden onder onze onderschatting van deze multidimensionaliteit. De wetenschappelijke ontwikkelingen zijn echter inspirerend, en het wordt tijd dat ons onderwijs op de schop gaat. Tijdens het lopen voelt meneers dat zijn lichaam in tweeën uiteenvalt. Kennelijk is zijn lichaamsschema grondig verstoord, met verhaspelde breinkaarten. Hij loopt ook echt raar, maar we hebben een laboratorium nodig om dat precies te karakteriseren. MeneerS scheldt zijn vrouw regelmatig uit voor rotte vis. Wij wijten dat aan immunologische veranderingen, en vroegen zijn vrouw wat zij ervan zou vinden wanneer hij ontstekingsremmers zou krijgen. Ach, zei ze het hoort er gewoon bij. Mechanisch hebben we het ontstaan van zijn pijn in de bekkengordel goed te pakken. Maar meneers heeft ook lage rugpijn, en die hebben we eigenlijk nooit een plaats gegeven. We moesten ons schamen! Dankwoord Voor de vele inspirerende gesprekken, hartelijk dank aan meneer en mevrouw meneers, Wouter Zuurmond, Jan Mens, Chris Snijders, Jaap van Dieën, Sjoerd Bruijn, Hans van der Berg, Roland van Esch, Michael von Korff, Claudine Lamoth, Paul Hodges, Lorimer Moseley, Mary Barbe, Ann Bar en Herta Flor. Piet Eikelenboom en Peter van der Wurff gaven zinvolle suggesties ter correctie van een eerdere versie. Dank. Zonder deze inspiratie (en de vele niet-genoemde hulp, waarvoor excuses), zou dit artikel niet geschreven kunnen zijn. OGM dankt de Stichting Ontwikkelingsfonds Mensendieck (SOM) voor het ondersteunen van het in kaart brengen van de literatuur, en draagt deze beschouwing ter herinnering op aan Ignacio Gonzáles-Tascón, en aan onze avonturen in de geschiedenis van de mechanica in het Spanje van Karel V. Het is ook voor de auteurs van dit artikel onmogelijk alle relevante dimensies te overzien, en we zullen stellig fouten gemaakt hebben. Dank aan Paul Helders en de redactie van het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie voor het bieden van de gelegenheid om onze visie toch te publiceren. 114 Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie Jaargang 121 nr. 3 oktober 2011

10 Rugpijn, of: de psychologie van de mechanica Low back pain or the psychology of mechanics Patients with chronic pelvic girdle pain, or low back pain, often suffer from the experience that their complaints are not taken seriously. Recent developments in mechanical understanding of the causation of pelvic girdle pain are discussed, and confronted with the opinion that pelvic girdle pain is a fashionable disease. This opinion is the result of the typically Western tendency to mechanically legitimize opinions. For pelvic girdle pain, mechanical understanding has recently become feasible. The sixties presented us with mechanical understanding of low back pain, but this was largely abandoned in the nineties, with a new emphasis on psychosocial factors. The main problem, however, appears to be that health workers have a limited viewpoint, and tend to blame the patients rather than themselves when they fail to understand particular symptoms. Mechanical factors are important in the causation of pelvic girdle pain, or low back pain, the immune system is activated, with sickness behaviour as an important possible consequence, and there are changes in the nervous system. Patients with chronic low back pain adapt their movements and their muscle activation. In the literature, much emphasis is given on the fact that the transversus abdominis no longer anticipates perturbations in low back pain patients. This can only be understood if changes in proprioception are taken into account. In low back pain, the brain map of the back dedifferentiates (with a smaller resolution). Motor control is thus badly informed, and a precision instrument such as the transversus abdominis can no longer be used appropriately. Discrimination training may restore the map. The hypothesis is presented that exercise with subtle movements, and the repeated question How does this feel? And thàt?, may help the map to renormalize. The present article is not about treatment options, but is concerned with modern understanding. For adequate understanding, we need mechanics, if only to convey the patient our respect. Moreover, we must recognize the importance of immunology, and of the changes all over the nervous system. This is our duty to the patient, but presently nobody has sufficient knowledge of all relevant aspects. Hence, our teaching needs to change considerably. Key words Pelvic Girdle Pain, Low Back Pain, Mechanics, Immunology, Motor Control, Proprioception Ned Tijdschr Fysiother. 2011;121(3): Literatuur 1. Wu WH, Meijer OG, Uegaki K, Mens JMA, Dieën JH van, Wuisman PIJM, Östgaard HC. Pregnancy-related pain in the pelvis (PPP), I: Terminology, clinical presentation, and prevalence. Eur Spine J. 2004;13: Mens JMA, Vleeming A, Snijders CJ, Stam HJ, Ginai AZ. The active straight leg raising test and mobility of the pelvic joints. Eur Spine J. 1999;8: Snijders CJ, Vleeming A, Stockart R. Transfer of lumbosacral load to iliac bones and legs. Part 1: Biomechanics of self-bracing of the sacroiliac joints and its significance for treatment and exercise. Clin Biomech. 1993;8: Snijders CJ, Vleeming A, Stockart R. Transfer of lumbosacral load to iliac bones and legs. Part 2: Loading of the sacroiliac joints when lifting in a stooped posture. Clin Biomech. 1993;8: Vleeming A, Stoeckart R, Volkers ACW, Snijders CJ. Relation between form and function in the sacroiliac joint. Part I: Clinical anatomical aspects. Spine. 1990;15: Vleeming A, Volkers ACW, Snijders CJ, Stoeckart R. Relation between form and function in the sacroiliac joint. Part II: Biomechanical aspects. Spine. 1990:15: Hu H, Meijer OG, Dieën JH van, Hodges PW, Bruijn SM, Strijers RL, et al. Muscle activity during the active straight leg raise (ASLR), and the effects of a pelvic belt on the ASLR and on treadmill walking. J Biomech. 2010;43: Kristiansson P, Svärdsudd K, Von Schoultz B. Serum relaxin, symphyseal pain, and back pain during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1996;175: Jansen J, Weir A, Dénis R, Mens J, Backx F, Stam H. Resting thickness of transversus abdominis is decreased in athletes with longstanding adduction-related groin pain. Man Therapy. 2010;15: Verrall GM, Slavotinek JP, Fon GT. Incidence of pubic bone marrow oedema in Australian football players: Relation to groin pain. Br J Sports Med. 2001;35: Vleeming A, Vries HJ de, Mens JMA, Wingerden J-P van. Possible role of the long dorsal sacroiliac ligament in women with peripartum pelvic pain. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002;81: Renckens C. Dwaalwegen in de Geneeskunde. Amsterdam: Bert Bakker, 2004, pp. 220, Mulholland RC. The Michel Benoist and Robert Mulholland yearly European Spine Journal Review: A survey of the surgical and research articles in the European Spine Journal, Eur Spine J. 2005;14: Kanakaris NK, Roberts CS, Giannoudis PV. Pregnancy-related pelvic girdle pain: An update. BMC Med. 2011;Feb 15: Vleeming A, Albert HB, Östgaard HC, Sturesson B, Stuge B. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J. 2008;17: Fukuyama F. The Origins of Political Order: From prehuman times to the French Revolution. New York: Farrar, Straus & Giroux; Nader E-Bizri. Epistels of the Brethren of Purity: The Ikhwan al- Safa and their Rasa il. Oxford: Oxford University Press; Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie Jaargang 121 nr. 3 oktober

11 18. Meijer OG. Making things happen: An introduction to the history of movement science. In: M.L. Latash & V.M. Zatsiorsky (red.), Classics in movement Science, pp Champaign, IL: Human Kinetics; García-Diego JA. Juanelo Turriano Charles V s Clockmaker: The man and his legend. Madrid: Editorial Castalia; pp Archivo General de Simancas, F 98/274. Memorial de lo quele dicho Nicolas Nicolai en Flandes. Rapport voor Filips II, September 1553, ongenummerde pagina s 3-4; vertaling O.G. Meijer. 21. Mitchell D. The thousand autumns of Jacob de Zoet. Londen: Sceptre; Dobrée B, editor. Alexander Pope s collected poems. Londen: Dent; Dijksterhuis EJ. De mechanisering van het wereldbeeld. Amsterdam: Meulenhoff; Deyo RA. Low back pain. Sci Am. Aug 1998; Fischer-Homberger E. Railway Spine und traumatische Neurose: Seele und Rückenmark. Gesnerus. 1970;27-1, Beard GM. American nervousness, Its causes and consequences. New York: G.P. Putnam s Sons; Nachemson AL. Physical changes in the prolapsed disc. Lancet. 1959;i: Bigos SJ, Battié MC, Spengler DM, Fisher LD, Fordyce WE, Hansson TH, et al. A prospective study of work perceptions and psychosocial factors affecting the report of back injury. Spine. 1991;16: Malmivaara A, Häkkinen U, Aro T, Heinrichs ML, Kuosma E, Lappi S, et al. The treatment of acute low back pain: Bed rest, exercises, or ordinary activity. New Engl J Med. 1995;332: Waddell G. The back pain revolution. Edinburgh: Churchill Livingstone; p Toonder M. De plicht roept! Amsterdam: De Bezige Bij; p Beeck R op de, Hermans V. European Agency for Safety and Health at Work. Research on work-related low back disorders. European Communities; Von Korff M, Crane P, Lane M, Migioretti DL, Simon G, Sauders K, et al. Chronic spinal pain and physical-mental comorbidity in the United States: Results from the national comorbidity survey replication. Pain. 2005;113: Meijer OG, Cate A ten, Ruitenbeek J.-R. Ontsteking, of: De fysiologie van geen zin in de afwas. Ned Tijdschr Fysiother. 2010;120: Wu WH, Meijer OG, Jutte PC, Uegaki K, Lamoth CJC, Wolf GS de, et al. Gait in patients with pregnancy-related pain in the pelvis: An emphasis on the coordination of transverse pelvic and thoracic rotations. Clin Biomech. 2002;17: Lamoth CJC, Meijer OG, Daffertshofer A, Wuisman PIJM, Beek PJ. Effects of chronic low back pain on trunk coordination and back muscle activity during walking: Changes in motor control. Eur Spine J. 2005;15: Huang YP, Bruijn SM, Lin JH, Meijer OG, Wu WH, Abbasi-Bafghi H, et al. Gait adaptations in low back pain patients with lumbar disc herniation: Trunk coordination and arm swing. Eur Spine J. 2011;20: Bruijn SM, Meijer OG, Dieën JH van, Kingma I, Lamoth CJC. Coordination of leg swing, thorax rotations, and pelvis rotations during gait: The organisation of total body angular momentum. Gait Posture. 2008;27: Hodges PW, Tucker K. Moving differently in pain: A new theory to explain the adaptation to pain. Pain. 2011;152:S Nachemson AL. Electromyographic studies on the vertebral portion of the psoas muscle; with special reference to its stabilizing function of the lumbar spine. Acta Orthop Scand. 1966;37: Cholewicki J, Panjabi M, Khachatryan A. Stabilizing function of trunk flexor-extensor muscles around a neutral spine posture. Spine. 1997;22: Gardner-Morse MG, Stokes LAF Trunk stiffness increases with steady-state effort. J Biomech. 2001;34: Panjabi MM. The stabilizing system of the spine, Part I: Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. J Spinal Disord. 1992;5: Panjabi MM. The stabilizing system of the spine, Part II: Neutral zone and instability hypothesis. J Spinal Disord. 1992;5: Dieën JH van, Selen LP, Cholewicki J. Trunk muscle activation in low-back pain patients: An analysis of the literature. J Electromyogr Kinesiol. 2003;13: Dieën JH van, Cholewicki J, Radebold A. Trunk muscle recruitment patterns in patients with low back pain enhance the stability of the lumbar spine. Spine. 2003;15: Pool-Goudzwaard AL, Slieker ten Hove MC, Vierhout ME, Mulder PH, Pool JJ, Snijders CJ, et al. Relations between pregnancy-related low back pain, pelvic floor activity and pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J. 2005;16: Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain: A motor control evaluation of transversus abdominis. Spine. 1996;21: Hodges PW, Richardson CA. Delayed postural contraction of transversus abdominis inlow back pain associated with movement of the lower limb. J Spinal Disord. 1998;11: Moseley GL, Nicholas MK, Hodges PW. Does anticipation of back pain predispose to back trouble? Brain. 2004;127: Adkin AL, Frank JS, Carpenter MG, Peysar GW. Fear of falling modifies anticipatory postural control. Exp Brain Res. 2002;143: Hodges PW. Is there a role for transversus abdominis in lumbopelvic stability? Man Ther. 1999;4: McGill SM. Low back stability: From formal description to issues for performance and rehabilitation. Exerc Sport Sci Rev. 2001;29: Hodges PW. Core stability exercise in chronic low back pain. Orthoped Clin North Am. 2003;34: Lederman E. The myth of core stability. J Bodyw Mov Ther. 2010;14: Berk B. Yoga for moms: Building core stability before, during and after pregnancy. Midwifery Today Int Midwife. 2001;59: Edelman GM. Neural Darwinism: The theory of neuronal group selection. New York: Basic Books; Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie Jaargang 121 nr. 3 oktober 2011