ADHD bij volwassenen: voer voor psychotherapeuten?

Transcriptie

1 pagina 1 van 10 Artikel ADHD bij volwassenen: voer voor psychotherapeuten? Pieter-Jan Carpentier Tijdschrift voor Psychotherapie, 30 (maart 2004), p Inhoud Inleiding De diagnostiek van ADHD bij volwassenen De behandeling van ADHD bij volwassenen Conclusie Literatuur In toenemende mate worden psychotherapeuten betrokken bij de behandeling van volwassenen met ADHD. De persisterende stoornis in de executieve functies leidt bij deze patiënten tot een gevarieerd klinisch beeld. ADHD is een klinische diagnose, die ook door psychotherapeuten moet kunnen worden onderkend. De behandeling bestaat in de eerste plaats uit psycho-educatie, medicatie en coaching (in de vorm van een structurerende vaardigheidstraining). Dit artikel gaat uitgebreid in op de plaats van psychotherapie in de behandeling van volwassenen met ADHD. Gedragstherapeutische interventies zijn bij kinderen effectief gebleken. Bij volwassenen is vooral een waardevolle complementaire rol weggelegd voor psychotherapie, waarmee de aanpassing aan het leven met een chronische stoornis verbeterd kan worden. Inleiding ADHD ( attention-deficit/hyperactivity disorder, in het Nederlands vertaald als aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit ) is de meest voorkomende psychiatrische stoornis op de kinderleeftijd, met een geschatte prevalentie van 3 tot 5% (Kooij, 2002). Pas de afgelopen tien jaar is er ook in Nederland meer belangstelling gekomen voor de volwassen manifestaties van deze stoornis. In tegenstelling tot wat in het verleden verondersteld werd, gaat ADHD niet bij alle patiënten spontaan over met het ouder worden; 30 tot 60% van hen heeft op volwassen leeftijd nog steeds hinderlijke symptomen ( Biederman, Mick & Faraone, 2000). Geschat wordt dat 1% van de volwassenen lijdt aan symptomatische ADHD ( Kooij, Goekoop & Gunning, 1996). Dat een tot voor kort nauwelijks onderkende stoornis zo frequent voorkomt, is een controversieel gegeven. De uiteenlopende symptomatologie, de wisselende betrouwbaarheid van de klinische diagnostiek en de vrees voor medicalisering van maatschappelijke problemen dragen verder bij tot de controverse (Buitelaar, 2001). Daarnaast is uit klinisch onderzoek gebleken dat ADHD op volwassen leeftijd gekenmerkt wordt door een hoge mate van comorbiditeit (Kooij, Aeckerlin. & Buitelaar, 2001) (zie tabel 1). Met uitzondering van de psychotische stoornissen komen vrijwel alle psychiatrische beelden vaak voor in associatie met ADHD. Dit doet veronderstellen dat ADHD oververtegenwoordigd zal zijn in populaties van psychiatrische patiënten. Systematisch onderzoek hiernaar ontbreekt nog, maar de eerste klinische ervaringen bevestigen de veronderstelling dat ADHD op volwassen leeftijd op dit moment ondanks alle belangstelling nog ondergediagnosticeerd is. Tabel 1. Psychiatrische comorbiditeit bij 141 volwassenen met ADHD (Kooij, Aeckerlin & Buitelaar, 2001) angststoornissen (25%) depressie (41%) middelenmisbruik en verslaving (34%) Cluster B persoonlijkheidsstoornis (28%): borderlinepersoonlijkheidsstoornis (11%) antisociale persoonlijkheidsstoornis (17%) Nota bene: in totaal is bij 78 % van de patiënten ten minste één comorbide stoornis vastgesteld. Uit dit alles kan afgeleid worden dat psychotherapeuten vaak betrokken zullen zijn bij de behandeling van volwassenen met ADHD. Dit artikel geeft een overzicht van de voor de psychotherapeut relevante informatie over de diagnostiek en behandeling van deze stoornis. Ook zal stilgestaan worden bij de plaats van psychotherapie in de behandeling van ADHD bij volwassenen. De diagnostiek van ADHD bij volwassenen

2 pagina 2 van 10 De etiologie en pathogenese van ADHD Uitgebreid neurobiologisch onderzoek heeft aangetoond dat ADHD een neurobiologische aandoening is, die in grote mate erfelijk bepaald is ( Faraone & Biederman, 1998). Bij tweelingonderzoek is de concordantie bij monozygote tweelingen 50 tot 80%, bij heterozygote tweelingen 0 tot 30% (Kooij, 2002). Hieruit blijkt dat ook omgevingsfactoren een belangrijke rol spelen. Waarschijnlijk beïnvloeden zij de expressie van een vooral genetisch bepaalde kwetsbaarheid voor de aandoening. Dit geldt ook voor negatieve perinatale omstandigheden, al blijken die minder belangrijk te zijn dan in het verleden werd gedacht. De genen die geassocieerd worden met ADHD zijn vooral betrokken bij de werking van catecholinerge neurotransmitters (dopamine en noradrenaline). Deze neurotransmitters zijn vooral actief in frontale en subcorticale delen van de hersenen, precies die hersengebieden waarvan met functioneel en beeldvormend hersenonderzoek is aangetoond dat ze afwijkend functioneren bij mensen met ADHD ( Hadders-Algra, 2001). Deze bevindingen sluiten aan bij de meest gangbare theorieën over de pathogenese van ADHD (onder meer Barkley, 1998), die een stoornis in de executieve hersenfuncties als het centrale probleem veronderstellen. Deze hogere hersenfuncties zorgen voor de planning en organisatie van doelgericht gedrag in respons op inkomende stimuli. Volgens deze theorie hebben patiënten met ADHD als gevolg van een stoornis in de stimulusinhibitie grote moeite om relevante en irrelevante stimuli te onderscheiden, waardoor ze voortdurend gestoord worden in de stapsgewijze uitvoering van het geplande gedrag, met als gevolg chaotisch en impulsief handelen ( Boonstra, Sergeant & Kooij, 1999). Hoewel geen van de geformuleerde theorieën over deze executieve disfunctie bij ADHD de volledige symptomatologie van de stoornis kan verklaren, biedt deze theorievorming wel een houvast om de vaak wisselende en variërende symptomatologie beter te begrijpen. Volwassenen met ADHD hebben grote moeite om hun dagelijks leven te plannen en te organiseren. Ook het opstarten van hun activiteiten kost veel moeite. Een aantal patiënten heeft last van overmatig aarzelen en twijfelen. Mede als gevolg van de concentratieproblemen hebben zij vaak ook een beperkte frustratietolerantie en een beperkt doorzettingsvermogen. Stemmingswisselingen komen zeer vaak voor bij deze stoornissen; een aantal patiënten heeft in het bijzonder last van prikkelbaarheid en agressieregulatieproblemen. Als gevolg van de frequente teleurstellingen en frustraties hebben deze volwassenen vaak een negatief zelfbeeld en een verstoorde persoonlijkheidsontwikkeling. Een verdere handicap is dat veel van deze patiënten het letterlijk al zo druk hebben met zichzelf dat ze te weinig aandacht en invoeling hebben voor hun omgeving. Hoewel sommige patiënten als joviaal en spontaan worden gewaardeerd, heeft een aantal veel last van slechte sociale vaardigheden, wat verdere teleurstellingen op intermenselijk vlak tot gevolg heeft. Het klinische beeld van ADHD bij volwassenen wordt dus bepaald door een zeer bonte psychiatrische symptomatologie. Een illustratie hiervan zijn de diagnostische criteria, geformuleerd door twee Amerikaanse auteurs, Hallowell en Ratey (1994) (zie tabel 2). Hoewel deze criteria niet gevalideerd zijn, blijken in de praktijk zeer veel patiënten met ADHD zich hierin te herkennen. In deze diagnostische criteria wordt de nadruk gelegd op het eerste kenmerk: de rode draad in het verhaal van nagenoeg alle patiënten is underachievement, onderpresteren, de zich herhalende ervaring in elke levensfase niet te voldoen aan de verwachtingen, zowel van zichzelf als van de omgeving. Het levensverhaal van veel patiënten is gekenmerkt door teleurstellingen en mislukkingen. Dit begint al in de schoolperiode: veel patiënten slagen er door hun symptomen niet in een opleiding die overeenkomt met hun intellectuele mogelijkheden af te ronden. Ook in hun beroepsactiviteiten worden zij door hun symptomen gehinderd. Bij herhaling worden zij geconfronteerd met hun onvermogen om constant op hetzelfde niveau te functioneren: zij haken vooral af bij eentonige, langdradige, vervelende en frustrerende taken. Deze onbetrouwbaarheid zorgt voor teleurstellingen op interpersoonlijk gebied. Naarmate patiënten volwassener worden en meer verantwoordelijkheden gaan dragen, neemt over het algemeen de hinder die zij van hun stoornis ondervinden toe ( Weiss, Hechtman & Weiss, 1999). Tabel 2. Diagnostische criteria van Hallowell en Ratey (1994). De diagnose ADHD wordt gesteld wanneer 15 van de 20 criteria positief zijn, in combinatie met een voorgeschiedenis van ADHD als kind 1. een gevoel van onvoldoende presteren ( underachievement), van achterblijven bij de verwachtingen 2. moeite met organiseren van taken en activiteiten 3. voortdurend aarzelen, treuzelen en uitstellen 4. verschillende taken tegelijk opstarten en te weinig afmaken 5. dingen eruit flappen 6. voortdurend zoeken naar stimulatie 7. niet verdragen van verveling 8. moeite met concentratie, verhoogde afleidbaarheid, afhaken in gesprekken 9. vaak creatief, intuïtief, bovengemiddeld intelligent 10. moeite met routine/gebruikelijke kanalen/vaste procedures 11. ongeduldig; lage frustratietolerantie 12. impulsiviteit 13. neiging tot piekeren en zich zorgen maken 14. gevoel van onzekerheid 15. stemmingswisselingen 16. rusteloosheid 17. neiging tot verslavingsgedrag

3 pagina 3 van chronische problemen met zelfwaardering 19. onjuiste zelfobservatie 20. positieve familiale anamnese: ADHD manisch-depressieve stoornis of depressie middelenmisbruik/verslaving stoornis in de impulscontrole Toch leiden deze problemen in veel gevallen niet automatisch tot contacten met de hulpverlening. Veel patiënten zijn energiek, creatief, vindingrijk en goed in improviseren, waardoor ze zich toch nog wel staande kunnen houden, al dan niet met hulp van hun omgeving of van een partner. Vaak zijn ze in de loop der jaren gewend geraakt aan de opeenvolgende teleurstellingen en hebben ze leren leven met meer bescheiden verwachtingen. Zolang de diagnose niet gesteld is, beschouwen ze hun disfunctioneren als een hardnekkig patroon waar nu eenmaal niets aan te doen is. Daarom is het vaak de omgeving die patiënten voor het eerst attent maakt op de mogelijkheid dat ADHD een verklaring voor hun problemen kan zijn (Kooij, 2002). Diagnostische problemen Ondanks de toegenomen publieke belangstelling voor ADHD mag er niet van uitgegaan worden dat elke patiënt de diagnose bij zichzelf zal herkennen. Volwassenen met ADHD zijn eerder geneigd de hinder van hun symptomen te minimaliseren. Mede omdat het om een chronische stoornis gaat die aanwezig is vanaf de jeugd hebben ze het gevoel dat ze nu eenmaal zo zijn. De hulpverlener zal dus in staat moeten zijn in de klachten van de patiënt de diagnose ADHD te onderkennen. Dit is zeker geen eenvoudige zaak. In de eerste plaats is ADHD een dimensionele stoornis, wat betekent dat de stoornis niet bij elke patiënt even ernstig en opvallend aanwezig is ( Zametkin & Ernst, 1999). Daar komt nog bij dat het meest in het oog springende symptoom, de motorische overactiviteit, vaak met het ouder worden het snelst verdwijnt. Volwassenen hebben (vaak met schade en schande) geleerd dat het belangrijk is je rustig te gedragen. De onrust verdwijnt uit het lichaam maar is daarmee nog niet weg uit het hoofd. Longitudinale studies hebben aangetoond dat de onrust- en impulsiviteitsklachten sneller stabiliseren dan de concentratieproblemen (Biederman en anderen, 2000). Het voornaamste probleem bij de diagnostiek van de stoornis en de erkenning van de aandoening is evenwel de aspecificiteit van de symptomatologie. Concentratiezwakte, onrust en impulsiviteit komen ook bij (veel) andere psychiatrische stoornissen voor en ook bij normale mensen. Het beloop is evenwel specifieker: symptomen van ADHD zijn te onderscheiden doordat ze optreden in meerdere situaties, door hun chronisch persisterend beloop (in contrast met een episodisch optreden bij andere psychiatrische aandoeningen) en door de aanzienlijke invaliditeit die ze veroorzaken ( Kooij, Buitelaar & Van Tilburg, 1999). Het belangrijkste obstakel, dat tot op heden een goede detectie en diagnostiek van de stoornis in de weg staat, is het ontbreken van een eenduidige diagnostische test. Voor de beoordeling van het klinische beeld bij volwassenen bestaan nog steeds geen gevalideerde diagnostische criteria. De diagnostische criteria van de Amerikaanse Psychiatrische Vereniging, de DSM-IV-TR, die het meest gebruikt worden, zijn immers opgesteld voor de kinderleeftijd. Uit longitudinale studies is gebleken dat de kernproblematiek bij patiënten ongewijzigd blijft, maar dat de manifestaties met de levensfase zullen variëren (Weiss en anderen, 1999). Voorlopig is het nog wachten op gevalideerde symptoomcriteria voor volwassenen. Het neurofysiologische en beeldvormende onderzoek is tot nu toe alleen bruikbaar voor onderzoeksdoeleinden en is nog niet praktisch toe te passen bij de diagnostiek. Een verdere tegenvaller is het ontbreken van een betrouwbare neuropsychologische test (Boonstra en anderen, 1999). Hoewel vergelijkend neuropsychologisch onderzoek tussen groepen patiënten en controlepopulaties duidelijke verschillen laat zien, zijn deze niet steeds aantoonbaar bij individuele patiënten: tot op heden ontbreekt het aan een betrouwbare testbatterij, die voldoende specifiek en sensitief is. Een van de verklaringen hiervan heeft te maken met de aard van de stoornis zelf. Bij herhaling is aangetoond dat het concentratievermogen bij ADHD niet aangetast is: patiënten kunnen zich goed concentreren, vooral wanneer het om interessante en prikkelende taken gaat. Het vermogen zich langdurig te concentreren en zich af te schermen van hinderlijke en irrelevante stimuli blijkt evenwel kwetsbaar, maar dit wordt dan weer gecompenseerd door interesse en motivatie. Daardoor kan het voorkomen dat een gemotiveerde patiënt met duidelijke klachten bij het neuropsychologisch onderzoek geen afwijkingen laat zien. Afwijkingen bij neuropsychologisch onderzoek zijn dus een argument voor, maar geen bewijs van de aanwezigheid van ADHD. Voorlopig blijft ADHD dus een klinische diagnose, net als de meeste andere psychiatrische ziektebeelden (Kooij en anderen, 1999). De diagnose moet dus gesteld worden aan de hand van het gehele levensverhaal en het klinische beeld van de patiënt. De controversen Het is begrijpelijk dat bij een dergelijk vaag omschreven ziektebeeld met variërende en aspecifieke symptomatologie en bij een diagnose die (nog) niet gebaseerd kan worden op objectief meetbare criteria vragen worden gesteld over de validiteit van de stoornis ( Shaffer, 1994). Dit is niet alleen een wetenschappelijke discussie, maar ook een publiek debat geworden (Buitelaar, 2001). Hierbij is ook de beschuldiging geuit dat normaal gedrag een psychiatrisch etiket gekregen heeft en dat de oorzaak van de concentratieproblemen, onrust en impulsiviteit van kinderen veeleer moeten worden gezocht in (typisch westerse) maatschappelijke ontwikkelingen, waardoor kinderen blootgesteld worden aan te veel stimuli en te hoge verwachtingen, afwijkend gedrag niet meer getolereerd wordt en afwijkingen geremedieerd moeten worden. Aldus zou onterecht voor maatschappelijke kwalen een medische oplossing gezocht worden ( Breggin, 2001). ADHD is een moderne gekte, meer een kenmerk van de tijd waarin wij leven dan een demonstratie van een medische ontdekking en genezing; het toont een tekortkoming in onze gezinnen, school, samenleving en geneeskunde (De

4 pagina 4 van 10 Grandpre, 1999, p. 18). Volwassenen zouden het label ADHD gebruiken om hun maatschappelijk falen te verontschuldigen. Een verdere maatschappelijke zorg is het gevaar van overdiagnostiek, die mede in de hand gewerkt wordt door de kwetsbaarheid van een op klinische gegevens gebaseerde diagnose. Wetenschappelijk onderzoek heeft evenwel de diagnostische validiteit van de diagnose bij kinderen en volwassenen in verschillende bevolkingsgroepen aangetoond, alsook de erfelijke transmissie van de stoornis (Kooij en anderen, 1996). Het erfelijkheidsonderzoek toont ook aan dat omgevingsfactoren op zichzelf onvoldoende zijn om de stoornis te veroorzaken. Tijdens hun ontwikkeling zijn kinderen gebaat bij een gestructureerde, consistente en betrouwbare omgeving; het ontbreken ervan is evenwel niet voldoende om ADHD te ontwikkelen. Negatieve omgevingsfactoren tijdens de opvoeding spelen wel degelijk een rol in het optreden van ADHD, maar deze factoren zijn eerder te beschouwen als algemene voorspellers van de emotionele gezondheid en het aangepast functioneren van kinderen dan als specifieke predictoren van ADHD ( Faraone & Biederman, 1998). Onderzoek heeft ook aangetoond dat een nauwkeurige verzameling en toetsing van klinische gegevens een betrouwbare diagnosestelling toelaat ( Zametkin & Ernst, 1999; Murphy & Schachar, 2000). Overdiagnostiek komt zeker voor, maar is dan een uiting van onzorgvuldig professioneel handelen. Momenteel is het probleem van onderdiagnostiek nog steeds veel groter, zeker bij bevolkingsgroepen met minder toegang tot de gezondheidszorg. Gezien de belangrijke invaliditeit die de stoornis met zich meebrengt, heeft dit gegeven ook wezenlijke economische consequenties. De weg naar de diagnose Hoewel steeds meer volwassenen met ADHD hulp zoeken voor verdere diagnostiek en behandeling van hun klachten komt een groot aantal van hen met een andere hulpvraag bij de hulpverlening terecht. Vaak is de reden van aanmelding een comorbide psychiatrische stoornis, die frequent bij volwassenen met ADHD voorkomt (Kooij en anderen, 2001; zie tabel 1). Daarnaast zal een aantal patiënten ook psychiatrische en psychotherapeutische hulp zoeken voor de chronische problemen die hun leven teisteren. De hulpvraag zal dan meer gericht zijn op een verklaring voor hun chronisch onderpresteren. Belangrijk is dat een groot aantal klachten van volwassen ADHD-patiënten gemakkelijk op een andere wijze verklaard kan worden als niet aan de stoornis wordt gedacht. De problemen met planning en organisatie, met aarzelen en treuzelen, de neiging tot uitstellen en vermijden kunnen gemakkelijk afgedaan worden als neurotische problematiek of motivatieproblemen. Ook is er de valkuil het negatieve zelfbeeld als de oorzaak en niet als het gevolg van de herhaalde teleurstellingen te beschouwen (Weiss en anderen, 1999). Gezien het frequent voorkomen van de stoornis moet de psychotherapeut er dus rekening mee houden dat een aantal van zijn volwassen patiënten ADHD zal hebben zonder dat deze stoornis eerder is gediagnosticeerd. Dit zal zich vaker voordoen bij patiënten met minder uitgesproken symptomatologie. Bij vrouwen komt de vorm met uitsluitend concentratieproblemen het meest voor. Deze patiënten zijn niet uitgesproken onrustig, maar worden als kind vaak beschreven als dromerig en afwezig. Vaak zal het ook patiënten betreffen die niet een typische voorgeschiedenis hebben, dus bij wie opvallende onrust en verdere gedragsproblemen op de kinderleeftijd niet zo uitgesproken zijn geweest. Niet zelden gaat het dan over intelligente personen, die hun intelligentie hebben gebruikt om hun symptomen te camoufleren en/of te compenseren. Vaak zullen internaliserende problemen (depressie, angststoornis) meer op de voorgrond staan dan de sneller in het oog springende gedragsproblemen. In deze situatie is het goed voorstelbaar dat de primaire hulpvraag niet behandeling van de ADHD-symptomen zal zijn, maar eerder aanpak van de secundaire problemen, zoals onderpresteren, demoralisatie en een negatief zelfbeeld. Al deze factoren kunnen helpen verklaren waarom de diagnose niet eerder is gesteld (Kooij, 2002). Ook mag aan ADHD gedacht worden wanneer dit type klachten erg hardnekkig blijkt, ondanks een gerichte psychotherapeutische aanpak en voldoende motivatie en inzet van de patiënt. Omdat een psychotherapeut veel tijd kan doorbrengen met zijn patiënten is hij in de positie om de stoornis toch te onderkennen. De presentatie van de patiënt zal hier lang niet altijd aanleiding toe geven, maar vaak zijn bij nauwlettende observatie toch typische kenmerken aan te wijzen. Concentratieproblemen hoeven in de sessies niet op te vallen, omdat de patiënten hun aandacht goed kunnen richten op wat boeiend en interessant is. Veel patiënten praten snel, met een onrustig spreektempo. Ze gebruiken veel woorden, weiden veel uit, en hebben moeite de lijn in hun betoog vast te houden. De lichamelijke onrust hoeft niet erg uitgesproken te zijn, maar is vaak wel te herkennen in een voortdurend friemelen met de handen, bewegen van de voeten of frequent gaan verzitten. Op zichzelf zijn deze signalen niet voldoende voor de diagnose, maar ze kunnen de hulpverlener wel op het juiste diagnostische spoor zetten. Bekeken met de juiste bril kan ook het levensverhaal van de patiënt aanknopingspunten bieden om de stoornis te gaan vermoeden en verder onderzoek naar de stoornis te verrichten. Bevestiging van de diagnose Zoals eerder gesteld bestaat er geen diagnostische test om met zekerheid de diagnose ADHD bij volwassenen te stellen. De diagnose wordt gesteld op basis van de ziektegeschiedenis, het verloop van de klachten, dus vooral op basis van (hetero)anamnestische gegevens (Kooij en anderen, 1999). De basis voor de diagnose is concentratiezwakte, onrust en impulsiviteit vanaf de vroege jeugd, steeds aanwezig geweest en steeds hinderlijk en leidend tot verminderd functioneren. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR ( American Psychiatric Association, 2002; zie Tabel 3). Tabel 3. De diagnose ADHD bij een volwassene op basis van de DSM-IV-TR criteria (naar Kooij, 2002) A. Aandachtstekort 1. moeite om voldoende aandacht te geven aan details of veel fouten maken in huiswerk of ander werk

5 pagina 5 van moeite de aandacht bij taken te houden 3. moeite met luisteren 4. moeite aanwijzingen op te volgen of schoolwerk of ander werk af te maken 5. moeite met het organiseren van taken en activiteiten 6. liefst vermijden van school- of huiswerk 7. vaak dingen kwijt raken 8. makkelijk afgeleid worden door uitwendige prikkels 9. vaak vergeetachtig zijn B. Hyperactiviteit Impulsiviteit 1. vaak onrustig bewegen met handen of voeten of draaien in de stoel 2. vaak opstaan als verwacht wordt dat men blijft zitten 3. vaak rondrennen, overal in klimmen of een gevoel van continue rusteloosheid 4. moeite met rustig spelen of zich bezig houden met ontspannende activiteiten 5. vaak in de weer zijn of doordraven 6. vaak aan een stuk door praten 7. het antwoord er al uitgooien voor de vraag afgemaakt is 8. moeite met op de beurt te wachten 9. bezigheden van anderen verstoren of de neiging hebben zich op te dringen C. Symptomen van concentratiezwakte en/of onrust/impulsiviteit - als kind: minimaal 6 - met enkele

6 pagina 6 van 10 van de 9 criteria van aandachtstekort en/of hyperactiviteitimpulsiviteit - leidend tot significant disfunctioneren thuis en op school D. Continu patroon van symptomen in de tijd E. Op moment van onderzoek: nog steeds symptomen van concentratiezwakte en/of onrust/impulsiviteit - als volwassene minstens 5 van de 9 criteria aandachtstekort en/of hyperactiviteitimpulsiviteit - met nog steeds significant disfunctioneren symptomen beginnend vóór het 7 e levensjaar Ten minste zes van de negen criteria van de concentratiestoornis, respectievelijk onrust en impulsiviteit zijn nodig voor de diagnose op kinderleeftijd. Zoals gesteld zijn deze criteria opgesteld voor kinderen; voor volwassenen moeten dezelfde symptomen met aangepaste vragen nagegaan worden. Er wordt rekening gehouden met enige compensatie in de loop van de tijd, zodat op volwassen leeftijd de grens van vijf positieve criteria als basis voor de diagnose gebruikt wordt (Kooij, 2002). Naarmate meer informatie beschikbaar is, kan de diagnose met meer zekerheid gesteld worden. Voor een definitieve diagnose is daarom niet alleen de anamnese van de patiënt belangrijk, maar ook een heteroanamnese van personen die de patiënt al erg lang kennen, zoals familieleden en partner. Deze procedure heeft duidelijk de voorkeur, gezien de belangrijke consequenties die het vaststellen (of verwerpen) van een chronische stoornis met zich meebrengt. Daarnaast kan deze procedure ook bijdragen tot een beter begrip van de klachten van de patiënt bij zijn (of haar) omgeving (Kooij en anderen, 1999). Opnieuw moet benadrukt worden dat neuropsychologisch onderzoek op zichzelf onvoldoende is om de diagnose te stellen of te verwerpen, omdat zowel vals-positieve als vals-negatieve uitslagen kunnen optreden. Het neuropsychologische onderzoek kan wel aanvullende informatie geven over de intelligentie en de specifieke kwetsbaarheden en compensatiestrategieën van de patiënt (Boonstra en anderen, 1999). Toch wordt neuropsychologisch onderzoek in de praktijk vaak aangevraagd om ADHD aan te tonen of uit te sluiten: op zo'n moment wordt van dit onderzoek meer gevraagd dan het kan waarmaken. Voeg daarbij dat een dergelijk onderzoek slechts een momentopname is. Om de hinder en de handicaps van een chronische stoornis te beoordelen verdient de anamnese de duidelijke voorkeur. Wanneer nauwkeurig het dagelijkse functioneren wordt nagevraagd op de verschillende levensterreinen ontstaat een veel duidelijker beeld van het niveau van functioneren en de beperkingen van de patiënt. Bijzondere aandacht vraagt de differentiaaldiagnose van ADHD en de borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Deze zijn klinisch te ontwarren, omdat ze een aantal gemeenschappelijke diagnostische kenmerken hebben (zoals de impulsiviteit, de woede-uitbarstingen en de stemmingsschommelingen). Zoals eerder gesteld hebben volwassenen met ADHD vaak ook persoonlijkheidsproblemen. Vaak vertonen ze beide stoornissen. In het bijzonder moet ook aan ADHD worden gedacht bij een patiënt met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis, bij wie een voorgeschiedenis van mishandeling of verwaarlozing ontbreekt (Weiss en anderen, 1999; Kooij, 2002). In alle consternatie over een nieuwe diagnose, die nu overal lijkt op te duiken, dient niet uit het oog te worden verloren dat ADHD in de meerderheid van de gevallen een aanvullende diagnose is die niet alle problemen kan verklaren en die niet alle eerdere diagnosen moet vervangen. De meeste volwassenen met ADHD hebben ook andere comorbide stoornissen, die vaak sneller opgemerkt en behandeld worden. De nieuwe diagnose kan helpen verklaren waarom deze patiënten onvoldoende baat hadden bij eerder geboden behandelingen. De behandeling van ADHD bij volwassenen Algemene principes De basis van de behandeling bestaat uit psycho-educatie, medicatie en coaching (zie onder) ( Zametkin & Ernst, 1999;

7 pagina 7 van 10 Kooij, 2002). In de voorlichting over de diagnose worden de klachten van de patiënt verklaard aan de hand van de stoornis; verder wordt stilgestaan bij de erfelijkheid, de biologische achtergronden, de comorbiditeit, de consequenties van de diagnose en de behandelmogelijkheden. Bij de medicamenteuze behandeling zijn de psychostimulerende middelen (methylfenidaat, beter bekend onder de merknaam Ritalin, en dextro-amfetamine) de middelen van eerste keuze, zowel bij kinderen als bij volwassenen, omdat deze in onderzoek bij een meerderheid van de patiënten effectief blijken, zowel voor de onrust en impulsiviteit als voor de concentratieproblemen ( Wilens, Spencer & Biederman, 2000). In gecontroleerde onderzoeken wordt bij gebruik van deze middelen een positief effect geregistreerd bij tot 80% van de kinderen, en bij meer dan 50% van de volwassenen. Het placebo-effect is beperkt, in het bijzonder bij kinderen, hetgeen ten dele te verklaren is uit het feit dat ADHD een chronische stoornis is en niet een episodische aandoening. Voor deze kortwerkende medicijnen zijn nu ook preparaten ontwikkeld met vertraagde afgifte (Concerta ). Tricyclische antidepressiva zijn het best onderzochte alternatief. Nieuwe middelen (atomoxetine) zijn in aantocht ( Elia, Ambrosini & Rapaport, 1999). Coaching is op gestructureerde wijze patiënten helpen bij het benoemen en het stapsgewijs leren oplossen van hun praktische problemen ( De Kruiff & Kooij, 2002). De belangrijkste pijlers zijn steun, psycho-educatie en doelgericht leren werken. Deze praktische en pragmatisch gerichte methode is speciaal ontwikkeld voor volwassenen met ADHD en sluit goed aan bij hun leefwereld en hun problemen. Bij coaching worden op actieve wijze vaardigheden aangeleerd en geoefend die patiënten nodig hebben bij de planning en organisatie van hun activiteiten, zoals dagstructuur, agendavoering, afspraken nakomen en financiën beheren. Tegelijkertijd komen aan de hand van deze thema's en huiswerkopdrachten ook meer emotionele aspecten aan de orde, zoals het leren leven met een chronische stoornis, het rouwen om de gemiste kansen en het accepteren van ondanks behandeling blijvende beperkingen. Coaching kan zowel individueel als in groepsverband aangeboden worden. Een groepsbenadering biedt het grote voordeel dat er ook lotgenotencontact is: patiënten kunnen bij elkaar erkenning en begrip vinden ( Wenning & Santana, 2002). De vraag kan gesteld worden of coaching een vorm van psychotherapie is. Waarschijnlijk gaat het te ver deze vaardigheidstraining, waarbij de nadruk op aanleren en oefenen, op handelen (en niet op denken of voelen) ligt, als een formele psychotherapie te beschouwen. De naamgeving weerspiegelt deze actieve aanpak (en ook de tijdgeest?). Toch zijn de overeenkomsten groter dan de verschillen: coaching is een structurerende behandeling, die gebruikmaakt van cognitief-gedragstherapeutische technieken en die vanuit praktische en concrete problemen in het hier en nu stilstaat bij de emotionele thema's die bij de stoornis horen ( Hesslinger, Tebartz van Elst, Nyberg, Dykierek, Richter, Berner & Ebert, 2002). Om hier het beste rendement uit te halen moet de coach ook over voldoende psychotherapeutische vaardigheden beschikken. In de huidige opvatting over behandeling van ADHD bij volwassenen is geen onmiddellijke plaats ingeruimd voor psychotherapie. In de onderstaande paragrafen wordt stilgestaan bij de mogelijkheden en beperkingen van psychotherapie bij deze stoornis. Psychotherapeutische behandeling van ADHD bij kinderen Al geruime tijd wordt psychotherapie toegepast bij kinderen met ADHD. Bij jonge kinderen wordt gebruikgemaakt van gedragstherapeutische interventies. Deze behandelingen worden vrijwel altijd gecombineerd met trainingsprogramma's voor ouders en ook leerkrachten; zij worden ingeschakeld als cotherapeut en als coach om de ingestelde opdrachten en oefeningen ook in de thuissituatie en op school door te voeren. Tegelijk helpt de geboden psycho-educatie hen beter om te gaan met de stoornis van het kind, onder meer door een consistente en structurerende aanpak te bieden ( Hinshaw, Klein & Abikoff, 1998). Naarmate het kind ouder wordt, kan het zich de vaardigheden van de coach (onder andere zelfobservatie en zelfrapportage) eigen maken, en kan ook gebruikgemaakt worden van cognitieve therapie. Deze behandelingen zijn goed gedocumenteerd en blijken bij onderzoek ook effectief te zijn ( Pelham, Wheeler & Chronis, 1998). Een ambitieus langer lopend onderzoeksprogramma de Multimodal Treatment study of children with ADHD heeft getracht meer duidelijkheid te verschaffen over de waarde van deze interventies in vergelijking met medicamenteuze behandeling ( MTA Cooperative Group, 1999a). Hierbij werden 579 kinderen gerandomiseerd over vier behandelprogramma's van veertien maanden: medicamenteuze behandeling, gedragstherapeutische behandeling, de combinatie van deze beide, en een standaardbehandeling, zoals geboden door ervaren behandelaars (overwegend medicatie) als controle. Gestreefd werd naar een optimalisering van de geboden behandelingen: de psychotherapeutische behandeling bestond uit een zeer intensief geïntegreerd behandelingspakket met een intensieve gedragstherapeutische behandeling van het kind tijdens een zomervakantiekamp, met vervolg tijdens het schooljaar, gecombineerd met training van de ouders en de leerkrachten. Alle vier behandelprogramma's leidden tot een significante vermindering van de symptomen, maar de gecombineerde behandeling en de (geoptimaliseerde) medicamenteuze behandeling toonden meer verbetering dan de gedragstherapie en de standaardbehandeling. De combinatie van gedragstherapie met medicatie lijkt weinig toegevoegde waarde te bieden voor de kernsymptomatologie, maar wel op andere gebieden, zoals oppositioneel/aggressief gedrag, internaliserende symptomen, sociale vaardigheden, ouder-kindrelatie en leerprestaties. Deze studie wordt gezien als een bewijs van de superioriteit van medicatie bij de behandeling van ADHD bij kinderen (en extrapolerend ook bij volwassenen). Wel hebben de auteurs terecht gewaarschuwd voor een te eenvoudige interpretatie van deze studie, die zeer veel onderzoeksmateriaal heeft opgeleverd; in het bijzonder pleiten zij voor een selectievere indicatiestelling, waarbij gedragstherapie zijn meerwaarde kan bewijzen bij specifieke problemen ( MTA Cooperative Group, 1999b). Verder mag opgemerkt worden dat de leraren en ouders in de studie duidelijk meer tevreden waren over de behandeling met gedragstherapie (alleen of in combinatie) dan over de medicamenteuze behandeling alleen, hetgeen suggereert dat met gedragstherapie een beter resultaat te bereiken is op die gebieden die de omgeving van de jonge patiënt belangrijk vindt: waarschijnlijk gaat het hierbij minder om de kernsymptomen en veel meer over het sociale gedrag van het kind ( MTA Cooperative Group, 1999a). Ondanks de bewezen effectiviteit van psychotherapeutische interventies bij kinderen wordt betwijfeld of deze behandelingen in staat zijn de kernsymptomen van ADHD te beïnvloeden: hun waarde zou er vooral in liggen dat zij het kind en ook de omgeving in staat stellen zich beter aan te passen aan de hinder en de beperkingen van de stoornis. Dit wordt ten dele bevestigd door het gegeven dat het effect van een behandeling bij kinderen grotendeels verdwijnt na het staken van de behandeling (overigens net zoals met medicatie het geval is): ook een succesvolle psychotherapeutische behandeling van ADHD is niet genezend, maar eerder remediërend, in tegenstelling tot de toepassing bij andere

8 pagina 8 van 10 stoornissen (depressie, angststoornissen). ADHD is een chronische stoornis, waarvoor vaak langdurige behandeling aangewezen is (Kooij en anderen, 1999). Psychotherapeutische behandeling van ADHD bij volwassenen In tegenstelling tot de situatie bij kinderen zijn er voor volwassenen met ADHD nog nauwelijks buiten de eerder beschreven coaching specifieke psychotherapeutische interventies ontwikkeld en tot nu toe is hier ook weinig onderzoek naar verricht. De ontwikkelde behandeltechnieken voor kinderen zijn niet zonder meer transponeerbaar naar volwassenen. Bij kinderen treden de ouders op als coach voor de jonge patiënten. Bij volwassenen is de aanwezigheid en beschikbaarheid van een coach niet meer zo vanzelfsprekend. Verder moet er rekening mee worden gehouden dat de patiënt zelf niet altijd goed in staat is zichzelf te observeren (Weiss en anderen, 1999). Wel zijn er gedragstherapeutische interventies beschikbaar, die ook ingezet kunnen worden als behandeling van de kernsymptomen van ADHD; bijvoorbeeld stimuluscontrole als hulp bij planning en organisatie, en zelfcontroleprocedures bij impulsproblemen. Ook andere problemen, waar patiënten met ADHD frequent mee te maken hebben, zoals gokken en verslaving, vreetbuien en angst- en stemmingsstoornissen zijn met gedragstherapie te behandelen (Kooij, 2002). In deze vormen is gedragstherapie te beschouwen als complementair aan de standaardbehandeling van ADHD. Op grond van de overwegingen in de vorige paragrafen zou een psychotherapeutische behandeling voor volwassenen met ADHD de volgende elementen moeten bevatten: psycho-educatie: voorlichting over de stoornis; structurering: aandacht voor planning en organisatie; aanleren van specifieke vaardigheden; verwerking van de emotionele problemen als gevolg van de stoornis; gedragstherapeutische behandeling van specifieke symptomen; behandeling van de comorbide stoornissen (in het bijzonder persoonlijkheidsproblematiek). Gesteld kan worden dat in de aanbevolen standaardaanpak (met name in de coaching) de eerste drie onderwerpen expliciete behandeldoelen zijn en de andere doelen implicieter aan de orde komen. De psychotherapeutische behandeling zal zich dan vooral op de laatste drie behandeldoelen richten, vooral wanneer de standaardbehandeling hierin voor de individuele patiënt te weinig biedt. Ondertussen is er al beperkte ervaring met een cognitieve gedragstherapie voor volwassenen met ADHD, gebaseerd op de cognitieve therapie volgens Beck ( McDermott, 2000), waarin de bovenvermelde thema's herkenbaar zijn. In deze therapie is uitgewerkt welke invloed de kernsymptomen van ADHD hebben op het samenspel tussen cognities, emoties, overtuigingen en gedrag. Nagegaan wordt wat de emotionele en cognitieve gevolgen zijn van het leven met ADHD. In de aanpak van deze gevolgen wordt gebruikgemaakt van voorlichting over ADHD en worden de psychotherapeutische technieken aangepast aan de specifieke noden van deze patiënten (onder andere: meer aandacht voor structurering en aanleren van vaardigheden). Beperkingen en mogelijkheden van psychotherapie bij ADHD In een traditionele psychotherapeutische benadering ligt de focus op de bewerking van de innerlijke wereld van het individu om zodoende tot gedragsverandering te komen. Deze benadering zal vaak onvoldoende werkbaar zijn bij ADHD: de kernsymptomen van de stoornis (onrust, concentratiezwakte) en de karakteristieken van de patiënten (zoals beperkte zelfobservatie, wisselende motivatie tot verandering) staan een voorspoedig verloop van het therapeutische proces in de weg. Dit kan helpen verklaren waarom psychodynamische en psychoanalytische therapieën zo weinig effectief zijn bij ADHD ( Fonagy & Target, 1994; Gilmore, 2000). In de behandeling van ADHD wordt eerder een andere weg gevolgd: de medicamenteuze behandeling leidt tot een vermindering van de klachten, waardoor een betere aanpassing aan de omgeving mogelijk wordt (Weiss en anderen, 1999). Wanneer deze behandeling aanslaat, zal dit meestal in tweede instantie tot verandering van de innerlijke belevingswereld van de patiënt leiden. Dit betekent evenwel niet dat de rol van psychotherapie hiermee uitgespeeld is. Lang niet bij alle patiënten komt deze innerlijke verandering op deze wijze tot stand; vaak is hiervoor in hun leven te veel gebeurd en te veel mislukt, al dan niet als gevolg van ADHD. Psychotherapie is bij uitstek aangewezen voor de behandeling van de secundaire gevolgen van deze chronische stoornis, zoals demoralisatie, faalangst, negatieve verwachtingen en narcistische problemen ( Bemporad, 2001). Bij de meerderheid van de patiënten is tevens sprake van comorbiditeit, die ook om een gerichte aanpak vraagt. Ook hier kan psychotherapie een bijdrage leveren. De praktijk heeft duidelijk gemaakt dat medicamenteuze behandeling van ADHD in de meeste gevallen wel effectief is, maar niet volstaat. Ook de emotionele gevolgen van de diagnose en de behandeling moeten aan de orde komen ( Murphy, 1998). Veel patiënten zien de diagnose als een opluchting: zij vinden eindelijk een bevestiging van hun handicap en een verklaring voor de vele teleurstellingen en mislukkingen. Wanneer hierna de medicatie goed aanslaat, volgt vaak een fase van euforie en van hooggespannen verwachtingen. Zoals te verwachten zullen deze wittebroodsweken niet blijven duren. Als de consequenties van de diagnose duidelijker worden, neemt ook het besef toe van de gemiste kansen en de onnodige frustraties en teleurstellingen. Een rouwreactie kan hierop volgen. Na enkele maanden worden vaak de nadelen van de behandeling (de bijwerkingen van de medicatie) duidelijker en blijkt het leven, ondanks verbetering van de handicap, nog steeds niet vanzelf te lopen. Vaak is in deze fase sprake van wisselende medicatie-inname, waardoor de kernsymptomen opnieuw heviger worden, wat tot verdere demoralisatie kan leiden. Patiënten moeten uiteindelijk accepteren dat de geboden behandeling geen wonderremedie is, dat bepaalde beperkingen blijvend zijn en dat sommige aspecten van het leven voor hen steeds moeilijk blijven. Een andere reactie is dat de patiënt de diagnose ADHD niet langer als een verklaring, maar als een excuus gaat gebruiken, om al zijn falen te verklaren, maar ook om zich aan zijn verantwoordelijkheden te onttrekken. Deze externalisatie kan beschouwd worden als een weerstandsfenomeen en moet in de behandeling aandacht krijgen. Bij dit verwerkingsproces kan een psychotherapeutische behandeling aangewezen zijn. Vaak zullen patiënten hier meer voor openstaan dan voor medicatie; de diagnose is vaak ook erg confronterend, waardoor ze zich meer bewust worden van zichzelf. Door de medicatie verwerven ze een beter emotioneel evenwicht en kunnen ze vaak voor het eerst

9 pagina 9 van 10 in hun leven beter bij zichzelf stilstaan, waardoor ze toegankelijker worden voor psychotherapeutische interventies. Hiermee is ook duidelijk dat psychotherapie een toegevoegde waarde kan hebben in de behandeling; psychotherapie kan daarom beter beschouwd worden als een complement dan als een alternatief in de behandeling van ADHD bij volwassenen ( Van Engeland, 1993). Ook aandacht voor de omgeving van de patiënt is in de behandeling erg belangrijk. Vrijwel altijd heeft de partner het in de periode vóór de diagnose zwaar te verduren gehad. Niet zelden heeft de patiënt dankzij de inspanning van de partner nog enigermate kunnen functioneren, maar dat is wel ten koste gegaan van de gelijkwaardigheid in de relatie. De weerslag van deze inspanningen komt dan ook vaak na de diagnose. Aandacht voor deze problematiek kan helpen om de relatie een gelijkwaardiger karakter te geven. Psycho-educatie speelt hierbij een belangrijke rol. In een aantal gevallen kan hiervoor relatietherapie aangewezen zijn ( Murphy, 1998). Conclusie Psychotherapeuten zijn nu al vaak betrokken bij de behandeling van volwassenen met ADHD. Nu over de volwassen manifestaties van deze stoornis meer bekend is, wordt de therapeut uitgedaagd om in de klachten van sommige patiënten het aandeel van een persisterende ADHD te herkennen en de diagnose te stellen. Als dusdanig kan deze diagnose een verklaring vormen voor wat voorheen als therapieresistente klachten werd beschouwd. In de behandeling van ADHD bij volwassenen is geen vaste plaats ingeruimd voor formele psychotherapie. Enige vorm van psychotherapie zal evenwel vaak onmisbaar zijn voor de behandeling van patiënten met ADHD. Psychotherapie kan hen in belangrijke mate helpen hun stoornis te accepteren en te leren leven met hun mogelijkheden en beperkingen. ADHD in adults: what a psychotherapist must know Psychotherapists are increasingly involved in the treatment of adults with ADHD. ADHD can be explained as a persistent disorder in executive functioning. The diagnosis of ADHD is a clinical one, which psychotherapists should be able to recognise. Treatment consists of psychoeducation, medication and coaching, a form of structured skills training. This article discusses extensively the role of psychotherapy in the treatment of adults with ADHD. Behaviour therapy has proved to be effective in children. In adults psychotherapy is often an essential complement of pharmacotherapy, helping patients in their adjustment to a life with a chronic disorder. Literatuur 1. American Psychiatric Association (2002). Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR. Lisse: Swets & Zeitlinger. 2. Barkley, R.A. (1998). A theory of ADHD: inhibition, executive functions and time. In R.A. Barkley (Ed.), Attention deficit hyperactivity disorder. A handbook for diagnosis and treatment (2nd edition, pp ). New York/Londen: The Guilford Press. 3. Bemporad, J.R. (2001). Aspects of psychotherapy with adults with attention deficit disorder. Annals of the New York Academy of Sciences, 931, Biederman, J., Mick, E., & Faraone, S.V. (2000). Age-dependent decline of symptoms of attention deficit hyperactivity disorder: impact of remission definition and symptom type. American Journal of Psychiatry,157, Boonstra, A.M., Sergeant, J., & Kooij, J.J.S. (1999). Attention deficit hyperactivity disorder. Een typische kinderstoornis of toch niet? De Psycholoog, 34, Breggin, P.R. (2001). Questioning the treatment for ADHD. Science, 291, Buitelaar, J.K. (2001). Discussies over aandachtstekort-hyperactiviteitstoornis (ADHD): feiten, meningen en emoties. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 145, DeGrandpre, R. (1999). Ritalin Nation: rapid-fire culture and the transformation of human consciousness. New York: Norton. 9. Elia, J., Ambrosini, P.J., & Rapaport, J. (1999). Treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder. New England Journal of Medicine, 340, Engeland, H. van (1993). Pharmacotherapy and behaviour therapy competition or cooperation? Acta Paedopsychiatrica, 56, Faraone, S.V., & Biederman, J. (1998). Neurobiology of attention-deficit hyperactivity disorder. Biological Psychiatry, 44, Fonagy, P., & Target, M. (1994). The efficacy of psychoanalysis for children with disruptive disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, Gilmore, K. (2000). A psychoanalytic perspective on attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Psychoanalytic Association, 48, Hadders-Algra, M. (2001). ADHD en het zenuwstelsel. Neuropraxis, 5, Hallowell, E.M., & Ratey, J.J. (1994). Driven to distraction: recognizing and coping with Attention Deficit Disorder from childhood to adulthood. New York: Pantheon Books. 16. Hesslinger, B., Tebartz van Elst, L., Nyberg, E., Dykierek, P., Richter, H., Berner, M. & Ebert, D. (2002). Psychotherapy of attention deficit hyperactivity disorder in adults. A pilot study using a structured skills training program. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 252,

10 pagina 10 van Hinshaw, S.P., Klein, R.G., & Abikoff, H. (1998). Childhood attention-deficit/hyperactivity disorder: nonpharmacologic and combination treatments. In P.E. Nathan. & J.M. Gorman (Eds.), A guide to treatments that work. New York: Oxford University Press. 18. Kooij, J.J.S., Goekoop, J.G., & Gunning, W.B. (1996). Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit op volwassen leeftijd: implicaties voor diagnostiek en behandeling. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde,140, Kooij, J.J.S., Buitelaar, J.K., & Tilburg, W. van (1999). Voorstel voor diagnostiek en behandeling van aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) op volwassen leeftijd. Tijdschrift voor Psychiatrie,41, Kooij, J.J.S., Aeckerlin, L.P., & Buitelaar, J.K. (2001). Functioneren, comorbiditeit en behandeling van 141 volwassenen met aandachtstekort-hyperactiviteitstoornis (ADHD) op een algemene polikliniek Psychiatrie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde,145, Kooij, J.J.S. (2002). ADHD bij volwassenen. Inleiding in diagnostiek en behandeling. Lisse: Swets & Zeitlinger. 22. Kruiff, M. de, & Kooij, J.J.S. (2002). Coaching van volwassen ADHD-patiënten in groepsverband. Maandblad Geestelijke volksgezondheid,57, McDermott, S.P. (2000). Cognitive therapy for adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. In T.E. Brown (Ed.), Attention-deficit disorders and comorbidities in children, adolescents and adults (pp ). Washington: American Psychiatric Press. 24. MTA Cooperative Group (1999a). A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attentiondeficit/hyperactivity disorder. Archives of General Psychiatry, 56, MTA Cooperative Group (1999b). Moderators and mediators of treatment response for children with attentiondeficit/hyperactivity disorder. Archives of General Psychiatry, 56, Murphy, K.R. (1998). Psychological Counseling of adults with ADHD. In R.A. Barkley (Ed.), Attention-deficit hyperactivity disorder. A handbook for diagnosis and treatment (2nd edition, pp ). New York/London: The Guilford Press. 27. Murphy, P., & Schachar, R. (2000). Use of self-ratings in the assessment of symptoms of attentiondeficit/hyperactivity disorder in adults. American Journal of Psychiatry, 157, Pelham, W.E., Wheeler, T., & Chronis, A. (1998). Empirically supported psychosocial treatments for attentiondeficit/hyperactivity disorder. Journal of Clinical Child Psychology, 27, Shaffer, D. (1994). Attention-deficit/hyperactivity disorder in adults. American Journal of Psychiatry, 151, Weiss, M., Hechtman, L., & Weiss, G. (1999). ADHD in adulthood: a guide to current theory, diagnosis and treatment. Baltimore: Johns Hopkins University Press. 31. Wenning, H., & Santana, M. (2002). ADHD, een volwassen benadering. Lisse: Swets & Zeitlinger. 32. Wilens, T.E., Spencer, T.J., & Biederman, J. (2000). Pharmacotherapy of attention-deficit/hyperactivity disorder. In T.E. Brown (Ed.): Attention-deficit disorders and comorbidities in children, adolescents and adults (pp ). Washington: American Psychiatric Press. 33. Zametkin, A.J., & Ernst, M. (1999). Problems in the management of attention-deficit/hyperactivity disorder. New England Journal of Medicine, 340, Copyright 2007, Bohn Stafleu van Loghum, Houten