INSCHRIJFFORMULIER. No Non Sense Praktijk. GSM nummer: Pleeggezin. Anders, nl:

Transcriptie

1 INSCHRIJFFORMULIER No Non Sense Praktijk 1.Persoonlijke gegevens Achternaam: Jongen / meisje Voornamen (voluit): Roepnaam Geboortedatum: Geboortegemeente: Nationaliteit: Geboorteland: Burger service nummer (BSN): Nummer paspoort of rijbewijs of identiteitskaart: 2. Woonadres GSM nummer: Overdag bereikbaar op telefoonnumer: Het kind woont bij de: Biologische ouders Adoptie ouders Pleeggezin Anders, nl: Inschrijfformulier No Non Sense Praktijk Ochten pagina 1 van 10

2 3. Gegevens ziektekosten verzekering Zorgverzekeraar: * Polisnummer: * UZOVI-code: * Let op: Vul het voledigee polisnummer in met eventueel het vervolgnummer * De UZOVI code van uw ziektekosten verzekeraar vindt U ook op uw zorgpas. 4. Gegevens huisarts 5. Gegevens apotheek Inschrijfformulier No Non Sense Praktijk Ochten pagina 2 van 10

3 6a. Persoonlijke gegevens van de biologische-, adoptie-, pleeg- of stief-ouders of (juridische) verzorgers Vader Moeder Naam & voorletters: Postcode & woonplaats: Telefoonnummer: Mobiele GSM nummer: adres: Geboortedatum Geboorteland: Nationaliteit: In Nederlands sinds: Beroep: 6b. adres voor digitale vragenlijsten Er worden regelmatig belangrijke digitale vragenlijsten per verzonden, die ingevuld dienen te worden. Geef hieronder het adres aan waar wij deze naar toe kunnen sturen. adres: Inschrijfformulier No Non Sense Praktijk Ochten pagina 3 van 10

4 7a. Op welke school volgt het aangemelde kind nu onderwijs? Naam school: Soort onderwijs: Groep/ klas: Contactpersoon: Plaats: 7b. Is het aangemelde kind ooit van school gewisseld? Hiermee wordt NIET bedoeld een ovegang van basisschool naar middelbare school. Nee In welk jaar (1e keer): In welk jaar (2e keer): In welk jaar (3e keer): Ja (hieronder jaar en reden invullen): Reden: Reden: Reden: 8a. Gezinsgegevens Gegevens van kinderen die nu deel uitmaken van uw gezin en die thuis wonen. Roepnaam Achternaam Geboortedatum Onderwijs J/M Inschrijfformulier No Non Sense Praktijk Ochten pagina 4 van 10

5 8b. Gezinsgegevens Gegevens van kinderen die elders wonen (indien van toepassing). Roepnaam Achternaam Geboortedatum Onderwijs J/M Hoe is het ouderlijk gezag over het aangemelde kind bepaald? Hier wordt niet de eventuele gezinsvoogd bedoeld. Voor meer uitleg zie bijlage Wie heeft er gezag?. De beide ouders hebben het ouderlijk gezag (juridische ouders) Situatie: Getrouwd of geregistreerd partnerschap ga naar vraag 13 Gescheiden Anders: De moeder heeft het gezag (juridische moeder) Situatie: Gescheiden. Datum van scheiding: Alleenstaand ga naar vraag 13 Anders: De vader heeft het gezag (juridische vader) Situatie: Gescheiden. Datum van scheiding: Alleenstaand ga naar vraag 13 Anders: Anders: Inschrijfformulier No Non Sense Praktijk Ochten pagina 5 van 10

6 Let op! 1. Beide gezagdragende ouders worden uitgenodigd voor een eerste gesprek. 2. Beide ouders dienen toestemming te geven voor onderzoek en behandeling. 3. Beide ouders worden geinformeerd over de onderzoeksresultaten en de voortgang van de behandeling. 11. Adres gescheiden ouder Als beide ouders gescheiden leven of niet op hetzelfde adres wonen, vul dan hier het adres in van de andere ouder. Geboortedatum: Vader Moeder Anders: GSM: Overdag bereikbaar op telefoonnumer: 12a. Is er een omgangsregeling? Niet van toepassing Nee Ja, wij hebben co-ouderschap Ja, de frequentie is: 12b. Verloopt de omgangsregeling naar wens? Ja Nee, omdat: Inschrijfformulier No Non Sense Praktijk Ochten pagina 6 van 10

7 13a. Is er sprake van een maatregel van de kinderbescherming of een juridische maatregel? Nee ga naar vraag 15 Ja, OTS (onder toezicht stelling) Ja, voorlopige OTS Ja, voogdij Ja, voorlopige voogdij Anders: 13b. Sinds wanneer is deze maatregel van kracht? Deze maatregel is van kracht sinds: 14. Bij welke instelling berust de onder toezicht stelling of de voogdijregeling? Naam instelling: Naam gezinsvoogd: GSM: Overdag bereikbaar op telefoonnumer: Aanvullende opmerkingen: Inschrijfformulier No Non Sense Praktijk Ochten pagina 7 van 10

8 15. Ondertekening Alleen gezagdragende personen mogen hieronder tekenen. Als 2 personen het gezag hebben dienen beiden te ondertekenen. Ouder 1 Hiermee verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Ik geef tevens toestemming voor onderzoek en behandeling van mijn zoon / dochter bij de No Non Sense Praktijk te Ochten. Handtekening Datum: Plaats: Relatie tot kind cq. jongere: Ouder 2 Hiermee verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Ik geef tevens toestemming voor onderzoek en behandeling van mijn zoon / dochter bij de No Non Sense Praktijk te Ochten. Handtekening Datum: Plaats: Relatie tot kind cq. jongere: Kind cq. jongere Hiermee verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Ik geef tevens toestemming voor onderzoek en behandeling. Handtekening Datum: Ik ben 12 jaar of jonger Plaats: Ik ben 16 jaar of ouder Inschrijfformulier No Non Sense Praktijk Ochten pagina 8 van 10

9 B I J L A G E N No Non Sense Praktijk 1. Welke 2 documenten neemt u mee voor het eerste intake-gesprek? A. Een geldig identiteitsbewijs van uw kind, met daarop vermeld het BSN nummer. Dit mag zijn een: Nederlands paspoort Nederlands rijbewijs Nederlandse identiteitskaart Nederlands vreemdelingendocument Als uw kind jonger is dan 14 jaar en geen eigen identiteitsbewijs heeft, dan kunt u uw eigen identiteitsbewijs meenemen waar uw kind op vermeld staat. B. Verzekeringspas van uw ziektekostenverzekering of verzekeringspolis. 2a. Waarom hebben we uw Burger Service Nummer (BSN) nodig? Het is wettelijk vastgelegd dat iedere patiënt zijn of haar BSN aan de zorgaanbieder opgeeft. Daardoor kunnen mensen zich niet voor iemand anders uitgeven, waardoor er misschien een verkeerde behandeling wordt gegeven. Tevens wordt voorkomen dat men misbruikt maakt van andermans zorgverzekering. 2b. Hoe doen we dit? Bij het intake-gesprek vragen we de patiënt of de ouders om een wettelijk identiteitsbewijs te laten zien, waarop het BSN van het kind is vermeld. De No Non Sense Praktijk controleert het BSN en het identiteitsbewijs en registreert dit in het patiëntendossier. Zorg er voor dat u een geldig legitimatiebewijs bij u hebt. Kinderen vanaf 14 jaar zijn verplicht zelf een identiteitsbewijs te hebben. Heeft een kind geen eigen identiteitsbewijs, dan voldoet het paspoort van een ouder waarin het kind is vermeld. 3a. Waarom hebben we uw verzekeringsgegevens nodig? De No Non Sense Praktijk stuurt uw rekening door naar uw zorgverzekeraar. Daarvoor hebben we uw verzekeringsgegevens nodig. Als deze gegevens niet kloppen dan kan uw zorgverzekeraar de rekening niet betalen en krijgt u de rekening toegestuurd. Deze moet u dan zelf betalen. Inschrijfformulier No Non Sense Praktijk Ochten pagina 9 van 10

10 3b. Hoe doen we dit? Bij het eerste intake-gesprek toont u uw verzekeringspas of -polis. Daarop staan alle gegevens die we nodig hebben. Wij controleren deze gegevens en registreren ze in het patienten dossier. Als u van zorgverzekeraar veranderd kunt u dit bij uw eerstvolgende bezoek bij ons kenbaar maken. Gelieve de nieuwe verzekeringspas of -polis dan mee te nemen. 4a. Wat zijn juridische ouders? A. De vrouw, uit wie het kind wordt geboren, is de juridische moeder. B. De juridische vader is: De man met wie de moeder is getrouwd tijdens de geboorte van het kind De man die de ongeboren vrucht erkent De man die het kind erkent C. Voor erkenning moet de man toestemming krijgen Van de moeder, als het kind jonger is dan 16 jaar Van het kind zelf, als het 16 jaar of ouder is 4b. Adoptie Bij adoptie erkennen de adoptieouders een persoon als officieel kind. De juridische banden van de biologische ouder(s) worden bij adoptie formeel verbroken. 4c. Ouders en gezag A. De juridische ouders hebben niet vanzelfsprekend het gezag. B. De biologische moeder, de vrouw waaruit het kind is geboren, is de juridische moeder en automatisch gezaghebbend. C. De man met wie de moeder is getrouwd tijdens de geboorte van het kind is de juridische vader en ook tevens automatisch gezaghebbend. Dit geldt ook als de vader niet de biologische vader is van het kind. D. Als het kind buiten het huwelijk wordt geboren, dan zal de man na erkenning het gezag moeten aanvragen bij de griffie van de rechtbank. E. Zonder gezag mag je geen beslissingen nemen over de opvoeding van het kind. Als juridische ouder(s) ben je verplicht je kind financieel te onderhouden conform de zogenaamde onderhoudsplicht. Inschrijfformulier No Non Sense Praktijk Ochten pagina 10 van 10