Stay out of line. Jaarverslag Centrale Incidenten Melding-commissie. Universitair Medisch Centrum Groningen. Mei CIM jaarverslag

Transcriptie

1 Stay out of line Jaarverslag 2011 Centrale Incidenten Melding-commissie Universitair Medisch Centrum Groningen Mei 2012 CIM jaarverslag

2 INHOUDSOPGAVE Inhoud pagina 1. Samenvatting 3 2. Visie en beleid 2.1 Missie, visie, en strategie Veranderingen over Voornemens voor 2012/ Incidenten en acties Meldingen Specifieke analyses Genomen acties Conclusies en beleidsvoornemens 21 CIM jaarverslag

3 1. SAMENVATTING Waar gewerkt wordt, ontstaan incidenten. Van incidenten kan en moet geleerd worden om systemen te verbeteren en herhaling te voorkomen. Deze houding gericht op verbetering heeft een centrale plaats in het UMCG, en is ingebed in een systeem van Veilig Melden. Daartoe heeft elke afdeling binnen het UMCG een eigen, Decentrale Incident Meldingscommissie (DIM), dicht op de werkvloer. Daar gebeurt het meeste en het belangrijkste werk. Een coördinerende, faciliterende, en signalerende rol is er voor de Centrale Incident Meldingencommissie (CIM). Het systeem van incidenten melden en er verbeteringen aan koppelen maakt een belangrijk onderdeel uit van het integrale veiligheidsmanagementsysteem (VMS). In 2011 zijn er binnen de CIM een aantal belangrijke wijzigingen geweest, en heeft een evaluatie plaatsgevonden over de eerste drie jaar van zijn bestaan. Dit heeft geleid tot een herdefiniëring van missie, visie en strategie van de CIM. De veranderingen, evaluatie, en visie treft u in deel 1 van dit rapport. Centrale aandachtspunten zijn communicatie met DIMs en gewenste verbeteringen binnen het elektronische meldsysteem. In het tweede deel treft u de jaarrapportage, met onder andere aantallen en soorten meldingen. In 2011 zijn in het UMCG in totaal 4249 incidenten gemeld, een stijging van 23% t.o.v De grootste groep betreft medicatie incidenten (1378) en deze vormt ruim 30% van het totaal aantal meldingen, hetgeen een geringe daling is t.o.v Groot zijn ook de aantallen meldingen die aan logistiek gekoppeld zijn: 562 maal geduid als probleem bij coördinatie van het zorgproces, en 811 maal geduid als problemen bij uitvoering van zorg en diagnostiek. Het grootste deel van de verbeteringen die ontstaan naar aanleiding van het melden van incidenten spelen zich af op de afdelingen zelf. Deze worden in rapportages van de DIMs toegelicht. Een aantal afdeling overstijgende vraagstukken werden in 2011 door de CIM centraal aangepakt. Het nut van melden wordt in dit jaarverslag geïllustreerd aan de hand van enkele van deze onderwerpen, de ingezette verbeteringen en de evaluatie ervan. CIM jaarverslag

4 2. VISIE EN BELEID 2.1 MISSIE EN VISIE Missie / Visie UMCG Om de missie van het UMCG Bouwen aan de toekomst van gezondheid waar te maken hebben we goed opgeleide en gemotiveerde professionals nodig met zorgzaamheid voor mensen; van preventie via basiszorg naar topzorg. In het huidige tijdsgewricht wordt van ons verwacht transparant te zijn. We laten zien waar we goed in zijn en laten zien waar we met verbeteringen bezig zijn ( Voor sommige patiënten is het UMCG een gewoon ziekenhuis. Maar ruim zestig procent van onze patiënten komt naar het UMCG voor hoog gespecialiseerde zorg. Als enig universitair medisch centrum in Noord-Nederland biedt het UMCG topklinische zorg en basiszorg. Voor een aantal specifieke aandoeningen komen patiënten uit heel Nederland en daarbuiten naar Groningen. Juist deze uitzonderingspositie verplicht ons het vertrouwen van de patiënten ook waar te maken. Deze kaders zijn mede bepalend voor de wijze waarbinnen de CIM zijn werkzaamheden inricht. Missie CIM De CIM wil patiëntveiligheid in het UMCG bevorderen. Daartoe wil de CIM een voorspelbare en betrouwbare partner zijn voor de DIM-commissies enerzijds, en voor het management van het UMCG anderzijds. Een van de methoden is het formuleren en uitvoeren van Specifieke, Meetbare, Haalbare, Reële en Tijdsgebonden (SMART) doelen. Hierdoor kunnen verwachtingen effectief worden gemanaged. De CIM hecht veel waarde aan transparantie van werkprocessen op zowel micro-, meso- als macroniveau. De CIM ziet het als uitdaging een brug te slaan tussen enerzijds steeds strenger wordende normering en kwaliteitseisen vanuit de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra en de wetgever aan de ene kant en de dagelijkse CIM jaarverslag

5 praktijk van patiëntenzorg met zijn specifieke kenmerken en mogelijkheden aan de andere kant. Sleutelwoorden daarbij zijn patiëntveiligheid en verbetering van zorg. Visie CIM Het melden van incidenten moet organisatiebreed een vanzelfsprekendheid zijn. Dit vergt enerzijds dat de medewerkers in het UMCG vertrouwen hebben in de veiligheid van het melden, en dus in de vertrouwelijke behandeling van de incidentmeldingen (door de diverse DIMs en door de CIM). Anderzijds vergt dit dat de positieve effecten van het melden voor medewerkers en voor patiënten als verbeteringen in de praktijk terug te zien zijn. Het behandelen van de incident meldingen en doorvoeren van verbetermaatregelen is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van alle medewerkers en het management van een afdeling en van het ziekenhuis. Daadwerkelijk veilig melden, kunnen en doen, gaat over cultuur. 2.2 VERANDERINGEN OVER 2011 Qua personele bezetting heeft de CIM grote veranderingen ondergaan in Tot medio 2011 waren er verschillende voorzitters geweest, en eind 2010/begin 2011 een half jaar lang geen voorzitter. Afgelopen zomer kwame er gelijktijdig een nieuwe voorzitter en een nieuwe ambtelijk secretaris. Gelukkig kon de CIM verder worden uitgebreid met 2 directe zorgverleners met DIM ervaring en een met kennis van de (on)mogelijkheden van het IMS. In het jaar 2011 heeft de CIM een zelfanalyse gedaan, en een rondgang langs een aantal stakeholders. Het beeld dat werd opgesteld, is als volgt op hoofdlijnen te typeren: De eerst drie jaren van de CIM zijn vooral gebruikt voor het opzetten van structuren en reglementen. Dit was een goede en noodzakelijke fase. Het beeld vanuit de DIMs was dat van een trage en ondoorzichtige response vanuit CIM naar DIMs. De CIM levert geen systematische feedback op DIM rapportages De CIM is te weinig zichtbaar en te weinig partner voor DIM. CIM jaarverslag

6 Aangepaste werkwijze In het licht van bovenstaande zelfanalyse, en om uitvoering te geven aan haar missie en visie, en dus aan de verwachtingen van patiënten, medewerkers en management, onderneemt de CIM in ieder geval de volgende acties. Faciliteren van DIMs waar mogelijk en gewenst. Dit kan ook betekenen het meehelpen duwen bij derden als DIMs onvoldoende response binnen redelijke termijn krijgen. Faciliteren van ziekenhuisbrede acties bij frequente nadelige gebeurtenissen Signalering van zeldzame gebeurtenissen op verschillende afdelingen, en actie op ondernemen. Signalerende en ondersteunende functie bij calamiteiten Verantwoording afleggen over veilig incident melden binnen het UMCG, o.a. door trends te analyseren en (jaar)rapportages te maken. Als middel om meer transparant en voorspelbaar te zijn heeft de CIM een aantal logistieke doelen geformuleerd. 95% ontvangstbevestiging aan melder binnen 1 week na binnenkomst, met de datum van de vergadering waarin het besproken zal worden, gevolgd door terugmelding wie de portefeuillehouder is geworden, en wat de verwachting is qua responsetijd. 75% van de meldingen aan de CIM is binnen 3 maanden afgehandeld. 80% van de meldingen aan de CIM is binnen 6 maanden afgehandeld. Indien de melding urgent is wordt deze zo snel mogelijk maar in ieder geval binnen 1 maand afgehandeld In de loop van het afgelopen jaar heeft de CIM ingevoerd om na het afsluiten van een melding, te controleren of de verbetermaatregel(en) ook daadwerkelijk tot verbetering hebben geleid. Daarnaast wordt bijgehouden of deze aanpassing heeft geleid tot vermindering van dat type meldingen. Het bijhouden van de afwikkeling van de meldingen vindt plaats in CIM vergaderingen waar de verschillende portefeuillehouders de diverse meldingen analyseren en afhandelen. CIM jaarverslag

7 De afhandeling van vragen en meldingen door de CIM vindt in principe plaats volgens onderstaande systematiek (4 O s). Hierbij wordt gebruik gemaakt van verschillende analyse technieken passend bij de complexiteit van de melding. 1. Oorzaak: Onderzoeken en analyseren van de oorzaak van de bevinding is. Is de oorzaak structureel of incidenteel? Is er sprake van een trend? 2. Omvang (reikwijdte): Als de oorzaak structureel is, het beoordelen van de omvang en de reikwijdte van de bevinding. Betreft het bijv. slechts één incident of juist meerdere, of geldt de bevinding voor de hele instelling/organisatie. 3. Oplossing: Het formuleren, gerelateerd aan de oorzaak en omvang, van een oplossing (corrigerende maatregelen) om de bevinding structureel weg te nemen. 4. Operationaliteit: Het nagaan of de gekozen oplossingsrichting inderdaad juiste en effectief is, met oog voor operationaliteit van de toegepaste maatregelen. Dit kan, afhankelijk van de oorzaak, omvang en oplossing van de bevinding, door bijv. in het elektronische incident melding systeem te analyseren of er wederom een dergelijke incident heeft plaatsgevonden. CIM en logistiek van calamiteiten Er komen gelukkig niet veel calamiteiten voor in het UMCG, maar als ze voorkomen hebben ze onveranderlijk een enorme impact, op patiënten en familie, en op medewerkers. De meerderheid van deze calamiteiten worden zorgvuldig en snel conform de afgesproken gedragscode bij de directeur medische zaken gemeld en besproken. Om de analyse van calamiteiten van zowel het directoraat medische zaken als het IMS efficiënt te laten verlopen, is besloten dat de ambtelijke secretaris van de CIM de logistiek van calamiteiten in het IMS bewaakt. De huidige werkwijze is dat elke door de melder als calamiteit geclassificeerde melding in het IMS sinds 1 december 2011 wordt doorgeleid naar de ambtelijk secretaris van de CIM. De verwachting is dat in de loop van 2012 de procedure rondom calamiteiten wordt gewijzigd. CIM jaarverslag

8 2.3 VOORNEMENS VOOR 2012/2013 De CIM wil de komende jaren een aantal belangrijke doelen van het UMCG op proactieve wijze faciliteren, opdat beter, veiliger en patiëntvriendelijker zorg door middel van trendanalyses en metaanalyses op professionele wijze ondersteunen deze bevindingen vanuit trend- en meta-analyses UMCG breed communiceren goede, veilige en patiëntvriendelijke zorg optimaliseren door zorg te dragen voor een effectief werkend systeem voor incident en complicatieregistratie zodat trendanalyse mogelijk wordt Verbetermaatregelen door middel van een PDCA cyclus vast stellen en analyseren op effectiviteit Als speerpunten om dit te bereiken over de komende periode worden hier twee aandachtgebieden toegelicht: A. Betere communicatie B. Betere scholing C. Betere elektronische ondersteuning A. Communicatie tussen CIM, DIMs en gebruikersoverleg Zoals eerder aangegeven moet er winst geboekt worden op het niveau van communicatie. Dat geldt op vele niveaus. Op sommige afdelingen valt de communicatie te verbeteren tussen DIM en rest van de medewerkers of juist met het management. Er is weinig contact tussen de DIMs onderling. En er is te weinig contact tussen CIM en DIMs. Dit laatste pakken de CIM in samenspraak met de DIMs als volgt aan: 1. Instellen van contactpersonen. Alle 58 DIM commissies krijgen een primair contactpersoon binnen de CIM. Dit is ondertussen geëffectueerd. De CIM hoopt dat deze contactpersonen o.a. 1-2 x / jaar welkom zijn op een van de reguliere DIM vergaderingen. Het CIM lid hoopt door mee te mogen kijken bij een reguliere vergadering, de mensen van de DIM te leren kennen, en meer gevoel te krijgen voor werkwijzen van alle DIMs, inclusief best practices. CIM jaarverslag

9 Aangezien dit net van start is gegaan, is het nu nog te vroeg om resultaten te beoordelen. Wel staat de terugkoppeling vanuit bezoek aan DIM commissies als vast agendapunt in het CIM overleg. 2. Eenduidigheid van adreslijsten en adressen Het blijkt dat de manier om de verschillende DIMs te bereiken erg variabel is, zowel soms voor medewerkers, als voor DIMs onderling,als voor de CIM. Dit probleem ontstaat door variabele structuur, variabele naamgeving, en variabele bezetting. Het is belangrijk voor de CIM, maar ook voor DIMs onderling, dat er slechts één, goede lijst is met alle DIMs, de huidige secretaris, diens adres, en de voorzitter. De CIM zal een lijst in DOCportal opnemen en up to date houden. Daarmee zal deze lijst voor het gehele UMCG zichtbaar zijn zodat ook melders de DIMs (en CIM) makkelijker kunnen vinden, als ook de DIMs onderling bij vragen. In deze lijst zullen we tevens de CIM contactpersonen per DIM opnemen, inclusief adres. Die adressen worden op functie ingesteld zodat personele wisselingen niet meer verwarring geven. Als voorbeeld is het adres 3. Gebruikersoverleg Bij de uitrol van het elektronisch meldsyteem IMS is een gebruikersgroep IMS opgestart. Opzet was om in ieder geval uit elke sector iemand te hebben. Daarmee vervulde deze groep de facto ook het bredere doel van contactplaats tussen DIMs. Een aantal is afgevallen omdat men geen tijd krijgt om deel te nemen. Toch is dit een nuttig overleg. Anderzijds stelt de CIM ten doel dit overleg te verbreden naar een overleg tussen DIMs, met een bredere scoop dan alleen het technische deel van het IMS. Ervaringen van de laatste tijd zijn dat er behoefte is aan zo n inhoudelijk overleg, mede omdat het voor de CIM een goede vraagbaak is om ideeën te toetsen en feedback te krijgen B. Scholing van DIMs Er is in het UMCG geen scholingsmogelijkheid voor DIM of CIM-leden, voorbij het technische deel van het IMS. Dit is een groot gemis. Scholing gebeurt nu in de DIMs door de oudere leden. Dit gebeurt niet volgens een vast patroon, en niet met een gezamenlijke visie. De variabiliteit brengt wellicht kleine voordelen in gedragen en doorleefde eigen visies en afdelingspecifieke oplossingen, maar heeft grotere nadelen. In veel andere ziekenhuizen zijn wel vaste medewerkers hiervoor beschikbaar. Om die reden zijn er cursussen over de CIM jaarverslag

10 afgelopen periode gevolgd bij andere ziekenhuizen en is eenmaal door Drs Paulien Ogink, Rijnstate Arnhem, hier een cursus gegeven. Een werkgroep binnen het UMCG formuleert op dit moment een onderwijs plan voor DIMs. De CIM zal actief werken dit geïmplementeerd te krijgen. C. Nieuw elektronisch meldsysteem Het huidige elektronische meldsysteem IMS voldoet slecht. Door gebruikers wordt het huidige IMS als uiterst onvriendelijk ervaren. Het invullen wordt als tijdrovend aangegeven wat een flinke drempel voor melden blijkt. Bij het analyseren van meldingen door DIMs valt op dat het systeem voor dit gebruik een uiterst onvriendelijke interface heeft. Dit wekt irritatie en vermindert potentieel de output van de DIM, zowel qua opzetten van verbeteringen als qua trendanalyses en rapportages. Eén DIM heeft gekozen voor een eigen invoersysteem buiten het IMS om, waarin incidenten en complicaties binnen hetzelfde programma gemeld worden, en waarmee een vriendelijkere en dus effectievere interface voor de DIM mogelijk is. Belangrijke doelstellingen van de CIM betreffen rapportages, trendanalyses, en het helpen van DIMs met vragen of bepaalde incidenten ook buiten de eigen afdeling voorkomen. Met het huidige elektronische meldsysteem IMS zijn deze vragen slechts met veel moeite en uiterst incompleet te beantwoorden. De zoekstructuur van het systeem is met recht archaïsch te noemen. Het is hoog tijd voor een nieuw en gebruikersvriendelijker meldsysteem, bij voorkeur binnen een portal voor alle meldingen binnen het ziekenhuis. Hiertoe is een werkgroep ingesteld die een programma van eisen opstelt. Dit moet klaar zijn op het moment dat duidelijk is voor welk EPD gekozen wordt. Sommige EPDs hebben een meldsysteem voor zowel complicaties als incidenten. Een belangrijke eis zal zijn dat er deugdelijke zoekfuncties in dit systeem aanwezig zijn die een (trend en/of meta) analyse van incidenten mogelijk maakt en verbetermaatregelen kunnen monitoren. CIM jaarverslag

11 3. INCIDENTEN EN ACTIES MELDINGEN 2011 Incident Meld Systeem (IMS) Om zorgverleners te stimuleren (bijna) incidenten te melden en te bespreken, is het beleidskader Veilig (Incident) Melden opgesteld. De Centrale Incidenten Meldingen commissie (CIM) registreert meldingen op ziekenhuisniveau. Met een Decentrale Incidenten Meldingen commissie (DIM) wordt gestreefd naar het doen toenemen van het aantal meldingen van (bijna) incidenten in de eigen werkomgeving. Voor het UMCG is het belangrijk naar aanleiding van een melding zoveel mogelijk te leren van het incident door zorgvuldige analyse ervan. Voorwaarde is dat niet alleen de melder het belangrijk vindt een incident te melden, maar dat ook collega s bereid zijn open over deze gebeurtenissen te praten, zodat de oorzaken opgespoord kunnen worden en verbeteracties worden ingezet. Ook dit is een vanzelfsprekend onderdeel van het dagelijkse werk in de zorg. De laatste jaren is het aantal meldingen van incidenten gestaag toegenomen Totaal Medicatie incidenten Valincidenten Agressie incidenten psychiatrie Overige incidenten Tabel 1 Incident meldingen over 2007 tot 2011 CIM jaarverslag

12 Dit vindt voornamelijk haar oorzaak in het sneller melden van incidenten en de reikwijdte van het IMS. Het bewustzijn voor verbetermogelijkheden is met het aantal meldingen vergroot, en daarmee de kans dat ernstige fouten voorkomen worden. De resultaten over 2011 (4249) laten dan ook een lichte stijging zien ten opzichte van 2010 (3396). De voortgaande stijging in aantal medicatie problemen lijkt tot stilstand gekomen. Dit zal deels het gevolg zijn van ingezet beleid, maar wellicht deels ook door afgenomen aandacht bij herhaling dezelfde meldingen te blijven doen. Om meer zicht te krijgen op de meldingen die in de categorie overig gedaan werden is een analyse gemaakt van het type incidenten dat hier in benoemd werd (Tabel 2). Naar aanleiding hiervan is per een aantal subcategorieën aan het meldformulier toegevoegd. Als belangrijk punt komt daar naar voren dat er problemen zijn op het gebied van coördinatie en logistiek van zorg en diagnostiek uitgesplitst Totaal 4249 Medicatie incidenten 1378 Valincidenten 301 Agressie incidenten psychiatrie 57 Overige incidenten 489 Medische middelen 314 Bloedproducten 42 Coördinatie van het 562 zorgproces CIM jaarverslag

13 Uitvoering van zorg 811 en diagnostiek Radiotherapie 295 Overige Tabel 2 Incident meldingen over 2011, waarbij oorspronkelijke categorie overige verser is uitgesplitst De relatieve verdeling van de verschillende categorieën in 2011, in procenten, is weergegeven in onderstaand figuur. Figuur 1 Verdeling meldingen over 2011 CIM jaarverslag

14 Meldingen per ernstcategorie Figuur 2 geeft weer hoe de meldingen zijn verdeeld naar aanleiding van risico inschatting door de melder. Hiermee genereert het IMS, volgens vast algoritme, een ernstinschatting die niet altijd precies overeenkomt met wat de melder als vrije tekst zou aangeven; zowel meer als minder ernstig komen daarbij voor. In het IMS weegt onder andere de kans op herhaling in ook mee. Soms is de risico-inschatting van de melding aangepast na analyse door de betreffende DIM commissie. Het aantal calamiteiten gemeld in het IMS verschilt van de calamiteiten zoals gemeld door het afdelingshoofd en de medisch directeur aan de Inspectie Gezondheidszorg. Calamiteiten die vallen onder de meldingsplicht van de Inspectie Gezondheidszorg (IGZ), vallen niet onder 'veilig melden'-systematiek. De discrepanties zijn onacceptabel, en de acties zijn al verwoord in hoofdstuk 2.2, veranderingen over Figuur 2: Inschatting ernst door de melder 2011 Bovenstaande grafiek laat een opbouw van meldingen zien zoals die wenselijk is. De grootste uitdaging over melden is wellicht het voortgaand stimuleren van meldingen over relatief weinig ernstige incidenten. Als organisatie valt veel te leren van de minder ernstige (bijna-) incidentmeldingen; ze bevatten vaak sleutels tot het voorkomen van ernstige incidenten. CIM jaarverslag

15 Meldingen per functie 2011 De meeste meldingen worden gedaan door verpleegkundigen, namelijk (33%) en artsen (14%) (tabel 3). Het aantal meldingen van artsen is naar indruk van de CIM laag, en lijkt dalende. Ook als dit percentage gecorrigeerd wordt naar het aantal medewerkers in de functie arts of verpleegkundige (Arts / Verpleegkundige = 1:3,5 (in een gegroepeerde telling) betekent het nog steeds dat meer meldingen komen van verpleegkundigen dan van artsen. De CIM is van mening dat het goed zou zijn te onderzoeken waarom artsen minder incidenten lijken te melden en te bekijken hoe artsen gestimuleerd kunnen worden meer te melden. Een positieve aparte vermelding verdient het hoge percentage meldingen door radiotherapeutisch laboranten (niet in de tabel opgenomen). Dit duidt waarschijnlijk op een positief ervaren veiligheidscultuur * Verpleegkundige Arts Ratio 1:4,2 1:4,3 1:5,9 Tabel 3: Ratio meldingen door arts en verpleegkundigen in de afgelopen jaren 3.2 SPECIFIEKE ANALYSES Medicatie-incidenten Hoewel medicatie-incidenten nog steeds het grootste aandeel hebben in het totaal aantal van incidentmeldingen, is er een daling te zien van 42 ( 2010) naar 33% (2011) te zien. aanleiding van incidentmeldingen, maar ook vanwege de implementatie van VMS thema s 4 CIM jaarverslag

16 (medicatieverificatie bij opname en ontslag) en 8 (klaarmaken en toedienen van high risk medicatie). Binnen de meeste sectoren en afdelingen lopen verbetertrajecten. Daarnaast is in 2011 afgesproken dat de ziekenhuisbrede coördinatie m.b.t. medicatieveiligheid in de ziekenhuisapotheek komt te liggen, met als voorspeld resultaat reductie van het aantal medicatiefouten met 25-50% in 2 jaar. Het wordt belangrijk te zien of de daling in medicatie incidentmeldingen zich doorzet in In het IMS heeft de melder de mogelijkheid om te differentiëren in ervaren oorzaken. Dit staat genoemd in onderstaand figuur 3. Figuur 3: ervaren oorzaken medicatiemeldingen 2011 CIM jaarverslag

17 Figuur 4: Incidenten in processtappen met betrekking tot medicatie 2011 Incidenten in processtappen met betrekking tot medicatie Tussen het voorschrijven van een recept en het toepassen van een geneesmiddel zitten veel stappen en in elke stap kan onbedoeld iets verkeerd gaan. Uit nadere analyse van gegevens uit het IMS blijkt dat de meeste incidenten plaatsvinden tijdens het proces van voorschrijven en tijdens het toedienen van geneesmiddelen (figuur 4). De medicatieopdrachten zijn onjuist of onvolledig, de medicatie wordt toegediend aan de verkeerde patiënt of er wordt een verkeerde dosering gegeven. Op de meeste afdelingen is de problematiek vergelijkbaar. CIM jaarverslag

18 3.3 ACTIES OVER 2011 WAAR DE CIM BIJ BETROKKEN WAS In de vergaderingen van de CIM zijn een aantal afdelingsoverstijgende onderwerpen behandeld. De onderwerpen werden op verschillende manieren gekozen: als rechtstreekse vraag aan de CIM, n.a.v. ongecompliceerde DIM meldingen, en n.a.v. eigen waarnemingen. Daarnaast bekijkt de CIM de kwartaalrapportages van de DIM s, en wordt er ook naar aanleiding van een melding/onderwerp gericht gezocht in het IMS om te kijken of dergelijke meldingen breder optreden. De CIM ziet tevens als taak te signaleren welke verbetervoorstellen centraal gecoördineerd kunnen worden, om ziekenhuisbreed invoering te vergemakkelijken. In de volgende paragrafen staan een aantal ziekenhuisbrede incidenten en hun verbetermaatregelen genoemd Dubbele UMCG-nummers Het komt voor dat patiënten een tweede UMCG nummer krijgen. Een groot deel hiervan is onder spoedindicaties. Dubbele nummers geven allerlei problemen, waaronder met name het niet tijdig voorhanden zijn van soms vitale informatie. Hierover is ook vanuit de CIM uitgebreid overleg geweest met vele betrokkenen, o.a. de directeur van sector A, waar de registratie is ondergebracht, en de directeur ICT. Er is een werkgroep ingericht die met analyse en aanbevelingen is gekomen. Procedures zijn scherper geformuleerd, en de aanbevelingen zijn overgenomen als beleid. Dit heeft o.a. uiteindelijk geleid tot een nieuwe procedure bij de zorgadministratie. DE CIM zal over de komende periode monitoren of het probleem zich aanzienlijk minder en bij voorkeur niet meer voordoet Niet kunnen inzien van ECG s bij uitval van Poliplus. Met enige regelmaat is er helaas storing in het poliplus systeem. Soms kan daardoor niet bij vitale informatie gekomen worden. O.a. waren er meldingen over het niet kunnen inzien van CIM jaarverslag

19 ECG s. Dit wordt als een probleem ervaren op sommige afdelingen en met name op de Centrale Spoed Opvang. Helaas bleek het niet mogelijk om een afdoende oplossing voor dit probleem te vinden, maar de uitwijkprocedure, die voor dergelijke calamiteiten bestaat, is aangescherpt en bovendien op de servicepagina van Poliplus gepubliceerd. Ondanks deze actie blijft de bedrijfonzekerheid van het niet kunnen inzien van ECG s bij uitval van Poliplus verontrustend. In het beste geval leidt zij slechts tot vertraging, maar het is helder dat er ook patiëntonveilige situaties kunnen ontstaan. In het overleg met de directeur Medische Zaken is dit onderwerp door de voorzitter van de CIM aangekaart Scholing computer systemen De CIM krijgt met grote regelmaat meldingen van incidenten die te maken hebben met slecht invullen van Poliplus, en met name het EVS en Xcare. Een aantal DIMs heeft deze meldingen binnen hun afdeling geanalyseerd en komen tot de conclusie dat een te groot deel veroorzaakt wordt door nieuwe medewerkers. Dat is in belangrijke mate te wijten aan het onvoldoende inwerken/scholen bij indiensttreding. Deze DIMs hebben specifiek geadviseerd de scholing aan deze nieuwe medewerkers ziekenhuisbreed te verbeteren. Dit advies is door de CIM overgenomen en als verbetermaatregel voorgesteld aan de directeur patiëntenzorg. De Raad van Bestuur heeft dit advies overgenomen zodat vanaf 1 mei 2012 wordt voorzien in een verplicht inwerkingprogramma op dit gebied Valincidenten Het totale aantal valincidenten is met 301 ongeveer hetzelfde gebleven als in Onduidelijk is welk deel vermijdbaar is. Door een DIM is een associatie met premeditatie voor operaties gesuggereerd. Daarom heeft de CIM een vraag toegevoegd aan het IMS programma naar gebruikte medicatie rondom valincidenten. De uitslag hiervan is nog niet bekend. CIM jaarverslag

20 3.3.5 Aansluiting medische gassen Op grond van een aantal incidenten waarbij zuurstof en perslucht slangen aan de patiënt zijde werden verwisseld is nader advies gevraagd aan de materiaal advies commissie hoe dit voorkomen kan worden. Wereldwijd is er op dit moment geen normering op dit deel van de aansluiting, waardoor leveranciers diverse typen aansluitmogelijkheden kunnen leveren. Dit gebrek aan standaardisering maakt fouten mogelijk. Door de materiaal advies commissie is daarna in 2011 aan de gebruikers in het UMCG dringend geadviseerd om de kleurcodering bij de aansluitpunten aan patiënten zijde (de zgn. tapse nippels) te standaardiseren. Op basis van deze kleurstandaardisatie wordt nu door het UMCG ook ingekocht Bedden In de afgelopen 2 jaar is er sprake van een toenemend aantal meldingen op het gebied van kapotte bedden. Door de CIM en de materiaal advies commissie is in de analyse een duidelijke relatie met patiënten veiligheidsproblemen vastgesteld. In de analyse kwam daarnaast naar voren dat er sprake is van sterk toenemende reparatie- en onderhoudskosten als gevolg van veroudering (17-20 jaar). De resultaten van de analyse van de CIM en het advies van de materiaal advies commissie hebben ertoe geleid dat de Raad van Bestuur in februari 2012 besloten heeft een taskforce in te stellen die als opdracht heeft een implementatieplan en een Pakket van Eisen met betrekking tot ligondersteuning in het UMCG te ontwikkelen. het doel is scherp geformuleerd maar helaas nog wel ver weg in de tijd; eind 2014 moeten alle bedden in het UMCG vervangen zijn Het Verpleegkundig Oproep Systeem Vanaf de ingebruikname van het nieuwe verpleegkundig oproep systeem (VOS) zijn er diverse incidenten met dit systeem gemeld. De CIM heeft in overleg met de betrokken DIM commissies en de afdeling bouw en infrastructuur (B&I) een analyse gemaakt van de verschillende problemen. De resultaten van die analyse zijn in combinatie met aanbevelingen voor verbetering voorgelegd aan de Directeur B&I en de Medisch Directeur van het UMCG. Door bouw en infrastructuur (B&I) is vervolgens een plan van aanpak gemaakt en gepresenteerd. CIM jaarverslag

21 De meeste meldingen betroffen ongewenste reanimatiemeldingen (fout-positieve meldingen). Na lang zoeken blijkt dat er sprake is van een ontwerpfout in het systeem waardoor bij drukken op de knop deze vast blijft zitten en er sprake is van een ongewenste reanimatiemelding. Door de leverancier is een oplossing aangeboden, die door het UMCG als een tijdelijke oplossing is geaccepteerd. Over een structurele oplossing wordt onderhandeld en de gebruikers worden hierover zo spoedig mogelijk geïnformeerd. Sinds de introductie van de tijdelijke oplossing is er geen hernieuwde foutpositieve melding geweest. Andere meldingen zijn meer geënt op gebruik, gebruiksinstructie en onderhoud. Door B&I is daarom een digitale gebruikersinstructie ontwikkeld die aan alle gebruikers zal worden toegestuurd. De hernieuwde gebruiksinstructie zal door B&I zijn toegelicht in een instructiebijeenkomst waarbij alle hoofdverpleegkundigen waren uitgenodigd. Als derde punt in het plan van aanpak is door bouw en infrastructuur (B&I) de gebruikers per brief gevraagd met ingang van 16 april 2012 alle problemen met het VOS te melden bij de servicelijn. Dit om de resultaten te kunnen monitoren en eventueel bij te stellen. De CIM houdt op dit moment de eventuele meldingen op dit gebied bij teneinde de resultaten van deze interventie te evalueren. interventie te evalueren CONCLUSIES De eerst drie jaren van de CIM zijn vooral gebruikt voor het opzetten van structuren en reglementen. Dit was een goede en noodzakelijke fase; er zijn op dit moment 58 functionerende DIMs en een CIM. Vanaf de CIM/DIM bijeenkomst op 15 november jl. is een start gemaakt om de CIM zichtbaarder te maken voor de DIM commissies om de doelstellingen te kunnen realiseren. Voorbeelden hiervan zijn: de procedures die de CIM hanteert voor het verwerken, analyseren en afhandelen van meldingen, transparant te maken het krachtiger faciliteren van ziekenhuisbrede acties bij frequente nadelige gebeurtenissen en bij zeldzame gebeurtenissen CIM jaarverslag

22 Ten aanzien van de incident meldingen over 2011 blijkt er een lichte stijging te zijn (4249) ten opzichte van 2010 (3396). De reden hiervan laat zich lastig raden omdat dit veroorzaakt kan worden door een veiliger meldcultuur, meer vertrouwd zijn met het IMS zelf, als ook een toename van incidenten zelf. De voortgaande stijging in het aantal medicatie problemen lijkt tot stilstand gekomen. Dit zal deels het gevolg zijn van ingezet beleid, maar wellicht deels ook door afgenomen aandacht bij herhaling dezelfde meldingen te blijven doen BELEIDSVOORNEMENS De CIM wil de komende jaren een aantal belangrijke doelen op proactieve wijze dichterbij brengen: betere, veiligere en patiëntvriendelijkere zorg ondersteunen trend en meta-analyses gevraagd en ongevraagd (kunnen) leveren (met geschikte software) verbetermaatregelen door middel van een PDCA cyclus vast stellen en bewaken Belangrijk middel zal in de komende periode zijn de DIMs in den brede goed (beter) te ondersteunen o.a. door het organiseren van goede scholing, zodat DIM leden van de verschillende afdelingen optimaal in staat zijn incidenten te analyseren en de kwaliteitscultuur te beïnvloeden. CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN CIM jaarverslag

23 Bijlage 1: Leden van de CIM-commissie vertegenwoordiging rol in CIM naam functie organisatie Medisch specialisten voorzitter Prof. dr. H.A.M. Kerstjens Longarts Sector A: Longziekten Medisch specialisten lid Dr. A.H. Epema Anesthesioloog Sector E: OZO Ziekenhuisapotheker lid Mw. dr. M. de Hooge Ziekenhuisapotheker Sector E: Klinische Farmacie en Apotheek Laboratorium Geneeskunde lid Dr. B. Hepkema Medisch Immunoloog Sector E: Laboratoriumgeneeskunde Verpleegkundigen, kinderen lid P.J.C. Dinjens Hoofdverpleegkundige kinder Intensive Care Verpleegkundigen, volwassenen lid H. E. Wever Regieverpleegkundige Sector C: Beatrix Kinderziekenhuis Sector E: ICV-ICB ICV Paramedische beroepsbeoefenaren lid P.A.M. Nijkrake Hoofd Fysio-/ Ergotherapie sector C: Revalidatie lid materiaal commissie lid Mw. J.T Zeilstra Stafadviseur Medische Middelen UMC-staf: Inkoop CIM jaarverslag

24 (MAC) ICT deskundige lid P.J. van der Veen ICT, Functioneel en Gegevens Beheer en Medische Techniek, Ondersteunende Onderdelen: FGB UMC-staf, ambt. secr. (AS) Mw. E.C.M. ten Have Sr. Stafmedewerker UMC-staf: Medische Zaken, Kwaliteit en Veiligheid Plaatsvervangend AS lid K. Jans Adviseur kwaliteit UMC-staf: Kwaliteit, Veiligheid en Vergunningen Secretariaat geen lid Mw. J.M. Wieringa Secretaresse UMC-staf: Kwaliteit, Veiligheid en Vergunningen CIM jaarverslag