Mammasparende chirurgie voor borstkanker

Transcriptie

1 Onderzoek Mammasparende chirurgie voor borstkanker er is nog winst te behalen* Nicole M.A. Krekel, Max H. Haloua, Sandra Muller, Elisabeth Bergers, Derek H.F. Rietveld, Sybren Meijer, M. Petrousjka van den Tol Gerelateerd artikel: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A5203 ONDERZOEK Doel De kwaliteit onderzoeken van mammasparende chirurgie voor het palpabele en niet-palpabele mammacarcinoom en van de verschillende excisiemethoden, gemeten met behulp van de excisievolumina en de chirurgische radicaliteit. Opzet Retrospectieve multicentrische studie. Methode De pathologieverslagen van 726 patiënten die mammasparend waren geopereerd voor invasief mammacarcinoom, werden onderzocht op excisievolume en radicaliteit. Eventueel overtollig gereseceerd mammaweefsel werd uitgedrukt in de berekende resectieratio; dit werd berekend door het volume van het excisiepreparaat te delen door het tumorvolume met een ideale resectiemarge van 1 cm. Een berekende resectieratio van 1,0 betekende dat het excisievolume ideaal was; een berekende resectieratio 2,0 betekende dat 2 maal teveel weefsel was verwijderd. Resultaten Van de 726 tumoren bleek 72% palpabel. De mediane berekende resectieratio van deze groep was 2,2 (uitersten: 0,1-43,0) en het percentage irradicaliteit 22,5%. De niet-palpabele carcinomen (n = 201) waren geëxcideerd met behulp van draadgeleiding (58%), echogeleiding (26%), of geleid door radio-occulte laesielokalisatie (ROLL) (16%). De berekende resectieratio s voor de verschillende methoden waren respectievelijk 2,8, 3,2 en 3,8 (p < 0,05). Echogeleide excisie resulteerde in het laagste percentage irradicaliteit (echogeleid: 3,8%; draadgeleid: 21,4%; ROLLgeleid: 25,0% (p < 0,05)). Conclusie Bij mammasparende chirurgie wordt gemiddeld 2 tot 4 maal teveel mammaweef sel ver wijderd. Desondank s is 1 op de 5 excisies niet radicaal. Echogeleide chirurgie voor het niet-palpabele mammacarcinoom is de effectiefste methode om een radicale excisie te verwezenlijken. Met een multicentrische prospectief gerandomiseerde studie zal onderzocht worden of echogeleide lumpectomie ook voor het palpabele mammacarcinoom tot optimalisering van excisievolumina en radicaliteit leidt. VU medisch centrum, Amsterdam. Afd. Chirurgische Oncologie: drs. N.M.A. Krekel, aios plastische en reconstructieve chirurgie en promovendus; drs. M.H. Haloua, promovendus chirurgische oncologie; prof.dr. S. Meijer en dr. M. P. van den Tol, oncologisch chirurgen. Afd. Radiologie: drs. E. Bergers, radioloog. Afd. Radiotherapie: dr. D.H.F. Rietveld, radiotherapeut. Rode Kruis Ziekenhuis, afd. Algemene chirurgie, Beverwijk. Drs. S. Muller, chirurg (thans: Zaans Medisch Centrum, afd. chirurgie, Zaandam). Contactpersoon: drs. N.M.A. Krekel (n.krekel@vumc.nl). Het mammacarcinoom wordt de laatste decennia steeds vaker in een vroeg stadium opgespoord, mede dankzij de toenemende alertheid van vrouwen en de introductie van de mammografische screening. 1-3 Hierdoor komt volgens de Nederlandse kwaliteitscriteria drie kwart van de patiënten met borstkanker in aanmerking voor mammasparende chirurgie in combinatie met radiotherapie. 4 De uiteindelijke 10-jaarsoverleving van mammacarcinoom in een vroeg stadium bedraagt meer dan 90%, ongeacht de status van de schildwachtklier. 5,6 Het voordeel van mammasparende therapie ten opzichte van mastectomie is het behoud van de borst met daarmee een beter cosmetisch resultaat en een betere kwaliteit van leven. 7,8 Uit een eigen recente studie en gegevens uit de literatuur blijkt het cosmetische resultaat na mammasparende therapie evenwel teleurstellend bij ruim 30% van de vrouwen. Bekende factoren van invloed zijn de locatie van de tumor in de mamma, postoperatieve wondcomplicaties, het gebruik van een boost tijdens de radiotherapie en vooral het volume mammaweefsel dat tijdens de operatie is verwijderd. Een excisievolume groter dan 85cm³ leidt onmiskenbaar tot een slecht cosmetisch resultaat, ongeacht de grootte van de borst NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A3573 1

2 ONDERZOEK Het streven bij een mammasparende operatie zou daarom moeten zijn om zo min mogelijk gezond mammaweefsel te verwijderen terwijl de chirurgische radicaliteit behouden blijft. Volgens de Nederlandse richtlijnen is een minimale marge van 1 mm gezond mammaweefsel voldoende. 9,12 In de dagelijkse praktijk is een dergelijk krappe marge niet realiseerbaar en wordt gestreefd naar een ruimere ideale marge van 0,5-1,0 cm gezond mammaweefsel om een zekere radicaliteit te verkrijgen. Het is alom bekend dat het verkrijgen van een hoog percentage radicaliteit een belangrijke kwaliteitseis is bij de mammasparende behandeling; voor het volume mammaweefsel dat tijdens de operatie wordt verwijderd zijn tot dusver geen standaarden bepaald. 4,13 Om de kwaliteit van de huidige mammasparende chirurgie te beoordelen werden de pathologieverslagen van patiënten die een mammasparende operatie hadden ondergaan op 2 aspecten beoordeeld: op de volumina verwijderd mammaweefsel in verhouding tot de tumorgroottes en op het percentage radicaliteit. Ook werden verschillende excisiemethoden vergeleken. Aan de hand van deze resultaten zullen wij een mogelijke bijdrage tot verbetering voor de dagelijkse praktijk bespreken. Methode Patiënten Vrouwen die waren verwezen voor een standaard mammasparende operatie voor een invasief mammacarcinoom in de periode januari 2006-december 2008 in het VU medisch centrum en 3 regionale ziekenhuizen, werden geïncludeerd. De tumorgrootte, histologie en klinische okselklierstatus waren voorafgaand aan de excisie bij alle patiënten onderzocht middels triplediagnostiek. Bij enkele patiënten werd aanvullend een MRI van de borst verricht, met name wanneer de tumoruitbreiding met standaard diagnostiek onduidelijk bleek. De volgende vrouwen werden geëxcludeerd: vrouwen die pre-operatief al gediagnosticeerd waren met een additioneel ductaal carcinoma in situ (DCIS) of multifocale carcinomen, * Dit artikel is een bewerking van 2 onderzoeken die eerder werden gepubliceerd in Breast Journal (2011;17: ) met de titel Excessive resections in breast-conserving surgery: retrospective multicentre study en in European Journal of Surgical Oncology (2011; 37:109-15) met de titel A comparison of three methods for nonpalpable breast cancer excision. Afgedrukt met toestemming. vrouwen die eerder chirurgie of radiotherapie van de aangedane borst hadden ondergaan en vrouwen met neoadjuvante chemotherapie. Alle excisies werden verricht door ervaren oncologisch chirurgen of door chirurgen in opleiding onder strikte supervisie. Oncoplastische technieken werden niet toegepast. Berekening excisievolume en weergave radicaliteit De postoperatieve pathologieverslagen werden verzameld. Met de driedimensionale afmetingen van het ellipsvormige excisiepreparaat, zoals weergegeven in het pathologieverslag, kon het gehele excisievolume berekend worden. Met behulp van de tumordiameter werd het optimale excisievolume berekend, gedefinieerd als het bolvormige tumorvolume met hierbij opgeteld een door ons gekozen tumorvrije resectiemarge van 1 cm. Door het gehele excisievolume te delen door het optimale excisievolume kon de berekende resectieratio bepaald worden. Bij een ideaal uitgevoerde excisie is het excisie volume gelijk aan het berekende optimale excisievolume. De berekende resectieratio was dan 1,0; bij een berekende resectieratio van 2,0 was het excisievolume 2 maal groter dan het optimale excisievolume. De chirurgische resectiemarges werden geregistreerd als radicaal, focaal irradicaal, of irradicaal voor invasief carcinoom, volgens de Nederlandse richtlijn Mammacarcinoom. 9 Wanneer het pathologieverslag melding maakte van een irradicale resectie door een onverwachte DCIScomponent werd dit genoteerd. Excisiemethoden voor niet-palpabele tumoren Voor het niet-palpabele mammacarcinoom werden de berekende resectieratio en radicaliteit van 3 verschillende peroperatieve lokalisatiemethoden in de regio vergeleken. Bij de draadlokalisatie plaatst de radioloog vóór de operatie een röntgendraad nabij de maligne tumor en de chirurg excideert de tumor op geleide van deze draad. 14 Met echogeleide chirurgie lokaliseert de radioloog het mammacarcinoom op de operatiekamer met echografie. 15,16 Een recent ontwikkelde methode is de radioocculte laesielokalisatie (ROLL). Hierbij wordt radioactief technetium-99m nabij de tumor geïnjecteerd, gevolgd door resectie met behulp van een gammaprobe. 17 De keuze voor een lokalisatiemethode werd bepaald door de lokale behandelaars; alle chirurgen hadden een jarenlange ruime ervaring met de toegepaste lokalisatiemethode. Statistische analyse Voor de statistische analyses werden de χ 2 -toets of de exacte toets van Fisher gebruikt voor het gebruiken van percentages en student- t-toets of de mann-whitney-utoets voor het vergelijken van continue variabelen. Een 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A3573

3 TABEL 1 Tumorkenmerken van 726 mammatumoren kenmerken p-waarde van 0,05 werd als significant beschouwd. Resultaten palpabel; n = 525 niet-palpabel; n = 201 totaal; n = 726 (100%) type tumor; n (%) ductaal 472 (89,9) 174 (86,6) 646 (89,0) lobulair 38 (7,2) 19 (9,5) 57 (7,9) overig 15 (2,8) 8 (4,0) 23 (3,2) T-stadium; n (%) T1a 9 (1,7) 8 (4,0) 17 (2,3) T1b* 67 (12,8) 65 (32,2) 132 (18,2) T1c 245 (46,7) 98 (48,8) 343 (47,3) T2* 204 (38,9) 30 (14,9) 234 (32,2) * Het T-stadium van de palpabele en niet-palpabele tumoren was significant verschillend (berekend met de χ2-toets). TABEL 2 Berekende resectieratio s en radicaliteit van het mammasparende chirurgie bij 726 tumoren kenmerk palpabel; n = 525 niet-palpabel; n = 201 totaal; n =726 berekende resectieratio; mediaan (uitersten)* 2,2 (0,01-42,9) 3,1 (0,3-29,9) 2,5 (0,01-42,9) radicaliteit; n (%) radicaal 407 (77,5) 166 (82,6) 573 (78,9) focaal irradicaal 71 (13,5) 25 (12,4) 96 (13,2) irradicaal 47 (9,0) 10 (5,0) 57 (7,9) * Berekende resectieratio = excisievolume / optimale excisievolume. Optimale excisievolume is tumorvolume plus 1 cm tumorvrije marge. De berekende resectieratio is significant verschillend (berekend met student-t-toets ). Verschil in radicaal verwijderde turmoren was significant (berekend met χ2-toets). Bij focaal irradicale excisie wordt een enkele tumorcel gevonden op het snijvlak of is de resectiemarge zeer krap (< 1 mm). Bij irradicale excisie bevinden zich meerdere tumorcellen in het snijvlak. In totaal voldeden 726 vrouwen aan de inclusiecriteria; de gemiddelde leeftijd was 58 jaar (uitersten: 28-89). Bij 525 (72,3%) patiënten bleek het carcinoom palpabel en bij 201 (27,7%) niet-palpabel. Tabel 1 illustreert de tumorkenmerken. Het volume van de chirurgische excisiepreparaten varieerde van 0, cm³; de mediaan was 63 cm³. Bij 33,6% van de vrouwen bleek het absolute excisievolume groter dan 85 cm 3. De mediane berekende resectieratio van alle 726 excisies bedroeg 2,5 (berekende resectieratio bij palpabele tumoren: 2,2; bij niet-palpabele tumoren: 3,1; p < 0,05; uitersten voor alle tumoren: 0,1 43,0). Bij 153 patiënten (21,1%) was de invasieve tumor irradicaal of focaal irradicaal verwijderd (tabel 2). Het percentage irradicale excisies bij de palpabele tumoren was 22,5% (138 van 525) en bij de niet-palpabele tumoren 17,4% (35 van 201) (p = 0,13). Bij 8,7% van alle tumoren werd door de patholoog bij toeval een uitgebreide additionele DCIS-component naast het invasieve carcinoom gediagnosticeerd. Dit resulteerde bij 4,4% van de patiënten in een irradicale excisie; het invasieve carcinoom was wel radicaal verwijderd. Bij ruim 60% van de excisies bleek de tumor zeer excentrisch in het preparaat gelokaliseerd, zoals figuur 1 laat zien. Ter illustratie: bij de vrouwen met een berekende resectieratio > 4,0 bleek nog altijd ruim 10% niet radicaal verwijderd te zijn. 18 Figuur 2 en tabel 3 geven een overzicht van de berekende resectieratio s en de radicaliteit bij de verschillende lokalisatiemethoden van het niet-palpabele mammacarcinoom. Binnen deze groepen was de verdeling in tumorgrootte en histologie gelijk. Met echogeleide chirurgie werd een aanzienlijk hoger percentage radicaliteit bereikt dan met draadlokalisatie of radio-occulte laesielokalisatie. Chirurgie met radio-occulte laesielokalisatie resulteerde in de grootste berekende resectieratio. 19 Beschouwing Deze studie laat duidelijk zien dat bij de borstsparende chirurgie, voor zowel het palpabele als het niet-palpabele mammacarcinoom, een overmaat aan gezond mammaweefsel wordt verwijderd. Dit geldt voor alle methoden waarmee het mammacarcinoom gelokaliseerd kan worden. Het excisievolume is gemiddeld 2,5 maal te groot. Bij een derde van de patiënten blijkt het excisievolume groter dan 85 cm 3, wat op grond van de literatuurgegevens zeker zal leiden tot een slecht cosmetisch resultaat. Niet alleen veroorzaakt een groot excisievolume aanzienlijke asymmetrie tussen beide borsten, maar ook zal het inherent grotere doelvolume van de radiotherapeutische boost leiden tot een slechter cosmetisch resultaat. Op termijn zal een verslechtering van het zelfbeeld en van het psychisch welbevinden van de vrouw het gevolg zijn. 7,8 Radicaliteit Ondanks de te grote excisievolumina is toch 1 op 5 excisies niet radicaal. De excentrische tumorlokalisatie in veel excisiepreparaten toont de ineffectiviteit van de huidige chirurgische procedure. Zelfs bij de zeer ruime excisies, waarbij meer dan 4 maal teveel weefsel wordt verwijderd, is meer dan 10% niet radicaal. Het bereiken van radicaliteit is essentieel. Een irradicale excisie moet gevolgd worden door een radiotherapeutische ONDERZOEK NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A3573 3

4 ONDERZOEK tumorweefsel FIGUUR 1 Excisiepreparaat van een mammatumor. De tumor is excentrisch gelegen; ondanks het ruime excisievolume is de resectiemarge klein (2 mm). boost, dan wel een re-excisie of soms zelfs een mastectomie om een oncologisch goed resultaat te bereiken. Deze aanvullende behandelingen leiden, naast verhoogde stress voor de vrouw, ook tot een verslechtering van het cosmetische resultaat. Radiotherapie Zoals eerder genoemd is radiotherapie, en dan met name de additionele boost, een belangrijke factor die het cosmetische resultaat negatief beïnvloedt. Helaas wordt op dit moment bij vrijwel alle patiënten een boost toegediend op het wondbed, maar recent zijn de schema s volgens de nieuwe richtlijn aangepast. Dit betekent dat vrouwen boven de 50 jaar geen boost toegediend zullen krijgen, tenzij de tumor een graad III-tumor is, er angioinvasie is, de tumor focaal irradicaal is verwijderd, of wanneer sprake is van een ductaal carcinoma in situ (DCIS). Het cosmetische resultaat zal hierdoor bij een grote groep patiënten hoogstwaarschijnlijk beter worden. Aangezien een focaal irradicaal verwijderde tumor echter nog altijd met een additionele boost behandeld moet worden, blijft het van het grootste belang de tumor te allen tijde met tumorvrije resectiemarges te verwijderen. Palpabel versus niet-palpabel Opvallend is dat de palpabele tumoren vaker irradicaal verwijderd worden dan de niet-palpabele tumoren, terwijl de excisie van een palpabel mammacarcinoom doorgaans als eenvoudiger wordt beschouwd. Een palpabel carcinoom wordt alleen op basis van het preoperatieve beeldvormende onderzoek en op het gevoel van de chirurg verwijderd. Blijkbaar wordt de procedure bemoeilijkt door het gebrek aan een hulpmiddel, zoals gebruikt bij de niet-palpabele tumoren. Lokalisatietechnieken Uit een recente landelijke enquête blijkt dat in ruim drie kwart van de Nederlandse ziekenhuizen draadgeleide chirurgie wordt gebruikt. Desondanks wordt deze techniek door de meeste chirurgen als lastig ervaren. Bovendien is de draadplaatsing een extra belastende interventie en kan de draad verplaatsen. Onder de nieuwere lokalisatiemethoden wint vooral radio-occulte laesielokalisatie aan populariteit. Bekende nadelen van deze techniek zijn dat de grenzen van de tumor niet in beeld worden gebracht en dat het excisievolume groter wordt wanneer de radioactieve vloeistof in de borst vervloeit. 20 De resultaten van radio-occulte laesielokalisatie zijn geëvalueerd in een recente meta-analyse. Percentages van 10-30% focaal irradicale marges ideale excisie draadgeleide excisie echogeleide excisie excisie met ROLL FIGUUR 2 Grafische weergave van het percentage radicale ( ), focaal irradicale ( ) en irradicale ( ) resecties van niet-palpabele mammatumoren bij verschillende lokalisatiemethoden. De figuren zijn een doorsnede van het verschil in berekende resectieratio (ideale excisievolume / werkelijke excisievolume) per lokalisatiemethode. ROLL staat voor radio-occulte laesielokalisatie. 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A3573

5 werden beschreven met excisievolumina veelal tussen de 40 en 70 ml. 21 Peroperatieve echografie Binnen de relatief kleine patiëntengroepen van de huidige studie is de grote bijdrage van echografische controle aan de radicaliteit onmiskenbaar. Ook de beschikbare literatuur toont dat de echografie superieur is aan draadlokalisatie in het bereiken van een radicale excisie, terwijl vaker een klein excisievolume wordt bereikt. 15,16,22-24 Peroperatieve echografie kan dus de aangewezen methode zijn om de huidige mammasparende chirurgie te optimaliseren. Echografie heeft het voordeel dat het mammacarcinoom op eenvoudige wijze continu in beeld kan worden gebracht. Doordat de tumor continu zichtbaar kan worden gemaakt ontstaat een gecontroleerde excisie en kan de tumor met een duidelijk afgrensbare marge verwijderd worden. Additionele interventies zijn niet nodig. Na de excisie kunnen de randen van het excisiepreparaat met echografie gecontroleerd worden op mogelijke macroscopische tumorinvasie. Een mogelijkheid is dat een radioloog de chirurg assisteert, maar ook de chirurg blijkt na een zekere leercurve de expertise te kunnen verkrijgen in het echografisch herkennen van het mammacarcinoom. 22,23,25,26 Vrijwel alle ductale carcinomen zijn duidelijk zichtbaar met echografie. Carcinomen van het lobulaire type staan erom bekend dat de sprieterige begrenzing echografisch lastig te identificeren kan zijn. DCIS is slechts bij ongeveer de helft van de patiënten echografisch zichtbaar. Patiënten met DCIS werden in de huidige studie geëxcludeerd. In de verschillende patiëntengroepen kwam het TABEL 3 Berekende resectieratio s en radicaliteit van mammasparende chirurgie voor verschillende lokalisatiemethoden bij 201 niet-palpabele tumoren* kenmerk lokalisatiemethode p- waarde draadgeleid (n = 117) echogeleid (n = 52) ROLL-geleid (n = 32) berekende resectieratio; mediaan (uitersten) 2,8 (0,3-29,9) 3,2 (0,4-18,1) 3,8 (0,3-14,7) 0,043 radicaliteit; n (%) radicaal 92 (73,5) 50 (96,2) 24 (75,0) 0,023 focaal irradicaal 17 (14,5) 2 (3,8) 6 (18,8) irradicaal 8 (6,9) 0 (0,0) 2 (6,2) ROLL = radio-occulte laesielokalisatie. * Zie tabel 2 voor uitleg van de berekende resectieratio en radicaliteit. Berekend met de mann-whitney-u-toets. Met de exacte toets van Fisher bleek dat het verschil tussen echogeleide radicale resectie enerzijds en draadgeleide en ROLL-geleide radicale resectie anderzijds significant was. lobulaire carcinoom naar verhouding even vaak voor. Desondanks zou men kunnen overwegen om voor het lobulaire carcinoom naar een andere excisiemethode uit te wijken of om een ruimere excisie te verrichten. Palpabele invasieve carcinomen zijn altijd echografisch zichtbaar. Slechts 1 studie in 2001 heeft het effect van echogeleide chirurgie bij het palpabele mammacarcinoom prospectief bestudeerd. Echografische controle leidde tot een verbetering in excisievolume en radicaliteit. 27 Met een prospectief gerandomiseerde studie wordt op dit moment de waarde van de echografie bij de excisie van het palpabele mammacarcinoom onderzocht. Naast het excisievolume en de radicaliteit worden ook het cosmetische resultaat en de oncologische en psychologische uitkomsten geëvalueerd. De eerste resultaten worden over enkele maanden verwacht ( COBALT-studie, Trial Registratie Nummer: NTR2579). 28 Conclusie Leerpunten Drie kwart van de vrouwen met een mammacarcinoom komt in aanmerking voor een borstsparende operatie, doordat mammacarcinomen steeds vroeger worden ontdekt. Een hoog percentage radicaliteit is een belangrijke kwaliteitseis bij de mammasparende behandeling. De tevredenheid over het cosmetisch resultaat van een borstsparende operatie wordt in belangrijke mate bepaald door de grootte van het verwijderde weefsel. Een vijfde van de mammasparende operaties blijkt niet radicaal en er wordt gemiddeld 2 tot 4 maal teveel mammaweefsel verwijderd. Het gebruik van echografie tijdens een mammasparende operatie kan accurate excisie verbeteren. Bij mammasparende chirurgie wordt de tumor over het algemeen te ruim verwijderd, terwijl de excisie te vaak irradicaal is. Het gebruik van echografie tijdens de mammasparende operatie van het niet-palpabele mammacarcinoom is de aangewezen methode is om een accurate excisie te bewerkstelligen. Het is aannemelijk dat het gebruik van echografie niet alleen bij de excisie van nietpalpabele, maar ook van palpabele tumoren zal bijdragen aan betere oncologische, cosmetische en psychologische uitkomsten. Aan dit artikel werd bijgedragen door dr. Elly S.M. de Lange de Klerk, epidemioloog en biostatisticus, VU medisch centrum, Amsterdam; drs. Annette H. M. Taets van Amerongen, radioloog, VU medisch centrum, Amsterdam; dr. Henri A. H. Winters, plastisch en reconstructief chirurg, VU medisch centrum, Amsterdam; drs. Henk van der Veen, chirurg, Rode Kruis Ziekenhuis, ONDERZOEK NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A3573 5

6 ONDERZOEK Beverwijk; dr. Hein B.A.C. Stockmann, chirurg, Kennemer Gasthuis, Haarlem; dr. W.H. (Hermien) Schreurs, chirurg, Medisch Centrum Alkmaar; dr. Herman Bril, patholoog, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk en Kennemer Gasthuis, Haarlem; dr. Henk J. van Slooten, patholoog, Medisch Centrum Alkmaar; en alle medewerkers van de COBALT-studie in het Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk; Kennemer Gasthuis, Haarlem; Medisch Centrum Alkmaar; Waterland Ziekenhuis, Purmerend; Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: de financiering van studies gerelateerd aan dit artikel is mede mogelijk gemaakt door de Stichting Pink Ribbon. Aanvaard op 1 maart 2012 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A3573 > Meer op Literatuur 1 Ernst MF, Voogd AC, Coebergh JWW, Repelaer van Driel OJ, Roukema JA. Betere prognose en gunstiger tumorstadium bij patiënten met invasief mammacarcinoom na de introductie van het bevolkingsonderzoek op borstkanker in Tilburg. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146: Otto SJ, et al. Initiation of population-based mammography screening in Dutch municipalities and effect on breast-cancer mortality: a systematic review. Lancet. 2003;361: Zonderhuis BM, et al. Borstzelfonderzoek ook van waarde bij vrouwen die participeren in een screeningsprogramma. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: Inspectie voor de Gezondheidszorg. Basisset Prestatie Indicatoren Utrecht; Nederlands Kankerregistratie (NKR); cijfers, overleving; borst. 6e editie; Giuliano AE, et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial. JAMA. 2011;305: Al-Ghazal SK, Fallowfield L, Blamey RW. Does cosmetic outcome from treatment of primary breast cancer influence psychosocial morbidity? Eur J Surg Oncol. 1999;25: Sneeuw KC, et al. Cosmetic and functional outcomes of breast conserving treatment for early stage breast cancer. 2. Relationship with psychosocial functioning. Radiother Oncol. 1992;25: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Richtlijn mammacarcinoom. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; p Cochrane RA, Valasiadou P, Wilson ARM, Al-Ghazal SK, Macmillan RD. Cosmesis and satisfaction after breast-conserving surgery correlates with the percentage of breast volume excised. Br J Surg. 2003;90: Vrieling C, et al. The influence of patient, tumor and treatment factors on the cosmetic results after breast-conserving therapy in the EORTC boost vs. no boost trial. Radiother Oncol. 2000;55: Kaufmann M, Morrow M, von Minckwitz G, Harris JR. Locoregional treatment of primary breast cancer: consensus recommendations from an International Expert Panel. Cancer. 2010;116: Gooiker GA, et al. De prestatie-indicator irradicaliteit na borstsparende operatie ; geen zuiver zicht op goede zorg. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A Kopans DB, Swann CA. Preoperative imaging-guided needle placement and localization of clinically occult breast lesions. AJR Am J Roentgenol. 1989;152: Rahusen FD, et al. Ultrasound-guided lumpectomy of nonpalpable breast cancers: A feasibility study looking at the accuracy of obtained margins. J Surg Oncol. 1999;72: Rahusen FD, et al. Ultrasound-guided lumpectomy of nonpalpable breast cancer versus wire-guided resection: a randomized clinical trial. Ann Surg Oncol. 2002;9: Rovera F, et al. Radio-guided occult lesion localization versus wire-guided localization in non-palpable breast lesions. Int J Surg. 2008;6(Suppl 1):S Krekel NMA, et al. Excessive resections in breast-conserving surgery: A retrospective multicentre study. Breast J. 2011;17: Krekel NMA, et al. A comparison of three methods for nonpalpable breast cancer excision. Eur J Surg Oncol. 2011;37: Rampaul RS, Macmillan RD, Evans AJ. Intraductal injection of the breast: a potential pitfall of radioisotope occult lesion localization. Br J Radiol. 2003;76: Lovrics PJ, Cornacchi SD, Vora R, Goldsmith CH, Kahnamoui K. Systematic review of radioguided surgery for non-palpable breast cancer. Eur J Surg Oncol. 2011;37: Haid A, et al. Intra-operative sonography: a valuable aid during breastconserving surgery for occult breast cancer. Ann Surg Oncol. 2007;14: Harlow SP, Krag DN, Ames SE, Weaver DL. Intraoperative ultrasound localization to guide surgical excision of nonpalpable breast carcinoma. J Am Coll Surg. 1999;189: Snider HCJ, Morrison DG. Intraoperative ultrasound localization of nonpalpable breast lesions. Ann Surg Oncol. 1999;6: Holmes DR, Silverstein MJ. A minimally invasive breast biopsy clinic: an innovative way to teach breast fellows how to perform breast ultrasound and ultrasound-guided breast procedures. Am J Surg. 2006;192: Krekel NMA, Lopes Cardozo AMF, Muller S, Meijer S, van den Tol MP. Optimising surgical accuracy in palpable breast cancer with intraoperative breast ultrasound feasibility and surgeons learning curve. Eur J Surg Oncol. 2011;37: Moore MM, et al. Intraoperative ultrasound is associated with clear lumpectomy margins for palpable infiltrating ductal breast cancer. Ann Surg. 2001;233: Krekel N, et al. Ultrasound-guided breast-sparing surgery to improve cosmetic outcomes and quality of life A prospective multicentre randomised controlled clinical trial comparing ultrasound-guided surgery to traditional palpation-guided surgery (COBALT trial). BMC Surg. 2011;11:8. 6 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A3573