Universiteit Gent - Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen

Transcriptie

1 Evaluatie van nazorg na residentiële drugbehandeling Masterproef ingediend tot het behalen van de graad Master in de Pedagogische Wetenschappen, afstudeerrichting Orthopedagogiek Sofie De Block Academiejaar Promotor: Dr. Wouter Vanderplasschen Universiteit Gent - Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen

2 1

3 Evaluatie van nazorg na residentiële drugbehandeling Masterproef ingediend tot het behalen van de graad Master in de Pedagogische Wetenschappen, afstudeerrichting Orthopedagogiek 2

4 Ondergetekende, Sofie De Block, geeft toelating tot het raadplegen van de masterproef door derden. 3

5 Woord vooraf In dit woord vooraf grijp ik de gelegenheid aan om iedereen te bedanken die me bij het verwezenlijken van deze opdracht, in kader van de opleiding Master in de Pedagogische Wetenschappen, - afstudeerrichting Orthopedagogiek, gesteund en geholpen heeft. Meer bepaald gaat het over mijn ouders, broers, vrienden en promotor, dr. Wouter Vanderplasschen. Een bijzonder woord van dank en appreciatie verleen ik aan alle participanten. Dankzij hun bereidwillige medewerking is dit onderzoek realiteit kunnen worden. Tevens is deze masterproef een feit door de kansen, inspanningen en hulp vanwege Veerle Vergucht, Marc Vermeire en de collega s van KasteelPlus, centrum voor integrale verslavingszorg. 4

6 Inhoudstafel WOORD VOORAF... 4 INHOUDSTAFEL... 5 INLEIDING VERKENNING VAN DE CENTRALE CONCEPTEN IN DE LITERATUUR DRUGS, GEBRUIK EN AFHANKELIJKHEID Definiëring Naar afhankelijkheid als chronisch en recidiverend Op weg naar abstinentie met (her)vallen en opstaan NAZORG De nood aan een integrale zorgpraktijk Definiëring van het concept nazorg Meerwaarde van nazorg Beperkingen en hiaten bij het voorzien van nazorg EVALUATIE IN DE (NA)ZORGPRAKTIJK Grootschalige onderzoekprojecten Evalueren van de aangeboden zorg Factoren die uitkomsten mogelijks beïnvloeden OPZET EN ONDERZOEKSVRAGEN ONDERZOEKSMETHODOLOGIE ONDERZOEKSSETTING Werking Kasteel Nazorgproject VOORSTELLING PARTICIPANTEN

7 2.3. GEGEVENSVERZAMELING: PROCEDURE EN INSTRUMENTEN DATA-ANALYSE RESULTATEN RESULTATEN VRAGENLIJSTEN RESULTATEN INTERVIEWS Met betrekking tot Kasteel 2 en de verstrekte nazorg Uitkomsten Ondersteunende en bemoeilijkende aspecten om abstinentie vast te houden Evaluatie van nazorg DISCUSSIE EN AANBEVELINGEN BELANG VAN NAZORG NA EEN RESIDENTIËLE DRUGBEHANDELING Uitkomsten en factoren Het meten van uitkomsten BEPERKINGEN BIJ GEVOERD ONDERZOEK AANBEVELINGEN BESLUIT...61 BIBLIOGRAFIE...62 BIJLAGEN

8 Inleiding De maatschappij in al zijn facetten is een gegeven dat niet stil staat. Steeds nieuwe trends, invloeden, wijzigende opvattingen, etc. zorgen voor beweging. Dit geldt ook voor de hulpverlening en meer bepaald de drughulpverlening. Tendensen en veranderende inzichten rond afhankelijkheid en het voorzien van zorg aan personen met een afhankelijkheidsproblematiek (ver)vormen vandaag de dag het drughulpverleningslandschap. Doorheen de jaren is ondermeer de visie op drugs en afhankelijkheid sterk gewijzigd. Steeds meer beschouwt men afhankelijkheid als een chronisch en recidiverend gegeven. Abstinentie is een te bereiken doel, maar de weg hier naar toe gaat vaak gepaard met (her)vallen en opstaan. Het bereiken en vooral het vasthouden van abstinentie is geen sinecure. Om de slaagkansen te optimaliseren, is het gezien de hoge kans op herval, van belang dat de cliënt voldoende bijgestaan wordt doorheen alle fasen van het totale behandelproces. En dus ook wanneer deze opnieuw de stap naar de samenleving zet. Nazorg dient hierbij prominent aanwezig te zijn, gezien zijn ondersteunende functie bij het bereiken van een volgehouden drugvrij leven. Nazorg fungeert hierbij als zowel een eind- als een beginpunt. Onder eindpunt verstaat men een geslaagde integratie in de maatschappij. Wanneer de realisatie hiervan echter moeilijker verloopt, is de stap naar de hulpverlening en een mogelijke heropname sneller gezet en vormt dit een vertrekpunt. Voorts levert de evaluatie van het zorgaanbod een belangrijke bijdrage om optimale dienstverlening te organiseren. Dit kan gekaderd worden in de toenemende eis aan kwaliteitsvolle, efficiënte en effectieve zorg die oprukt in de (drug)hulpverlening. Echter, ook bij de evaluatie dient men de wijzigende visie en inzichten rond afhankelijkheid indachtig te houden. Het meten van uitkomsten na ontslag moet bijgevolg plaatsmaken voor het regelmatig verzamelen van gegevens of monitoring. Tevens moet de zorg in zijn totaliteit als focus van evaluatie genomen te worden. Dus, ook de nazorg dient aan een grondige evaluatie onderworpen te worden. Naast het in kaart brengen van de bekomen uitkomsten binnen nazorg, is het belangrijk voldoende kennis te hebben van datgene wat deze uitkomsten beïnvloedt. Op dit punt leeft heel wat onenigheid in de literatuur. Hieruit is het onderwerp van deze masterproef gegroeid. Meer bepaald gaat dit onderzoek over de evaluatie van nazorg na een residentiële drugbehandeling. Het gevoerd onderzoek vindt plaats binnen de context van het psychiatrisch ziekenhuis Sint-Camillus in Sint-Denijs-Westrem bij Gent. Eén van hun afdelingen is KasteelPlus, centrum voor integrale verslavingszorg. Naast residentiële zorg, voorzien zij een ambulant aanbod. Onder dit laatste valt binnen Kasteel 2 het nazorgprogramma secundaire preventie na een residentiële ontwenningsbehandeling voor jongeren. Dit is een driejarig project, gesubsidieerd door het Fonds ter Bestrijding van Verslavingen, dat zich richt op jongeren van 15 tot 25 jaar die de residentiële ontwenningsbehandeling met betrekking tot afhankelijkheid van illegale middelen, gevolgd hebben in Kasteel 2. Merk op dat dit het enige systematisch uitgebouwde en gesubsidieerde nazorgproject is binnen de Oost-Vlaamse drughulpverlening. Ook met betrekking tot evaluatie heeft men binnen dit project reeds een en ander op poten gezet. Zo werkt men met een vragenlijst, waarvan het doel tweeërlei is. Ten eerste wil men de effectiviteit van het project nagaan door de uitkomsten van de cliënten te meten. Een tweede doel is een voldoende diepgaand en volledig beeld te verkrijgen van de cliënt op verschillende levensdomeinen. Het gevoerde onderzoek beslaat twee luiken. Enerzijds wordt een analyse van de gehanteerde vragenlijst uitgevoerd. Dit omvat zowel een verkennende analyse van het instrument op zich, als van de gegevens verkregen door afname. Met dit laatste tracht het onderzoek na te gaan wat precies de uitkomsten op verschillende levensdomeinen zijn. Anderzijds wordt aan de hand van semigestructureerde interviews, het perspectief, de ervaringen en de bevindingen van de cliënten nauwgezet bevraagd met betrekking tot 7

9 nazorg en het vasthouden van abstinentie en een drugvrij leven. Met andere woorden, welke factoren dragen mogelijks bij tot bepaalde uitkomsten, om zo enkele protectieve en risicofactoren gelieerd aan abstinentie en herval in beeld te brengen. Merk hierbij op dat dit onderzoek volledig gevoerd is binnen de context van één programma, binnen één voorziening. De resultaten en bevindingen zijn bijgevolg geen algemeen geldende gegevens. Wel schetsen zij een beeld van wat leeft bij de cliënten, wat zij als positief en negatief ervaren aan de verstrekte zorg en welke factoren mogelijks een mediator zijn bij bepaalde uitkomsten. Al dit kan fungeren als aandachts- en aangrijpingspunten in de praktijk. In wat volgt, komt in eerste instantie een verkenning van de centrale concepten in de literatuur aan bod. Met deze concepten in het achterhoofd, wordt vervolgens een blik op de praktijk geworpen. De werking van Kasteel 2 en het nazorgprogramma wordt in de methodologie onder het punt Voorstelling van de onderzoekssetting nauwgezet uit de doeken gedaan. Vervolgens wordt het onderzoeksdesign verder toegelicht. Centraal hierbij staat de vormgeving van het onderzoek en de gehanteerde methodieken in functie van gegevensverzameling en verwerking. Nadien worden de resultaten van het gevoerd onderzoek voorgesteld, om deze daarna met een meer kritisch oog te bekijken in het laatste deel. De beperkingen van het onderzoek worden aangehaald, net als de implicaties voor de praktijk en de aanbevelingen voor verder onderzoek. Ter afronding van dit geheel is een besluit gevormd. 8

10 1. Verkenning van de centrale concepten in de literatuur Op het kaft staat in grote letters volgende titel gedrukt: Evaluatie van nazorg na residentiële drugbehandeling. Onder deze noemer vallen een aantal centrale concepten, namelijk afhankelijkheid, drugs, nazorg en evaluatie. In wat volgt, worden deze uiteengezet zodat de manier waarop er naar gekeken wordt reeds van bij het begin duidelijk is. Dit oefent immers invloed uit op zowel de uitwerking en uitvoering van het onderzoek, als op de verwerking en rapportage van de gegevens die hieruit voortkomen. Houd hierbij indachtig dat vanuit verschillende invalshoeken andere (onderzoeks)interventies worden opgezet met diverse accenten. Wees hier steeds bewust van en houd in het achterhoofd het gegeven dat een persoon leeft in zijn of haar persoonlijke omgeving die op haar beurt deel uitmaakt van het groter geheel, namelijk de maatschappij Drugs, gebruik en afhankelijkheid Definiëring Verslaving, problematisch gebruik, druggerelateerde fenomenen en drugs kunnen volgens Decorte (2007) begrepen worden als elastische containerbegrippen. Al naar gelang de invalshoek worden deze concepten verschillend ingevuld volgens andere criteria. Een precieze definiëring van de termen bestaat noch in de praktijk, noch in de literatuur (Broekaert, et al., 2005). Enige afbakening is weliswaar vereist. Drugs is een verzamelnaam voor alle stoffen die een invloed uitoefenen op de manier waarop men denkt, zich gedraagt, zich voelt en zaken om zich heen waarneemt (Broekaert, et al., 2005, p. 309). Er zijn heel wat verschillende soorten en categorieën van producten, maar in hoofdzaak gaat het in dit onderzoek om het misbruik van illegale middelen. Meer bepaald is heroïne een frequent voorkomend middel in de drughulpverleningsector. De laatste jaren is echter een stabilisatie merkbaar, terwijl steeds meer cannabisen cocaïnegebruikers aan de zorgdeur komen kloppen (Vanderplasschen, 2008). Het onderscheid tussen gebruik en misbruik dient steeds in het achterhoofd gehouden te worden. Immers, tot zolang het gebruik gecontroleerd is, hoeft er niets ernstigs aan de hand te zijn. Het is pas wanneer er effectief sprake is van misbruik van middelen dat het gebruik problematisch wordt (Broekaert, et al., 2005). Aanhoudend misbruik kan leiden tot verslaving of afhankelijkheid. Volgens de Diagnostic and Statistical Manual, 4Th edition (APA, 1994 in Broekaert, et al., 2005), een vaak gehanteerd diagnostisch instrument, houdt afhankelijkheid in dat het middel een centrale rol heeft in het leven van de gebruiker en dat hij of zij moeite heeft om het gebruik onder controle te houden. Afhankelijkheid van middelen kan bijgevolg omschreven worden als een maladaptief patroon van middelengebruik dat leidt tot klinisch significante beperkingen (APA, 1996 in Vanderplasschen, De Bourdeaudhuij, & Van Oost, 2002). Het is dus een complex en meervoudig probleem dat gepaard gaat met heel wat (negatieve) implicaties op verscheidene levensdomeinen (Tims, Leukefeld, & Platt, 2001) waaronder opleiding, werk, huisvesting, lichamelijke en psychische gezondheid, sociaal functioneren en tewerkstelling. Afhankelijkheid is derhalve geen geïsoleerde problematiek (Vanderplasschen, De Bourdeaudhuij, & Van Oost, 2002) Naar afhankelijkheid als chronisch en recidiverend Naast de verschillende invullingen van de concepten, leven er meerdere visies op afhankelijkheid in al zijn facetten. Deze uiteenlopende visies zijn ontstaan en gewijzigd doorheen de jaren. Van den Brink (2005) schetst in zijn uiteenzetting de geschiedenis van het concept afhankelijkheid. Zo kan middelenmisbruik gezien worden als een teken van morele zwakte (moreel model). Soms wordt de oorzaak bij de verslavende eigenschap van de stof gelegd (farmacologisch model). Vanuit een andere hoek ziet men het ofwel als een 9

11 symptoom van een onderliggende karakterneurose of persoonlijkheidsstoornis (symptomatisch model). Ofwel als een vorm van onaangepast gedrag (leertheoretisch model). Het biopsychosociale ontwikkelingsmodel geeft aan dat het samenspel van sociale, biologische en psychologische factoren invloed heeft op het gebruik en misbruik van middelen (van den Brink, 2005; Broekaert, et al. 2005). De oorzaken bij de verschillende modellen kunnen dus gesitueerd worden in (de combinatie van) drie domeinen, namelijk mens, middel en milieu. Van Dijck (1979, in Broekaert, et al. 2005) spreekt in dit opzicht van de 3 M s en illustreert dat deze drie aspecten een belangrijke invloed hebben op het ontstaan van afhankelijkheid. Naast deze visies, wint de opvatting dat afhankelijkheid een chronische en recidiverende hersenziekte is steeds meer terrein. De verslaafde wordt als patiënt met een chronische aandoening gezien (van den Brink, 2005). Deze visie kan gekaderd worden in het gegeven dat de meest recente trend in het wetenschappelijk onderzoek met betrekking tot drugs, het hersenonderzoek is (Decorte, 2007). Samen met de term hersenziekte komen echter een aantal bedenkingen naar voor want een verband is geen oorzaak (Decorte, 2007). De bevindingen van hersenonderzoek mogen dus niet als een allesomvattende, voldoening gevende verklaring gezien worden voor afhankelijkheid. Men dient ook oog te hebben voor andere invloeden en factoren (Festinger, Rubenstein, Marlowe, & Platt, 2001). Andere termen dan ziekte komen evenwel aan bod. Onderzoekers spreken van afhankelijkheid als een chronische stoornis (Vanderplasschen, 2009; Brown, O'Grady, Battjes, & Farrell, 2004; Weisner, Ray, Mertens, Satre, & Moore, 2003; Friedmann, Lemon, Anderson, & Stein, 2003) of over de chronische aard van afhankelijkheid (Schmitt, Phibbs, & Piette, 2003; Scott, Foss, & Dennis, 2003). Sommige auteurs kijken echter met een kritisch oog naar voorgaande opvatting. Uit het onderzoek blijkt immers dat een aantal cliënten in staat zijn om abstinent te blijven na het volgen van een residentiële behandeling (Gossop, Stewart, Browne, & Marsden, 2002; McKay, 2001). Meer nog, niet alle druggebruikers behoren tot een klinische populatie want niet alle ontwenningsprocessen vergen behandeling (Christo, 1998). Het is dus van belang op te merken dat niet alle gevallen van afhankelijkheid chronisch zijn (McLellan, 2002) en dat abstinentie een haalbaar doel blijft om te bereiken en vast te houden (Smyth, et al., 2005) Op weg naar abstinentie met (her)vallen en opstaan Hoewel blijkt dat een aantal er in slagen zonder enige moeilijkheden abstinent te blijven, wordt het zorggebruik gekenmerkt door drop-out en herval (Vanderplasschen, 2008). Het gegeven dat het merendeel van de cliënten (meermaals) een herval ondervindt, komt in de literatuur frequent aan bod (Braig, Beutel, Toepler, & Peter, 2008; Scott, Foss, & Dennis, 2003; Ritsher, Moos, & Finney, 2002; Schmitt, Phibbs, & Piette, 2003; Gossop, Stewart, Browne, & Marsden, 2002; McKay, 2001). McLellan (2002) spreekt hierbij van een blijvende kwetsbaarheid voor herval. Dit kan nog jaren na behandeling aanwezig blijven en in sommige gevallen zelfs levenslang. Daarnaast heeft Van Dijck (1979, in Broekaert 2005) het over vicieuze cirkels die elkaar voortdurend versterken waardoor ze moeilijk te doorprikken zijn. Behandeling is bijgevolg niet eenvoudig. Prochaska en Diclemente (1992) ontwikkelden een transtheoretisch model dat verschillende stadia van verandering aanreikt. De stappen illustreren hoe personen ongewenst gedrag veranderen en nieuw aangeleerde gewoontes behouden. Belangrijk hierbij is dat dit geen lineair proces is. In elk stadium kan men immers beslissen om te stoppen met de verandering, waardoor men terugkeert naar een voorgaande fase. De meeste mensen die een bepaald gedrag willen veranderen, doorlopen de cirkel meerdere keren vooraleer een definitieve gedragsverandering te bereiken. Bijgevolg kan gesproken worden van een opwaartse spiraal (Broekaert, et al., 2005). Hoewel doorheen deze uiteenzetting de keuze valt voor de term herval, is het belangrijk om hierbij af te bakenen wat een herval precies inhoudt. Er zijn immers gradaties die kunnen gaan van het eenmalig opnieuw gebruiken tot het volledig teruggrijpen naar het oorspronkelijke (nadelige) gedrag. Gossop et al. 10

12 (2002) maken een onderscheid tussen herval (relapse) en terugval (lapse). Onder herval wordt een terugkeer naar het oorspronkelijke niveau van het doelgedrag dat men wou veranderen verstaan. Bij een terugval gebruikt de persoon in kwestie eenmalig of tijdelijk opnieuw. Ook Prochaska en Diclemente (1992) halen aan dat een herval niet altijd een volledige teruggang is naar vroeger gedrag want men kan ook teruggrijpen naar een vorige fase in het veranderingsproces. Zij merken hierbij tevens op dat een herval niet gezien hoeft te worden als een falen, maar veeleer als een potentiële leersituatie waarin iemand kan leren uit gemaakte fouten. Herval hoeft dus niet altijd als negatief beschouwd worden want meestal maakt dit deel uit van het leerproces dat uiteindelijk leidt tot herstel (Tims, Leukefeld, & Platt, 2001). Herval is een complex gegeven (Bühringer, Gossop, Türk, Wanigaratne, & Kaplan, 2001) maar dit doet zich niet plots voor (Keymeulen, 2001). Veeleer leidt een opeenstapeling van gebeurtenissen en factoren tot een situatie met een hoog risico om opnieuw te gebruiken. Door middel van terugvalpreventie, naar Marlatt (1982, in Tims, Leukefeld, & Platt, 2001), kan men de zogenaamde hoog risicosituaties en de factoren die hiertoe aanleiding geven, leren herkennen om zo de zelfcontrole over het geheel te vergroten. Even in de kantlijn ter verduidelijking, terugvalpreventie is een geheel van interventies en technieken die er toe bijdragen dat de bereikte doelstellingen behouden blijven (Keymeulen, 2001, p. 2) ontwikkeld door Marlatt, G.A. (1982). De interventies houden enerzijds vaardigheidstraining en anderzijds cognitieve beïnvloeding in. Samengevat illustreren al deze bevindingen het chronische en recidiverende karakter van problematisch middelengebruik. Doorheen deze masterproef wordt dit chronische en recidiverende aspect meegenomen, net als het gegeven dat afhankelijkheid een complexe aangelegenheid is dat invloed heeft en ondervindt van heel wat uiteenlopende factoren. Bij het vasthouden van abstinentie na het vervolledigen van een meer intensieve behandeling, speelt nazorg een belangrijke rol en zeker tijdens de eerste maanden na ontslag (Gossop, Stewart, Browne, & Marsden, 2002). Hubbard et al. (2001) stelt hierbij de vraag wanneer en wat er voor zorgt dat een situatie risicovol wordt. Over wat precies aanleiding geeft tot herval, bestaat echter geen eensgezindheid. Hierop wordt later uitvoerig teruggekomen Nazorg Samen met het chronische en recidiverende aspect van afhankelijkheid, komt de toenemende vraag om integrale zorg binnen de drughulpverlening naar voor, alsook de stijgende nood om nazorg te organiseren. Met nazorg blijft de link met de zorginstantie behouden gedurende een aantal maanden na ontslag uit het meer intensieve (residentiële) behandelprogramma. Gezien het veelvuldig herval waarmee men geconfronteerd wordt, lijkt dit een stap vooruit om kwalitatieve en effectieve zorg voor druggebruikers te voorzien. In dit deel wordt bekeken wat dit integraal zorgconcept precies inhoudt en wat de rol van nazorg hierin is. Gezien de focus van het onderzoek wordt er verder ingezoomd op nazorg, door na te gaan wat men onder dit begrip verstaat, waarom het een meerwaarde kan bieden en op welke domeinen hiaten en beperkingen op te merken zijn De nood aan een integrale zorgpraktijk In combinatie met diverse visies op afhankelijkheid, zijn heel wat reacties in de samenleving de revue gepasseerd. Deze uiteenlopende maatschappelijke responsen kunnen onder een aantal noemers geplaatst worden: repressie, preventie, abstinentie-, substitutie- en de harm reduction benadering (Broekaert, et al., 2005). Vanuit een bepaalde reactie wordt een interventie opgezet, welke strookt met de voorgehouden visie. Zo worden bijvoorbeeld in het kader van de substitutiebenadering methadonprogramma s opgestart voor heroïnegebruikers. Repressie op zijn beurt houdt een verbod op alcohol en drugs in. Bij de harm reduction, waar abstinentie geen doel op zich is, bestaan interventies als spuitenruil en gecontroleerde 11

13 gebruikersruimten. Kortom, de visie op afhankelijkheid heeft invloed op de maatschappelijke reacties en bijgevolg op de voorziening van de behandeling en zorg. In vele zorginstanties voor drugmisbruikers beoogt men het bereiken van abstinentie. Doorheen de jaren is hierin heel wat gewijzigd, ondermeer door de opkomst van de harm reductionbeweging en de wijzigende visie op afhankelijkheid. Het chronische aspect van drugmisbruik noodzaakt tot continue interventies en monitoring in plaats van een episodische benadering (Vanderplasschen, 2009). Er komen dus nieuwe aangrijpingspunten en noden naar voor in de behandeling en zorgorganisatie. Zo is het doorlopen van één behandelepisode vaak niet voldoende om een drugvrij leven te realiseren, gezien de kwetsbaarheid voor herval. Dit gegeven wordt in de literatuur regelmatig aangehaald. A single treatment episode should not be seen as a magic bullet (Sterling, Chi, Campbell, & Weisner, 2009, p. 1425). Rehabilitatie van drugs is een complex, langdurig en hoogst individueel proces dat vaak een hele reeks therapeutische of medische behandelingen vereist en dat frequent onderbroken worden door herval (Braig, Beutel, Toepler, & Peter, 2008). Het werken naar een drugvrij leven wordt bijgevolg een uitdaging op lange termijn (Hubbard, Flynn, Craddock, & Fletcher, 2001) en niet iets dat men met een vingerknip kan realiseren. Daarnaast kan problematisch middelengebruik, zoals eerder gesteld, een diepe impact hebben op verschillende levensterreinen (De Ruyver, 2007; Tims, Leukefeld, & Platt, 2001). Hierom is het belangrijk zich binnen de drughulpverlening ook op andere uitkomsten en doelen te richten dan het louter bereiken van abstinentie. Het is aangewezen dat druggebruikers niet enkel hun afhankelijkheid overwinnen, minstens van even groot belang is het om een drugvrij leven op te bouwen en vast te houden (McIntosh, Bloor, & Robertson, 2008). McLellan et al. (2005) geeft mee dat het onmiddellijke doel van abstinentie noodzakelijk maar zelden voldoende is om doelen op langere termijn te bereiken. Eens abstinentie bereikt is, is de kous dus niet af. Multidisciplinaire ondersteuning is enerzijds nodig op diverse levensdomeinen en anderzijds bij de reïntegratie in de samenleving. Men dient zich dus niet enkel op cure te richten maar ook op care (Vanderplasschen, De Bourdeaudhuij, & Van Oost, 2002). Tegemoetkoming aan uiteenlopende moeilijkheden op verscheidene terreinen, vraagt dat voorzieningen over de mogelijkheid beschikken een waaier aan hulpverleningsvormen en zorgstrategieën in te schakelen. Merk op dat dit voor iedere persoon anders kan zijn. Vanuit de optiek om integrale zorg op maat aan te reiken aan cliënten, is de samenwerking tussen verschillende hulpverlenings- en zorginstanties dan ook van wezenlijk belang (Delanghe, 2009). Ook de coördinatie en continuïteit overheen de voorzieningen is opportuun. Dit tevens omdat ieder onderdeel van de behandeling invloed heeft op de uitkomsten (Braig, Beutel, Toepler, & Peter, 2008). De nood aan een continuing care approach (Sterling, Chi, Campbell, & Weisner, 2009) komt sterk naar voor. It is recommended to apply a holistic, long-term approach that helps individuals to establish effective, relevant links with community services (Addaction, 2004, in Vanderplasschen, 2009, p. 1). Hierbij is de organisatie van diensten als integraal zorgcontinuüm van groot belang (Braig, Beutel, Toepler, & Peter, 2008) omdat zo het complete herstelproces als focus van de zorg genomen kan worden. Greenberg, Rosenheck en Seibyl (2002, in Vanderplasschen, 2009) geven aan dat de continuïteit van zorg begrepen wordt als volgehouden contact met de behandeling, gekarakteriseerd door de regelmaat van zorg en de voortzetting van behandeling overheen de grenzen van de voorziening en het verschaffen van consistentie. Nazorg is, naar Addaction (2004, in Vanderplasschen, 2009), een specifieke vorm van continue zorg met een bijzondere focus op de reïntegratie in de samenleving. Het biedt houvast bij het zetten van de stap naar de samenleving. Diverse auteurs bevestigen dat het voorzien van nazorg hierbij een belangrijke rol speelt (Braig, Beutel, Toepler, & Peter, 2008; Godley, Godley, Dennis, Funk, & Passetti, 2006). Merk op dat nazorg erkend wordt als een integrale component van de drugbehandeling (Brown, Seraganian, Tremblay, & Annis, 2002). 12

14 Kortom, integrale zorg dient idealiter overheen het volledige drughulpverleningslandschap georganiseerd te worden. Maar ook voorzieningen op zich kunnen hier aan werken, door druggebruikers gerichte en allesomvattende ondersteuning aan te bieden tijdens hun herstelproces en de mogelijkheid om blijvende ondersteuning en opvolging te voorzien, teneinde herval te voorkomen, naar Brindis & Theidon (1997, in Vanderplasschen, 2008). De organisatie van nazorg kan op dit punt een bijdrage leveren. In het kader van deze masterproef is vooral dit laatste van belang Definiëring van het concept nazorg Verschillende benamingen voor het gegeven van zorg na een behandeling doen in de literatuur hun intrede: aftercare, throughcare, stepdown care.... Doorheen deze uiteenzetting wordt gebruik gemaakt van de term nazorg. Daarnaast leeft enige non-eensgezindheid betreffende de precieze invulling van dit concept (Burleson & Kaminer, 2007; Kaminer & Napolitano, 2004; McKay, 2009). Om toch enig idee te hebben, omschrijven Brown, Seraganian, Tremblay en Annis (2002) nazorg als volgt. Nazorg voor problematische druggebruikers houdt meestal deelname aan een individueel en/of groepsprogramma in. Dit één of twee sessies per week over een periode van een aantal maanden na ontslag uit de residentiële behandeling. Merk op dat dit min of meer overeenstemt met de werking van KasteelPlus. Nazorg leeft in functie van de voortzetting van het contact met de behandeling, gekenmerkt door regelmaat en consistentie, met een specifieke focus op de reïntegratie in de samenleving (Fox, 2000 in Vanderplasschen, 2009). De nadruk ligt hierbij enerzijds op het voorkomen van herval en anderzijds op het behoud van de positieve gedragsveranderingen (Tuten, Jones, Lertch, & Stitzer, 2007). Dit kan echter ook ruimer gezien worden. Zo poneren Harris et al. (2006) dat het engageren van cliënten in nazorg ook een belangrijk maar geen eenvoudig doel is. Zij stippen tevens aan dat er een grote variabiliteit is tussen de verschillende nazorgprogramma s met betrekking tot de vooropgestelde doelen en het succes bij het verwezenlijken van deze doelstellingen. Voorts wijzen Brown et al. (2002) op de ontwikkeling van ondersteunende vaardigheden en aanknopingspunten om druggerelateerde problemen langdurig op te lossen. Ongeacht de verschillende accenten, delen nazorgstrategieën de bezorgdheid omtrent reïntegratie in de samenleving en de overgang naar een minder gestructureerde omgeving. Daarom zien ze allen toe op de zorg om ondersteuning in de gemeenschap op te bouwen en te versterken en zo de winsten van de behandeling vast te houden en uit te breiden (Brown, O'Grady, Battjes, & Farrell, 2004). Bij nazorg dienen tevens zelfhulpinstanties vermeld te worden. Programma s zoals de AA (Anonymous Alcoholics) en NA (Narcotic Anonymous) vormen een belangrijk onderdeel binnen de drughulpverlening en kunnen door voorzieningen aangewend worden als bron van nazorg (Gossop, Stewart, & Marsden, 2008). Onderzoek heeft aangetoond dat participatie aan AA/NA positieve impact heeft op de uitkomsten (Moos & Moos, 2006). Gezien de focus van dit onderzoek, wordt hier echter niet dieper op ingegaan Meerwaarde van nazorg Over de meerwaarde en het belang van nazorg bestaat meer unanimiteit. Garner et al. (2007) spreken over de niet te onderschatten beschermende rol van nazorginstanties gedurende de eerste maanden na ontslag. Daarom bestempelen Godley et al. (2006) nazorg als een kritieke component. Ook clinici benadrukken, in het onderzoek door Delanghe (2009), de meerwaarde van nazorg in de praktijk van de drughulpverlening. Hieruit blijkt tevens dat kenmerken eigen aan de doelgroep het reïntegratieproces bemoeilijken en de drempel om zelf terug te grijpen naar zorg hoog is. Nazorg kan hiertoe drempelverlagend werken omdat het contact met de hulpverlening voorgezet wordt, juist om op de moeilijkere momenten in te spelen en indien wenselijk opnieuw de stap naar de behandeling te zetten. 13

15 Diverse auteurs zijn het over eens dat nazorg na het volgen van een meer intensieve residentiële behandeling leidt tot betere uitkomsten (Lash, et al., 2007; Brown, Seraganian, Tremblay, & Annis, 2002; Harris, McKellar, Moos, Schaefer, & Cronkite, 2006; Schmitt, Phibbs, & Piette, 2003; Schaefer, Ingudomnukul, Harris, & Cronkite, 2005; Siegal, Li, & Rapp, 2002; McKay, 2001; Vanderplasschen, 2009; Garner, Godley, Funk, Dennis, & Godley, 2007; Godley, Godley, Dennis, Funk, & Passetti, 2006; Latimer, Newcomb, Winters, & Stinchfield, 2000; Gossop, Stewart, Browne, & Marsden, 2002; McKay, 2001). Dit geldt ook voor cliënten met comorbide psychiatrische stoornissen (Schmitt, Phibbs, & Piette, 2003) en voor diegenen bij wie het ontslag ongepland is (Godley, Godley, Dennis, Funk, & Passetti, 2006). Toenemend bewijs bevestigt de veronderstelling dat diegenen die zich engageren in nazorg, betere symptomatische uitkomsten hebben en beter functioneren (Schaefer, Ingudomnukul, Harris, & Cronkite, 2005; McLellan, McKay, Forman, Cacciola, & Kemp, 2005). Een actieve betrokkenheid wordt geassocieerd met lagere heropnamecijfers (Schmitt, Phibbs, & Piette, 2003). Positieve uitkomsten zijn onder meer gerelateerd aan abstinentie. Zo hervallen de deelnemers van de nazorgprogramma s later dan zij die niet participeren (Sannibale, et al., 2003; Vanderplasschen, 2009). Burleson en Kaminer (2007) merken ook een hoger abstinentiegehalte op. Het onderzoek van Ritscher, Moos en Finney (2002) toont aan dit gedurende twee jaar het geval is. Dus nazorg kan gepaard gaan met abstinentie op langere termijn (Siegal, Li, & Rapp, 2002) maar dit langetermijneffect wordt niet door iedereen bevestigd (Brown, Seraganian, Tremblay, & Annis, 2002). De perioden van abstinentie gaan gepaard met een verbetering op verschillende levensdomeinen (Vanderplasschen, 2009). Zo is er onder andere een sterke afname in de betrokkenheid bij illegale en criminele activiteiten en vindt meer contact plaats met familieleden en drugvrije vrienden. Vooruitgang in de lichamelijke en psychosociale gezondheid is tevens aangetoond (Brown, Seraganian, Tremblay, & Annis, 2002). Braig et al. (2008) merken echter op dat dit domein, ondanks de link met positieve uitkomsten, te weinig onderzocht blijft Beperkingen en hiaten bij het voorzien van nazorg Uit voorgaande blijkt dat diverse auteurs de beschermende rol en de positieve impact van nazorg beklemtonen. Hierom raadt men druggebruikers aan deel te nemen aan een vorm van voorgezette zorg met een lagere intensiteit, na het volgen van een intensieve behandeling (Vanderplasschen, 2009). De literatuur geeft echter diverse beperkingen weer met betrekking tot het voorzien van nazorg in de praktijk. Burleson en Kaminer (2007) geven aan dat het gebrek aan nazorg voor volwassenen en jongeren met een afhankelijkheidsproblematiek eerder regel dan uitzondering is. Slechts weinig behandelsystemen voorzien op adequate en systematische wijze nazorg (Vanderplasschen, 2009). Daarenboven blijkt, indien ze wel voorzien wordt, nog al te vaak dat dit slechts een aanvulling op de behandeling zelf is en dus niet als onderdeel van de integrale zorg (Brown, Seraganian, Tremblay, & Annis, 2002). Aftercare is presented as something extra on top of the treatment provided, while it should be an integrated part (Vanderplasschen, 2009, p. 9). Vaak wordt de behandeling en de nazorg teveel als een stand alone program gezien en niet als een geïntegreerd geheel (Tuten, Jones, Lertch, & Stitzer, 2007). Brown et al. (2002) wijzen hierbij op een tekortkoming van de praktijk. Het behoud van de positieve uitkomsten in de maanden na ontslag uit het residentiële programma, wordt hierdoor minder zeker. Delanghe (2009) haalt aan dat tekorten bij het voorzien van zorg gelinkt kunnen worden aan financiële en praktische beperkingen en tekorten met betrekking tot de organisatie van zorg, kenmerken van de doelgroep en de samenleving. Bijkomend blijkt dat vele gebruikers er niet in slagen de nazorginstanties binnen te stappen (Vanderplasschen, 2009; Tuten, Jones, Lertch, & Stitzer, 2007; Lash, Burden, Monteleone, & Lehmann, 2004; McKay, 2009). Vanderplasschen (2009) geeft enkele mogelijke barrières die hiertoe bijdragen: de 14

16 afstand tot de nazorg, moeilijkheid om deze diensten binnen te stappen. Echter, het is onduidelijk waardoor de soms lage opkomst precies beïnvloed wordt (Tuten, Jones, Lertch, & Stitzer, 2007; Lash, Burden, Monteleone, & Lehmann, 2004) Evaluatie in de (na)zorgpraktijk Grootschalige onderzoekprojecten Tijdens de literatuurstudie zijn verschillende grootschalige onderzoekprojecten naar voor gekomen. De meeste zijn opgezet in het kader van evaluatie van zorg en gaan uitkomsten op lange termijn na. Daarnaast zijn de verzamelde gegevens van deze omvangrijke projecten ook voor allerhande (onderzoeks)doeleinden gebruikt. Hieronder worden een aantal van deze projecten belicht. Merk op dat dit geen exhaustieve lijst is. Het National Treatment Outcome Research Study of NTORS (Gossop, Marsden, Stewart, & Kidd, 2003; Gossop, Stewart, Browne, & Marsden, 2002; Gossop, Stewart, & Marsden, 2006) is de eerste nationale studie in het United Kingdom. Onderzoek wordt gevoerd naar de uitkomsten van 1075 drugmisbruikers, behandeld in de bestaande voorzieningen. Gegevens zijn verzameld door middel van gestructureerde interviews bij intake, na zes maanden, na één jaar, na twee jaar en na vier à vijf jaar. Volgende domeinen zijn nagegaan: illegaal druggebruik, injecteren en het delen van injectiemateriaal, alcoholgebruik, psychologische gezondheid en criminaliteit. Verder bestaat het DORIS onderzoek (Drug Outcome Research In Scotland) (McKegany, Bloor, Robertson, Neale, & MacDougall, 2006; Morris & Gannon, 2008). Dit onderzoek is gevoerd bij 1033 injecterende cliënten met als doel uitkomsten van nazorg na het volgen van verschillende behandelmodaliteiten te voorspellen en op lange termijn na te gaan. Op drie verschillende momenten wordt een standaardinstrument afgenomen. Informatie op verschillende domeinen wordt verzameld: huidig en recent druggebruik, relaties met peers en familie, mentale en fysieke gezondheid, sociale omstandigheden, criminele activiteiten en contact met het juridische systeem. Drug Abuse Treatment Outcome Study of DATOS (Friedmann, Lemon, Anderson, & Stein, 2003; Hubbard, Craddock, & Anderson, 2003; Anglin, Hser, & Grella, 1997) is een longitudinale studie van drugbehandelingen en druggebruikers gedurende in de Verenigde Staten. De invloed van de lichamelijke en psychologische gezondheid, druggebruik, behandelfactoren en socio - demografische factoren bij aanvang van de behandeling is de focus van onderzoek. Tot slot wordt het project MATCH (Matching Alcoholism Treatments to Client Heterogeneity) vermeld (Zywiak, Stout, Longabaugh, Dyck, Connors, & Maisto, 2006). De centrale onderzoeksvraag luidt als volgt, welke soort behandeling leidt tot goede uitkomsten bij welk type cliënt. In totaal zijn 952 cliënten met een alcoholafhankelijkheid random verdeeld over een aantal behandelingen. Data worden verzameld aan de hand van de Relapse Questionnaire op verschillende momenten voor drie domeinen: periode wanneer men stopt met drinken, behoud van abstinentie en ontstaan van herval Evalueren van de aangeboden zorg De toenemende vraag naar evaluatie van zorg gaat echter ruimer dan louter het opzetten van onderzoeksprojecten. Veeleer dringt dit door in het complete drughulpverleningslandschap, wat zorgt voor implicaties en veranderingen op de werkvloer. Deze vraag naar evaluatie kan gekaderd worden in de introductie van het economische denken in de algemene sociale sector (Vanderplasschen, De Bourdeaudhuij, & Van Oost, 2002) en de hiermee gepaard gaande eis om effectieve, efficiënte en kwaliteitsvolle zorg aan te bieden. Momenteel leeft in Europa immers heel wat rond kwaliteitsbevordering in de verslavingszorg (De Paepe, 2009). Onder kwaliteitszorg wordt enerzijds de kwaliteit van zorg verstaan, anderzijds het zorg dragen voor de kwaliteit van leven van de cliënten (Vanderplasschen, Vandevelde, Claes, Broekaert, & Van Hove, 2006). Evaluatie is hierbij een 15

17 belangrijk gegeven. Immers, één van de voornaamste doelen van de evaluatie van zorg is de kwaliteitsverbetering van de behandeldiensten (Vanderplasschen, De Bourdeaudhuij, & Van Oost, 2002). McKeganey et al. (2006) geven aan dat er heel wat verschillende manieren zijn om de impact van de drughulpverlening te evalueren. De traditionele methode om een inschatting te maken over (de effectiviteit van) de behandeling is de uitkomsten na de behandeling te evalueren (McLellan, 2002). Hierbij wordt verondersteld dat er zich positieve veranderingen hebben voorgedaan tegen de ontslagdatum. Met een positieve verandering wordt ondermeer abstinent zijn bedoeld. Echter, door abstinentie als maat voor effectiviteit te nemen, ligt de lat op zijn hoogste punt (McKegany, Bloor, Robertson, Neale, & MacDougall, 2006). Voor sommigen lijkt dit een extreem uitgangspunt, maar dit is wel hoe het leeuwendeel van de evaluatie-instrumenten er naar kijkt (McLellan, McKay, Forman, Cacciola, & Kemp, 2005). Enige overeenstemming leeft nochtans dat abstinentie een bereikbaar doel is. Dit gegeven meten is daarentegen een complexe taak (Siegal, Li, & Rapp, 2002). De vraag die hierbij gesteld kan worden, is op welke manier dit concept invulling krijgt. De manier waarop naar afhankelijkheid gekeken wordt, heeft immers invloed op het handelen en ook op datgene wat gemeten wordt tijdens evaluatiemomenten. De afweging van de te meten aspecten bij het ontwerpen van een instrument is bijgevolg opportuun. Bij het ontwikkelen van een instrument ter evaluatie, is het dan ook in eerste instantie van belang te bepalen wat de behandeling de moeite waard en kostbaar maakt (McLellan, McKay, Forman, Cacciola, & Kemp, 2005). Ten tweede is het belangrijk dat over datgene wat gemeten wordt, de verwachting leeft dat deze uitkomsten bereikt kunnen en zullen worden. Zoals eerder aangehaald, neigt de kijk op drugmisbruik meer en meer naar afhankelijkheid als een chronisch gegeven. Deze wijzigende visie dringt echter niet volledig door in de evaluatie van zorg, gezien de traditionele methode eenmalig uitkomsten meet bij afronding van de behandeling. Dit geeft weliswaar geen representatief beeld, conform met de visie op afhankelijkheid als chronisch en recidiverend. De vele gelijkenissen tussen afhankelijkheid en de voornaamste chronische aandoeningen staan in contrast met de verschillende manieren waarop afhankelijkheid begrepen, behandeld en geëvalueerd wordt (McLellan, McKay, Forman, Cacciola, & Kemp, 2005). Net zoals behandeling op lange termijn gezien moet worden, met kans op meerdere (her)opnames, is het van belang dat de evaluatie over verschillende momenten gespreid wordt (Scott, Foss, & Dennis, 2003). Het chronische aspect noodzaakt dus om interventies en evaluaties op meerdere momenten uit te voeren, gespreid over een langere periode (Garner, Godley, Funk, Dennis, & Godley, 2007). Periodieke functionele analyse is een belangrijk gegeven (Burleson & Kaminer, 2007). Het systematisch meten van elementen biedt een manier aan om de noden van de cliënt en zijn of haar vooruitgang in behandeling te bewaken (Simpson & Joe, 2004). Zo kan men, volgens deze auteurs, tevens nagaan wat de respons is op de interventies en op die manier het management van de behandeling in het oog houden. Het evalueren van de aangeboden zorg kan dus aangewend worden in de werking zelf. De gemeten uitkomsten voorzien clinici van relevante informatie over individuele (noden van) cliënten, waardoor de follow-up evaluatie gezien kan worden als een therapeutische interventie, naast het meten van uitkomsten (McLellan, McKay, Forman, Cacciola, & Kemp, 2005). Zij wijzen dan ook op het belang om dit in de werking te integreren. Kortom, ook deze andere wijze van evaluatie heeft implicaties voor de werkvloer. Ook in België en Vlaanderen dringt de vraag naar kwaliteit en effectiviteit van zorg door in het drughulpverleningslandschap. De VAD (Vereniging voor Alcohol- en Drugproblemen vzw.) heeft hieromtrent in Vlaanderen een project op poten gezet, onder leiding van De Paepe, rond de evidence-based richtlijnen en uitkomstenmanagement. Gezien de focus van deze uiteenzetting, wordt enkel het laatste onderwerp nader bekeken. Door middel van uitkomstenmanagement wordt het mogelijk de resultaten van een behandeling duidelijk zichtbaar te maken. Met dit proces kan de huidige zorg beter georganiseerd worden door het anders toepassen van de bestaande middelen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van meetinstrumenten die zich op verschillende uitkomsten focussen (De Paepe, 2009). Gezien 16

18 afhankelijkheid, herstel en abstinentie complexe gegevens zijn, moeten er capabele instrumenten ontwikkeld worden (Siegal, Li, & Rapp, 2002). Dit is geen eenvoudige opgave. Momenteel bestaat een scala aan wetenschappelijke meetinstrumenten die aangewend kunnen worden in de afhankelijkheidszorg. Om clinici enigszins wegwijs te maken in al wat hieromtrent reeds ontworpen is, heeft De Paepe (2009) een overzicht gemaakt. Hierbij worden instrumenten opgedeeld onder vier noemers: functionele, klinische uitkomsten, lichamelijke gezondheid en tevredenheid, naar Walburg (2003) Factoren die uitkomsten mogelijks beïnvloeden Over de positieve impact die nazorg heeft op de uitkomsten, is men het eens in de literatuur (cf. supra). Om op adequate en effectieve wijze (na)zorg te voorzien, is het aangewezen kennis te hebben van de factoren die het totale proces en uitkomsten kunnen beïnvloeden en wat de relatie hier tussen is, om zo de werking en de evaluatie van die werking hieraan aan te passen (Simpson & Joe, 2004). Er is heel wat geweten over de uitkomsten op korte termijn. De vraag die veel onderzoekers zich stellen is wat er voor zorgt dat deze positieve gegevens vastgehouden of zelfs vergroot worden over tijd (Weisner, Ray, Mertens, Satre, & Moore, 2003). Weinig studies echter leggen zich toe op de lange termijn uitkomsten en de invloed van de (combinatie van) behandelingen op de positieve resultaten (Sterling, Chi, Campbell, & Weisner, 2009). Ritscher et al. (2002) geven aan dat generaliseerbare informatie over lange termijn uitkomsten zeldzaam is. Nochtans is het effect van nazorg ook op lange termijn aangetoond (Vanderplasschen, 2009). Bij deze bevinding wordt door de auteur meegegeven dat verder onderzoek nodig is om te bepalen wie van welk programma optimaal kan genieten en welke factoren en mechanismen hiertoe leiden aangezien dit bijdraagt aan de realisatie van (na)zorg op efficiënte wijze (Smyth, et al., 2005). Garner et al. (2007) halen tevens dit punt aan. Harris et al. (2006) merken op dat er een verschil is tussen beïnvloedende factoren in residentiële en ambulante behandeling. En ook korte en lange termijn uitkomsten zouden door verschillende factoren voorspeld worden (Smyth, et al., 2005). Weinig eensgezindheid bestaat echter omtrent wat precies leidt tot deze uitkomsten, wat zorgt voor succes en wat leidt tot herval. Wat volgt is een poging om datgene wat hieromtrent leeft in de literatuur op te lijsten. Om dit omvangrijke geheel van onderzoek en gevonden factoren op een gestructureerde wijze voor te stellen, wordt gebruik gemaakt van een onderverdeling in verschillende domeinen. Van belang is het om deze domeinen niet als afzonderlijke entiteiten te beschouwen. Veeleer staan zij in relatie met elkaar (De Ruyver, 2007). Tijd in programma en tijd tot herval Over de invloed van de duur van de behandeling blijkt wel enige unanimiteit te leven. Diverse auteurs geven namelijk aan dat hoe langer men in behandeling blijft, hoe beter de uitkomsten zijn. Hierbij kan een onderscheid gemaakt worden tussen tijd doorgebracht in een intensieve behandeling (Scott, Foss, & Dennis, 2003; McLellan, McKay, Forman, Cacciola, & Kemp, 2005; Sannibale, et al., 2003) en tijd gespendeerd in nazorg (McKay, 2009; Harris, McKellar, Moos, Schaefer, & Cronkite, 2006; Ritsher, Moos, & Finney, 2002; Gossop, Marsden, Stewart, & Kidd, 2003). Andere auteurs beklemtonen dat de tijd in beide zorgvormen bijdraagt tot betere uitkomsten (Siegal, Li, & Rapp, 2002; Simpson & Joe, 2004; Smyth, et al., 2005). Dit wordt ook door Prochaska en Diclemente (1992) aangehaald. Hoe meer actie ondernomen wordt, hoe groter de kans een definitieve gedragsverandering te bewerkstelligen. Het feit dat de verschillende stadia vaak meermaals doorlopen worden, zodanig dat dit leidt tot een opwaartse spiraal, kan wijzen op de nood aan en het belang van een voldoende lange behandelperiode. Ook treatment completion is gerelateerd aan betere uitkomsten (Godley, Kahn, Dennis, Godley, & Funk, 2005; Smyth, et al., 2005; Gossop, Stewart, Browne, & Marsden, 2002). 17

19 Echter, Sterling et al. (2009) merken op dat lange tijd in behandeling soms maar niet altijd tot betere uitkomsten leidt. Merk hierbij op dat hun onderzoek gevoerd is bij een jonge populatie problematische druggebruikers. Abstinentie na één jaar kan significant geassocieerd worden met afhankelijkheid en mentale uikomsten na drie jaar (Sterling, Chi, Campbell, & Weisner, 2009). Ander onderzoek toont aan dat het abstinent zijn na zes maand een belangrijke voorspeller is voor abstinentie op vijf jaar (Weisner, Ray, Mertens, Satre, & Moore, 2003). Er kan bijgevolg gesteld worden dat korte termijn effecten uitkomsten op lange termijn voorspellen (Kelly, Brown, Abrantes, Kahler, & Myers, 2008; Weisner, Ray, Mertens, Satre, & Moore, 2003). Gossop et al. (2002) spreekt van een critical time period. Hoge hervalcijfers zijn aangetroffen tijdens de eerste drie tot zes maanden, met een verhoogd risico gedurende de eerste 24 uren na het verlaten van de behandeling. Tijdens deze periode hervallen de meeste personen en/of keren de meeste terug naar de behandeling. Diverse auteurs beamen dit verhoogd risico tijdens de eerste zes maanden na afronding van de behandeling (Kaminer & Napolitano, 2004; Brown, Seraganian, Tremblay, & Annis, 2002). Hubbard et al. (2001) vinden dat ongeveer 80% van de hervallen zich voordoen tijdens de eerste drie maanden na behandeling. Afhankelijkheid, gebruik en ernst De vraag is of de ernst van problematisch middelengebruik voor de behandeling in staat is om de uitkomsten te voorspellen. Uit onderzoek bij adolescenten door Latimer et al. (2000) blijkt dat dit geen voorspeller is. Sterling et al. (2009) geven echter aan dat de ernst bij intake een belangrijke rol speelt in het verloop van de behandeling en de uitkomsten. Het profiel van de druggebruiker kan gerelateerd worden aan de uitkomsten van de nazorgbehandeling (Brown, Seraganian, Tremblay, & Annis, 2002). Volgens Sannibale et al. (2003) is het gebruik van bijkomende middelen voor de behandeling een belangrijke predictor voor uitkomsten. Merk hierbij op dat er een verschil is tussen de werkelijke ernst en de percieved addiction severity (Kelly, Brown, Abrantes, Kahler, & Myers, 2008). Over de invloed van de ernst bij het vasthouden van verworven successen en nazorg is echter weinig terug te vinden. Kaminer en Napolitano (2004) halen wel aan dat bij de specificiteit, frequentie en dosis van geplande nazorg rekening gehouden zou moeten worden met de ernst, de chroniciteit en de respons op eventuele eerdere behandelperiodes. Participatie Onder participatie en betrokkenheid wordt onder andere de frequentie van de bijgewoonde nazorgsessies verstaan. Heel wat onderzoek wijst aan dat een hogere participatie en betrokkenheid samengaat met betere uitkomsten (Siegal, Li, & Rapp, 2002; Brown, Seraganian, Tremblay, & Annis, 2002; Weisner, Ray, Mertens, Satre, & Moore, 2003; Brown, O'Gardy, Farrell, Flechner, & Nurco, 2001; Brown, O'Grady, Battjes, & Farrell, 2004; Smyth, et al., 2005; Kelly, Brown, Abrantes, Kahler, & Myers, 2008; Ritsher, Moos, & Finney, 2002; Lash, Burden, Monteleone, & Lehmann, 2004; Godley, Godley, Dennis, Funk, & Passetti, 2006). Er is echter weinig geweten over de optimale graad van deelname en of er een minimum nodig is vooraleer voordelen verkregen worden (Kelly, Brown, Abrantes, Kahler, & Myers, 2008). Niet iedereen is het hier met eens want de duur van de nazorg is waarschijnlijk belangrijker dan het aantal sessies (Ritsher, Moos, & Finney, 2002). Het spreiden van de contacten over een langere termijn leidt, volgens dit onderzoek, tot betere uitkomsten. Merk echter op dat dit onderwerp samenhangt met tijd in behandeling. Lash et al. (2007) spreken van een relatie tussen duur en participatie. Diverse auteurs noemen deze twee aspecten in één adem (Siegal, Li, & Rapp, 2002; Gossop, Marsden, Stewart, & Kidd, 2003). 18

20 Onderzoek wordt ook gevoerd naar de manier waarop deelname aan nazorg verhoogd kan worden. Godley et al. (2006) raadt aan om de duur van de eerste nazorgsessie te beperken. Technieken als belonen en (sociale) bekrachtiging worden tevens naar voor geschoven om de opkomst te verhogen en zo de uitkomsten te verbeteren (Lash, et al., 2007; Weisner, Ray, Mertens, Satre, & Moore, 2003). Beiden merken hierbij op dat dit een nog groter effect heeft wanneer het wordt toegepast tijdens de groepstherapie. Schaefer et al. (2005) vermelden hierbij een positieve impact van enerzijds brieven en telefoontjes ter herinnering en feedback op het bijwonen van de sessies anderzijds. Dus, het routinely engaging patients in continuing outpatient care is likely to yield better outcomes. (Ritsher, Moos, & Finney, 2002, p. 595). Echter, Harris et al. (2006) merken op dat dit een belangrijk maar moeilijk te verwezenlijken doel is. Ondanks al deze bevindingen, blijft de participatie in de praktijk dan ook laag (Lash, et al., 2007), zoals reeds eerder geïllustreerd onder punt Motivatie en engagement De positieve impact van engagement in de nazorg (Latimer, Newcomb, Winters, & Stinchfield, 2000; Sterling, Chi, Campbell, & Weisner, 2009; Weisner, Ray, Mertens, Satre, & Moore, 2003; Schaefer, Ingudomnukul, Harris, & Cronkite, 2005), alsook van motivatie (Godley, Godley, Dennis, Funk, & Passetti, 2006; Schaefer, Ingudomnukul, Harris, & Cronkite, 2005; Rohsenow, et al., 2004) is in de literatuur terug te vinden. Zo vertonen personen met een hoge toewijding om abstinent te worden, een lager risico om te hervallen (Rohsenow, et al., 2004). Harris et al. (2006) melden hierbij dat hogere motivatie leidt tot een hoger engagement. Ook Schaefer et al. (2005) en Kelly et al. (2008) geven aan dat participatie in nazorg samenhangt met motivatie en engagement. Motivatie opbouwen is een eerste aspect van veranderen (Broekaert, et al., 2005). Maar, meestal staan drugmisbruikers weigerachtig tegenover behandeling en is hun motivatie voor verandering laag (Vanderplasschen, De Bourdeaudhuij, & Van Oost, 2002). Rohsenow et al. (2004) nuanceert dit. Bij aanvang van de behandeling is immers een aanzienlijke variabiliteit aanwezig in de motivatie van drugmisbruikers. Met betrekking tot de nazorg is het in eerste instantie van belang dat cliënten interesse tonen om deel te nemen (Harris, McKellar, Moos, Schaefer, & Cronkite, 2006). Hierbij is het aangewezen motivatie te situeren op een continuüm gaande van niet gemotiveerd over extern gemotiveerd tot intern gemotiveerd (Broekaert, et al., 2005). Intrinsieke motivatie leidt tot betere uitkomsten dan wanneer een gedragsverandering ervaren wordt als gecontroleerd door een externe factor (Rohsenow, et al., 2004). Het doorlopen van dit continuüm kan gelinkt worden aan het doorlopen van de stadia van verandering door Prochaska en Diclemente (1992) (Gossop, Stewart, & Marsden, 2006). Om externe motivatie om te buigen naar interne motivatie kan men verschillende technieken gebruiken. Motivationele gespreksvoering is hier één van. Miller en Rollnick (2005) willen aan de hand van therapeutische strategieën de cliënt overtuigen en motiveren om te veranderen. Voor sommige afhankelijke druggebruikers is noch externe druk noch interne motivatie voldoende om werkelijk verandering te realiseren (Gossop, Stewart, & Marsden, 2006). In hun onderzoek blijkt tevens dat de bereidheid om te veranderen niet geassocieerd is aan uitkomsten betreffende gebruik van illegale middelen. Wat tijdens de behandeling zelf gebeurt, zou volgens hen belangrijker zijn dan de motivatie voor de behandeling. Niettegenstaande deze bemerkingen, wijzen ze er op dat motivatie om hulp te zoeken een invloed kan hebben op engagement, wat dan weer leidt tot het langer in behandeling blijven om zo gunstige resultaten te verwerven. Schaefer et al. (2005) halen bij dit alles de rol aan die de staf en de behandeling zelf kunnen spelen om het engagement en de motivatie van de cliënten te verhogen. Zo zijn motivatieverhogende interventies gunstig voor diegenen met een lage initiële motivatie (Harris, McKellar, Moos, Schaefer, & Cronkite, 2006; Rohsenow, et al., 2004). Evenwel, uit dit laatste onderzoek blijkt dat deze interventievorm bij personen met een hoge initiële motivatie nefast kan werken. 19

21 Motivatie is dus geen statisch begrip maar een dynamisch gegeven dat door interne en externe factoren beïnvloed kan worden (Broekaert, et al., 2005). Er is met andere woorden een belangrijke wisselwerking tussen het motivatieproces enerzijds en het veranderingsproces anderzijds. Omgevingfactoren en sociaal ondersteunend netwerk Het belang van een ondersteunend netwerk wordt in verschillende onderzoeken beklemtoond (Weisner, Ray, Mertens, Satre, & Moore, 2003; Christo, 1998; Simpson & Joe, 2004) en zeker bij de stap naar de samenleving. Minder sociale steun is gerelateerd aan eerder povere uitkomsten (Garner, Godley, Funk, Dennis, & Godley, 2007). Het hebben van drugvrije vrienden en leeftijdsgenoten fungeert als een protectieve factor (Latimer, Newcomb, Winters, & Stinchfield, 2000). Het omgekeerde is het geval voor het hebben van druggebruikende peers. Het succesvol behouden van abstinentie wordt bijgevolg geassocieerd met het letterlijk afstand nemen van de drugscène (Christo, 1998). Het onderzoek van Brown et al. (2004) vindt hier weliswaar geen significant effect voor. Garner et al. (2007) tonen aan dat sociale druk vaak aanleiding is om opnieuw te gebruiken. Christo (1998) wijst op vlak van sociale druk echter op wisselende resultaten. Godley et al. (2005) geven verder de invloed mee van enerzijds de graad van familiecohesie en huiselijk conflict en anderzijds de ruimere herstelomgeving. Er is een negatieve associatie gevonden met familiale geschiedenis van druggebruik (Smyth, et al., 2005). Kortom, (sociale) omgevingsfactoren worden gezien als beïnvloedende factoren (Garner, Godley, Funk, Dennis, & Godley, 2007). Zij kunnen zowel de rol van risicofactor als beschermende factor opnemen. Omgevingsfactoren mogen dus zeker niet uit het oog verloren worden gedurende de nazorg omdat deze het druggebruik en gerelateerde problemen (in)direct beïnvloeden (Simpson & Joe, 2004; Godley, Kahn, Dennis, Godley, & Funk, 2005). Psychologische factoren Hebben cliënten met meer mentale gezondheidsproblemen, een hogere nood aan diensten om tot optimale uitkomsten te komen? Volgens het onderzoek van Sterling et al. (2009) bij adolescenten, is dit wel het geval. Jongeren met een hoge graad van afhankelijkheid en mentale gezondheidsproblemen bezitten in vergelijking met anderen, minder persoonlijke bronnen wat het moeilijker maakt om abstinentie te verkrijgen en te behouden (Sterling, Chi, Campbell, & Weisner, 2009; Brown, O'Grady, Battjes, & Farrell, 2004; Scott, Foss, & Dennis, 2003). Een hoger stressniveau is gerelateerd aan een langere tijd in nazorg (Harris, McKellar, Moos, Schaefer, & Cronkite, 2006). En negatief affect wordt bestempeld als een risicofactor voor herval (Christo, 1998). Bijgevolg is het van belang tijdens de behandeling en de nazorg niet enkel de personen met een psychologische stoornis te identificeren, maar ook diegenen die pessimistisch naar hun toekomst kijken, to engage the latter in efforts to achieve change by working with them to instill a confidence that change is possible (Brown, O'Grady, Battjes, & Farrell, 2004, p. 457). Het bijwonen van nazorg zou dus leiden tot de ontwikkeling van (nieuwe) psychosociale factoren, welke beschermen tegen herval (Latimer, Newcomb, Winters, & Stinchfield, 2000). Zo is de positieve rol van selfefficacy erkend (Brown, Seraganian, Tremblay, & Annis, 2002). Hieronder wordt het vertrouwen en geloof dat men heeft in zichzelf om in bepaalde situaties zichzelf te handhaven met de capaciteiten die hij of zij heeft (Festinger, Rubenstein, Marlowe, & Platt, 2001), verstaan. Terugvalpreventie houdt, volgens deze onderzoekers, de mogelijkheid in om self-efficacy te verhogen, samen met de copingvaardigheden. Dit laatste wordt gedefineerd als any class of cognitive or overt behavior patterns that would deal effectively with problematic situations (Gossop, Stewart, Browne, & Marsden, 2002, p. 1260). Vanderplasschen (2009) benadrukt het belang hiervan en stelt dat positieve uitkomsten mogelijks toegeschreven kunnen worden aan het feit dat deze personen beter met hun druggebruik kunnen omgaan. Het gebruik van 20

22 copingvaardigheden wordt geassocieerd met een gereduceerd risico om enerzijds opnieuw te gebruiken en anderzijds vermindert de kans dat eenmalig gebruik leidt tot een volledig herval (Gossop, Stewart, Browne, & Marsden, 2002). Zij merken hierbij op dat er een duidelijk verschil is tussen diegenen die niet over deze vaardigheden beschikken en diegenen die ze wel bezitten maar beslissen ze niet te gebruiken. En houd hierbij indachtig dat de functie van de psychosociale risicovolle en protectieve factoren evolueren overheen de tijd (Latimer, Newcomb, Winters, & Stinchfield, 2000). Merk bij dit laatste op dat het onderzoek gevoerd is bij adolescenten. Hoewel weinig onderzoeken mentale gezondheid als primaire uitkomst nemen, hebben diegenen die dit wel doen, verbeteringen gevonden na behandeling (Sterling, Chi, Campbell, & Weisner, 2009). In de nazorg blijkt ook dat hier weinig interventies op gericht zijn, niettegenstaande het psychosociaal functioneren voldoende aandacht verdient als een belangrijke interveniërende variabele (Simpson & Joe, 2004). Kenmerken gerelateerd aan individuen Deze noemer bevat geslacht, persoonlijkheid, religieuze overtuiging, leeftijd. Op dit domein is er allerminst overeenstemming te vinden in de literatuur. Sommige geven aan dat er geen significant effect terug te vinden is voor individuele kenmerken (Siegal, Li, & Rapp, 2002) en meer specifiek voor geslacht en religieuze betrokkenheid (Kelly, Brown, Abrantes, Kahler, & Myers, 2008). Andere beklemtonen dan weer de impact van geslacht (Sterling, Chi, Campbell, & Weisner, 2009; Vanderplasschen, 2009; Scott, Foss, & Dennis, 2003; Brown, O'Grady, Battjes, & Farrell, 2004; Sannibale, et al., 2003; Weisner, Ray, Mertens, Satre, & Moore, 2003), leeftijd (Brown, O'Gardy, Farrell, Flechner, & Nurco, 2001; Brown, O'Grady, Battjes, & Farrell, 2004; Sannibale, et al., 2003; Weisner, Ray, Mertens, Satre, & Moore, 2003), woonst en betrokkenheid in het illegale systeem (Scott, Foss, & Dennis, 2003), getrouwd of samenwonend zijn (Vanderplasschen, 2009) en tot slot het verwerven van betaald werk (McIntosh, Bloor, & Robertson, 2008). Kenmerken gerelateerd aan zorg Met dit ondertiteltje wordt de zorg in zijn totaliteit beoogd. Dit omvat zowel de meer intensieve behandeling als de nazorg. De effectiviteit van behandeling op korte termijn is al meerdere malen aangetoond in de literatuur (Brown, O'Grady, Battjes, & Farrell, 2004; Vanderplasschen, 2009; Ritsher, Moos, & Finney, 2002). Het doorbrengen van tijd in een gecontroleerde omgeving kan gebruik onderdrukken (Scott, Foss, & Dennis, 2003). Wat tijdens de behandeling gedaan wordt, heeft een grote invloed op het herstelproces (Siegal, Li, & Rapp, 2002). Over de invloed van de kenmerken van de verschillende behandelmodaliteiten is heel wat onenigheid (Siegal, Li, & Rapp, 2002). De één (Simpson & Joe, 2004) haalt aan dat dit wel zo is, de ander beweert dan weer net het tegenovergestelde (Smyth, et al., 2005). In het kader van dit onderzoek, leidt het echter te ver dit alles nauwgezet uiteen te zetten Opzet en onderzoeksvragen De wijzigende visie van afhankelijkheid als chronisch en recidiverend gegeven heeft tevens impact op het Belgische drugwezen. Momenteel ziet het beleid in België druggebruik als een publiek gezondheidsprobleem (Vanderplasschen, De Bourdeaudhuij, & Van Oost, 2002; Broekaert, et al., 2005). Er wordt een normaliseringbeleid gehanteerd, door drugs en gerelateerde risico s te controleren en te reduceren. De focus ligt hierbij, naar De Ruyver (2010), op drie pijlers, namelijk preventie, zorg en repressie. Men wil echter komen tot een geïntegreerd en integraal drugbeleid waar ook voldoende aandacht uitgaat naar harm reduction en reïntegratie. De ontwikkeling hiervan lijkt een zaak van lange adem maar binnen het werkveld wacht men niet om actie te ondernemen en initiatieven op het getouw te zetten (Martens, 2010). Zo bestond tot een aantal jaren terug de verslavingszorg in België voornamelijk uit 21

23 programma s gericht op abstinentie (Vanderplasschen, 2008). Samen met de wijzigende zienswijzen op afhankelijkheid, is het aanbod van schadebeperkende en preventieve maatregelen gevoelig uitgebreid. Echter, de ondersteuning van reïntegratie in de samenleving blijkt minder omvangrijk. Uit gevoerd onderzoek in Oost-Vlaanderen blijkt nochtans dat de nood aan nazorg wel degelijk leeft (Delanghe, 2009). Ook toont zij aan dat men in de verschillende Oost-Vlaamse drugvoorzieningen actief pogingen onderneemt om met de beschikbare middelen, enige vorm van nazorg te voorzien. Er is dus een vruchtbare basis aanwezig maar men botst op heel wat beperkingen. Zo is er vaak te weinig tijd, ruimte en middelen om nazorg op een voldoende duurzame wijze te organiseren (Delanghe, 2009). Merk op dat bij dit onderzoek een ruime invulling van het concept nazorg is gehanteerd. Wanneer er gekeken wordt naar de aanwezigheid van nazorg die én systematisch uitgebouwd is én gesubsidieerd wordt, staat de teller in Oost- Vlaanderen op één. Meer bepaald gaat het om het nazorgproject in het psychiatrisch ziekenhuis Sint- Camillus, wat de context vormt waar binnen dit onderzoek gevoerd is. Samengevat gaat deze masterproef over de evaluatie van het nazorgproject binnen Kasteel 2. Naast de meerwaarde van het organiseren van nazorg, is het opzetten van evaluatie van de aangeboden zorg van belang en dit in kader van de toenemende eis om totale, kwalitatief hoogstaande en effectieve hulpverlening aan zorggebruikers aan te reiken. Hierbij is het ondermeer belangrijk systematisch gegevens te verzamelen, uitkomsten na te gaan en kennis te hebben van de factoren die invloed hebben op uitkomsten. De bedenkingen, onduidelijkheden en vragen die hieromtrent leven in de literatuur, vormen de basis voor dit onderzoek. Meer bepaald wordt nagegaan wat de mogelijkheden zijn om resultaten en vorderingen te meten, wat de uitkomsten van het nazorgprogramma zijn en tot slot wat de bevindingen en ervaringen van de cliënten inhouden met betrekking tot uitkomsten, procesbeïnvloedende factoren en (de meerwaarde van) de aangereikte nazorg. Volgende onderzoeksvragen worden hierbij naar voor geschoven: Leidt het nazorgprogramma tot gunstige uitkomsten en worden de beoogde doelen bereikt? Welke factoren ervaren cliënten als een duw in de rug en welke als belemmerend om succesvolle resultaten (in hoofdzaak abstinentie) te verkrijgen en te behouden? Ervaren cliënten nazorg als een meerwaarde? Hoe evalueren cliënten de nazorg en wat zijn volgens hen sterke en zwakke punten? Wat zijn de mogelijkheden aangaande het meten van uitkomsten in/van de behandeling op een systematische en objectieve wijze? Teneinde antwoorden te formuleren op de vooropgestelde onderzoeksvragen, wordt onderzoek opgezet bestaande uit twee luiken. In het eerste luik wordt de analyse van de vragenlijst uitgevoerd. Dit is op zijn beurt opnieuw tweeledig. Ten eerste wordt het instrument zelf onder de loep genomen. Ten tweede worden de verzamelde gegevens aan enkele statistische procedures onderworpen om op die manier na te gaan wat de uitkomsten van het nazorgprogramma zijn. Tijdens de tweede onderzoeksfase worden de ervaringen en bevindingen van de cliënten bevraagd aan de hand van semigestructureerde interviews. Het is immers van belang de perspectieven en bevindingen van de cliënt na te gaan aangezien zij de centrale actoren in de (drug)hulpverlening zijn. Hij of zij neemt deel en ervaart het hele proces in levenden lijve, waarmee zij een vorm van deskundigheid verwerven. Meer bepaald wordt hiervoor de term ervaringsdeskundigen gehanteerd. Het is een kant van het plaatje dat absoluut niet opzij geschoven mag worden. 22

24 2. Onderzoeksmethodologie Zoals eerder aangehaald, omvat het gevoerd onderzoek twee onderzoeksluiken. Als eerste wordt de vragenlijst aan een analyse onderworpen. Dit slaat zowel op het instrument zelf, als op de verkregen gegevens waartoe de afname geleid heeft. Merk op dat betreffende de instrumentanalyse slechts verkennend onderzoek is gevoerd. Er is nagegaan wat de mogelijkheden hiermee zijn en welke instrumenten bestaan. De procedure en ondernomen stappen hiertoe worden belicht om het onderzoek in zijn totaliteit te presenteren. Echter, gezien zijn verkennende aard, zal dit aandeel slechts beperkt blijven en eerder in de achtergrond opgaan. De exploratie van de mogelijkheden met betrekking tot het meten van uitkomsten komt aan bod in de discussie. De andere aspecten van het onderzoek trachten de vooropgestelde doelen van de vragenlijst van KasteelPlus verder uit te diepen. Meer bepaald gaat het om het nagaan van de effectiviteit van het project en de levenskwaliteit van de cliënten. Er wordt nagegaan wat de uitkomsten van de nazorg zijn, of het een meerwaarde biedt en wat protectieve en risicofactoren zijn bij het behalen van deze uitkomsten. Dit alles wordt bekeken vanuit het perspectief van de cliënt. Aan de hand van de resultaten van de vragenlijst en het interview tracht het onderzoek dus antwoorden te formuleren op de vooropgestelde onderzoeksvragen. In wat volgt, wordt de onderzoekscontext geschetst samen met procedure, de ondernomen stappen, de gehanteerde instrumenten en de manier waarop de data-analyse plaats heeft gevonden Onderzoekssetting Het psychiatrisch ziekenhuis Sint-Camillus in Sint-Denijs-Westrem bij Gent, bestaat uit verschillende afdelingen. KasteelPlus centrum voor integrale verslavingszorg is hier één van. Deze afdeling omvat drie units, die zich richten op specifieke doelgroepen. De eerste unit, Kasteel 1 genaamd, is de alcohol- en medicatie-unit voor volwassenen. De crisisunit of Kasteel 3 richt zich enerzijds tot mensen met een afhankelijkheidsproblematiek die in een crisissituatie verkeren of fysiek willen ontwennen en anderzijds tot personen met een verslavingsproblematiek die juridisch gedwongen worden opgenomen. In deze masterproef ligt de focus op de nazorg aangeboden na een residentiële drugbehandeling binnen Kasteel 2 of de drugunit. Hierom laten we de werking van Kasteel 1 buiten beschouwing. In wat volgt, wordt in eerste instantie de werking van Kasteel 2 toegelicht, om nadien specifieker in te gaan op het nazorgproject. Merk op dat men binnen KasteelPlus spreekt van patiënten en niet van cliënten, gezien de ziekenhuiscultuur. Om de tendens van deze uiteenzetting te vrijwaren, wordt de term cliënt aangehouden Werking Kasteel 2 Kasteel 2 richt zich op jongeren van 15 tot 25 jaar met een afhankelijkheidsproblematiek die illegale middelen betreft. Daarnaast verblijven er heel wat jongeren met een bijkomende diagnose van ADHD. Een onderliggende problematiek mag dus secundair aanwezig zijn, maar de focus ligt wel primair op de afhankelijkheidsproblematiek. Kasteel 2 profileert zich niet als een dienst voor dubbeldiagnose. De grens ligt in de mate waarin jongeren kunnen deelnemen aan het programma. De behandelvisie wordt op de website ( KasteelPlus, KasteelPlus - Centrum voor integrale verslavingszorg, 2009) en in de informatiebrochure ( KasteelPlus, Informatiebrochure KasteelPlus. Centrum voor integrale verslavingszorg., 2009) als volgt omschreven. Jongeren worden begeleid naar een drugvrij leven dat hen voldoening geeft. In eerste instantie wordt gewerkt aan hun bereidheid tot verandering. Ondertussen tracht men samen het contact met het drugmilieu te verbreken en oude 23

25 gewoontes te veranderen. Samen met de begeleiding zoekt de jongere uit wat zijn of haar gebruik inhield en betekende in zijn of haar leven. Aandacht wordt besteed aan de mogelijkheden en interesses van de jongere die in hun nieuwe leven geïntegreerd kunnen worden. Via langdurige begeleiding tracht men herval te voorkomen en gerealiseerde veranderingen vast te houden. De aanpak om dit te verwezenlijken, is eclectisch. Vanuit verschillende hoeken en stromingen is het programma opgesteld. Een eerste invalshoek is het cliënt-centered denken. Het voornaamste hiervan is de basishouding ten aanzien van de cliënten. Empathie, onvoorwaardelijke aanvaarding en echtheid zijn de drie grote pijlers. De tweede stroming is de cognitief gedragstherapeutische. Zo werkt men sterk gestructureerd, met duidelijke regels, aan de hand van straffen en belonen, etc. Ook motiverend werken en terugvalpreventie vallen onder dit luik. Tot slot werkt men contextgericht en hecht men veel belang aan de hoge betrokkenheid van de dichte omgeving. Bijgevolg worden de ouders van de jongeren zoveel mogelijk bij het proces betrokken worden. Het behandeltraject zelf bestaat uit verschillende fasen. Hierbij is men van mening dat elk onderdeel even groot belang heeft bij het bereiken en behouden van abstinentie. De verpleegkundige die de jongere begeleidt, is de centrale figuur doorheen dit proces. Welke stappen wanneer gezet worden, wordt zowel besproken binnen het team als met de jongere zelf. Dit komt terug in het individuele handelingsplan, samen met de doelen en de acties om deze te bereiken. Het traject bestaat uit twee grote stadia die elk opgedeeld zijn in kleinere fasen. Het eerste grote luik is het residentiële dat bestaat uit volgende stappen: de detoxificatiefase, de observatie- en motivatiefase, de behandelfase en de resocialisatiefase. Tijdens de detoxificatiefase verblijft de jongere op de crisisunit om fysiek te ontwennen. Dit duurt maximum een week. Vervolgens start de observatie- en motivatiefase, gedurende een viertal weken. Er wordt gewerkt rond probleembesef, zelfvertrouwen, zelfzorg en aangepast gedrag. Gedurende deze periode verlaat de jongere het domein niet, om op die manier afstand te creëren van het drugmilieu. Nadien komt men in de behandelfase, waar rond afhankelijkheid en gerelateerde problemen gewerkt wordt. Ook worden de eerste veranderingen verstevigd en nieuwe wegen ingeslagen. Geleidelijk aan besteedt de jongere meer tijd buiten het terrein. Tot slot dient de resocialisatiefase zich aan. De reïntegratie in de maatschappij staat hier centraal. De overgang van het residentiële luik naar het ambulante en tweede luik wordt doorheen de fasen stelselmatig opgebouwd. In eerste instantie kan men enkele uren overdag naar buiten, wat indien het goed gaat, telkens uitgebreid wordt. Helemaal op het einde van het programma kan de cliënt in nachthospitalisatie verblijven. Dit wil zeggen dat hij of zij overdag gaat werken of school loopt en s avonds terugkeert naar de afdeling. Het ambulante aanbod bestaat uit het tussenhuis, de dagbehandeling en de nazorg. Dit laatste wordt in het volgende deel verder belicht. Het tussenhuis is een woning waarin vier jongeren zelfstandig kunnen samenwonen en waar de begeleiding verder gezet wordt. De dagbehandeling bestaat uit het volgen van het groepsprogramma op de afdeling, aangevuld met individuele gesprekken en activiteiten Nazorgproject Sinds 1 juli 2007 gaat het nazorgproject secundaire preventie na een residentiële ontwenningsbehandeling voor jongeren gesubsidieerd door het Fonds ter Bestrijding van Verslavingen, van start voor een termijn van drie jaar. Momenteel is dit nazorgprogramma het derde jaar in werking en loopt het in december 2010 ten einde als experiment. Even in de kantlijn ter verduidelijking, secundaire preventie richt zich op het verminderen van het aantal geïdentificeerde cases van een ziekte of stoornis in een populatie (prevalentie) (Broekaert, et al., 2005). Na het doorlopen van het residentiële traject in Kasteel 2, kunnen jongeren gedurende een aantal maanden, met een maximum van één jaar, nazorg krijgen. Er is telkens plaats voor tien jongeren. Men werkt met volgende inclusiecriteria: er zijn minstens zes of acht weken opname geweest waarin een 24

26 (beginnende) vertrouwensband gegroeid is en de wil om verder te werken aan abstinentie is aanwezig bij de persoon. Het programma beoogt meer dan het voorkomen van herval en het vasthouden van de verworven positieve uitkomsten na de residentiële ontwenningsbehandeling. Het wil ook indien herval, de gevolgen tot een minimum beperken en de drempel tot een eventuele heropname verlagen. Dit wil men bereiken via volgende deeldoelstellingen ( KasteelPlus, Rapport werkjaar , 2009). Ten eerste wil men de jongere versterken in het omgaan met situaties die tot herval kunnen leiden en ten tweede tracht men de ouders te ondersteunen aangezien zij één van de belangrijkste mantelzorgers zijn in de periode na de residentiële ontwenningsbehandeling. Wekelijks of om de veertien dagen vindt een consultatie op de afdeling plaats met de volgverpleegkundige. Voor jongeren die in het tussenhuis verblijven is de maatschappelijk werkster de centrale figuur. De frequentie van deze momenten wordt individueel bekeken. Tijdens de gesprekken helpt de begeleiding de jongere omgaan met moeilijke situaties die tot herval kunnen leiden. Hierdoor slagen zij er in de bereikte resultaten van de residentiële behandeling beter vol te houden. Jongeren die in een dergelijk nazorgtraject stappen kunnen ook steeds telefonische ondersteuning krijgen ( KasteelPlus, KasteelPlus - Centrum voor integrale verslavingszorg, 2009; KasteelPlus, Informatiebrochure KasteelPlus. Centrum voor integrale verslavingszorg., 2009). Bij aanvang wordt een contract met een aantal afspraken ondertekend en het nazorgplan opgesteld samen met de jongere. Het nazorgplan ligt in de lijn van het residentiële handelingsplan en de inhoud wordt mede bepaald door de vragenlijst, welke verder aan bod komt. Vanaf oktober 2009 wordt, naast het individuele aanbod, ook een groepsaanbod voor jongeren ingevoerd. Om de drie weken gaat er een groepsmoment door, waar men dieper ingaat op specifieke moeilijkheden na opname. Dit gebeurt aan de hand van thema s die de jongeren zelf aanbrengen in het groepsgesprek, met de bedoeling ondersteunend te werken en het veranderingsproces actief te blijven beïnvloeden. Naast nazorg voor de jongeren, is er tevens een aanbod voor de ouders. Zo komen de ouders die wensen, iedere maand samen in KasteelPlus en vindt een uitwisselingsmoment plaats samen met de psychologe Voorstelling participanten Gezien de steekproef uit eenzelfde doelgroep van Kasteel 2 komt, voldoen zij aan een aantal algemene kenmerken. Zo zijn de deelnemers tussen 15 en 25 jaar en hebben zij allen gedurende een aantal maanden deelgenomen aan het residentiële programma binnen Kasteel 2 omwille van een primaire afhankelijkheidsproblematiek. De steekproef zelf bestaat uit twee kleinere groepen. Van de eerste groep is de vragenlijst afgenomen zoals dit gebeurt binnen het nazorgprogramma. De andere groep wordt bevraagd aan de hand van een semigestructureerd interview. Vragenlijst In totaal zijn er 39 vragenlijsten ingevuld voor 30 jongeren. Er zijn 23 mannelijke en 7 vrouwelijke deelnemers bevraagd. De gemiddelde leeftijd is momenteel 22,8 jaar. Merk op dat dit vrij hoog ligt aangezien het aanvangsmoment van het onderzoek (eind 2009) als meetpunt is genomen. Momenteel zijn acht personen nog steeds in nazorg. Bij verwerking en rapportage van de gegevens van de vragenlijst wordt een onderscheid gemaakt tussen de groep voor wie de lijst eenmaal is ingevuld en voor wie dit tweemaal is gebeurd. Het gaat respectievelijk om 21 en 9 jongeren. 25

27 Binnen beide groepen kan een onderscheid gemaakt worden tussen de personen in nazorg en diegenen bij wie het traject afgerond is. Van de jongeren voor wie de vragenlijst één keer is ingevuld, zijn er elf in nazorg. Voor tien personen gaat het om een afgerond traject. Diegenen waarvoor de lijst tweemaal is gescoord, zijn bij de eerste afname allen in nazorg. Bij de tweede keer geldt dit nog voor vijf personen. De reden voor stopzetting van de nazorg is tweeërlei. Ofwel is de nazorg afgerond. Ofwel is de nazorg afgesloten omdat er opnieuw sprake is van gebruik van middelen. Dit kan gepaard gaan met een heropname in Kasteel 2 of doorverwijzing naar een andere hulpverleningsinstantie. Dit laatste is voor drie personen het geval uit de groep van één afname. Interview Negen personen worden uitgenodigd om deel te nemen aan het interview. In totaal zijn er zes mannen en drie vrouwen bevraagd. De gemiddelde leeftijd is momenteel 24 jaar. Hiervan nemen vijf personen langer dan zes maanden deel aan het nazorgprogramma. Voor de vier overige is de nazorg afgerond Gegevensverzameling: procedure en instrumenten Er zijn zowel kwalitatieve en kwantitatieve gegevens verzameld, dit respectievelijk door het interview en door de vragenlijst. Kwantitatieve gegevens staan voor meetbare gegevens die weergegeven worden door een getal. Kwalitatieve gegevens daarentegen zijn eerder niet-numerieke data (Swanborn, 1991). Vaak worden kwalitatief en kwantitatief onderzoek als tegenovergesteld omschreven. Nochtans kan kwalitatief onderzoek een belangrijke aanvulling zijn op kwantitatief onderzoek omdat wordt betoogd dat kwantitatieve methodes te eng en te reductionistisch zijn om de sociale werkelijkheid te bestuderen (Neale, Allen, & Coombes, 2005). Mensen zijn immers betekenisvolle, doelgerichte wezens. Bijgevolg is het van belang te begrijpen hoe zij hun omgeving zien en interpreteren. Hierdoor komt kwalitatief onderzoek op de proppen (Swanborn, 1991). Dit gecombineerd gebruik van gegevensbronnen wordt in de literatuur triangulatie genoemd (Harinck, 2009; Smaling & van Zuuren, 1992; Swanborn, 1991; Schuyten, 2007). Om de gewenste gegevens te verkrijgen, wordt gebruik gemaakt van twee instrumenten. Als eerste is er de vragenlijst, gebruikt in het nazorgprogramma. Een tweede instrument is het semigestructureerd interview. Vragenlijst Na het eerste werkjaar ( ) wordt tijdens de evaluatievergadering van het project (juni 2008) besloten om een systeem van periodieke evaluatie op te zetten. In het tweede werkjaar ( ) wordt hiertoe een vragenlijst, zie bijlage, opgesteld aan de hand van de MATE. MATE staat voor Meetinstrument bij Addictie voor Triage en Evaluatie door Schippers en Broekman (2007). Dit instrument gaat het functioneren op verschillende levensdomeinen na. Aanvankelijk wordt de vragenlijst ontwikkeld om de levenskwaliteit van de cliënten te bevragen. Naarmate de tijd vordert, komt hier de evaluatie van het project zelf bij als doelstelling. Dit document is een gesloten vragenlijst waarmee 19 levensdomeinen bevraagd worden: algemene tevredenheid, illegale drugs, alcohol, gokken, medicatie, familie, impulsiviteit, woonst, budget, zelfzorg, zin in gebruik, denken aan positieve aspecten van gebruik, gebruik van het noodplan, lichamelijke klachten, contact met gebruikers en andere sociale contacten. Per domein zijn er vier antwoordalternatieven. De vragenlijst wordt zorgvuldig door de volgverpleegkundige ingevuld voor de jongere op basis van de contacten in kader van het nazorgprogramma op enkele vastgelegde momenten. In eerste instantie valt dit 26

28 moment op zes maanden na het ontslag uit het residentiële programma. Later worden deze momenten bijgestuurd en vastgelegd op twee maanden in nazorg, acht maanden in nazorg en zes maanden na het ontslag uit de nazorg. Alle scores van de reeds ingevulde lijsten worden, in kader van dit onderzoek, ingegeven in de computer voor verdere analyse. Echter, op de evaluatievergadering van het werkjaar ( KasteelPlus, Verslag Evaluatievergadering Nazorgproject Kasteel 2 op 21 april 2009, 2009; KasteelPlus, Rapport werkjaar , 2009) komen een aantal opmerkingen en bedenkingen naar voor betreffende de vragenlijst en de evaluatie. Zo blijkt dat (het gebruik van) deze lijst en het afnameprotocol grondig op punt gesteld dient te worden. Daarnaast weerklinken volgende vragen: is de verkregen totaalscore representatief voor de situatie van de cliënt, discrimineren de verschillende items voldoende en zorgt het feit dat alle items evenveel gewicht in de schaal leggen voor een vertekend beeld. Het gevoel leeft dat dit instrument onvoldoende aan de verwachtingen voldoet en heel wat vragen omtrent de betrouwbaarheid, bruikbaarheid en validiteit dringen zich op. Hieruit groeit de belangstelling om de diverse mogelijkheden rond het meten van uitkomsten te verkennen. Het inschakelen van externe expertise acht men hiertoe wenselijk en meer bepaald wordt in de richting van de Universiteit Gent gekeken. Men wil tegen het einde van het jaar (december 2010) een bruikbaar meetinstrument met bijhorende handleiding verkrijgen. De verwachtingen leven hierbij dat het instrument handig is in afname, praktisch bruikbaar is, een inschatting maakt op verschillende levensdomeinen en dat het enerzijds als effectmeting van het nazorgprogramma gebruikt kan worden en anderzijds als instrument in de behandeling. Met deze vragen en wensen worden de mogelijkheden aangaande het meten van uitkomsten verkend. Om hierop een antwoord te formuleren, wordt een screening van de mogelijkheden in de literatuur uitgevoerd, in combinatie met de verkenning van de bestaande meetinstrumenten. Om dit enigszins gericht te doen, is het gevoerde onderzoek door De Paepe (2009) als uitgangspunt genomen. Dit onderzoek biedt een overzicht waarin schematisch de meest relevante instrumenten zijn opgelijst. Interview Op basis van de raadpleging van recente literatuur wordt het interview opgesteld. De keuze valt voor een interview omdat dit bijzonder geschikt is om onderwerpen uit te diepen (Harinck, 2009). Meer bepaald wordt een semigestructureerd interview aangewend. De leidraad hiervan steekt in bijlage. Deze draad zorgt er voor dat men tijdens het gesprek op het onderwerp blijft en niet onnodig afwijkt (Meysman & Vanderhoeven, 2008). Aan de hand hiervan worden negen interviews zoveel mogelijk op dezelfde manier afgenomen. Op deze wijze verhoogt de betrouwbaarheid en de kwaliteit van de gegevens (Harinck, 2009). Door het nuttigen van open vragen, wordt er ruimte gelaten om de beleving en bevindingen van een persoon expliciet na te gaan. Ook bijvragen kunnen gesteld worden, indien er dingen verder verdiept dienen te worden of wanneer er onduidelijkheden zijn (Meysman & Vanderhoeven, 2008). Er wordt gebruik gemaakt van je/jouw in plaats van u/uw om de afstand tussen interviewer en geïnterviewde enigszins te reduceren. Het interview duurt ongeveer drie kwartier en heeft tot doel informatie te verzamelen over het proces en de bevindingen van personen met een afhankelijkheidsproblematiek die het residentiële programma van Kasteel 2 hebben afgerond en deelnemen of deel genomen hebben aan de nazorg. Wat zijn hun ervaringen en wat heeft hun weg naar een drugvrij leven geëffend of gehinderd, en wat doet dat nog steeds. Bij aanvang van het interview stel ik mezelf eerst voor, om daarna kort de bedoeling van het onderzoek te schetsen. Om betrouwbare gegevens te verkrijgen, is het van belang dat de anonimiteit verzekerd wordt zodat de geïnterviewden open en eerlijk kunnen spreken (Neale, Allen, & Coombes, 2005). De anonieme 27

29 verwerking van de gegevens wordt bijgevolg gegarandeerd en enige toelichting bij het informed consent - formulier (zie bijlage) wordt gegeven. Daarna kan gestart worden met de vragen. Eerst worden enkele algemene gegevens bevraagd, om een beeld te krijgen van de persoon en diens huidige situatie. Hier kan de link gemaakt worden zowel met uikomsten als mogelijke factoren. Dit komt tevens in de literatuur aan bod, gezien veel van deze domeinen aangehaald worden als uitkomst en als mogelijke beïnvloedende factor. Vervolgens wordt de duur van de residentiële behandeling nagevraagd omdat over tijd in behandeling het enigszins eensgezindheid bestaat in de literatuur, zoals eerder geïllustreerd. Bij nazorg is een onderscheid gemaakt tussen de vragen expliciet verbonden aan het programma (in kader van evaluatie) en meer algemene vragen (in kader van beleving en factoren). Het is de bedoeling dat op dit thema, samen met het onderwerp herval, dieper wordt ingegaan. De interviews worden afgenomen in de omgeving van Kasteel 2 en opgenomen op een digitale recorder. Tijdens de afname van het interview, is het van belang oog te hebben voor kleine dingen, zoals lichaamstaal (Neale, Allen, & Coombes, 2005). Dit gaat in twee richtingen. Zo moet de interviewer enerzijds letten op de eigen lichaamstaal en anderzijds op deze van de geïnterviewde Data-analyse Vragenlijst - kwantitatief Zoals eerder aangehaald kunnen de verzamelde gegevens als het ware opgedeeld worden in twee groepen. Ook bij de verwerking en de rapportage wordt dit vastgehouden. In de eerste groep bevinden zich alle vragenlijsten die eenmaal zijn ingevuld (n=21). Er is eenmalig gegevens verzameld bij deze jongeren waardoor er sprake is van een cross-sectioneel onderzoeksopzet (Schuyten, 2006). De tweede groep omsluit enkel die personen bij wie vragenlijst tweemaal is ingevuld (n=9). De individuen worden dus gevolgd over tijd. Op achtereenvolgende tijdstippen verzamelt men gegevens. Er kan bijgevolg gesproken worden van longitudinale data (Stevens, 2008). Meestal worden kwantitatieve gegevens verwerkt aan de hand van statistische technieken (Harinck, 2009). Daarbij heb je twee soorten, beschrijvende en toetsende technieken. Mits een beperkte steekproef (n= 30) wordt in hoofdzaak geopteerd voor beschrijvende technieken (Schuyten, 2006). Het programma Spps wordt geraadpleegd. Frequentietabellen en tendensen worden geanalyseerd en gerapporteerd. Daarnaast wordt bij de longitudinale data voor de vergelijking van de eerste en de tweede afname, de scores onderworpen aan de Wilcoxon-test. Met deze non-parametrische (verdelingsvrije) toets kunnen de verschillen tussen twee groepen afhankelijke waarnemingen en de grootte van die verschillen geanalyseerd worden (Schuyten, 2006). Bij de gegevensverzameling kwamen reeds een aantal bedenkingen betreffende de vragenlijst aan bod. Merk dan ook op dat bij de analyse hier rekening met gehouden dient te worden. Zo werkt men pas vanaf het tweede projectjaar met een evaluatie-instrument. Dit heeft tevens veranderingen ondergaan. Zo zijn de gegevens van de eerste versie, instrument zonder cijferscore, niet opgenomen bij de resultaten. Dit wil zeggen dat een aantal personen al een tijd in nazorg waren, zonder dat voor hen een vragenlijst is ingevuld. Verder zijn individuele verschillen waarneembaar tussen de ingevulde vragenlijsten. Zo scoort de ene persoon enkel het domein illegale drugs, voor wie de nazorg afgesloten wordt omwille van gebruik. De andere domeinen zijn blanco gelaten. In de analyse is de meegenomen als score negen. Dit staat voor niet van toepassing. Een andere vragenlijst die dezelfde situatie weerspiegelt, is toch volledig ingevuld. Een ander voorbeeld is dat de ene persoon kwalitatieve gegevens op het instrument noteert, waar anderen dat niet doen. Ook zijn sommigen, gezien zij de persoon in kwestie kennen, zuinig met informatie als datum van 28

30 afname, startdatum van de nazorg en de conditie (nazorg of afgerond traject) waar de persoon zich in bevindt. Zo is het niet altijd duidelijk op welke moment de nazorg van start gegaan is. Tot slot is de totaalscore op 76 punten niet opgenomen bij de analyse en de resultaten, aangezien deze moeilijk te interpreteren is. Het is namelijk onduidelijk welke drempelscore aangeeft of iemand het goed doet of niet. Interview - kwalitatief Om de verzamelde kwalitatieve gegevens te verwerken en te analyseren, worden de digitale opnames van de afgenomen interviews eerst en vooral letterlijk uitgetypt. Op die manier worden de antwoorden integraal meegenomen tijdens de verwerking (Neale, Allen, & Coombes, 2005). De letterlijke weergaves worden nadien geanalyseerd door structuur aan te brengen en te categoriseren (Schuyten, 2007). De data worden onderverdeeld in thema s en op die manier bestudeerd (Harinck, 2009). 29

31 3. Resultaten In dit deel worden de resultaten van het gevoerd onderzoek weergegeven. Aangezien rond de analyse van het scoringsinstrument slechts verkennend onderzoek is gebeurd, om zo aanzet te geven tot verder onderzoek, worden de uitkomsten van deze verkenning hier niet verder belicht. De focus ligt bijgevolg op de andere onderzoeksvragen. Meer bepaald komen in eerste instantie de resultaten verkregen door de vragenlijst aan bod, om daarna over te gaan naar de resultaten van de interviews Resultaten vragenlijsten Per domein, bevraagd aan de hand van de vragenlijst, zijn er vier antwoordmogelijkheden (zie bijlage). Deze krijgen score één tot vier. Als algemene leidraad kan hierbij gesteld worden dat de score één de minst gunstige situatie weerspiegelt en vier de meest gunstige. Zoals eerder gesteld, is voor twee personen de lijst niet volledig ingevuld omdat voor hen het programma is stop gezet wegens het opnieuw gebruiken van middelen. In de analyse is dit meegenomen als score 9, wat geïnterpreteerd kan worden als niet van toepassing. Merk op dat voor deze personen enkel de score op het domein gebruik van illegale middelen wordt gepresenteerd. Naast een aantal beperkingen en individuele verschillen, zoals eerder aan bod is gekomen, valt bij de analyse enige speling in tijd op bij de afname. De vooropgestelde momenten van twee, acht en zes maanden na ontslag worden soms overschreden tot maximaal een maand. De momenten van de eerste ingevulde instrumenten liggen ook anders, gezien deze aanvankelijk anders vastgelegd waren. Meer bepaald vindt de afname bij de cross-sectionele groep voor acht personen na twee maanden plaats, voor drie jongeren na acht maanden en voor acht cliënten zes maanden na ontslag. Merk op dat voor twee personen het moment van afname onduidelijk is. In de longitudinale groep wordt de vragenlijst voor vijf personen na twee maanden nazorg ingevuld en voor de vier overige na acht maanden nazorg. Zes maanden later wordt de lijst een tweede maal gescoord. De gemiddelde tijd in behandeling is 4,71 maanden voor de cross-sectionele groep en 5,11 maanden voor het longitudinale deel. Het aantal maanden dat de jongeren in Kasteel 2 verbleven hebben, varieert van twee tot negen maanden. In wat volgt, worden de uitkomsten op de verschillende levensdomeinen van de vragenlijst besproken. Hiertoe is enkel het onderscheid gemaakt tussen de personen met één afname (cross-sectioneel) en diegenen voor wie het instrument tweemaal is ingevuld (longitudinaal). Dit is een weloverwogen keuze, gezien het te ver leidt om de groepen verder onder te verdelen naar moment van afname en/of tijd in behandeling. Merk op dat bij de resultaten soms gesproken wordt van hij of zij, maar dat dit niet tot doel heeft een onderscheid te maken tussen geslachten. Algemene tevredenheid Onder algemene tevredenheid verstaat men de mate van tevredenheid van de jongere over zijn of haar leven. Op dit vlak stemmen de resultaten in beide groepen enigszins overeen. Het merendeel voelt zich eerder tevreden tot tevreden (zie figuur 1). Een kleine minderheid voelt zich op meer levensgebieden ontevreden dan tevreden. Opvallend is dat niemand zich ontevreden voelt. Overheen de tijd valt op dat iets meer dan de helft van de scores zich verschuiven in positieve (n=3) of negatieve (n=2) richting. Voor vier cliënten blijft dit stabiel. 30

32 Algemene tevredenheid Cross-sectioneel (n=21) Longitudinaal - Vergelijking momenten (n=9) Ontevreden Eerder ontevreden Eerder tevreden Tevreden Gestegen Gedaald Figuur 1: Algemene tevredenheid Gebruik van middelen De vraag die gesteld wordt, is of er momenteel nog sprake is van enige vorm van middelengebruik. Onder middelen wordt alcohol, illegale middelen, medicatie en gokken verstaan. Merk op dat één of meerdere keren gebruik van illegale middelen niet willen zeggen dat er opnieuw sprake is van misbruik. Dit gaat dus niet over een volledig herval en men is nog steeds clean. Bijgevolg kan de overgrote meerderheid binnen beide groepen als abstinent beschouwd worden bij afname van de vragenlijst. Uit de analyse van de cross-sectionele data blijkt dat bij afname drie personen opnieuw illegale middelen gebruiken (zie figuur 2). Voor hen wordt de nazorg afgerond en kijkt men wat mogelijke stappen kunnen zijn. De meerderheid slaagt er in abstinent te blijven sinds het ontslag uit Kasteel 2 (n=18). Toch hebben twee van hen de laatste zes maanden één keer een illegaal product gebruikt. Iets meer dan de helft slaagt er in om geen alcohol te drinken (n=9). Bij vijf jongeren blijft het gebruik beperkt tot een keer per maand of minder. Voor de rest van deze groep loopt het minder goed. Zij drinken wekelijks (n=4) en zelfs meerdere malen per week of dagelijks (n=1). De uitkomsten voor het misbruik van medicatie en gokken liggen in dezelfde lijn. Op beide domeinen is de score positief voor zo goed als alle jongeren. Ook bij de longitudinale data is te zien dat de meerderheid abstinent is voor illegale middelen. Dit blijft echter niet duren naarmate de tijd vordert. Een negatieve trend valt op bij een derde van de gevallen. Voor alcohol geldt dat iets minder dan de helft geen alcohol drinkt. Eén persoon lukt er in om het drinken te in te perken tot één maal per maand of minder. Ook hier loopt voor een aantal personen minder vlot. Eén derde drinkt wekelijks. Van hen gaat het voor één persoon na verloop van tijd bergaf. In deze groep zijn de resultaten voor medicatie en gokken tevens gunstig. Overheen de tijd blijft dit voor iedereen stabiel behalve voor één jongere die bij de tweede afname één keer medicatie heeft misbruikt. 31

33 Cross-sectioneel (n=21) Gebruik van illegale middelen 16 Longitudinaal - Vergelijking momenten (n=9) Gebruik Meermaals Eén keer laatste 6 m laatste 6 m Geen gebruik Gestegen Gedaald Gebruik van alcohol Cross-sectioneel (n=21) Longitudinaal - Vergelijking momenten (n=9) Meermaals per week of dagelijks Wekelijks (Hoogstens) Geen gebruik maandelijks Gestegen Gedaald Gebruik van medicatie Cross-sectioneel (n=21) 19 Longitudinaal - Vergelijking momenten (n=9) Misbruik Meermaals laatste 6 m Eén keer laatste 6 m Geen gebruik Gestegen Gedaald Gokken Cross-sectioneel (n=21) 17 Longitudinaal - Vergelijking momenten (n=9) Meermaals per week of dagelijks Wekelijks (Hoogstens) maandelijks Geen gebruik Gestegen Gedaald Figuur 2: Gebruik van middelen 32

34 Sociaal contact In dit deel wordt nagegaan in welke mate men kan rekenen op steun van vrienden, familie en partner, ervaart men dit als ondersteunend en is er nog contact met andere gebruikers. De cross-sectionele gegevens tonen aan dat bijna alle jongeren vinden dat ze voldoende contact hebben met hun familie (n=17). De meeste van hen vragen ook hulp indien nodig en bespreken open problemen, waardoor zij hun familie beschouwen als volwaardige steunfiguren. Van de overige twee personen oordeelt de ene dat hij te weinig contact heeft met (stief)ouders, broers of zussen. Bij de andere is er sprake van onderling conflict. Opvallend is dat amper drie jongeren geen contact meer hebben met gebruikers. Voor de anderen doet dit zich hoogstens maandelijks (n=8) of meerdere keren per maand (n=8) voor. Merk hierbij op dat dit contact plaatsvindt zonder de andere gebruikers specifiek op te zoeken of met hen af te spreken. Slechts acht jongeren geven aan dat ze tevreden zijn over hun sociaal leven. Zij voelen zich zelden eenzaam en hebben dagelijks contact met andere mensen. Ongeveer de helft voelt zich soms alleen en hebben weinig te doen in hun vrije tijd. Twee individuen hebben geen vertrouwenspersonen en lijden hieronder. De één heeft wel nog geregeld sociaal oppervlakkig contact maar de andere legt geen contacten. De verzamelde data overheen de tijd geven een negatieve trend weer op vlak van familiaal contact (zie figuur 4). Deze tendens is voornamelijk terug te vinden in de mate waarin de jongere problemen met familie bespreekt en hen als bron van steun ziet. Zij vragen niet langer hulp indien nodig maar ervaren wel, zoals iedereen binnen deze groep met exceptie van één iemand, het contact met familieleden als voldoende. Op vlak van contact met gebruikers valt tevens een negatieve tendens op. Het toevallige contact neemt toe overheen de tijd. Voor één cliënt blijft dit niet bij incidenteel contact aangezien zij na verloop van tijd gebruikers opzoekt en tijd met hen doorbrengt. Dit geldt echter niet voor iedereen. Bij twee personen is een positieve evolutie op te merken en voor vier personen komt er geen verandering in de situatie. Dit laatste is trouwens voor het merendeel het geval op vlak van andere sociale contacten. Binnen dit domein liggen de scores tussen een goed en tevreden sociaal leven en een te beperkt sociaal leven. Voor twee personen varieert dit. Familie Cross-sectioneel (n=21) 13 Longitudinaal - Vergelijking momenten (n=9) Conflict Weinig contact Contact Positief contact Gestegen Gedaald 33

35 Contact met gebruikers Cross-sectioneel (n=21) 8 8 Longitudinaal - Vergelijking momenten (n=9) Frequent contact Meermaals per maand Hoogstens Geen contact maandelijks Gestegen Gedaald Andere sociale contacten Cross-sectioneel (n=21) 9 8 Longitudinaal - Vergelijking momenten (n=9) Geen Oppervlakkig Beperkt Goed Gestegen Gedaald Figuur 3: Sociaal contact Huisvesting Hier wordt nagegaan of de jongere momenteel in een stabiele en veilige woonsituatie zit of niet en of hij/zij hier tevreden over is. De cross-sectionele data tonen aan dat het merendeel in een stabiele en veilige woonomgeving vertoeft (n=17). Hiervan willen er drie op korte termijn veranderen omdat hij of zij zich niet goed genoeg voelt bij de situatie. De overige twee personen binnen deze groep vertoeven niet in een stabiele en veilige woonsituatie. Eén van dit tweetal zet geen stappen om hier iets aan te veranderen. Een deel van de jongeren wil iets aan hun woonsituatie veranderen. De redenen hiertoe verschillen. Enerzijds wil men veranderen omdat de huidige verblijfplaats onstabiel en onveilig is. Anderzijds wil men verhuizen op korte termijn omdat hij/zij zich niet goed genoeg voelt bij de huidige stabiele en veilige woonst. Naarmate de tijd vordert toont figuur 4 een positieve evolutie. Twee personen zijn immers van een gunstige maar ontevreden naar gunstig en tevreden situatie gegaan. Dit wil zeggen dat ze ofwel een verandering in hun woonsituatie hebben doorgevoerd, ofwel dat hun gevoel hierover veranderd is. Deze positieve teneur mag echter niet overschat worden aangezien voor de meerderheid de situatie stabiel blijft (n=7). 34

36 Cross-sectioneel (n=21) Huisvesting 14 Longitudinaal - Vergelijking momenten (n=9) Ongunstig maar geen actie Ongunstig maar actie Gunstig maar ontevreden Gunstig en tevreden Gestegen Gedaald Figuur 4: Huisvesting Budget(beheer) De vraag is of de jongere zijn of haar budget zelf beheert. Bijkomend polst men naar de financiële middelen. Zeven jongeren in de eerste groep gegevens beheren hun budget volledig zelfstandig en beschikken over voldoende financiële middelen. Ongeveer twee derde bevindt zich in een systeem van budgetbegeleiding (n=11). Vaak wordt dit opgenomen door de ouders of de partner. In totaal geldt, overheen de twee groepen, dat twee personen onvoldoende financiële middelen hebben en/of dat de budgetbegeleiding niet is opgestart. Merk hierbij op dat het niet duidelijk is wat voor welke persoon precies het geval is, gezien het woord en/of. Een positieve bevinding daarnaast is dat niemand schulden heeft. Wanneer we kijken naar de cijfers bij tweede afname, komt een positieve verandering naar voor (zie figuur 5). Twee personen gaan immers van budgetbegeleiding naar zelfstandig beheer. Hierdoor kan de teller op vier gezet worden bij zelfstandig beheer. Voor de overige zeven blijft dit stabiel over de periode tussen de eerste en de tweede afname. Budget(beheer) Cross-sectioneel (n=21) 11 7 Longitudinaal - Vergelijking momenten (n=9) Schulden Onvoldoende In begeleiding Zelfstandig middelen Gestegen Gedaald Figuur 5: Budget(beheer) 35

37 Juridisch Met dit domein tracht men zicht te krijgen op de juridische kwesties en of deze al dan niet nog leven. Zijn er zaken die nog moeten voorkomen, staan er nog boetes open, zijn er voorwaarden die vervuld moeten worden. Uit figuur 6 kunnen we meenemen dat een groot aantal van de jongeren geen juridische problemen heeft. Zes personen hadden juridische problemen in het verleden en houden zich aan de opgelegde voorwaarden als deze aanwezig zijn. Eén persoon moet voorkomen wegens recente feiten en/of het niet nakomen van zijn voorwaarden. Opnieuw is het niet duidelijk waar het hier precies op slaat. Merk op dat deze persoon ook lagere scores haalt op de andere levensdomeinen. Bij de vergelijking van de eerste en de tweede afname is te zien dat dit stabiel blijft. Iedereen blijft zonder juridische problemen, behalve diegene voor wie dit domein score drie krijgt. Dit wil zeggen dat de jongere vroeger juridische problemen had maar dat deze zich momenteel aan de opgelegde voorwaarden houdt. Juridisch Cross-sectioneel (n=21) 12 Longitudinaal - Vergelijking momenten (n=9) Proces volgt Negeert voorwaarden Volgt voorwaarden Geen Gestegen Gedaald Figuur 6: Juridisch Lichamelijke gezondheid Hier wordt gekeken hoe het met de gemiddelde lichamelijke gezondheid gesteld is, of er lichamelijke klachten zijn, wat het eet- en bewegingspatroon van de jongere is en of deze persoon voor zichzelf kan zorgen. De cross-sectionele data geven weer dat ongeveer de helft gezond eet en/of voldoende sport. Zij ondervinden weinig tot geen lichamelijke klachten. Voor negen anderen is dit laatste ook het geval, hoewel zij niet zo gezond eten en/of minder vaak sporten dan wekelijks. Slecht één persoon die ongezond eet en weinig sport maakt melding van regelmatige lichamelijke klachten. Op vlak van zelfzorg blijkt dat alle jongeren een goede hygiëne en een goed voorkomen hebben. Indien nodig, zouden twee jongeren echter te lang wachten om een arts te raadplegen of dat zelfs niet doen. Deze vrijwel gunstige uitkomsten zijn ook terug te vinden bij de longitudinale data. Het merendeel ondervindt geen regelmatige lichamelijke klachten, ongeacht zij gezond of ongezond eten en of zij sporten of niet. De cijfers van de tweede afname tonen weliswaar enige verandering op dit punt. Van de mensen die gezond eten en sporten ondervinden er twee na verloop van tijd geregeld lichamelijke klachten ondervinden. Zij gaan van score vier naar score twee (zie figuur 7). 36

38 Binnen deze groep besteedt slechts één iemand te weinig aandacht aan persoonlijke hygiëne en voorkomen. In geval van lichamelijke klachten raadpleegt deze persoon wel een arts. Bij het naast elkaar leggen van de individuele scores, is bij drie jongeren te zien dat zich enige verschuivingen manifesteren. Dit zowel in de positieve richting (n=2) als in de eerder negatieve richting (n=1). Lichamelijke klachten, eetpatroon en lichaamsbeweging Cross-sectioneel (n=21) 9 9 Longitudinaal - Vergelijking momenten (n=9) Ongezond Gezond, klachten Ongezond, geen klachten Gezond Gestegen Gedaald Zelfzorg Cross-sectioneel (n=21) 17 Longitudinaal - Vergelijking momenten (n=9) Slecht Eerder slecht Eerder goed Goed Gestegen Gedaald Figuur 7: Lichamelijke gezondheid Tijdsbesteding Met tijdsbesteding wil de vragenlijst enerzijds nagaan of de jongere al dan niet een opleiding volgt of werkt en of hij/zij zich hier goed bij voelt of niet. Anderzijds krijgt men zicht op de vrije tijdsbesteding. Wordt er deelgenomen aan georganiseerde vrijetijdsbestedingen, wordt de vrije tijd goed ingevuld en verveelt iemand zich vaak of juist niet. In figuur 8 is te zien dat de meerderheid van de jongeren werkt of een opleiding volgt. Echter, zes hiervan voelen zich niet goed bij wat hij of zij doet. De helft van hen onderneemt actie om hier iets aan te veranderen. Vijf jongeren hebben helemaal geen dagbesteding. De scores voor de vrijetijdsbesteding lopen min of meer gelijk. Bijna alle jongeren nemen deel aan één of meerdere georganiseerde vrijetijdsbestedingen. Dit gegeven vraagt weliswaar om enige nuancering. Enkel de personen met de hoogste score kunnen dit goed volhouden en vullen de overblijvende vrije tijd ook goed in (n=10). Zo nemen vijf personen vaak niet deel aan de georganiseerde activiteiten. Zij vervelen zich vaak, samen met vier anderen. 37

39 De resultaten overheen de tijd tonen aan dat de scores op dit domein slechts beperkt veranderen. Op vlak van dagbesteding is voor de meesten de situatie zoals gewenst. Diegenen bij wie dit niet het geval is, zijn op zoek naar iets anders, met uitzondering van één iemand. Na de tweede afname zet deze echter toch de stap om actie te ondernemen. Voor de vrije tijdsinvulling is een negatievere teneur aanwezig. De verveling neemt toe voor twee personen. Eén hiervan haakt zelfs volledig af en neemt niet langer deel aan de georganiseerde vrije tijd. Voor de rest blijft dit stabiel en over het algemeen gunstig. Dagbesteding Cross-sectioneel (n=21) 8 Longitudinaal - Vergelijking momenten (n=9) Geen Ja, geen actie tot verandering Ja, actie tot verandering Goed Gestegen Gedaald Vrije tijd Cross-sectioneel (n=21) 10 Longitudinaal - Vergelijking momenten (n=9) Verveling Beperkt Eerder beperkt Goed Gestegen Gedaald Figuur 8: Tijdsbesteding Denken aan en zin in gebruik Bij dit onderdeel komt naar voor of de persoon in kwestie nog regelmatig denkt aan de positieve aspecten van gebruik van middelen. Daarnaast wordt gepolst in welke mate de jongere zin heeft om te gebruiken. Met betrekking tot het denken aan de positieve aspecten van gebruik geeft de cross-sectionele data weer dat ongeveer de helft van de jongeren hier zelden tot nooit aan denkt (n=8). Bij de overigen die geregeld terugdenken aan de positieve aspecten, kan een onderscheid gemaakt worden tussen diegenen bij wie dit gebeurt naar aanleiding van een duidelijk aanwijsbare prikkel en diegenen bij wie dit zich voordoet zonder enige aanleiding. Bij respectievelijk acht en drie personen is dit het geval (zie figuur 9). De helft heeft zelden tot nooit zin in gebruik. De andere helft ervaart geregeld een zwakke (n=6) of sterke (n=3) zin in gebruik. Eén iemand heeft voortdurend zin om te gebruiken. Merk op, een lage score op deze domeinen gaan samen met lagere scores op verschillende andere gebieden. De gegevens verzameld op meerdere momenten tonen uitkomsten in dezelfde lijn als het cross-sectionele opzet. Ook vallen voor beide onderwerpen veranderingen op, zowel in positieve als negatieve zin. 38

40 Denken aan positieve aspecten van gebruik Cross-sectioneel (n=21) 8 8 Longitudinaal - Vergelijking momenten (n=9) Voortdurend Geregeld zonder aanleiding Geregeld door prikkel Zelden tot nooit Gestegen Gedaald Zin in gebruik Cross-sectioneel (n=21) Longitudinaal - Vergelijking momenten (n=9) 3 2 Voortdurend Geregeld sterk Geregeld zwak gevoel gevoel Zelden tot nooit Gestegen Gedaald Figuur 9: Denken aan gebruik Gebruik noodplan Doorheen de behandeling en de nazorg in Kasteel 2 wordt er gewerkt met een noodplan. Hierin lijsten de cliënten en de begeleiders samen de situaties op met een hoog risico en hoe hiermee omgegaan kan worden. Met deze vraag wil men nakijken of de jongere al dan niet met dit plan aan de slag gaat. Ruim de helft van de jongeren werkt actief met hun noodplan om zich op situaties voor te bereiden (n=10) (zie figuur 10). Acht hiervan passen meestal ook toe wat hij of zij hierin heeft opgenomen maar twee houden zich hier vaak niet aan. Het andere deel van de groep werkt niet spontaan met het noodplan. Zes van hen zijn hierbij meestal afhankelijk van de begeleiding om risico s te zien en de nodige beslissingen te nemen op vlak van beveiliging. Drie laten zich op dit vlak echter moeizaam begeleiden. De longitudinale data presenteren dat iets meer dan de helft spontaan werkt met het noodplan. Of men zich ook werkelijk houdt aan wat hierin is opgenomen, wijzigt over tijd zowel in positieve (n=1) als negatieve (n=1) zin. De andere helft werkt niet spontaan met het noodplan. Bij de tweede afname komt hier nog één persoon bij. Merk op dat deze laatste, ondanks het feit dat hij dit plan niet gebruikt, gunstige scores haalt op de andere levensgebieden. 39

41 Gebruik noodplan Cross-sectioneel (n=21) 6 8 Longitudinaal - Vergelijking momenten (n=9) Ongunstig Eerder ongunstig Eerder gunstig Gunstig Gestegen Gedaald Figuur 10: Gebruik noodplan Impulsiviteit Tot slot komt het onderwerp impulsiviteit aan bod waarmee de vraag gesteld wordt of de jongere hierdoor vaak in de problemen komt. Figuur 11 geeft weer dat een minderheid niet in de problemen komen door impulsiviteit (n=5). Ongeveer twee derde komt soms in de problemen maar de meesten slagen er in om dit te beperken (n=12). De rest doet echter weinig pogingen om deze problemen op te lossen (n=2). Bij de groep met twee afnamen, blijft de score voor een aantal personen stabiel (n=5). Bij de rest is te zien dat de scores toe- (n=1) en afnemen (n=2). Zo komt één persoon bij de tweede afname vaak in de problemen door impulsiviteit. Problemen door impulsiviteit Cross-sectioneel (n=21) 12 Longitudinaal - Vergelijking momenten (n=9) Vaak Soms Beperkt Niet Gestegen Gedaald Figuur 11: Problemen door impulsiviteit 40