De effectiviteit van een selectieve preventieve CGTtraining voor excessieve piekeraars en de rol van zelfcompassie.

Transcriptie

1 De effectiviteit van een selectieve preventieve CGTtraining voor excessieve piekeraars en de rol van zelfcompassie. Kirsten Teppema Begeleider: Dhr. Ehring Maart 2012

2 2 Abstract De prevalentie en de consequenties van angststoornissen en depressie zijn dermate hoog dat er belang is om een preventiebehandeling te ontwikkelen. In dit onderzoek is de werking van een selectieve preventietraining onderzocht, waarbij mensen met een risicofactor voor het ontwikkelen van angststoornissen en depressie geselecteerd zijn. Er is evidentie dat mensen die excessief repetitief negatief denken, bestaande uit piekeren en rumineren, een verhoogd risico hebben voor het ontwikkelen van de stoornissen. De onderzochte preventietraining tracht de mate van piekeren en rumineren te verminderen, waardoor mogelijk de kans voor het ontwikkelen van pathologie afneemt. Proefpersonen ondergingen een groepstraining, een onlinetraining of geen training. Er bleek een vermindering van piekeren te zijn bij de actieve condities in tegenstelling tot bij de controlecondities. Echter was dit niet het geval voor de mate van rumineren. Aangezien deze studie deel uitmaakt van een overkoepelende studie, zijn de gevonden positieve effecten een positieve voorwaarde om de preventie effecten op lange termijn te onderzoeken.

3 3 Inhoudsopgave Bladzijde 1. Inleiding Prevalentie en consequenties van angststoornissen en depressie Verschillende preventiebehandelingen Preventieonderzoek Beperkingen van bestaand onderzoek Excessief repetitief negatief denken een risicofactor voor de 7-7 ontwikkeling van angststoornissen en depressie 1.6. Selectieve preventietraining Stressless Zelfcompassie als werkingsmechanismen Onderzoeksvragen en hypothesen Methode 2.1. Proefpersonen Materialen Procedure Stressless training Statistische analyse Resultaten 3.1. Ontbrekende gegevens Verschillen tussen de condities op de voormeting Resultaten Hypothese Resultaten Hypothese Resultaten Hypothese Discussie Literatuur 27-31

4 4 Inleiding De effecten van preventietrainingen zijn meermaals onderzocht, maar blijken tot nu toe slechts matig te zijn (Cuijpers, van Straten, Smit, Mihalopoulos, & Beekman, 2008). Een mogelijk effectief aangrijpingspunt van een nieuw ontwikkelde preventietraining is het inspelen op een risicofactor voor het ontstaat van een stoornis. Namelijk, er blijkt evidentie te zijn dat een verhoogde mate van piekeren en rumineren een risicofactor is voor het ontwikkelen van angststoornissen en depressie (Lyubomirsky & Tkach, 2004; Hong, 2007). De vraag is dan ook wat de effectiviteit van de nieuwe ontwikkelde preventietraining Stressless is, die inspeelt op het risicofactor voor de ontwikkelingen van angststoornissen en depressie Prevalentie en consequenties van angststoornissen en depressie Angststoornissen en depressie zijn veel voorkomende stoornissen, welke naast een zeer lage levenskwaliteit ook enorme economische kosten met zich mee brengen (Olatunji et al., 2007). Een relatief groot aantal inwoners van Nederland lijdt aan een depressie of angststoornis. Zo blijkt dat in % van de inwoners van 18 tot 65 jaar aan een depressie leed (de Graaf, ten Have, & Dorsselaer, 2010). Deze hoge prevalentie brengen hoge economische kosten met zich mee. Denkbare kosten zijn genees- en hulpmiddelen (stijging van 2.9 miljoen patiënten die medicatie innemen in 1997 naar 6.8 miljoen in 2008), behandelingen en behandelaars (Poos, Smit, Groen, Kommer, & Slobbe, 2008). Ter indicatie, in 2005 kostten depressie en angststoornissen de zorg 773 miljoen euro (Poos et al., 2008). Om deze kosten in te kunnen dammen is het van belang dat de prevalentie van depressie en angststoornissen afneemt. Een van de mogelijke oplossingen is het investeren in preventietrainingen. Naast de bovenstaande economische belangen is er vanzelfsprekend ook een humaan belang. Ernstig depressieve of angstige patiënten hebben een zeer lage levenskwaliteit omdat zij geteisterd worden door chronische neerslachtigheid en spanningen (Kruijshaar, Hoeymans, Bijl, Spijker,& Essink-Bot, 2003). Preventietrainingen bieden mogelijk uitkomst om te voorkomen dat risico patiënten een lage levenskwaliteit zullen krijgen Verschillende preventiebehandelingen Verschillende behandelingen zijn ontworpen om angststoornissen en depressie te behandelen wanneer deze al volledig ontwikkeld zijn (Cuijpers & Dekker, 2005). Het blijkt dat hoe verder de depressie ontwikkeld is, hoe moeilijker de stoornis te behandelen is (Cuijpers, et al., 2008). Daarentegen bieden preventietrainingen uitkomst alvorens de ontwikkeling van de angststoornissen en

5 5 depressie volledig voltooid is. Preventietrainingen zijn onderscheidend van aard. De indeling die heden ten dagen gehanteerd wordt is drieledig; Universeel, geïndiceerd en selectief (Sheffield et al., 2006). Universele preventie richt zich op de bevolking in het algemeen. Het gaat om mensen die niet gekenmerkt worden door een verhoogd risico of door een ziekte. Het doel bij universele preventie is om de gezondheid van de gehele of grote delen van de bevolking te versterken en ziekte te voorkomen. Een geïndiceerde preventie richt zich op individuen die nog geen gediagnosticeerde ziekte hebben, maar wel beginnende klachten of sub symptomen laten zien. Als laatste richt selectieve preventie zich op bevolkingsgroepen met een verhoogd risico een stoornis te ontwikkelen en heeft als doel de gezondheid van deze specifieke risicogroep te verbeteren. Uit onderzoek is gebleken dat alle drie de vormen van preventie een remmend effect hebben op de ontwikkeling van depressie en angststoornissen (Cuijpers et al., 2008). Wel bleek dat zowel geïndiceerde als selectieve preventie grotere effecten genereerde, met behulp van een kleiner aantal sessies, in vergelijking met de universele preventie Preventieonderzoek Dat geïndiceerde preventie waardering verdient blijkt uit het onderzoek van Young, Mufson en Davies (2006). Hier werd het effect van geïndiceerde depressie preventie onderzocht bij jongeren met depressie symptomen, maar die nog geen diagnose hebben gekregen. De deelnemers werden gerandomiseerd ingedeeld bij een geïndiceerde preventietraining of bij een standaard counseling programma welke gefaciliteerd werd door de school. Beide interventie groepen werden met elkaar vergeleken. Er bleek dat de geïndiceerde preventie een groter effect had op de reductie van depressie symptomen in vergelijking met de standaard counseling. De deelnemers die de preventietraining hadden gekregen bleken minder last te hebben van de symptomen en hadden een hoger algemeen functioneren gekregen. Echter, een noemenswaardige beperking van dit onderzoek was dat meer dan de helft van de geschikte deelnemers niet mee wilden doen aan het vervolg onderzoek, waardoor de effecten niet goed te generaliseren waren en het onbekend is of het effect beklijft. Het blijkt dan ook dat meerdere onderzoeken naar indicatieve preventie hoge uitval hebben, omdat deelnemers weigeren het onderzoek door te zetten (Clarke et al.,1995, 2001, geciteerd uit Young et al., 2006). Om deze reden biedt selectieve preventie mogelijk een betere uitkomst.

6 6 Ook is er omvangrijk onderzoek verricht naar de effecten van een selectieve preventietraining bij jonge studenten die een verhoogd risico hebben voor de ontwikkeling van depressie en angststoornissen, maar die nog geen klinische sub symptomen lieten zien. In dit onderzoek van Seligman, Schulman en de DeRubeis (1999) werden de studenten gescreend op het risicofactor pessimistische attributie stijl door middel van de Attributional Style Questionnaire (ASQ: Seligman, Abramson, Semmel, & von Baeyer,1979). Een hoge score op de ASQ refereerde naar een twee tot acht keer zo grotere kans op een depressie op latere leeftijd. De preventietraining werd gedurende acht weken aangeboden en bestond uit het verbeteren van verschillende cognitieve- gedragstechnieken. De verschillende follow-upmetingen, waarvan de laatste na 3 jaar, lieten dan ook zien dat studenten die de preventietraining ondergaan hadden minder periodes en symptomen van angst en depressie hadden dan de controle groep. Wel bleek dat de gevonden effecten bescheiden waren; Wanneer matige en ernstige depressieve periodes bijeen werden genomen, werd er namelijk enkel een niet-significante trend gevonden bij de preventiegroep. Dit betekent dat het effect van de preventietraining zeer zwak is. Daarnaast werd bij de zelfrapportage meer symptoomafname gerapporteerd dan bij de beoordeling van de clinici. Deze incongruentie geeft weer dat het gevonden effect te betwisten valt en dat er meer behoefte is aan duidelijkheid omtrent de effectgrootte van selectieve preventie Beperkingen van bestaand onderzoek Meerdere bovenstaande onderzoeken zijn veelbelovend over de effectiviteit van diverse preventietrainingen. Wel vragen deze onderzoeken om meer inzicht omtrent de effecten van preventietrainingen en hoe deze te optimaliseren. Er zijn verschillende punten die om opheldering vragen. Zo blijkt de kosteneffectiviteit bij universele preventie relatief laag te zijn door dat het zich focust op een brede bevolkingsgroep waardoor de doeltreffendheid gematigd is (Feldner et al., 2004). Dit geeft rede om te focussen op selectieve preventie. Namelijk, een van de manieren is om preventie te richten op specifieke groepen door hen te selecteren op een risicofactor voor de te ontstane stoornis. Wanneer de doelgroep een overeenkomstig risicofactor heeft, is de doeltreffendheid het grootst en lijkt selectieve preventie het meest belovend. Daarbij is er groeiende evidentie dat een enkelvoudige risicofactor kan inspelen op meervoudige diverse vormen van pathologie, zoals depressies en angststoornissen (Bearman, Stice, & Chase, 2003; Smith, Kendall, & Keefe, 2002). Oftewel, naast de hoge doeltreffendheid van selectieve preventietraining, door het selecteren van deelnemers op een risicofactor, heeft selectieve preventietraining ook

7 7 mogelijk een bijkomstig hoge kosteneffectiviteit. Namelijk, een factor die oorzaak is voor meervoudige pathologie heeft een groter kostenbesparend vermogen dan een risicofactor die inspeelt op enkelvoudige pathologie (Feldner & Zvolensky, 2004). Het grootste belang is de doeltreffendheid en de effectiviteit van de preventie en hoe deze te vergroten. Om deze redenen is het van belang een selectieve preventiebehandeling te ontwikkelen die deelnemers selecteert op een bepaald risicofactor die inspeelt op meervoudige pathologie. Wanneer een specifieke groep van individuen, met een overeenkomstig risicofactor voor bijvoorbeeld angststoornissen en depressie, een interventie wordt aangeboden waar zij specifiek baat bij hebben, vergroot dit de effectiviteit van de preventie Excessief repetitief negatief denken een risicofactor voor de ontwikkeling van angststoornissen en depressie Een voorbeeld van een risicofactor voor depressie en angststoornissen is excessief repetitief negatief denken (Brosschot et al., 2006; Ehring & Watkins, 2008). Er zijn twee veel voorkomende vormen van repetitief negatief denken. De eerste vorm is piekeren, wat refereert naar herhaaldelijk zorgen maken over potentiële bedreigingen, risico s, onzekerheden en ingebeelde catastrofes (Watkins, 2008). Een tweede vorm is rumineren, wat beschreven kan worden als een herhaaldelijke en abstracte manier van denken over zichzelf en over mogelijke oorzaken, betekenissen en implicaties van neerslachtige gevoelens die ervaren worden (Nolen-Hoeksema, Wisco, & Lyubomirsky, 2008). Alhoewel piekeren en rumineren een overeenkomst delen, het zijn beide vormen van onproductieve repetitieve manieren van denken welke gefocust zijn op negativiteit, hebben beide ook een specifiek aspect (Watkins, 2008). Namelijk, rumineren specificeert zich in neerslachtige of depressieve gevoelens die betrekking hebben op het verleden. Daarentegen kenmerkt piekeren zich in potentiële angsten die in de toekomst kunnen plaats vinden (Papageorgiou & Wells,1999). Dat piekeren en rumineren een risicofactor zijn voor angststoornissen en depressie blijkt uit verschillende onderzoeken. Zo is gebleken dat een hoge mate van piekeren en rumineren het tot stand komen van een depressieve periode bij depressieve patiënten kan voorspellen (Lyubomirsky & Tkach, 2004). Daarnaast is gebleken dat de mate van piekeren een voorspeller is van toekomstig te ervaren angst (Hong, 2007). Tevens beïnvloeden piekeren en rumineren de aanwezigheid van een neerslachtig gemoed en hebben een negatieve impact op processen als het oplossen van problemen en negatief denken (Lyubomirsky & Tkach, 2004). Kortom, er lijkt een aannemelijke causale rol te zijn voor piekeren en rumineren bij het ontstaan van angststoornissen en depressie.

8 8 Op basis van bovenstaande argumentatie en evidentie is het van belang, veelbelovend en kostenbesparend een nieuwe selectieve preventietraining te ontwikkelen die zich focust op het risicofactor herhaaldelijk negatief denken voor de ontwikkelen van angststoornissen en depressie. Mensen die overmatig piekeren zullen baat hebben bij een preventietraining die het piekeren doet afnemen. Om deze reden zou een preventietraining van waarde kunnen zijn. Aangezien deze relatie ook geconstateerd is bij kinderen en jong volwassenen (Abela et al., 2002; Schwartz & Koenig, 1996), is het relevant om preventietrainingen te richten specifiek op een risicogroep die bestaat uit jongeren die veel piekeren en rumineren. De preventietraining dient zich te focussen op werkingsmechanismen die de mate van piekeren en rumineren doen afnemen, waardoor vervolgens de ontwikkeling van angststoornissen en depressie wordt tegen gegaan Selectieve preventietraining Stressless Dit onderzoek zal zich gaan richten op de effectiviteit van een nieuw ontwikkelde preventietraining Stressless. De preventietraining bestaat uit interventies waarin verschillende strategieën worden toegepast om de mate van piekeren en rumineren te verminderen. In de trainingen zullen de proefpersonen worden toegewezen aan een van de drie condities. In de eerste conditie wordt in groepsverband de training gegeven. Aangezien onlinetrainingen voordelen hebben wat betreft een hoge therapie structuur, een praktische oplossing is bij tekort aan therapeuten en kostenbesparend kunnen zijn (Richardson, Standard, & Velleman, 2010), wordt in de tweede conditie de training online aangeboden. De onlinetraining wordt wekelijks individueel verricht. In eerder onderzoek werd gekeken naar de effecten van een selectieve preventieve onlinetraining bij jonge studenten die een verhoogde risicofactor (hoge mate van angst-gevoeligheid) hadden om een angststoornis te ontwikkelen (Kenardy, McCafferty, & Rosa, 2003). Deze studie bood eveneens een selectieve preventie online aan, gedurende zes weken. Kenardy et al. (2003) concludeerde uit het onderzoek dat de onlinetraining een positief effect had op de afname van angst gevoelens en cognities in vergelijking met de controle groep, welke op een wachtlijst stonden. Een noemenswaardige beperking van dit onderzoek is dat er niet gebruik werd gemaakt van een conditie waarin face-to face groepspreventie gegeven werd. Om deze reden kan het onderzoek van Kenardy et al. (2003) geen uitspraken doen over de voordelen van onlinetraining in vergelijking met groepstraining. Mogelijkerwijs kan dit onderzoek wel uitspraken doen over deze vergelijking. In de derde conditie wordt er niet meteen een training aangeboden,

9 9 maar een jaar later. Op deze manier fungeert deze conditie als controleconditie Zelfcompassie als werkingsmechanismen Naast dat de effectiviteit van de preventietraining Stressless wordt onderzocht wordt er ook gekeken naar de werkingsmechanismen van de training. Stressless heeft verschillende werkingsmechanismen, een daarvan is gericht op het verhogen van zelfcompassie. Zelfcompassie is de mate waarin iemand acceptabel naar zich zelf is over het ervaren van gevoelens en niet oordelend is over eigen beperkingen en falen (Neff, 2003). Zo is iemand met een hoge zelfcompassie aardig voor zichzelf en accepteert hij bijvoorbeeld gemaakte fouten of beperkingen. Dit betekent dat iemand met een lage zelfcompassie zijn eigen fouten niet of minder accepteert, bepaalde gevoelens niet toe laat en om deze reden streng is voor zich zelf (Neff, 2003). Tevens is uit het onderzoek van Neff (2003) gebleken dat er een negatieve samenhang is tussen de mate van zelfcompassie en de mate van rumineren. Zo blijkt hoe hoger iemands zelfcompassie hoe minder deze persoon rumineert. Ook zet het onderzoek van Raes (2010) kracht bij de causale relatie tussen de mate van zelfcompassie, piekeren en rumineren en angststoornissen en depressie. Er blijkt dat met name de mate van piekeren effect heeft op het ontstaan van een angststoornis en dat rumineren invloed heeft op het ontstaan van een eventuele depressie. Raes (2010) pleit voor het feit dat de mate van zelfcompassie onderliggend van grote invloed is voor de hoge mate van piekeren en rumineren. Kortom, er is evidentie dat wanneer men een hoge zelfcompassie heeft minder piekert en rumineert waardoor er minder kans is voor het ontwikkelen van een angststoornis en of een depressie. Om deze reden wordt verwacht dat het verhogen van zelfcompassie tijdens de preventietraining een werkingsmechanismen is Onderzoeksvragen en hypothesen Dit onderzoek gaat specifiek in op een aantal vraagstukken die deel uitmaken van een overkoepelend grote studie die als hoofddoel de effectiviteit van Stressless onderzoekt. Waar de overkoepelende studie gedegen uitspraken tracht te maken in de toekomst, met name over de preventie effectiviteit op lange termijn effecten, zal deze studie zich beperken tot de effecten van de preventietraining die mogelijk op korte termijn gevonden zullen worden. Het is immers een basisvoorwaarde dat het programma tenminste effect heeft op de processen die beïnvloed moeten worden op korte termijn. Kortom, in dit onderzoek wordt het effect van de preventietraining Stressless onderzocht op de afname van piekeren en rumineren. Daarbij wordt verwacht dat de preventietraining daadwerkelijk een afname van piekeren en

10 10 rumineren genereert (Hypothese 1). Een van de werkingsmechanismen van de training is het verhogen van zelfcompassie. Als tweede wordt onderzocht of de training een effect heeft op de toename van zelfcompassie. Verwacht wordt dat de preventietraining de zelfcompassie van de deelnemers doet toenemen (Hypothese 2). Het effect van de training op de afname van piekeren en rumineren hangt mogelijk samen met een toename van zelfcompassie. Om deze reden is de laatste vraag of het mogelijke positieve effect van de training op de afname van piekeren en rumineren gemedieerd wordt door een eventuele toename van zelfcompassie. Verwacht wordt dat een verhoging van zelfcompassie een mediërende factor is in het effect van de preventietraining op de afname van piekeren en rumineren (Hypothese 3).

11 11 Methode 2.1. Proefpersonen Honderdvierenvijftig proefpersonen (gemiddelde leeftijd= jaar, SD = 1.62 ), deden mee aan het onderzoek. Voor dit onderzoek werden 2869 proefpersonen, met een leeftijd tussen de 15 en 19 jaar geworven bij middelbare scholen, de Hoge school van Amsterdam (HvA) en de Universiteit van Amsterdam (UvA). Studenten van de UvA en de HvA werden geworven middels posters en een bericht wat zij ontvingen in hun studentenmail. Vervolgens werden de studenten uitgenodigd om online twee vragenlijsten (PSWQ en de RRS-NL-EXT) in te vullen die de mate van piekeren en rumineren uitvroegen. Scholieren van tien deelnemende scholen in Amsterdam met een geschikte leeftijd ontvingen per post een bericht over het onderzoek. Hierin werden zij ingelicht over het onderzoek en werd voor deelname om toestemming van de ouders gevraagd. Vervolgens werden zij op een afgesproken datum en tijdstip tijdens de les in het klaslokaal benaderd. Alle scholieren werden gevraagd om twee vragenlijsten in te vullen (PSWQ en de RRS-NL-EXT), tenzij hun ouders bezwaar tegen het onderzoek hadden geuit. Gebaseerd op de in- en exclusiecriteria werden de gescreende proefpersonen uitgenodigd voor de preventietraining: 1) Proefpersonen dienden op een van de twee screening vragenlijsten (PSWQ en de RRS-NL-EXT), die herhaaldelijk negatief denken, bij de hoogste 25% te scoren en bij de ander bij de hoogste 33%. 2) Potentiële proefpersonen zijn tussen de 15 en 19 jaar oud. 3) Wanneer proefpersonen voldeden aan de inclusiecriteria, werden zij alsnog uitgesloten van het onderzoek, wanneer zij volgens de Generalized Anxiety Disorder Questionnaire (GADQ; Newman et al., 2002) en Patient Health Questionnaire (PHQ-9; Spitzer, Kroenke & Williams, 1999) voldeden aan de criteria voor de diagnose van respectievelijk een gegeneraliseerde angststoornis en/of een depressieve episode, zoals beschreven in de DSM- IV. Op deze manier werden deelnemers met een diagnose geëxcludeerd omdat dit onderzoek immers een preventietraining betreft en geen behandeling.

12 12 Vervolgens waren er 523 proefpersonen die voldeden aan de inclusiecriteria en werden zij uitgenodigd deel te nemen aan de preventietraining. Omdat sommige proefpersonen niet mee wilden doen, er geen contact mogelijk was, niet langer voldeden aan de inclusiecriteria, maar wel aan de exclusiecriteria was de uiteindelijke proefpersoon sample, cumulatief over alle drie de rondes, N = 154. Zie Tabel 1 voor het Proefpersoon overzicht. Tabel 1 Proefpersonen (N) Werving Per Ronde Screening Geschikt voor training Conditie 1 Conditie 2 Conditie 3 (N) (N) (N) (N) (N) Ronde Ronde Ronde Noot. Cumulatieve aantal proefpersonen over 3 condities van alle 3 de rondes: N= Materialen De Penn State Worry Questionnaire (Rijsoort, Emmelkamp, & Vervaeke,1999) is een zelf-rapportage vragenlijst van 16 items waarin de mate van piekeren uitgevraagd wordt. De items hebben een schaal van 1 (helemaal niet kenmerkend) tot 5 (erg kenmerkend). Voorbeeldvragen zijn: Ik maak me nooit ergens zorgen over, Als ik eenmaal begin te piekeren, kan ik er ook niet meer mee ophouden. Alle proefpersonen werden gescreend op overmatig piekeren en rumineren middels de PSWQ. Er blijkt dat de test goede psychometrische eigenschappen heeft met goede validiteit om de mate van zorgen te meten. De interne consistentie is hoog en de test-hertest- betrouwbaarheid is vrij goed (Rijsoort et al., 1999). Daarnaast werd ook gebruikt gemaakt van de Ruminative Response Scale (RRS-NL- EXT) (Raes, Hermans, & Eelen, 2003). Dit is een zelf-rapportage vragenlijst van 22 items welke de mate van rumineren meet in reactie op een depressieve of neerslachtig gemoed. De items hebben een schaal van 1 (bijna nooit) tot 4 (bijna

13 13 altijd). Uit eerder onderzoek is gebleken dat de RRS-NL-EXT een Cronbach s alpha heeft van.87 en de constructvaliditeit goed te noemen is (Raes et al., 2003). Beide vragenlijsten worden beschouwd als de standaard gebruikte instrumenten om piekeren en rumineren te onderzoeken. Naast dat de vragenlijsten als screening instrument diende, werden de vragenlijsten ook toegepast om de mate van piekeren en rumineren te meten na de training en bij de follow-up. De Perseverative Thinking Questionnaire (PTQ-NL) (Ehring, Raes, Weidacker, Emmelkamp, in press) meet herhaaldelijk negatief denken. Deze vragenlijst focust zich voornamelijk op het karakteristieke denkproces en minder op de inhoud van de gedachten. Herhaaldelijk negatief denken wordt in deze vragenlijst gedefinieerd als (a) repetitief, (b) gedeeltelijk intrusief/onbewust, (c) gekenmerkt door moeilijkheden om zich los te maken van gedachten, (d) niet productief en (e) beperkend voor de mentale capaciteit. De zelf-rapportage bestaat uit 15 items met een schaal van 0 (nooit) tot 4 (bijna altijd). Er is gebleken dat de vragenlijst goede psychometrische eigenschappen bezit en een interne consistentiebetrouwbaarheid heeft van α=.92 is (Ehring et al., in press). Deze vragenlijst werd voor en na de training en bij de followup afgenomen. De Self-Compassion Scale Short Form (SCS-SF; Raes, Pommier, Neff, van Gucht, 2011) is een vragenlijst die de mate van zelfcompassie meet. Zelfcompassie is verdeeld in drie componenten, namelijk; a) Self-kindness: aardig en warm zijn voor jezelf wanneer je geconfronteerd wordt met persoonlijk falen of beperkingen. b) Common-humanity: herkennen dat lijden en persoonlijk falen bij menselijke ervaringen hoort. c) Mindfullness: een goede balans maken in negatieve emoties zodat deze nog onderdrukt nog overdreven worden. In totaal heeft de vragenlijst 12 items. De items hebben een schaal van 1 (bijna nooit) tot 5 (bijna altijd). Uit onderzoek is gebleken dat de vragenlijst een goede interne consistentie heeft met Cronbach s alpha 0.86 goede constructvaliditeit en een goede test-hertest-betrouwbaarheid heeft (Raes et al., 2011). Deze vragenlijst werd voor en na de training afgenomen. Proefpersonen die uit de screening kwamen als overmatige piekeraars, werden voor de training alsnog geëxcludeerd uit het onderzoek wanneer zij te hoog scoorden op de twee volgende vragenlijsten. De Generalized Anxiety Disorder Questionnaire (GAD-Q) (Roemer, Borkovec, Posa, Borkovec, 1995), meet de eventuele aanwezige diagnostische criteria voor een gegeneraliseerde angststoornis. Deze zelf-rapportage vragenlijst meet de aanwezigheid van zorgen, de ernst en de oncontroleerbaarheid,

14 14 de duur, de aanwezigheid van de 6 symptomen en de mate van lijden. De GAD-Q heeft 10 items waarvan 5 items met ja/nee beantwoord kunnen worden, 2 items met een 9 puntsschaal van 0 (helemaal niet) tot 8 (heel erg), 1 item waarin gevraagd wordt de meest ongecontroleerde of ernstige zorgen weer te geven en 1 item die vraagt naar de aanwezigheid van de 6 symptomen. Uit onderzoek is gebleken dat de GAD-Q goede psychometrische eigenschappen heeft. De interne consistentie is goed met een Cronbach s alpha van.84, ook de test-hertest-betrouwbaarheid is goed te noemen ( r =.81) (Newman, Zeullig, Kachin, Constantino, Przeworski, Erickson, et al., 2002). De Patient Health Questionnaire (PHQ-9) (Spitzer, Kroenke, & Williams, 1999) is een zelf-rapportage vragenlijst die eventuele aanwezigheid en ernst van depressie symptomen meet. De PHQ-9 heeft 10 items, waarvan 9 items beantwoord kunnen worden op een 4 puntsschaal van 0 (helemaal niet) tot 4 (bijna elke dag) en 1 item van 0 (helemaal niet moeilijk) tot 4 (extreem moeilijk). Daarnaast is de PHQ een instrument welke gebruikt wordt bij het diagnosticeren en het selecteren van een mogelijke behandeling. De hoge interen consistentiebetrouwbaarheid met Cronbach s alpha van.86 en een hoge construct validiteit maken de PHQ een goed meetinstrument (Kroenke, Spitzer, & Williams, 2001) Procedure Wanneer een school instemde om mee te doen aan het onderzoek kregen de ouders of verzorgers allereerst een brief waarin de strekking van het onderzoek vermeld stond. Wanneer de screening werd afgenomen op de scholen zijn de scholieren op de hoogte van dit onderzoek. De informed consent vond in twee stappen plaats. Allereerst, gaven de ouders van de deelnemers toestemming om de vragenlijsten in te vullen. Ten tweede, werden de deelnemers, die voldeden aan de inclusie criteria, uitgenodigd om met de training mee te doen. Deze personen ontvingen een brief waarin zowel de deelnemers als de ouders uitgebreid informatie ontvingen over de training en de gehele procedure van het onderzoek. Wanneer een persoon benaderd was voor de training en daar niet gehoor aan gaf, werd met deze personen telefonisch contact opgenomen om hen nogmaals te informeren. Er werd enkel met de training gestart wanneer een toestemmingsformulier ontvangen was. Wanneer de studenten geïnteresseerd waren om deel te nemen aan het onderzoek, werden zij gevraagd de twee vragenlijsten (PSWQ en de RRS-NL-EXT) in te vullen op internet. Wanneer bleek dat zij geschikt waren voor de preventietraining, werden zij hiervoor uitgenodigd en volledig geïnformeerd omtrent

15 15 het vervolg van het onderzoek. Vervolgens werd hen voor deelname aan de preventietraining gevraagd een toestemmingsformulier in te vullen. De training werd gratis aangeboden als een programma die probeert de psychische gezondheid te vergroten en om mensen te helpen om beter om te gaan met dagelijkse moeilijkheden en om persoonlijk doelen beter te kunnen behalen. De training werd dus als een positief en constructief programma aangeboden en niet als een behandeling voor al bestaande problemen, zodat stigmatisering voorkomen werd. Zowel de studenten als de scholieren werden, wanneer zij de nameting voltooid hadden, beloond met een geldbedrag voor het invullen van de vragenlijsten. Enkel de psychologiestudenten konden in plaats van het geldbedrag ook kiezen voor een gelijkwaardig aantal proefpersoon punten. In het overkoepelende project werden metingen afgenomen die depressie en angstklachten meten. Deze metingen werden enkel gebruikt om proefpersonen te excluderen van het onderzoek en blijven verder buiten de beschouwing van deze masterthese, deze worden daarom niet nader beschreven Stressless training Er waren drie condities waaraan de proefpersonen random werden toegewezen. In de groepstraining ondergingen de proefpersonen een preventietraining. Deze training is een preventieve cognitieve gedragstraining die zich focust op het verminderen van piekeren en rumineren. Deze training vond elke week plaats voor 90 minuten gedurende zes weken. De proefpersonen dienden naast de wekelijkse bijeenkomsten ook huiswerk opdrachten te maken. De training is gebaseerd op twee benaderingen welke wetenschappelijk evidentie hebben. Allereerst is gebleken dat maladaptief rumineren gekarakteriseerd is door een abstracte denkstijl wanneer er herhaaldelijk gedacht wordt aan de problemen die ervaren worden en de stress die daar bij komt. Wanneer deze abstracte denkstijl plaats maakt voor een meer concrete actie georiënteerde denkstijl, de negatieve consequenties van rumineren gereduceerd worden (Watkins & Moulds, 2005) en de emotie regulatie verbeterd wordt (Watkins, 2004). Ten tweede, is de training gebaseerd op bevindingen dat rumineren en piekeren vormen zijn van vermijding (Watkins, 2008). Strategieën van activerende gedragstrainingen, in het bijzonder functioneel analyseren en plannen, versterken actief gedrag, zodat het vermijdende gedrag gereduceerd wordt. Tevens licht in deze training o.a. de focus op de toename van zelfcompassie. Een toenemende zelfcompassie speelt immers mogelijk een rol bij de afname van piekeren en rumineren (Nef, 2003). Kortom, de training bestaat uit psycho-educatie, groepsdiscussies, oefeningen en gedragsexperimenten. Op deze

16 16 manier maakt het negatieve disfunctionele rumineren en piekeren plaats voor een nuttige concrete denkstijl. In de online-training ondergingen proefpersonen dezelfde preventietraining, maar werd dit gefaciliteerd middels het internet. Er vond dus geen direct contact met de trainer of andere proefpersonen plaats. De proefpersonen in deze conditie ondervonden in zes gestructureerde modules dezelfde training. Door deze tweede conditie toe te voegen kan er duidelijke vergeleken worden met de eerste conditie. Op deze manier kan gecontroleerd worden voor therapie factoren zoals het aanmoedigen van de therapeut en groepseffecten. Daarnaast hebben onlinetrainingen het voordeel dat ze kostenbesparend zijn. In de derde conditie, de controleconditie, ondervonden proefpersonen geen interventie maar werden zij wel drie maal gevraagd een meting in te vullen die de mate van de piekeren en rumineren meet. Op deze manier kan het effect van de eerste twee condities vergeleken worden met een groep die geen training onderging Statistische analyse Voor de data-analyse is gebruik gemaakt van een 3 (conditie) x 3 (tijd) ANOVA. De between-subject factor is conditie aangezien alle drie de condities op alle drie de tijdstippen gemeten werden. De within-subject factor is tijd, aangezien een conditie op alle drie de tijdstippen gemeten wordt. Om na te gaan of alle instrumenten normaal verdeeld zijn, zijn er curves gemaakt. Hieruit blijkt dat alle gebruikte instrumenten normaal verdeeld zijn. Allereerst werd onderzocht of er een positief effect van de preventietraining was op de afname van piekeren en rumineren. In het onderzoek werd verwacht dat in de twee actieve condities een significante afname van piekeren en rumineren zou zijn van voor- tot nameting, tot follow-up. Daarbij werd geen verandering op piekeren en rumineren van voor- tot nameting, tot follow-up meting verwacht in de controleconditie. Om deze hypothese te onderzoeken werd de volgende dataanalyse uitgevoerd. Voor de vragenlijsten PWSQ, de PTQ en de RSS-NL-EXT werd in elke conditie een ANOVA analyse uitgevoerd met als afhankelijke variabelen de mate van de piekeren en rumineren en de onafhankelijke variabelen tijd (1 voor de training, 2 na de training, 3 follow-up meting). Als tweede werd onderzocht of er een positief effect van de preventietraining was op het vergroten van de zelfcompassie. Er werd verwacht dat in de twee actieve condities een significante toename van zelfcompassie van voor- tot nameting, tot follow-up meting zou zijn. In de controleconditie werd geen verandering op zelfcompassie van voor- tot nameting, tot follow-up meting verwacht. Deze

17 17 hypothese werd onderzocht door de volgende data-analyse uit te voeren. Voor de vragenlijst Self Compassion Scale Short Form (SCS-SF) werd in elke conditie een ANOVA analyse uitgevoerd met als afhankelijke variabelen de mate van zelfcompassie en de onafhankelijke variabelen tijd (1 voor de training, 2 na de training) Als laatste werd onderzocht of het effect van de preventietraining op het verminderen van piekeren en rumineren, gemedieerd werd door een toename op zelfcompassie. Er werd verwacht dat het effect van de preventietraining in de twee actieve condities gemedieerd werd door een toename in zelfcompassie. Om te kunnen onderzoeken of een toename in zelfcompassie medieert op de relatie tussen de interventie en de afname in piekeren en rumineren, werd er een set van regressies uitgevoerd, zie Tabel 2. Tabel 2 Regressie analyses hypothese 3. Onafhankelijke variabelen Afhankelijke variabelen Regressie 1 Training Zelfcompassie Regressie 2 Zelfcompassie Piekeren & rumineren Regressie 3 Training Piekeren & rumineren Regressie 4 Training en Zelfcompassie Piekeren & rumineren De mogelijke uitkomsten waren: 1) Dat het effect van de training op de afname van piekeren en rumineren volledig gemedieerd werd door de toename van zelfcompassie. 2) Dat het effect van de training op de afname van piekeren en rumineren gedeeltelijk gemedieerd werd door de toename van zelfcompassie. In dit geval moet er een Sobel-test (Sobel, 1982) gedaan worden zodat geanalyseerd kan worden welke andere mediator effect heeft op de relatie. 3) Dat het effect van de training op de afname van piekeren en rumineren niet gemedieerd werd door de toename van zelfcompassie.

18 18 Resultaten 3.1. Ontbrekende gegevens Van de 157 proefpersonen (gemiddelde leeftijd van jaar, SD = 1.62) waren er 25 proefpersonen die onvolledig de metingen hebben ingevuld. Dit betekent dat deze proefpersonen een van de metingen, voormeting- nameting- followupmeting, gemist hebben. Van deze proefpersonen zaten er zeven in de groepsconditie, 14 in de onlineconditie en drie in de controleconditie. Er is voor gekozen om voor de uitgevoerde ANOVA s enkel de gegevens mee te nemen van de proefpersonen die complete data hebben. Om deze reden zullen de data van de 25 proefpersonen met de ontbrekende data niet meegenomen worden in de verdere analyses. Daarnaast correspondeerden bij drie proefpersonen de verschillende metingen niet met elkaar, omdat deze proefpersonen niet dezelfde inlogcode gehanteerd hebben bij het invoeren van de verschillende metingen. De gegevens van deze proefpersonen zullen niet meegenomen worden in de verdere analyses. Voor de 154 overige proefpersonen is het geslacht en opleidingsniveau berekend, zie Tabel 1. Tabel 1 Proefpersoon gegevens in Aantal (n); Geslacht en Student of Scholier (%)!"#$% & '()*($ & +#(,"#)$ &!$-)./0, 1.( :"#;< 3= 294= 3> '%)$*?*(@ A,;?$(, 73 54= = 646 A/0#)*$" =B 2>45 =5 2>42 =B 2= Verschillen tussen de condities op de voormeting Doormiddel van een one-way ANOVA werden de gemiddelde scores en standaarddeviaties van de vier vragenlijsten (PSWQ, RRS, PTQ en SCS_SF) op de voormeting van de verschillende condities geanalyseerd, zie Tabel 2. Op deze manier kon uitgesloten worden of er voorafgaand aan de training reeds significante verschillen bestonden tussen de drie verschillende condities. Uit deze analyse bleek

19 19 dat er op alle vragenlijsten geen significante verschillen waren tussen de drie condities, zie Tabel 3 voor de p en F waardes. De steekproef is gestratificeerd voor geslacht, opleidingsniveau en student/scholier, zie Tabel 1. Om deze reden bestonden er geen verschillen tussen de condities op deze variabelen. Tabel 2 Descriptieve Data voor de Afhankelijke Variabelen PSWQ Groepsconditie Onlineconditie Controleconditie Metingen (N) (M) (SD) (N) (M) (SD) (N) (M) (SD) Voormeting 52 59,9 8, ,8 7, ,96 8,36 Nameting 49 52,7 10, ,03 8, ,29 9,78 Follow up meting , ,81 9, ,14 9,69 PTQ Voormeting 52 34,2 8, ,11 9, ,25 7,68 Nameting 49 29,7 9, ,1 9, ,22 9,66 Follow up meting 47 27,9 10, ,86 9, ,32 7,32 RRS Voormeting , ,02 9, ,82 8,67 Nameting 49 41,9 10, ,53 9, ,14 8,49 Follow up meting 47 40,3 10, ,74 10, ,26 10,04 SCS_SF Voormeting 40 37,2 7, ,11 7, ,92 7,19 Nameting , ,05 10, ,49 8,27 Tabel 3 Verschillen tussen Condities op de Voormeting: resultaten ANOVA!!"##$%&! "!"##$%& '()*!"#!$% ++(!&$!&" ',*!""!$# (-(.(/!"& '!$(

20 20 Om vervolgens de drie hypothesen te onderzoeken zijn er mixed-model ANOVA s uitgevoerd, met een between-subject-factor conditie en een within-subject-factor tijd. Per hypothese worden de mixed-model Anova s geanalyseerd Resultaten hypothese 1: De preventietraining genereert een afname op piekeren en rumineren. Om te onderzoeken of de preventietraining effect heeft op de afname van piekeren is er een mixed ANOVA uitgevoerd voor de variabele PSWQ. Er bleek een significant hoofdeffect voor Tijd te zijn, F(2, 254) = 52.00, p <.001, η 2 p =.29, en een 2 significant hoofdeffect voor Conditie, F(1, 127) = 3.12, p =.047, η p =.05. Het interactie effect tussen Tijd en Conditie was ook significant, F(4, 254) = 4.95, p = 2.004, η p =.06. Uit de Bonferroni Post Hoc toets bleek, wat betreft de verschilscores tussen de voormeting en de nameting, dat er een significant verschil is tussen de groepsconditie en de controleconditie (Gemiddeld verschil= 4.98; p=0.01). Daarentegen wordt er geen significant verschil gevonden tussen de groepsconditie en de onlineconditie (Gemiddeld verschil =.94; p= 1.000) en ook is er ook geen significant verschil tussen de onlineconditie en de controleconditie (Gemiddeld verschil = 4.04; p=.067). Daarnaast werd bekeken wat de verschilscores waren tussen de voormeting en follow-upmeting. Er bleek een significant verschil te zijn op de verschilscores, F(2,151) = 4.58, p=.012. Uit de resultaten van de Bonferroni Post Hoc toets bleek dat er een significant verschil is tussen de groepsconditie en de controleconditie (Gemiddeld verschil = 5.20; p=0.02). Daarentegen werd er zoals verwacht geen significant verschil gevonden tussen de groepsconditie en de onlineconditie (Gemiddeld verschil =.66; p= 1.000). Tegen de verwachting in werd er ook geen significant verschil gevonden tussen de onlineconditie en de controleconditie (Gemiddeld verschil =4.53; p=.061). RRS Er is een mixed ANOVA uitgevoerd om te onderzoeken of de preventietraining effect heeft op de afname van rumineren, gemeten door de RRS. Er bleek een significant 2 hoofdeffect te zijn voor Tijd F(2, 254) = 38.36, p <.001, η p =.23, daarentegen maakt het wel of niet ondergaan van een preventietraining geen verschil F(2, 128) = 1.00,

21 21 2 p =.36, η p =.016. Ook is er geen interactie effect gevonden, F(4, 256) = 1.97, p =.10, η 2 p =.030. Om beter te kunnen onderzoeken waar de verschillen van het hoofdeffect tijd zitten, zijn er twee contrasten gemaakt en geanalyseerd. In het eerste contrast is de voormeting met de nameting vergeleken, in het tweede contrast is de voormeting met de follow-upmeting vergeleken. Uit de analyse van het eerste contrast gebleken dat de voormeting significant verschilt met de nameting, F(1, 128) = 36.04, p < Tevens blijkt dat wanneer naar het tweede contrast wordt gekeken de voormeting ook significant verschilt met de follow-upmeting, F(1,128) = 59.26, p < Dit betekent dat het gevonden effect aanhoudend is over de tijd. PTQ Er is een mixed ANOVA uitgevoerd voor de PTQ waaruit blijkt dat er een significant 2 hoofdeffect voor Tijd is gevonden F(2, 256) = 22.31, p <.01, η p =.15, en een 2 significant hoofdeffect voor Conditie F(2, 128) = 4.27, p =.02 η p =.062. Daarentegen blijkt het hoofdeffect van Tijd niet te interacteren met het hoofdeffect Conditie, F(4, 2 256) = 2.17, p =.07, η p =.033. Hoewel het interactie-effect niet significant is, komt het significantie niveau wel dicht in de buurt van de significantiegrens van p =.05. Mogelijk is er te spreken van een niet- significante trend en dient dit effect exploratief onderzocht te worden. Om deze reden zijn voor beide hoofdeffecten contrasten aangemaakt. Voor het hoofdeffect Tijd wordt in het eerste contrast de voormeting vergeleken met de nameting en in het tweede contrast de voormeting met de followupmeting. Uit de analyse van het eerste contrasten is gebleken dat er een significant verschil is tussen de voormeting en nameting, F(1,128) = 20.64, p < Uit het tweede contrast blijkt dat de voormeting eveneens significant verschilt met de followupmeting, F(1,128) = 35.26, p < Dit betekent dat het gevonden effect aanhoudend is en niet verminderd na de nameting. Voor het hoofdeffect Conditie zijn drie contrasten aangemaakt. In het eerste contrast werd de groepsconditie met de onlineconditie vergeleken. In het tweede contrast werd de onlineconditie met de controleconditie vergeleken. In het derde contrast werd gekeken naar een eventueel verschil tussen de groepsconditie met de controleconditie. Uit de analyses van het eerste contrast bleek dat de onlineconditie niet verschilde van de groepsconditie, t(128) =.32, p =.75. De analyses van het tweede contrast lieten zien dat de onlineconditie wel verschilden van de controleconditie, t(128) = -2.58, p =.01. Als laatste bleek uit het derde contrast dat er tevens een verschil is tussen de groepsconditie en de controleconditie, t(128) = , p =.02. Kortom, uit de analyses van de contrasten bleek dat er geen verschil is

22 22 tussen de actieve condities. Tevens verschilden beide actieve condities wel met de controleconditie Resultaten hypothese 2: De preventietraining heeft een positief effect op het verhogen van zelfcompassie. SCS_SF Om te onderzoeken of de preventietraining de mate van zelfcompassie verhoogd is er een mixed ANOVA uitgevoerd voor de SCS_SF. Hieruit blijkt dat er een significant hoofdeffect voor Tijd is gevonden F(1, 103) = 8.83, p =.004, η 2 p =.079, daarentegen heeft het wel of niet ondergaan van een preventietraining geen effect F(2, 103) = 2.52, p =.09 η 2 p =.047. Ook bleek er geen significant interactie effect tussen Tijd en Conditie te zijn, F(2, 103) = 2.84, p =.06, η 2 p =.052. Omdat de SCS_SF enkel is gemeten op de voormeting en de nameting hoeven er geen contrasten aangemaakt te worden voor het hoofdeffect tijd. Uit de resultaten bleek dat er wel een stijging van zelfcompassie is tussen de voormeting en de nameting, maar het effect is niet toe te schrijven aan de preventietraining Resultaten Hypothese 3: De eventuele verhoging van zelfcompassie heeft een mediërende rol op het effect van de preventietraining op de afname van piekeren en rumineren. Uit de resultaten van hypothese 2 blijkt dat de zelfcompassie in de actieve condities niet significant meer is toegenomen in vergelijking met de controleconditie. Door dat hypothese 2 niet bevestigd is, wordt er niet aan de voorwaardes voldaan om hypothese 3 te onderzoeken. De geplande regressies werden om deze reden niet uitgevoerd

23 23 Discussie In deze studie werd de effectiviteit van de selectieve preventietraining Stressless onderzocht op de afname van piekeren en rumineren en wat de mogelijke rol is van een eventuele toename van zelfcompassie. Er werd verwacht dat de preventietraining een afname van piekeren zou genereren. Daarbij was de verwachting dat de preventietraining de mate van zelfcompassie zou verhogen en dat deze verhoging een mediërende rol zou hebben op de afname van piekeren en rumineren. Uit de resultaten bleek dat de preventietraining een afname van piekeren liet zien, proefpersonen die de groep dan wel online preventietraining ondergingen rapporteerden een significante grotere afname op piekeren in vergelijking met de proefpersonen die geen preventietraining ondergingen. Daarnaast was er geen verschil op de mate van piekeren gevonden tussen de proefpersonen uit de onlineconditie en de controleconditie. Deze bevindingen gelden voor zowel op de nameting als op de follow-upmeting. Daarnaast bleek uit de resultaten dat de preventietraining geen afname van rumineren genereerde. Wel bleek uit verdere analyses dat over de gehele tijd heen genomen wel een afname gevonden werd in rumineren, maar dat dit niet toe te schrijven is aan het wel of niet ondergaan van de preventietraining. Uit de resultaten kan tevens geconcludeerd worden dat de preventietraining geen effect heeft op de afname van negatief herhaaldelijk denken. Echter bleken deze resultaten nagenoeg niet significant te zijn. Er bleek namelijk wel een afname te zijn van herhaaldelijk negatief denken op het hoofdeffect van tijd, maar uit de resultaten kan niet geconcludeerd worden dat dit te wijten is aan de preventietrainingen. Het interactie-effect was nagenoeg niet significant, daarentegen kan er kan er wel gesproken worden over een niet- significante trend. Uit de resultaten is tevens gebleken dat de preventietraining geen toename van zelfcompassie genereert. Hoewel het hoofdeffect tijd significant bleek te zijn, wat wil zeggen dat over de tijd heen een toename van zelfcompassie was, bleek dit wederom niet te wijten aan de actieve condities aan gezien het hoofdeffect conditie niet significant was. Tegen de verwachting in bleef er dus tevens een significant interactie-effect uit. Echter was het interactief-effect nagenoeg niet significant en bleek deze vlakbij de significantie-grens van p =.05 te zijn en is hier sprake van een niet significante trend. Hierdoor is denkbaar dat het hoofdeffect tijd vooral door de twee actieve behandelgroepen wordt gedreven. Mogelijkerwijs heeft het uitblijven van een significant interactie-effect te maken met een te lage power. Bij een grotere steekproef zou het interactie-effect mogelijk wel significant kunnen zijn. Omdat er sprake is van een statistische trend en niet van een significant interactie-effect, werd er niet aan de voorwaarde gedaan om een mediatieanalyse uit te voeren. Dit betekent dat de derde hypothese: De toename van zelfcompassie heeft een mediërende rol bij de afname van piekeren en rumineren, niet onderzocht kan worden.

24 24 Uit de resultaten kan geconcludeerd worden dat Hypothese 1: de preventietraining genereert een afname op piekeren en rumineren, volgens de verwachtingen deels bevestigd kan worden. De mate van piekeren neemt daadwerkelijk af door de preventietraining, echter is dit niet het geval bij rumineren. Daarentegen kan geconcludeerd worden dat tegen de verwachting in, zowel Hypothese 2: de preventietraining heeft een positieve effect op de toename van de zelfcompassie van de deelnemers, als Hypothese 3: de verhoging van zelfcompassie speelt een mediërende rol bij het effect van de preventietraining op de afname van piekeren en rumineren, niet ondersteund kunnen worden. Wel moet benaderd worden dat alle gevonden effecten een daling in piekeren en rumineren laten zien of een stijging in zelfcompassie maar dat er geen uitspraak gedaan kan worden, op de resultaten van piekeren na, of deze effecten toe te schrijven zijn aan de werking van de training. Gezien de zoektocht naar een effectieve selectieve preventietraining is het zoals eerder aangegeven (Brosschot et al., 2006; Ehring & Watkins, 2008) van belang om de aandacht te richten op risicofactoren voor het ontstaan van angststoornissen en depressie. Ehring en Watkins (2008) gaven aan dat negatief repetitief denken, bestaande uit zowel piekeren als rumineren, een risicofactor is. Beide zouden causaal zijn voor het ontwikkelen van angststoornissen en depressie (Watkins, 2008;Nolen-Hoeksema, Wisco, & Lyubomirsky, 2008). Uit deze studie blijkt echter dat wanneer op dit risicofactor ingegrepen wordt de training enkel op de mate van piekeren een afname laat zien. De proefpersonen die aan zowel de groep als de onlinetraining deel namen rapporteerde minder last te hebben van piekeren. Dit in tegenstelling tot de proefpersonen die niet aan een training hadden deelgenomen. Er blijkt tevens dat er geen verschil is op de mate van piekeren tussen de deelnemers aan de onlinetraining en de groepstraining. Wel is er op te merken dat er bij de onlinetraining meer uitval van proefpersonen bleek te zijn in vergelijking bij de groepstraining. Het is denkbaar dat proefpersonen bij de onlinetraining minder gecommitteerd zijn aan de training omdat zij de training individueel doorlopen hebben en daarom minder plichtsgetrouw kunnen zijn. In tegenstelling tot het onderzoek van Kenardy et al.(2003), waar de effectiviteit van een onlinepreventie training onderzocht werd maar waar niet vergeleken werd met een groepstraining, kan deze studie dus wel een meer gedegen uitspraak doen over een eventueel voordeel van een onlinetraining. Het voordeel van de onlinetraining boven de groepstraining is dat met een hogere kosteneffectiviteit hetzelfde effect gegenereerd kan worden.