UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar SYRINGOMYELIE EN CHIARI-LIKE MALFORMATIE BIJ DE HOND door Lien BRANDS Promotor: Prof. dr. P. Simoens Literatuurstudie in het kader van de Masterproef

2 De auteur geeft de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur is niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.

3 VOORWOORD Ik wil iedereen bedanken die heeft bijgedragen bij het tot stand komen van deze literatuurstudie. In eerste instantie wil ik mijn promotor Prof. Dr. Simoens bedanken, die mij ondanks zijn drukke agenda wilde begeleiden bij deze literatuurstudie, en steeds weer de tijd vond om mijn proefversies na te lezen, en mij advies te geven. Eveneens een woord van dank aan Prof. Dr. Sys voor het opfrissen van mijn kennis van de fysica in verband met de wet van Bernoulli. Ook wil ik mijn ouders bedanken voor hun steun en hulp gedurende de voorbije jaren, ze geven mij de kans om mijn droom waar te maken. Een speciale dank gaat uit naar mijn papa, van wie ik de liefde voor het dierenartsenvak van jongs af aan meekreeg. Tot slot wil ik een kort dankwoordje richten aan mijn zus Lore, voor het inspirerende en motiverende gezelschap tijdens het studeren en tijdens het schrijven van deze literatuurstudie.

4 INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING INLEIDING LITERATUURSTUDIE Syringomyelie Definitie van syringomyelie Classificatie van syringomyelie Incidentie en predispositie van syringomyelie secundair aan Chiari-like malformatie Chiari malformatie Definitie Chiari malformatie bij de mens Chiari type I malformatie Chiari type II malformatie Chiari type III malformatie Chiari-like malformatie bij de hond Terminologie en definitie Erfelijke aanleg Morfologische aspecten van de Chiari-like malformatie Pathofysiologie van syringomyelie Normale dynamiek van cerebrospinaal vocht Water-hammer theorie van Gardner Suck and slosh effect van Williams Theorie van Ball en Dayan Ventieltheorie van Oldfield Intramedullaire pulsdruktheorie Vasculaire theorie van Levine Symptomen Bespreking LITERATUURLIJST... 17

5 SAMENVATTING Syringomyelie is een aandoening van het centrale kanaal van het ruggenmerg, gekenmerkt door holtevorming in het ruggenmergparenchym, waarbij de symptomen bij de hond kunnen variëren van fantoomkrabben tot ernstigere centraal zenuwstoornissen. De meest voorkomende oorzaak van syringomyelie bij de hond is een Chiari-like malformatie, een erfelijke wanverhouding tussen het volume van de meest caudale schedelstructuren en de caudale hersendelen, waardoor de caudale delen van het cerebellum het foramen magnum gaan obstrueren. Een Chiari-like malformatie ontstaat door een gestoorde embryonale ontwikkeling van de caudale schedelstructuren, maar over het precieze mechanisme van ontstaan bestaat nog discussie. Ook omtrent de pathofysiologie van de holtevorming in het ruggenmerg bestaan er vele hypothesen, waarvan er echter nog geen enkele bewezen is. In deze literatuurstudie wordt de definitie, classificatie en incidentie van syringomyelie bij honden gegeven, waarna dieper wordt ingegaan op de definitie en embryologische veranderingen die plaatsvinden ter hoogte van de schedel bij Chiari-like malformatie. In het tweede deel van deze literatuurstudie worden de meest belangrijke hypothesen omtrent de ontwikkeling van ruggenmergparenchymholtes overlopen. Key words: Chiari-like malformation Dog Spinal Cord - Syringomyelia Syrinx

6 1 INLEIDING Syringomyelie secundair aan Chiari-like malformatie (CM/SM) is een zeer pijnlijke aandoening, en betekent zowel voor de hond als voor de eigenaar een echte lijdensweg. Door de extreme pijn die deze dieren lijden, wordt er vaak beslist om deze honden te euthanaseren om het dierenleed enigszins te beperken. CM/SM wordt vooral gezien bij brachycefale (dwerg)rassen, vooral de Cavalier King Charles Spaniël en de Griffon Bruxellois lijken oververtegenwoordigd te zijn. De incidentie van deze aandoening in de totale hondenpopulatie is niet gekend, maar binnen de populatie van de Cavalier King Charles spaniëls werd de incidentie van Chiari-like malformatie geschat op 95%, de helft hiervan zou ook syringomyelie vertonen 23. Ook in de populatie van Griffons Bruxellois is Chiari-like malformatie een vaak voorkomende aandoening 30. Ondanks het feit dat deze aandoening bij bepaalde hondenrassen zo frequent voorkomt, werd CM/SM pas in 1997 voor het eerst geïdentificeerd en beschreven bij honden 21. Dit is waarschijnlijk te wijten aan het feit dat pas toen MRI-faciliteiten beschikbaar werden voor de diergeneeskunde 23,26. Ondanks de talrijke onderzoeken die de laatste 10 jaren gevoerd zijn naar CM/SM bij de hond, heeft men de precieze etiologie van de gestoorde schedelontwikkeling bij de Chiari-like malformatie nog niet kunnen achterhalen. Ook het mechanisme van de holtevorming in het ruggenmerg is nog niet bekend, hierover bestaan er meerdere hypothesen, waarvan er echter geen enkele bewezen is. In deze literatuurstudie worden de belangrijkste morfologische aspecten van de hondenschedel bij Chiari-like malformatie besproken, en wordt er getracht een overzicht te geven van de hypotheses die verondersteld worden aan de basis te liggen van de holtevorming in het ruggenmerg bij syringomyelie. 2

7 2 LITERATUURSTUDIE 2.1 SYRINGOMYELIE Definitie van syringomyelie Met syringomyelie bedoelt met alle afwijkingen waarbij er zich vochthoudende holtes ontwikkelen in het parenchym van het ruggenmerg, waarbij die holtes al dan niet in verbinding staan met het centrale ruggenmergkanaal. Zo n holte noemt men een syrinx 4,5,22,23,24,26,31,36. Het woord syrinx betekent letterlijk rietstengel. Volgens de Griekse mythologie was Syrinx een bloedmooie bosnimf, die bemind werd door de afstotelijke god Pan. Syrinx raakte echter in paniek door het afschuwelijke uiterlijk van Pan, en sloeg op de vlucht. Uiteindelijk bereikte de nimf de rivier Landon, die ze niet kon passeren. Wanhopig smeekte ze de Oppergod Zeus om hulp, die haar net op tijd veranderde in riet. Pan was zo teleurgesteld dat hij het riet uitrukte en zuchtte, hierdoor ontdekte hij de mooie tonen die daarbij ontstonden, en bond de rietstengels samen tot een panfluit 1. Net zoals in een rietstengel kan de vorm van de holte in het ruggenmerg een geheel zijn van holtes (haustra), die al dan niet met elkaar verbonden zijn 18,23, Classificatie van syringomyelie Historisch maakte men een morfologisch onderscheid tussen hydromyelie en syringomyelie, waarbij hydromyelie gedefinieerd werd als een dilatatie van het centrale kanaal in het ruggenmerg, afgelijnd met ependym, terwijl de term syringomyelie werd gebruikt voor cysten die begrensd zijn door gliaweefsel en niet in contact staan met het centrale kanaal. Later ontdekte men dat deze indeling slechts theoretisch was. Immers, indien bij hydromyelie de cyste sterk gaat uitbreiden, gaat de ependymaflijning verloren en zal het vocht vrijkomen in het ruggenmergparenchym. Daarom werden later al deze afwijkingen gegroepeerd onder de term syringomyelie 15,26,31. Ook werd syringomyelie traditioneel ingedeeld in communicerende en niet-communicerende syringomyelie. Deze indeling is echter verouderd, omdat die terminologie verwijst naar een communicatie tussen de syrinx en de vierde hersenventrikel, terwijl recenter is aangetoond dat dergelijke verbinding slechts in een klein percentage van de patiënten voorkomt 26,31. De niet-communicerende vorm van syringomyelie ontstaat secundair aan een primaire afwijking aan het ruggenmerg, zoals een neoplasie, een vasculaire abnormaliteit, trauma, schimmelinfectie, tuberculose of arachnoïditis 8,20,26,31. Hierbij bevat de syrinx een proteïnerijke vloeistof 26. Bij het communicerende type ontstaat de syrinx door verstoring van de dynamica van het cerebrospinaal vocht ten gevolge van een obstructie of vernauwing van het foramen magnum. Dit kan te wijten zijn aan arachnoïditis 30, maar is meestal het gevolg van een afwijking van de schedel, de Chiari-like malformatie 26,31. Deze literatuurstudie zal dan ook handelen over syringomyelie secundair aan de Chiari-like malformatie. 3

8 Over de samenstelling van het vocht in de ruggenmergcyste bij communicerende syringomyelie zijn niet alle auteurs het eens. Volgens sommige onderzoekers 20,31 is dit identiek of sterk gelijkend op cerebrospinaal vocht, maar recentere studies doen vermoeden dat het eerder een plasmafiltraat uit de capillairen en venules van het ruggenmerg is 12,13,16,18, Incidentie en predispositie van syringomyelie secundair aan Chiari-like malformatie De incidentie van syringomyelie in aansluiting met Chiari-like malformatie (CM/SM) lijkt de laatste decennia enorm toegenomen te zijn bij honden 7,9,10,23,26. Deze stijging is waarschijnlijk te wijten aan de toenemende populariteit van brachycefale dwergrassen die vaak gepredisponeerd zijn voor deze afwijking, en vooral aan het beschikbaar worden van MRI-faciliteiten voor de diergeneeskunde 23,26. Er bestaat een raspredispositie voor brachycefale dwergrassen; vooral de Cavalier King Charles Spaniël en de Griffon Bruxellois lijken een bijzondere aanleg te hebben voor de ontwikkeling van CM/SM 7,10,18,26,30. Voor de Cavalier King Charles Spaniël wordt de incidentie van Chiari-like malformatie geschat op 95%; 50% hiervan zou ook syringomyelie ontwikkelen 23. Van deze honden met SM/CM zou dan 35% klinische symptomen vertonen 25. Binnen de populatie van Griffons Bruxellois werd de incidentie van 60,7% voor de Chiari-like malformatie vastgesteld; van deze dieren zou 61,7% syringomyelie ontwikkelen 30. Verder werd de afwijking beschreven bij Yorkshire Terriërs, Maltezers, Toypoedels 10,23,35, Chihuahua s, Bichons Frisé, Mopshondjes, Shih-Tzu s, Pekinezen, Dwergpinchers 10,23, Dwergteckels, Dwergkeesjes, Staffordshire Bull Terriërs, Boston Terriërs, Franse Buldoggen 23 en West Highland White Terriërs 10. In geen enkel onderzoek werd een verband gevonden tussen CM/SM en vachtkleur of geslacht 18,23,28,29. Honden van alle leeftijden kunnen symptomen ontwikkelen, maar bij de meeste honden worden de symptomen voor het eerst opgemerkt op een leeftijd van 6 maanden tot 2 jaar CHIARI MALFORMATIE Definitie Een Chiari malformatie is een aangeboren wanverhouding tussen het volume van de meest caudale schedelstructuren (fossa cranii caudalis) en de caudale hersenstructuren (cerebellum en hersenstam). Daarbij bevinden de meest caudale delen van het cerebellum zich relatief meer naar caudaal, en ontstaat obstructie van het foramen magnum, waardoor de dynamiek van het cerebrospinaal vocht verstoord wordt 4,10,23,26,31,34,35. 4

9 2.2.2 Chiari malformatie bij de mens Chiari type I malformatie Dit type is de meest voorkomende vorm van Chiari malformatie bij de mens, en vertoont gelijkenis met de afwijking die gezien wordt bij honden 17,26. Bij deze congenitale afwijking is de wanverhouding tussen de hersen- en schedelstructuren waarschijnlijk te wijten aan een deformatie van de schedel. Hierbij puilen enkel de cerebellaire tonsillen uit tot in of doorheen het foramen magnum tot in het vertebraal kanaal 7,14,17, Chiari type II malformatie Dit is een congenitale stoornis in de ontwikkeling van het cerebellum en de hersenstam, die vaak geassocieerd is met myelomeningocoele en hydrocephalus. Hierbij zal het gedeelte van de hersenen dat gaat herniëren doorheen het foramen magnum in regel groter zijn dan bij een Chiari type I malformatie 8,14,26,29,32, Chiari type III malformatie Bij Chiari type III malformatie is een schedeldefect aanwezig waardoor een encefalocoele uitpuilt in de occipitale of cervicale regio. Deze afwijking komt maar heel zelden voor Chiari-like malformatie bij de hond Terminologie en definitie Bij de hond komt er een afwijking voor die erg gelijkt op de humane Chiari type I malformatie 26,28,29. Voor deze aandoening worden er vele verschillende benamingen gebruikt in de literatuur, zo vindt men vaak Chiari (type I) malformatie 4,8,17,26,31 en Caudal occipital malformation syndrome 4,10,26. In 2007 werd tijdens een Round table meeting door Cappello en Rusbridge Chiari-like malformatie gekozen als eenduidige term om deze aandoening bij de hond te omschrijven 4, omdat deze afwijking wel sterk gelijkt op de humane Chiari type I malformatie, terwijl er toch enkele belangrijke verschillen zijn. Zo hebben honden geen cerebellaire tonsillen, en zijn het de pyramis vermis en uvula vermis (dit zijn de meest caudale structuren van het cerebellum) die door het foramen magnum gaan uitpuilen 10,21,26, Erfelijke aanleg Bij stamboomonderzoek van 45 Cavalier King Charles Spaniels met CM/SM door Rusbridge en Knowler 28 vond men dat al deze aangetaste honden afstamden van vier populaire fokdieren. Bij verder onderzoek van de stambomen van deze vier belangrijke fokdieren vond men dat deze vier honden afstamden van een teef geboren in De resultaten van deze studie doen dus vermoeden dat Chiari-like malformatie een erfelijke aandoening is, waarbij de teef geboren in 1956 verondersteld wordt de bron te zijn van het defectieve gen. 5

10 De precieze manier van overerving is nog niet bekend, maar Rusbridge en Knowler 28 vermoeden dat de Chiari-like malformatie autosomaal recessief overerft, waarbij dus beide ouders het genetisch defect moeten dragen om aangetaste nakomelingen voort te brengen, maar de onderzoekers suggereren ook een complexer patroon van overerving zoals onvolledige penetrantie of polygenetische overerving Morfologische aspecten van de Chiari-like malformatie Er bestaat een algemeen vermoeden dat een congenitale misvorming van de fossa cranii caudalis een belangrijke rol speelt in het ontstaan van Chiari-like malformatie en syringomyelie 5,7,8,9,10,11,15,17,24,30,31. De fossa cranii caudalis is het deel van de schedelholte waar het cerebellum en de hersenstam op rusten. Deze fossa strekt zich uit van de crista petrosa en het dorsum sellae turcicae tot aan het foramen magnum 11, en wordt gevormd door de verschillende delen van het os occipitale, die door Rusbridge et al. 30 worden aangeduid als het os supraoccipitale, het os basioccipitale en de twee ossa exoccipitalia. Bij een afwijkende morfologie van de fossa cranii caudalis zou er onvoldoende ruimte zijn voor het cerebellum en de hersenstam, waardoor deze structuren doorheen het foramen magnum gaan uitpuilen 17,18,30,31,34. Zoals vermeld lijken brachycefale rassen zoals de Cavalier King Charles Spaniël en de Griffon Bruxellois gepredisponeerd te zijn voor het ontwikkelen van CM/SM. Hierdoor vermoeden sommige onderzoekers dat de hypoplastische fossa cranii caudalis bij Chiari-like malformatie een vergaande vorm van brachycefalie is, waarbij er bovenop de brachycefale schedelveranderingen een additionele onderontwikkeling van de beenderige schedelstructuren ontstaat 30,31,34,35. De normale brachycefale schedel heeft een ronder schedeldak en een kortere schedelbasis 30,34 (Figuur 1), als gevolg van een deficiënte groei van het os basioccipitale en os basisphenoidale en door craniosynostosis (i.e. premature sluiting) van één of meerdere craniale suturae 30. De occipitale hypoplasie bij Chiari-like malformatie zou het gevolg zijn van craniosynostosis van de sutura lambdoidea 9,11,30 met als gevolg een verdere verkorting van de schedelbasis 30. Rusbridge et al. 30 vermoeden dat deze verkorting in een reeds brachycefale schedel zal leiden tot compensatorische veranderingen in de schedelgroei en gaat resulteren in een verlenging van de ossa parietalia, waardoor de schedel een boller aspect krijgt. Verder veronderstelt men dat bij Chiari-like malformatie het os supraoccipitale abnormaal is en een ingedeukte vorm heeft 30,34. Deze veranderingen in de schedelvorm zijn weergegeven in figuur 1. 6

11 Fig. 1. Vergelijking van de schedelvormen van een mesocefale dwergpoedel zonder Chiari-like malformatie, een Griffon Bruxellois zonder Chiari-like malformatie en een Griffon Bruxellois met Chiari-like malformatie. De rode lijn (a) schetst de vorm van de ossa parietalia en het os interparietale, de blauwe lijn (b) schetst de vorm van het os supraoccipitale, en de gele lijn (c) geeft de vorm van het basicranium (Uit Rusbridge et al., 2009). Er zijn een aantal morfometrische studies uitgevoerd bij Cavalier King Charles Spaniëls, met de bedoeling een verband aan te tonen tussen de afmetingen van de fossa cranii caudalis en het voorkomen van Chiari-like malformatie en syringomyelie 6. Carrera et al. 6 vonden dat Cavalier King Charles Spaniëls een kleinere fossa cranii caudalis hadden in vergelijking met mesocefale honden. Dit verschil was nog meer uitgesproken als men Cavalier King Charles Spaniëls met CM/SM vergeleek met mesocefale honden. Cerda-Gonzalez et al. 7 en ook Driver et al. 11 menen daarentegen dat bij Cavaliers King Charles Spaniëls de grootte van de fossa cranii caudalis niet geassocieerd is met syringomyelie. Nog andere onderzoekers kwamen tot de vaststelling dat er hondenrassen zijn die eenzelfde fossa cranii caudalis volume hebben als de Cavalier King Charles Spaniël, waarbij geen Chiari-like malformatie en syringomyelie wordt gezien 9,34. Hieruit concludeerden ze dat een te kleine fossa cranii caudalis op zichzelf niet kan leiden tot Chiari-like malformatie. Er moeten dus nog andere factoren zijn die meespelen in de ontwikkeling van Chiari-like malformatie en die de Cavalier King Charles Spaniël predisponeren voor CM/SM 9,34. In een recente studie werd er aangetoond dat Cavalier King Charles Spaniëls proportioneel een kleinere fossa cranii caudalis hebben dan Labradors, maar dat er proportioneel eenzelfde volume aan parenchym in de fossa cranii caudalis aanwezig is. In vergelijking met andere dwergrassen had de Cavalier King Charles Spaniël proportioneel hetzelfde fossa-volume, maar proportioneel een groter volume aan parenchym 9. Deze wanverhouding tussen het volume van de schedel en het volume van de hersenen bij de Cavalier King Charles Spaniël zou veroorzaakt kunnen worden door een embryonale paraxiale mesoderminsufficiëntie 9,11,34, waarbij de communicatie tussen het paraxiale mesoderm en de craniale somieten enerzijds en de sluitende neuraalbuis anderzijds verstoord is, met als gevolg een verlies in coördinatie tussen schedel- en hersengroei 11. In een morfometrische studie bij de Griffon Bruxellois konden Rusbridge et al. 30 Chiari-like malformatie en syringomyelie voorspellen met een waarschijnlijkheid van 87 percent, en een specificiteit van 78 percent, aan de hand van een verhouding tussen twee metingen op schedelradiografieën. Deze ratio 7

12 werd berekend door de hoogte van de schedel ter hoogte van protuberantia occipitalis externa (afmeting C op figuur 2) te delen door de lengte van het caudale deel van het cranium (afmeting D op figuur 2). Fig. 2. Metingen op schedelradiografieën bij een Griffon Bruxellois zonder CM/SM (links), en een Griffon Bruxellois met CM/SM (rechts). Op de bovenste 2 radiografieën werd er een doorlopende lijn getrokken van het rostrale punt van het os nasale (punt 1) die het os basioccipitale volgt en door het dorsale punt van het atlantooccipitaal gewricht loopt. Rond de bulla tympanica werd een eivormige stippellijn getekend. Het punt waar de doorlopende lijn de stippellijn kruist, wordt op de onderste radiografieën punt 2 genoemd, en de zone van de sutura lambdoidea wordt als punt 4 aangeduid. Punt 5 wordt bekomen door het tekenen van een loodlijn vanuit punt 4 op de volle lijn. De afmetingen die van belang zijn voor het voorspellen van CM/SM zijn: C, die loopt van de sutura lambdoidea tot het loodlijnpunt op de volle lijn, en D, die verloopt van punt 2 tot punt 5 (Uit Rusbridge et al., 2009). Scrivani et al. 35 beschreven bij dwergrassen een verband tussen CM/SM en kleine frontale sinussen, en concludeerden hieruit dat CM/SM bij dwergrassen een gevolg is van een afwijkende ontwikkeling die niet beperkt is tot de fossa cranii caudalis, maar waarin ook het supratentoriale deel van de schedel betrokken is. Rusbridge et al. 30 suggereren dat de kleine frontale sinussen ontstaan ten gevolge van een reeds gereduceerd volume van de frontale sinussen bij brachycefale honden, in combinatie met compensatoire veranderingen die de schedel ondergaat bij Chiari-like malformatie om het cerebrum voldoende ruimte te bieden. 8

13 2.3 PATHOFYSIOLOGIE VAN SYRINGOMYELIE In wat volgt zal een overzicht gegeven worden van de verschillende hypothesen omtrent het onderliggende mechanisme van de syrinxvorming. Al deze theorieën zijn gebaseerd op de veronderstelling dat de holtevorming gebeurt als een gevolg van een verstoorde vloei van het cerebrospinaal vocht. Om dit goed te begrijpen wordt er eerst kort ingegaan op de normale dynamiek van het cerebrospinaal vocht Normale dynamiek van cerebrospinaal vocht Het cerebrospinaal vocht wordt actief gesecreteerd door de plexus choroideus in de ventrikels, en vloeit van de laterale ventrikels naar het derde ventrikel via het foramen interventriculare. Dan stroomt het cerebrospinaal vocht via de aquaeductus mesencephali naar het vierde ventrikel. Vanuit het vierde ventrikel vloeit het voor een klein deel naar het centrale kanaal van het ruggenmerg, maar het meeste vocht stroomt via de aperturae laterales ventriculi IV naar de subarachnoïdale ruimte rond de hersenen en het ruggenmerg 19. In de subarachnoïdale ruimte beweegt het cerebrospinaal vocht heen en weer tussen de subarachnoïdale ruimte in de schedel en de subarachnoïdale ruimte in de wervelkolom. De drijvende kracht achter deze bewegingen is de hartcyclus. Tijdens de systole zetten de hersenen uit doordat de intracraniale arteriën dilateren; deze pulsaties zetten zich voort in het cerebrospinaal vocht waardoor dit vocht naar caudaal beweegt. Tijdens de diastole zal de cerebrospinale vloeistof terug rostraalwaarts bewegen 10,20,26, zoals afgebeeld in figuur 3. Algemeen wordt aangenomen dat de resorptie van het cerebrospinaal vocht uit de subarachnoïdale ruimte gebeurt door de villi arachnoidales 19, maar recentere onderzoeken naar de intracraniale dynamiek van cerebrospinaal vocht, waarbij er gebruik gemaakt werd van flow-gevoelige MRI en radionuclide cisternografie, doen vermoeden dat het cerebrospinaal vocht wordt geresorbeerd door capillairen in het centraal zenuwstelsel en niet door de granulationes arachnoideales 12. Fig. 3. Rostrale respectievelijk caudale stroming van cerebrospinaal vocht bij diastole respectievelijk systole (Uit Oldfield et al., 1994). 9

14 2.3.2 Water-hammer theorie van Gardner Gardner et al. (1950) beschreven voor het eerst de associatie tussen Chiari malformatie en syringomyelie, en stelden de Water-hammer theorie voor. Hierbij veronderstelden zij dat een Chiarilike malformatie leidde tot een obstructie van het foramen magnum en tot een partiële obstructie van de aperturae laterales ventriculi quarti, waarlangs de cerebrospinale vloeistof het vierde ventrikel verlaat naar de subarachnoïdale ruimte. Een gevolg hiervan zou zijn dat de tijdens de systole gegenereerde drukgolven het cerebrospinaal vocht in het centrale kanaal persen 10,16,20,26, Suck and slosh effect van Williams Williams (1976) 38 verwierp de theorie van Garder en al. (1958), want volgens hem zou een obstructie van de aperturae laterales ventriculi quarti immers leiden tot hydrocephalus, hetgeen slechts in 8% van de patiënten met een Chiari-malformatie werd gezien 16. Williams (1976) 38 beschreef het suck effect 16,26,38, waarin hij beweerde dat snelle intrathoracale en intra-abdominale drukveranderingen een belangrijke rol spelen in het ontstaan van syringomyelie. Immers, als de intrathoracale/intra-abdominale druk stijgt -zoals onder andere het geval is bij Valsalvamanoeuvres zoals hoesten of niezen- leidt dit tot verwijden van de epidurale venen in het wervelkanaal. Hierdoor wordt het cerebrospinaal vocht naar de subarachnoïdale ruimte in de schedel geduwd. Bij patiënten met Chiari-like malformatie zal het cerebrospinaal vocht door de obstructie van het foramen magnum niet vlot kunnen terugvloeien naar de subarachnoïdale ruimte in het wervelkanaal na het beëindigen van het manoeuvre van Valsalva. Zo wordt er een onderdruk gecreëerd in de subarachnoïdale ruimte rond het ruggenmerg, waardoor er cerebrospinale vloeistof uit het vierde hersenventrikel wordt aangezogen naar het centrale kanaal. Deze theorie is dus eveneens gebaseerd op de aanwezigheid van een open verbinding tussen de vierde hersenventrikel en het centrale kanaal. Met deze theorie kon men ook de expansie van de syrinx verklaren; dit werd het slosh effect genoemd. De onderdruk in de subarachnoïdale ruimte, gecreëerd bij een Valsalva-manoeuvre, zal namelijk een drukgolf veroorzaken in de vloeistof die zich in de cyste bevindt, waardoor deze holte zal uitbreiden 10,20,26,31, Theorie van Ball en Dayan Ball en Dayan 2 behielden de hypothese van Williams (1976) dat het verwijden van de epidurale venen in het wervelkanaal de drijvende kracht vormt, maar beweerden dat het cerebrospinaal vocht bij Valsalva-manoeuvres niet naar de intracraniale subarachnoïdale ruimte wordt gedreven, maar rechtstreeks in het ruggenmergparenchym wordt geperst via de Virchow-Robin ruimten Ventieltheorie van Oldfield Zowel de theorie van Gardner et al. (1950) als het suck en slosh effect van Williams (1976) werden in een latere studie van Oldfield et al. 20 verworpen. In dit onderzoek kon men immers met MRI noch met echografie een open verbinding tussen de vierde hersenventrikel en het centrale kanaal vaststellen. 10

15 In ditzelfde onderzoek werd de ventieltheorie naar voren geschoven. Hierbij wordt er verondersteld dat bij iedere arteriële pulsatie in de hersenkamers het caudale deel van het cerebellum naar achteren wordt verplaatst en aldus het foramen magnum obstrueert en daarbij functioneert als een soort ventiel. Hierdoor ontstaan er voortdurend versterkte systolische drukgolven in het cerebrospinaal vocht in de spinale subarachnoïdale ruimte, waardoor het cerebrospinaal vocht in het ruggenmergparenchym wordt geperst. Deze theorie geeft verder ook een verklaring voor de progressie van een bestaande syrinx. De versterkte systolische drukgolven zullen immers ook inwerken op de wanden van de reeds gevormde syrinx, waardoor deze cyste wordt samengedrukt en het syrinxvocht caudaalwaarts wordt verplaatst met als resultaat vergroting van de syrinx 8,16,20,26,31. Fig. 4. Bij de Chiari malformatie treedt een obstructie op van de heen en weer bewegende stroming van het cerebrospinaal vocht in de subarachnoïdale ruimte door het cerebellum. Tijdens de systole (rechts), wanneer de hersenen uitzetten doordat de intracraniale arteriën uitzetten, wordt het herniërende caudale deel van het cerebellum naar achteren verplaatst, en functioneert hierdoor als een soort ventiel. De versterkte systolische drukgolven die hierdoor in de spinale subarachnoïdale ruimte ontstaan, persen het cerebrospinaal vocht in het ruggenmergparenchym (Uit Oldfield et al., 1994) Intramedullaire pulsdruktheorie Deze theorie, gebaseerd op experimenteel onderzoek bij labaratoriumdieren,werd in 2001 voorgesteld door Josephson et al. 13 en geeft een algemene verklaring voor het ontstaan van syringomyelie, ongeacht de etiologie ervan. Hierbij veronderstelt men dat bij een traumatische obstructie van het foramen magnum de transmissie van de systolische drukgolf in het cerebrospinaal vocht naar de distale subarachnoïdale ruimte verhinderd wordt, waardoor er een verhoogde transmissie (Fig. 5a) en reflectie (Fig. 5b) van de drukgolf op het ruggenmergweefsel ontstaat. Zo ontstaat er een verhoogde druk in het ruggenmergparenchym, en een verminderde druk in de subarachnoïdale ruimte. Bovendien zal de subarachnoïdale druk bijkomend verlaagd worden door het Venturi-effect: een vloeistof die doorheen een vernauwing moet passeren, ondergaat een snelheidsverhoging waardoor er op die plek een 11

16 drukverlaging ontstaat (theorie van Bernoulli: de totale mechanische energie van de vloeistof blijft constant). Deze drukveranderingen hebben een zuigend effect op het ruggenmerg, met als gevolg een herhaaldelijke mechanische verwijding van het ruggenmerg. De daarop volgende holtevorming ontstaat door de accumulatie van extracellulair vocht uit de microcirculatie van het ruggenmerg. Eens de syrinx gevormd is, kan deze het ruggenmerg dilateren en zo de subarachnoïdale ruimte verder vernauwen, waardoor het Venturi-effect versterkt wordt, en de syrinx verder zal uitgroeien 12,13,26. Fig. 5. Posttraumatische ontwikkeling van syringomyelie. Door een verworven obstructie in de subarachnoïdale ruimte wordt de druktransmissie naar de distale subarachnoïdale ruimte verhinderd. De drukgolf zal hierdoor op het ruggenmergweefsel worden overgezet ter hoogte van de obstructie, waardoor er distaal van de obstructie een lagere subarachnoïdale druk en een hogere druk in het ruggenmergparenchym ontstaat, hetgeen een zuigend effect heeft op het ruggenmergparechym, met dilatatie van het centrale kanaal tot gevolg (a), De drukgolf kan ook gereflecteerd worden op het ruggenmergparenchym ter hoogte van de obstructie, waardoor op deze plaats herhaalde mechanische verwijding van het ruggenmerg ontstaat met vorming van een syrinx (b). Bij partiële obstructies speelt ook het Venturi-effect een rol, waarbij het cerebrospinaal vocht dat door deze vernauwing gaat passeren een snelheidsverhoging en een drukverlaging ondergaat. Ook dit geeft een herhaalde mechanische verwijding van het ruggenmerg, waardoor er een holte in het ruggenmerg ontstaat (c) (Uit Rusbridge et al., 2006). Bij syringomyelie secundair aan een Chiari-like malformatie (Figuur 6) moet men echter ook rekening houden met het feit dat de ventielbeweging van het verplaatste caudale deel van het cerebellum de (intracraniale) systolische drukgolftransmissie naar de distale subarachnoïdale ruimte verhoogt, waardoor er net distaal van het foramen magnum een hoge-drukcompartiment ontstaat 12,13,26. Hierdoor zal de lage druk ten gevolge van het Venturi-effect ter hoogte van het geobstrueerde foramen magnum snel geëgaliseerd worden. Maar ter hoogte van een meer caudaal gelegen fysiologische vernauwing van de subarachnoïdale ruimte, zoals bijvoorbeeld de intervertebrale discus tussen de axis en de derde halswervel, zou het Venturi-effect niet beperkt worden, en bijgevolg resulteren in een verlaagde hydrostatische druk in de subarachnoïdale ruimte. Dit zou dan ook 12

17 verklaren waarom de syrinx op een afstand van het geobstrueerde foramen magnum kan ontstaan 16,26. Fig. 6 Ontwikkeling van syringomyelie secundair aan een Chiari malformatie. De ventielbeweging van het gehernieerde deel van het cerebellum zal de systolische drukverschil caudaal van de obstructie verhogen, hier ontstaat een hoge druk compartiment, dat het Venturi-effect ter hoogte van de obstructie zal egaliseren. De tussenwervelschijf tussen de axis en de derde halswervel zou echter een fysiologische vernauwing van het wervelkanaal vormen, en hier zou het Venturi-effect niet beperkt worden; dit zou kunnen leiden tot een verlaagde subarachnoïdale hydrostatische druk, met herhaalde mechanische verwijding van het ruggenmergparenchym tot gevolg (Uit Rusbridge et al., 2006) Vasculaire theorie van Levine In deze recentste theorie veronderstelt Levine 16 dat een obstructie van de subarachnoïdale ruimte ter hoogte van het foramen magnum ten gevolge van een Chiari-like malformatie een verschil in cerebrospinale vloeistofdruk aan de beide zijden van de obstructie veroorzaakt, waardoor de cerebrospinale vloeistofdruk craniaal van de blokkade hoger is dan caudaal ervan. Als gevolg hiervan zullen de bloedvaten vóór de blokkade collaberen, terwijl de bloedvaten achter de blokkade dilateren. Deze gedilateerde bloedvaten veroorzaken een mechanische stress op het ruggenmerg, die de bloedruggenmergbarrière beschadigt, waardoor ultrafiltratie van het plasma mogelijk is. Dit proteïnearme vocht zal dan accumuleren in het beschadigde ruggenmergparenchym 16, SYMPTOMEN De neurologische symptomen bij Chiari-like malformatie en syringomyelie kunnen zeer variabel zijn 17. Bovendien vertoont slechts een minderheid van alle honden met CM/SM klinische symptomen 27,30. Bij CM/SM zal de zich ontwikkelende syrinx het ruggenmerg beschadigen; meestal zullen de grijze stof van de dorsale hoorn van het ruggenmerg en de overkruisende vezels van de spinothalamische baan, die verantwoordelijk is voor perceptie van pijn en temperatuur, als eerste worden aangetast 11,26,28,31 (Figuur 7B). Hierdoor ontstaat een verstoorde neuronale verwerking in het 13

18 zenuwstelsel, waardoor aangetaste dieren pijn ervaren ter hoogte van het aangetaste dermatoom 17,18,23,25,26. Men vermoedt dat deze pijn zich vooral uit onder de vorm van allodynie (i.e. een normaal niet pijnlijke stimulus die als pijnlijk wordt ervaren) 25,27 en dysesthesie waarbij er een (spontaan of door een prikkel uitgelokt) tintelend, jeukend of pijnlijk onaangenaam gevoel wordt ervaren 25,26,27,31. Honden met dysesthesie gaan vaak krabben aan de schouder, nek en het oor, meestal unilateraal en zonder echt huidcontact te maken 10,21,26,31. Dit fantoomkrabben wordt vooral gezien bij aangelijnd wandelen, zeker als de halsband aangetrokken wordt, en gaat vaak opvallend toenemen bij opwinding, inspanning en blaffen 21,31. De pijn is vaak ook houdingsgerelateerd, waardoor aangetaste honden liefst met opgeheven hoofd slapen 23,26. Andere types van pijn die bij CM/SM zouden voorkomen zijn hyperesthesie (i.e. een overdreven reactie op een pijnlijke prikkel) 10,28 en paresthesie, waarbij de hond een abnormaal gevoel heeft dat echter niet onaangenaam is 10,26,31. Rusbridge et al. 25 toonden dat pijn vooral werd gezien bij grote, lange en asymmetrische holtes in het dorsale ruggenmergparenchym, en menen dat vooral de diameter van de syrinx geassocieerd is met het voorkomen van pijn. Ook Cerda-Gonzalez et al. 7 bemerkten dat bij honden met ernstige klinische symptomen de syrinx een relatief groter deel van het ruggenmerg innam. Lu et al. 17 daarentegen vonden geen verband tussen de lengte van de syrinx en de ernst van de klinische symptomen. Bij verdere uitbreiding van de syrinx in de ventrale ruggenmerghoorn wordt ook de efferente innervatie van de thoracale ledematen en paraspinale musculatuur aangetast 26,28,31 (Figuur 7C), met als gevolg spieratrofie 25,26,31, spierzwakte 25,28,31 en verminderde spinale reflexen 26,31. Fig. 7A: Dwarsdoorsnede door het ruggenmerg van een hond met een progressief uitbreidende syrinx. S: syrinx, T: overkruisende vezels van de spinothalamische baan en V: ventrale ruggenmerghoorn. Fig. 7B: Beschadiging van de overkruisende vezels van de spinothalamische baan en de dorsale hoorn van het ruggenmerg, dit resulteert in paresthesie van het corresponderende dermatoom. Fig 7C: Bij verdere uitbreiding van de syrinx wordt de ventrale ruggenmerghoorn beschadigd, met spieratrofie en spierzwakte tot gevolg (Uit Rusbridge et al., 2000). 14

19 Sommige, vooral jonge, honden met SM/CM vertonen scoliose (dit is een laterale deviatie van de wervelkolom) met het hoofd gedraaid naar de aangetaste zijde 10,25,26,31. Rusbridge et al. (2000) 28,31 hadden het vermoeden dat dit een gevolg was van unilaterale erge paraspinale spieratrofie, die optreedt ten gevolge van de beschadiging van de ventrale ruggenmerghoorn. In recentere onderzoeken vond men echter dat scoliose ontstaat als de syrinx unilateraal in de dorsale ruggenmerghoorn gaat uitbreiden over een afstand van meerdere wervels, waardoor er een unilateraal verlies van proprioceptieve informatie optreedt 25,26,37. Een nog verdere uitbreiding van de syrinx leidt tot compressie van de witte stof in het ruggenmerg 26,31, met verlies van proprioceptie 31 en ataxie 10,23,26,31 in de achterpoten tot gevolg. Ook beschadiging van de craniale zenuwen met als gevolg facialisparalyse 17,18,23,26,31, vestibulaire stoornissen 17 en/of doofheid 18,23,26 wordt beschreven. De oorzaak van zenuwbeschadiging bij CM/SM is nog niet helemaal duidelijk, maar men vermoedt dat het rechtstreeks te wijten zou kunnen zijn aan de Chiari-like malformatie waardoor er ofwel een te grote tractie is op de craniale zenuwen, ofwel een compressie van het caudale deel van de medulla oblongata ter hoogte van het foramen magnum ontstaat. Een andere oorzaak zou een naar craniaal uitbreidende syrinx kunnen zijn BESPREKING De laatste jaren is veel onderzoek verricht naar syringomyelie secundair aan Chiari-like malformatie bij de hond met als doel meer duidelijkheid te brengen in de etiologie van Chiari-like malformatie en de complexe pathofysiologie van syringomyelie. Dankzij studies van verschillende onderzoeksgroepen is er reeds heel wat vooruitgang geboekt in het onderzoek naar CM/SM. Desalniettemin zijn er hieromtrent nog talrijke onduidelijkheden en tegenstrijdigheden. Een interessant punt van discussie is de normale dynamiek van het cerebrospinaal vocht, dat onder invloed van de hartcyclus heen en weer zou bewegen in de subarachnoïdale ruimte. Indien het klopt dat tijdens de systole de intracraniale arteriën dilateren, hetgeen zou leiden tot een uitzetting van de hersenen, kan men zich afvragen waarom ditzelfde principe niet geldt voor de arteria spinalis ventralis die ventraal in het wervelkanaal gelegen is. Immers, indien ook deze gaat dilateren tijdens de systole, is er geen reden om aan te nemen dat door de tijdelijke vergroting van de hersenen het cerebrospinaal vocht naar caudaal zou kunnen bewegen. Hoewel tot op heden algemeen werd aangenomen dat het cerebrospinaal vocht geresorbeerd wordt ter hoogte van de granulationes arachnodeales, concludeerde Greitz (2006) 12 op basis van zijn recente studies, waarbij hij gebruik maakte van flow-gevoelige MRI en radionuclide cisternografie dat het cerebrospinaal vocht terug in de bloedbaan wordt opgenomen via de capillairen in het centraal zenuwstelsel. Vermits deze hypothese tot nu toe enkel door Greitz 12 naar voor geschoven werd, lijkt het nuttig hier meer onderzoek naar te doen. Omtrent het mechanisme van de holtevorming in het ruggenmerg zijn er vele hypotheses terug te vinden in de literatuur. Voorlopig kon nog geen enkele van deze theorieën bewezen worden, zodat 15

20 verder onderzoek naar het oorzakelijk mechanisme van de syrinxvorming nodig is om hier meer duidelijkheid over te krijgen. Zowel de Water-hammer theorie van Gardner (1950) als het Suck and slosh effect van Williams (1976) zijn gebaseerd op de aanwezigheid van een verbinding tussen het vierde ventrikel en het centraal kanaal. Omtrent deze verbinding zijn er veel contradicties terug te vinden in de literatuur. Volgens Oldfield et al. 20, konden beide voorgaande hypothesen de syrinxvorming niet verklaren, omdat zij met MRI en echografie geen open verbinding konden vaststellen tussen de vierde hersenventrikel en het centraal kanaal. Echter, algemeen wordt er in de anatomie aangenomen dat het centrale kanaal in open verbinding met het vierde hersenventrikel 3,19, en blijkt de holte in het centraal kanaal in de helft van de gevallen onderbroken te zijn door vergroeiingen in de wand van het centraal kanaal 3. Verder onderzoek hieromtrent lijkt nodig, immers men kan zich de vraag stellen of de door Oldfield et al. 20 gebruikte methoden (MRI en echografie) wel een voldoende nauwkeurigheid en een vodoende hoge resolutie hebben om een kleine opening tussen het vierde ventrikel en het centrale kanaal te detecteren. Ook het vermoeden van een erfelijke aanleg voor Chiari-like malformatie is zeker een interessant onderwerp van onderzoek. Als men het gen of de genen die verantwoordelijk zijn voor de aandoening en het patroon van overerving zou kunnen identificeren, zou het in principe mogelijk zijn om fokprogramma s op te stellen om de incidentie van CM/SM te verlagen. 16

21 3 LITERATUURLIJST 1. Anonymous. Syrinx (nymf). Internetreferentie: (geconsulteerd op 14 augustus 2010). 2. Ball M.J., Dayan A.D. (1972). Pathogenesis of Syringomyelia. The Lancet 2, Barone R., Bortolami R. (2004). Moelle epiniere. In: Anatomie comparée des mammifères domestiques, Tome 6: Neurologie I: Système nerveux central. Vigot éditeurs, Paris, p Cappello R., Rusbridge C. (2007). Report from the Chiari-Like Malformation and Syringomyelia Working Group Round Table. Veterinary Surgery 36, Carrathers H., Rusbridge C., Dubé M-P., Holmes M., Jeffrey N.D. (2009). Association between cervical and intracranial dimensions and syringomyelie in the Cavalier King Charles Spaniel. Journal of Small Animal Practice 50, Carrera I., Dennis R., Mellor D.J., Penderis J., Sullivan M. (2009). Use of magnetic resonance imaging for morphometric analysis of the caudal cranial fossa in Cavalier King Charles Spaniels. American Journal of Veterinary Research 70, Cerda-Gonzalez S., Olby N.J., McCullough S., Pease A.P., Broadstone R., Osborne J.A. (2009). Morphology of the caudal fossa in Cavalier King Charles spaniels. Veterinary Radiology & Ultrasound 50, Churgcher R.K., Child G. (2000). Chiari 1 / syringomyelia complex in a King Charles Spaniel. Australian Veterinary Journal 78, Cross H.R., Cappello R., Rusbridge C. (2009). Comparison of cerebral cranium volumes between cavalier King Charles spaniels with Chiari-like malformation, small breed dogs and Labradors. Journal of Small Animal Practice 50, Dewey C., Berg J., Stefanacci J., Barone G., Marino D. (2004). Caudal Occipital Malformation Syndrome in Dogs. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 26, Driver C.J., Rusbridge C., Cross H.R., McGonnell, Volk H.A. (2010). Relationship of brain parenchyma within the caudal cranial fossa and ventricle size to syringomyelie in Cavalier King Charles spaniels. Journal of Small Animal Practice 51, Greitz D. (2006). Unraveling the riddle of syringomyelia. Neurosurgical Review 29, Josephson A., Greitz D., Klason T., Olson L., Spenger C. (2001). A spinal thecal sac constriction model supports the theory that induced pressure gradients in the cord cause edema and cyst formation. Neurosurgery 48, Kirberger R.M., Jacobson L.S., Davies J.V., Engela J. (1997). Hydromyelia in the dog. Veterinary Radiology & Ultrasoud 38, Lang J., Seiler G. (2010). Neuroradiology. In: Jaggy A, Platt S. R. (Editors) Small Animal Neurology, Schlütersche Verlagsgesellschaft mbh & Co, Hannover, p Levine D.N. (2004). The pathogenesis of syringomyelie associated with lesions at the foramen magnum: a critical review of existing theories and proposal of a new hypothesis. Journal of the Neurological Sciences 220, Lu D., Lamb R., Pfeiffer D.U., Targett M.P. (2003). Neurological signs and results of magnetic resonance imaging in 40 cavalier King Charles spaniels with Chiari type 1-like malformations. The Veterinary Record 153, Mandigers P., Rusbridge C. (2009). Op Chiari lijkende malformatie-syringomyelie bij de Cavalier King Charles Spaniël. Tijdschrift voor Diergeneeskunde 134, Nickel R., Schummer A., Seiferle E. (1975). Zentralnervensystem, Gehirn. In: Lehrbuch der Anatomie der Haustiere IV, Verlag Paul Parey, Berlin-Hamburg p.40-41, Oldfield E.H., Muraszko K., Shawker T.H., Patronas N.J. (1994). Pathophysiology of 17

22 syringomyelie associated with Chiari I malformation of the cerebellar tonsils. Journal of Neurosurgery 80, Rusbridge C. (1997). Persistent scratching in Cavalier King Charles spaniels. The Veterinary Record 140, Rusbridge C. (2005). Neurological diseases of the Cavalier King Charles spaniel. Journal of Small Animal Practice 46, Rusbridge C. (2007a). Chiari-like malformation and syringomyelie in Cavalier King Charles spaniels. Doctoral thesis Utrecht University, Utrecht, Rusbridge C. (2007b). Chiari-Like Malformation with syringomyelia in the Cavalier King Charles Spaniel: Long-Term Outcome After Surgical Management. Veterinary Surgery 36, Rusbridge C., Carruthers H., Dubé M-P., Holmes M., Jeffery N.D. (2007). Syringomyelia in cavalier King Charles spaniels: the relationship between syrinx dimensions and pain. Journal of Small Animal Practice 48, Rusbridge C., Greitz D., Iskandar B.J. (2006). Syringomyelia: Current concepts in pathogenesis, diagnosis and treatment. Journal of Veterinary Internal Medicine 20, Rusbridge C., Jeffery N.D. (2008) Pathophysiology and treatment of neuropathic pain associated with syringomyelia. The Veterinary Journal 175, Rusbridge C., Knowler S.P. (2003). Hereditary aspects of occipital bone hypoplasia and syringomyelie (Chiari type I malformation) in cavalier King Charles Spaniels. The Veterinary Record 153, Rusbridge C., Knowler S.P. (2004). Inheritance of occipital bone hypoplasia (Chiari-like malformation) in cavalier King Charles spaniels. Journal of Veterinary Internal Medicine 18, Rusbridge C., Knowler S.P., Pieterse L., McFadyen A.K. (2009). Chiari-like malformation in the Griffon Bruxellois. Journal of Small Animal Practice 50, Rusbridge C., MacSweeny J.E., Davies J.V., Chandler K., Fitzmaurice S.N., Dennis R., Cappello R., Wheeler J.S. (2000). Syringohydromyelia in Cavalier King Charles Spaniels. Journal of the American Animal Hospital Association 36, Salman M.S., Sharpe J.A., Lillakas L., Dennis M., Steinbach M.J. (2009). Visual fixation in Chiari type II malformation. Journal of Child Neurology 24, Salman M.S., Sharpe J.A., Lillakas L., Steinbach M.J., Dennis M. (2007). Smooth ocular pursuit in Chiari type II malformation. Developmental Medicine & Child Neurology, 49, Schmidt M.J., Biel M., Klumpp S., Schneider M., Kramer M. (2009). Evaluation of the volumes of cranial cavities in Cavalier King Charles Spaniels with Chiari-like malformation and other brachycephalic dogs as measured via computed tomography. American Journal of Veterinary Research 70, Scrivani P.V., Thompson M.S., Winegardner K.R., Dewey C.W., Scarlett J.M. (2007). Association between frontal-sinus size and syringohydromyelia in small-breed dogs. American Journal of Veterinary Research 68, Stalin C.E., Rusbridge C., Granger N., Jeffery N.D. (2008). Radiographic morphology of the cranial portion of the cervical vertebral column in Cavalier King Charles Spaniel and its relationship to syringomyelia. American Journal of Veterinary Research 69, Van Biervliet J., De Lahunta A., Ennulat D., Oglesbee M., Summers B. (2003). Acquired cervical scoliosis in six horses associated with dorsal grey column chronic myelitis. Equine Veterinary Journal 35, Williams B. (1976). Cerebrospinal fluid changes in response to coughing. Brain 99, Bron: Rusbridge C., Greitz D., Iskandar B.J. (2006). 39. Zolal A., Vachata P., Hejcl A., Malucelli A., Bartos R., Sames M. (2010). Identification of the large descending tracts using diffusion tensor imaging in Chiari III malformation. Childs Nervous system, 26,

23 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar VERSLAG VAN DE DIERENARTSENSTAGE door Lien BRANDS Stageverslag in het kader van de Masterproef

24 De auteur geeft de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur is niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.

25 INHOUDSOPGAVE 1 STAGE GEZELSCHAPSDIEREN LOGBOEK STAGE GEZELSCHAPSDIEREN CASUÏSTIEK GEZELSCHAPSDIEREN Anamnese Algemeen klinisch onderzoek Bijkomend onderzoek Diagnose Behandeling Prognose: ANALYSE VAN STRUCTUUR EN MANAGEMENT PRAKTIJK GEZELSCHAPSDIEREN STAGE GROTE HUISDIEREN LOGBOEK STAGE GROTE HUISDIEREN CASUÏSTIEK GROTE HUISDIEREN Anamnese: Klinisch onderzoek: Diagnose: Behandeling: Postoperatieve zorg: Prognose: ANALYSE VAN STRUCTUUR EN MANAGEMENT PRAKTIJK GROTE HUISDIEREN ALGEMENE REFLECTIE LITERATUURLIJST... 22

26 1 STAGE GEZELSCHAPSDIEREN 1.1 LOGBOEK STAGE GEZELSCHAPSDIEREN Datum Uur Aard consultatie/ huis-bedrijfsbezoek. 6/07/ Verzorging van de gehospitaliseerde patiënten + toedienen van hun medicatie Hond verdacht van Cushing: Stimulatietest: bloedafname 1 + injectie van 0,01 mg/kg dexamethasone (IV) Kat met radialisparalyse Maltezer met hartafwijking m.a.g. ascites: verwijderen buikvocht Hond met acute moist dermatitis Pup vaccineren (hondenziekte, infectieuze hepatitis, pavovirose en hondenadenovirus type 2) + behandeling oormijt Hond (13 j.) algemeen ziek. Diagnose: pyometra Vaccinatie Hond rabies + gezondheidsverklaring voor verblijf in buitenland Hond met huidproblemen kat met verschillende abcederende bijtwonden op achterhand Hond anaalklieren + gezwelletje Jaarlijkse vaccinatie hond + klinisch onderzoek Jaarlijkse vaccinatie hond + klinisch onderzoek Grasparkiet met gebroken poot Hond verdacht van Cushing: Stimulatietest 2 de bloedafname Hond met pyodermie. Antibiotica-behandeling 08/07/ Verzorging van de gehospitaliseerde patiënten + toedienen van hun medicatie Castratie hond 9.30 Sterilisatie kattin Sterilisatie Teef Hond 15j., nystagmus, scheve kopstand, anorexie. Diagnose: Acuut geriatisch vestibulair syndroom Vaccinatie Hond rabies + ziekte van carré, hondenadenovirus type 2, Parainfluenza + gezondheidsverklaring voor verblijf in buitenland Hond die frequent braakt (geel,muceus), vermoedelijk leverprobleem, bloedafname Hond vaccineren: ziekte van carré, hondenadenovirus type 2, Para-influenza +