Beperking toegankelijkheid ziekenhuizen IGZ-AL

Transcriptie

1 Aan Van Kopie De minister d.t.v. SG wig DGG, DGV, dz, HI V, dhr. H.J. Schilthuis, mw. mr. M.E.W.H. Joosten Betreft Ons kenmerk Datum 27 juni 2006 Beperking toegankelijkheid ziekenhuizen IGZ-AL In Medisch Contact van 19 mei 2006 hebben de auteurs F. Sikken en M. Kok, straatdokters in Rotterdam, gesignaleerd dat de zorg voor onverzekerden door ziekenhuizen in gevaar komt. Volgens de auteurs zit de problematiek vooral in het feit dat ziekenhuizen zich aanmerkelijk harder opstellen ten aanzien van onverzekerde patiënten die tweedelijnszorg nodig hebben of door huisartsen zijn ingestuurd. Patiënten zonder identiteitsdocumenten en/of verzekeringsbewijs worden al bij de balie weggestuurd, zonder beoordeling van de ernst van hun aandoening door een dienstdoende arts. Het betreft in het bijzonder de ziekenhuizen in Rotterdam. De minister van VWS heeft in zijn antwoord op vragen uit de Tweede Kamer, gesteld door de leden Arib en Kant, aangegeven dat hij de inspectie heeft gevraagd om - de individuele gevallen, in deze bovengenoemde publicatie aangeduid, te onderzoeken - in den brede onderzoek te doen naar het mogelijk weigeren van zorg aan onverzekerden. De inspectie heeft onderzoek uitgevoerd in de regio Rotterdam. Interne nota Conclusies - De problemen rond de zorg voor onverzekerden hebben vooral betrekking op niet-acute tweedelijns zorg. De ziekenhuizen geven aan dat spoedeisende hulp in levensbedreigende situaties altijd wordt verleend. In niet spoedeisende situaties wordt de medische noodzaak van zorg vastgesteld door een arts. Gezien de door de Rotterdamse ziekenhuizen onderschreven beleidsregel, mag worden aangenomen dat deze handelwijze in de regio Rijnmond wordt nageleefd. - Het begrip medisch noodzakelijke zorg is een lastig hanteerbaar begrip. - De interpretatie loopt uiteen van zorg bij een levensbedreigende situatie tot zorg die de kwaliteit van het leven beïnvloedt, met vele gradaties daartussen. - Een mogelijke oorzaak van het probleem tussen het ziekenhuis en de straatdokters is gelegen in een verschil in interpretatie van het uitgangspunt dat een medicus vaststelt of er sprake is van medisch noodzakelijke zorg. De ziekenhuizen gaan ervan uit dat dit wordt beoordeeld door de arts van het ziekenhuis, terwijl de straatdokters van mening zijn dat de medische noodzakelijkheid wordt vastgesteld door de huisarts/verwijzer. i.c. de straatdokter. - Gezien de uitkomsten van het onderzoek ziet de inspectie geen reden tot het nemen van maatregelen of het onderzoek verder uit te breiden.

2 Blad: 2 Aanbevelingen - Zowel de instroom als de uitstroom van illegale patiënten vereisen goede samenwerking van het ziekenhuis met andere organisaties. De inspectie vindt het gewenst de samenwerking van ziekenhuizen met de GGD te intensiveren en de gemeenschappelijk ervaren knelpunten bespreekbaar te maken en op te lossen. - Het begrip medisch noodzakelijke zorg verdient verheldering om conflicten tussen zorginstellingen en verwijzers te voorkomen. - Door aanscherping van het vreemdelingenbeleid enerzijds en de druk op de budgetten van ziekenhuizen anderzijds bestaat het risico dat medisch noodzakelijke zorg voor illegale, onverzekerbare patiënten onvoldoende wordt verleend. De inspectie acht het daarom gewenst de ontwikkelingen nauwlettend te volgen en te onderzoeken of financiering van de tweedelijnszorg aan illegalen op een andere wijze geregeld kan worden. Toelichting De inspectie is op 22 mei jl. met het onderzoek begonnen en heeft informatie ingewonnen bij de volgende personen en organisaties: - de auteurs van het artikel, - de directies van ziekenhuizen, - de GGD - het Regionaal Patiënten/Consumenten Platform/KG, - Lampion (platform voor voorlichting betreffende de zorg voor vreemdelingen en illegalen), ondergebracht bij Pharos. - de heer Slokkers, collega van de auteurs en schrijver van een brief aan de minister van VWS in januari 2006 over de medische opvang van daklozen, Relevante wet- en regelgeving Op basis van de Kwaliteitswet zorginstellingen en de wet BIG dienen ziekenhuizen de toegankelijkheid van de zorg en zorgverlening zodanig te organiseren dat dit leidt tot verantwoorde zorg. De Zorgverzekeringswet verplicht tot het afsluiten van een zorgverzekering. Tevens zijn de ziekenhuizen vanaf 1 januari 2006 verplicht van alle patiënten de persoonsgegevens te controleren. Bij de parlementaire behandeling van de Koppelingswet is de minimale zorgplicht (ten aanzien van personen die niet rechtmatig in Nederland verblijven) omschreven als zorg waarbij het moet gaan om een situatie waarin de verlening van medische zorg niet kan worden onthouden of uitgesteld zonder het leven of de gezondheidszorg van betrokkene dan wel de Nederlandse volksgezondheid ernstig in gevaar te brengen. Deze omschrijving wordt gezien als een aanduiding van medisch noodzakelijke zorg. In de Koppelingswet is medisch noodzakelijke zorg daarmee uitgezonderd van het koppelingsbeginsel. De reactie van de straatdokters Op 22 mei jl. is de heer Sikken, één van de auteurs van eerder genoemd artikel, verzocht om aanvullende informatie. Na een rappel op 29 mei volgde een reactie waarbij geen nadere inhoudelijk informatie is gegeven. Via de GGD Rotterdam ontving de inspectie een door de heer Slikken opgestelde lijst onverzekerde problemen. De lijst bevat de volgende casuïstiek uit de maand januari 2006:

3 Blad: 3 - Mw. A. geboren 1957, afkomstig uit Bosnië met lage rugpijn en afwijkende reflexen aan een van haar benen met uitvalsverschijnselen. Op de röntgenafdeling werd geweigerd een foto van de lage rug te maken. - Mw. N. geboren 1955, afkomstig uit Armenië bekend met cholecystolithiasis. Patiënt heeft veelvuldig ernstige koliek pijnen. Chirurgie weigert hulp. - Mw. Z. geboren 1965 afkomstig uit China. Waarschijnlijk een forse nierkyste maar een en ander is niet geheel duidelijk. Interne geneeskunde weigert verder onderzoek. - Mw. A. geboren 1964, afkomstig uit Eritrea. GGD afdeling tuberculosebestrijding stelt voor patiënt, in verband met een afwijkende röntgenfoto, voor verder onderzoek naar een longarts te verwijzen. Longarts weigert hulp. - Mw. H. geboren in 1968 afkomstig uit Kosovo. Status na elleboogfractuur, reconstructie met een R.V.S. plaat, prikkeling nervus ulnaris. Orthopeed weigert verwijdering plaat Ook de heer Slockers maakt deel uit van het Rotterdamse project De straatdokter. Naar aanleiding van zijn eerdere brief aan de minister van VWS over de problematiek bij dak- en thuislozen, heeft de inspectie gevraagd om een nadere toelichting. In zijn reactie geeft hij onder andere aan dat 22% van de populatie van de straatdokter (zijnde dak- en thuislozen, zwaar verslaafden of illegalen) bestaat uit onverzekerden. Bij drie gevallen geeft hij aan dat aan zijn patiënten geen, of slechts na grote moeite, tweedelijnszorg wordt verstrekt. Voor meer casuïstiek verwijst hij naar de GGD en naar een lijst onverzekerde problemen van zijn collega Sikken (zie hierboven). De Stichting Samenwerkende Rijnmond Ziekenhuizen (SRZ) De ziekenhuizen in de regio Rijnmond, die samenwerken binnen de Stichting Samenwerkende Rijnmond Ziekenhuizen hebben, met het oog op de onverzekerdenproblematiek een regionale richtlijn c.q. beleidsregel opgesteld. Deze richtlijn, bedoeld om de noodzakelijke patiëntenzorg te leveren aan onverzekerde patiënten, luidt: De minimale zorgplicht van ziekenhuizen onder meer ten aanzien van alle niet-verzekerden houdt in dat het moet gaan om een situatie waarin de verlening van medische zorg niet kan worden onthouden of uitgesteld zonder het leven of de gezondheidstoestand van betrokkene dan wel de Nederlandse volksgezondheid ernstig in gevaar te brengen. Dit betreft medisch noodzakelijke zorg ter beoordeling van een medicus. De term medisch noodzakelijke zorg benadrukt dat de arts de noodzaak van de zorg vaststelt. Er wordt uitgegaan van het vooropstellen van de professionele verantwoordelijkheid. Het is aan de arts om te beoordelen of medische zorg noodzakelijk is. De richtlijn wordt door alle SRZ-ziekenhuizen gehanteerd. De ziekenhuizen De directies van de ziekenhuizen te Rotterdam/Rijnmond zijn in een brief d.d. 29 mei 2006 verzocht een reactie te geven op eerder genoemd artikel. Naast een gezamenlijke reactie van de SRZ, hebben vier ziekenhuizen afzonderlijk gereageerd. De Rotterdamse ziekenhuizen herkennen zich niet in het artikel in Medisch Contact, waarin gesproken wordt over een verharde opstelling van de ziekenhuizen ten opzichte van onverzekerde patiënten.

4 Blad: 4 Zij geven aan dat gezien de bovengenoemde beleidsregel een (onverzekerde) patiënt steeds door een arts wordt gezien om de medische noodzaak van behandeling vast te stellen en de patiënt wordt niet bij de balie weggestuurd. In spoedeisende situaties wordt altijd behandeld. Verschillende ziekenhuizen melden coulant te zijn; bij grensgevallen laat de behandelende arts de balans doorslaan naar de patiënt. Ook wordt opgemerkt dat men eerst zorg verleent, en dan het financiële aspect gaat oplossen. Twee ziekenhuizen geven als voorbeeld dat een aantal illegale, niet verzekerde patiënten in hun ziekenhuis worden gedialyseerd. Contacten met de straatdokters zijn (in het verleden) niet altijd vlekkeloos verlopen. In tegenstelling tot de verwijzing door een reguliere huisarts van spoed- of discussie - gevallen, traden de straatdokters weinig in (telefonisch) overleg met de artsen van het ziekenhuis, maar verwezen zij de patiënt rechtstreeks (soms met een notitie op een receptenbriefje) naar het ziekenhuis. Opgemerkt wordt dat de kern van probleem lijkt te liggen bij de mening van de straatdokters dat illegalen en andere onverzekerden een onbeperkte gratis toegang moeten hebben tot de zorg. De kosten van de behandeling aan onverzekerden worden door de ziekenhuizen ten laste gebracht van het budget dubieuze debiteuren. De zorgverzekeraars wijzen verzoeken om aanvullend budget af en hebben daarnaast de voorziening dubieuze debiteuren in het ziekenhuisbudget verlaagd. De omvang van deze voorziening is in de Rotterdamse regio gekoppeld aan de hoogte van het budget van het ziekenhuis. De ziekenhuizen zijn zo zelf risicodragend ten aanzien van deze voorziening. Door welke patiëntengroepen de post dubieuze debiteuren nu precies wordt gevuld, is niet altijd duidelijk. Bij de groep onverzekerden gaat het om de volgende categorieën: - de illegalen, die niet verzekerbaar zijn - de dak- en thuislozen - de nieuwe onverzekerden (bij de inwerkingtreding van de Zorgverzekeringswet). Daarnaast is er nog een groep medische toeristen, waarvan het aantal lijkt toe te nemen. Het gaat hierbij om personen uit andere landen, die medische hulp zoeken in Nederland en waarvan een familielid legaal of illegaal in Nederland verblijft. Binnen de SRZ wordt gesproken over de registratie van onverzekerde patiënten in alle ziekenhuizen. Een aantal ziekenhuizen hanteert intern al een vorm van registratie en/of registreert via het Signaleringspunt onverzekerden van het ministerie van VWS. Aangegeven wordt dat de individuele ziekenhuizen, naast activiteiten in SRZ-verband, actief bezig zijn om in goed overleg met verzekeraars tot oplossingen te komen voor de onverzekerden-problematiek. Primair proberen de ziekenhuizen onverzekerde patiënten alsnog verzekerd te krijgen. Opgemerkt wordt dat duidelijk moet zijn dat de zorg niet gratis is.

5 Blad: 5 Reactie GGD Rotterdam e.o. De GGD coördineert in Rotterdam het project De straatdokter. Acht huisartsen zijn aangesloten bij dit project; zorgverzekeraar Zilveren Kruis Achmea is partner. De acht huisartsen, waarvan twee een specifiek spreekuur hebben voor illegalen, zien dak- en thuislozen, ernstig verwaarloosde burgers en andere personen waarbij sprake is van verloedering en verkommering. De GGD draagt zorg voor de administratieve afhandeling van het betalingsverkeer met de Stichting Koppelingsfonds en de straatdokters. Bij de GGD zijn signalen bekend van casus die vooral de illegalen betreffen. De casus zijn afkomstig van de straatdokters. Van zorgweigering van (verzekerbare) onverzekerden is de GGD tot dusver niets bekend; er zijn ook geen gevallen bekend waarbij een acute situatie is ontstaan nadat een patiënt door een ziekenhuis is weggestuurd. De GGD heeft de indruk dat de ziekenhuizen hun zorgplicht nakomen. Er is echter bij de ziekenhuizen geen goede registratie of onverzekerde patiënten wel of niet behandeld worden. De GGD deelt de zorgen van de straatdokters, onder meer ten aanzien van de problemen rond het vaststellen van medisch-noodzakelijke zorg. Een restrictieve interpretatie van dit begrip acht de GGD ongewenst. De GGD is er niet van overtuigd dat er altijd een arts wordt betrokken bij de beoordeling van medische noodzaak van een behandeling en vraagt zich af wat de rol is van het baliepersoneel in het ziekenhuis. Regionaal Patiënten/Consumenten Platform (RPCP) Aan het RPCP (i.c. aan het Informatiepunt Klachten Gezondheidszorg) is gevraagd na te gaan in hoeverre bij hen signalen en berichten over de genoemde problematiek bekend zijn. Het Informatiepunt heeft geantwoord dat er tot nu toe geen klachten zijn ontvangen van patiënten die niet geholpen werden in ziekenhuizen omdat ze niet-verzekerd waren. Acties en initiatieven Door de verschillende respondenten zijn een aantal acties genoemd die door hen zijn ingezet om de problematiek rond onverzekerden beter te beheersen. - Sinds november 2005 is er overleg tussen de SRZ en de gemeente Rotterdam (directeur van de GGD en de wethouder van volksgezondheid) over de problematiek van de nietverzekerden - De SRZ participeert in het Illegalen platform Rotterdam (onder voorzitterschap van de GGD) - De straatdokters hebben de SRZ uitgenodigd voor een gesprek over de onverzekerde dak- en thuislozen en illegalen. De SRZ zal graag op dit verzoek ingaan.