BEDMANAGEMENT EN SPOED

Transcriptie

1 Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar BEDMANAGEMENT EN SPOED EXPLORATIEVE CASESTUDY BETREFFENDE "ACCESS BLOCK"- WACHTTIJDEN OP DE DIENST SPOEDGEVALLEN Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in het Management en het Beleid van de Gezondheidszorg Door Valérie Van Loo Promotor: Prof. dr. Paul Gemmel

2

3 Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar BEDMANAGEMENT EN SPOED EXPLORATIEVE CASESTUDY BETREFFENDE "ACCESS BLOCK"- WACHTTIJDEN OP DE DIENST SPOEDGEVALLEN Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in het Management en het Beleid van de Gezondheidszorg Door Valérie Van Loo Promotor: Prof. dr. Paul Gemmel

4 ABSTRACT Bottlenecks komen in ziekenhuizen over de hele wereld voor in diverse processen op verschillende niveaus. Access block (bufferwachttijden op de spoedopname), is hier één van. Access block kent niet alleen complexe, met elkaar verweven oorzaken, het heeft bovendien vele negatieve gevolgen voor patiënten, personeelsleden en voor een ziekenhuis. Met het eerste gedeelte van deze masterproef wordt getracht een overzicht te bieden van de wetenschappelijke literatuur over access block. Het tweede gedeelte bestaat uit een exploratieve casestudy van een individueel ziekenhuis regio Gent. Met deze empirische studie werd getracht een basiskennis te verkrijgen over de bufferwachttijden en hoe het wordt gepercipieerd door verpleegkundigen, teneinde een reeks items te bepalen die een verdere diepgaande analyse vergen. Zowel een analyse van de beschikbare gegevens, een kwantitatieve meting omtrent te hospitaliseren gastroenterologiepatiënten en een kwalitatieve interviewafname van spoed- en gastroenterologieverpleegkundigen werden hiervoor uitgevoerd. Zowel de kwantitatieve als de kwalitatieve metingen wezen het voorkomen van access block in het individueel ziekenhuis aan. De resultaten lieten zekere verbanden uitschijnen met bepaalde procedures en delen uit het proces, doch konden geen harde bewijzen geleverd worden door het exploratieve karakter van de studie. De percepties van de verpleegkundigen brachten eveneens een aantal interessante items aan het licht voor toekomstige studies betreffende de beleving, de oorzaken, de gevolgen en de oplossingen voor het bufferprobleem en de aanwezigheid van bufferpatronen of fluctuatiepatronen. Uit de empirische studie kan bijgevolg geconcludeerd worden dat meerdere items een uitgebreidere analyse nodig hebben, voor er kan overgegaan worden tot het brainstormen over oplossingen. Aantal woorden masterproef: (exclusief bijlagen en bibliografie)

5 INHOUDSTAFEL Woord vooraf 4 Inleiding 5 1 Het hospitalisatietraject in een ziekenhuis 7 2 De spoedopname Patiëntentraject op de dienst spoedgevallen Probleemstelling op de spoedgevallendienst 16 3 Conclusie 17 DEEL I: THEORETISCHE ACHTERGROND 18 Inleiding 19 1 Overcrowding op de spoedopname 21 2 Definities van access block op de spoedgevallendienst 26 3 Instrumenten en andere parameters voor het meten van access block op de spoedgevallendienst Objectieve parameters Subjectieve parameters Conclusie 33 4 Gevolgen van access block - wachttijden op de spoedopname Niet- financiële kosten van access block Financiële kosten van access block Conclusie 38 5 Oorzaken van access block op de spoedgevallendienst Customers/ patients (klanten/ patiënten) Other causes (andere oorzaken) Hospital infrastructure (ziekenhuisinfrastructuur) Emergency resources (middelen waarover een spoedopname beschikt) Information (informatie) Procedures (procedures) 48 1

6 5.7 Bed management (beddenbeheer) Conclusie 50 6 De rol van het bedmanagement in de uitstroomproblemen op de spoedopname Het beddenbeheer in ziekenhuizen Het bedmanagement als oorzaak van access block op de dienst spoedgevallen 54 7 Conclusie 56 DEEL II: EMPIRISCHE STUDIE 58 1 Probleem- en vraagstelling 59 2 Methodologie Beschikbare ziekenhuisinformatie Meting van kwantitatieve gegevens Meting van kwalitatieve gegevens 63 3 Databronnen en procedure Bronnen beschikbare ziekenhuisinformatie Bronnen meting van kwantitatieve gegevens Bronnen meting van kwalitatieve gegevens 69 4 Data- analyse Analyse beschikbare ziekenhuisinformatie Analyse meting van kwantitatieve gegevens Analyse meting van kwalitatieve gegevens 74 5 Resultaten De bedmanagementsituatie in het onderzocht ziekenhuis Kwantificering van de gemeten access block - wachttijden De gemeten percepties van gastro- enterologie- en spoedverpleegkundigen over access block 87 6 Conclusie 98 7 Relevantie voor de praktijk en aanbevelingen 104 Literatuurlijst 108 Bijlagen 115 2

7 LIJST VAN ILLUSTRATIES FIGUREN Figuur 1 : Het hospitalisatietraject 7 Figuur 2 : Conceptueel managementmodel voor de spoedgevallendienst 11 Figuur 3 : Input - component 12 Figuur 4 : Throughput - component 14 Figuur 5 : Output - component 15 Figuur 6 : Gevolgen van overcrowding 21 Figuur 7 : Oorzaken van overcrowding 24 Figuur 8 : Definities voor access block 27 Figuur 9 : Hoofdtakken voor access block 40 Figuur 10 : Wachtlijntheorie 44 Figuur 11 : Invloed van variabiliteit op het keerpunt 45 Figuur 12 : Betrokkenheid van het bedmanagement bij een patiëntentraject 51 Figuur 13 : Geïnterviewden van str. 44 ingedeeld volgens ervaring 70 Figuur 14 : Geïnterviewden van str. 37 ingedeeld volgens ervaring 71 Figuur 15 : Geïnterviewden van de spoedopname ingedeeld volgens ervaring 72 Figuur 16 : Histogram van de 68 access block - wachttijdenmetingen 80 Figuur 17 : Vergelijking tussen str. 44 en str. 37 volgens de gemeten access block 82 Figuur 18 : Access block in verhouding tot het moment van klaar voor vertrek 83 Figuur 19 : Totale verblijfsduur op de spoedopname van de 68 registraties 85 Figuur 20 : Aandeel van access block in de totale verblijfsduur: kolomdiagram 86 Figuur 21 : Aandeel van access block in de totale verblijfsduur: taartdiagram 86 Figuur 22 : Oorzaken van access block volgens de geïnterviewden 94 TABELLEN Tabel 1 : Capaciteit van de spoedopname van het AZ Sint Lucas 67 Tabel 2 : Access block - cijfers van de op te nemen gastro- enterologiepatiënten 81 Tabel 3 : De totale spoedverblijfsduur van de gemeten gastro- enterologiepatiënten 84 3

8 WOORD VOORAF Deze masterproef heeft bijzonder veel tijd, geduld en inzet van menig mensen gevraagd. Graag bedank ik deze personen voor de blijvende steun en de inbreng. Een bijzondere dank gaat uit naar Rector Prof. dr. P. Van Cauwenberghe, zonder wie ik dit academiejaar geen masterproef meer had mogen afleggen. Verder had deze masterproef niet tot stand kunnen komen zonder de uitstekende begeleiding van Prof. dr. P. Gemmel. Zijn studie over de patiëntendoorstroming vanuit de spoedgevallendienst in het Universitair Ziekenhuis Gent vormde bovendien een grote bron van inspiratie voor deze masterproef. Graag zou ik ook de medewerkers van het Algemeen Ziekenhuis Sint Lucas die tot deze masterproef hebben bijgedragen willen bedanken, met speciale vermelding van Jan Hebbrecht, Koen De Meester, Tine Van Langenhove, Linda Lagaert, Lieven D haese en Katrien Van Cauwenberghe. Daarnaast gaat bijzondere lof uit naar Jehanne van Boxstael, Master Audiologie en Logopedie doctorerend in de Medische Wetenschappen aan de Universiteit Gent, voor de inzet gedurende de tweede codering van de kwalitatieve en kwantitatieve data. Als laatste wens ik mijn partner, familie en vrienden te bedanken voor de buitengewone steun. Zij gaven me de nodige motivatie en kracht om deze masterproef, de bekroning van mijn masteropleiding, af te werken. 4

9 INLEIDING Volgend verhaal is fictief en mag op geen enkele manier geassocieerd worden aan eender welk bestaand ziekenhuis. Donderdagmorgen. Een 87- jarige dame biedt zich aan op de spoedopname, begeleid door haar 48- jarige zoon. Door de drukte kan mevrouw pas na 30 minuten door een spoedarts gezien worden. Deze tengere dame blijkt aan congestief hartfalen te lijden en consulteert de spoedarts vanwege diarree en braken. Ze heeft deze symptomen al drie dagen en draagt incontinentiemateriaal omdat ze de dunne stoelgang niet meer kan ophouden. Ze heeft overigens sinds kort hoge koorts en ze voelt zich volledig uitgeput. Drie uren en talloze onderzoeken later, deelt men mevrouw en haar zoon mee dat ze opgenomen moet worden in het ziekenhuis voor bijkomende onderzoeken en infusietherapie. Er is echter tijdelijk geen hospitalisatiebed vrij, waardoor mevrouw op de spoedopname zal moeten wachten. Wegens plaatsgebrek wordt ze op een brancard in de gang geplaatst. Haar zoon beslist om in tussentijd naar huis te gaan om haar toilettas en slaapkledij. Mevrouw is misselijk, heeft pijn aan haar onderrug door de hardheid van de brancard en voelt zich verwaarloosd door de spoedverpleegkundigen. Wanneer ze na anderhalf uur haar zoon terugziet, verwondert hij zich dat ze nog steeds op de spoedgevallen ligt. Hij spreekt een spoedverpleegkundige aan, die onmiddellijk haar incontinentiemateriaal komt verwisselen en medicatie tegen nausea via het infuus toedient. Pas na zes uren wachten krijgen ze de verlossende woorden te horen: wij hebben een hospitalisatiebed voor u, u zult zo dadelijk worden afgehaald. Tijdens haar tien dagen durende opname blijkt mevrouw een graad 1- doorligwonde te hebben gekregen door haar langdurige immobilisatie op de harde spoedbrancard. Haar zoon hoopt nooit meer naar de spoedopname te moeten gaan en overweegt om in geval van nood naar een ander ziekenhuis te gaan. 5

10 De laatste jaren zijn een paar algemene trends in de ziekenhuissector op te merken, zoals een stijging van het aantal dagopnames, een daling aan hospitalisatiebedden en een verkorting van de verblijfsduur voor patiënten die meerdere dagen gehospitaliseerd moeten worden. Ten gevolge van deze trends komen de acute diensten zoals spoed, het operatiekwartier en de dienst intensieve zorgen onder grotere druk te staan. Een dergelijke verhoogde vraag leidt immers tot bottlenecks, situaties waarin de vraag de capaciteit overschrijdt en wachttijden binnen processen hoog kunnen oplopen. Het inleidend verzonnen verhaal is hier een voorbeeld van op het niveau van de spoedgevallendienst. (Edwards, N., Harrison, 1999; Mango, P., Shapiro, A., 2001) Voorafgaand aan het brainstormen over oplossingen voor deze bottlenecks en pogingen tot efficiëntieverbetering, is een diepgaande analyse van de ziekenhuisprocessen volgens Mango en Shapiro (2001) onvermijdelijk. Een eerste stap hierbij wordt gevormd door het identificeren en ontleden van de verschillende fasen in het traject die een patiënt standaard doorloopt bij een hospitalisatie. Deze fasen zullen in volgend hoofdstuk verder worden uiteengezet. 6

11 1 HET HOSPITALISATIETRAJECT IN EEN ZIEKENHUIS Ziekenhuizen kennen diverse patiëntentrajecten. Één ervan wordt gevormd door het parcours dat een op te nemen patiënt moet doorlopen. Deze bestaat uit drie fasen, namelijk de instroom ( input ), de doorstroom ( throughput ) en de uitstroom ( output ). Figuur 1 geeft het hospitalisatietraject schematisch weer aan de hand van twee studies van Proudlove et al. (Proudlove, N.C., Boaden, R., Gordon, K., 2003 en Proudlove, N., Boaden, R., Jorgensen, J., 2007). Figuur 1: Het hospitalisatietraject (Proudlove et al., 2003; Proudlove et al., 2007) De eerste fase, de instroomfase, kan ingedeeld worden in electieve opnames en ongeplande opnames. Electieve opnames zijn vooraf geplande hospitalisaties van deels interne en deels chirurgische patiënten. Ongeplande opnames omvatten dan weer dringende hospitalisaties via de spoedgevallendienst en via poliklinische diensten. Ook hier kennen beiden een zekere verhouding tussen interne en chirurgische patiënten. 7

12 De tweede fase, namelijk de doorstroomfase, wordt gekenmerkt door het verblijf van de patiënt op een hospitalisatieafdeling (na plaatsing 1 ). Eventuele transfers naar andere hospitalisatieafdelingen binnen hetzelfde ziekenhuis behoren eveneens tot dit onderdeel. In de laatste fase of ontslagfase verlaat de patiënt het ziekenhuis, waarna hij terug in de thuissetting of in een andere gezondheidszorginstelling terechtkomt. (Proudlove et al., 2003; Proudlove et al., 2007) 1 Toekennen van ziekenhuisbed. 8

13 2 DE SPOEDOPNAME Zoals in Figuur 1 2 wordt weergegeven, vormt de spoedgevallendienst een belangrijk onderdeel van het ongeplande opnamecircuit. Niet alle patiënten die zich op de dienst spoedgevallen aanbieden, hoeven echter opgenomen te worden. In volgend gedeelte wordt een patiëntentraject op de spoedopname verder verduidelijkt. 1.1 Patiëntentraject op de dienst spoedgevallen De dienst spoedgevallen komt dagelijks in contact met diverse patiëntenstromen. Eén van de modellen afkomstig uit de literatuur om deze stromen te illustreren is het conceptueel managementmodel voor de spoedgevallendienst van Asplin et al. (Asplin, B.R., Magid, D.J., Rhodes, K.V., Solberg, L.I., Lurie, N., Camargo, C.A., 2003). Dit model wordt door Asplin et al. (2003) gebruikt voor het in kaart brengen van het probleem van overcrowding 3 op de dienst spoedgevallen. Het maakt gebruik van operationele managementconcepten om de patiëntenstroom op de spoedgevallendienst in te delen in drie onderling afhankelijke componenten: input (instroom), throughput (doorstroom) en output (uitstroom). Dit conceptueel model, zoals weergegeven in Figuur 2, fungeert als een ideaal raamwerk om het traject van een patiënt op de spoedafdeling op een gestructureerde en objectieve manier weer te geven. Het heeft echter een aantal nadelen. Het beperkt zich namelijk tot het perspectief van de spoedgevallendienst en houdt bijgevolg geen 2 Zie vorig hoofdstuk 1 Het hospitalisatietraject in een ziekenhuis. 3 In het Nederlands omschreven als patiëntenoverbezetting op de spoedgevallendienst. Dit begrip zal op een later stadium worden gedefinieerd binnen het literatuuroverzicht (hoofdstuk 1 Overcrowding op de spoedopname. 9

14 rekening met de rol van andere delen van het gezondheidszorgsysteem. Verder kan dit Amerikaans model niet volledig veralgemeend worden: sommige categorieën patiënten (bijvoorbeeld Safety Net Care ) uit het model komen immers niet of sporadisch voor in andere landen met een verschillend gezondheidszorgsysteem (bijvoorbeeld in België). 10

15 Figuur 2: Conceptueel managementmodel voor de spoedgevallendienst (Asplin et al., 2003, p ) 11

16 De input - component (zie Figuur 3 ) vormt de eerste schakel in dit conceptueel managementmodel voor de spoedgevallendienst. Tot de input - component behoren alle toestanden, gebeurtenissen of systeemkarakteristieken die bijdragen tot de vraag aan spoedzorg. Volgens Asplin et al. (2003) kan men minimum drie algemene categorieën voor zorgverstrekking op de spoedafdeling onderscheiden, namelijk emergency care (spoedzorgen), unscheduled urgent care (ongeplande dringende zorg) en safety net care (zorgveiligheidsnet). Figuur 3: Input - component (Asplin et al., 2003, p ) Spoedzorgen. Tot deze groep behoren niet alleen de ernstig zieke en gewonde patiënten, maar ook patiënten die naar de spoedafdeling doorverwezen worden door huisartsen, verzorgingstehuizen, wegens een dringende medische toestand. 12

17 Ongeplande dringende zorgen op de spoedgevallendienst. Tot deze categorie behoren patiënten met behoeften aan dringende zorgverlening, die niet opgevangen kunnen worden door het ambulante zorgsysteem (onder andere patiënten die toegankelijkheidsproblemen ondervinden voor nazorg na ontslag behoren tot deze groep). Zorgveiligheidsnet op de spoedafdeling. Hierbij bedoelt men de opvangfunctie van de spoedgevallendienst voor kwetsbare populaties (armen, illegalen, ) en patiënten die geconfronteerd worden met bepaalde toegangsbarrières tot eerstelijnsgezondheidszorg (beperkte financiële mogelijkheden, transportmogelijkheden, gebrek aan een vaste huisarts, ). Met de vraag naar spoedzorg komt men terecht bij de tweede schakel in het conceptueel managementmodel, namelijk de throughput - component. Deze component kent volgens Asplin et al. (2003) twee verschillende fasen (zie Figuur 4 ). Met de term ambulance diversion, of het omleiden van ambulances, refereert men naar een situatie waarin de spoedgevallendienst om diverse redenen niet in staat is om ambulancepatiënten te ontvangen. In dergelijke situaties blijven ambulances noodgedwongen in de buurt wachten of rijden ze door naar verder gelegen ziekenhuizen. (Cameron, P., Campbell, D., 2003) 13

18 Figuur 4: Throughput - component (Asplin et al., 2003, p ) Eerste fase. Als eerste gebeurt de triage, namelijk het toewijzen van een spoedgevallenbed en het evalueren door een initiële zorgverstrekker van de spoedgevallendienst. Tweede fase. Deze fase wordt gekenmerkt door het uitvoeren van diverse diagnostische testen en de behandeling op de dienst spoedgevallen. De laatste schakel is de output of uitstroom en bestaat volgens Asplin et al. (2003) uit drie groepen patiënten (zie Figuur 5 ). 14

19 Figuur 5: Output - component (Asplin et al., 2003, p ) Ontslagen. De eerste groep patiënten wordt na onderzoeken en behandelingen van de spoedgevallendienst ontslagen. Deze patiënten worden voor de nabehandeling en opvolging doorverwezen naar het ambulante zorgsysteem. Wanneer het ambulante zorgsysteem deze groep echter niet naar behoren kan opvangen, komen deze patiënten terug op de spoedafdeling binnen onder de benaming unscheduled urgent care (zie input -componenten). Transfers. De tweede groep patiënten wordt getransfereerd naar andere faciliteiten (andere referentieziekenhuizen, ). 15

20 Opnames. Bij de derde groep horen patiënten die in het ziekenhuis moeten worden opgenomen. 1.2 Probleemstelling op de spoedgevallendienst Alle drie componenten van het patiëntentraject op de spoedgevallendienst zijn onderhevig aan allerlei positieve en negatieve invloeden van binnen- en buitenaf. Volgens Asplin et al. (2003) ondervinden ziekenhuizen vooral problemen binnen de output- component. Overcrowding, access block en ambulance diversion zijn voorbeelden van typische bottlenecks 4 op dit uitstroomniveau. De Australian Health Workforce Advisory Committee (Paoloni, R., Fowler, D., 2008) citeert access block of het bufferen van te hospitaliseren spoedpatiënten (door Asplin et al. (2003) aangeduid als lack of available staffed inpatient beds 5 ) dan weer als één van de grootste knelpunten van spoedgevallendiensten en bijgevolg ook ziekenhuizen. 4 Knelpunt. 5 Een tekort aan vrije hospitalisatiebedden. 16

21 3 CONCLUSIE Diverse factoren kunnen de uitstroom op de dienst spoedgevallen sterk hinderen, waardoor te hospitaliseren spoedpatiënten plaatselijk moeten worden gebufferd. Zoals Mango en Shapiro (2001) benadrukken, zijn korte wachttijden binnen de gezondheidszorg echter van groot belang. Door korte wachttijden kan een ziekenhuis zich namelijk onderscheiden van regionale concurrenten, alsook de financiële en nietfinanciële kosten van het bufferen tot een minimum reduceren: In any case, if medical care is largely a commodity, quality of care will only rarely distinguish a particular hospital, at least within a class of competing institutions in a given region. [ ] It is benefits such as short waiting times and fast turnarounds that can distinguish one hospital from another. (Mango & Shapiro, 2001, p ) 17

22 DEEL I: THEORETISCHE ACHTERGROND 18

23 INLEIDING Volgende literatuurstudie heeft als doel het verkrijgen van een duidelijke theoretische achtergrond over access block op de dienst spoedgevallen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van het DMAIC- model 6 van Six Sigma. Het eerste gedeelte bestaat uit het afbakenen van het begrip access block, met een bespreking van definities weergegeven in de literatuur ( Define ). Aansluitend volgt een uiteenzetting van de bestaande meettechnieken ( Measure ). De laatste delen van de literatuurstudie bestaan uit het analyseren van de gevolgen en oorzaken van access block, met bijzondere aandacht voor de rol van het bedmanagement ( Analyse ). De literatuurstudie komt voort uit een selectie van artikels op basis van de impactfactor van het wetenschappelijk tijdschrift waarin het gepubliceerd werd. De gebruikte artikels zijn opgezocht via volgende medische databases: Pubmed en Web Of Science, aan de hand van volgende zoektermen (MeSH terms): access block, emergency, bottleneck, waiting, overcrowding, boarding, trolley wait, bed management en perceptions. Op basis van de Journal Citation Reports van ISI Web Of Knowledge hebben wetenschappelijke tijdschriften met een impactfactor van 2,9 (Med. J. Australia) tot 30,8 (Lancet) de voorkeur gekregen. Verder zijn ook een aantal artikels uit wetenschappelijke tijdschriften met een lagere tot geen impactfactor toegevoegd, met als motivatie dat ze een belangrijke bijdrage leveren tot de literatuurstudie. Als laatste is gebruik gemaakt van de cursus Management in de gezondheidsinstellingen gedoceerd aan de Universiteit Gent door Prof.dr. P. Gemmel, alsook een aantal van zijn naslagwerken. 6 De onderdelen Improve en Control van het DMAIC- model zijn voor deze masterproef niet van toepassing: zie Deel II: Empirische studie, hoofdstuk 2 Methodologie. 19

24 Na de literatuurstudie volgt het wetenschappelijk onderzoeksgedeelte, namelijk Deel II: Empirische studie. Deze begint met het bepalen van het probleem en de onderzoeksvragen. Daarop volgt de keuze en uitvoering van de meest gepaste onderzoeksmethode, met het bespreken van de resultaten en het trekken van conclusies. 20

25 1 OVERCROWDING OP DE SPOEDOPNAME Figuur 6: Gevolgen van overcrowding (Derlet, R.W., Richards J.R., 2000) Figuur 6, opgemaakt aan de hand van de gevolgen gegeven door Derlet & Richards (2000), is maar een korte opsomming van de vele ongemakken die de spoedgevallendiensten kunnen ervaren ten gevolge van overcrowding. Emergency overcrowding wordt echter te vaak gebruikt als algemeen begrip voor het probleem van patiëntenoverbezetting op de spoedgevallendienst. Sommige auteurs hebben getracht overcrowding op de spoedafdeling te definiëren op basis van uitstel van transfers naar interne ziekenhuisbedden (Derlet, R.W., Richards, J.R., 2000). Anderen beschrijven het dan weer als een situatie waarin de capaciteit, of 21

26 met andere woorden de conventionele vraag/ aanbod- ratio (hier patiënt/zorgverlenerratio), wordt overschreden (Derlet & Richards, 2000; Cowan, R.M., Trzeciak, S., 2005). De meest gebruikte definitie voor emergency overcrowding werd aangenomen in 2002 door de Crowding Resources Task Force van de American College of emergency physicians (Asplin et al., 2003; Schneider, S.M., Gallery, M.E., Schafermeyer, R., Zweimer F.L., 2003): A situation in which the identified need for emergency services outstrips available resources in the ED. This situation occurs in hospital EDs when there are more patients than staffed ED treatment beds and wait times exceed a reasonable period. Crowding typically involves patients being monitored in nontreatment areas (eg, hallways) and awaiting ED treatment beds or inpatient beds. Crowding may also involve an inability to appropriately triage patients, with large numbers of patients in the ED waiting area of any triage assessment category. (Asplin et al., 2003, p ) Ook in deze definitie komt het overschrijden van de conventionele patiënten/ zorgverleners- ratio aan bod. De Crowding Resources Task Force tracht in deze definitie zoveel mogelijk te includeren, zoals de behandelingstijd, het wachten op de toewijzing van een bed op de opnamezaal, de wachttijd voor een transfer naar een intern ziekenhuisbed en het verblijf in de wachtzaal van de spoedgevallendienst. Desondanks doch blijft hun kwantitatieve weergave van deze wachttijden redelijk vaag: exceed a reasonable period. Hieruit kan men bijgevolg concluderen dat de wetenschappelijke literatuur geen echte objectieve standaarddefinitie te bieden heeft (Reeder, T.J., Burleson, D.L., Garrison, H.G., 2003). Eén van de verklaringen voor het gebrek aan een universele definitie is volgens Weiss et al. (Weiss, J.S., Derlet, R., Arndahl, J., 2004) het veelvoud aan oorzaken die leiden tot emergency overcrowding. Een door vele auteurs vaak gebruikte lijst voor deze oorzaken is afkomstig uit een artikel gepubliceerd door Derlet & Richards (2000). In hun onderzoek stelden zij vast dat overcrowding resulteert uit veertien complexe en vaak met elkaar verweven zaken. De complexiteit van de interrelaties wordt nog 22

27 duidelijker wanneer deze oorzaken in een Ishikawa- of visgraatdiagram worden weergegeven (zie Figuur 7 ). De oorzaken (subtakken) in dit diagram worden gerangschikt volgens vijf hoofdtakken (de vijf M's) aangepast aan de setting: het personeel van de spoedgevallendienst (middelen), de patiënten op de spoedafdeling (mens), het management, de procedures (methode) en het milieu. Alle hoofdtakken en hun subtakken hebben een invloed op elkaar en kunnen afzonderlijk of samen leiden tot emergency overcrowding op de spoedgevallendienst. 7 Deze oorzaken van overcrowding kunnen ook op andere manieren worden weergegeven. Eén van deze weergaven verdeelt bijvoorbeeld de oorzaken van overcrowding in drie groepen variabelen, namelijk front- end -, ED operations - en back- end - factoren. Deze drie spelen respectievelijk in op de in-, de door- en de uitstroom van de spoedgevallendienst. (Anoniem, 1998) 7 Voor verdere uitwerking van deze oorzaken wordt verwezen naar Derlet & Richards (2000), Bayley et al. (Bayley, M.D., Schwartz, J.S., Shofer, F.S., Weiner, M., Sites, F.D., Traber, K.B., Hollander, J.E., 2005), Cowan & Trzeciak ( 2005), Diercks et al. (Diercks, D.B., Roe, M.T., Chen, A.Y., Peacock, W.F., Kirk, J.D., Pollack, C.V., Gibler, W.B., Smith, S.C., Ohman, M., Peterson, E.D., 2007), Forero et al. (2004), Hoots et al. (Hoots, N.R., Zhou, C., Jones, I., Aronsky, D., 2007), Kennedy et al. (2004), Richardson et al. (Richardson, L.D., Asplin, B.R., Lowe, R.A., 2002), Schull et al. (Schull, M.J., Vermeulen, M., Slaughter, G., Morrison, L., Daly, P., 2004) Solberg et al. (Solberg, L.I, Asplin, B.R., Weinick, R.M., Magid, D.J., 2003). 23

28 Figuur 7: Oorzaken van overcrowding (Derlet & Richards, 2000; Solberg et al., 2003; Litvak et al., 2001) 24

29 Solberg et al. (2003) en Litvak et al. (2001) bevestigen de oorzaken gegeven door Derlet & Richards (2000), doch menen zij dat een bijkomend begrip zijn plaats verdient in deze lijst: natural fluctuations in demand of flow variability. Ten gevolge van natuurlijke fluctuaties overtreft volgens hen de vraag op bepaalde momenten het aanbod, waardoor overcrowding ontstaat. Hierbij hebben Asaro et al. (Asaro, P.V., Lewis, L.M., Boxerman, S.B., 2007) getracht te bewijzen dat flow variability een vast patroon vertoont volgens het seizoen (meer opnames tijdens het winterse griepseizoen) en de weekdag (met de maandag als drukste weekdag, gevolgd door de dinsdag), doch zijn ze in hun opzet niet geslaagd door het falen van het informaticasysteem om een uurlijks fluctuatiepatroon te registreren. Desondanks zijn zowel Asaro et al. (2007), Bagust et al. (Bagust, A., Place, M., Posnett, J.W., 1999), als Litvak et al. (2001) van mening dat het bewijzen van deze natuurlijke fluctuatiepatronen in ziekenhuizen een belangrijke stap vormt in het voorspellen en bijgevolg voorkomen van overcrowding. Alle oorzaken afgebeeld in Figuur 7 kunnen een negatieve impact hebben op zowel de input, de throughput, als de output van de dienst spoedgevallen en bijgevolg leiden tot overcrowding. Doch besteden vele auteurs meer aandacht aan één specifieke back- end - factor, namelijk access block. Volgens Fatovich et al. (Fatovich, D.M., Nagree, Y., Sprivulis, P., 2005) en Taylor (2006) zou access block of het bufferen van op te nemen patiënten op de spoedopname zelfs de belangrijkste factor zijn voor het ontstaan van output - problemen op de spoedgevallendienst en overcrowding. 25

30 2 DEFINITIES VAN ACCESS BLOCK" OP DE SPOEDGEVALLENDIENST Access block", of in het Nederlands het bufferen van patiënten op de spoedgevallendienst is al vele jaren een groot probleem in Vlaamse ziekenhuizen. Twee decennia geleden werd access block voor het eerst officieel vastgesteld in een aantal ziekenhuizen in de Verenigde Staten, waarna het al snel ook in Australië werd aangetroffen (Stuart, P., 2004). Sindsdien is er heel wat wetenschappelijk onderzoek uitgevoerd en gepubliceerd, met een beter inzicht over deze back- end - factor tot gevolg (Gemmel, P., De Raedt, L., ). Access block wordt vaak omschreven als de tijd die een op te nemen patiënt op de spoedgevallendienst moet wachten op een intramuraal bed en wordt regelmatig gelinkt aan een afname in efficiëntie en kwaliteit van zorgen (Cameron, P., 2006; Forero, R., Mohsin, M., Bauman, A.E., Leraci, S., Young, L., Phung, H.N., Hillman, K.M., MC Carthy, S.M., Hugelmeyer, C.D., 2004). Binnen de wetenschappelijke literatuur bestaan meerdere algemeen aanvaarde definities voor access block. Deze definities verschillen van elkaar in het kiezen van een aanvangsmoment, een einduur en de kwantificering van de wachttijd, zoals weergegeven in Figuur 8 : de ACHS-ACEMdefinitie, de NSW Health- definitie 1, de NSW Health- definitie 2 en de Time Delay - definitie (Forero et al., 2004). 26

31 Figuur 8: Definities voor access block (Forero et al., 2004) Volgens Cameron en Campbell (2003) is de definitie van de Australian Council on Healthcare Standards en de Australasian College for Emergency medicine (ACHS- ACEM) het meest gangbaar. De ACHS-ACEM deelt de mening dat de totale wachttijd die een te hospitaliseren patiënt op de spoedgevallendienst verblijft (van aankomst tot effectief vertrek), langer dan acht uren moet bedragen om te kunnen spreken van een access block. [...] the percentage of all patients admitted, transferred or dying in the ED where their total ED time exceeds eight hours. (Cameron & Campbell, 2003, p ) Andere, in de literatuur vaak gebruikte definities voor access block -wachttijden zijn de twee definities van de New South Wales Department of Health (NSW Health) en de Time Delay - definitie. De twee definities van de NSW Health vertrekken vanuit wachttijden die licht verschillen van de ACHS-ACEM definitie. De eerste NSW Health definitie stelt access block vast wanneer de duur tussen aanvang therapie en het effectieve vertrek groter is dan acht uren. Bij de tweede NSW Health definitie moet de 27

32 wachttijd, dat verloopt tussen het klaar zijn voor vertrek ( ready for departure ) en het effectieve vertrek, langer dan vier uren duren. Parallel aan de tweede NSW Health definitie heb je de Time Delay definitie, die voor dezelfde beschrijving een wachttijd van twee uren neemt als grens voor access block. (Forero et al., 2004) Aan de hand van deze definities stellen Forero et al. (2004) drie zaken vast met hun onderzoek. Als eerste bevestigen zij dat deze verschillende definities even waardevol zijn en nauwelijks aanpassingen aan de context vereisen. Ten tweede concluderen ze dat met het gebruiken van verschillende definities bijgevolg geen significante additionele informatie kan gewonnen worden en beter één universele definitie en access block - wachttijd kan aangenomen worden. Als laatste stellen zij vast dat clinici en managers in de gezondheidszorg zich vertrouwd moeten maken met deze definiëringen, om de juiste keuze te maken voor het onderzoeken en meten van een bepaald aspect van het probleem. Een grote beperking van dit onderzoek is echter dat Forero et al. (2004) geen rekening hebben gehouden met de invloed van situationele factoren. Litvak et al. (Litvak, E., Long, M.C., Cooper, A.B., Mc Manus, M.L, 2001) delen deze factoren in vier groepen: stroomvariabiliteit (natuurlijke fluctuaties in vraag), klinische variabiliteit (de variabele bestaffing op de spoedgevallendienst, afhankelijk van ambulance- of MUG- oproepen), professionele variabiliteit (variabele capaciteit in het verstrekken van zorgen) en artificiële variabiliteit (zaken eigen aan een individuele zorgverstrekker of een patiënt zoals voorkeuren, routine, gemak, situationele aanpassingen, ). Deze factoren bepalen dat een bepaalde access block - wachttijdenmarge voor iemand in sommige situaties wel aanvaardbaar kan zijn, en in andere situaties dan weer niet. Men kan bijgevolg besluiten dat het geven van een kwantitatieve wachttijd als standaardmarge voor access block twijfels met zich meebrengt, aangezien persoonlijke percepties door situationele factoren sterk kunnen verschillen. Men mag 28

33 echter ook niet uitgaan van de veronderstelling dat persoonlijke percepties over access block - wachttijden te allen tijde de waarheid in kaart brengen. Zoals Reeder et al. (Reeder, T.J., Burleson, D.L., Garrison, H.G., 2003), Chan et al. (Chan, A., Arendts, G., Wong, S., 2008), Reeder (Reeder, T.J., 2003) en Hostutler et al. (Hostutler, J.J., Taft, S.H., Snyder, C., 1999) hebben vastgesteld, verschillen percepties maar al te vaak van de realiteit. 29

34 3 INSTRUMENTEN EN ANDERE PARAMETERS VOOR HET METEN VAN ACCESS BLOCK OP DE SPOEDGEVALLENDIENST Een uitermate belangrijk aspect volgend op het definiëren van het begrip access block op de dienst spoedgevallen, bestaat uit de verschillende technieken, beschreven in de literatuur, om access block te meten. Deze meetinstrumenten kunnen ingedeeld worden volgens twee soorten groepen parameters, namelijk objectieve parameters en subjectieve parameters. De groep objectieve parameters bestaat uit kwantitatieve, retrospectieve en prospectieve metingen van access block - wachttijden. De groep subjectieve parameters handelt dan weer over percepties van personeelsleden en patiënten betreffende deze bottleneck. 3.1 Objectieve parameters De meeste zuiver kwantitatieve access block - studies in de literatuur maken gebruik van enkel retrospectieve meettechnieken en administratieve databestanden, zoals Paoloni & Fowler (2008), Fatovich et al. (2005), Richardson (2002), Cameron & Campbell (2003) en Fatovich (2003). Dergelijke kwantitatieve metingen hebben één gemeenschappelijk vertrekpunt, namelijk het bepalen van een standaarddefinitie voor access block aan de hand van tijdsintervallen en/ of standaardmarges (Paoloni & Fowler, 2008). Voorbeelden van standaarddefinities zijn terug te vinden in vorig hoofdstuk 1 Definities van access block op de spoedgevallendienst ( Figuur 8 ): de ACHS-ACEM- definitie, de NSW Health- definitie 1, de NSW Health- definitie 2 en de Time Delay - definitie. 30

35 Zoals hiervoor besproken, maakt de ACHS-ACEM- definitie gebruik van het tijdsinterval tussen aankomst op de spoed en vertrek, met een standaardmarge van acht uren. Zowel Stuart, P. (2004); Richardson, D.B. (2002); Fatovich et al. (2005); Cameron & Campbell (2003); als vele anderen hanteren deze definitie. De NSW Health- definitie 1 bekijkt dan weer het interval tussen aanvang van de therapie op spoed en vertrek, doch gebruikt het dezelfde standaardmarge. Als laatste meten zowel de NSW Healthdefinitie 2 als de Time Delay - definitie de wachttijd tussen het moment van klaar voor vertrek naar de kamer en het effectieve vertrek. De standaardmarge verschilt echter tussen beiden: de NSW Health- definitie 2 rekent pas vanaf vier uren, de Time Delay - definitie meet vanaf een minimum van twee uren. Laatstgenoemde studies kennen heel wat beperkingen. Overeenkomstig het artikel van Cameron (2006) zijn veel data-elementen over access block op deze manier niet beschikbaar. Vaak worden fysiologische variabelen, veranderingen in doorverwijzingpatronen, keuzes van patiënten, uurlijkse access block - fluctuaties en niet- seizoenale schommelingen in ziektepatronen niet gemeten en zijn ze achteraf ook niet meer te achterhalen. Paoloni en Fowler (2008) benadrukken dan weer de vele tegenstrijdigheden op vlak van tijdigheid en nauwkeurigheid van de data-invoer. Als laatste is uit vorig hoofdstuk gebleken dat het gebruik van een standaardmarge voor access block - wachttijden heel wat twijfels met zich meebrengt door de invloed van situationele factoren op persoonlijke percepties betreffende de gemeten wachttijden. 3.2 Subjectieve parameters Subjectieve metingen in het kader van doorstroomproblemen op de spoedgevallendienst omvatten zowel observaties (veldonderzoek), als mondelinge (telefonische enquête, groepsinterview en diepte-interview) en schriftelijke (vragenlijsten) bevragingen van spoedpatiënten en -personeel. Telefonische enquêtes en schriftelijke vragenlijsten 31

36 komen echter het meeste voor, gezien de betere haalbaarheid en de mogelijkheid tot het bevragen van grotere groepen. In de praktijk blijkt de lage responsgraad evenwel een ernstige beperking voor deze studies. (Reeder, T.J, Burleson, D.L., Garrison, H.G., 2003; Thompson, D.A., Yarnold, P.R., Adams, S.L., Spacone, A.B., 1996; Hostutler, J., Taft, S., Snyder, C., 1999; Chan, A., Arendts, G., Wong, S., 2008; Thompson, D.A., Yarnold, P.R., Williams, D.R., Adams, S.L, 1996) Op het gebied van access block zijn er nauwelijks wetenschappelijke studies te vinden die de percepties van personeelsleden en/ of patiënten onderzoeken. Subjectieve metingen zijn hoofdzakelijk te vinden in het kader van overcrowding, in combinatie met kwantitatieve metingen om de accuraatheid van de percepties te toetsen. Bijna alle studies geven een zwakke correlatie tussen beiden aan, waardoor percepties aldus een weinig betrouwbare basis vormen voor het meten van bottlenecks op de spoedgevallendienst. Bij het ondervragen van patiënten wordt een gebrek aan accuraatheid vaak aangehaald als limitatie. Patiënten zouden volgens Thompson et al. (1996) zich namelijk gemakkelijk laten beïnvloeden door de eigen toestand (mentale 8 of sociale situatie, medische problemen, geneesmiddelenbijwerkingen, ) en door omgevingsfactoren ( psychology of waiting 9 : aanwezigheid van tijdsaanduiding, voldoende informatie, strategieën om de gezindheid te bevorderen, ). Personeelsleden zouden zich volgens Chan et al. (2008) dan weer frequent laten leiden door inherente bias 10, individuele visies, voorgaande ervaringen en persoonlijke tolerantiegrenzen voor chaos. Desalniettemin menen zowel Reeder et al. (2003), Thompson et al. (1996), Hostutler et al (1999) en Chan et al. (2008) dat percepties een belangrijke bron voor additionele informatie betekenen en noodzakelijk zijn om de invloed van situationele factoren op de beleving van de wachttijden in kaart te brengen. 8 Onder andere door angst, onwetendheid,. 9 De manier waarop de perceptie van wachttijden door ziekenhuizen wordt gemanaged. 10 Vooringenomenheid. 32

37 3.3 Conclusie Uit voorgaande uiteenzetting kan geconcludeerd worden dat kwantitatieve metingen een aantal beperkingen kennen, die evenwel kunnen opgevangen worden door te combineren met subjectieve metingen. Volgens de studie uitgevoerd door Holden & Smart (Holden D., Smart, D., 1999) zouden percepties van verpleegkundigen meer accuraat zijn dan deze van patiënten. Hostutler et al. (1999) nuanceren echter deze stelling door te bewijzen dat verpleegkundigen zich niet altijd even bewust zijn van de noden en gemoedstoestand van patiënten. 33

38 4 GEVOLGEN VAN ACCESS BLOCK - WACHTTIJDEN OP DE SPOEDOPNAME Binnen de wetenschappelijke literatuur worden de gevolgen van access block vaak maar kort en oppervlakkig opgesomd, terwijl de gevolgen van overcrowding meer in detail worden uitgewerkt. Aan de hand van het artikel van Bayley et al. (Bayley, M.D., Schwartz, J.S., Shofer, F.S., Weiner, M., Sites, F.D., Traber, K.B., Hollander, J.E., 2005) kan men de gevolgen van access block indelen in niet- financiële en financiële kosten. 4.1 Niet- financiële kosten van access block Door het bufferen van patiënten op de dienst spoedgevallen ervaren personeelsleden vaak een hogere werkdruk. Deze verhoging kan op bepaalde momenten nog versterkt worden, doordat de dienst een grote variabiliteit kent in zowel aankomstenstromen 11 als bestaffingsgraad 12 (Litvak et al., 2001). Volgens Horwitz et al. (Horwitz, L.I., Meredith, T., Schuur, J.D., Shah, N.R., Kulkarni, R.G., Jenq, G.Y., 2009) gaan access block - momenten eveneens gepaard met minder aandacht voor observatie/ registratie/ rapportering, te lange wachttijden tot het bepalen van een diagnose en behandeling, verkeerde diagnoses en therapieën, gejaagdheid en communicatiefouten. Hierdoor daalt de productiviteit en efficiëntie en is het spoedpersoneel minder goed in staat om kwaliteitsvolle zorgen te verlenen (Richardson, D.B., 2002). Verder botst het bufferen van op te nemen spoedpatiënten met de missie van de spoedgevallendienst, voornamelijk gericht op snelle diagnosticering en stabilisering (Fatovich et al., 2005). 11 Door Solberg et al. (2003) natural fluctuations in demand genoemd (zie hoofdstuk 1 Definities van access block op de spoedgevallendienst ). 34

39 Dit alles heeft negatieve repercussies voor zowel de werktevredenheid als de motivatie van het spoedpersoneel (Richardson, D.B., 2002). Patiënten ervaren door een access block maar al te vaak langere algemene wachttijden op de spoedgevallen zelf. Zowel Fatovich et al. (2005), Cameron & Campbell (2003) en Bayley et al. (2005) rapporteren situaties in de Verenigde Staten en Australië waarin deze langere algemene wachttijden worden gekoppeld aan ambulance diversion 13, het installeren van zieken op brancards in de gangen van de spoedgevallendienst en het weggaan van patiënten zonder gezien te worden door een spoedarts (met mogelijks heropname op een later moment tot gevolg). Hierdoor daalt de patiëntentevredenheid aanzienlijk en ontstaat er een sterk gespannen sfeer met de zorgverleners. Dit heeft dan weer een negatieve invloed op het gedrag en de patiëntvriendelijkheid van het personeel, waardoor er een vicieuze cirkel wordt gecreëerd (Richardson, D.B., 2002). Access block op de dienst spoedgevallen heeft eveneens negatieve implicaties voor de gezondheidstoestand van de gebufferde patiënten. Zowel Horwitz et al. (2009), Cameron & Campbell (2003), Forero et al. (2004) en Dunn (Dunn, R., 2003) verwijzen naar meer discomfort, een slechtere outcome 14 en hogere sterftecijfers door het falen in het verzorgen van patiënten in een ideale omgeving. Een voorbeeld hiervan wordt weergegeven door de studie uitgevoerd door Diercks et al. (Diercks, D.B., Roe, M.T., Chen, A.Y., Peacock, W.F., Kirk, J.D., Pollack, C.V., Gibler, W.B., Smith, S.C., Ohman, M., Peterson, E.D., 2007) betreffende cardiologiepatiënten: Prolonged emergency department stays of non- ST- segment- elevation myocardial infarction patients are associated with worse adherence to the American College of Cardiology/ American Hearth Association Guidelines for Management and increased adverse events. (Diercks D.B., Roe, M.T., Chen, A.Y., Peacock, W.F., Kirk, J.D., 12 Voorbeeld: bij het uitrukken van ambulances en/ of MUG- dienst blijven minder personeelsleden over op de spoedgevallendienst om voor een even groot aantal spoedpatiënten te zorgen. 13 Ambulances kunnen hun patiënten niet afzetten op de dienst spoedgevallen waardoor ze noodgedwongen moeten rondrijden in afwachting van het vrijkomen van een spoedbed of omgeleid worden naar een ander ziekenhuis dat op een langere afstand gelegen is. 35

40 Pollack, C.V., Gibler, W.B., Smith, S.C., Ohman, M., Peterson, E.D, 2007, p. 1-3) Ook voor ernstig zieke patiënten die opgenomen moeten worden op een Intensive Care Unit 15 zijn de opgesomde gevolgen bijzonder zorgwekkend, hoewel het bufferen op de dienst spoedgevallen voor deze patiëntengroep meestal lager is dan voor andere groepen (Forero et al. 2004). Paoloni & Fowler (2008) onderscheiden nog een laatste negatieve consequentie voor de gezondheidstoestand van gebufferde spoedpatiënten, namelijk een hoger infectierisico. Wanneer patiënten op de spoedgevallendienst terecht komen, is hun infectierisicostatus (bijvoorbeeld voor MRSA 16 of hepatitis) veelal niet gekend. Indien deze wel gekend is of aan het licht komt, is het bovendien vaak niet mogelijk om de voorgeschreven maatregelen voor besmettingscontrole accuraat toe te passen 17. Een dienst voor spoedeisende hulp vormt hierdoor een hot zone voor het verspreiden van ziekten: infectieuze en niet- infectieuze patiënten komen met elkaar in contact, waardoor er een grotere kans is dat gebufferde patiënten nieuwe stromen spoedpatiënten besmetten en omgekeerd. 4.2 Financiële kosten van access block Access block op de spoedgevallendienst heeft ook een aantal economische consequenties. Een ziekenhuis kan ten gevolge van ontevredenheid een aanzienlijk aantal patiënten en personeelsleden verliezen, waardoor behoorlijk wat inkomsten worden mislopen en de zorgkwaliteit daalt door een tekort aan werkkrachten. Daarenboven verblijven patiënten door het bufferen ongepland langer op de 14 Afloop, uitkomst. 15 Dienst intensieve zorgen voor kritieke patiënten. 16 Methicilline resistente staphylococcus aureus, gekend als de ziekenhuisbacterie. 17 Spoedgevallendiensten zijn ontworpen voor acute zorgen en potentieel instabiele patiënten, met tot doel een hoge toegankelijkheid en een maximum aan observatiemogelijkheden te garanderen. Zij kunnen bijgevolg maar weinig eenpersoonskamers bieden voor het isoleren van patiënten in afwachting van het vernemen van de risicostatus. (Paoloni & Fowler, 2008) 36

41 spoedgevallendienst, wat een extra kostenpost betekent voor het ziekenhuis. Ook de totale verblijfsduur in het ziekenhuis wordt door access block verlengd: Patients who experienced access block had a mean inpatient LOS [length of stay] 0,8 days longer than those who had no access block. Considering the average additional 6,5 hours that access-block patients spent in the ED, this is more than 24 hours extra in hospital from ED presentation to discharge. (Richardson, D.B., 2002, p ) In deze studie stelt Richardson (2002) een langere totale ziekenhuisverblijfsduur van 0,8 dagen vast bij access block - patiënten, volgens Bayley et al. (2005) in de Verenigde Staten goed voor een toegenomen kost van US $6,8 miljoen. Hierbij moet echter vermeld worden dat deze toegenomen kost in België gewogen moet worden aan de regels van de Belgische ziekenhuisfinanciering. Per patiëntenverblijf wordt immers een bepaalde vergoeding toegekend volgens de gemiddelde nationale verblijfsduur per APR-DRG 18. Verder heeft ook het omleiden van ambulances financiële gevolgen. Uit een studie van Zigmond (Zigmond, J., 2006) blijkt dat ambulance diversion voor een middelgroot ziekenhuis in de Verenigde Staten een nettoverlies van US $8 miljoen kan betekenen. Als laatste brengt access block een verhoogde opportuniteitskost met zich mee. Dit is de waarde van het mislopen van het beste alternatief, in deze situatie de kost van het niet- behandelen van een andere patiënt op de spoedgevallendienst door het bezet houden van een bed door een gebufferde patiënt (Bayley et al., 2005). Volgende studie van Falvo et al. (2007) brengt deze verhoogde opportuniteitskost in cijfers. Na een jaarmeting gedurende 2005 in een middelgroot ziekenhuis (450- bedden) regio Pennsylvania, Verenigde Staten, constateerden Falvo et al. (2007) een totale geaccumuleerde buffertijd van uren. Na verdere omrekeningen stelden zij vast dat deze totale geaccumuleerde access block - tijd in 2005 een verlies aan extra 18 Zie hiervoor. 37

42 spoedpatiënten betekende, of gemiddeld 8,7 spoedpatiënten extra per dag. Indien het ziekenhuis deze extra patiënten zorg had kunnen verlenen, zou het mediaan US $ netto extra inkomsten gecreëerd hebben met een stijging van de netto inkomsten van de spoedgevallendienst met 13%. Anders geformuleerd stelden Falvo et al. (2007) een verhoogde opportuniteitskost vast van mediaan US $ Doch moet ook hier de toegenomen kost gewogen worden aan de regels van de Belgische ziekenhuisfinanciering. Spoedgevallendiensten in België krijgen op basis van de APR- DRG- terugbetaling een vergoeding proportioneel aan het patiëntenvolume, en dus niet noodzakelijk volgens het totaal aantal uren patiëntenzorg. Dit impliceert een lagere vergoeding voor de spoedgevallendienst, dan wanneer een hoger patiëntenvolume gerealiseerd wordt door het ontbreken van een access block. 4.3 Conclusie Hieruit kan men concluderen dat access block nefaste gevolgen heeft voor zowel de patiënt, het personeel en het ziekenhuis. Het is bijgevolg belangrijk de oorzaken ervan te identificeren, zodat gerichte maatregelen kunnen worden genomen in het kader van verbetering van de zorgprocessen in Belgische ziekenhuizen. 38

43 5 OORZAKEN VAN ACCESS BLOCK OP DE SPOEDGEVALLENDIENST Binnen de wetenschappelijke vakliteratuur wordt access block vaak vernoemd als de belangrijkste back- end - factor en hoofdoorzaak van emergency overcrowding. Er wordt echter zelden een volledig overzicht gegeven van de aanleidingen tot access block. De oorzaken (subtakken) weergegeven door Cameron & Campbell (2003) en Proudlove et al. (2003) kunnen op basis van de principes van procesmanagement gerangschikt worden volgens 7 complexe, met elkaar verweven hoofdtakken. Figuur 9 geeft deze hoofdtakken op een overzichtelijke manier weer in een Ishikawadiagram. 39

44 Figuur 9: Hoofdtakken voor access block (Cameron & Campbell, 2003; Proudlove et al., 2003) 40

45 5.1 Customers/ patients (klanten/ patiënten) Door demografische en sociale veranderingen ervaren spoedgevallendiensten een algemene stijging van het patiëntenvolume. Complementair aan de vergrijzing van de bevolking boekt de huidige geneeskundige danig veel vooruitgang, waardoor ouderen langer leven en de comorbiditeit toeneemt. Patiënten met complexe en chronische ziekten (met een casemix zoals congestief hartfalen, chronisch- obstructieve longziekten, chronisch nierfalen, AIDS ) worden steeds meer ambulant behandelend in ziekenhuizen of via eerstelijnsgezondheidszorg. Wanneer echter ernstige complicaties plaatsvinden, komen deze patiënten vaak op de spoedgevallendienst terecht wegens problemen in toegankelijkheid tot eerstelijnsgezondheidszorg en/ of geneesheerspecialisten in ziekenhuizen. Bovendien vergen deze zieken een intensiever niveau aan zorgen dan jongere patiënten en vraagt het diagnosticeren en behandelen meer tijd. (Cameron & Campbell, 2003) Een bijkomend probleem met betrekking tot de vergrijzing van de bevolking is het groeiend tekort aan residentiële zorgfaciliteiten. Voornamelijk voor zwaar zorgafhankelijke ouderen is de toegang tot residentiële zorgbedden sterk afgenomen. Hierdoor blokkeren ouderen in afwachting van langtermijn- plaatsingen noodgedwongen hospitalisatiebedden of worden zij naar huis teruggestuurd. Ook in de thuissetting zijn er sociale veranderingen merkbaar. Door de feminisatie op de werkvloer is er een groot tekort aan mantelzorg ontstaan. Bij gebrek aan informele zorgverleners hebben partieel zorgafhankelijke ouderen bijgevolg geen andere keuze dan de spoedgevallendienst en ziekenhuizen te gebruiken als opvangnet. (Cameron & Campbell, 2003) Als laatste dient een mentaliteitswijziging opgemerkt te worden binnen de bevolking. Steeds meer mensen verkiezen al dan niet terecht zorgverlening geboden door 41

46 spoedgevallendiensten boven eerstelijnsgezondheidszorg en geneesheerspecialisten in ziekenhuizen. Dit heeft eveneens een onnodige overbelasting van de dienst spoedgevallen tot gevolg. (Derlet & Richards, 2000) 5.2 Other causes (andere oorzaken) Onder de noemer other causes vallen onder andere alle regeringsmaatregelen en overheidsregels die een invloed hebben op het bufferen van patiënten op de spoedgevallendienst. In België zijn de overheidsregelingen betreffende terugbetalingen aan ziekenhuizen en zorgverleners zeer rigide. Aan de ene kant beloont het Belgische ziekenhuisfinancieringssysteem enkel het snel behandelen van ongecompliceerde ziektetoestanden. Gehospitaliseerde patiënten met nood aan langere opnames en ondersteunende zorgen na ontslag worden bijgevolg vaak benadeeld door APR-DRGafhankelijke prospectieve terugbetalingen. Aan de andere kant is het Fee- For- Service- Model binnen de eerstelijnsgezondheidszorg meer gericht op het betalen van episoden van zorg dan op zorgcontinuïteit. Hierdoor krijgen inwikkelde spoedgevallen, tijdconsumerende comorbide ziektetoestanden en sociale problemen slechts mondjesmaat tijd en financiële middelen toebedeeld, ondanks hun hogere noden. Verder creëren rigide regelingen betreffende terugbetalingen van gehospitaliseerde vs. ambulante behandelingen een aantal financiële risico s voor ziekenhuizen die innovatieve behandelingsstrategieën trachten te introduceren. Patiënten met complexe of multipele problemen hebben bijgevolg vaak geen ander alternatief dan naar de spoedgevallendienst te gaan voor een ziekenhuisopname. (Cameron & Campbell, 2003; Cameron, P., Scown, P., Campbell, D., 2002) Door zowel de APR-DRG- afhankelijke prospectieve terugbetalingen als het fee- for- service- model ontstaat een verschuiving binnen het capaciteitsmanagement van ziekenhuizen, waardoor korte opnames en daghospitalisaties de voorkeur krijgen 42

47 (Proudlove et al., 2003). Daarenboven worden Belgische ziekenhuizen zowel door de overheid, als om financiële redenen onder druk gezet om hun ziekenhuisbeddenaantal te verminderen (Kroneman, M., Siegers, J., 2004). Hierdoor wordt een tekort aan hospitalisatiebedden gecreëerd, met als gevolg dat op te nemen patiënten langer moeten wachten op de spoedgevallendienst tot er uiteindelijk een bed vrijkomt. (Cameron & Campbell, 2003) Als laatste stellen de huidige overheidsregelingen, het fee- for- service- model en de Belgische ziekenhuisfinanciering steeds hogere eisen met betrekking tot medische verslaggeving. Dit heeft tot gevolg dat het medisch personeel op de spoedgevallendienst een groot deel van de tijd bedoeld voor patiëntenzorg, het regelen van opnames en het brengen van patiënten naar de hospitalisatiedienst spendeert aan het uitvoeren van administratief werk. (Derlet, R.W., Richards, J.R., 2000) 5.3 Hospital infrastructure (ziekenhuisinfrastructuur) Zoals reeds eerder vermeld, worden ziekenhuizen steeds meer onder druk gezet om hun aantal ziekenhuisbedden te verminderen en hun bedbezettingsgraad te verhogen (Kroneman & Siegers, 2004). Ondanks een daling in ligduur betreffende meerdagenopnames, is het aantal hospitalisaties de laatste decennia gestegen. Dagopnames en dagprocedures zitten in de lift, maar ze betekenen net meer werk wanneer ze één enkele meerdagenopname vervangen. Ziekenhuizen kunnen door het gecreëerde tekort aan ziekenhuisbedden deze stijging aan dagopnames niet opvangen, met langere wachttijden voor zowel geplande als ongeplande hospitalisaties tot gevolg. (Cameron & Campbell, 2003) 43

48 Door het verhogen van de bedbezettingsgraad kunnen de wachttijden voor geplande en ongeplande hospitalisaties eveneens oplopen. De relatie tussen beiden is echter niet lineair. Figuur 10 geeft deze wachtlijntheorie of queueing theory weer: naarmate de bedbezettingsgraad (X- as) toeneemt, zal de gemiddelde wachttijd (Y- as) in verhouding nog sneller toenemen tot een bepaald keerpunt bereikt wordt. (Palvannan, R.K., Teow, K.L., 2010) Figuur 10: Wachtlijntheorie (Palvannan & Teow, 2010) Binnen de wetenschappelijke literatuur (Bagust, A., Place, M., Posnett, J., 1999; Fatovich, D.M., 2003; Forster, A.J., Stiell, I, Wells, G., Lee, A.J., van Walraven, C., 2003) wordt een algemene bedbezettingsgraad van 80-85% vaak aangehaald als een optimaal streefcijfer voor een ziekenhuis. Uit de studie van Bagust et al. (1999) is bovendien gebleken dat wanneer deze drempel overschreden wordt, een bedcrisis optreedt met access block op de spoedgevallendienst tot gevolg. Ziekenhuizen moeten echter zeer voorzichtig zijn met het toepassen van dit optimaal streefcijfer op individuele hospitalisatieafdelingen (Bain, C.A., Taylor, P.G., MC Donnell, G., Georgiou, A., 2010). Hospitalisatieafdelingen differentiëren zich niet alleen door hun 44

49 patiëntenpopulatie (en hun specifieke zorgbehoeften), maar ook door hun bedcapaciteit, het aankomstenpatroon van hun patiënten en de variatie in ligduur. Deze vormen van variabiliteit en de onderlinge interactie bepalen dan weer de planbaarheid van opnames, waardoor bij de ene afdeling een hogere bedbezettingsgraad kan gerealiseerd worden dan bij de andere. Verder determineren ze eveneens het keerpunt in Figuur 11 : hoe meer ze zullen optreden, des te meer het keerpunt naar links zal verschuiven. (Gemmel & De Raedt, ; Palvannan & Teow, 2010). Figuur 11: Invloed van variabiliteit op het keerpunt (Palvannan & Teow, 2010) Men kan bijgevolg concluderen dat de reservecapaciteit (verschillend volgens de hospitalisatiedienst) bepalend kan zijn voor de aanwezigheid en omvang van onder andere access block - wachttijden op de spoedgevallendienst. (Fatovich, D.M., 2003) Een laatste subtak binnen de groep hospital infrastructure kan afgeleid worden uit een studie van Cameron (2006) met voorstellen om de beddencapaciteit te verbeteren: 45

50 There is presently a shortage of virtually every type of skilled worker in the healthcare sector. (Cameron, P., 2006, p ) Zoals Cameron (2006) benadrukt, kennen ziekenhuizen een algemeen tekort aan gezondheidszorgmedewerkers. Volgens Dawson en Runk (Dawson S., Runk, J., 2000) zorgt vooral het gebrek aan verpleegkundigen voor capaciteitsbeperkingen, met doorstroomproblemen op de spoedgevallendienst voor te hospitaliseren patiënten tot gevolg. Men mag echter de ziekenhuiscultuur en de werkgewoontes van het gezondheidsmedewerkers niet onderschatten. Volgens Mango en Shapiro (2001) zijn personeelsleden van semiautonome hospitalisatiediensten vaak te veel gefocust op het optimaliseren van de eigen doorstroom (aantal patiënten of procedures per uur), zonder rekening te houden met het effect van hun acties op de performantie van stroomopwaartse en stroomafwaartse departementen met bottlenecks tot gevolg. 5.4 Emergency resources (middelen waarover een spoedopname beschikt) Net zoals dagopnames en dagprocedures, zitten spoedopnames de laatste decennia sterk in de lift (Bagust et al., 1999). De actuele capaciteit van de spoedgevallendiensten zou volgens de studies uitgevoerd door Thompson et al. (Thompson, D.A., Yarnold, P.R., Williams, D.R., Adams, S.L., 1996) en Lambe et al. (Lambe, S., Washington, D.L., Fink, A., Herbst, K., Liu, H., Scura Fosse, J., Arsch, S.M., 2002) echter ontoereikend zijn om aan deze stijging in vraag te voldoen, met langere wachttijden voor spoedpatiënten tot gevolg. Beide wetenschappelijke onderzoeken kennen echter een aantal beperkingen. Zoals Lambe et al. (2002) benadrukken in hun studiebespreking, is niet alleen het aantal, maar ook het efficiënt gebruik van de beschikbare ruimte, de installaties en het aantal brancards en bedden van groot belang. Verder kan ook de aanof afwezigheid van alternatieven om de te hospitaliseren spoedpatiënten op te vangen een grote rol spelen in het voorkomen en de omvang van access block. Voorbeelden 46

51 van alternatieven zijn: echte bufferafdelingen (door Gomez- Vaquero et al. (Gomez- Vaquero, C., Soler, A. S., Pastor, A. J., Mas, J. R. P., Rodriguez, J. J., Viros, C., 2009) holding units genoemd), fasttracks (apart circuits om spoedpatiënten met bepaalde pathologieën sneller te laten doorstromen (Liew, D., Liew, D., Kennedy, M.O., 2003)). Een bijkomende factor bepalend voor de capaciteit van een spoedgevallendienst en bijgevolg ook voor access block - wachttijden, is het spoedpersoneel. Met hun onderzoek stelden Cameron & Campbell (2003) een onevenwicht bij spoedverpleegkundigen vast tussen carrièrewensen, systematische behoeften en actuele werkomgeving. Enerzijds wordt er verwacht dat deze verpleegkundigen hoogtechnologische oplossingen en ingewikkelde behandelingen onder de knie hebben. Anderzijds hebben vele oudere of gehandicapte patiënten basisverpleegkundige zorgen nodig op de spoedgevallendienst, wat soms als beneden het niveau van hoog getraind spoedpersoneel wordt aangezien. Door dit onevenwicht ontstaat een situatie van ontevreden werknemers, een te hoge turnover (met een hoger percentage aan nieuwe, onervaren spoedverpleegkundigen), een tekort aan spoedverpleegkundigen met de nodige vaardigheden en een lage gemoedstoestand. Samen met een te hoge werkdruk leiden deze factoren met een daling in werkflexibiliteit. (Cameron & Campbell, 2003) Buiten een gebrek aan getrainde en ervaren spoedverpleegkundigen, kan ook een tekort aan ondersteunend administratief of boekhoudkundig personeel de goede patiëntenuitstroom op de spoedgevallendienst belemmeren (Derlet & Richards, 2000). Zij zorgen immers niet alleen voor telecommunicatie, papierwerk en aanvragen van onderzoeken, maar ook voor het doorgeven van beslissingen tot hospitalisatie. Als laatste constateerden Derlet & Richards (2000) dat access block - situaties op de spoedgevallendienst eveneens kunnen bevorderd worden, doordat geneesheerspecialisten binnen een ziekenhuis niet altijd even snel beschikbaar zijn. 47

52 5.5 Information (Informatie) Informatie over processen en stromen is niet alleen van groot belang voor een spoedgevallendienst, maar ook voor een ziekenhuis in toto. Tekortkomingen binnen deze hoofdtak kunnen volgens Mango & Shapiro (2001), Horwitz et al. (2009), Cameron & Campbell (2003) en Proudlove et al. (2007) net zoals alle andere hoofdtakken access block op de spoedgevallendienst in de hand werken. Deze tekortkomingen betreffen inferieure en/ of ontoereikende informatiebronnen (Horwitz et al., 2009), een inaccurate en/ of niet- transparante datacollectie (Cameron & Campbell, 2003) en een inadequate en/ of beperkte technologische infrastructuur om het verzamelen van gegevens te ondersteunen (Richardson et al., 2002). Verder mag men niet vergeten dat niet alleen het verzamelen van informatie over vraag en capaciteit, over de bedstatus 19 en over doorstroomproblemen (waaronder access block ) van groot belang is, maar ook feedbackmechanismen niet te missen zijn. Bestaan deze onvoldoende tot zelfs niet, dan kan access block onmogelijk verholpen of vermeden worden. (Mango & Shapiro, 2001; Proudlove et al., 2003) 5.6 Procedures (procedures) Als eerste kunnen de algemene opnameprocedures van kracht in een ziekenhuis bepalend zijn voor het voorkomen van access block op de spoedgevallendienst. Volgens Mango & Shapiro (2001) zijn de opnameprocedures voor te hospitaliseren spoedpatiënten maar al te vaak verouderd en kennen ze een overdaad aan tussenstappen, waardoor ziekenhuizen een vlotte doorstroom op hun spoedgevallendienst onmogelijk 48

53 kunnen waarmaken. Verder kunnen ook gebrekkige procedures bij access block de wachttijden vergroten, zoals het niet of onvoldoende beroep doen op vrije bedden van afdelingen wiens profiel in mindere mate past bij de pathologie van de gebufferde spoedpatiënt, het niet of onvoldoende annuleren van electieve opnames en het niet of onvoldoende coöpereren met andere ziekenhuizen. (Bagust et al., 1999) Een andere subgroep wordt gevormd door het ontslagbeleid. Volgens Proudlove et al. (2003) kennen de huidige ziekenhuizen een onevenwicht tussen ontslagen en opnames. De meeste opnames gebeuren namelijk vòòr het overeenkomstig aantal ontslagen (zowel volgens uur van de dag als dag van de week), waardoor tijdens de tussenperiode de vraag het aanbod overschrijdt. Hoe meer ziekenhuizen een zelf gecreëerde variabiliteit in het ontslagproces hebben, des te meer de ontslaguren van patiënten zullen verschillen door bijvoorbeeld onregelmatige artsenrondes om patiënten te ontslaan of variabiliteit in tijd en tussenstappen van ontslag tot vrijgeven van de kamer (Gemmel & De Raedt, ; Mango & Shapiro, 2001). De hospitalisatiebedden zijn bijgevolg niet tijdig vrij om te hospitaliseren spoedpatiënten op te vangen, waardoor access block optreedt. 5.7 Bed Management (beddenbeheer) Het inadequaat managen van hospitalisatiebedden kan in een ziekenhuis voor heel wat bottlenecks zorgen. Access block op de spoedgevallendienst is er hier één van. Het causaal verband tussen het beddenbeheer en access block wordt in volgend hoofdstuk (5 De rol van het bedmanagement in de uitstroomproblemen op de dienst spoedgevallen) verder uitgewerkt. 19 Real time bed status information systems : systemen die weergeven welke bedden er vrij zijn op dit moment, welke er later zullen vrijkomen en wanneer. (Proudlove et al., 2003) 49

54 5.8 Conclusie Zoals uit deze uiteenzetting blijkt, beïnvloeden de hoofdtakken en subtakken elkaar en kunnen ze samen of elk afzonderlijk leiden tot access block op de dienst spoedgevallen. Anders verwoord: niet alle oorzaken komen samen voor in een ziekenhuis en de aanwezige oorzaken zijn mogelijks met elkaar verweven. Om deze redenen is het belangrijk om elk ziekenhuis afzonderlijk te bekijken en de eigen causale factoren en onderlinge verbanden te identificeren. (Derlet e.a., 2000) 50

55 6 DE ROL VAN HET BEDMANAGEMENT IN DE UITSTROOMPROBLEMEN OP DE SPOEDOPNAME Het ziekenhuisambt verantwoordelijk voor het bedmanagement of beddenbeheer kent vele benamingen: Bed Manager, Patientflow Coordinator, Clinical Site Coordinator, Centrale Opnameplanner, Opname- en Ontslagcoördinator,. Het verschilt in structuur en definitie van het ene ziekenhuis tot het andere en maakt deel uit van een complex, multifactorieel systeem, onderhevig aan frequente interne en externe veranderingen (Proudlove et al. 2007). Zoals Figuur 12 weergeeft, is het bedmanagement betrokken bij alle stadia van een patiëntentraject, van opname tot ontslag. Figuur 12: Betrokkenheid van het bedmanagement bij een patiëntentraject (Proudlove et al., 2007) 51

56 6.1 Het beddenbeheer in ziekenhuizen Het beheer van bedden verloopt volgens Proudlove et al. (2007) ook op meerdere niveaus. Zij suggereren het gebruik van de indeling volgens de National Audit Office (2000), bestaande uit executief management en operationeel management Executief management Volgens Proudlove et al. (2007) is het voor een ziekenhuis van kapitaal belang om het beheer van bedden op executief niveau te doorgronden, te ondersteunen en te bekrachtigen. Een goed overzicht op directieniveau is hiervoor noodzakelijk. Verder speelt dagdagelijkse controle over de bedmanagementfunctie ook een grote rol binnen deze categorie Operationeel management Door de opgelegde daling aan hospitalisatiebedden, hechten ziekenhuizen steeds meer belang aan een efficiënt gebruik van de aanwezige capaciteit (Mango & Shapiro, 2001; Dawson & Runk, 2000; O Connel, T.J., Ben- Tovim, D.I., Mc Caughan, B.C., Szwarcbord, M.G., Mc Grath, K.M., 2008). Bedmanagers spelen hierin een belangrijke rol, door te contribueren aan de operationele capaciteitsplanning en potentiële bottlenecks te voorkomen/ verhelpen (Proudlove et al., 2003). Op dit niveau jongleert het bedmanagement continu tussen verschillende stromen: tussen vraag en aanbod, tussen instroom en uitstroom, tussen concurrerende electieve en 52

57 ongeplande (waaronder spoed-) stromen en tussen interne en chirurgische stromen. Gebeurt dit niet of op een inefficiënte manier, dan kunnen bottlenecks ontstaan. Het in balans houden van deze stromen vergt echter niet alleen een nauwgezette planning, maar ook een goede coördinatie en reactievermogen (Proudlove et al., 2007). Het plannen wordt volgens Proudlove et al. (2003) dan weer sterk onder druk gezet door de variabiliteit in vraag aan hospitalisatiebedden. Deze vorm van variabiliteit werd eerder al even ter sprake gebracht bij emergency overcrowding 20 onder de benamingen natural fluctuations in demand of flow variability (Solberg et al.,2003; Asaro et al., 2007; Bagust et al., 1999; Litvak et al., 2001). Proudlove et al. (2003) menen echter dat de druk door de variabiliteit in vraag enigszins beperkt wordt dankzij een zekere mate aan voorspelbaarheid: uit hun studie blijkt het identificeren van cyclische activiteitspatronen uit historische gegevens namelijk de planbaarheid sterk te verhogen. Ook Asaro et al.(2007), Bagust et al. (1999), Litvak et al. (2001) en Mango en Shapiro (2001) vinden zich terug in deze visie. Een laatste aspect binnen de operationele capaciteitsplanning wordt aangehaald door Fatovich (2003). In een brief aan de uitgever van de Medical Journal of Australia vestigt hij namelijk de aandacht op het belang van reservecapaciteit en/of buffers om access block - wachttijden te beperken. Ook Proudlove et al. (2003) benadrukken dat niet alleen het plannen van het aanbod, maar ook het incalculeren van een reservecapaciteit ( spare capacity ) en/ of buffers een belangrijke bijdrage kan leveren om de natuurlijke fluctuaties in vraag (en de piekmomenten in het bijzonder) op te vangen. Voorbeelden van buffers worden in diverse wetenschappelijke artikels aangehaald: transit lounge of ruimte voor wachtende patiënten door Cameron en Campbell (2003), discharge lounge of ruimte voor patiënten die in ontslag gaan en admission lounges of ruimte voor patiënten die wachten op een opname door Proudlove et al. (2003), bed buffer door Burns, C.M., Bennett, C.J., Myers, C.T., Ward, M. (2005), Zie hoofdstuk 1 Overcrowding op de spoedopname. 53

58 6.2 Het bedmanagement als oorzaak van access block op de dienst spoedgevallen Binnen het beddenbeheer kan heel wat verkeerd gaan, waardoor bottlenecks ontstaan en/of blijven voortduren. Access block op de spoedgevallendienst is er hier één van. Volgens Proudlove et al. (2007) wordt het bedmanagement in ziekenhuizen vaak uitgevoerd door meerdere personen, met een grote variëteit aan rollen. Ieder van deze individuen is aldus verantwoordelijk voor slechts een klein gedeelte van het patiëntentraject. Verder zijn de semiautonome hospitalisatieafdelingen dikwijls gericht op het optimaliseren van de eigen doorstroom zonder aandacht voor de gevolgen op de performantie stroomopwaarts en stroomafwaarts (Mango & Shapiro, 2001). Er is bijgevolg gebrek aan een centraal coördinerende persoon, met actuele macht om het volledige beddenbeheer te controleren. Verder wordt het bedmanagement volgens Proudlove et al. (2007) maar al te vaak benaderd als het à la minute kijken of er een bed beschikbaar is en als symptoombestrijding. Er wordt weinig gepland, noch wordt er getracht de natuurlijke fluctuaties in vraag te voorspellen en de zelf gecreëerde variabiliteit in processen te beperken. Door de organisationele cultuur en de druk op medisch personeel en ziekenhuismanagers heersen er bovendien vaak spanningen betreffende prioriteiten in opnames, ontslagen en een snelle bed- turnover. Dawson en Runk (2000) menen dat ondanks de aanwezigheid van een centraal coördinerende persoon er evenzeer fouten kunnen optreden. Het niet betrekken van alle stakeholders bij het ontwerpen van procedures rond het beddenbeheer is hier één van. Verder kunnen heel wat bottlenecks voortkomen wanneer bedmanagers slecht bereikbaar zijn en weinig voeling hebben met het werkveld. (O Connell et al., 2008) Een derde probleem wordt gevormd wanneer de bedmanager de ideale ziekenhuisbedbezettingsgraad veralgemeent naar individuele hospitalisatieafdelingen toe. Zoals eerder vermeld in het onderdeel Hospital infrastructure in hoofdstuk 4 54

59 Oorzaken van access block op de spoedgevallendienst, differentiëren hospitalisatieafdelingen zich onderling door diverse vormen aan variabiliteit. Hierdoor verschilt de realiseerbare bedbezettingsgraad per hospitalisatieafdeling, met tot gevolg dat het generaliseren van een algemeen optimaal streefcijfer tot zware bottlenecks zal leiden. Verder kan ook het incalculeren van een te kleine reservecapaciteit voor spoedpatiënten of te weinig buffers access block veroorzaken en/ of vergroten tijdens piekmomenten in vraag. Als laatste kan de IT- ondersteuning het managen van hospitalisatiebedden sterk ondermijnen. Het verzamelen van real time - informatie over de bedstatus is namelijk van kapitaal belang voor een vlotte doorstroom binnen het patiëntentraject in een ziekenhuis. Is de bedstatus moeilijk te verkrijgen, zijn de verzamelde gegevens niet upto-date of worden de data onvoldoende en/ of inadequaat gebruikt, dan zijn bottlenecks onvermijdbaar. (Proudlove et al., 2003; Mango & Shapiro, 2001) 55

60 7 CONCLUSIE In opvolging van vorig literatuuroverzicht kunnen een aantal inhoudelijke onderzoeksvragen gesteld worden. Access block op de spoedopname verschilt in diverse opzichten van ziekenhuis tot ziekenhuis. Ziekenhuizen differentiëren zich namelijk door hun werking, door hun cultuur, door patiëntenverhoudingen, door bedcapaciteit en door diverse vormen van variabiliteit. Hierdoor kunnen zowel de oorzaken voor access block als mogelijk oplossingen sterk verschillen. Naast analyses op regionaal en nationaal niveau, blijkt het onderzoeken van individuele ziekenhuizen bijgevolg nog steeds een belangrijke meerwaarde te betekenen voor de wetenschappelijke wereld. Het selecteren van een universele definitie zonder standaardmarges vormt hierbij een eerste belangrijk item. De keuze voor een definitie vloeit voort uit de vraag over welk aspect van access block men meer informatie wenst in te winnen. Zowel concrete wachttijden van access block - patiënten, natuurlijke fluctuaties in vraag, invloeden van situationele factoren en percepties van patiënten en personeelsleden zijn hier voorbeelden van. Het onderzoeken van oorzaken en/ of de gevolgen van access block en het graderen volgens voorkomen zijn tevens interessante vraagstellingen binnen deze topic. Een laatst item binnen access block wordt gevormd door het zoeken, implementeren en evalueren van individuele oplossingen. Het kiezen voor de meest geschikte meettechniek(en) betekent binnen het onderzoeken van een item en definitie van access block een even belangrijke topic. Het stellen van de vraag hoe breed men wil gaan in het onderzoek is hierbij van fundamentaal belang. Zowel het beperken tot één ziekenhuis als het onderzoeken van meerdere ziekenhuizen samen heeft namelijk bepaalde implicaties voor de toepasselijkheid en realiseerbaarheid van een bepaald meetinstrument. 56

61 Als laatste is het belangrijk de resultaten van het onderzoek kritisch te benaderen. Zijn de gegevens correct geanalyseerd en geïnterpreteerd, is het onderzoek representatief, hoe breed kan de conclusie veralgemeend worden, welke fouten werden er gemaakt en hoe kunnen deze in de toekomst voorkomen worden, zijn hierbij belangrijke vraagstellingen. Al deze inhoudelijke onderzoeksvragen vormen de rode leidraad binnen volgende empirische studie. De studie vangt aan met het verduidelijken van de probleem- en vraagstelling, waarna de meeste geschikte onderzoeksmethode en de databronnen worden toegelicht. Verder volgt een uiteenzetting van de data- analyse en de resultaten en worden de conclusies verduidelijkt. Het laatste gedeelte wordt dan weer gevormd door de discussie en mogelijke aanbevelingen. 57

62 DEEL II: EMPIRISCHE STUDIE 58

63 1 PROBLEEM- EN VRAAGSTELLING Op grond van de access block - studie gerealiseerd door Gemmel & De Raedt ( ) in kader van patiëntendoorstroming op de spoedgevallendienst van het Universitair Ziekenhuis Gent, kunnen een aantal verdere onderzoeksvragen worden gesteld. Eén ervan bestaat uit de vraagstelling om access block in een ander individueel ziekenhuis in de omgeving Gent te onderzoeken. Verder kunnen een aantal meer gedetailleerde subonderzoeksvragen worden gesteld. Zoals uit de literatuurstudie blijkt, is er in het kader van wetenschappelijk onderzoek rond access block een sterke nood aan het kiezen van een universele definitie. Deze keuze wordt grotendeels bepaald door de vraag wat er onderzocht zal worden. Met volgend onderzoek zal worden getracht een antwoord te krijgen over in welke mate en onder welke omstandigheden access block voorkomt in een ander individueel Gents ziekenhuis. Voorts zal worden getracht te onderzoeken wat het aandeel is van de access block - wachttijd binnen de totale verblijfsduur van een op te nemen patiënt op de spoedopname van het desbetreffende ziekenhuis. Een even belangrijk aspect binnen de studie zal bestaan uit het nagaan welke gevolgen het bufferen op de spoedopname met zich meebrengt voor de op te nemen spoedpatiënten, het personeel en het individueel ziekenhuis als organisatie. Een laatste item binnen het onderzoek zal worden gevormd door de vraag hoe access block door het personeel van het desbetreffende ziekenhuis wordt gepercipieerd en of deze percepties stroken met de realiteit. De empirische studie die hierop volgt heeft tot doel een antwoord te krijgen op deze subonderzoeksvragen, teneinde een reeks items te bepalen die een verdere diepgaande analyse vergen. 59

64 2 METHODOLOGIE Net zoals in de access block - studie van Gemmel & De Raedt ( ) wordt geopteerd voor een casestudy 21 als onderzoeksmethode. In overeenstemming met het boek Case Study Research. Design and Methods. van Yin (Yin, R.K., 2009) krijgt het uitvoeren van een exploratory casestudy met single- case design de voorkeur. Het woord exploratory wijst op het exploratieve karakter van de studie. Het heeft namelijk niet tot doel een sluitende en veralgemeenbare conclusie te genereren. De studie betracht daarentegen een basiskennis te leveren over niet alleen access block zelf, maar ook hoe het wordt gepercipieerd door het ziekenhuispersoneel. Het single- case design duidt dan weer op de wens om access block in een individueel ziekenhuis in het Gentse te onderzoeken. Voor de casestudy wordt geopteerd om één enkel unit of analysis 22 te onderzoeken aan de hand van drie verschillende databronnen, namelijk op basis van reeds beschikbare ziekenhuisinformatie (zie hoofdstuk 2.1), door middel van het meten van kwantitatieve gegevens (zie hoofdstuk 2.2) en via het verzamelen van kwalitatieve gegevens (zie hoofdstuk 2.3). De keuze voor deze drie specifieke databronnen vloeit deels voort uit de conclusie van hoofdstuk 3 Instrumenten en andere parameters voor het meten van access block op de spoedgevallendienst 23. Deze stelt namelijk dat het combineren van kwantitatieve met kwalitatieve metingen de beperkingen van beiden grotendeels opvangt. Verder zorgt het aanvullen met de reeds beschikbare ziekenhuisinformatie voor een vorm van datatriangulatie, teneinde de validiteit van de onderzoeksgegevens te verhogen. 21 Studie van één enkel onderzoeksobject, zoals van een specifieke persoon of individueel geval, met de bedoeling het onderzoeksobject in zijn verschillende aspecten, complexiteit en eventuele ontwikkeling zo grondig mogelijk te begrijpen. ( 22 Analyse- onderdeel. 23 Zie Deel 1: Theoretisch achtergrond. 60

65 Binnen de unit of analysis wordt gebruik gemaakt van één universele definitie zonder kwantitatieve standaardmarge, zoals in hoofdstuk 2 Definities van access block op de spoedgevallendienst 24 wordt gesuggereerd. Deze definitie verschilt licht van de NSW Health- definitie 2 besproken in de literatuurstudie en bevat geen wachttijdenmarge: De tijd die een te hospitaliseren patiënt in de spoedgevallendienst doorbrengt vanaf hij klaar is voor vertrek [startpunt] tot aan zijn effectieve vertrek [eindpunt]. In de praktijk vertaalt het startpunt zich als het moment dat het secretariaat van de spoedopname de opdracht krijgt van de arts (de spoedarts, de medische specialist of de arts-assistent van de medische specialist) om een opname voor de spoedpatiënt te regelen. Het eindpunt blijft hetzelfde, namelijk het tijdstip van effectief vertrek van de patiënt uit de spoedopname. 2.1 Beschikbare ziekenhuisinformatie Een eerste soort informatie voor de empirische studie wordt gevormd door de verkregen documentatie omtrent het individueel ziekenhuis. Verschillende gegevens maken hiervan deel uit, zoals openbaar gemaakte statistische informatie, service data 25 (bijvoorbeeld patiëntenstromen en -aantallen over een gegeven periode), organisationele informatie (bijvoorbeeld budget- of personeelsbestanden) en voorgaande ziekenhuisevaluaties en studies. Deze datacollectie heeft tot doel achtergrondinformatie te verschaffen voor het omkaderen van de resultaten van de studie. 24 Zie Deel I: Theoretische achtergrond. 25 Gegevens over de dienstverlening van het ziekenhuis. 61

66 2.2 Meting van kwantitatieve gegevens Het tweede onderdeel van de datacollectie bestaat uit gegevens verzameld aan de hand van het kwantitatieve meetinstrument weergegeven in Bijlage Het is een meettabel, ontworpen om acht objectieve parameters van op te nemen spoedpatiënten op een anonieme manier te registreren. Het design van de tabel is geïnspireerd op het access block -registratieschema gecreëerd door Gemmel & De Raedt ( ) en draagt de goedkeuring van zowel het Ethisch Comité van de Universiteit Gent als de Ethische Commissie van het onderzocht ziekenhuis 27. Volgende parameters maken er deel van uit: De datum van aankomst van de access block - patiënt op de spoedopname. Aan de hand van deze registratie kunnen in de analyse verschillende metingen op één dag samengenomen worden voor het berekenen van gemiddelden, medianen, minima en maxima. Het moment van aankomst van de access block - patiënt op de spoedopname. Het bijhouden van dit tijdstip is noodzakelijk voor het berekenen van het aandeel van de access block - wachttijd binnen de totale verblijfsduur op de dienst spoedgevallen. De spoedopnamepositie van de access block - patiënt. Door middel van dit item kan nagegaan worden of de dienst spoedgevallen wegens plaatsgebrek genoodzaakt is geweest om de access block - patiënt naar de gang te verplaatsen. De pathologie of indicatie tot opname van de access block - patiënt, samen met de opnemende medische specialist. 26 Blanco meettabel 27 Goedgekeurd op 04 februari 2010 (amendement goedgekeurd op 24 maart 2010) zie Bijlage 2. 62

67 Met het registreren van de pathologie of indicatie tot opname kan een selectie gerealiseerd worden volgens het specifieke medische specialisme 28. Het tijdstip van klaar voor vertrek van de access block - patiënt. Het meten van het startpunt van de access block - wachttijd is van groot belang voor deze studie. Het maakt het berekenen van de totale access block op de spoedopname mogelijk en vormt de voorwaarde voor het includeren van de patiëntenparameters. Zoals hiervoor vermeld, gebeurt deze registratie op het moment dat het secretariaat van de dienst spoedgevallen de opdracht krijgt van de arts (de spoedarts, de medische specialist of de arts-assistent van de medische specialist) om een opname voor de spoedpatiënt te regelen. Het moment van effectief vertrek van de access block - patiënt uit de spoedopname. Dit eindpunt is onontbeerlijk voor het berekenen van zowel de access block - wachttijd als de totale verblijfsduur op de spoedgevallendienst. De opnemende hospitalisatieafdeling. Dit laatste item wordt bijgehouden teneinde de verschillen in access block - wachttijd naargelang de hospitalisatieafdeling te onderzoeken. 2.3 Meting van kwalitatieve gegevens Het laatste luik binnen de datacollectie bestaat uit semigestructureerde individuele interviews van zowel spoedverpleegkundigen als verpleegkundigen van hospitalisatieafdelingen. Van het volledige ziekenhuispersoneel worden verpleegkundigen namelijk het meest geconfronteerd met access block en zijn beslommeringen. De leidraad binnen de 20 tot 25 minuten durende interviews wordt gevormd door een vragenlijst bestaande uit open en gesloten vragen (goedgekeurd door 28 Zie hoofdstuk 3 Databronnen en procedure : er is gekozen om het verzamelen van de gegevens te 63

68 voorvermelde Ethische Instituties 29, samen met het informatieformulier 30 en het informed consent 31 ): Kunt u access block nog even in eigen woorden herhalen? Deze veiligheidsvraag heeft tot doel na te trekken of de verpleegkundige access block goed heeft begrepen, zodat eventuele correcties of bijkomende uitleg kan gegeven worden. Is er een access block - probleem volgens u op de spoedgevallendienst? Aan de hand van deze gesloten vraag wordt geverifieerd of access block volgens de verpleegkundige al dan niet plaatsvindt op de spoedopname van het ziekenhuis. Wenst u of kunt u een tijdsaanduiding geven? Dankzij het inwinnen van deze informatie kan nagegaan worden of de verpleegkundige het besef heeft dat de perceptie over een wachttijd (in deze studie de access block - wachttijd) persoon- en situatieafhankelijk is. Wanneer en waarom ervaart u access block als een probleem? Op deze manier wordt getracht om bijkomende informatie in te winnen bij verpleegkundigen die ja antwoordden op de vraag Is er een access block - probleem volgens u op de spoedgevallendienst. Voelt de andere studiegroep access block aan als een probleem? Wanneer? Door middel van deze vraag peilt men naar het inzicht van de verpleegkundige in de beleving van access block door de andere studiegroepen. Welke nadelen van access block voor de patiënt, het ziekenhuispersoneel en het ziekenhuis als organisatie kunt u opsommen? Zoals uit de literatuurstudie is gebleken, kent access block heel wat financiële en beperken tot één specifiek medisch specialisme. 29 Goedgekeurd door het Ethisch Comité van de Universiteit Gent in samenspraak met de Ethische Commissie van het Algemeen Ziekenhuis Sint Lucas, zie Bijlage Zie Bijlage Toestemmingsformulier. Zie Bijlage 5. 64

69 niet-financiële kosten 32. Met deze drieledige vraag wordt nagegaan welke nadelen het belangrijkst zijn vanuit het oogpunt van de verpleegkundige. Wat zijn volgens u de oorzaken van access block in dit ziekenhuis? Deze vraagt peilt naar de oorzaken die volgens de verpleegkundige eigen zijn aan het individueel ziekenhuis. De verpleegkundige heeft hierbij de keuze om gebruik te maken van het Ishikawa- diagram weergegeven in Figuur Hoe gaat u met access block - patiënten om? Gezien access block - patiënten andere noden hebben dan patiënten die net op de spoedopname toekomen, worden ze ook op een andere manier benaderd. Op deze manier wordt getracht om na te gaan welke benadering de verpleegkundige zelf hanteert. Zijn er volgens u factoren die de percepties van patiënten tijdens het wachten beïnvloeden? Welke? Dankzij deze vraagstelling wordt onderzocht of de verpleegkundige inzicht heeft in de psychology of waiting 34 van access block - patiënten. Zijn er volgens u vaste bufferpatronen of fluctuatiepatronen betreffende access block op de spoedgevallendienst? Welke? Zoals Litvak et al. (2001) benadrukt, spelen situationele factoren een belangrijke rol binnen de percepties over access block op de spoedopname. Deze situationele factoren vertalen zich in diverse fluctuatiepatronen, die gemakkelijk door verpleegkundigen kunnen worden waargenomen. Door middel van deze vraag wordt gepolst naar het inzicht van de verpleegkundige betreffende stroomvariabiliteit, klinische variabiliteit, professionele variabiliteit en artificiële variabiliteit. Welke mogelijke oplossingen ziet u in deze context? Gezien elk ziekenhuis eigen oorzaken heeft voor het access block - probleem, 32 Zie Deel I: Theoretische achtergrond, hoofdstuk 4 Gevolgen van access block - wachttijden op de spoedopname. 33 Zie Deel I: Theoretische achtergrond, hoofdstuk 5 Oorzaken van access block op de spoedgevallendienst. 34 Zie Deel I: Theoretische achtergrond, subhoofdstuk 3.2 Subjectieve parameters. 65

70 wordt met deze vraag gepeild naar de oplossingen die volgens de verpleegkundige zouden kunnen helpen access block te verminderen in het individueel ziekenhuis. 66

71 3 DATABRONNEN EN PROCEDURE Als locatie voor de single casestudie werd geopteerd voor het Algemeen Ziekenhuis Sint Lucas te Gent 35. Met een marktaandeel van meer dan 35% in het Gentse beschikt het AZ Sint Lucas over 805 hospitalisatiebedden en 64 bedden voor dagkliniek. Op jaarbasis telt het ziekenhuis ongeveer opames voor minimum één nacht, met een gemiddelde bedbezettingsgraad van 71,86% 36. Het ziekenhuis heeft circa medewerkers, waarvan bij benadering 200 artsen. (Decruyenaere, F., Annys, N., Lampaert, H., 2009) De dienst spoedgevallen van het AZ Sint Lucas heeft een capaciteit van 33 posities (zie Tabel 1 ) en ontvangt jaarlijks zo n patiënten 37. Het beschikt over zowel een MUG- functie, een traumateam en een centrum voor arbeidsongevallen (DAO- lokaal). Tabel 1 : Capaciteit van de spoedopname van het AZ Sint Lucas Liggende reanimatieposities 2 Liggende niet- reanimatieposities 2 Liggende suburgente posities 6 Liggende niet- urgente posities 3 Liggende 24u- posities 3 Liggende gipsposities 2 Vergaderzaal omgebouwd tot "Fasttrack"- zone (stoelposities) 13 DAO- lokaal (stoelposities) 2 Totale spoedcapaciteit Voor de opdrachtsverklaring, historiek en het organigram wordt verwezen naar Bijlage Gegevens Gegevens

72 De spoedopname vervult bijgevolg een belangrijke functie voor het AZ Sint Lucas. Een bewijs hiervan is de studie uitgevoerd door Hebbrecht en De Meester (Hebbrecht, J., De Meester, K., 2010): van alle spoedpatiënten van 2007 bleek ongeveer 33,9% een opname op een hospitalisatiedienst nodig te hebben. Dit vertaalde zich toen in een aandeel van 43,5% in het totaal aantal verblijvende patiënten. Het medische specialisme gastro- enterologie bleek dan weer een zeer belangrijk aandeel te betekenen in het totaal aantal op te nemen spoedpatiënten. De cijfers classificeerden niet- bacteriële gastro-enteritis en abdominale pijn in de top drie van APR-DRG- groepen van op te nemen spoedpatiënten. Gezien het belangrijk aandeel van de gastro- enterologie, omwille van het explorerend karakter van de studie en wegens het expertisegebied van de onderzoeker werd bijgevolg beslist om zich te beperken tot het onderzoeken van access block bij gastroenterologiepatiënten. 3.1 Bronnen beschikbare ziekenhuisinformatie Diverse databronnen werden voor het eerste luik (zie hoofdstuk 2.1 Beschikbare ziekenhuisinformatie 38 ) benut. Een voorgaande studie uitgevoerd door Hebbrecht & De Meester (2010) bleek een belangrijke bijdrage te leveren aan de datacollectie. Ook op de officiële website van het ziekenhuis kon heel wat informatie ingewonnen worden met betrekking tot de opdrachtverklaring, de organisatie zelf en de historiek. Een laatste niet te miskennen databron werd gevormd door de gegevens verstrekt door het hoofd van de opnamedienst van het Algemeen Ziekenhuis Sint Lucas, zoals jaarverslagen, uitgeschreven procedures en registraties van patiëntenstromen. 38 Deel II: Empirische studie. 68

73 3.2 Bronnen meting van kwantitatieve gegevens De meting van de acht objectieve parameters besproken in hoofdstuk 2.2 Meting van kwantitatieve gegevens 39 vond plaats op de spoedopname van het Algemeen Ziekenhuis Sint Lucas van 02 juni 2010 tot en met 01 juli Enkel de gegevens van anonieme op te nemen gastro- enterologische spoedpatiënten werden door de onderzoeker genoteerd op een uitgeprinte versie van de meettabel weergegeven in Bijlage 1. Wanneer de onderzoeker niet aanwezig kon zijn voor de datacollectie, werden de nodige gegevens bijgehouden door de secretariaatsmedewerkers van de spoedopname. Om de gegevensverwerking te vergemakkelijken werden de gegevens bij het beëindigen van de datacollectie ingebracht in Excel Bronnen meting van kwalitatieve gegevens Voor dit laatste onderdeel van de datacollectie werd geopteerd om in totaal vijfenveertig verpleegkundigen te interviewen over een meetperiode van 26 juli 2010 tot en met 27 december Deze verpleegkundigen werden geselecteerd op basis van direct en veelvuldig contact met gastro- enterologische access block - patiënten. Volgende diensten van het AZ Sint Lucas werden hiervoor gekozen: Straat 44 (gastro- enterologie + dermatologie): 28 bedposities. De datacollectie op deze semi- gastro- enterologische afdeling vond plaats van 26 juli 2010 tot en met 26 augustus Gedurende de meetperiode waren er in totaal vijftien verpleegkundigen tewerkgesteld. Van de vijftien beoogde interviews, 39 Deel II: Empirische studie. 69

74 konden slechts veertien interviews worden afgenomen 40. Figuur 13 geeft de verhoudingen van deze verpleegkundigen weer in jaren ervaring in de gastro- enterologie. Figuur 13: Geïnterviewden van straat 44 ingedeeld volgens ervaring Straat 37 (nefrologie + endocrinologie + gastro- enterologie): 30 bedposities. Over een periode van 22 september 2010 tot en met 09 oktober 2010 werden vijftien van de zestien verpleegkundigen tewerkgesteld op deze tweede semi- gastroenterologische hospitalisatieafdeling geïnterviewd 41. Volgende figuur ( Figuur 14 ) geeft de verdeling aan van de geïnterviewde verpleegkundigen van straat 37 volgens het aantal jaren ervaring in de gastro- enterologie. 40 Eén van de verpleegkundigen heeft namelijk geweigerd om deel te nemen aan het onderzoek. 41 Van de zestien verpleegkundigen gaven slechts vijftien verpleegkundigen aan te willen deelnemen aan de studie. 70

75 Figuur 14: Geïnterviewden van straat 37 ingedeeld volgens ervaring Dienst spoedgevallen. Tijdens de interviewperiode van 10 november 2010 tot en met 27 december 2010 telde de spoedgevallendienst achtentwintig tewerkgestelde verpleegkundigen. Uit deze groep vond een toevalsgewijze selectie van vijftien verpleegkundigen plaats met behulp van Excel. Bij de selectie is getracht om de ervaringsverhoudingen weergegeven in Bijlage 7 te respecteren. Figuur 15 geeft de verhoudingen in ervaring in spoedeisende dienstverlening weer van de geïnterviewde spoedverpleegkundigen. 71

76 Figuur 15: Geïnterviewden van de spoedopname ingedeeld volgens ervaring De interviews vonden plaats tijdens de werkuren op drie vaste locaties, namelijk het bureau van de hoofdverpleegkundige van straat 44, het bureau van de hoofdverpleegkundige van straat 37 en de gesprekskamer van de dienst spoedgevallen. Wanneer het afgesproken moment niet opportuun werd bevonden door de geïnterviewde, werd een nieuw tijdstip vastgelegd in samenspraak met de hoofdverpleegkundige van de desbetreffende dienst. Bij aanvang van het interview werd het informatieformulier doorlopen door de geïnterviewde en de onderzoeker, gevolgd door het lezen en ondertekenen van het informed consent. Elk interview nam ongeveer 20 minuten in beslag en werd op een bandrecorder opgenomen. De bandopnames werden aansluitend uitgetypt in Word 2003 en nadien gewist om de anonimiteit te garanderen. 72

77 4 DATA- ANALYSE 4.1 Analyse beschikbare ziekenhuisinformatie Voor de analyse van het eerste luik van de datacollectie werden geen bijkomende programma s of statistische testen gebruikt. De gegevens van de voorgaande studie maakten het berekenen van access block - wachttijden bovendien niet mogelijk. Verder werden er geen voorgaande bevragingen van verpleegkundigen gevonden. Om deze redenen werden de beschikbare ziekenhuisdata louter aangewend voor het verschaffen van achtergrondinformatie betreffende het AZ Sint Lucas. 4.2 Analyse meting van kwantitatieve gegevens Zoals hiervoor vermeld, werden de gegevens verzameld aan de hand van de meettabel in Bijlage 1 bij het beëindigen van de meting ingevoerd in Excel Voor elke van de acht objectieve parameters werd een kolom voorzien. De metingen met betrekking tot de op te nemen gastro- enterologische patiënten werden geclassificeerd in rijen. Deze indeling maakte niet alleen het kwantificeren (onder andere de totale verblijfsduur op de spoedopname, de access block - wachttijd, ), maar ook het toepassen van basis- statistische functies (zoals gemiddelden, medianen, ) en het creëren van grafieken (bijvoorbeeld histogrammen, taartdiagrammen, ) mogelijk. 73

78 4.3 Analyse meting van kwalitatieve gegevens Ergo aangegeven in hoofdstuk 3.3 Bronnen meting kwalitatieve gegevens 42, gebeurde de transcriptie 43 van de anonieme interviews in Word Voor het verwerken van deze gegevens werd geopteerd voor een methode gelijkend op de Grounded Theory 44. Deze keuze werd echter niet gemaakt om een theorie of hypothese te creëren, maar wel om een duidelijk beeld te scheppen over de percepties van de geïnterviewde verpleegkundigen. Bij aanvang van de analyse werd een codeerschema in Excel 2003 ontwikkeld, weergegeven in Bijlage 8. Voor elke vraag uit de leidraad in hoofdstuk 2.3 Meting van kwalitatieve gegevens werden antwoordcategorieën gecreëerd op basis van de literatuurstudie. De antwoordcategorieën werden zo duidelijk mogelijk opgesteld, om nuancering bij het coderen te beperken. Als eerste stap binnen de codering werden de interviews ingedeeld in fragmenten aan de hand van de leidraad. Om de codering zo objectief mogelijk te laten verlopen en de validiteit te verhogen, werd geopteerd om de analyse uit te voeren door twee onafhankelijke onderzoekers op een verschillend tijdstip en locatie. Tijdens het coderen werden de antwoordcategorieën aangevuld met nieuwe elementen aangehaald door de geïnterviewde verpleegkundigen. De codeerresultaten werden nadien met elkaar vergeleken en de verschillen in codering tussen beide onderzoekers werden besproken. Na het bereiken van een consensus over de codeerresultaten werden de gegevens gekwantificeerd. 42 Deel II: Empirische studie. 43 Letterlijk uittypen. 44 Methodologie gebruikt ter analyse van kwalitatief onderzoek. Bij deze onderzoeksmethode wordt de kwalitatieve tekst uiteen gehaald en gecodeerd door middel van open codering, vervolgens axiale codering en als laatste selectieve codering. Voor verdere informatie wordt verwezen naar Baarda et al. (Baarda, D.B., Teunissen, J., De Goede, M., 2005) 74

79 5 RESULTATEN Uit interne registraties van patiëntenstromen bleek het Algemeen Ziekenhuis Sint Lucas in 2010 in totaal patiënten opgenomen te hebben, waarvan opnames via de dienst spoedgevallen. Samengevat realiseerde het ziekenhuis met een capaciteit van 864 bedposities een gemiddelde algemene bedbezettingsgraad in 2010 van 71,98 % 45. De bevindingen van de hiervoor beschreven datacollectie kunnen in drie segmenten onderverdeeld worden, namelijk de bedmanagementsituatie in het onderzocht ziekenhuis, de kwantificering van de gemeten access block wachttijden en de verzamelde percepties van gastro- enterologie- en spoedverpleegkundigen over access block. 5.1 De bedmanagementsituatie in het onderzocht ziekenhuis Het bedmanagement in het Algemeen Ziekenhuis Sint Lucas situeert zich voornamelijk op operationeel niveau. Het plannen van toekomstige opnames wordt uitgevoerd door meerdere medewerkers, doch vervult dagelijks maar één iemand de centraal coördinerende functie, namelijk de centrale opnameplanner. De centrale opnameplanner heeft niet alleen als taak de opnames voor de volgende dag te plannen, hij jongleert eveneens tussen ontslagen en net ontvangen opnameaanvraagfaxen van de spoedopname en telefonische opnameaanvragen van de poliklinieken. Het toewijzen 45 Voorlopig cijfer voor Het ziekenhuis plant een herberekening van deze cijfers naar het einde van 2011 toe. De exacte (en definitieve) totale bedbezettingsgraad en de maandelijkse fluctuaties in bedbezettingsgraad in 2010 zijn bijgevolg op het ogenblik van het schrijven van de masterproef nog niet beschikbaar. 75

80 van bedposities aan patiënten verloopt volgens voorop gestelde criteria, namelijk het medisch specialisme, de toestand van de patiënt (bijvoorbeeld MRSA- besmetting), het geslacht en de kamerkeuze (één-, twee- of gemeenschappelijke kamer). Dit impliceert echter dat de voorkeur gegeven wordt aan het plaatsen van patiënten op de aan de criteria beantwoordende bedposities met langere wachttijden tot gevolg. Op lange termijn wordt dan weer weinig op het vlak van beschikbare capaciteit en reservecapaciteit gepland, noch wordt getracht de natuurlijke fluctuaties in vraag te voorspellen en de zelf gecreëerde variabiliteit in processen te beperken 46. Wel worden de bedbezettingsgraden per medisch specialisme en per hospitalisatieafdeling en de patiëntenstromen in cijfers jaarlijks bijgehouden en bekend gemaakt onder de vorm van jaarverslagen. Een tweede aspect binnen het opnamebeleid in het AZ Sint Lucas is het gebrek aan vaste poolprotocollen (niettemin wordt in de toekomst hieraan gewerkt). Slechts een aantal vaste procedures worden bij het bereiken van een volle hospitalisatieafdeling gehanteerd. Een voorbeeld hiervan wordt gevormd door de procedure voor het opnemen van gastro- enterologische patiënten. Deze procedure bepaalt namelijk dat de hospitalisatieafdelingen straat 44 en straat 37, beiden semi- gastroenterologieafdelingen 47, elkaars overloopafdelingen vormen. Anders geformuleerd: wanneer straat 44 volzet is, stromen de gastro- enterologiepatiënten door naar straat 37 en vice versa. Daarenboven bepaalt deze procedure dat bij een bedbezettingsgraad van 100% voor zowel straat 37 als straat 44, de op te nemen gastro- enterologiepatienten gepoold moeten worden op andere interne hospitalisatiediensten. Wanneer alle hospitalisatieafdelingen een volle capaciteit bereikt hebben, wordt dan weer de noodprocedure ingezet. Met deze procedure wordt aan de bestuursleden de toestemming gevraagd om geblokkeerde bedden 48 te openen voor nieuwe spoedopnames en hospitalisaties via poliklinieken en een opnamestop aan te kondigen voor geplande opnames. 46 Deze elementen staan echter wel op het programma van het AZ Sint Lucas om verder onderzocht te worden. 47 Straat 44 ontvangt ook dermatologiepatiënten en Straat 37 nefrologie- en endocrinologiepatiënten. 48 Onder andere geblokkeerd vanwege een personeelstekort op de hospitalisatieafdeling. 76

81 Een derde aspect van het opnamebeleid wordt gevormd door de verhoudingen op hospitalisatieafdelingen tussen medische specialismen. Zoals uit Voetnoot 47 blijkt, ontvangt een hospitalisatieafdeling patiënten van vastgelegde medische specialismen. Voor gastro- enterologie is dit straat 44 (die eveneens dermatologiepatiënten ontvangt) en straat 37 (waar ook nefrologische en endocrinologische patiënten liggen). Er bestaan echter geen vooraf bepaalde regels betreffende het aantal bedden per hospitalisatieafdeling per medisch specialisme, met belangenconflicten tot gevolg. Desondanks wordt vaak slechts één hospitalisatieafdeling van alle afdelingen die hetzelfde medische specialisme ontvangen als moederafdeling beschouwd. Straat 44 vervult deze functie voor gastro- enterologische patiënten. Een ander luik binnen het bedmanagement wordt gevormd door het ontslagbeleid. In het Algemeen Ziekenhuis Sint Lucas verschilt het ontslagbeleid sterk volgens het chirurgische of intern specialisme. Bij chirurgische opnames is de vermoedelijke ligduur voor een bepaalde ingreep zonder complicaties immers eenvoudiger te schatten, waardoor de centrale opnameplanner en de patiënt het ontslag en vervoer naar huis min of meer kan inplannen. Voor interne opnames is dit dan weer minder voor de hand liggend. Bij opname weet men namelijk vaak niet welke pathologie de patiënt heeft, waardoor de vermoedelijke ligduur moeilijker kan geschat worden. In gevallen wanneer de opnameduur wel voorspeld wordt, gebeurt tijdens de opname geen herevaluatie bij ziekteverwikkelingen waardoor de geplande ontslagdatum al vlug niet meer overeenkomt met de realiteit. Een tweede obstakel voor het plannen van ontslagdata voor interne opnames, wordt gevormd door de zaalrondemomenten van de medische specialisten. Tijdens de zaalrondemomenten maken de artsen immers vaak de beslissing om patiënten te ontslaan. Hierdoor krijgen de hoofdverpleegkundige en/ of de patiënt echter vaak te weinig tijd voor het regelen van vervoer naar een andere gezondheidszorginstelling of naar huis, waardoor de bedposities langer dan bedoeld worden bezet gehouden. Daarenboven kent het AZ Sint Lucas geen vaste tijdstippen voor de zaalrondes van de artsen, waardoor de centrale planner vaak à la minute na 77

82 het vertrek van de patiënt en de wisselende duur tot het poetsen van de bedpositie te horen krijgt van de hoofdverpleegkundige dat de kamer vrij is. Een laatste aspect van het bedmanagement komt aan het licht op het moment dat een spoedpatiënt moet opgenomen worden op een hospitalisatieafdeling. Wanneer de arts, hetzij de spoedarts, de medische specialist of de arts-assistent van de medische specialist, de beslissing neemt om de patiënt te laten opnemen, wordt dit door de cohoofdverpleegkundige doorgegeven aan het secretariaat van de spoedopname. De verantwoordelijke persoon stuurt vervolgens een fax met de patiëntengegevens, de kamerkeuze en het uur van de opnameaanvraag door naar de centrale opnameplanner. Aansluitend zoekt de centrale opnameplanner naar een beschikbaar bed op basis van de hiervoor besproken criteria. Van zodra een vrije positie wordt gevonden voor de op te nemen spoedpatiënt, wordt een fax met de nodige gegevens teruggestuurd naar het secretariaat van de spoedopname. Simultaan geeft de centrale opnameplanner de patiëntengegevens en positie telefonisch door aan de hospitalisatieafdeling. Bij het ontvangen van de fax op de dienst spoedgevallen wordt de co- hoofdverpleegkundige gewaarschuwd, waarna deze naar de desbetreffende hospitalisatieafdeling belt om de patiënt af te halen. Van 20u00 s avonds tot 07u00 s morgens is er een lichte verandering in deze procedure. Net voor het sluiten van de opnamedienst om 20u00 maakt de centrale opnameplanner namelijk een lijst op met de beschikbare bedposities van elke hospitalisatieafdeling 49 en faxt deze door naar het secretariaat van de spoedopname. De verantwoordelijke persoon op het spoedsecretariaat heeft bijgevolg van 20u00 tot 7u00 de verantwoordelijkheid over het zoeken en toewijzen van bedposities voor op te nemen spoedpatiënten. 5.2 Kwantificering van de gemeten access block - wachttijden 49 Gekoppeld aan vaste medische specialismen. 78

83 Zoals beschreven in hoofdstuk 3.2 Bronnen meting van kwantitatieve gegevens 50, vond de meting van de access block - wachttijden van op te nemen gastroenterologische spoedpatiënten plaats op de spoedopname van het Algemeen Ziekenhuis Sint Lucas van 02 juni 2010 tot en met 01 juli Tijdens deze periode ontving het ziekenhuis in totaal opnames, waarvan 967 hospitalisaties via de dienst spoedgevallen. Straat 44 en straat 37, de semi- gastro- enterologische afdelingen, realiseerden samen over de gehele meetperiode een gemiddelde bedbezettingsgraad van 73,61% 51. Gedurende de meting werden in totaal 68 gastro- enterologische opnames via de spoedgevallendienst geregistreerd. 52 Volgende paragrafen geven de kwantificering van de gemeten wachttijden in het kader van access block weer aan de hand van de subonderzoeksvragen opgesomd in hoofdstuk 1 Probleem- en vraagstelling 53. Als vertrekpunt wordt verwezen naar de keuze voor de universele definitie van access block in hoofdstuk 2 Methodologie 54 : De tijd die een te hospitaliseren patiënt in de spoedgevallendienst doorbrengt vanaf hij klaar is voor vertrek [startpunt] tot aan zijn effectieve vertrek [eindpunt] In welke mate en onder welke omstandigheden komt access block voor in het AZ Sint Lucas bij op te nemen gastroenterologische spoedpatiënten? De access block - wachttijd werd berekend aan de hand van het verschil tussen het uur van effectief vertrek en het tijdstip van klaar voor vertrek. Gedurende de 50 Deel II: Empirische studie. 51 De gemiddelde bedbezettingsgraad van beide afdelingen samen in 2010 bedroeg 77,51%. 52 Voor de registraties wordt verwezen naar Bijlage Deel II: Empirische studie. 54 Deel II: Empirische studie. 79

84 registratieperiode doorliepen de op te nemen gastro- enterologische spoedpatiënten een gemiddelde access block - wachttijd van 01u47, met een mediaan van 01u37. Zoals in hoofdstuk 2 Definities van access block op de spoedgevallendienst 55 werd vastgesteld, moet hierbij echter steeds in gedachte gehouden worden dat de persoonlijke percepties over deze wachttijden door situationele factoren sterk kunnen verschillen. Figuur 16 geeft de 68 gemeten buffertijden weer in orde van duur, met een minimum wachttijd van 16 minuten en een maximum wachttijd van 05u16. Zoals uit de figuur kan afgeleid worden, bleken de twee belangrijkste bufferperioden 01u00 à 01u59 en 02u00 à 02u59 te zijn, met respectievelijk 39% (26 metingen) en 30% (20 metingen). Slechts één op te nemen gastro- enterologische patiënt werd meer dan vijf uren gebufferd (05u16). Gedurende de totale meetperiode werden twee gebufferde patiënten wegens plaatsgebrek genoodzaakt om te wachten in de gang tot hun effectieve vertrek. Figuur 16 : Histogram van de 68 access block - wachttijdenmetingen 55 Deel I: Theoretische achtergrond. 80

85 Tijdens de registratieperiode ontving straat 44 in totaal 47 en straat 37 in totaal 18 gastro- enterologische spoedpatiënten. Straat 44, de moederafdeling, hospitaliseerde met andere woorden meer dan dubbel zoveel gastro- enterologische spoedpatiënten dan straat 37. Van 02 juni 2010 tot en met 01 juli 2010 werd het ziekenhuis genoodzaakt om twee gastro- enterologische spoedpatiënten te poolen op een andere interne hospitalisatieafdeling en één patiënt werd opgenomen op de dienst intensieve zorgen. De access block - verdeling naargelang de semi- gastro- enterologische hospitalisatieafdeling kan gededuceerd worden uit Tabel 2 en Figuur 17. Uit de tabel blijkt namelijk dat straat 44 gedurende de meetperiode een hoger gemiddelde en mediane buffertijd voor gastro- enterologische patiënten kende dan straat 37. Voor straat 44 bleven op te nemen gastro- enterologische spoedpatiënten het vaakst ongeveer 01u00 tot 02u59 gebufferd (68%). Bij straat 37 bleek het merendeel (50%) aan gebufferde patiënten slechts 01u00 à 01u59 gewacht te hebben. Als laatste werd vastgesteld dat straat 44, ondanks een hogere maximumwachttijd, toch een lagere minimumwachttijd vertoonde dan straat 37. Tabel 2 : Access block - cijfers van op te nemen gastro- enterologiepatiënten Straat 44 Straat 37 Gemiddelde 01:54 u. 01:35 u. Mediaan 01:50 u. 01:26 u. Minimum 00:16 u. 00:25 u. Maximum 05:16 u. 04:19 u. 81

86 Figuur 17 : Vergelijking tussen str. 44 en str. 37 volgens de gemeten access block Is er een verband tussen de access block - wachttijd en het moment van klaar voor vertrek van de gastro- enterologische spoedpatiënt? Naast het berekenen van access block - wachttijden in het algemeen en per semigastro- enterologische afdeling specifiek, kunnen dankzij de meettabel in Bijlage 1 nog bijkomende gegevens afgeleid worden. Eén ervan is de relatie tussen het moment van klaar voor vertrek en de omvang van de access block - wachttijd. Deze relatie kan worden afgeleid uit de trendlijn weergegeven in Figuur 18. Deze trendlijn geeft de gemiddelde access bock - wachttijd weer gemeten tijdens per uur gegroepeerde momenten van klaar voor vertrek. 82

87 Figuur 18 : Access block in verhouding tot het moment van klaar voor vertrek Zoals uit de figuur kan afgeleid worden, werden de laagste gemiddelde wachttijden voor gebufferde gastro- enterologische spoedpatiënten tijdens de registratieperiode bereikt s nachts tussen 21u00 tot 06u00. Overdag bleek vanaf 06u00 gemiddeld een stijging plaats te vinden met pieken tussen 07u00 en 13u00. Vervolgens kende de gemiddelde access block een geleidelijke daling met nog een laatste piekmoment tussen 20u00 en 21u00. Verder bleken (ondanks de korte piek tussen 20u00 en 21u00) de laagste gemiddelde wachttijden behaald te worden gedurende de perioden dat het secretariaat van de dienst spoedgevallen verantwoordelijk was voor het toewijzen van bedposities aan op te nemen gastro- enterologiepatiënten 56. De momenten van verzorgingsrondes leken overeen te komen met de pieken in access block - wachttijden van de gastroenterologische patienten, namelijk tussen 07u00 en 13u00 (ochtendverzorging en middagmaalbediening) en tussen 20 en 21u00 (avondverzorging). 56 Zie rode accolade in Figuur

88 5.2.3 Wat is het aandeel van access block in de totale verblijfsduur van een op te nemen gastro- enterologische patiënt op de spoedopname? Voor er wordt overgegaan tot het bekijken van het aandeel van de access block - wachttijd in de totale verblijfsduur van gastro- enterologiepatiënten op de spoedopname, moet deze totale verblijfsduur afzonderlijk beschouwd worden (zie Tabel 3 en Figuur 19 ). De totale verblijfsduur bestaat namelijk uit de doorlopen tijd tussen het moment van aanmelden op het secretariaat van de dienst spoedgevallen en het effectieve vertrek van de op te nemen patiënt naar de hospitalisatieafdeling. Tijdens de meetperiode van 02 juni 2010 tot en met 01 juli 2010 bleek een op te nemen gastroenterologische patiënt gemiddeld 03u49 (mediaan: 03u35) te verblijven op de spoedgevallendienst. Het laagste cijfer werd geregistreerd op 13 juni 2010 met een totale verblijfsduur van 01u03. Op 24 juni 2010 werd dan weer de langste verblijfsduur gemeten, namelijk 09u30. Over de gehele meetperiode bleek de grootste groep op te nemen gastro- enterologische spoedpatiënten in totaal 03:00 tot 04:00 uren te verblijven op de spoedopname, gevolgd door een ex aequo aantal met 02u00 tot 03u00 en 04u00 tot 05u00. Tabel 3 : De totale spoedverblijfsduur van de gemeten gastroenterologiepatiënten Totale verblijfsduur op de spoedopname tijdens de meting Gemiddelde 03:49 u. Mediaan 03:35 u. Minimum 01:03 u. Maximum 09:30 u. 84

89 Figuur 19 : Totale verblijfsduur op de spoedopname van de 68 registraties Figuur 20 geeft het aandeel weer van access block in de totale verblijfsduur van de 68 geregistreerde gastro- enterologische patiënten op de spoedopname. De verticale kolommen in de figuur, overeenstemmend met de totale verblijfsduur op de spoedopname, geven de verdeling weer tussen de duur van aanmelden op het secretariaat van de dienst spoedgevallen tot het moment van klaar voor vertrek en de duur van het moment van klaar voor vertrek tot het effectieve vertrek naar de hospitalisatiedienst. In percentages komen deze cijfers overeen met Figuur 21. Welgeteld 31% van de access block - wachttijden namen 20 tot 40% van de totale verblijfsduur van op te nemen gastro- enterologiepatiënten op de spoedopname in beslag. Met een percentage van 27% bleek een access block - aandeel van 40 à 60% de tweede grootste groep te vormen gedurende de meetperiode. Ongeveer 19% telde een bufferaandeel van 80 tot 100%, op de voet gevolgd door 16% met 60%- tot 80% - aandeel. Slechts bij 7% nam de access block - wachttijd een kleine 0% tot 20% van de totale verblijfsduur op de spoedopname in. 85

90 Figuur 20 : Aandeel van access block in de totale verblijfsduur: kolomdiagram Figuur 21 : Aandeel van access block in de totale verblijfsduur: taartdiagram 86

91 5.3 De gemeten percepties van gastro- enterologie- en spoedverpleegkundigen over access block Met dit onderdeel van de datacollectie werd getracht om een antwoord te krijgen op een aantal subonderzoeksvragen uit hoofdstuk 1 Probleem- en vraagstelling 57 met betrekking tot de gevolgen van access block voor de op te nemen spoedpatiënten, personeelsleden en het ziekenhuis als organisatie en de percepties van de personeelsleden in verhouding tot de realiteit. De datacollectie vond plaats onder de vorm van interviews van 15 spoedverpleegkundigen, 14 verpleegkundigen van de semigastro- enterologische straat 44 en 15 verpleegkundigen van de semi- gastroenterologische straat 37, in het kader van de bufferwachttijden op de spoedopname van op te nemen gastro- enterologische patiënten. De analyse van de data is ingedeeld in acht subtitels, geïnspireerd op de leidraadvragen beschreven in hoofdstuk 2.3 Meting van kwalitatieve gegevens 58, en baseert zich op beschouwingen van de literatuurstudie. Opnieuw fungeert de gekozen universele definitie van access block hierbij als vertrekpunt: De tijd die een te hospitaliseren patiënt in de spoedgevallendienst doorbrengt vanaf hij klaar is voor vertrek [startpunt] tot aan zijn effectieve vertrek [eindpunt] Wordt access block door de geïnterviewde verpleegkundigen herkend als een probleem op de spoedopname van het Algemeen Ziekenhuis Sint Lucas? 57 Deel II: Empirische studie. 87

92 Zowel alle geïnterviewde spoedverpleegkundigen als de geïnterviewde verpleegkundigen van straat 37 bevestigden unaniem de problematische aanwezigheid van access block - wachttijden op de dienst spoedgevallen van het AZ Sint Lucas. Dit werd nogmaals bekrachtigd door het merendeel van de geïnterviewde verpleegkundigen van straat 44. Slechts enkele geïnterviewden van straat 44 gaven de periode tussen het aanmelden op het secretariaat van de spoedopname en het tijdstip van klaar voor vertrek aan als meest hinderlijk: Ik denk niet dat de periode dat den (sic) dokter zegt van kijk, de patiënt mag naar boven tot wanneer dat wij d erom moge komen ja, als zij ons dan verwittigen, dat die lang is. [ ] Maar dat vind ik soms wel lang, zo die periode daarvoor eigenlijk. Van alle personen gaven iets minder dan de helft van de spoedverpleegkundigen en iets meer dan de helft van de semi- gastro- enterologische verpleegkundigen tijdens de interviews een tijdsduur voor de gemiddelde access block - wachttijd. Ongeveer vijf van deze verpleegkundigen vermeldden een gemiddelde buffertijd van minder dan 30 minuten. Tien personen verkondigden dan weer een gemiddelde wachttijd tussen 30 minuten en 04u00. Als laatste gaven een zevental verpleegkundigen een gemiddelde wachttijd van meer dan 04u00 aan. De andere geïnterviewde verpleegkundigen waren echter van mening dat de beleving van een buffertijd sterk situatie- en persoonsafhankelijk is en wensten bijgevolg geen tijdsduur aan te duiden. Slechts enkelen beantwoordden de vraag incorrect. De geïnterviewde spoedverpleegkundigen deelden mee het bufferen van gastroenterologische patiënten op de spoedopname hoofdzakelijk als een probleem te ervaren vanwege plaatsgebrek en materiële tekorten, bij te weinig personeel en uit empathie voor de situatie van de patiënt: 58 Deel II: Empirische studie. Voor de resultaten van de interviews weergegeven in het codeerschema wordt verwezen naar Bijlage

93 Als onze beschikbare bedden en brancards beginnen vol te liggen. Dat je eigenlijk blijft zitten met patiënten die al hadden moeten weg geweest zijn op spoed. [ ] Dat je op een gegeven moment begint te sukkelen, dat je geen beschikbare plaatsen hebt voor nieuwe patiënten die binnenkomen. [ ] Maar ge (sic) blijft beperkt zitten met uw aantal verpleegkundigen, met uw beschikbare oppervlakte. Een aantal spoedverpleegkundigen gaven aan het ook als een probleem aan te voelen ten gevolge van de verhoogde werkdruk, de stress en de klachten van patiënten en familie die een access block - situatie met zich meebrengt. Geen enkele spoedverpleegkundige verklaarde access block als niet- problematisch. Wat betreft de percepties van de geïnterviewde semi- gastro- enterologische verpleegkundigen, voelden zij access block hoofdzakelijk als een probleem aan, omdat het moment dat de spoedopname hen belt om de patiënt af te halen hen vaak niet paste door de eigen werkdruk en de bestaffing. Verder bleken zij ook de klachten van patiënten en familie aan te zien als sterk problematisch. Op de derde plaats gaven de verpleegkundigen de herhaaldelijke telefoonoproepen van de spoedopname om de gebufferde patiënt op te halen aan als sterk hinderlijk. Slechts een minderheid van de geïnterviewde verpleegkundigen (iets meer bij straat 44 ten opzichte van straat 37) verkondigden access block niet als een probleem te ervaren. Eveneens een minderheid ervoer access block als een probleem uit empathie voor de situatie van de patiënt. Met betrekking tot de omgang van de spoedverpleegkundigen met de gebufferde gastroenterologiepatiënten waren de meningen sterk verdeeld. Eén groep spoedverpleegkundigen meldde gedurende de hele access block - wachttijd voldoende informatie te verschaffen, begripvol te zijn, de patiënt gerust te stellen en de voorgeschreven therapie en comfortzorgen trouw toe te passen. Een tweede groep spoedverpleegkundigen gaf dan weer aan bij access block - momenten vaak niet in de mogelijkheid te zijn om voldoende informatie en comfortzorgen te bieden en de therapie volledig uit te voeren. Als laatste wees een minderheid aan spoedverpleegkundigen op 89

94 de moeilijkheid van de vraag, gezien de omgang met de gebufferde patiënten volgens hen sterk persoons- en situatieafhankelijk is: We proberen het is van persoon tot persoon. [ ] Wel, het is een groot verschil natuurlijk hoe druk het ook is op dat moment hé. Een groot deel van de semi- gastro- enterologieverpleegkundigen waren het eens over de voorkeursaanpak van gebufferde patiënten, namelijk voldoende informatie geven, gerust stellen en begrip tonen. Anderen deelden mee niet in te gaan op de reacties van de patiënt, de patiënt af te leiden en het probleem te minimaliseren (meer bij straat 44 dan straat 37). Verder waren de meningen opnieuw eerder verdeeld: een aantal verpleegkundigen gaven aan de therapie verder op te volgen, anderen wezen op het belang van de comfortzorgen en een paar verpleegkundigen benadrukten dat de benadering van access block - patiënten sterk persoons- en situatiegebonden is Welke inzichten hebben de geïnterviewde verpleegkundigen in de beleving van andere studiegroepen inzake de buffertijden van op te nemen gastro- enterologiepatienten op de spoedopname? De overgrote meerderheid van de semi- gastro- enterologische verpleegkundigen bleek volgens de interviews bewust te zijn dat de spoedverpleegkundigen access block als sterk hinderlijk ervaren. Iets minder dan de helft van de spoedverpleegkundigen daarentegen geloofde niet dat access block door de semi- gastro- enterologische verpleegkundigen als een probleem wordt aanzien: Ik denk dat ze niet aanvoelen als het een probleem is, omdat ze ook de situatie op spoed hier niet kennen. 90

95 Wat betreft de redenen waarom de spoedverpleegkundigen het bufferen van patiënten als problematisch aanvoelen, waren de meningen van voorvermelde verpleegkundigen 59 bij straat 37 meer uitgesproken dan bij straat 44. Doch leken ze allen plaatsgebrek aan te geven als belangrijkste reden, op de voet gevolgd door verhoogde werkdruk en stress, materiële tekorten en te weinig personeel. Verder konden de opinies van alle geïnterviewde verpleegkundigen van straat 44 verdeeld worden in twee groepen, namelijk diegenen die geloofden dat de spoedverpleegkundigen maar al te vaak de schuld van de wachttijden op de hospitalisatieafdeling steken en diegenen die de vraag niet konden of niet wilden beantwoorden. De grootste groep verpleegkundigen van straat 37 deelde dan weer de mening dat de aanpak van spoedverpleegkundigen sterk verschilt volgens de persoon en de situatie. De tweede plaats bestond enerzijds uit verpleegkundigen die niet wensten of konden antwoorden en anderzijds uit verpleegkundigen die geloofden dat de spoedverpleegkundigen net zoals hen informatie geven, geruststellen en begrip tonen. Bij het vragen naar de redenen waarom de semi- gastro- enterologieverpleegkundigen access block volgens hen als hinderlijk ervaren, antwoordde het merendeel van voorvermelde spoedverpleegkundigen 60 het tijdstip van het bellen om de gebufferde patiënt te komen afhalen. Iets minder dan de helft van deze spoedverpleegkundigen gaf tevens aan te geloven dat voornamelijk het herhaaldelijk bellen van de spoedopname als een probleem wordt aangevoeld. Van alle geïnterviewde spoedverpleegkundigen gaf ongeveer de helft aan niet te weten hoe de semi- gastro- enterologische verpleegkundigen met gebufferde patiënten omgaan. Slechts een vijftal personen antwoordde dat de afdelingsverpleegkundigen volgens hen informatie geven, begrip tonen en de access block - patiënt geruststellen bij het afhalen. Een weinig gaven nog aan te geloven dat de aanpak persoons- en situatieafhankelijk is of te denken dat de verpleegkundigen van straat 44 en straat 37 de patiënten trachten af te leiden en het probleem minimaliseren. 59 Deze cijfers komen overeen met enkel de verpleegkundigen die hadden aangegeven te geloven dat de andere studiegroep access block als een probleem ervaart. 91

96 5.3.3 Welke nadelen worden gepercipieerd voor de gebufferde gastro- enterologiepatienten, de personeelsleden en het ziekenhuis als organisatie? Betreffende de gevolgen van access block - wachttijden voor op te nemen gastro- enterologiepatienten bleken de drie studiegroepen grotendeels minder comfort aan te geven als de belangrijkste: Mensen zijn niet goed, ze liggen daar op een brancard en dat is niet zo comfortabel denk ik. Minder privacy bleek dan weer op de tweede plaats te komen bij zowel de geïnterviewde spoedverpleegkundigen als de verpleegkundigen van straat 37. De rest van de spoedverpleegkundigen gaven ontevredenheid tot agressie, minder kwaliteit aan zorg en een bezoekersbeperking aan als overige nadelen. Voor de verpleegkundigen van straat 37 bleken de daaropvolgende van meest naar minst voorkomende antwoorden ontevredenheid tot agressie, onzekerheid tot angst, minder kwaliteit aan zorg en een bezoekersbeperking te zijn. Aangaande straat 44 bleek dan weer minder kwaliteit aan zorg als tweede meest opgesomde nadeel voor te komen, gevolgd door onzekerheid en angst. Het laatste nadeel door de geïnterviewde verpleegkundigen van straat 44 als significant aangegeven, bestond uit ontevredenheid tot agressie. Het merendeel van de spoedverpleegkundigen bleek een verhoogde werkdruk en stress aan te geven als nadeel van access block voor personeelsleden, gevolgd door klachten en geagiteerde patiënten en minder werkefficiëntie en kwaliteit van zorg. Bij alle geïnterviewde verpleegkundigen van straat 44 en straat 37 werd een verhoogde werkdruk en stress eveneens het vaakst benoemd. Vervolgens werden door de verpleegkundigen van straat 44 minder werkefficiëntie en kwaliteit van zorg evenveel 60 Idem vorige voetnoot. 92

97 geantwoord als de afwezigheid van nadelen voor personeelsleden. De verpleegkundigen van straat 37 somden dan weer even vaak klachten en geagiteerde patiënten op als een verhoogde werkdruk en stress. Van alle geïnterviewde verpleegkundigen gaven slechts weinigen een mindere werktevredenheid en motivatie aan als nadeel. Zowel de geïnterviewde spoedverpleegkundigen als de verpleegkundigen van straat 37 antwoordden hoofdzakelijk een slecht imago en klachten op de vraag welke gevolgen er zijn voor het ziekenhuis als organisatie. De verpleegkundigen van straat 44 rapporteerden dan weer even vaak een slecht imago en klachten als een verlies aan klanten. Geen enkele geïnterviewde spoedverpleegkundige verkondigde de afwezigheid van nadelen voor het ziekenhuis, terwijl dit antwoord als tweede vaakst voorkwam voor zowel straat 44 (samen met een extra kostenpost) als straat Welke oorzaken worden aangegeven voor het access block - probleem in het AZ Sint Lucas? De oorzaken aangegeven door de geïnterviewde verpleegkundigen werden voor de analyse gerangschikt volgens de hoofdtakken van het Ishikawa- diagram weergegeven in Figuur Figuur 22 geeft de beantwoorde oorzaken- hoofdtakken weer volgens percentage van voorkomen en per studiegroep. 61 Zie Deel I: Theoretische achtergrond, hoofdstuk 5 Oorzaken van access block op de spoedgevallendienst. 93

98 Figuur 22 : Oorzaken van access block volgens de geïnterviewden Zowel de verpleegkundigen van de spoedopname als van straat 37 rapporteerden het vaakst de procedures, gewoonten en ziekenhuiscultuur als oorzaak voor het access block - probleem. Voornamelijk de voorkeur van medische specialisten om spoedpatiënten voor hun effectieve vertrek eerst volledig uitgewerkt te hebben (medisch bufferen), het ontslagbeleid en het transporteren van patiënten van de spoedopname naar de hospitalisatieafdeling door afdelingsverpleegkundigen werden als hinderlijk ervaren. Bij de verpleegkundigen van straat 44 kwam deze hoofdtak dan weer op de tweede plaats, na de ziekenhuisinfrastructuur. Deze ziekenhuisinfrastructuur (namelijk een tekort aan hospitalisatiebedden en personeel) vormde bij spoedverpleegkundigen het tweede meest voorkomende antwoord en bij de verpleegkundigen van straat 37 slechts 94

99 het derde. Ook oorzaken gerelateerd aan de patiënten, zoals misbruik van de spoedopname, bleken een belangrijke hoofdtak te betekenen voor verpleegkundigen van de dienst spoedgevallen (derde plaats samen met de spoedgevalleninfrastructuur) en straat 44 (eveneens derde plaats). De door verpleegkundigen van straat 44 en straat 37 minst beantwoordde hoofdtakken werden dan weer gevormd door het bedmanagement, gevolgd door de spoedgevalleninfrastructuur Geven de geïnterviewde verpleegkundigen factoren aan die de percepties van patiënten over de duur van de access block - wachttijd kunnen beïnvloeden? Niet alle geïnterviewde verpleegkundigen konden deze vraag naar de psychology of waiting 62 begrijpen of correct beantwoorden. De spoedverpleegkundigen vernoemden het geven van informatie en de aanwezigheid van een tolk het vaakst als beïnvloedende factor voor de percepties van gebufferde patiënten. Persoonsgebonden en situationele factoren werden bij deze studiegroep als tweede meest beantwoorde factor vastgesteld, gevolgd door het vullen van wachttijden met onderzoeken en andere bezigheden en visuele aspecten zoals het regelmatig langskomen van verpleegkundigen of de vooruitgang bij andere gebufferde spoedpatiënten. Tien van de geïnterviewde verpleegkundigen van straat 44 gaven geen of incorrecte antwoorden. Bij de geïnterviewden van straat 37 bleken zes verpleegkundigen de vraag dan weer niet of incorrect beantwoord te hebben. De overige verpleegkundigen uit deze studiegroep benoemden hoofdzakelijk de visuele aspecten, gevolgd door persoonsgebonden en situationele factoren. Verder gaf een minderheid aan verpleegkundigen de invloed van het vullen van wachttijd met onderzoek en bezigheden en het verschaffen van informatie aan op de beleving van patiënten omtrent de duur van de buffertijd. Als laatste werden factoren zoals privacy en het wachten in een bufferruimte/bufferafdeling door alle geïnterviewde verpleegkundigen slechts sporadisch vermeld. 95

100 5.3.6 Buffert de dienst spoedgevallen volgens de geïnterviewde verpleegkundigen ook als het ziekenhuis niet volzet is? Zowel het merendeel van de verpleegkundigen van de spoedopname als van straat 44, de moederafdeling, beantwoordden deze vraag met een nee. Dit, in tegenstelling tot straat 37, waarvan tien van de vijftien geïnterviewde verpleegkundigen het tegenovergestelde rapporteerden, namelijk dat access block - wachttijden enkel voorkomen bij een volzet ziekenhuis Worden er bufferpatronen of fluctuatiepatronen herkend? De meerderheid aan spoedverpleegkundigen gaf tijdens de interviews aan bufferpatronen of fluctuatiepatronen te herkennen. Van deze dertien spoedverpleegkundigen, rapporteerden de meesten duidelijke uurlijkse fluctuaties (voornamelijk volgens de bestaffing en zaalrondemomenten), gevolgd door andere herkenbare vormen aan variabiliteit (zoals artificiële variabiliteit), seizoenale patronen (onder andere piekmomenten tijdens de wintermaanden) en fluctuaties volgens de weekdag (bijvoorbeeld de vrijdag en in het weekend). Slechts iets meer dan de helft van de geïnterviewde verpleegkundigen van straat 44 antwoordde ja op deze vraag. Bij de studiegroep van straat 37 herkende één derde bufferpatronen. Uurlijkse fluctuaties werden door deze verpleegkundigen het meeste benoemd, gevolgd door seizoenale patronen en fluctuaties volgens de weekdag. Terwijl enkele verpleegkundigen van straat 44 aangaven patronen te herkennen volgens verlofen feestdagen, werd dit door geen enkele verpleegkundige van straat 37 gerapporteerd. 62 Zie hoofdstuk 3.2 Subjectieve parameters, Deel I: Theoretische achtergrond. 96

101 Omgekeerd somden enkele verpleegkundigen van straat 37 andere herkenbare vormen aan variabiliteit op, in tegenstelling tot niemand van de studiegroep van straat Welke oplossingen worden door de geïnterviewde verpleegkundigen gesuggereerd voor het access block - probleem op de spoedopname van het AZ Sint Lucas? Het hervormen van de bestaande procedures, gewoonten en cultuur kwam het vaakst bij de verpleegkundigen van de spoedopname en straat 37 voor als antwoord op de vraag naar realiseerbare oplossingen. Niettegenstaande een aanzienlijk minder aantal verpleegkundigen die dezelfde oplossing rapporteerden, bleek het hervormen van de bestaande procedures, gewoonten en ziekenhuiscultuur ook het meest beantwoord te zijn op straat 44. Verder gaven de spoedverpleegkundigen een extra transportteam of transportalternatieven en extra bufferruimte of een bufferafdeling aan als tweede meest voorkomend antwoord. Bij de verpleegkundigen van straat 37 kwam deze oplossing dan weer op de derde plaats, na een toename van de bedcapaciteit en het personeel. Iets minder dan de helft van de geïnterviewde verpleegkundigen van straat 44 somde een verbetering van het informaticasysteem, van de communicatie en mutueel begrip tussen de studiegroepen op als belangrijke oplossingen, in tegenstelling tot slechts drie personen van de spoedopname en drie van straat 37. Als laatste benadrukte slechts een minderheid van alle geïnterviewde verpleegkundigen de nood aan een mentaliteitswijziging bij patiënten en doorverwijzende artsen en aan een hervorming van het bedmanagement. 97

102 6 CONCLUSIE Men kan besluiten dat de resultaten van het empirisch onderzoek inzake access block - wachttijden een hele reeks items hebben voortgebracht voor een verdere diepgaande analyse. Volgende universele definitie bleek een belangrijke hoeksteen te vormen voor de studie: De tijd die een te hospitaliseren patiënt in de spoedgevallendienst doorbrengt vanaf hij klaar is voor vertrek [startpunt] tot aan zijn effectieve vertrek [eindpunt]. Een eerste conclusiegedeelte betreft het te doorlopen proces voor het hospitaliseren van een spoedpatiënt. Zoals hiervoor beschreven 63 wordt dit proces in het AZ Sint Lucas van 7u00 tot 20u00 namelijk gekenmerkt door vele tussenstappen: Beslissing van de arts om de spoedpatiënt te hospitaliseren (= moment van klaar voor vertrek). Opdracht aan co- hoofdverpleegkundige om een opname te regelen. Versturen van een fax naar de opnamedienst door het secretariaat van de spoedopname. Zoeken door de opnamedienst naar een beschikbaar bed in overeenstemming met vaste criteria. Terugsturen van een fax met de nodige gegevens naar het secretariaat van de spoedopname en bellen naar de hospitalisatieafdeling. Doorgeven van de gefaxte gegevens aan de co- hoofdverpleegkundige. Bellen van de co- hoofdverpleegkundige naar de hospitalisatieafdeling om de spoedpatiënt af te halen. Effectieve vertrek van de spoedpatiënt. 63 Zie hoofdstuk 5.1 De bedmanagementsituatie in het onderzocht ziekenhuis, Deel II: Empirische Studie. 98

103 Dit, in tegenstelling tot de periode tussen 20u00 en 07u00, waarbij de spoedopname de eindverantwoordelijkheid draagt voor het toewijzen van een beschikbaar bed aan een op te nemen spoedpatiënt: Beslissing van de arts om de spoedpatiënt te hospitaliseren (= moment van klaar voor vertrek). Opdracht aan co- hoofdverpleegkundige om een opname te regelen. Toewijzen van een bedpositie door het secretariaat van de spoedopname, aan de hand van een lijst met vrije bedden verstrekt door de opnamedienst. Bellen van de co- hoofdverpleegkundige naar de hospitalisatieafdeling om de spoedpatiënt af te halen. Effectieve vertrek van de spoedpatiënt. Van beide procesgedeelten bleken de gemiddelde buffertijden tussen 20u00 en 07u00 minder hoog te zijn dan tussen 07u00 en 20u00. In dit kader bracht de kwantificering van de gemeten access block - wachttijden van gastro- enterologiepatienten bijgevolg een aantal suggesties voor verder onderzoek aan het licht, met betrekking tot de rol van het aantal tussenstappen in het proces en de eindverantwoordelijkheid voor de opnameplanning van spoedpatiënten. Een tweede onderdeel van de conclusie handelt over het bedmanagement in het AZ Sint Lucas. De analyse van de beschikbare ziekenhuisgegevens maakte namelijk het à la minute - karakter van het inplannen van te hospitaliseren spoedopnames zichtbaar. Als eerste bleken te weinig bedden vrijgehouden te worden voor het inplannen van spoedopnames. De gegevens lieten de aanwezigheid van een bedmanager wel uitschijnen, namelijk de centrale opnameplanner, doch bleek deze te weinig de natuurlijke fluctuaties in vraag te proberen voorspellen. Verder scheen ook op het vlak van ontslagen bijna niet gepland te worden, in het bijzonder voor interne specialismen. De observaties wezen in de richting van de beperkte planningsmogelijkheid van interne pathologieën en een te hoge zelf gecreëerde variabiliteit, zoals het ontbreken van vaste zaalrondemoment voor specialisten en het à la minute ontslaan van patiënten. Ook het laattijdig vrijgeven van bedden door de hospitalisatieafdelingen en de wisselende duur in het poetsen van de vrijgekomen kamers werden gesuggereerd te contribueren tot 99

104 langere buffertijden op de spoedopname. Als laatste gaven de ziekenhuisgegevens een systeem van overloopafdelingen aan om access block op de spoedopname vanwege een volzette moederafdeling in te perken. Al deze vaststellingen met betrekking tot het bedmanagement reveleerden eveneens een aantal items om meer in detail te onderzoeken, zoals de bestaande bufferpatronen of stroomvariabiliteitpatronen in het AZ Sint Lucas en de invloed van het opname- en ontslagbeleid op de duur van de access block - wachttijden. Aansluitend bleek de kwantificering van de access block - wachttijden nog andere zaken te onthullen. Van 02 juni tot en met 01 juli 2010 bleken de meeste op te nemen gastro- enterologiepatiënten 01u00 à 03u00 op de spoedopname gebufferd te worden. De moederafdeling, straat 44, bleek dubbel zoveel gastro- enterologische spoedpatiënten gehospitaliseerd te hebben dan de overloopafdeling, straat 37. Verder reveleerden de cijfers, ondanks een kortere minimum- bufferwachttijd, een langere gemiddelde access block - wachttijd en een grotere maximum- bufferwachttijd dan straat 37. Voorts bleek de access block - wachttijd het vaakst een 20%- tot 40%- deel in te nemen van de totale verblijfsduur van een op te nemen gastro- enterologiepatiënt op de spoedopname, gevolgd door een 40%- tot 60%- aandeel. Bij slechts vijf van de 68 metingen bleek de buffertijd minder dan 20% in te nemen van de totale verblijfsduur op de spoedopname. Als laatste lieten de access block - cijfers bij op te nemen gastroenterologiepatienten in verhouding tot het moment van klaar voor vertrek een aantal trends uitschijnen. Het lijkt dan ook interessant om deze trends samen met de verschillen in buffertijden tussen moederafdeling(en) en overloopafdeling(en) aan te geven als een onderzoekspunt naar de toekomst toe, over een langere meetperiode en voor alle medische specialismen. Niet alleen de access block- wachttijden zelf, maar ook de percepties blijken volgens de literatuurstudie van groot belang te zijn om de invloed van situationele factoren op de beleving van de buffertijden in kaart te brengen. In overeenstemming met de kwantitatieve meting, gaven de resultaten van de interviews access block door de 100

105 meeste verpleegkundigen van de spoedopname, van straat 44 en straat 37 te kennen als problematisch in het Algemeen Ziekenhuis Sint Lucas. Meer dan de helft van de verpleegkundigen van alle studiegroepen gaven een gemiddelde wachttijd aan van tien minuten tot 09u00. Deze kwantificering moet echter genuanceerd worden, gezien de wachttijdenbeleving volgens de literatuurstudie sterk persoon- en situatieafhankelijk blijkt te zijn. Access block werd volgens de interviews door de verpleegkundigen van de spoedopname hoofdzakelijk als storend aanzien ten gevolge van plaatsgebrek, materiële tekorten en klinische variabiliteit (fluctuaties in bestaffing) en uit empathie voor de gebufferde patiënt. De semi- gastro- enterlogische afdelingen gaven dan weer drie andere hoofdredenen aan: als eerste omdat het moment van bellen van de spoedopname om de patiënt af te halen niet als passend werd ervaren door de eigen werkdruk en bestaffing, vanwege het repetitief bellen van de spoedopname en als laatste door de klachten van de gebufferde patiënten en familieleden. Uit de kwalitatieve studie bleek het merendeel van de verpleegkundigen overtuigd te zijn dat access block ook in het AZ Sint Lucas voorkomt als het niet volzet is. Verder gaf de meerderheid (met de spoedverpleegkundigen op kop) ook aan bufferpatronen te herkennen, zoals uurlijkse fluctuaties, seizoenale fluctuaties en eventueel nog fluctuaties volgens de weekdag. De meeste verpleegkundigen van de semi- gastroenterologieafdelingen bleken volgens de interviews bewust te zijn van de hinder van het bufferen voor de spoedverpleegkundigen, volgens hen hoofdzakelijk uit plaatsgebrek. Iets minder dan de helft van de spoedverpleegkundigen deelde dan weer de mening dat de verpleegkundigen van straat 44 en straat 37 access block net zoals alle hospitalisatieverpleegkundigen niet aanzien als een probleem. De opinie van de andere spoedverpleegkundigen kwam dan weer overeen met de twee eerste hoofdredenen aangegeven door de semi- gastro- enterologieverpleegkundigen zelf. Alle geïnterviewde verpleegkundigen samen bleken dan weer overeen te komen betreffende de hoofdgevolgen van access block voor patiënten, namelijk minder comfort, personeelsleden, namelijk verhoogde werkdruk en stress en het ziekenhuis als organisatie, namelijk een slecht imago en klachten. Wat betreft de andere gevolgen, waren de meningen echter sterk verdeeld volgens de studiegroep. Voor patiënten bleken 101

106 zowel minder privacy, ontevredenheid tot agressie, minder kwaliteit aan zorg, bezoekersbeperking als onzekerheid en angst in mindere of meerdere mate gerapporteerd te zijn. Als nadelen voor personeelsleden scoorden klachten en geagiteerde patiënten en een mindere efficiëntie en kwaliteit van zorg dan weer zeer hoog bij de meeste studiegroepen. Tenslotte bleken enkel de verpleegkundigen van straat 44 het verliezen van klanten als even belangrijk gevolg voor het ziekenhuis aan te geven als een slecht imago en klachten. Wat betreft de oorzaken, werd de hoofdtak Procedures, gewoonten en ziekenhuiscultuur in de interviews het frequentst gerapporteerd, gevolgd door de hoofdtakken Ziekenhuisinfrastructuur en Patiënten 64. De hoofdtak Bedmanagement eindigde dan weer bij de minste gemelde oorzaken. Gekoppeld aan vorige vaststelling, werd het hervormen van de bestaande procedures, gewoonten en ziekenhuiscultuur door alle studiegroepen het meest aangevoerd als oplossing. Betreffende andere oplossingen waren de meningen opnieuw verdeeld. De interviews van de spoedverpleegkundigen vertoonden een voorkeur voor een bijkomende bufferruimte of bufferafdeling en een extra transportteam of andere transportalternatieven. Bij de verpleegkundigen van straat 37 kwam een extra transportteam of andere transportalternatieven dan weer op de derde plaats, na een toename van de bedcapaciteit en het personeel ( Ziekenhuisinfrastructuur ). Ter afsluiting werd een verbetering van het informaticasysteem en de communicatie en een mutueel begrip het tweede frequentst gerapporteerd door de verpleegkundigen van straat 44. Als algemeen besluit kan gesteld worden dat vooropgestelde items een verdere diepgaande analyse vergen met een uitbreiding van de onderzoekspopulatie en de duur van de studie. Dit, teneinde een uitgebreide visualisatie van de access block - situatie in het Algemeen Ziekenhuis Sint Lucas te genereren en de percepties van 64 Zie hoofdstuk Welke oorzaken worden aangegeven voor het access block - probleem in het AZ Sint Lucas, Deel II: Empirische studie. 102

107 verpleegkundigen te kunnen vergelijken met de realiteit. Pas na deze diepgaande analyse zou er kunnen overgegaan worden tot het zoeken, implementeren en evalueren van individuele oplossingen en het bijsturen van incorrecte percepties. 103

108 7 RELEVANTIE VOOR DE PRAKTIJK EN AANBEVELINGEN Voor de empirische studie in het Algemeen Ziekenhuis Sint Lucas werd geopteerd om drie verschillende databronnen te gebruiken, teneinde de validiteit van de onderzoeksgegevens te verhogen. Zowel een analyse van de beschikbare ziekenhuisgegevens, een kwantitatieve access block - meting bij gastroenterologiepatiënten en een kwalitatieve studie door middel van interviews van verpleegkundigen (spoedopname, straat 44 en straat 37) werd hiervoor gerealiseerd. De resultaten van de data- analyse, weergegeven op een descriptieve manier, moeten echter genuanceerd worden vanwege de beperkingen van de onderzoeksmethoden. Als eerste gebeurde de analyse van de beschikbare ziekenhuisgegevens op basis van voorlopige berekeningen. Er zijn namelijk nog geen definitieve cijfers beschikbaar in het AZ Sint Lucas betreffende Andere beperkingen betreffen de kwantitatieve access block - meting. Ondanks de betrouwbaarheid van de gegevens, moet de aandacht gevestigd worden op het feit dat de resultaten niet mogen veralgemeend worden. De kwantitatieve meting behandelt namelijk enkel op te nemen gastroenterologiepatiënten en werd slechts gedurende een maand uitgevoerd. Verder kon de representativiteit van de meetperiode naar 2010 toe voor gastro- enterologiepatiënten evenmin vastgesteld worden, gezien het ontbreken van analyses over bufferpatronen en de stroomvariabiliteit in het AZ Sint Lucas. A posteriori is het bereiken van een veralgemening van de resultaten echter nooit een doel geweest van de empirische studie. Door de korte duur van de meting was het niet mogelijk om uurlijkse, dagelijkse en maandelijkse fluctuatiepatronen of verbanden tussen bedbezettingsgraden en access block - wachttijden te identificeren. Verder kon geen onderscheid gemaakt worden tussen medisch en organisatorisch bufferen. Als laatste kon geen relatie worden 104

109 nagegaan met de klinische variabiliteit, door de sterk fluctuerende bestaffing van de hospitalisatieafdelingen. Ook bij de kwalitatieve datacollectie moeten een aantal beperkingen vermeld worden. De interviews betreffen namelijk de percepties van enkel spoedverpleegkundigen en slechts semi- gastro- enterologieverpleegkundigen en mogen bijgevolg net zo min veralgemeend worden naar alle verpleegkundigen toe. Verder weigerden slechts twee van alle verpleegkundigen van straat 44 en straat 37 om deel te nemen aan het onderzoek. Wat betreft de interviews van verpleegkundigen tewerkgesteld op de spoedopname werd geprobeerd om de ervaringsverhouding zo getrouw mogelijk weer te geven in de studie, toch kon een volledige 100% representativiteit niet bereikt worden. Op het eerste gezicht kan geconcludeerd worden dat een acceptabele interne validiteit werd bereikt, doch moeten mogelijke vertekeningen door onder andere sociale wenselijkheid of het Hawthorne- effect 65 in acht worden gehouden. Aangaande de resultaten van de kwalitatieve studie moeten eveneens een aantal beperkingen genotificeerd worden. Als eerste kan naar betrouwbaarheid toe niet gegarandeerd worden dat dezelfde resultaten behaald kunnen worden bij herhaling van de interviews. Wat betreft de percepties van de verpleegkundigen over de psychology of waiting bij patiënten, werd de interviewvraag niet goed begrepen door twee studiegroepen. Indien men bijgevolg deze topic in de toekomst wenst te onderzoeken, moet gedacht worden aan een andere, meer gepaste formulering van de onderzoeksvraag. Een grote algemene lacune van de kwalitatieve studie is het gebrek aan een terugkoppeling van de percepties naar de realiteit. Dit was immers niet mogelijk, gezien de resultaten van de access block - meting niet mochten veralgemeend worden en het uitvoeren van de meer gedetailleerde analyse van de vooropgestelde topics niet als doel van de empirische studie was vooropgesteld. Als laatste moet vermeld worden dat de onderzoeker, ondanks het initiatief om zich bij te scholen in het uitvoeren van kwalitatief onderzoek 66, niet getraind was in het afnemen 65 Het effect op een onderzochte persoon is uitsluitend te wijten aan het feit dat de persoon deelneemt aan de studie. 66 Aan de hand het boek van Baarda et al. ( 2005) en het Scriptieseminarie voor kwalitatief onderzoek van Prof. dr. M. Grypdonck ( ). 105

110 van interviews. Wel werd getracht de interviewvragen op een zo objectief mogelijke 67 en weinig suggestieve manier naar voren te brengen. Naderhand beschouwd verzacht het exploratief karakter van het empirisch onderzoek enigszins de aangegeven beperkingen. Een uitgebreider onderzoek naar duur en breedte van de studiepopulatie, met aandacht voor voorvermelde items is bijgevolg noodzakelijk om correcte veralgemeenbare access block - cijfers, buffer- en fluctuatiepatronen, specifieke oorzaken en globale percepties te kunnen identificeren. Dit zal echter niet alleen heel wat werkuren, maar ook een blijvende motivatie en medewerking van de personeelsleden vergen. Aansluitend zal men blijvende aandacht moeten houden voor alle contribuerende facetten voor de doorstroming van spoedpatiënten: een proces is namelijk niet sterker dan zijn zwakste schakel, zelfs de minder voorkomende factoren spelen een belangrijke rol en kunnen grote gevolgen met zich meebrengen (Mango & Shapiro, 2001). Als laatste zullen de resultaten van een dergelijke studie heel wat organisatorische consequenties met zich meebrengen. Deze empirische studie biedt niet alleen een meerwaarde voor Algemeen Ziekenhuis Sint Lucas vanwege de nieuwe onderzoeksperspectieven die worden aangekaart. Hopelijk vormt het ook een aanzet om access block, of beter het verhelpen ervan op de agenda te plaatsen. De parameters van de kwantitatieve meting worden op de spoedopname namelijk automatisch verzameld bij het uitvoeren van administratieve taken. Het onderzoek kan bijgevolg ook retrospectief gebeuren, doch moet opnieuw vermeld worden dat er op deze manier bij outliers geen rechtstreekse terugkoppeling kan gebeuren naar oorzaken toe en geen onderscheid kan gemaakt worden tussen medisch en organisatorisch bufferen. Verder kan het ontworpen wachttijdenschema in Bijlage 1 ook andere individuele ziekenhuizen helpen om bufferwachttijden in kaart te brengen. Eventuele bedenkingen kunnen hierbij zijn dat de te meten parameters niet in alle ziekenhuizen mogelijks 67 Er werd namelijk geopteerd om de analyse van de kwantitatieve datacollectie pas na het beëindigen van de interviews uit te voeren, om (onbedoelde) bias geïnduceerd door de kennis van de onderzoeker tot een minimum te beperken. 106

111 beschikbaar zijn, of dat een andere operationalisering van het vertrekpunt en/of eindpunt van de universele definitie moet worden gebruikt. In deze gevallen biedt het schema echter voldoende flexibiliteit om aanpassingen aan te brengen. Als laatste kan geconcludeerd worden dat er pas na een uitgebreide analyse over het access block - probleem kan overgegaan worden tot het zoeken, implementeren en evalueren van individuele oplossingen. 107

112 LITERATUURLIJST Asaro, P.V., Lewis, L.M., Boxerman, S.B. (2007). Emergency department overcrowding: Analysis of the factors of renege rate. Academic Emergency Medicine, 14(2), Asaro, P.V., Lewis, L.M., Boxerman, S.B. (2007). The impact of input and output factors on emergency departement throughput. Academic Emergency Medicine, 14(3), Asplin, B.R., Magid, D.J., Rhodes, K.V., Solberg, L.I., Lurie, N., Camargo, C.A. (2003). A conceptual model of emergency department crowding. Annals of Emergency Medicine, 42(2), Baarda, D.B., De Goede, M.P.M., Teunissen, J. (2005). Basisboek kwalitatief onderzoek: Handleiding voor het opzetten en uitvoeren van kwalitatief onderzoek. Groningen: Wolters Noordhoff. Bagust, A., Placa, M., Posnett, J.W. (1999). Dynamics of bed use in accommodating emergency admissions: Stochastic simulation model. British Medical Journal, 19, Bain, C., Taylor, P., Mc Donnell, G., Georgiou, A. (2010). Myths of ideal hospital occupancy. Medical Journal of Australia, 192(1), Bayley, M.D., Schwartz, J.S., Shofer, F.S., Weiner, M., Sites, F.D., Traber, K.B., Hollander, J.E. (2005). The financial burden of emergency department congestion and hospital crowding for chest pain patients awaiting admission. Annals of Emergency Medicine, 45(2), Burns, C.M., Bennett, C.J., Myers, C.T., Ward, M. (2005). The use of cusum analysis in the early detection and management of hospital bed occupancy crises. Medical Journal of Australia, 183(6),

113 Cameron, P.A. (2006). Hospital overcrowding: a threat to patient safety? Medical Journal of Australia, 184(5), Cameron, P.A., Campbell, D.A. (2003). Access block: problems and progress. Medical Journal of Australia, 178(3), Cameron, P., Scown, P., Campbell, D. (2002). Managing access block. Australian Health Review, 25(4), Chan, A., Arendts, G., Wong, S. (2008). Causes of constraints to patient flow in emergency departments: A comparison between staff perceptions and findings from the Patient Flow Study. Emergency Medicine Australasia, 20, Cowan, R.M., Trzeciak, S. (2005). Clinical review: Emergency department overcrowding and the potential impact on the critically ill. Critical Care, 9(3), Dawson, S., Runk, J. (2000). Right patient? Right bed? A question of appropriateness. AACN Advanced Critical Care, 11(3), Decruyenaere, F., Annys, N., Lampaert, H. (2009). Focus: Jaarverslag Opgehaald 15 april, 2011, van jaarverslag 2008.pdf. Derlet, R.W., Richards, J.R. (2000). Overcrowding in the nation s emergency departments: Complex causes and disturbing effects. Annals of Emergency Medicine, 35(1), Diercks, D.B., Roe, M.T., Chen, A.Y., Peacock, W.F., Kirk, J.D., Pollack, C.V., Gibler, W.B., Smith, S.C., Ohman, M., Peterson, E.D. (2007). Prolonged emergency department stays of non ST-segment-elevation myocardial infarction patients are associated with worse adherence to the American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines for Management and Increased Adverse Events. Annals of Emergency Medicine, 50(5),

114 Dunn, R. (2003). Reduced access block causes shorter emergency department waiting times: An historical control observational study. Emergency Medicine, 15, Edwards, N., Harrison, A. (1999). The hospital of the future: Planning hospitals with limited evidence: a research and policy problem. British Medical Journal, 319, Falvo, T., Grove, G., Stachura, R., Vega, D., Stike, R., Schlenker, M., Zirkin, W. (2007). The opportunity loss of boarding admitted patients in the emergency department. Academic Emergency Medicine, 14(4), Fatovich, D.M. (2003). Access block: Problems and progress. Medical Journal of Australia, 178(10), Fatovich, D.M., Nagree, Y., Sprivulis, P. (2005). Access block causes emergency department overcrowding and ambulance diversion in Perth, Western Australia. Journal of emergency Medicine, 22, Forero, R., Mohsin, M., Bauman, A.E., Leraci, S., Young, L., Phung, H.N., Hilleman, K.M., Mc Carthy, S.M., Hugelmeyer, C.D. (2004). Access block in NSW hospitals, : Does the definition matter? Medical Journal of Australia, 180(2), Forster, A.J., Stiell, I., Wells, G., Lee, A.J., Van Walravel, C. (2003). The effect of hospital occupancy on emergency department length of stay and patient disposition. Academic Emergency Medicine, 10(2), Fowler, F.J. (2002). Survey research methods: Applied social research methods series. California: Sage. Gemmel, P., De Raedt, L. ( ). De patiëntendoorstroming vanuit de spoedgevallendienst in het UZ Gent: Eindrapport. Universiteit Gent: Faculteit economie en bedrijfskunde,

115 Gomez-Vaquero, C., Soler, A.S., Pastor, A.J., Mas, J.R.P., Rodriguez, J.J., Viros, C. (2009). Efficacy of a holding unit to reduce access block and attendance pressure in the emergency department. Journal of Emergency Medicine, 26, Hebbrecht, J., De Meester, K. (2010). Interne registratie spoedpatiënten voor de medische raad (slides). Algemeen Ziekenhuis Sint Lucas, Holden, D., Smart, D. (1999). Adding value to the patient experience in emergency medicine: What features of the emergency department visit are most important to patients? Emergency Medicine, 11, 3-8. Hoots, N.R., Zhou, C., Jones, I., Aronsky, D. (2007). Measuring and forecasting emergency department crowding in real time. Annals of Emergency Medicine, 49(6), Horwitz, L.I., Meredith, T., Schuur, J.D., Shah, N.R., Kulkarni, R.G., Jenq, G.Y. (2009). Dropping the baton: A qualitative analysis of failures during the transition from emergency department to inpatient care. Annals of Emergency Medicine, 53(6), Hostutler, J.J., Taft, S.H., Snyder, C. (1999). Patient needs in the emergency department: Nurses' and patients' perceptions. Journal of Nursing Administration, 29(1), Kennedy, J., Rhodes, K., Walls, C.A., Asplin, B.R.(2004). Access to emergency care: Restricted by long waiting times and cost and coverage concerns. Annals of Emergency Medicine, 43(5), Kroneman, M., Siegers, J.J. (2004). The effect of hospital bed reduction on the use of beds: A comparative study of 10 European countries. Social Science and Medicine, 59, Lambe, S., Washington, D.L., Fink, A., Herbst, K., Liu, H., Scura Fosse, J., Asch, S.M. (2002). Trends in the use and capacity of California s emergency departments, Annals of Emergency Medicine, 39(4),

116 Liew, D., Liew, D., Kennedy, M.O. (2003). Emergency department length of stay independently predicts excess inpatient length of stay. Medical Journal of Australia, 179(10), Litvak, E., Long, M.C., Cooper, A.B., Mc Manus, M.L. (2001). Emergency department diversion: causes and solutions. Academic Emergency Medicine, 8(11), Mango, P., Shapiro, L. (2001). Hospitals get serious about operations. The Mc Kinsey Quarterly, 2, O Connel, T.J., Ben-Tovim, D.I., Mc Caughan, B.C., Szwarcbord, M.G., Mc Grath, K.M. (2008). Health services under siege: the case for clinical process redesign. Medical Journal of Australia, 188(6), Palvannan, R.K., Teow, K.L. (2010). Queuing for healthcare [Elektronische versie]. Journal of medical systems, Opgehaald 25 mei, 2010, van Paoloni, R., Fowler, D. (2008). Total access block time: A comprehensive and intuitive way to measure the total effect of access block on the emergency department. Emergency Medicine Australasia, 20, Proudlove, N., Boaden, R., Jorgensen, J. (2007). Developing bed managers: The why and the how. Journal of Nursing Management, 15, Proudlove, N.C., Gordon, K., Boaden, R. (2003). Can good bed management solve the overcrowding in accident and emergency departments? Journal of Emergency Medicine, 20, Reeder, T.J. (2003). The overcrowded emergency department: Perception vs reality. Academic Emergency Medicine, 10(5), 529. Reeder, T.J., Burleson, D.L., Garrison, H.G. (2003). The overcrowded emergency department: a comparison of staff perceptions. Academic Emergency Medicine, 10(10),

117 Richardson, L.D., Asplin, B.R., Lowe, R.A. (2002). Emergency department crowding as a health policy issue: Past development, future directions. Annals of Emergency Medicine, 40(4), Schneider, S.M., Gallery, M.E., Schafermeyer, R., Zwemer, F.L. (2003). Emergency department crowding: A point in time. Annals of Emergency Medicine, 42(2), Schull, M.J., Vermeulen, M., Slaughter, G., Morrison, L., Daly, P. (2004). Emergency department crowding and thrombolysis delays in acute myocardial infarction. Annals of Emergency Medicine, 44(6), Solberg, L.I, Asplin, B.R., Weinick, R.M., Magid, D.J. (2003). Emergency department crowding: Consensus development of potential measures. Annals of Emergency Medicine, 42(6), Stuart, P. (2004). A casemix model for estimating the impact of hospital access block on the emergency department. Emergency Medicine Australasia, 16, Taylor, D. (2006). Reverse triage: Useful for day-to-day access block? The Lancet, 368, Thompson, D.A., Yarnold, P.R., Adams, S.L., Spacone, A.B. (1996). How accurate are waiting time perceptions of patients in the emergency department? Annals of Emergency Medicine, 28(6), Thompson, D.A., Yarnold, P.R., Williams, D.R., Adams, S.L. (1996). Effects of actual waiting time, perceived waiting time, information delivery, and expressive quality on patient satisfaction in the emergency department. Annals of Emergency Medicine, 28(6), Weiss, S.J., Derlet, R., Arndahl, J., Ernst, A.A., Richards, J., Fernandez-Frankelton, M., Schwab, R., Stair, T.O., Vicellio, P., Levy, D., Brautigan, M., Johnson, A., Nick, T.G. (2004). Estimating the degree of emergency department overcrowding in academic medical centers: Results of the national ED overcrowding study (NEDOCS). Academic Emergency Medicine, 11(1),

118 YIN, R.K. (2009). Case Study Research: Design and Methods. California: Sage. Zigmond, J. (2006). No more room: Overcrowding blamed for ambulance diversions. Modern Healthcare, 36(7),

119 BIJLAGEN 115

120 Bijlage 1 : Kwantitatieve meettabel voor access block op de spoedopname 116

121 Bijlage 2 : Goedkeuring van het Ethisch Comité van de Universiteit Gent in samenspraak met de Ethische Commissie van het AZ Sint Lucas 117

122 118

123 119

124 Bijlage 3 : Vragenlijst als leidraad voor de interviews 120

125 Bijlage 4 : Informatieformulier 121

126 122

127 123

128 Bijlage 5 : Informed consent 124